Eczema.

Dermatita atopic
Prelegere pentru studenii anului IV facultii medicin general
Executor: d..m., asistent universitar Mircea Beiu

Eczema este cea mai frecvent dintre dermatozele alergice [33]. Se apreciaz
c 1% din populaia globului sufer de eczem [62]. Incidena atinge 20-30 % din
bolile dermatologice spitalizate i 1/3 din totalul consultaiilor n policlinic [33,
217].
Eczema poate fi definit ca un sindrom cutanat pruriginos polietiologic, cu
evoluie n puseuri, caracterizat prin succesiunea de eritem, veziculaie, zemuire,
crustificare, descuamare i, n forma cronic, lichenificare.
Vezicula spongiotic este considerat leziunea elementar caracteristic pentru
eczem, ea fiind pasager n contextul evolutiv al bolii.
Stadiile clinice ale eczemei sunt:
- eritematos eritem pruriginos i edem discret;
- veziculos vezicule cu coninut seros care dup mai multe puseuri acoper
placardul eritematos;
- de zemuire (exudaie) veziculele se rup formndu-se veritabile perforaii
ale epidermului (puurile Devergie);
- de crustificare uscarea exudatului;
- de descumare scuame subiri, albe-cenuii, uor detaabile, acoperind un
tegument rou , neted i lucios;
- de lichenificare placarde circumscrise cu tegumente ngroate, infiltrate,
cu accentuarea cadrilajului pielii.
Clasificarea eczemei este poate una din cele mai controversate n tiina
dermatologic.
n funcie de evoluie eczemele se mpart [45, 63] n:
eczem acut care debuteaz brusc, escaladnd fazele eritematoas, de veziculaie,
de zemuire, de crustificare, de epitelizare i histologic prezint spongioz i
veziculaie;
 eczema subacut corespunde fazei de uscare, exprimat clinic cu scuamo-cruste,
iar histologic cu predominana acantozei i diminuarea spongiozei i veziculaiei;
eczema cronic care poate mbrca aspectul de eczem uscat cu placarde
eritemato-scuamoase cu margini imprecis delimitate, pruriginoase i urme de grataj,
sau eczem lichenificat.
n funcie de etiologie eczemele se pot clasifica [45, 63] n:
A. Eczeme exogene eczem (dermatit) de contact ortoergic, eczema (dermatita)
de contact alergic, eczema (dermatita) alergic de contact pe cale sistemic;
B. Eczeme endogene (constituionale) eczema (dermatita) atopic;
C. Eczeme mixte (exo-/endogene):
- eczema numular;
- eczema dishidrozic;
- eczema microbian;
- eczema de staz;
- eczema seboreic;
- eczema asteatotic (fisurat);
- eczema asociat malabsorbiei intestinale;
- diseminarea secundar a unei eczeme.
Patogenia eczemelor rmne i ea a nu fi elucidat definitiv. Abordarea
contemporan a patogeniei eczemei ne impune cteva direcii principiale de implicare
a sistemului imun, neuro-vegetativ, endocrin, membranelor celulare, mediatorilor,
citokinelor, etc.
n prezent n prim plan se plaseaz concepia patogenetic imuno-alergic, iar
dereglrile neuro-vegetative influeneaz secundar formarea i evoluia reaciilor de
hipersensibilizare [33, 211, 215, 259]. Eczema este produs prin reacii alergice de tip
umoral sau celular, dar de cele mai multe ori prin mecanism mixt.
Astfel, este acceptat faptul c eczema alergic de contact este manifestarea
reaciei de tip IV (Gell-Coombs), adic a unei hipersensibilizri de tip tardiv, mediat
celular de limfocite sensibilizate [214, 283, 292].
Reperele imunopatologice principale n eczem sunt:
1. La penetrare n epiderm, haptenele, constituentele imunologice ale alergenelor de
contact, se leag cu proteinele membranare ale celulei Langerhans (CLs) i, n
special, cu molecula sistemului de antigene leucocitare umane (HLA)-DR (HLA
clasa II) [283], devenind alergene imunogene complete.
