Presentasi Kasus Poli Bedah Saraf

SEORANG PEREMPUAN 37 TAHUN DENGAN MENINGIOMA LOBUS

FRONTALIS

Periode : 16 - 22 Oktober 2017

Oleh:

Dasitya Kurnia Rachman G99152003

Pieter Reinaldo G99152005
Khairunnisa Nurul Huda G99152007
Ridho Frihadananta G99161082
Les Yasin G99161112
Zaka Jauhar Firdaus G99162138

Pembimbing:
Dr. dr. Untung Alifianto, SpBS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2017

0
 BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gondang Rawe
Tanggal Periksa : 16 Oktober 2017
Nomor rekam medis : 01387xxx

2. Keluhan Utama
Kontrol rutin ke poliklinik bedah saraf

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah saraf untuk kontrol rutin. Pasien
awalnya dirawat di poliklinik bedah saraf 2 bulan lalu karena keluhan
nyeri kepala serta pusing. Nyeri kepala timbul secara mendadak, dirasakan
terus menerus, seperti ditekan, dirasakan sama berat kiri dan kanan, tidak
dipengaruhi posisi, nyeri bertambah apabila pasien beraktivitas dan
berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan pusing yang timbul
bersamaan dengan nyeri kepala tersebut. Mual muntah (+), batuk (-),
demam (-). Selain itu pasien juga mengeluhkan kelemahan pada tangan
dan kaki kanan. Karena keluhan tersebut pasien dibawa ke IGD RSDM
dan sempat mondok di RSDM. Saat mondok pasien direncanakan untuk
dilakukan operasi tetapi pasien sempat menolak karena masih menunggu
keluarga yang di luar pulau.
BAB dan BAK dalam batas normal, makan dan minum tidak ada
keluhan.
Saat ini pasien masih mengeluhkan nyeri kadang hilang timbul, serta
pusing dan kenceng-kenceng di bagian leher belakang.

1
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes mellitus : (-)
Hipertensi : (-)
Riwayat trauma : (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien berobat dengan
pembiayaan BPJS.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey:
Airway : clear
Breathing : pengembangan dinding dada kanan = kiri
Circulation : tekanan darah 120/70 mmHg, laju nadi 88x/ menit
Disability : GCS E4V5M6, pupil isokor 4mm/4mm, reflek cahaya -/-
Exposure : jejas (-)

2. Secondary Survey
a. Keadaan umum: tampak sakit sedang
b. Kesadaran : GCS E4V5M6
c. Vital Sign : Tekanan darah 120/70 mmHg
Laju nadi 88x/menit
Laju napas 22x/menit
Suhu 36,50C
d. Kepala : mesocephal, hematom (-)
e. Mata : conjungtiva anemis -/-, visus OD 0, OS 0
f. Hidung : sekret -/-, epistaksis -/-
g. Telinga : sekret -/-, pendengaran +/+
h. Leher : JVP tidak meningkat
i. Mulut : sianosis -, gusi berdarah
j. Thorax : simetris, normochest
k. Cor :I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak kuat angkat
P : batas jantung tidak melebar
A : BJ I-II intensitas normal, reguler
l. Pulmo : I : pengembangan dinding dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan = kiri
P : sonor/sonor
A : SDV +/+, RBH -/-
m. Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada
A : bising usus (+) normal

2
 P : timpani
P : supel, nyeri tekan (-)
n. Ekstremitas : akral dingin (), oedem ()

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS E4V5M6
N. cranialis :
N. I : dalam batas normal
N. II, N.III : pupil isokor 4mm/4mm, refleks cahaya -/-
N.III, N.IV, N.VI : gerak bola mata sde
N. VII, N. XII : dalam batas normal
N. V, N. X, N. XI: dalam batas normal

Refleks fisiologis: Refleks patologis: Meningeal sign:

Biseps (+/+) Hoffman tromnar (-/-) Kaku kuduk (-)
Triseps (+/+) Babinski (-/-) Brudzinski I (-)
Patella (+/+) Chaddock (-/-) Brudzinski II (-)
Achilles (+/+) Oppenheim (-/-) Kernig (-)
Gordon (-/-)

Fungsi motorik +5 +5 Fungsi sensorik N

+5 +5 N

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. MRI Brain Kontras (07/08/17)

3
4
5
6
 Kesimpulan:
Menyokong gambaran meningioma lobus frontalis ukuran 5,52cm
x 4,98cm x 4,66cm yang menyempitkan ventrikel lateralis kanan,
mendeviasi midline ke kiri, lesi mendapatkan feeding vessel dari arteri
cerebri anterior kanan.

D. ASSESSMENT
Meningioma Lobus Frontalis

E. PLAN
Pro Eksisi Tumor