Indikator Cedera Jantung (Analisis Biomarker Jantung)

Indikator Cedera Jantung (Analisis Biomarker Jantung)

Penyakit Jantung Koroner Adalah penyakit yg disebabkan oleh penyumbatan sebagian/menyeluruh

dari satu atau lebih pmbuluh drh koroner dan atau cabang2nya.Kelainan dimulai dari pembentukan
sel busa,penimbunan lemak,plak aterosklerotik dan perubahan degeneratif dinding arteria.Fase ini
dpt berlangsung 20-40 tahun. Penyumbatan > 75 % lumen arteria akan mengakibatkan iskemia dan
infark miokard akut (IMA).Saat ini, Congestive Heart Failure (CHF) dan Acute Coronary Syndrome
(ACS) merupakan dua penyakit dengan insiden terbesar di dunia.Beberapa biomarker dapat
menyediakan informasi mengenai abnormalitas pada jantung sehingga progresifitas patologis
dapat dipantau.
Tes Laboratorium Enzim Petanda Jantung adalahAST, CK,CK-MB,LDH, Cardiac Troponin
T,Mioglobin dan juga telah dikembangkan tes high sensitiviti C-Reaktif Protein(hs-CRP). Saat ini
sudah banyak sekali ditemukan biomarker penyakit jantung dan telah direkomendasikan untuk
digunakan dalam klinis sehari-hari.

Berikut akan diulas saya ulas sedikit tentang parameter laboratorium untuk cedera jantung dan juga
tentang karakteristik masing-masing pemeriksaaan ini, semoga dapat membuka wawasan anda
dalam pemahaman biomarker jantung. Terlebih bagi mereka yang telah melaksanakan
pemeriksaan ini dapat menyelia dan menganalisis aplikasi laboratorium terhadap kondisi klinis
pasien dan hal-hal lainnya. Bahan yang saya ulas ini merupakan bahan kuliah Analisis Biomarker
dan Invitro Diagnostik, sekalian saya belajar juga untuk pemahaman lebih lanjut tentang materi ini
sebagai aplikasi nantinya di laboratorium tempat bekerja saja. Kita tahu bahwa hingga saat ini
orang banyak berpikir bahwa aterosklerosis disebabkan hanya oleh kenaikan Total Cholesterol,
Trigliserida, LDL-C semata dan penurunan HDL-C. Cukup beralasan bila saat dulu memang
keterbatasan dalam biomarker sensitif. Sekarang diketahui telah patofisiologi terjadinya
aterosklerosis sehingga pemeriksaan LDL-C hampir tidak bermakna lagi untuk klinis pasien, bahkan
lebih parah lagi pemeriksaan LDL-C dengan rumus Friedewald (LDL-C = TC (HDL-C) Tg/5).
Menurut penelitian teman S1 TLK saya Theophilus (2009), dengan direct LDL-C terdapat perbedaan
kadar LDL-C yang bermakna terhadap rumus pengurangan ini terlebih bila kadar trigliserida diatas
400 mg/dl dan TC diatas 300 mg/dl. Untuk itu marilah kita review bersama untuk menambah
keilmuan laboratorium. Ada saat ini pemeriksaan LDL-C yang lebih speisifik yaitu LDL-Oxidized.
Secara berurutan akan dibahas indikator jantung yang berkaitan dengan enzim hingga pada
mediator radang. Berikut ulasan-ulasannya :
1. Hitung leukosit
Jumlah lekosit dalam darah perifer meninggi dan sering disertai pergeseran ke kiri.Lambat laun
jumlah lekosit menurun pada hari-hari berikut.

2. LED
Laju endap darah yang pada hari-hari berikutnya lebih meningkat.Kelainan tersebut diatas adalah
tidak khas dan tidak selalu timbul.

3. AST
AST juga cepat akan meningkat dan cepat menurun pada saat terkena serangan jantung. Namun
AST tidak spesifik untuk kelainan jantung karena selain dalam otot jantung juga terdapat pada
hepar dalam jumlah besar, ginjal dan organ otak dalam jumlah kecil. AST sedapat-dapatnya
diperiksa setiap hari selama 5 hari pertama dan bila perlu 2 kali sehari (pagi dan sore). SGOT pada
IMA naik dengan cepat, setelah 6 jam mencapai 2 kali nilai normal, biasanya kembali normal dalam
2-4 hari.