2. La nivelul pielii CLs fagociteaz materialul antigenic, l proceseaz n lizozomi i
migreaz n ganglionii limfatici regionali [36]. 3. Aici ele prezint complexul
procesat (n asociere cu moleculele sistemului major de histocompatibilitate de
clasa II) limfocitelor T CD4+ cu memorie, care au la suprafa TCR
corespunztor (receptor specific pentru antigenul respectiv), fiind activate de IL-1
produs de CLs [36, 93, 137, 55, 94].
3. Dup activare limfocitele CD4+ elibereaz interferon (INF)-gama i IL-2 [94,
281], care induc expresia moleculelor de adeziune intercelular i vascular
(ICAM-1, VCAM-1) i apoi a moleculelor HLA-DR la suprafaa keratinocitelor i
VEC (endoteliul capilarelor venoase) [159, 282].
4. Astfel, keratinocitele se activeaz i elibereaz citokine proinflamatorii: IL-1; IL-6
i factorul granulocitic i macrofagic de stimulare a colonizrii (GM-CSF) [36,
93]. Sub aciunea lor se perpetueaz proliferarea i se ntreine activarea
limfocitelor CD4+, care se efectueaz i prin stimularea autocrin (prin IL-2).
5. Macrofagul, la rndul su, se activeaz de IL-2 i IFN-gama i estre atras spre
piele, [94, 282, 283].
6. Limfocitele sensibilizate prin snge ajung n piele, unde prin contact repetat cu
antigenul, secret limfokine proinflamatorii [271, 278].
7. Aceasta conduce la veziculaie spongioz epidermic i la formarea infiltratului
inflamator dermic [45].
Eczema atopic reprezint o maladie cu predispoziie genetic determinat i,
probabil, cu transmitere autosomal-dominant [34, 149], cu evoluie cronic i
recidivant, deseori asociat cu astm bronic i rinit alergic, mecanismul crora este
hiperproducerea de imunoglobuline (Ig) E [79, 140].
Asocieri de corelaie cu antigenele HLA depistate: polinoz HLA B12,
dermatit atopic HLA B9, astm bronic HLA B2, B7 i B40.
 Patogenia eczemei atopice este complex i include cel puin dou
compartimente: imunologic i neimunologic. Imunologia eczemei atopice include la
rndul su cel puin dou tipuri de reacii alergice: umorale (tip I) i celulare (tip IV).
Tulburrile neimunologice sunt de patru tipuri: blocarea beta adrenergic; tulburri n
secreia i neutralizarea mediatorilor; tulburri n metabolismul eucosanoidelor;
distonie neurovegetativ [176].
Reperele imunopatologice principale n eczema atopic sunt:
1. Terenul atopic motenit (constituional) manifestat prin hiperreactivitatea
limfocitelor T-helper (Th)2 asociat de proficitul IL-4 condiioneaz desfurarea
reaciilor alergice de tip I cu supraproducere de IgE. Tot aici se denot o
hiporeactivitate a limfocitelor Th1 nsoit de deficitul secretor al interferonului-
gama.
2. Supraproducere de IgE din eczema atopic face ca o serie de celule ce au
receptori pentru IgE: mastocite, macrofage, CLs, limfocite, monocite,
keratinocite, etc. s se acopere de anticorpi (Ac), n felul acesta mrind n mod
considerabil capacitatea acestor celule de a fixa antigene (Ag).
3. Fixarea Ag pe mastocitele sensibilizate duce la efectuarea reaciei Ag/Ac pe
suprafaa acestor celule, n urma creia se produce degranularea mastocitului i
eliberarea rapid a unor cantiti mari de mediatori biologici cu manifestri
clinice de tipul astmului bronic, rinitei i conjunctivitei alergice, urticariei i
edemului Quincke [111].
4. Aceste procese formeaz fondul sporit proinflamator (histamin, neuropeptide,
leucotriene, enzime proteolitice, etc.) i induce pruritul cronic cutanat cu pragul
sczut de apariie la aciunea unor iritani.
5. Traumatizarea pielii n urma excoriaiilor rezultante pruritului joac rolul critic n
inflamaia eczematoas: keratinocitul activat de antigen secret IL-1 care
acioneaz pe limfocitele Th0; acestea elibereaz IL-2, activatorul limfocitelor
Th1; ultimele continu s elibereze un coninut sporit de IL-2 n detrimentul IL-
8; n atopie numrul crescut de receptori de membran pentru IL-2 situai pe
limfocitele Th2 condiioneaz hiperreactivitatea acestora cu eliberarea sporit n
 special a IL-4 i IL-5 cu activarea limfocitelor B i respectiv eozinofilelor,
rezultnd perpetuarea reaciilor alergice de tip I. n rezultat, acumularea excesiv
de mediatori induce pe lng astm, urticarie, rinit i un prurit cutanat.
