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Hemorragia posparto
Revisin de las causas, el diagnstico y el tratamiento de la hemorragia posparto dirigida a la atencin mdica
obsttrica y posnatal
Autor:EdwinChandraharan.ArchanaKrishna.BMJ2017358:j3875
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Puntoscentrales
Lahemorragiaposparto(HP)esunacausaimportantedemuerteduranteelembarazoyelposparto,siendo
responsabledel25%delasmuertesmaternasentodoelmundo,ylasegundacausademuertematernaenel
ReinoUnido.Sedefinecomolaprdidadesangredeltractogenitalfemeninodespusdelpartofetal>500ml(o
>1.000mldespusdeunacesrea).
LaHPprimariaocurredentrodelasprimeras24horasdelpartomientrasquelaHPsecundariaseproduceentre
las24horasylas12semanasdespusdelparto,yesmenoscomn.PorcadamuertematernadebidaaunaHP
seproducenporlomenos10cuadroscasifatales.
Lasmorbilidadesmaternasgravessonlafallamultiorgnica,lastransfusionesmltiplesylahisterectoma
periparto.HuboavancesrecientesenelmanejodelaHPsecundariaalacoagulopatayalainvasinanormalde
laplacenta.
Culessonlosmecanismosdelahemorragiapostpartoylosfactorespredisponentes?
LaHPatnicasecundariaalaatonadelmsculouterinoestpresenteencasiel80%delasmujeresconsangrado
excesivodeltractogenitaldentrodelas24horasposterioresalparto.Lasmujeresquehantenidounpartoprolongado,
embarazosmltiples,polihidramnios,fetogrande,pirexiaduranteelpartoosonobesasestnenaltoriesgo.
LascausasrarasdeHPprimariasonlainversinuterina,laplacentapreviaylashemorragiasextragenitales.Lacausa
msfrecuentedeHPsecundariaeslaendometritis.Seestimaquemsdel85%delasmujeresquetienenunparto
vaginalsufriralgngradodetraumaperineal,y,deellas,el6070%requerirunasutura.Unaepisiotomaporsmisma
puedeaumentarhasta5veceselriesgodeHP.Lascesreasdeemergenciaseasociaronconcasi3vecesmsHPen
comparacinconlascesreaselectivasoconlospartosvaginales.
Unestudiodecohortepoblacionaldecasosycontrolesanidados,concluyquetraselajusteparatodoslosfactoresde
confusinposibles,elusointrapartodeocitocinaseasociconunriesgosignificativamentemayordeHPgraveenlas
mujeresquenorecibieronocitocinaprofilcticadespusdelpartolaprobabilidaddehemorragiaaumentde1a5
vecessegnelniveldeexposicinalaocitocina.Sehapostuladoqueestosedebeacontraccionesuterinasexcesivas
yalaacidosislcticaquesufreelmsculouterino,ascomoalpartoprolongado,cuandolaocitocinaesutilizadapara
acelerarlaexpulsin.
Cmoseevalaydiagnosticalahemorragiapospartoprimaria?
Examenyreanimacin
Seintentaridentificarlacausadelashemorragiasqueapareceninmediatamentedespusdelnacimiento,enparalelo
conlareanimacin.
Evaluacinadicional
Esimportanterealizarunexamensistemticoinmediatamentedespusdelpartoparapoderinstituireltratamiento
especfico.Cualquierretrasoenlograrlahemostasiadespusdelnacimientopuederepresentarunaprdidaimportante
devolumendesangredelamadre,queconducealahipotensin,lahipoxiaylaacidosis.
Elflujosanguneodelteroatrmino(esdecir,>37semanasdegestacin)esdeunos1.000mldesangre/minuto,yun
fetoatrminorecibedelaplacentaalrededorde200ml/kg/minuto.Laestimacinvisualdelacantidadrealdesangre
quesepierdedurantelaHPespropensaaerror.
Sehademostradoqueunndicedeshockobsttrico(esdecir,frecuenciadelpulsodivididaporpresinarterial=>1)se
asociaconunaHPimportanteylanecesidaddereanimacinytransfusindesangre.Losautoresopinanqueunndice
deshockobsttrico>1indicaralanecesidaddeunaaccininmediataparaasegurarlaestabilidadhemodinmica.
ParaayudaralmanejosistemticoygradualdelasHPsehapropuestounalgoritmodenominadoHAEMOSTASIS.Un
estudiodeobservacinretrospectivorecientemuestraqueelusodeestealgoritmohaayudadoamejorarlosresultados
yreducelaprobabilidaddehisterectomaperiparto.HAEMOserefierealasmedidasinmediatasquedebentomarse Page 1 / 6
ParaayudaralmanejosistemticoygradualdelasHPsehapropuestounalgoritmodenominadoHAEMOSTASIS.Un
estudiodeobservacinretrospectivorecientemuestraqueelusodeestealgoritmohaayudadoamejorarlosresultados
yreducelaprobabilidaddehisterectomaperiparto.HAEMOserefierealasmedidasinmediatasquedebentomarse
paradetenerlahemorragiay"STASIS"representalasmedidasmsavanzadas.