4. LDH
LDH Merupakan enzim yang mengkatalisis perubahan reversibel dari laktat ke piruvat. Ada 5
isoenzim LDH (LDH1-LDH2 terutama pd otot jantung). Kadarnya meningkat 8-12 jam setelah infark
mencapai puncak 24-28 jam untuk kemudian menurun hari ke-7.
Enzim -HBDH dan LDH termasuk lambat meningkat dan lambat menurun.Keduanya dimintahkan
pemeriksaan tiap hari selama 5 hari pertama.LDH meninggi selama 10-14 hari.HBDH bahkan
beberapa hari lebih lama. Interpretasi LDH : Peningkatan LDH pada IMA dapat mencapai 3-5 kali
nilai rujukan.Peningkatan 5 atau lebih nilai rujukan ; anemia megaloblastik, karsinoma tersebar,
hepatitis, infark ginjal.Peningkatan 3-5 kali nilai rujukkan pada infark jantung, infark paru, kondisi
hemolitik, leukemia, distrofi otot dan peningkatan 3 kali nilai rujukkan pada penyakit hati,
syndrome nefrotik, hipotiroidisme.

5. CK Total
Creatine Kinase Adalah enzim yg mengkatalisis jalur kretin-kretinin dalam sel otak&otot. Pada IMA
CK dilepaskan dalam serum 48 jam setelah kejadian dan normal kembali > 3 hari.Perlu dipanel
dengan AST untuk menaikkan sensitifitas. Peningkatan CK pada IMA : Peningkatan berat (5 kali
nilai rujukan) dan Peningkatan ringan sedang (2-4 kali rujukan).

6. CK-MB
CK-MB Merupakan Isoenzim CK. Seperti kita ketahui ada beberapa jenis CK yaitu CK-MM, CK-BB
dan CK-MB. M artinya muscular/skelet (otot) dan B artinya brain (otak). Jumlah CK-MB ternyata
lebih banyak di dalam otot jantung sehingga spesifik untuk kelainan jantung. CK-MB Meningkat
pada angina pektoris beratatau iskemik reversibel. Kadar meningkat 4-8 jam setelah
infark.Mencapai puncak 12-24 jam kemudian kadar menurun pada hari ke-3. Kriteria untuk
diagnosis IMA adalah : CK-MB > 16 U/l, CK-Total > 130 U/l dan CK-MB > 6% dari CK Total.

7. CK-MB Mass Relative Index (%RI)

Ada istilah baru dalam pelaporan enzim CK-MB, dengan melaporkan CK-MB Mass Relative Index.
Nilai ini didapat dari CK-MB mass dibagi aktifitas CK-Total dan dikalikan dengan 100% sehingga
didapatkan % RI. Rumus adalah % RI = (CK-MBmass / aktivitas CK-Tot) x 100%. Peningkatan RI
memperlihatkan keadaan miokard. Tidak absolut kurangnya standardisasi uji CK-Mbmass dan
variabilitas pada jaringan.RI > 3 6 % dengan peningkatan aktivitas CK-Tot (sekitar > 2x batas URR)
menggambarkan nekrosis miokard.

8. Cardiac Troponin
Filamen otot jantung terdiri atas :Actin, Myosin dan Troponin regulatory complex. Troponin terdiri
atas 3 sub-units TnC, TnT& TnI. BM TnT = 37.000 dan BM TnI = 24.000. Fraksi troponin total
ditemukan bebas dalam sitosol. Berikut penjelasan singkat tentang Troponin :
a. Kompleks pengatur kontraksi otot
b. Dilepaskan secara cepat, mis : dari cytosolic pool
c. Prolonged release karena degradasi myofilaments
d. Bentuk yang berbeda antara otot skelet dan miokard
e. Spesifitas tinggi untuk cedera miokard.
f. Sensitif untuk kerusakan miokard dalam jumlah kecil.

9. Myoglobin
Myoglobin adalah protein BM rendah (oxygen-binding heme protein). Skeletal & cardiac muscle Mb
identik.Kadar Serum meningkat dalam 2 jam setelah kerusakan otot. Kadar puncak pada 6 7 jam.
Kadar normal setelah 24 36 jam. NEGATIVE predictoryang sangat baik pada cedera miokard.
Pemeriksaan dua sampel, 2 4 jam terpisah tanpa peningkatan kadar adalah bukan AMI.
Dilaksanakan cepat , quantitative serum immunoassays.

