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GINECOLOGIA (1)
ANATOMIA REPRODUCTIVA
FEMENINA
(Mller)
AQMED
AQMED
AQMED
NO FLORA NORMAL!
CULDOCENTESIS
CULDOSCOPIA
VAGINA
No tiene glndulas!
Lubricacin mucosa: glndulas del cervix y vestibulares
Epitelio estratificado escamoso (rico en glicgeno)
Fase estrognica
pH menor x cido lctico x bacterias metabolizan glicgeno
Fase postestrognica
Disminuye glicgeno: aumento del pH: mayor riesgo de infecci
AQMED
OVARIOS
Corteza: folculos, t. conectivo celular
Medula (Zona vasculosa)
AQMED
Ligamentos uterinos
A. ovrica
A. uterina
AQMED
LESIONES EN GINECOLOGA
ANOMALAS MLLERIANAS
Hipoplasia / agenesia
Una mujer puede no tener vagina, crvix (1/3 inferior del tero), trompas, o toda la
vagina y cuerpo uterinos (excepto fondo).
*Seccin de ambos conductos.
Comnmente asociadas con anomalas urinarias.
tero unicorne
Uno de los conductos no se desarrolla adecuadamente (forma de banana).
En 65% de los casos, el conducto remanente puede formar un cuerno rudimentario
(incompleto) c/s cavidad (pero no comunicacin con la vagina, quiz con el otro): puede
haber dolor mensual en adolescencia (no salida de tejido menstrual)
Riesgo de que embarazo se implante en cuerno rudimentario, 90% abortos.
AQMED
ANOMALAS MLLERIANAS
tero doble: falla de fusin completa (estadio I); cada conducto forma tero separado
(mas estrecho que el normal, y cuerno nico)
Cada uno puede tener un crvix o compartirlo.
67% se asocia con 2 vaginas separadas por pared delgada.
Parto pretrmino es comn si el embarazo llega a ocurrir.
tero bicorne
ANOMALAS MLLERIANAS
tero septado.
Estadio II o III de desarrollo.
Se fusionan normalmente, pero no degeneracin del septo intermedio.
Si es falla completa: septo mediano en todo el tero: 2 teros de cuerno nico que
comparten un crvix. Parcial: reabsorcin inferior en estado II, pero no superior en III:
crvix nico y cavidad dividida. Forma externa normal.
Parto pretrmino, mal presentacin.
tero arcuato.
Forma normal, pero con indentacin pequea en la lnea media en el fondo.
No parece tener efecto negativo en embarazo.
*tero DES.
Hijas de madres expuestas a dietilestilbestrol (DES) durante embarazo estn
predispuestas a anomalas uterinas.
2/3 tienen anormalidades: tero pequeo incompleto (hipoplasia), cavidad T; 50%
tienen defectos cervicales (incompleto: insuficiencia cervical).
*No se conoce mecanismo.
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
AQMED
HIPOTLAMO
Produce GnRH LH y FSH
Pulsos lentos FSH
Pulsos rpidos LH
Liberacin continua de
GnRH desensibiliza
hipoestrogenismo
Tto: endometriosis,
miomas, pubertad precoz y
estimulacin ovrica
Dopamina inhibe la
produccin de GnRH
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HIPFISIS
GnRH LH y FSH (=
subunidad que TSH y HCG)
FSH
Liberacin 2 fases
1ra meseta: crecimiento cohorte
folicular y seleccin del
dominante
2da pico preovulatorio: estimula
la granulosa y la aromatasa,
aumenta receptores de FSH en
granulosa.
Inhibida por inhibina folicular y
estrgenos
LH
1 pico ovulacin
Estimula la teca andrgenos
Favorece luteinizacin del folculo
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OVARIO
Ovario contiene 500 000 folculos 400
ovulan
FASES:
Folicular: FSH seleccin y crecimiento
de folculo dominante, atresia del resto por
exceso local de andrgenos. 2 capas:
Teca: LH andrgenos
Granulosa: Aromatasa que convierte
andrgenos a estradiol. Genera inhibina
Ovulacin: LH. Da 14 (11 a 23), pico de
estradiol dispara pico de LH.
Completa 1 meiosis
Cuerpo lteo: Duracin fija 13 a 15 das.
