Declaracin Jurada de Salud

Las personas que ingresen a las operaciones deben ser conscientes de las limitaciones de acceso a centros
hospitalarios, por lo que se requiere que est en buen estado de salud fsica y mental a fin de evitar
cualquier inconveniente.

Le solicitamos que declare si es que usted ha presentado en los ltimos siete (7) das:

- Fiebre. - Tos exigente.

- Malestar general importante. - Dolores musculares.
- Lesiones en la piel (sarpullido, ronchas, ampollas) - Diarreas
- Coloracin amarilla o plida de su piel. - Ojo Rojo
- Ardor de ojos con secrecin.
- Contacto con alguna persona o nio que haya tenido: Gripe, rubola, sarampin,
paperas, varicela, tos convulsiva.

Responda a las siguientes preguntas que nos ayudar a conocer otras condiciones mdicas:

1. Cul es su edad?..............................................................................................
2. Cul es su grupo sanguneo y factor Rh?........................................................
3. Toma alguna medicina diariamente o peridicamente? Si No
4. Tiene o ha tenido alguna enfermedad del corazn (ejm infarto, arritmia, insuficiencia cardiaca, uso de
marcapaso, etc.)? Si No
5. Tiene alguna enfermedad crnica: Diabetes, Hipertensin Arterial, Insuficiencia Renal? Si No
6. Tiene alguna enfermedad neurolgica o psiquitrica: Convulsiones, Epilepsia, Desmayos, Ansiedad,
Depresin, Esquizofrenia, etc.? Si No
7. Tiene alguna enfermedad que produzca cogulos de sangre o fcil sangrado? Si No
8. Ha tenido sangrado digestivo (ejm vomito con sangrado)? Si No
9. Usted ha sido operado (ciruga) o tenido accidente que le haya producido secuelas como limitacin fsica
o mental? Si No
10. Usted tiene alguna enfermedad ocular importante (glaucoma, presin ocular elevada)? Si No
11. Es alrgico a alguna medicina, alimento u otro? Si No
12. Su peso es muy elevado con respecto a su talla? Si No
13. En caso de ser mujer: Usted est embarazada o tiene sospecha de estarlo? Si No
14. Peso: _______ Talla: __________

DETALLE EN CASO QUE ALGUNO SEA POSITIVO:

.

Por medio de este documento mdico legal declaro que es verdad toda la informacin proporcionada al
mdico evaluador con fecha . de.. del 20. Exonero de responsabilidad a ..
ante cualquier contingencia mdica que afecte mi salud o por omisin de informacin sobre mi estado de
salud.

Nombre Firma/DNI

Firma y sello del mdico evaluador: .