Hiperactivarea continu a keratinocitului prin grataj asociat pruritului nchide
cercul vicios de autontreinere.
6. Concomitent IL-4 faciliteaz perpetuarea reaciilor de tip IV prin activarea
excesiv a CLs deja sensibilizate de IgE, n urma crora limfocitele sensibilizate
la interaciune cu antigenul faciliteaz procesul de eliberare n special a IL-4 i
IL-1, induc expresia HLA-DR (clasa II) i moleculelor de adeziune intercelular
i vascular (E-selectin, ICAM-1, VCAM-1) pe keratinocite, care dirijeaz
limfocitele, macrofagele i eosinofilele n zonele de inflamaie cutanat,
ntrndu-se astfel ntr-un cerc vicios.
7. Eczema fiind nsoit de un prurit intens nchide un alt cerc de autontreinere
atopic prin hiperactivarea keratinocitelor, care secret n continuare IL-1, IL-6,
factorului de necroz tumoral (TNF)- i GM-CSF, meninnd activitatea
limfocitelor sensibilizate n piele.
Aadar, dup cum arat Delaporte E. et al. (1989) [41], eliberarea n exces a
IL-4, factorul principal al declanrii reaciilor patologice din eczema atopic, joac
un rol critic pentru ambele tipuri de reacii I i IV. n felul acesta se intr ntr-un cerc
vicios, realizndu-se procesul de auto-ntreinere. Pruritul rezultat din ambele tipuri
de reacii nchide i el cercul vicios, meninnd activarea continu a keratinocitului.
Acestea ar explica evoluia ndelungat a eczemei atopice, rezistena ei la tratament i
recidivele frecvente.
Ce privete patogenia eczemelor de origine mixt (exo/endogen),
majoritatea autorilor recunosc caracterul obscur al teoriilor existente. Ele ar include,
n primul rnd, reaciile alergice de tip IV, dar i alte tipuri de reacii, cum ar fi
reaciile de tip I implicate n patogenia eczemei numulare [63].
Alte condiii de dezvoltare ale acestor eczeme ar fi: colonizarea bacterian,
traumatismele locale fizice sau chimice, medicamentele pentru eczema numular;
tulburrile secreiei sudorale de la nivelul palmelor i plantelor, iritanii primari,
ingestia de nichel, cobalt, crom, neomicin, etc., sensibilizarea la un focar micotic sau
bacterian, stresul pentru dishidroz i eczema dishidrozic; prezena unor bacterii
sau produilor de metabolism ai acestora pentru eczema microbian; sensibilizarea
microbian sau la topicele aplicate, contactul cu secreiile ulcerului pentru eczema
de staz; sensibilizarea la Pityrosporum ovale, seboreea, afeciunile neurologice i
interne, infecia HIV, stresul pentru eczema seboreic; uscciunea tegumentelor,
scderea filmului lipidic, splatul frecvent, factorii climatici, afeciunile sistemice
(diabetul, boli hepatice i renale, tumori maligne viscerale) pentru eczema fisurat;
maladiile tractului digestiv i malabsorbia intestinal pentru eczema asociat cu
malabsorbia intestinal; introducerea alergenilor n organism pe cale sistemic
(oral, injectabil, etc.) la pacienii sensibilizai n prealabil printr-un contact cutanat,
auto-sensibilizarea i hiperiritabilitatea tegumentar pentru diseminarea secundar a
unei eczeme [33, 45, 62, 63].
Aa deci, verigele etiopatogenice ale eczemelor rmn a fi dificile de definit.
Conceptul inflamaiei alergice are un caracter integral n patofiziologia clinic a
alergiei, reunind schimbrile sistemului neurovegetativ, endocrin, MC, mediatorilor,
citokinelor, etc. [201].
