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AQMED

GINECOLOGIA (1)

Javier Rojas Ticona MD


AQMED

ANATOMIA REPRODUCTIVA
FEMENINA

Javier Rojas Ticona MD


AQMED
ANATOMA Y FISIOLOGA REPRODUCTIVA FEMENINA

(Mller)
AQMED
AQMED
AQMED

NO FLORA NORMAL!

CULDOCENTESIS
CULDOSCOPIA

VAGINA
No tiene glndulas!
Lubricacin mucosa: glndulas del cervix y vestibulares
Epitelio estratificado escamoso (rico en glicgeno)

Fase estrognica
pH menor x cido lctico x bacterias metabolizan glicgeno
Fase postestrognica
Disminuye glicgeno: aumento del pH: mayor riesgo de infecci
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12 cm., epitelio ciliado


Pared delgada
Ms larga
FECUNDACIN
(20 millones/ml)
Pared
EMB. ECTPICO
gruesa

Capa peritoneal del Estrgenos:


Ligamento ancho Fimbria: dilatacin de
vasos
Epitelio columnar simple Cilios: crecimiento,
Ciliado y no ciliado actividad
M. Liso Capa basal Peristaltismo
T. Conectivo Capa superficial: funcional, menstruacin
Vasos sanguneos

OVARIOS
Corteza: folculos, t. conectivo celular
Medula (Zona vasculosa)
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Ligamentos uterinos

Ligamento suspensorio del ovario Contiene vasos ovricos


Ligamento cervical transverso
(cardinal) Contiene los vasos uterinos
Ligamento redondo No estructuras importantes
Ligamento ancho Contiene los ligamentos redondos del tero,
ovarios, trompas uterinas y sus vasos.
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A. ovrica

A. uterina
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LESIONES EN GINECOLOGA

NERVIO OBTURADOR (L2-L4)


En ciruga retroperitoneal de NM (diseccin de fosa obturatriz: ganglio)
PO: alteracin de sensibilidad mitad interna superior de muslo, debilidad de
aductores.
FEMORAL El ms comnmente lesionado en ciruga ginecolgica.
Compresin dentro de Psoas x separadores laterales.
Disminucin/ausencia de ROT, incapacidad para levantar MI, flexionar cadera o
extender rodilla. Sensibilidad alterada: muslo anterior, medial, pantorrilla medial.
GENITOFEMORAL (L1, L2)
En superficie anterior de Psoas (lateral a A. iliaca externa): sensibilidad en monte
de venus ipsilateral, labio mayor, piel de tringulo femoral.
PUDENDO (S2-S4) Sensibilidad a perineo
PERONEO COMN
Se divide de la rama tibial posterior del citico justo sobre la fosa popltea:
superficialmente cruza cabeza de fibula: puede ser comprimido en litotoma +
estribos: Pie caido + adormecimiento/parestesia lateral de MI.

URTER: reconocimiento temprano: reparacin 1ria (anastomosis sobre


stent)
tardo: reparacin en partes / nefrostoma percutnea
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ANOMALAS MLLERIANAS

Anomala uternias: 7 tipos, basdos en problema del desarrollo responsable de la forma


irregular. (0,5% de poblacin)
Estadio 1: falla de uno o los 2 conductos mllerianos en formarse.
Estadio 2: falla de los 2 en fusionarse completamente.
Estadio 3: falla de los 2 fusionados en disolver el septo.

Hipoplasia / agenesia
Una mujer puede no tener vagina, crvix (1/3 inferior del tero), trompas, o toda la
vagina y cuerpo uterinos (excepto fondo).
*Seccin de ambos conductos.
Comnmente asociadas con anomalas urinarias.
tero unicorne
Uno de los conductos no se desarrolla adecuadamente (forma de banana).
En 65% de los casos, el conducto remanente puede formar un cuerno rudimentario
(incompleto) c/s cavidad (pero no comunicacin con la vagina, quiz con el otro): puede
haber dolor mensual en adolescencia (no salida de tejido menstrual)
Riesgo de que embarazo se implante en cuerno rudimentario, 90% abortos.
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ANOMALAS MLLERIANAS

tero didelfo (doble)

tero doble: falla de fusin completa (estadio I); cada conducto forma tero separado
(mas estrecho que el normal, y cuerno nico)
Cada uno puede tener un crvix o compartirlo.
67% se asocia con 2 vaginas separadas por pared delgada.
Parto pretrmino es comn si el embarazo llega a ocurrir.

tero bicorne

La anomala ms comn (45%).


Falla de fusin en el fondo, puede ser completa: 2 cuerpos uterinos separados
compartiendo un crvix.
Alternativamente: parcial: una cavidad uterina en el fondo, con crvix nico, pero se
divide en 2 cuernos. (2 estructuras separadas)
Parto pretrmino, anomalas de presentacin.
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ANOMALAS MLLERIANAS

tero septado.
Estadio II o III de desarrollo.
Se fusionan normalmente, pero no degeneracin del septo intermedio.
Si es falla completa: septo mediano en todo el tero: 2 teros de cuerno nico que
comparten un crvix. Parcial: reabsorcin inferior en estado II, pero no superior en III:
crvix nico y cavidad dividida. Forma externa normal.
Parto pretrmino, mal presentacin.

tero arcuato.
Forma normal, pero con indentacin pequea en la lnea media en el fondo.
No parece tener efecto negativo en embarazo.