Produce progesterona. Estumulado por LH y HCG
Luteolisis y menstruacin: Estrgenos la
inducen: aumentando la concentracin de
prostaglandina F inhibe la sntesis de
progesterona y la capacidad de unin de LH a su
receptor
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ANDRGENOS
LH estimula la teca para producir andrgenos estrgenos
Andrgenos en exceso inhiben la aromatasa y producen
atresia del folculo
Andrgeno ms importante: testosterona (origen ovrico)
Andrgenos ms potente: dihidrotestosterona
Andrgeno de origen suprarrenal: dehidroepiandrosterona
Andrgeno con origen mixto gonadal y suprarrenal: androstendiona
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ESTRGENOS
Liberacin bimodal.
A nivel local, inducen la
sntesis y expresin a los
receptores de FSH
Niveles bajos y moderados
inhiben FS, niveles altos son
gatillo de produccin de LH
Origen en granulosa y cuerpo
lteo (aromatizacin)
Mas importante: estradiol
Estimulan el crecimiento y
proliferacin de los rganos
sexuales femeninos y
bloquean la PRL
AQMED
PROGESTGENOS
Liberacin unimodal
Origen en cuerpo lteo
Maduran el endometrio y
adecuan todo el aparato
genital para la gestacin
Mamas
Disminuyen excitabilidad del
miometrio
Elevan T
Disminuyen la cantidad de
moco cervical y cido silico,
aumentando viscosidad
AQMED
ENDOMETRIO UTERINO
2 fases:
Fase proliferativa (antes de la ovulacin): crecimiento glandular
por estmulo estrognico
Fase secretora (despus de la ovulacin): Maduracin de
glndulas y estroma endometrial debido a progesterona y
estrgenos
AQMED
INTEGRACIN
DEL CICLO
AQMED
Mujer de 62 aos se queja de dolor de espalda bajo y presin perineal desde hace 18
meses. Otro mdico le recomend utilizar un pesario, pero ella no desea hacerlo.
Al examen plvico encuentra un prolapso uterino de segundo grado con cistocele y
rectocele.
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PROLAPSO GENITAL
Descenso de los rganos plvicos a
travs de vagina
Estructuras de sustentacin:
Fascia endoplvica: tejido conectivo que
sustenta al tero
Lig. pubovesicovaginales
Lig. Uterosacros
Lig. Cardinales
Diafragma plvico: msculos
Elevadores del ano
Coccgeos
Diafragma urogenital
Msculo transverso del perin , incluye el
esfnter estriado uretral
Piso perineal: rafe medio rectovaginal
que une:
Msculos bulbocavernosos y transversos
superficiales
AQMED
Clasificacin:
Componentes de relajacin plvica: prolapso uterino, cistocele,
rectocele, enterocele, incontinencia urinaria de stress.
*prolapso vaginal.
Cistocele. Pared vaginal anterior (superior) + base de vejiga hacia luz vaginal
Uretrocele. Pared vaginal anterior (inferior): urgencia, frecuencia, incontinencia.
Rectocele. Pared vaginal posterior (inferior) + recto suprayacente hacia luz
vaginal: dificultar al defecar.
Enterocele. Saco de Douglas conteniendo intestino delgado hacia luz.
Pared vaginal posterior (superior)
AQMED
Diagnstico:
Observacin al momento del examen plvico, particularmente con
Valsalva.
Manejo:
Mdico:
Grado menor. Ejercicios de Kegel: contracciones voluntarias del msculo pubococcgeo.
Reemplazo de estrgenos pueden ser tiles en postmenopusicas. Pesarios, insertados
en vagina para elevar las estructuras plvicas.
Quirrgico:
Falla de manejo conservador. Histerectoma vaginal + reparacin vaginal anterior
(cistocele) y posterior (rectocele).
Colporrafia anterior y posterior usa la fascia endoplvica que soporta la vejiga y recto,
plicatura de esta fascia restaura la anatoma normal.
Mujer de 58 aos le consulta debido a que luego de ejercitarse tiene chorreo de orina. Ella
pierde tambin orina cuando tose y estornuda.
Hace 5 aos tuvo su menopausia y no recibe terapia estrognica.