HAEMOSTASIS
Algoritmoparaelmanejodelahemorragiapostparto
H(Help)Pedirayudaycolocarlasmanossobreeltero(masajeuterino).
A(Asses)Evaluacinyreanimacin(esdecir,fluidosintravenosos).
EEstablecerlaetiologa,garantizarladisponibilidaddesangreydeecblicos(frmacosqueinducenlascontracciones
deltero,ocitocinaoergometrina).
MMasajedeltero.
OOcitocinaeninfusin(10U/hora)oprostaglandinasintramusculares(250g).
S(Shift)Cambiardeescenario:compresinartica,compresinbimanualoprendaantishock(paraentornosdebajos
recursos,segnseaapropiado,antesdetransferirauncentroterciario).
TTaponamientouterinoconbalnoempaqueuterinodespusdeexcluirlaretencindetejidoyeltrauma.Administrar
cidotranexmicointravenoso(1g).
AAplicarsuturasdecompresineneltero(BLynchotcnicamodificada).
SDesvascularizacinplvicaSistemtica(delaarteriasuterina,ovrica,cudrupleoilacainterna).
I(Intervencionista)RadiologaIntervencionistaconembolizacindelaarteriauterina.
S(Subtotal)HisterectomaabdominalSubtotalototal
Lahemorragiaintraabdominalsecundariaaunacausaextragenital,comolarupturadelhgadoodelbazo,es
infrecuenteperopuedesermsprobableenmujeresconpreeclampsiagravedebidoalarupturadelacpsulaheptica.
Siunamujernorespondealtratamientoosilacantidaddesangrevisibleesmenoralaobservadaendurantela
inestabilidadhemodinmicaserecomiendarealizarunaecografaparainvestigarunaposiblecausaintraabdominal.
Cmosemanejalahemorragiaposparto?
Esimportanteidentificarelriesgotantolosfactoresprepartocomolosfactorespospartoquepodranpredisponerala
HP,comolaplacentaprevia,losfibromasuterinosylaretencinplacentaria.Laplanificacinanticipadaporunequipo
multidisciplinariopermiteasegurarqueenelpartoestnpresentesclnicosexperimentadosydisponibleslosproductos
sanguneosadecuados.
Elmanejoactivodelaterceraetapadelpartoeselprocesoporelcual,despusdelparto,selograexpulsarlaplacenta
ylasmembranasmedianteelmasajeuterino,latraccincontroladadelcordnyelusodeocitocina,ascomootros
frmacos.Unensayoaleatorizadoycontroladodemostrqueporssolo,elmanejoactivodelaterceraetapareducela
incidenciadeHPprimariaenun70%encomparacinconelmanejofisiolgicosolo.LasguasclnicassobreHP
continanrecomendandomtodosmecnicoscomolacompresinbimanualoelvaciadodelavejigaurinaria,segnel
consensodelaopininprofesional.
Qumedicamentosseusanparaeltratamientodelahemorragiapospartoprimaria?
ElfrmacomscomnmenteutilizadoenelmanejodelaHPeslaocitocina.
Medicamentosutilizadoseneltratamientodelahemorragiaposparto
Medicamentosdeprimeralnea
Ocitocina(octapptidosecretadoporlosncleossuprapticoyparaventriculardelhipotlamoysealmacenaenla
hipfisisposterior)
MododeaccinContraccinyretraccindelmiometrioaumentaeltonouterinobasal
EfectossecundariosNuseas,vmitos,cefalea
Ergometrina(alcaloidedelcornezuelo).Medicamentodeprimeralneaenpasesendesarrollo
MododeaccinVasoconstriccinarterialycontraccindelmiometrio
EfectossecundariosVmitos,cefalea,hipertensin,dolorenelpecho,palpitaciones,bradicardia,sndromede
Raynaud,edemapulmonar
Medicamentosdesegundalnea
cidotranexmico
MododeaccinAntifibrinolticopreventivodeladescomposicindelcogulosanguneopreformadoyporlotanto
estabilizadordelcogulo Page 2 / 6
Medicamentosdesegundalnea
cidotranexmico
MododeaccinAntifibrinolticopreventivodeladescomposicindelcogulosanguneopreformadoyporlotanto
estabilizadordelcogulo
EfectossecundariosHipotensin,diarrea,eventostromboemblicos
LarevisinrecientedeCochranede10ensayosaleatorizadosycontroladosinformquelasprdidasdesangre>400
mlo>500mly>1.000mlfueronmenoscomunesenmujeresquerecibieroncidotranexmicoencomparacinconel
placebooningunaintervencin.
