KARTU INDUK

PEGAWAI NEGERI SIPIL Pas Foto

KARPEG :
NIP :

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 Status Kepegawaian :
3 Jenis Kepegawaian : PNS KAB / KOTA
4 Golongan Ruang : TMT,
5 Mulai Menjadi Pegawai :
a Tanggal dan Tahun :
b Nomor dan Tanggal SK Pengangkatan
Pertama :
c Jabatan dan nama pejabat yang
menandatangani SK :
6 Jabatan :
7 Tempat / Tanggal Lahir :
8 Jenis Kelamin :
9 Ag a m a :
10 Pendidikan :
a. Pendidikan Umum ( Dalam dan Luar Negeri )
NO NAMA DAN JURUSAN TAHUN IJAZAH SWASTA / NEGERI KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
b. Kursus dan Latihan Dalam Negeri
TAHUN KURSUS
NO NAMA KURSUS LATIHAN LAMANYA KETERANGAN
LATIHAN
1
2
3
4
5
6
c. Kursus dan Latihan Dalam Negeri
TAHUN KURSUS
NO NAMA KURSUS LATIHAN DI NEGARA LAMANYA KETERANGAN
LATIHAN
1
2
3
4
5
6

II. KETERANGAN TEMPAT KERJA

1. Instansi tempat kerja :
a. Kementerian / Lembaga / Daerah Otonom* : PEMERINTAH KABUPATEN BONE
b. Unit Organisasi :
2. Propinsi : SULAWESI SELATAN
3. Kabupaten : BONE
III. INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN BONE
IV. SUSUNAN KELUARGA
1. Suami / Istri
No Nama Tgl. / Tahun Menikah Keterangan

2. Anak
No Nama Anak Tgl. / Tahun Keterangan

V. MUTASI KEPEGAWAIAN
Pejabat yang Mengeluarkan Surat Surat Keputusan
No Keterangan
Keputusan Nomor Tanggal

VI. LAIN-LAIN
No Hal-Hal Keterangan
*Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE

NIP :
NAMA :

DAFTAR ISI
KEPUTUSAN
NO ISI KET.
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6