Studiile noastre au demonstrat i prezena stresului oxidativ n eczem cu
intensificarea proceselor de lipoperoxidare a lipidelor membranare i inhibarea
sistemului antioxidant la nivel intracelular i seric. Impactul oxidativ asupra
membranelor celulare rezult n deversarea intracelular a enzimelor lizozomale i
exodul lor ulterior n circuitul sanguin, sporindu-se astfel potenialul pro-inflamator
eczematos.
Dermatita atopic

Morfologia i distribuia leziunilor variaz n funcie de vrst n 3 grupe:

1. Dermatita atopic a sugarului i copilului mic (infantil) pn la 2 ani.
2. Dermatita atopic a copilului de la 3 pn la 7 ani.
3. Dermatita atopic a adolescentului i adultului.
 Menionm c n 30% din cazuri DA se asociaz cu astmul bronic, constituind
sindromul cutaneo-respirator, iar circa 40% pacienii au i colite, gastroduodenite,
pancreatite etc., formnd sindromul cutaneo-gastrointestinal.
Semnele clinice principale ale DA n funcie de vrst includ manifestrile
eczematoase de afeciune cutanat pruriginoas (tratate n diagnosticul pozitiv ca
criterii de diagnostic majore):
I. D.A. a sugarului i copilului mic. De regul, debutul se instaleaz ntre 1 i 8
luni. Pot fi evideniate variate forme clinice de eczem: I grup erupii cu
caracter localizat, afectare facial (frunte, menton, obraji) i a scalpului cu
aspect de eczem zemuind (placarde eritemato-veziculo-crustoase); II grup
forme similare diseminate cu implicarea extremitii cefalice, trunchiului i
suprafeelor de extensie ale membrelor; III grup forme uscate eritemato-
scuamoase localizate la nivelul extremitii cefalice. La circa 50% pacieni
simptomatologia se remite pn la 2 ani.
II. DA a copilului i adolescentului. Manifestrile clinice pot s apar primitiv sau
s constituie o continuare evolutiv a erupiilor din prima copilarie. Aspectul
general este cel de eczem flexural. Pot fi remarcate formele clinice: I grup
forma circumscris cu afectarea predominant a feei, plicelor cotului i
genunchiului; II grup forma diseminat cu implicarea feei, gtului, plicelor
mari, dosului minilor, toracelui i abdomenului cu tegument uscat i
accentuarea cadrilajului, cu predominana lichenificrii n zonele flexorii; III
grup eritrodermia Hill (rar); IV grup forma de tip lichen simplex cronic
localizat pe dosul minilor, regiunea articulaiilor carpo-radiale i talo-crurale,
latero-cervicale, presacrale, etc.; V grup forma de tip eczema-prurigo
Besnier; VI grup forma de tip eczem numular.
III. DA a adultului. Clinica se prezint cu leziuni de plci-placarde relativ bine
circumscrise cu tegument ngroat i infiltrat, avnd cadrilajul pielii accentuat,
acoperite de scuame aderente cenuii. Forme specialei: eczem
perimamelonar; eczem numular, eczem uscat tip neurodermit
circumscrise, etc.
n DA se mai pot ntlni i alte semne clinice (tratate un unele standardizri
diagnostice ca criterii minore):
- xeroz cutanat;
- tegumente palide (paloare facial);
- keratoz pilar;
- pliu suplimentar la pleoapa inferioar (semnul Dennie-Morgan);
- cheilit fisurat (anurile pseudo-Parrot);
- pr uscat i mat;
- pitiriazis alb al feei;
- dermografism alb;
- pigmentare peri-orbital;
- cherato-conjunctivit i cherato-conus;
- cataract subcapsular anterioar (semnul Andogski);
- predispunere la dishidroz;
- predispunere la piodermii secundare;
- hiperlinearitate palmar;
- dermatita minilor i picioarelor;
- crize de hipersudoraie;
- fisuri periauriculare;
- interlinie proas a frunii jos situat.
