Lampiran : Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment)

Nomor :
Tanggal : 18 Agustus 2014

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

SESUAI DENGAN KOMPETENSI YANG DIMILIKI
dr. Leo Mery, M.Kes

I. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE) TANPA SUPERVISI

1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
4 Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll
5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis
11 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
b. Melakukan pembalutan pada daerah luka
c. Melakukan pemberian obat secara intravenous
d. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
e. Melakukan pemberian obat secara subkutan
f. Memberikan anastesi topical
g. Memberikan anastesi local
h. Melakukan perawatan luka
i. Melakukan penjahitan luka
j. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
k. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan
l. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang diperlukan
m. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
n. Melakukan pemeriksaan EKG
o. Membuat laporan Visum Et Repertum
12 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat
II. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE) DENGAN SUPERVISI
1 Melakukan pengangkatan benda asing di mata
2 Melakukan insisi abses
3 Pengangkatan warts
4 Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal Mask Airway
5 Melakukan tindakan Defibrilasi

Ketua Komite Medik

dr. Jenius Lumbantobing, M.Ked ( OG ), Sp.OG

Lampiran : Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment)
Nomor :
Tanggal : 18 Agustus 2014

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

SESUAI DENGAN KOMPETENSI YANG DIMILIKI
dr. Henny Sutanto, M.Kes

I. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE) TANPA SUPERVISI

1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
4 Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll
5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal
12 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pembalutan pada daerah luka
b. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
c. Melakukan pemberian obat secara subkutan
d. Memberikan anastesi topical
e. Memberikan anastesi local
f. Melakukan perawatan luka
g. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
h. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan
i. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang diperlukan
j. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
k. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal Mask Airway
l. Melakukan pemeriksaan EKG
m. Melakukan tindakan Defibrilasi
n. Membuat laporan Visum Et Repertum
13 Mengikuti Briefing Dokter jaga
14 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat
II. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE) DENGAN SUPERVISI
1 Melakukan pengangkatan benda asing di mata
2 Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
3 Melakukan pemberian obat secara intravenous
4 Melakukan insisi abses
5 Pengangkatan warts
6 Melakukan penjahitan luka

Ketua Komite Medik

dr. Jenius Lumbantobing, M.Ked ( OG ), Sp.OG

Lampiran : Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment)
Nomor :
Tanggal : 20 Agustus 2014

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

SESUAI DENGAN KOMPETENSI YANG DIMILIKI
dr. Elfrida Pranata

I. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE) TANPA SUPERVISI

1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
4 Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll
5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal
12 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pembalutan pada daerah luka
b. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
c. Melakukan pemberian obat secara subkutan
d. Memberikan anastesi topical
e. Memberikan anastesi local
f. Melakukan insisi abses
g. Melakukan perawatan luka
h. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
i. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan
j. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang diperlukan
k. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
l. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal Mask Airway
m. Melakukan pemeriksaan EKG
n. Melakukan tindakan Defibrilasi
o. Membuat laporan Visum Et Repertum
13 Mengikuti Briefing Dokter jaga
14 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat
II. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE) DENGAN SUPERVISI
1 Melakukan pengangkatan benda asing di mata
2 Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
3 Pengangkatan warts
4 Melakukan penjahitan luka

Ketua Komite Medik

dr. Jenius Lumbantobing, M.Ked ( OG ), Sp.OG

Lampiran : Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment)
Nomor :
Tanggal : 22 Agustus 2014

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

SESUAI DENGAN KOMPETENSI YANG DIMILIKI
dr. Suriany

I. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE) TANPA SUPERVISI

1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
4 Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro, dll
5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal
12 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
b. Melakukan pembalutan pada daerah luka
c. Melakukan pemberian obat secara intravenous
d. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
e. Melakukan pemberian obat secara subkutan
f. Memberikan anastesi topical
g. Memberikan anastesi local
h. Melakukan insisi abses
i. Melakukan perawatan luka
j. Melakukan penjahitan luka
k. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
l. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan
m. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang diperlukan
n. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
o. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal Mask Airway
p. Melakukan pemeriksaan EKG
q. Membuat laporan Visum Et Repertum
13 Mengikuti Briefing Dokter jaga
14 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat
II. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE) DENGAN SUPERVISI
1 Melakukan pengangkatan benda asing di mata
2 Pengangkatan warts

Ketua Komite Medik

dr. Jenius Lumbantobing, M.Ked ( OG ), Sp.OG