Misoprostol(anlogodeprostaglandina)
MododeaccinContraccindelmiometrio
EfectossecundariosDiarrea,sarpullido,mareos,vmitos.Nosecomprobadoeficaciadespusdelaadministracin
deocitocinaypuedeaumentarlosefectosadversos
ProstaglandinasF2
MododeaccinContraccindelmiometrio
EfectossecundariosBroncoespasmo,colapsodelsistemacardiovascular,disnea,hipertensin,vmitos,edema
pulmonar.Nohaypruebasslidasdeefectividad
Carbetocina(anlogosintticodelaocitocina)
MododeaccinContraccindelmiometrio
EfectossecundariosDiarrea,hipotensin
LarevisindeCochranede11ensayosaleatorizadosycontroladosconcluyquelacarbetocinaredujo
estadsticamentelanecesidaddeuterotnicosteraputicosencomparacinconlaocitocinaenlasmujeressometidaa
cesrea,peronoparaelpartovaginal.Laevidenciasugierequelacarbetocinaesmejorquelaocitocinaparareducirla
HP,mientrasquesurentabilidadsiguesiendopococlara
Sintometrina(combinacinde5unidadesdeocitocinay0,5mgdeergometrina)
MododeaccinContraccindelmiometrio
EfectossecundariosNuseas,vmitos,diarrea
LarevisinCochranede4ensayosaleatorizadosycontroladosquecompararoncarbetocinaysintometrinamostr
menorprdidadesangreenmujeresquerecibieroncarbetocina.
Sehacomprobadoquelaincidenciadehipertensinpospartoessignificativamentemenorenlasmujeresque
recibieroncarbetocinacomparadaconlasquerecibieronsintometrina.Porlotanto,laergometrinaylasintometrina
debenserevitadasenmujeresconhipertensinypreeclampsiaparaevitarelriesgodeaccidentecerebrovascular.
ElcidotranexmicoesrecomendadoparalaHPatnicaytraumtica,ascomoparala
hemorragiaduranteunacesrea
Aunquelasprostaglandinasinyectables(prostaglandinaF2ysuanlogosintticocarboprosttrometamina)sehan
utilizadocomouncomplementodelaocitocinaeneltratamientodelaHPatnica,nohansidoinvestigadasenningn
ensayoaleatorizadoycontrolado.Apesardelafaltadeevidenciacientficaimportante,lamayoradelasguasclnicas
recomiendanelusodelasprostaglandinasinyectablesenelalgoritmodetratamiento,hasta8dosisde250gcada15
minutosporvaintramuscular.Lasprostaglandinasdebenusarseconprecaucinenpacientesconasmabronquial,ya
quesuinyeccinintramiometrionoestrecomendada.
UnarecienterevisinsistemticadeCochranede10ensayosaleatorizadosycontroladosinformque,encomparacin
conelplacebo,eltratamientoconcidotranexmico(1gintravenoso)redujolaprdidadesangreenmujeresconHP
atnica,yporlotanto,elcidotranexmicoesrecomendadoparalaHPatnicaytraumtica,ascomoparala
hemorragiaduranteunacesrea.
Culeselpapeldeltaponamientouterinoconbaln?
Unarecienterevisinsistemticaqueincluy241mujeresconcluyquelainsercinuterinadeunbalndetaponamiento
logrcontrolareficazmenteelsangradoenel97%deloscasos.Losautoressostienenqueseralgicoutilizareste
enfoquemenosinvasivo,msfcilymsrpidocomoprimerpasoenelmanejodelasHPintratablesdespusdel
fracasodeltratamientofarmacolgico.Sinembargo,estarevisinsistemticanoincluyningnensayocontrolado,por
loquelaconclusindebeserinterpretadaconprecaucin.
Culessonlasopcionesdetratamientoquirrgicoparaelmanejodelahemorragiapostpartoprimaria?
Algunasmujeresquesiguensinresponderalareanimacinapesardelasmedidas
destinadasacontrolarlahemorragiaencursopuedenrequerirunahisterectomacomo
medidaparasalvarsuvida
Algunasmujerespuedennecesitarunexamenbajoanestesiapararepararlosdesgarrosotraumatismoseneltracto
genitalyeltero,evacuarlaretencindelosproductosdelaconcepcin,insertarungloboparataponamientoodrenar
unhematoma.Lalaparotomaexploradoraestindicadaparahacersuturasdecompresinytratarlasfuentes
extragenitalesinfrecuentesdesangrado,comolarupturadeunaneurismadelaarteriaesplnica.Tambinpuedeser
necesariaenelsangradoquenorespondealareanimacinporvolumenyaltratamientofarmacolgico. Page 3 / 6
genitalyeltero,evacuarlaretencindelosproductosdelaconcepcin,insertarungloboparataponamientoodrenar
unhematoma.Lalaparotomaexploradoraestindicadaparahacersuturasdecompresinytratarlasfuentes
extragenitalesinfrecuentesdesangrado,comolarupturadeunaneurismadelaarteriaesplnica.Tambinpuedeser
necesariaenelsangradoquenorespondealareanimacinporvolumenyaltratamientofarmacolgico.