Unele anomalii imunologice de asemenea sunt considerate ca criterii
diagnostice minore n anumite standardizri diagnostice: reacii cutanate de tip I;
creterea IgE serice. Alte perturbri imunologice ar fi: corelarea creterii IgE serice
cu scderea IgA; eozinofilia; creterea deversrii spontane a histaminei din bazofile;
micorarea numrului i activitii funcionale a limfocitelor CD8
supresoare/citotoxice; expresia sporit a receptorilor CD23 pe celulele mononucleare;
activarea cronic a macrofagelor cu secreia crescut a GM-CSF, PGE2 i IL-1;
expansiunea limfocitelor Th2 secretoare de IL-4 i IL-5; micorarea limfocitelor Th1
secretoare de interferon gamma; majorare receptorilor serici pentru IL-2; creterea
cantitii proteinei cationice eozinofilice (un marcher important n atopie); creterea
cantitii trombospondinei n trombocite; creterea nivelului E-selectinei solubile i
altor molecule de adeziune celular vascular i intercelular (VCAM-1, ICAM-1,
etc.).
Setul de criterii de diagnostic propus de grupul britanic de studiere a dermatitei
atopice include n criteriile minore: istoricul de leziuni flexurale; istoric personal de
astm bronic sau febr de fn; istoric de tegumente xerotice n ultimul an; dermatit
flexural vizibil; debut sub vrsta de 2 ani.
Diagnosticul pozitiv convenional se apreciaz prin prezena a criteriilor
majore i a minimum 3 criterii minore.
Diagnosticul diferenial se face cu eczema seboreic, eczema de contact,
eczem de contact (inclusiv cea cronic cu lichenificare), eczem numular, scabie,
piodermite, lichen plan, neurodermit circumscris.
Complicaii: infeciile cutanate redutabile de origine bacterian (infecii
strepto-stafilococice), viral (infecie vaccinal diseminat, primo-infecie herpetic
sever i cea diseminat), micotic (infecii candidozice diseminate i cronice, infecii
tricofitice cronice); eritrodermizarea; sensibilizare la medicamente; subdezvoltare
staturo-ponderal.
Evoluia maladiei este cronic i recidivant cu ameliorri n timpul vierii.
Progresiv, leziunile exudative devin mai puin numeroase i sunt dominate de cele
lichenificate. Recidivele snt declanate de factorii diveri: defecte n alimentaie,
emoii, eforturi fizice, expuneri la cldur, ocluzia tegumentelor prin pansamente
oclusive sau echipamente vestimentare, contactul direct al tegumentului cu ln i alt.
Diagnosticul de laborator contemporan n dermatozele alergice
In vitro:
Teste de prezumie:
- determinarea eozinofiliei;
- determinarea histaminemiei serice;
- determinarea histaminuriei;
- determinarea capacitii de histaminopexie seric;
Teste de autentificare a imunitii umorale:
- teste de hemaglutinare pasiv;
- determinarea Ig cu metoda precipitrii n gel (IgG, IgM, IgA);
- teste de determinare a IgE cu radioizotopi (RAST, ELISA);
- teste de fixare a complementului seric;
- teste de apreciere a degranulrii bazofilului;
- determinarea complexelor imune circulante.
Teste de autentificare a imunitii celulare:
- testul de transformare blastic a limfocitelor;
- testul de inhibare a migrrii macrofagelor;
- teste de imunocitoaderen testul rozetelor.
n vivo:
- teste epicutane (patch test). Determinarea antigenelor care produc dermatita de
contact;
- teste prin scarificare (prick test). Diagnosticul afeciunilor produse prin mecanism
de hipersensibilitate tip I;
- intradermoreaciile. Reacii de hipersensibilitate tardiv mediat celular.
Alte investigaii:
- examenul micologic direct sau culturi pe medii speciale;
- examenul bacteriologic;
- examenul parazitologic;
- citodiagnosticul Tzanc;
- imunofluorescena direct i indirect;
- explorarea fotobiologic;
- ultrasonografia;
- fibroscopia;
- radiografia;
- examenul coprologic, etc.
Tratamentul eczemelor
Alegerea msurilor terapeutice depinde de faza evolutiv i aspectul erupiei i
trebuie s urmreasc ori de cte ori este posibil ndeprtarea cauzei: eliminarea
alergenilor de contact, asanarea focarelor de infecie cutanate sau profunde, etc.
Odihna, sedaia, msurile igieno-dietetice cu regim lacto-vegetarian declorurat sunt
msuri eseniale n managementul eczemelor.