*tero DES.
Hijas de madres expuestas a dietilestilbestrol (DES) durante embarazo estn
predispuestas a anomalas uterinas.
2/3 tienen anormalidades: tero pequeo incompleto (hipoplasia), cavidad T; 50%
tienen defectos cervicales (incompleto: insuficiencia cervical).
*No se conoce mecanismo.
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CICLO GENITAL FEMENINO


28 das (21-35)
3 fases
Hemorrgica (3)
Proliferativa (11)
Secretora (14)
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HIPOTLAMO
Produce GnRH LH y FSH
Pulsos lentos FSH
Pulsos rpidos LH
Liberacin continua de
GnRH desensibiliza
hipoestrogenismo
Tto: endometriosis,
miomas, pubertad precoz y
estimulacin ovrica
Dopamina inhibe la
produccin de GnRH
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HIPFISIS
GnRH LH y FSH (=
subunidad que TSH y HCG)
FSH
Liberacin 2 fases
1ra meseta: crecimiento cohorte
folicular y seleccin del
dominante
2da pico preovulatorio: estimula
la granulosa y la aromatasa,
aumenta receptores de FSH en
granulosa.
Inhibida por inhibina folicular y
estrgenos
LH
1 pico ovulacin
Estimula la teca andrgenos
Favorece luteinizacin del folculo
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OVARIO
Ovario contiene 500 000 folculos 400
ovulan
FASES:
Folicular: FSH seleccin y crecimiento
de folculo dominante, atresia del resto por
exceso local de andrgenos. 2 capas:
Teca: LH andrgenos
Granulosa: Aromatasa que convierte
andrgenos a estradiol. Genera inhibina
Ovulacin: LH. Da 14 (11 a 23), pico de
estradiol dispara pico de LH.
Completa 1 meiosis
Cuerpo lteo: Duracin fija 13 a 15 das.
Produce progesterona. Estumulado por LH y HCG
Luteolisis y menstruacin: Estrgenos la
inducen: aumentando la concentracin de
prostaglandina F inhibe la sntesis de
progesterona y la capacidad de unin de LH a su
receptor
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ANDRGENOS
LH estimula la teca para producir andrgenos estrgenos
Andrgenos en exceso inhiben la aromatasa y producen
atresia del folculo
Andrgeno ms importante: testosterona (origen ovrico)
Andrgenos ms potente: dihidrotestosterona
Andrgeno de origen suprarrenal: dehidroepiandrosterona
Andrgeno con origen mixto gonadal y suprarrenal: androstendiona
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ESTRGENOS
Liberacin bimodal.
A nivel local, inducen la
sntesis y expresin a los
receptores de FSH
Niveles bajos y moderados
inhiben FS, niveles altos son
gatillo de produccin de LH
Origen en granulosa y cuerpo
lteo (aromatizacin)
Mas importante: estradiol
Estimulan el crecimiento y
proliferacin de los rganos
sexuales femeninos y
bloquean la PRL
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PROGESTGENOS
Liberacin unimodal
Origen en cuerpo lteo
Maduran el endometrio y
adecuan todo el aparato
genital para la gestacin
Mamas
Disminuyen excitabilidad del
miometrio
Elevan T
Disminuyen la cantidad de
moco cervical y cido silico,
aumentando viscosidad
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ENDOMETRIO UTERINO
2 fases:
Fase proliferativa (antes de la ovulacin): crecimiento glandular
por estmulo estrognico
Fase secretora (despus de la ovulacin): Maduracin de
glndulas y estroma endometrial debido a progesterona y
estrgenos
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INTEGRACIN
DEL CICLO
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Mujer de 62 aos se queja de dolor de espalda bajo y presin perineal desde hace 18
meses. Otro mdico le recomend utilizar un pesario, pero ella no desea hacerlo.
Al examen plvico encuentra un prolapso uterino de segundo grado con cistocele y
rectocele.
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PROLAPSO GENITAL
Descenso de los rganos plvicos a
travs de vagina
Estructuras de sustentacin:
Fascia endoplvica: tejido conectivo que
sustenta al tero
Lig. pubovesicovaginales
Lig. Uterosacros
Lig. Cardinales
Diafragma plvico: msculos
Elevadores del ano
Coccgeos
Diafragma urogenital
Msculo transverso del perin , incluye el
esfnter estriado uretral
Piso perineal: rafe medio rectovaginal
que une:
Msculos bulbocavernosos y transversos
superficiales
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PROLAPSO UTERINO Y VAGINAL

Clasificacin:
Componentes de relajacin plvica: prolapso uterino, cistocele,
rectocele, enterocele, incontinencia urinaria de stress.
*prolapso vaginal.

Prolapso uterino. Severidad indicada por grados:


I Crvix desciende la mitad hacia introito.
II Se extiende hasta el introito.
III Por fuera del introito.
IV (procidencia) El tero entero, as como paredes vaginales anterior y posterior se
extienden fuera del introito.

Cistocele. Pared vaginal anterior (superior) + base de vejiga hacia luz vaginal
Uretrocele. Pared vaginal anterior (inferior): urgencia, frecuencia, incontinencia.
Rectocele. Pared vaginal posterior (inferior) + recto suprayacente hacia luz
vaginal: dificultar al defecar.
Enterocele. Saco de Douglas conteniendo intestino delgado hacia luz.
Pared vaginal posterior (superior)
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Tto. Ejercicios de Kegel contraccin/relajacin piso plvico


3 4 Qx (varias opciones) c/s Qx incontinencia
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Cuando prolapso sobrepasa himen: 30%


de pacientes: obstruccin urinaria: ITUs:
hipocontractilidad detrusor.
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PROLAPSO UTERINO Y VAGINAL

Diagnstico:
Observacin al momento del examen plvico, particularmente con
Valsalva.

