Lampiran 1

KLUB PROLANIS
DOKTER KELUARGA*/KLINIK*/PUSKESMAS* dr. Maria Regina
*coret yang tidakperlu

KLUB PROLANIS dr. Maria

Penanggung Jawab Klub : dr. Maria Regina

No. HP Penanggung Jawab : 08123305797
Alamat Klub Prolanis/FKTP : Jl. Bukit Barisan no.1 Kav.7 Malang
Acara : Seminar Kesehatan
Tema : Pengendalian Hipertensi untuk mencegah Stroke & PJK (Penyakit
Jantung Koroner)
Pemateri : dr. Hendryk Kwandang, M. Kes
Tempat/tanggal : Jl.Terusan Dieng 49 B lantai 2 (Restoran Dapur Iga)
Pukul : 11.00 WIB
Ketua : dr. Maria Regina
Wakil :-
Sekretaris :-
Bendahara :-

Anggota :
No Nama Peserta No Kartu BPJS Diagnosa Alamat No Telp/Hp
(non risti/DM/HT/DM+HT)
1 TAN TJIHAY SOAN 0001434346637 DM+HT Jl. Sultan Syahrir Gang kesatria 46 08885551106
2 GO ING THOENG 0001434345096 HT Jl. Sultan Syahrir Gang kesatria 46 08885551106
3 C PUSPA DEWI 0001803837982 HT Jl. Maleno 7 malang 0341-552810
4 SOEJANTO 0001385913813 HT Jl. Tidar Utara I/12 081235391414
5 TRIE NURWATI 0001442574595 HT Kalingkang 11A 0341-552810
6 BERNADETE NANI 0001385915005 HT Jl. Tidar Utara I/12 0341-552810
SOEBEKTI
7 MASJIDAH 0001279230669 HT Tajinan, kab malang 085234632981/
081937972324
 Lampiran 2
8 NGATMINAH 0001193958189 DM Raya Candi III-63B 08500099453
9 SUPARTI 0001443260338 HT Jl. Lokon 44 0341-563509
10 B. BERLIA 0001484146293 HT JL. Seram 12A 08123382071
ARATRIANINGSIH
11 NANANG M.AINY 0001305089774 DM+HT Lembah dieng D/5 081233972596
12 MELINDAWATI 0001444567634 DM Jl. Bukit dieng L/9B 0341-562821
13 SOEHARTONO 0001808003834 HT Jl. Gading pesantren III/3A 085100766554
14 TUMINI 0001808007142 DM Jl. Gading pesantren III/3A 085100766554
15 TJOEK 0001304866541 DM Graha laksana tidar C8 08885093529
HARTAWAN
16 SUGENG 0001479455302 DM Jl. Mangga 10 085100012341
SURJONO
17 ROY HENDROKO 0000100719887 DM+HT Jl. Toakal no.1 Malang 0341-561713
18 SARIYATI 0001878052882 DM Jl. Candi II/261 08994033638
19 ENNY SUSIATI 0001390211548 HT Jl. Salahutu 16 0341-557803
20 ENDANG 0001337867335 HT Simpang mega mendung 7A 085655518381
HARTATI
21 JUNIANTO 0001787492665 DM Bandulan IK/81 08123381156
22 HILDE GAST 0001816722606 HT Jl. Gunung agung 39 087859380593
23 SUPENO 0001423523992 DM Jl. Klayatan II/69 0341-563335
24 NANIEK 0001268364767 HT Bukit Dieng 0341-571610
CHRISTINA S
25 LANNY IKEWATI 0001869431624 HT Jl. Bandulan IA/9 081945575030
26 UMINAH 0001839724547 DM Jl. Terusan dieng 9F 087859952959
27 SYAMSIAH 0001305090303 HT Lembah dieng D/5 0341-569150
28 SUNARTI 0001325198531 DM+HT Jl. Kol.sugiono 3A/52 081803827568
29 JETTY SANTANA 0001387601504 HT Jl. Sekicau 15 085234554410
30 ANASTASIA WATI 0001461397432 HT Simpang mega mendung 49A 083835903983
31 RAHAYU 0001834186768 DM Jl. Sinabung 6 0341-560615
32 BAMBANG 0001269326171 DM Jl. Ikan Mas 081937702415
SUTEDJO
33 JULI EDHI 0001538350007 DM Jl. Kinabalu 15 0818538456
SANTOSO
34 YATI AGUSTINA 0001818430042 HT Jl. Bandulan 1F 081336555542
35 FRANCISCA 0001441635052 DM Jl. Puncak Dieng IX/6 0341-588841
JENNIE 081333452996
36 MUCHAMMAD HT Jl. Raya Candi 6C 081555624289
RIFAI
37 CHABIBATIN 0001820061775 HT Jl. Gading 72 0341-571969
38 PRIHATIN 001132666841 DM Jl. Perum Griya Damai Sejahtera 081333843252
NINGSIH B-30 Bale Arjosari
ALEXANDRA
39 ELOK 0001540863617 HT Jl. Klampok Kasri II C/340 082132610223
DAMAYANTI
 Lampiran 2
40 SETIAWAN 0001463736778 DM Jl. Fujiyamo 8 0341-555411
NOTOATMODJO, 08125277507
DRS. SH.
41 GIDEON SUDIBYO 0001906738132 DM+HT 082142857933
42 SUJANTO 0001275915396 DM Jl. Peltu Sujono/Seruni 36 081945585253
43 SISWANTI 0001428115487 HT Jl. Ranoka 42/P 08123288196
44 ELLYATI 0001266588123 HT 085649922958
45 WIDYONO PUTRA 0001540863606 HT Jl. Klampok Kasri 2C/340 081333099336
46 SUSANTI 0001797800231 HHD Jl. Karangploso 085103719929
47 HENDRIKA 0001449998493 HT Jl. Karangwiduro 085101301063
ISTUNINGRUNI
48 LUKITO CHANDRA 0001717361133 Jl. Villa Tidar Indah 1B 0341-573657
KUSUMA 0811362949
49 MARIA IRENA 0000207537219 DM Jl. PSCD Barat 60D 083808748373
50 ONG GIOK ING 0001859651032 DM Jl. Baiduri Pandan 17 085100643999
51 ISKAK 0001859649219 DM Jl. Baiduri Pandan 17 085100643999
 Lampiran 2
JADWAL SENAM DAN EDUKASI PROLANIS Pengendalian Hipertensi untuk mencegah Stroke & PJK
DOKTER KELUARGA*/KLINIK*/PUSKESMAS* dr. Maria Regina
KLUB PROLANIS dr. Maria

