La evaluacin neuropsicolgica

El proceso de evaluacin engloba la exploracin, el diagnostico y el plan de accin

teraputica (manga y ramos 2001)permitiendo disear un perfil de capacidades
preservadas y afectadas, este perfil establecer una lnea base que nos ayudara a
comprobar la evolucin de la intervencin.
La evaluacin neuropsicologica es por lo tanto, es un importante elemento en el proceso
no solo de diagnostico, si no en el proceso de tratamiento (Mauri, Pascual, Tejero,
Iiguez, Escalza y Morales, 2001) proporcionando datos para predecir y determinar los
resultados despus de una lesin cerebral.
Para Tirapu, Martnez, Casi, Albenis y Muos (1999) en el proceso de evaluacin debe
considerarse una serie de aspectos, las cuales tendr una gran relevancia en el proceso
de rehabilitacin: en el empleo de mtodos de evaluacin y observacin cualitativas y
cuantitativas.
La necesidad de recabar informacin de personas significativas para el paciente en aras
de obtener informacin relevante sobre su historia personal, curso de los problemas,
patrones de conducta.
La observacin del paciente en otros ambientes donde las demandas del entorno sean
diferentes y exijan procesos mentales flexibles y dinmicos. La utilizacin de un
conjunto o bateras de test que hayan demostrado su sensibilidad para discrimar ente
grupos entre grupos de individuos con dao cerebral y grupos normales el estudio de las
pautas de ejecucin durante la realizacin de las pruebas neuropsicolgicas. Los
resultados en las diferentes pruebas han de integrarse en un modelo comprensivo que
pueda explicar satisfactoriamente los datos obtenidos .
Instrumentos
La evaluacin neuropsicologica no es una mera aplicacin de test, sino que se trata de
un proceso donde la aplicacin de las pruebas tan solo es un paso. Los principales pasos
son:
- El proceso empieza con la observacin y recogida de datos: la conducta del paciente
levanta la sospecha de la existencia de dficit cognitivo
- Esta sospecha nos llevara a una formulacin de hiptesis
- Sobre la base de esta hiptesis se elegirn las tcnicas y las pruebas de evaluacin que
pueden comprobarla
- Se procede a la correccin y valoracin de las pruebas
- Con esta valoracin se proceder a integrar los datos para darle una interpretacin
global
- El resultado de la valoracin finalmente se contrasta con la hiptesis previamente
establecida
- Descripcin, prediccin y toma de decisiones
La hiptesis que se haya planteado conducirn a la necesidad de una valoracin
neuropsicologica global, utilizando para ello una serie de instrumentos habitualmente el
proceso de evaluacin comienza con la revisin de los informes previos, cuya
informacin sirve de base para determinar la gravedad y naturaleza de la disfuncin, los
resultados de las tcnicas de neuroimagen, la presencia de complicaciones asociadas, la
evolucin de la sintomatologa y el nivel de dependencia o recuperacin alcanzado hasta
el momento.
Es importante contar con los resultados con la exploracin neurolgica del paciente, es
decir, saber si presenta defectos motores, sensoriales, etc.
Es imposible conocer las funciones mentales superiores sin saber si hay alteraciones a
niveles funcionales ms bsicos.

Entrevista y observacin

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En la entrevista con el paciente se obtienen informacin en primer lugar sobre la historia
del paciente y sobre variables mediadoras tales como la edad, grado de escolaridad,
situacin laboral alcanzado, la historia clnica es requisito imprescindible para poder
interpretar en ese marco contextual los datos obtenidos mediante la observacin y la
aplicacin de pruebas.
La entrevista permite conocer la descripcin que hace el paciente de la situacin actual,
los problemas especficos y la importancia que concede a los mismos, as como el grado
de autoconciencia de las limitaciones existentes. Asimismo se debe obtener informacin
sobre los patrones de conducta y personalidad previa para conocer el nivel de ajuste
previo y/o descartar la presencia de problemas de inadaptacin social que puedan
contribuir a explicar los problemas emocionales actuales.
Puede ser conveniente entrevistar de forma independiente al paciente y a los familiares.
La observacin puede aportar muchos datos sobre un conjunto de comportamientos
tiles para el diagnostico. Por observacin directa el profesional de la neuropsicologa
obtiene informacin valiosa a lo largo de toda la exploracin sobre la apariencia,
colaboracin, e interaccin del paciente con sus familiares y con el propio examinador.
Una cuidadosa observacin ayuda a diferenciar entre trastornos orgnicos y/o
psiquitricos, as como el diagnostico de diversos sndromes neuroconductuales, como
un estado confucional agudo, o un sndrome prefrontal. La observacin del estilo de
respuesta, su actitud ante la evaluacin, su grado de conciencia sobre su estado actual y
las razones que motivaron el examen son aspectos que se han de considerar.

La historia clnica

La historia clnica es un documento que surge del contacto entre el personal de salud
(psiclogo) y el paciente. En ella se recoge la informacin necesaria para la correcta
atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido, desde el punto de
vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social. Los
cinco componentes principales de la historia clnica son:
1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente (se adquiere a travs de la
anamnesis)
2. Datos objetivos obtenidos de la exploracin psicolgica y de las exploraciones
complementarias
3. Diagnstico
4. Tratamiento y/o recomendaciones
Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a
comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad.