Manejo:
Mdico:
Grado menor. Ejercicios de Kegel: contracciones voluntarias del msculo pubococcgeo.
Reemplazo de estrgenos pueden ser tiles en postmenopusicas. Pesarios, insertados
en vagina para elevar las estructuras plvicas.

Quirrgico:
Falla de manejo conservador. Histerectoma vaginal + reparacin vaginal anterior
(cistocele) y posterior (rectocele).
Colporrafia anterior y posterior usa la fascia endoplvica que soporta la vejiga y recto,
plicatura de esta fascia restaura la anatoma normal.

Seguimiento: Las pacientes deben ser motivadas a caminar en el periodo postoperatorio


inmediato; limitar actividad extenuante por cerca de 3 meses (evitar recurrencia)
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Mujer de 58 aos le consulta debido a que luego de ejercitarse tiene chorreo de orina. Ella
pierde tambin orina cuando tose y estornuda.
Hace 5 aos tuvo su menopausia y no recibe terapia estrognica.
Al examen hay evidencia de desprendimiento uretral y un test Q-tip positivo.
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INCONTINENCIA URINARIA
Prdida de orina
involuntaria.
Disfuncin uroginecolgica
ms frecuente
Dx
Historia Clnica
Examen de orina: Dx
diferencial con ITU
Estudio urodinmico
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TIPOS DE INCONTINENCIA
URINARIA
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Coincide con aumento de presin
abdominal
Fallo en esfnter uretral
Hipermovilidad uretral
Insuficiencia uretral intrnseca
Tratamiento
Leve: ejercicios,
electroestimulacin
Avanzado: Qx bandas
suburetrales libres de tensin
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TIPOS DE INCONTINENCIA
URINARIA
Incontinencia urinaria de urgencia
Asocia un fuerte deseo de orinar
Contracciones involuntarias del
detrusor
Aumento del nmero de micciones
diarias
Descartar ITU
Tratamiento
Leve: Reeducacin vesical
Moderado y avanzado:
anticolinrgicos: tolterodina y
solifenacina (contraindicado en
glaucoma, RAM: sequedad de boca,
estreimiento y visin borrosa
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OTROS TIPOS DE
INCONTINENCIA URINARIA
Incontinencia
urinaria mixta
Asocia IUE e IUU
Incontinencia
urinaria continua
Fistula urogenital
Incontinencia por
rebosamiento
Por retencin urinaria
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Mujer de 25 aos se queja de descarga vaginal blanquecina.


La paciente dice que es la primera vez que la tiene, y que se asocia a prurito vaginal.
No tiene historia mdica significativa y no toma anticonceptivos orales.
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INFECCIONES GINECOLGICAS
Primer motivo de consulta
ambulatoria
Vagina carece de glndulas
Flujo vaginal normal es blanco, no
homogneo e inodoro
Bacilo de Dderlein cido lctico
ph=4
Estrgenos mantienen ph
Menopausia, pber y das
periovulatorios ph asciende y favorece
infecciones
BARTHOLINITIS:
Obstruccin de canal excretor por
flora fecal
Tto mdico o Qx: marsupializacin
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Etiologa
> 90% por:
Gardnerella vaginalis (40-50%):
infradiagnosticada
Cndida (20-25%): la ms sintomtica
Tricomona vaginalis (15-20%): ETS
10% restante
Vaginitis por cuerpo extrao
Vaginitis atrfica
Chlamydia, gonococo y micoplasma
Herpes genital
Parsitos (oxiuros en nias)
Ulceraciones:
Sfilis, herpes, chacroide, linfogranuloma
venreo, granuloma inguinal, sobreinfeccin de
condiloma, molluscum contagiosum, sarna,
traumatismo, neoplasia, eritema multiforme o
sndrome de Behet
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VAGINOSIS BACTERIANA
La causa ms comn de sntomas vaginales en pases desarrollados.
(50%), no es una infeccin verdadera;
sino alteracin de las concentraciones de bacterias:
Lactobacilos normalmente predominantes son reemplazados por aumento masivo de
concentracin de especies anaerbicas y aerobios facultativos: Gardnerella, Mobiluncus,
Peptostreptococos.
Frecuente en postmenopusicas (bajos estrgenos). No es transmitida sexualmente, pero
se asocia con la actividad sexual.
Sntomas: El ms comn: mal olor (pescado). NO prurito ni quemazn.
Espculo:
Descarga vaginal tpicamente delgada, blanco griscea. No inflamacin vaginal.
pH mayor de 4,5 (5). Test de KOH positivo (olor a pescado)

Examen microscpico: clulas gua en la preparacin salina: epitelio vaginal normal con
sus bordes agudos oscurecidos por mayor nmero de bacterias anaerobias. Leucocitos
raramente vistos.

Manejo: eleccin: metronidazol o clindamicina, oral o gel vaginal.


Metronidazol es seguro en el embarazo, incluyendo primer trimestre.
*Otros recomiendan evitarlo: clindamicina vaginal.
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VAGINITIS POR CANDIDA

2da causa de sntomas vaginales en USA.


No transmisin sexual.
F.R.: diabetes, antibiticos sistmicos, embarazo, obesidad,
inmunidad disminuida, esteroides. TRH, ACOs, ATBs.

