F01 Rev 0/P-05-22

Nr. Inregistrare ______________/________________

CERERE PENTRU AVIZ DE AMPLASAMENT

Date de identificare ale solicitantului si ale consultantului de specialitate

1.1 Numele solicitantului:_____________________________________________________________

Adresa: Localitatea________________, str._______________________________, nr._____, bl._____, sc.____,
et.____, ap._____, sector/judet______________, telefon***_____________, fax***_________________,
(1)
e-mail_______________________, inregistrata la O.R.C. cu nr. _____________________________, cod de
inregistrare fiscala ________________________________, cont nr. _______________________________,
deschis la ______________________________, sucursala _____________________________, reprezentat prin
___________________________ in calitate de __________________________________________________
1.2 Denumirea consultantului_______________________________________
telefon_____________, e-mail_______________________ numarul si data autorizatiei________________

Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru

obiectivul ___________________________________________________________________________
cu destinaia ___________________________ situat n localitatea ______________________________,
str._____________________________________, nr._____, bl.___, CF__________________________, nr.
cad._____________________, sector/judet_________________
Anexez n copie
- plan de ncadrare n zon..(2 exemplare)
- plan de situaie....(2 exemplare) , intocmit in sistemul de
Proiectie Stereografic 1970, la scrile 1:2000, 1:1000, 1:500, 1:200 sau 1:100,
- certificat de urbanism nr/...(1 exemplar)
Planurile sunt vizate spre neschimbare de emitentul certificatului de urbanism.
Avizul de amplasament solicitat mi este necesar pentru ntocmirea proiectului pentru autorizaia de construire (PAC)
de la :Primria ______________________/Consiliul Judeean _________________________________

Menionez c
1. obiectivul necesit alimentare cu energie electric *
- la tensiunea de U = ___________ kV, pentru o putere maxim simultan absorbit Pa = ________kW, sau

2. obiectivul nu necesit alimentarea cu energie electric *

Data: Solicitant,

(nume, prenume, semnatura,stampila)

Declar si confirm ca am fost informat asupra faptului ca operatorul de distributie E- Distributie Banat S.A., operator de date cu
caracter personal nr. 28794 prelucreaza datele mele cu carater personal, inclusiv prelucrarea unor categorii speciale de date cu
caracter personal (de exemplu, dar fara a se limita la: CNP, seria si nr. actului de identitate etc.), transmise in vederea racordarii
la retea si distributiei energiei electrice si ca acestea sunt colectate si prelucrate in limitele permise de Legea 677/2001 pentru
protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date. Totodata, prin
semnarea prezentului formular declar ca sunt informat asupra drepturilor de care dispun in baza acestei legi, respectiv: (i) dreptul
la informare, (ii) dreptul de acces la date, (iii) dreptul de interventie, (iv) dreptul de opozitie, (v) dreptul de a nu fi supus unor decizii
individuale automate, precum si (vi) dreptul de a ma adresa Autoritatii Nationale de Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu
Caracter Personal sau justitiei pentru apararea oricarui drept garantat care mi-a fost incalcat. Informatii suplimentare referitoare la
prelucrarea datelor cu caracter personal regasiti pe site-ul www.eneldistributie.ro. In cazul in care, din motive obiective nu puteti
accesa site-ul mentionat anterior, informatiile suplimentare pot fi solicitate prin transmiterea unei cereri scrise, semnate si datate
catre dataprotection.ro@enel.com sau la adresa de corespondenta a E- Distributie Banat S.A.: Timisoara, Str. Pestalozzi nr. 3 -5,
jud. Timis. In cerere trebuie sa mentionati si adresa de corespondenta si/sau adresa de posta electronica la care doriti sa primiti
aceste informatii.

* se bifeaz csua corespunztoare solicitrii clientului*

Tariful pentru avizului de amplasament este n valoare de** ___________lei inclusiv TVA.
** Ordin ANRE 114/2014 Ordin ANRE privind aprobarea tarifelor de emitere a avizelor in vigoare
*** Obligatoriu de completat
O.R.C.(1) - Oficiul Registrului Comerului