KEGIATAN Maret 2016 April 2016 Mei 2016

Tgl 20
1. SENAM
2. EDUKASI

PROLANIS
dr.
Hendryk
PEMATERI
kwandang,
M.kes

KEGIATAN Juni 2016 Juli 2016 Agustus 2016

1. SENAM
2. EDUKASI
PROLANIS
PEMATERI
Ket :
1. Surat PertanggungJawaban (SPJ) diserahkan tiap minggunya di hari senin dan selasa (maksimal 3 hari setelah
kegiatan)
2. Rincian biaya senam dan edukasi : Konsumsi 350 ribu, Instruktur senam 150 rb, Pemateri Dokter Umum 600
ribu, Dokter Spesialis 1 juta(*Dokter Umum maksimal 1x tiap bulan) (*Dokter Spesialis maksimal 2x setahun)
3. SPJ meliputi :
- Kwitansi Konsumsi + nota berstempel took kue bermaterai 3 ribu dan disertai tandatangan nama terang
petugas Toko Kue
- Kwitansi Pemateri bermaterai 6 ribu dan tandatangan nama terang Dokter Pemateri
- Kwitansi Instruktur Senam tidak bermaterai cukup tandatangan dan nama terang Instruktur senam
- Absensi peserta senam dan edukasi harus disertakan nama, nomor kartu BPJS, alamat/no telp dan
TandaTangan Peserta Prolanis. Jika disertai Edukasi dilampirkan Foto kopi MateriEdukasi
- Fotoberwarnakegiatan.
- Print Screen Pcare ( kegiatan senam di entry di aplikasi Pcare )