Sntomas:
A menudo inicio de sntomas justo previo a menstruacin.
Comunes: prurito, quemazn, dolor coital, disuria (contacto de orina con mucosa irritada)
Espculo:
Descarga vaginal tpicamente GRUMOSA (curdy) y BLANCA.
Epitelio vaginal frecuentemente edematoso e inflamado.
pH vaginal es normal (menor de 4.5)
Microscpico:
Pseudohifas en preparacin KOH.
Leucocitos frecuentemente vistos.

Manejo:
Eleccin: dosis oral nica de fluconazol o cremas vaginales azlicas (Clotrimazol).
*Pareja sexual asintomtica no necesita tratamiento.
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VAGINITIS POR TRICHOMONAS

Causa ms comn de sntomas vaginales a nivel mundial.


La 2da ITS ms comn en USA: protozoario flagelado en forma de pera, que puede residir
asintomticamente en el fluido seminal masculino.
Sntomas: El ms comn: prurito, quemazn y dolor coital.
Espculo:
Descarga vaginal tpicamente ESPUMOSA (frothy), VERDE-amarillenta.
Epitelio vaginal frecuentemente edematoso e inflamado.
Crvix eritematoso puede mostrar clsica apariencia AFRAMBUESADA.
pH vaginal elevado (mayor de 5)
Microscpico:
Tricomonas mviles activamente en preparacin salina. Leucocitos si.

Manejo:
Eleccin: Metronidazol oral para paciente y su pareja sexual.
Gel vaginal tiene 50% de tasa de fallas.
Seguro en embarazo, incluyendo I trimestre.
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Vaginosis Mictica Tricomonas


bacteriana (candida) vaginalis
Examen Slo descarga Eritema, irritacin, Eritema de vagina y
crvix (frambuesa).
Descarga Blanco-griscea, olor Blanquecina, Descarga maloliente,
a pescado, cuajada, grumosa. verde-amarillenta.
pronunciado luego de
coito.
Frotis salino > 20% de clulas Negativo Protozoarios mviles,
epiteliales con flagelados.
mrgenes indistintos
(clulas gua)
Prep KOH + : olor a pescado Pseudohifas y Negativo
esporas.
pH Elevado (> 4,5) Normal o < 4,5 Elevado (> 4,5)
Tratamiento
No embarazada Metronidazol Antimictico tpico Metronidazol
por 3 7 das o
fluconazol 1 dosis
Embarazada Metronidazol Tpico por 7 das Metronidazol
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Mujer nulpara de 19 aos se presenta a EMG con dolor abdominal inferior y plvico
bilateral. El inicio fue 24 horas atrs luego de que finaliz su periodo menstrual.
Es sexualmente activa pero no usa contracepcin.
Al examen con espculo se observa descarga cervical mucopurulenta. Examen plvico
bimanual: dolor anexial bilateral y a la movilizacin cervical. Est afebril.
Su b-HCG urinario cualitativo es negativo. Hemograma: 14 000 leucocitos. VSG elevada.
Enfermedad Plvica
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Inflamatoria
Condicin
inflamatoria que
afecta los
rganos genitales
femeninos
superiores, tejido
conectivo plvico
adyacente y
cavidad plvica
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EPI: Epidemiologa
- EDAD. 15-25> 35 aos
- Raza. Negras > blancas
- 85% ocurre en mujeres sexualmente activas
y se presenta posterior a menst.
- 15% ocurre posterior a un procedimiento
invasivo
<1% es transperitoneal (apendicitis, ruptura
viscera)
- 75% son nuliparas
Estado socioeconmico bajo
Estado civil
Uso de drogas
Practicas sexuales
Tabaquismo
Duchas vaginales
Menstruacin
Anticonceptivos: hormonales orales, DIU
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EPI: Etiologa

CLAMIDIA
N. GONORREAE
TRICHOMONA
CHLAMYDIA
GARDNERELLA
OTROS
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CLAMIDIA TRACHOMATIS

Parsito intracelular obligado relacionado


con BG-
Poseen RNA y DNA
Pared celular rgida, carece de Ac. Murmico
Posee ribosomas, los virus no
Liberan CO2 a partir de glucosa
Se inhiben con la tetraciclina y eritromicina
0.3 m de dimetro
Cuerpos de inclusin 0.5-1 m ricos en
glucgeno
Gram: negativo
Ag: lipopolisacridos termoestables: A, B, Ba,
C-K, L1,L2 y L3
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CLAMIDIA TRACHOMATIS

Periodo de incubacin: 3-10 das


Su replicacin puede ser inhibida
por antibacterianos de la sntesis
de pared celular como la
penicilina y las Cefalosporinas.
Lo ideal son los inhibidores dela
sntesis de protenas como las
Tetraciclinas y la Eritromicina
DX: anticuerpos fluorescentes,
Giemsa en etapas tempranas.
Inclusiones, serologa, etc..
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NEISSERIA GONORRHOEAE

Diplococo G-, inmvil


0.8 mm
capa de polisacridos
Crece en Thayer Martin (48h)
Aerobiosis
Fermenta carbohidratos (solo
glucgeno) y produce cido
pero no gas
Oxidasa +
Ag: pili, POR, UPA. RPM, LPS,
LIPH8, etc.
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DISEMINACION

LINFATICA: Postparto, post


LUI, DIU, celulitis parametrica,
retroperitoneo
CONTIGUIDAD:
endometrial, endosalpinx
peritoneal: EPI no puerperal, GONORREICAS

ascenso bacterica patologicas


HEMATOGENA: TB
NO GONORREICAS
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Patognesis
Instrumentacin
uterina (DIU).
Cambios hormonales
durante el sangrado
menstrual Perdida de
la barrera mecnica que
ayuda al ascenso de
bacterias.
Menstruacin
retrgrada.
Virulencia del
microorganismo
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Fisiopatologa
RESOLUCION
NO INFECCION
RESOLUCION