Tratamentul general
Antihistaminice (Suprastin, Tavegil, Fencarol, Clemastin, etc.) i
antiserotoninice (Dezerilul i Ciproheptadina) snt administrate pentru
calmarea pruritului. Sunt preferabile antihistaminicele de generaia II
(Loratadina, Cetirizina, Ebastina, Astemizol, Terfenadina) avnd i efectul de
membrano-stabilizare a bazofilelor i mastocitelor, de rnd cu Cromoglicatul
de sodiu i Nedocromilul de sodiu.
Hiposensibilizante (clorur de calciu, tiosulfat de sodiu, sulfat de magneziu)
snt administrate pentru hiposensibilizare nespecific.
Antibiotice snt administrate n cazuri de suprainfecie.
Corticosteroizi se aplic n special n cazuri grave (de exemplu n cazul
eczemei acute a feei): se administreaz Prednizolon n doze medii.
Diuretice (Furosemid, Lazix, Hipotiazid etc.) n cazul eczemei acute nsoite
de un edem pronunat.
Sorbeni (Carbune activat, Enterodez, Polifepam) pentru nlaturarea
trofoalergenilor.
Imunosupresoare (Ciclosporin, Azatioprin, Tacrolimus) n cazul eczemei
cronice, rebele la tratament.
Antiinflamatoare nesteroide (Diclofenac, Indometacina, etc.) pentru inhibarea
sintezei prostaglandinelor i nucleotidelor ciclice proinflamatoare. Sunt
preferabile inhibitoarele ciclooxigenazei II Meloxicam.
 Metilxantinele (Teofilina, Eufilina, Papaverina) pentru inhibarea
fosfodiesterazei cu majorarea coninutului intracelular a AMPc.
Pentru managementul stresului oxidativ i fenomenelor de membrano-
destabilizare lizozomal escaladate n eczem este oportun utilizarea n
schema de tratament a antioxidanilor vitamina E (Tocoferol acetat) i C (Acid
Ascorbic), precum i a membranostabilizatorului lizozomal major Clorochina
(Delagil).
Proceduri fizioterapeutice electroforez nazal cu antihistaminice,
magnetodiafluxul n cazul eczemei acute; PUVA-terapia, RUV dup
depirea fazei acute.
Tratamentul local
Are drept scop reducerea reaciei inflamatorii, calmarea pruritului, reparaia
epidermului i depinde de stadiul, tipul i sediul eczemei.

Eczema acut
Stadiul de zemuire
Loiuni apoase antiseptice sub form de comprese umede (Tanin, Furacilin,
Rivanol, acid boric) sau spray-uri cu dermatocorticoizi (Polcortolon, Oxicort)
cu efect antiinflamator, dezinfectant i de calmare a pruritului.
Stadiul de crustificare
Soluii apoase de colorani anilinici (albastru de metilen, violet de genian,
eozin) cu efecte sicative, atipruriginoase i de prevenire a infeciilor
secundare.
Paste moi (oxid de zinc) i creme cu dermatocorticoizi de poten mic sau
medie (Hidrocortizon, Advantan, Elocom, Locoid, etc.)
Stadiul de descuamare i lichenificare
Pomezi cu dermatocorticoizi de poten mare, la necesitate sub pansamente
ocluzive (Dermovate, Cutivate, Celestoderm, etc.).
Keratoplastice, reductoare i keratolitice (Naftalan, Ichtiol, Gudron, Sulf-
salicilic).
 Eczema cronic
Principiul tratamentului const n controlul reaciei inflamatorii cronice,
reducerea hiperplaziei epidermice i infiltraiei dermice, ceea ce implic un tratament
iniial mai activ (dermatocorticoizi mai poteni, etc.) Tratamentul de atac este identic
cu cel al eczemei acute, ns excipientul dermatocorticoizilor poate fi mai gras, n
forma de pomezi (Flucinar, Sinaflan, Celestoderm, Lorinden), posibil sub pansament
ocluziv (film de celofan). Acest tratament se aplic zilnic timp de o sptmn, apoi
peste o zi, pn la vindecare complet. n eczemele cronice descuamative, n
eczemele hiperkeratozice, lichenificate, se aplic unguente cu acid salicilic
(Locasalen) sau cu reductoare slabe: Ichtiol, Tar (Locacorten Tar) sau Gudron.