Al examen hay evidencia de desprendimiento uretral y un test Q-tip positivo.
AQMED
INCONTINENCIA URINARIA
Prdida de orina
involuntaria.
Disfuncin uroginecolgica
ms frecuente
Dx
Historia Clnica
Examen de orina: Dx
diferencial con ITU
Estudio urodinmico
AQMED
TIPOS DE INCONTINENCIA
URINARIA
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Coincide con aumento de presin
abdominal
Fallo en esfnter uretral
Hipermovilidad uretral
Insuficiencia uretral intrnseca
Tratamiento
Leve: ejercicios,
electroestimulacin
Avanzado: Qx bandas
suburetrales libres de tensin
AQMED
TIPOS DE INCONTINENCIA
URINARIA
Incontinencia urinaria de urgencia
Asocia un fuerte deseo de orinar
Contracciones involuntarias del
detrusor
Aumento del nmero de micciones
diarias
Descartar ITU
Tratamiento
Leve: Reeducacin vesical
Moderado y avanzado:
anticolinrgicos: tolterodina y
solifenacina (contraindicado en
glaucoma, RAM: sequedad de boca,
estreimiento y visin borrosa
AQMED
OTROS TIPOS DE
INCONTINENCIA URINARIA
Incontinencia
urinaria mixta
Asocia IUE e IUU
Incontinencia
urinaria continua
Fistula urogenital
Incontinencia por
rebosamiento
Por retencin urinaria
AQMED
INFECCIONES GINECOLGICAS
Primer motivo de consulta
ambulatoria
Vagina carece de glndulas
Flujo vaginal normal es blanco, no
homogneo e inodoro
Bacilo de Dderlein cido lctico
ph=4
Estrgenos mantienen ph
Menopausia, pber y das
periovulatorios ph asciende y favorece
infecciones
BARTHOLINITIS:
Obstruccin de canal excretor por
flora fecal
Tto mdico o Qx: marsupializacin
AQMED
Etiologa
> 90% por:
Gardnerella vaginalis (40-50%):
infradiagnosticada
Cndida (20-25%): la ms sintomtica
Tricomona vaginalis (15-20%): ETS
10% restante
Vaginitis por cuerpo extrao
Vaginitis atrfica
Chlamydia, gonococo y micoplasma
Herpes genital
Parsitos (oxiuros en nias)
Ulceraciones:
Sfilis, herpes, chacroide, linfogranuloma
venreo, granuloma inguinal, sobreinfeccin de
condiloma, molluscum contagiosum, sarna,
traumatismo, neoplasia, eritema multiforme o
sndrome de Behet
AQMED
VAGINOSIS BACTERIANA
La causa ms comn de sntomas vaginales en pases desarrollados.
(50%), no es una infeccin verdadera;
sino alteracin de las concentraciones de bacterias:
Lactobacilos normalmente predominantes son reemplazados por aumento masivo de
concentracin de especies anaerbicas y aerobios facultativos: Gardnerella, Mobiluncus,
Peptostreptococos.
Frecuente en postmenopusicas (bajos estrgenos). No es transmitida sexualmente, pero
se asocia con la actividad sexual.
Sntomas: El ms comn: mal olor (pescado). NO prurito ni quemazn.
Espculo:
Descarga vaginal tpicamente delgada, blanco griscea. No inflamacin vaginal.
pH mayor de 4,5 (5). Test de KOH positivo (olor a pescado)
Examen microscpico: clulas gua en la preparacin salina: epitelio vaginal normal con
sus bordes agudos oscurecidos por mayor nmero de bacterias anaerobias. Leucocitos
raramente vistos.
Sntomas:
A menudo inicio de sntomas justo previo a menstruacin.
Comunes: prurito, quemazn, dolor coital, disuria (contacto de orina con mucosa irritada)
Espculo:
Descarga vaginal tpicamente GRUMOSA (curdy) y BLANCA.
Epitelio vaginal frecuentemente edematoso e inflamado.
pH vaginal es normal (menor de 4.5)
Microscpico:
Pseudohifas en preparacin KOH.
Leucocitos frecuentemente vistos.
Manejo:
Eleccin: dosis oral nica de fluconazol o cremas vaginales azlicas (Clotrimazol).