E. ASINTOMATICA

Exposicin
EXPOSICION
SISTEMICA O ENF. INVASIVA
E. SINTOMATICA

INFECCION
CRONICA O SECUELAS
ADVERSAS
AQMED

Cuadro clnico
Sintomas:
Dolor abdominal bajo,
variable, continuo,
intermitente bilateral
Dolor CSD (Sx Fitz-Hugh-
Curts)
En apendicitis el dolor es
previo a 48 h (prom 21 h) y en
EPI es de ms de 3 sem previas
Otros: flujo transvaginal, STV,
nausea, vmito, diarrea,
disuria, poliuria
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Cuadro clnico

Signos
Masa anexial
Fiebre (>38C)
DIU
AQMED

Laboratorio
Descartar embarazo
PCR sensibilidad 74-93%
Valores >6mg/l
VSG (> 15 mm/h)
sensibilidad 75-81%
Leucocitosis
IgG srica Ac C.
Trachomatis.
IgA srica Ac C.
Trachomatis *
Diagnstico
AQMED

LAPAROSCOPA
Confirma hasta el 65% de las
EPI con los siguientes criterios:
Material purulento proveniente
del ostium tubo-ovrico o
piosalpinx
Material fresco
Adhesiones perianexiales
Exudado en la superficie tubo-
ovrica
AQMED

Tratamiento

CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
Doxiciclina 100 mg VO x 7
das
Azitromicina 1 g VO DU
NEISSERIA
GONORRHHOEAE
Ceftriaxona 125 mg IM DU
Cefixima 400 mg VO DU
Ofloxacina 400 mg VO DU
AQMED

Tratamiento

Cefoxitina 2 g IM PLUS Probenecid 1 g VO DU


-- Ceftriaxona 250 mg IM u otras cefalosporinas de 3ra.
Generacin (ceftizoxima o cefoxtaxime)
+
-- Doxiciclina 100 mg VO c/12 h x 14 d
-- Ofloxacina 400 mg VO c/12h x 14 d
-- Tetraciclina 500 mg VO c/6 h
Clindamicina 450 mg VO c/6h metronidazol VO c/12h
x 14 d
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Mujer de 70 aos de edad se queja de prurito vulvar desde hace 1 ao. Ella ha estado
siendo tratada con mltiples medicaciones que contienen esteroides, sin ninguna mejora.
Al examen plvico, encuentra una lesin bien definida, de 1 cm. en el labio menor
izquierdo. No hay otras lesiones en la vulva. Hay una adenopata inguinal izquierda.
LESIONES VULVARES PRURIGINOSAS AQMED

Presentacin:
Sntoma ms comn de lesiones benignas Y malignas es prurito vulvar: rascado.
Epidemiologa:
Carcinoma vulvar no es comn (edad media de dg: 65 aos)
Diferencial:
ITSs, distrofias vulvares benignas, Ca maligno.

Distrofias vulvares
Lesiones benignas sin predisposicin maligna. El sntomas ms comn es prurito.

*Hiperplasia escamosa: lesiones blanquecinas focales o difusas, firmes, cartilaginosas a


la palpacin. Histolgicamente: queratina engrosada y proliferacin epitelial. Manejo:
crema fluorinada de corticosteroides.

*Liquen escleroso: Ppulas azul-blanquecinas que pueden coalescer en placas blancas. A


la palpacin se sienten delgadas, apergaminadas. Histolgicamente: adelgazamiento
epitelial. Manejo: crema de Clobetasol.
MALIGNIDAD VULVAR AQMED

Lesiones vulvares premalignas

Lesiones benignas CON predisposicin maligna. El sntoma ms comn: prurito, pero la


mayora son asintomticas.

*Displasia escamosa, lesiones blanquecinas, rojas o pigmentadas; a menudo


multifocales. Histolgicamente: atipia celular restringida al epitelio, sin atravesar
membrana basal. Apariencia casi identica a displasia cervical. Manejo: excisin Qx.

*CIS, apariencia indistinguible a displasia vulvar. Histolgicamente: atipia celular es todo


el grosor, pero no penetra MB. Manejo: vaporizacin lser.
MALIGNIDAD VULVAR AQMED

Lesiones vulvares malignas

*Carcinoma de clulas escamosas; el tipo ms comn de Ca invasivo vulvar es de clulas


escamosas (90%), ha sido asociado a HPV. Estadio ms comn de diagnstico: I. Edad
promedio de diagnstico: 65. Sntomas ms frecuente: prurito.

*Melanoma, El 2do tipo histolgico ms comn de Ca vulvar, factor pronstico ms


importante es profundidad.
Toda lesin oscura o negra en la vulva debe ser biopsiada.

*Enfermedad de Paget, Lesin histolgica poco comn. Caractersticamente es una lesin


roja, ms comn en postmenopusicas caucsicas.
Cualquier paciente con lesin vulvar roja debe considerarse.
La mayora es intraepitelial, pero en 18 20% de los casos, hay invasin de la MB.
Mayor asociacin con otros cnceres: TGI, GU, mama.
MALIGNIDAD VULVAR AQMED

Diagnstico:
Biopsia. Toda lesin vulvar de etiologa desconocida debe biopsiarse. Pacientes con
prurito vulvar deben considerarse con Ca vulvar preinvasivo o invasivo si hay una lesin
asociada.
Manejo: Qx
*Excisin local amplia con mrgenes de 2 3 cm: si lesin < 2 cm ancho, < 1 mm
profundidad, no invasin de espacio linftico o vascular, no linfticos palpables.