La anamnesis : Es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el

propio paciente, o familiar en el caso de nios o de alteraciones de la conciencia del
propio paciente.

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 HISTORIA CLNICA

1. DATOS GENERALES
Nombre:______________________________________________________
Edad:______________________ Sexo:____________________________
Escolaridad:___________________________________________________
Religin:_____________________________________________________
Lugar de origen domicilio:_______________________________________
Fecha de evaluacin:____________________________________________
Familiar responsable:__________________________________________
Persona que elabora la evaluacin:_________________________________
OBSERVACIONES:
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 2. A N A M N E S I S
Nombre: ______________________________________________ Sexo: __________________

Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: _________________ Escolaridad: _____________

Escuela: ______________________________________________________________________

Informante: ___________________________________________________________________

Historia escolar

Repitencias (veces, razn y reacciones): ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Dificultades de lectura: __________________________________________________________

Escritura: ________________________________________________________

Clculo: _________________________________________________________

Atencin / hiperactividad: ___________________________________________

Fsicas (audicin, visin, parlisis, etc.): _______________________________

________________________________________________________________

Situacin familiar
Nombre y edad de padres: _______________________________________________________

________________________________________________________

Situacin civil: ________________________________________________________________

Escolaridad: Padre: _____________________________________________________________

Madre: _____________________________________________________________

Situacin laboral: Padre: _________________________________________________________

Madre: ________________________________________________________

Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales): ________________________________

Diversidad de criterios: ______ Separaciones: ______ Peleas: ___________________________

Problemas econmicos: ______ Suceso perturbador reciente? ______ Cul?: _____________

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Nmero de hermanos: ________ Edades y sexos: _____________________________________

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Otros familiares o personas que vivan en el hogar: ____________________________________

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Antecedentes de salud fsica: _____________________________________________________

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Antecedentes de salud psicolgica: ________________________________________________

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Gestacin
Nio deseado?: _______ Medidas abortivas, cules?: ________________________________

Embarazo controlado: ______ N semanas de embarazo: _______ Sntomas de rechazo: _____

Hipertensin: __________________ Hemorragias vaginales: ___________ Vmitos: ________

Medicamentos: ________________________________________________________________

Golpes: ____________________ Drogas farmacolgicas: ______________________________

Intoxicacin: ________________ Enfermedades infecciosas: ___________________________

Radiaciones: __________________________ Incompatibilidad factor Rh: _________________

Otras complicaciones: __________________________________________________________

Parto
Primpara: ______ Presentacin anormal: ___________________________________________

N de horas del parto: ______ Anestsicos: __________________________________________

Induccin: ________ Forceps: ______________ Cesrea: ______________________________

(Nio) Llanto normal: ______ Peso: ________ Talla: __________ Color extrao?: _________

Problemas respiratorios?: __________ Espasmos?: __________ Convulsiones?: _________

Otras complicaciones?: _________________________________________________________

Desarrollo neuropsicolgico
Succin: __________________________ Deglucin: _________________________________

Desnutricin: (edad) ________________ Prdida importante de peso: ____________________

Pecho: desde: _________ hasta: ________ Mamadera: desde: _________ hasta: ____________

Chupete: desde: _________ hasta: __________

Edad control de esfnteres: urinario: _________________ anal: _____________________

Edad inicio del gateo: ______________ Edad inicio de la marcha: _______________________

Edad primeras palabras: ____________ Cules fueron?: ______________________________

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Edad emisin de lenguaje articulado: ______ Ejemplo: ________________________________

Ritmo y cantidad de sueo: ______________________________________________________

Insomnio: ___________ Pesadillas: _______________ Sonambulismo: ___________________

Problemas de atencin: _______________ Inquietud: __________ Impulsividad: ___________

Destructividad: __________ Explosiones temperamentales: _____________________________

Juegos tpicos actuales: __________________________________________________________

Adaptacin escolar: ____________________________________________________________

Alimentacin actual: ____________________________________________________________

Historia de morbilidad
Enfermedades alrgicas: _________________________________________________________

Operaciones: __________________________________________________________________

Intolerancia alimentaria: _________________________________________________________

Afecciones orgnicas (meningitis, encefalitis, etc.): ___________________________________

_____________________________________________________________________________

Febrilidad alta: _________________________________ Inconsciencia: __________________

TEC: ________________________________________________________________________

Insolacin: ___________ Irradiacin: ____________ Corriente elctrica: __________________

Problemas metablicos: _________________________________________________________

Endocrinos: ___________________________________________________________________

Vasculares: ___________________________________________________________________

Tumores: ____________________________________________________________________

Cefalas o Migraas: ___________________________________________________________

Intoxicaciones: ________________________________________________________________

Accidentes: ___________________________________________________________________

Hospitalizaciones: (edad, motivo, duracin, evolucin): ________________________________

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Observaciones
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Nombre del examinador: ________________________________________________________

Profesin o actividad: ___________________________________________________________

Fecha y lugar de examen: ________________________________________________________

3. EXPLORACIN PSICOLGICA Y COMPLEMENTARIAS

4. DIAGNSTICO

5. TRATAMIENTO Y/O RECOMENDACIONES

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