*Pareja sexual asintomtica no necesita tratamiento.
AQMED
AQMED
Manejo:
Eleccin: Metronidazol oral para paciente y su pareja sexual.
Gel vaginal tiene 50% de tasa de fallas.
Seguro en embarazo, incluyendo I trimestre.
AQMED
AQMED
Mujer nulpara de 19 aos se presenta a EMG con dolor abdominal inferior y plvico
bilateral. El inicio fue 24 horas atrs luego de que finaliz su periodo menstrual.
Es sexualmente activa pero no usa contracepcin.
Al examen con espculo se observa descarga cervical mucopurulenta. Examen plvico
bimanual: dolor anexial bilateral y a la movilizacin cervical. Est afebril.
Su b-HCG urinario cualitativo es negativo. Hemograma: 14 000 leucocitos. VSG elevada.
Enfermedad Plvica
AQMED
Inflamatoria
Condicin
inflamatoria que
afecta los
rganos genitales
femeninos
superiores, tejido
conectivo plvico
adyacente y
cavidad plvica
AQMED
EPI: Epidemiologa
- EDAD. 15-25> 35 aos
- Raza. Negras > blancas
- 85% ocurre en mujeres sexualmente activas
y se presenta posterior a menst.
- 15% ocurre posterior a un procedimiento
invasivo
<1% es transperitoneal (apendicitis, ruptura
viscera)
- 75% son nuliparas
Estado socioeconmico bajo
Estado civil
Uso de drogas
Practicas sexuales
Tabaquismo
Duchas vaginales
Menstruacin
Anticonceptivos: hormonales orales, DIU
AQMED
EPI: Etiologa
CLAMIDIA
N. GONORREAE
TRICHOMONA
CHLAMYDIA
GARDNERELLA
OTROS
AQMED
CLAMIDIA TRACHOMATIS
CLAMIDIA TRACHOMATIS
NEISSERIA GONORRHOEAE
DISEMINACION
Patognesis
Instrumentacin
uterina (DIU).
Cambios hormonales
durante el sangrado
menstrual Perdida de
la barrera mecnica que
ayuda al ascenso de
bacterias.
Menstruacin
retrgrada.
Virulencia del
microorganismo
AQMED
Fisiopatologa
RESOLUCION
NO INFECCION
RESOLUCION
E. ASINTOMATICA
Exposicin
EXPOSICION
SISTEMICA O ENF. INVASIVA
E. SINTOMATICA
INFECCION
CRONICA O SECUELAS
ADVERSAS
AQMED
Cuadro clnico
Sintomas:
Dolor abdominal bajo,
variable, continuo,
intermitente bilateral
Dolor CSD (Sx Fitz-Hugh-
Curts)
En apendicitis el dolor es
previo a 48 h (prom 21 h) y en
EPI es de ms de 3 sem previas
Otros: flujo transvaginal, STV,
nausea, vmito, diarrea,
disuria, poliuria
AQMED
Cuadro clnico
Signos
Masa anexial
Fiebre (>38C)
DIU
AQMED
Laboratorio
Descartar embarazo
PCR sensibilidad 74-93%
Valores >6mg/l
VSG (> 15 mm/h)
sensibilidad 75-81%
Leucocitosis
IgG srica Ac C.
Trachomatis.
IgA srica Ac C.
Trachomatis *
Diagnstico
AQMED
LAPAROSCOPA
Confirma hasta el 65% de las
EPI con los siguientes criterios:
Material purulento proveniente
del ostium tubo-ovrico o
piosalpinx
Material fresco
Adhesiones perianexiales
Exudado en la superficie tubo-
ovrica
AQMED
Tratamiento
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
Doxiciclina 100 mg VO x 7
das
Azitromicina 1 g VO DU
NEISSERIA
GONORRHHOEAE
Ceftriaxona 125 mg IM DU
Cefixima 400 mg VO DU
Ofloxacina 400 mg VO DU
AQMED
Tratamiento
Mujer de 70 aos de edad se queja de prurito vulvar desde hace 1 ao. Ella ha estado
siendo tratada con mltiples medicaciones que contienen esteroides, sin ninguna mejora.
Al examen plvico, encuentra una lesin bien definida, de 1 cm. en el labio menor
izquierdo. No hay otras lesiones en la vulva. Hay una adenopata inguinal izquierda.