*Vulvectoma radical + linfadenectoma inguinal bilateral (si lesin en lnea media), o


unilateral si lesin lateralizada (a ms de 2 cm. de lnea media)
Morbilidad significativa en trminos de disfuncin sexual, edema de MsIs.

*Vulvectoma radical modificada, omisin de la linfadenectoma en pacientes


especficos: Lesiones clnicamente menores de 2 cm. y con menos de 1 mm. de invasin
pueden ser tratados con excisin radical local.

Todo paciente con Ca vulvar invasivo ms de 1 mm: linfadenectoma, puede ser unilateral
si la lesin es lateralizada (no compromete estructuras de la lnea media: cltoris, labios
menores, cuerpo perineal)
AQMED

Supervivencia

90%

80%
50%
15%
AQMED

*Si 2 o ms linfticos (+): Radioterapia postQx a la ingle comprometida y linfticos


plvicos ipsilaterales mejora supervivencia.
AQME
D
LESIONES VULVARES BENIGNAS AQMED

*Molusco contagioso,
Infeccin viral comn, benigna. Ms comn en nios, adultos sexualmente activos e
inmunodeficientes. Poxvirus: tumores umbilicados, espontneamente regresivos de la
piel. Transmitido primariamente a travs de contacto directo de piel. Manejo:
observacin, curetaje, crioterapia.
*Condiloma acuminado,
Lesiones benignas vulvares debido a HPV 6 y 11, no predisposicin maligna. Manejo:
tratamiento slo de lesiones clnicamente significativas.

*Quiste de Bartolino,
Obstruccin del ducto de la glndula de Bartolino, puede ocurrir debido a infeccin (GC).
Luego de que la inmunidad supera la infeccin, el ducto permanece obstruido: dilatacin
qustica.
Aspiracin del quiste: fluido estril.
Manejo: conservativo, a no ser que sntomas de presin aparezcan por tamao.
PLIPOS CERVICALES AQMED

Crecimiento empieza en la superficie de crvix o canal endocervical. Pequeos, frgiles;


cuelgan de pedculo y protruyen a travs de apertura cervical.
La causa no est totalmente entendida. Pueden estar asociados con inflamacin crnica,
respuesta anormal a aumento de estrgenos o vasos cervicales trombosados.
Relativamente comunes: en especial en mujeres mayores multparas, en la mayora es
nico; a veces 2 o 3.

Historia usualmente de sangrado vaginal, a menudo luego de coito. Ocurre entre


periodos menstruales normales.
Espculo: proyeccin polipoide lisa, roja o prpura desde el canal endocervical.
Biopsia cervical revela clulas levemente atpicas y signos de infeccin.

Manejo.
Plipos pueden ser removidos directamente o atando hilo Qx alrededor de la base y
cortando. Remocin de la base del plipo se hace por electrocauterio o lser.
Muchos estn infectados: ATB puede darse luego de remocin (incluso si no hay signos),
la mayora son benignos. Recurrencia es rara.
AQMED
QUISTES DE NABOTH AQMED

Quiste lleno de contenido mucoso en la superficie del crvix. Canal endocervical tiene
clulas glandulares que normalmente secretan moco.
Se recubren por epitelio escamoso (metaplasia)
Acumulacin de secreciones: masa lisa, redondeada justo bajo la superficie.
Cada quiste aparece como una elevacin blanquecina. Pueden aparecer simples o en
grupo.
Ms comunes en mujeres en edad reproductiva (en especial aquellas que ya han tenido
hijos). No sntomas.

Manejo:
No tratamiento es necesario.
Sin embargo, no desaparecen espontneamente. Pueden ser fcilmente curados por
electrocauterio o crioterapia.
Benigna. Raramente pueden ser muy numerosos o grandes y hacen que el crvix sea
grande.
Otro: sangrado endocervical sostenido inducible por el pasaje de hisopo a travs de os
cervical
AQMED

Mujer de 29 aos de edad es referida debido a un Papa Nicolao que muestra una lesin
intraepitelial escamosa de bajo grado (LGSIL). La paciente dice que el Pap del ao anterior
fue negativo. Ella ha estado recibiendo anticonceptivos orales de combinacin por los
ltimos 6 aos. El examen plvico es normal.
NEOPLASIA CERVICAL AQMED

Lesiones premalignas del crvix son usualmente asintomticas.


Progresin de Ca premaligno a invasivo es de aproximadamente 8 10 aos. Mayora de
lesiones regresionan espontneamente; otras permanecen estticas, minora progresan a
Ca.
Etiologa.
La ms comn es el HPV, ms de 75 subtipos han sido identificados: HPV 16, 18, 31, 33 y
35 son los ms frecuentemente asociados con lesiones premalignas y neoplsicas del
crvix. *HPV 6 y 11 son los ms comunes asociados con condiloma acuminado.

F.R.:
Edad temprana de inicio de RsSs, parejas sexuales mltiples, tabaquismo,
inmunosupresin.
Mediador de todas es probablemente HPV.
AQMED
NEOPLASIA CERVICAL AQMED

Screening y realizacin del Pap

El mejor test de screening para lesiones premalignas es la citologa Pap.