Algunasmujeresquesiguensinresponderalareanimacinapesardelasmedidasdestinadasacontrolarla
hemorragiaencursopuedenrequerirunahisterectomacomomedidaparasalvarsuvida.Enloscentrosdondela
sangreylosproductossanguneosnoestnfcilmentedisponibles,lahisterectomaseralprimeraopcinparaevitarla
coagulopatadilucionalsecundariaalatransfusinexcesivadelquidosintravenososcomoaslaprdidadeplaquetas,
fibringenoyfactoresdecoagulacin("fenmenodelavado").
Cmosecontrolalahemorragiapostpartosecundaria?
DebidoaquelaHPsecundariaocurreencualquiermomentoentrelas24horasylas12semanasdespusdelparto
(mscomnmenteentrelosdas7y14)esimportantequelosmdicosquetrabajanenlosentornosdesalud
comunitariosseancapacesdediagnosticarymanejarestecuadro.
Consejosparanoespecialistas
LaHPsecundariaocurredespusdelasprimeras24horasdespusdelpartoymscomnmentesedebea
endometritisoaretencindeproductosdelaconcepcin.
ConsiderarlaHPsecundariaenmujeresquetienenunsangradoexcesivo(esdecir,pasajedecogulososangrado
continuo)queessuperioraloquenormalmenteseesperadespusdelparto.
Comprobarlatemperaturamaternayexcluirdoloruterino,flujovaginalofensivoofracasodelainvolucinuterina.
Consultaraunobstetraparaunaevaluacinclnicatempranayhacerunaecografaparaexcluirlaretencindelos
productosdelaconcepcin.
Historiayevaluacin
Considerarlaposibilidadderetencindelosproductosdelaconcepcinolaendometritisenmujeresconantecedentes
deextraccinmanualdelaplacentaorupturaprolongadadelasmembranas,trabajodepartoprolongadoopirexia
duranteelparto.Enestasmujeressedebehacerunaecografaparaexcluirlaretencindelosproductosdela
concepcin.AdministrarantibiticosdeamplioespectroenlasmujeresconHPsecundariaaendometritis.Los
productosdelaconcepcinretenidospuedenrequerirlaevacuacinquirrgica.
Quhaydenuevoeneltratamientodelahemorragiapostparto
cidotranexmico
ElWOMAN,unensayointernacionalaleatorizado,dobleciego,controladoconplaceboinformqueelcidotranexmico
reducelamuerteporsangradoenmujeresconHPsinefectosadversos.Estocoincideconloshallazgosencirugay
trauma(ensayoCRASH2).Porlotanto,sobrelabasedelensayoWOMANreciente,serecomiendaelcido
tranexmicoparaeltratamientoderutinadelaHP,amenosquehayacontraindicacionesespecficas.
Sangreyproductossanguneos
Unensayoaleatorizadoycontroladoreciente(PROPPR,2015)informquelainfusininicialdeplasma,plaquetasy
clulassanguneasenunarelacin1:1:1nomejorlasupervivenciaglobalencomparacinconunaproporcinde1:1:2
enpacientesconriesgodeprdidadesangremasiva.
Sinembargo,enunanlisisadicionalseinformquemspacientesendelgrupo1:1:1lograronlahemostasia
"anatmica"(evaluacinobjetivadelcirujano)indicandoqueelsangradodentrodelcampoquirrgicoestabacontrolado
ynoseprevieronmsintervencioneshemostticas),ymenospacientescorrieronelriesgodemuerteporhemorragia
dentrodelas24horasdelparto.
Serecomiendaunarelacindetransfusin1:1deplasmayglbulosrojos,especialmentesilahemorragianoest
controlada.Enlasemergenciasagudasenlasquenosepuedehacerelcontroldelacompatibilidadsangunea,sedebe
considerarlatransfusindesangregrupoO.
Invasinanormaldelaplacenta
Lainvasinanormalyprofundadelaplacentaenelmiometriouterinoseasociaconmorbilidadymortalidadmaterna
secundariasalahemorragiaobsttrica.Tradicionalmente,estecuadrohasidotratadomediantehisterectomaperiparto
oconlaretencinintencionaldelaplacenta.Sinembargo,sehadescritounanuevatcnicaquirrgicaconservadora
denominadaprocedimientotripleP,conbuenosresultados.
Resumenycomentarioobjetivo:Dra.MartaPapponetti.
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