LESIONES VULVARES PRURIGINOSAS AQMED
Presentacin:
Sntoma ms comn de lesiones benignas Y malignas es prurito vulvar: rascado.
Epidemiologa:
Carcinoma vulvar no es comn (edad media de dg: 65 aos)
Diferencial:
ITSs, distrofias vulvares benignas, Ca maligno.
Distrofias vulvares
Lesiones benignas sin predisposicin maligna. El sntomas ms comn es prurito.
Diagnstico:
Biopsia. Toda lesin vulvar de etiologa desconocida debe biopsiarse. Pacientes con
prurito vulvar deben considerarse con Ca vulvar preinvasivo o invasivo si hay una lesin
asociada.
Manejo: Qx
*Excisin local amplia con mrgenes de 2 3 cm: si lesin < 2 cm ancho, < 1 mm
profundidad, no invasin de espacio linftico o vascular, no linfticos palpables.
Todo paciente con Ca vulvar invasivo ms de 1 mm: linfadenectoma, puede ser unilateral
si la lesin es lateralizada (no compromete estructuras de la lnea media: cltoris, labios
menores, cuerpo perineal)
AQMED
Supervivencia
90%
80%
50%
15%
AQMED
*Molusco contagioso,
Infeccin viral comn, benigna. Ms comn en nios, adultos sexualmente activos e
inmunodeficientes. Poxvirus: tumores umbilicados, espontneamente regresivos de la
piel. Transmitido primariamente a travs de contacto directo de piel. Manejo:
observacin, curetaje, crioterapia.
*Condiloma acuminado,
Lesiones benignas vulvares debido a HPV 6 y 11, no predisposicin maligna. Manejo:
tratamiento slo de lesiones clnicamente significativas.
*Quiste de Bartolino,
Obstruccin del ducto de la glndula de Bartolino, puede ocurrir debido a infeccin (GC).
Luego de que la inmunidad supera la infeccin, el ducto permanece obstruido: dilatacin
qustica.
Aspiracin del quiste: fluido estril.
Manejo: conservativo, a no ser que sntomas de presin aparezcan por tamao.
PLIPOS CERVICALES AQMED
Manejo.
Plipos pueden ser removidos directamente o atando hilo Qx alrededor de la base y
cortando. Remocin de la base del plipo se hace por electrocauterio o lser.
Muchos estn infectados: ATB puede darse luego de remocin (incluso si no hay signos),
la mayora son benignos. Recurrencia es rara.
AQMED
QUISTES DE NABOTH AQMED
Quiste lleno de contenido mucoso en la superficie del crvix. Canal endocervical tiene
clulas glandulares que normalmente secretan moco.
Se recubren por epitelio escamoso (metaplasia)
Acumulacin de secreciones: masa lisa, redondeada justo bajo la superficie.
Cada quiste aparece como una elevacin blanquecina. Pueden aparecer simples o en
grupo.
Ms comunes en mujeres en edad reproductiva (en especial aquellas que ya han tenido
hijos). No sntomas.
Manejo:
No tratamiento es necesario.
Sin embargo, no desaparecen espontneamente. Pueden ser fcilmente curados por
electrocauterio o crioterapia.
Benigna. Raramente pueden ser muy numerosos o grandes y hacen que el crvix sea
grande.
Otro: sangrado endocervical sostenido inducible por el pasaje de hisopo a travs de os
cervical
AQMED
Mujer de 29 aos de edad es referida debido a un Papa Nicolao que muestra una lesin
intraepitelial escamosa de bajo grado (LGSIL). La paciente dice que el Pap del ao anterior
fue negativo. Ella ha estado recibiendo anticonceptivos orales de combinacin por los
ltimos 6 aos. El examen plvico es normal.
NEOPLASIA CERVICAL AQMED
F.R.:
Edad temprana de inicio de RsSs, parejas sexuales mltiples, tabaquismo,
inmunosupresin.
Mediador de todas es probablemente HPV.
AQMED
NEOPLASIA CERVICAL AQMED
Con qu frecuencia?
Si la paciente es menor de 30: anual con mtodo convencional; cada 2 aos con mtodo
lquido. Si mayor de 30: cada 2 o 3 aos si ms de 3 anuales negativos.