Zona ms comn de displasia cervical es la zona de transformacin (zona T)
Se obtienen 2 especmenes: ectocervical de la zona T (esptula) y endocervical
(citobrush en no embarazada, hisopo de algodn en embarazada)

Cundo debe empezar?


Nuevas recomendaciones: 3 aos despus de inicio de actividad sexual o a los 21 aos,
la que ocurra primero.
Cundo suspenderlo?
A los 70 aos si la paciente ha tenido 3 o ms Pap normales consecutivos, y luego de
histerectoma total; si el procedimiento fue hecho por enfermedad benigna.

Con qu frecuencia?
Si la paciente es menor de 30: anual con mtodo convencional; cada 2 aos con mtodo
lquido. Si mayor de 30: cada 2 o 3 aos si ms de 3 anuales negativos.
NEOPLASIA CERVICAL AQMED

Clasificacin de la tincin Pap


(Sistema Bethesda: categoras de clulas escamosas)

*Negativo para lesin intraepitelial o malignidad (puede reportar tricomoniasis, candida,


HSV o atrofia)
*ASC (clulas escamosas atpicas): pueden ser ASC-US (significado indeterminado) o ASC-
H (no se puede excluir HSIL)
*LSIL (lesin intraepitelial escamosa de bajo grado): Biopsia demostrara hallazgos
histolgicos: HPV, displasia leve o CIN 1.
*HSIL (lesin intraepitelial escamosa de alto grado): Biopsia: displasia moderada, severa,
CIS, CIN2 o CIN3.
*Cncer, Biopsia: Ca invasivo.
AQMED
AQME
D
AQMED

Mujer de 35 aos de edad es referida debido a que su Pap ha resultado en ASC (clulas
atpicas escamosas)
La paciente dice que su ltimo Pap hace un ao aproximadamente era negativo.
Ella ha permanecido sexualmente activa, usando anticonceptivos orales de combinacin
por los ltimos 4 aos.
NEOPLASIA CERVICAL AQMED

ASCUS:
clulas escamosas atpicas de significado indeterminado.

Significado:

Incidencia: no debe ser mayor a 5% de especmenes citolgicos, pero a menudo es de


hasta 20% con la tradicional.

*Tcnica lquida tiene sensibilidad de 75 80% (convencional 51%)

*HPV DNA
6 o 11: repetir Pap en 1 ao.
16 o 18: colposcopia y biopsia.
NEOPLASIA CERVICAL AQMED

Etiologa.
*Benigna: ASCUS puede resultar de lesiones inflamatorias o atrficas, o puede ser
causada por estados iniciales de infeccin por HPV.
*Neoplasia: 10 15% de ASCUS pueden tener lesin premaligna significativa, pequeo
% tendrn Ca invasivo.

Diagnstico.

3 opciones: repetir citologa en 3 6 meses, HPV DNA o colposcopa y biopsia.


*Cuando el paciente es confiable: repetir Pap HPV DNA en 3 meses.
Si resultado es negativo: seguimiento de rutina. Si sale ASCUS nuevamente: colpo + bx.
*Paciente no confiable: colpo + bx.

Manejo:
Seguimiento basado en resultados de Pap repetido o biopsia colposcpica.
AQMED
NEOPLASIA CERVICAL AQMED

Aproximacin diagnstica a los Pap anormales

*Pap repetido acelerado: ASC-US: repetir cada 46 meses hasta 2 consecutivos negativos.
Si uno es ASC-US o peor: colposcopia.
*HPV DNA: ASC-US: lquido en Pap inicial, el mismo especmen puede usarse. Mtodo
convencional: 2do Pap. Colposcopia si HPV de alto riesgo (16, 18)

*Colposcopia: (magnificacin del crvix, 10 12 veces)


cido actico 4%: hace los patrones vasculares ms visibles.
Colposcopa satisfactoria o adecuada: si toda la zona T se visualiza, y no lesiones
desaparecen hacia el canal endocervical.
Insatisfactoria o inadecuada: no se puede ver TODA la zona T.
*Curetaje endocervical: Toda no embarazada que est realizndose colposcopia por Pap
anormal, para d/c lesiones endocervicales.
*Biopsia ectocervical: Lesiones identificadas por colpo (mosaico, punteado, lesiones
aceto-blancas, vasos anormales)
*Comparar Pap y biopsia.
*Conizacin: Si Pap es peor que histologa, histologa de canal endocervical anormal,
lesin que entra a CEC, biopsia que muestra Ca microinvasivo de crvix.
AQMED
AQMED
AQMED

No se identifica lesin, no se ve TODA la zona de transformacin o TODA la


extensin de la lesin: Procedimiento excisional (LEEP, conizacin)
AQMED
..uno de los signos colposcpicos ms
tempranos de invasin son los vasos AQMED
sanguneos que escapan de placas de
mosaico.
..patrones vasculares atpicos varan
NEOPLASIA CERVICAL AQMED

Manejo de acuerdo a la histologa


*Observacin y seguimiento sin tratamiento: apropiado para NIC 1
Repetir PAP en 6 y 12 meses
Colposcopa y repetir PAP en 12 meses
DNA HPV

*Modalidades ablativas: para NIC 1, 2 y 3: crioterapia, vaporizacin laser,


electrofulguracin.
*Procedimientos excisionales: NIC 1, 2 y 3: excisin electroquirrgica en asa (de
eleccin: costo, precisin, facilidad), conizacin fra.
*Histerectoma: NIC 2 recurrente confirmado por biopsia o NIC 3.

Seguimiento
Pacientes tratados con terapia ablativa o excisional requieren PAPs de seguimiento,
colposcopia y Pap, o DNA HPV cada 4 a 6 meses, durante 2 aos.
AQMED

Si progresin o persistencia
en un ao: reseccin
Colposcopia no satisfactoria:
reseccin
AQMED

Mujer de 43 aos se queja de sangrado postcoital intermenstrual por los ltimos 6 meses,
su menstruacin ocurre cada 28 das.
Al examen plvico encuentra una masa exoftica de 3 cm. desde el labio anterior del
crvix. El resto del examen plvico (incluyendo examen rectovaginal) es normal.
NEOPLASIA CERVICAL AQMED

Cncer cervical invasivo


Penetracin a travs de membrana basal.

Presentacin: Sangrado vaginal post-coital; sangrado vaginal irregular, avanzado: dolor de


extremidades inferiores, edema.

Diagnstico:
*Biopsia cervical: Ca de clulas escamosas.
*Mets: Examen plvico, Rx trax, pielografa IV, cistoscopa, sigmoidoscopa.
*Imgenes: TC o RMN no se usan para estadiaje
EL NICO CA GINECOLGICO CUYO ESTADIAJE ES CLNICO!

Estadiaje:
Clnico: examen plvico, podra incluir una pielografa IV.
AQMED
NEOPLASIA CERVICAL AQMED

MANEJO:

General: Pacientes tratados quirrgicamente son evaluados para FR de enfermedad


metastsica y recurrencia.
Incluyen: mets linfticas, tamao de tumor > 4 cm., lesin pobremente diferenciada,
mrgenes positivos.
Si alguno presente: terapia adyuvante (radiacin y quimioterapia)
Especfico segn estado:

Ia1: Histerectoma simple (vaginal o abdominal).


*Ciertas pacientes jvenes que desean fertilidad: conizacin.
Ia2: Histerectoma radical modificada.

Ib o IIa: Histerectoma radical con linfadenectoma plvica y paraartica (si


premenopusica) y lavados peritoneales o radiacin plvica (si postmenopusica).
*Estudios han demostrado tasas de curacin semejantes entre Qx y Rt.

IIb, III o IV: Radiacin + quimioterapia


NEOPLASIA CERVICAL AQMED

SEGUIMIENTO:

*TODAS:
Pacientes con Ca cervical invasivo deben ser seguidas con PAP vaginal cada 3 meses por
2 aos luego de tratamiento, y luego cada 6 meses por 3 aos (total 5 aos)

*Recurrencia local:
Pueden ser tratadas con Rt y si haban recibido Rt previamente: pueden ser candidatas
para exenteracin plvica.

*Metstasis a distancia:
Quimioterapia (cisplatino es el agente ms activo en Ca cervical)
AQMED

Mujer de 25 aos con un embarazo intrauterino de 14 semanas segn F.U.R. es referida


debido a que su Pap muestra una lesin intraepitelial escamosa de alto grado (HGSIL).
Al examen plvico el tero grvido es consistente con 14 semanas de embarazo, y el
crvix est macroscpicamente normal.
NEOPLASIA CERVICAL Y EMBARAZO AQMED

El embarazo de por s no predispone a citologa anormal y no acelera progresin de


lesin premaligna a Ca invasivo.

Colposcopia y biopsia
Embarazada + Pap anormal debe ser evaluada de la misma manera.
Colposcopia + cido actico: cualquier lesin anormal del ectocrvix debe ser biopsiada.
Curetaje endocervical? NO SE REALIZA durante embarazo por mayor vascularidad.

Manejo:

*NIC: seguimiento con Pap + colposcopa cada 3 meses durante embarazo.


6 8 semanas postparto: repetir Pap + colpo. Tratar cualquier lesin persistente.
*Microinvasin: Ca microinvasivo en biopsia: conizacin para asegurar no invasin
franca. Si conizacin: microinvasivo pueden seguirse conservadoramente; parto vaginal,
reevaluacin y tto 2 meses postparto.
*Ca invasivo: Tto basado en EG:
Antes de 24 sem: tto definitivo (histerectoma radical o Rt)
Despus de 24 sem: Conservador hasta 32 33 sem (permitir madurez fetal):
cesrea + tto definitivo.
PREVENCIN DE DISPLASIA CERVICAL POR VACUNACIN AQMED

Vacuna recombinante cuadrivalente contra el HPV (GARDASIL), es recomendada para


TODA MUJER entre 8 y 26 aos de edad; edad objetivo: 11 12 aos.
Usa partculas no infecciosas para proteger contra los 4 HPV (6, 11, 16, 18) que causan
70% del cncer cervical y 90% de condilomas acuminados.
Se administran 3 dosis: 0 2 meses y 6 meses despus (costo aproximado $300)

Recomendaciones
Administrar a toda mujer entre 8 26 aos, objetivo: 11 12 aos.
Eficacia es ms alta antes de que el sistema inmune haya sido presentado con HPV.
Pruebas para HPV no se recomiendan antes de la vacunacin.
Continuar Pap regulares de acuerdo a recomendaciones! (no proteccin contra TODOS)
Mujeres sexualmente activas pueden recibir la vacuna.
Mujeres con citologa cervical anormal previa o condiloma acuminado tambin pueden
recibirla pero puede ser menos efectiva. Puede darse a pacientes con NIC previos,
beneficios limitados.

NO SE RECOMIENDA para embarazadas, lactantes o immunosuprimidas.


MUCHAS
GRACIAS

Javier Rojas Ticona


javrot17@hotmail.com

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