NEOPLASIA CERVICAL AQMED
Mujer de 35 aos de edad es referida debido a que su Pap ha resultado en ASC (clulas
atpicas escamosas)
La paciente dice que su ltimo Pap hace un ao aproximadamente era negativo.
Ella ha permanecido sexualmente activa, usando anticonceptivos orales de combinacin
por los ltimos 4 aos.
NEOPLASIA CERVICAL AQMED
ASCUS:
clulas escamosas atpicas de significado indeterminado.
Significado:
*HPV DNA
6 o 11: repetir Pap en 1 ao.
16 o 18: colposcopia y biopsia.
NEOPLASIA CERVICAL AQMED
Etiologa.
*Benigna: ASCUS puede resultar de lesiones inflamatorias o atrficas, o puede ser
causada por estados iniciales de infeccin por HPV.
*Neoplasia: 10 15% de ASCUS pueden tener lesin premaligna significativa, pequeo
% tendrn Ca invasivo.
Diagnstico.
Manejo:
Seguimiento basado en resultados de Pap repetido o biopsia colposcpica.
AQMED
NEOPLASIA CERVICAL AQMED
*Pap repetido acelerado: ASC-US: repetir cada 46 meses hasta 2 consecutivos negativos.
Si uno es ASC-US o peor: colposcopia.
*HPV DNA: ASC-US: lquido en Pap inicial, el mismo especmen puede usarse. Mtodo
convencional: 2do Pap. Colposcopia si HPV de alto riesgo (16, 18)
Seguimiento
Pacientes tratados con terapia ablativa o excisional requieren PAPs de seguimiento,
colposcopia y Pap, o DNA HPV cada 4 a 6 meses, durante 2 aos.
AQMED
Si progresin o persistencia
en un ao: reseccin
Colposcopia no satisfactoria:
reseccin
AQMED
Mujer de 43 aos se queja de sangrado postcoital intermenstrual por los ltimos 6 meses,
su menstruacin ocurre cada 28 das.
Al examen plvico encuentra una masa exoftica de 3 cm. desde el labio anterior del
crvix. El resto del examen plvico (incluyendo examen rectovaginal) es normal.
NEOPLASIA CERVICAL AQMED
Diagnstico:
*Biopsia cervical: Ca de clulas escamosas.
*Mets: Examen plvico, Rx trax, pielografa IV, cistoscopa, sigmoidoscopa.
*Imgenes: TC o RMN no se usan para estadiaje
EL NICO CA GINECOLGICO CUYO ESTADIAJE ES CLNICO!
Estadiaje:
Clnico: examen plvico, podra incluir una pielografa IV.
AQMED
NEOPLASIA CERVICAL AQMED
MANEJO:
SEGUIMIENTO:
*TODAS:
Pacientes con Ca cervical invasivo deben ser seguidas con PAP vaginal cada 3 meses por
2 aos luego de tratamiento, y luego cada 6 meses por 3 aos (total 5 aos)
*Recurrencia local:
Pueden ser tratadas con Rt y si haban recibido Rt previamente: pueden ser candidatas
para exenteracin plvica.
*Metstasis a distancia:
Quimioterapia (cisplatino es el agente ms activo en Ca cervical)
AQMED
Colposcopia y biopsia
Embarazada + Pap anormal debe ser evaluada de la misma manera.
Colposcopia + cido actico: cualquier lesin anormal del ectocrvix debe ser biopsiada.
Curetaje endocervical? NO SE REALIZA durante embarazo por mayor vascularidad.
Manejo:
Recomendaciones
Administrar a toda mujer entre 8 26 aos, objetivo: 11 12 aos.
Eficacia es ms alta antes de que el sistema inmune haya sido presentado con HPV.
Pruebas para HPV no se recomiendan antes de la vacunacin.
Continuar Pap regulares de acuerdo a recomendaciones! (no proteccin contra TODOS)
Mujeres sexualmente activas pueden recibir la vacuna.
Mujeres con citologa cervical anormal previa o condiloma acuminado tambin pueden
recibirla pero puede ser menos efectiva. Puede darse a pacientes con NIC previos,
beneficios limitados.