10. CRP
CRP adalah C-Reactive Protein yang merupakan protein fase akut dilepaskan ke dalam darah
sebagai akibat adanya suatu inflamasi. CRP diukur sebagai marker mediator inflamasi seperti IL-6
dan TNF- untuk memahami inflamasi aterosklerosis.Diproduksi di hati dan otot polos arteri
koroner sebagai respon terhadap sitokin inflamasi.Digunakan sebagai biomarker inflamasi sistemik
khususnya untuk Penyakit jantung koroner (PJK).Pemeriksaan menggunakan metode
imunoturbidimetrik dan imunofelometrik.CRP memiliki batas deteksi 3-5 mg/L

11. hsCRP
hsCRP adalah high sensitivity C-Reactive Protein, Istilah untuk pemeriksaan lebih rendah kadar
CRP. Istilah ini untuk mendeteksi konsentrasi CRP di bawah limit (3-5 mg/L) tersebut digunakan
istilah hs-CRP (limit 0,1 mg/L)

12. IMA
IMA adalah Ischaemia Modified Albumin. Salah satu biomarker baru yang digunakan untuk Iskemik
Jantung. Teori tentang IMA adalah :
a. Albumin serum dipengaruhi oleh radikal bebas yang dilepaskan oleh jaringan iskemia
b. Studi Angioplasty memperlihatkan bahwa albumin dimodifikasi dalam beberapa menit setelah
onset of ischaemia.
c. Kadar IMA meningkat secara cepat, tetap bertahan selama 2-4 jam dan kembali normal setelah 6
jam.
d. Secara klinis, dapat digunakan untuk mendeteksi reversible myocardial ischaemic damage.
e. Tidak spesifik (meningkat dalam stroke, beberapa neoplasma, sirosis hati, end-stage renal
disease).
f. Berpotensial sebagai negative predictor.
g. Uji Spekrofotometrik untuk IMA diadaptasi untuk automated clinical chemistry analysers.
h. FDA telah menetapkan IMA sebagai rule-out marker pada pasien low risk ACS(2003).

13. Natriuretic Peptide

Meliputi Atrial Natriuretic Peptide (ANP), Brain Natriuretic Peptide (BNP) pada jantung dan C-type
Natriuretic Peptide (CNP) pada sel endotel dan SSP. ANP ditemukan oleh Adolfo de bold (1979),
menggambarkan aktivitas endokrin atrium jantung (hipotensi, diuresis, natriuresis). BNP
ditemukan pertama kalinya pada otak babi oleh Sudoh et al (1988) namun kemudian diketahui
bahwa ventrikel jantung merupakan organ penghasil BNP terbesar (100 x otak).Pemeriksaan BNP
menggunakan metode fluorescent immunoassay (kuantitatif), sampel whole blood dan plasma
EDTA dan juga dapat diukur menggunakan HPLC.Range pengukuran : 5-1300 pg/ml, spesifitas 95 %
dan sensitivitas 82 %.

14. IL-6 dan TNF alfa

IL-6 adalah Interleukin 6 yang merupakan sitokin untuk inflamasi, sedangkan TNF- adalah Tumor
Necrosis Factor alpha yang juga merupakan indikator radang. Kedunya terlibat dalam penanda
awal plak aterosklerosis jauh sebelum terjadinya aterosklerosis. Yang mana dahulunya
aterosklerosis selalu dihubungan dengan pemeriksaan LDL-cholesterol saja, namun tidak spesifik
dan bahkan pasien telah jatuh ke dalam plak yang sudah besar. Keterangan mengenai keduanya
adalah sebagai berikut :
a. IL-6 diketahui sebagai sitokin yang diproduksi oleh sel T
b. Dihasilkan sebagai respon meningkatnya TNF-
c. TNF-merupakan senyawa proinflamasi yang akan memicu produksi NF-B sehingga
menyebabkan disfungsi endotel dan akhirnya akan meningkatkan resiko aterosklerosis.

15. soluble CD40 (sCD40) ligand

Merupakan marker iskemia jantung karena ditemukan meningkat pada pasien angina
pektoris.Merupakan protein transmembran yang berhubungan erat dengan TNF- dan berada pada
sel endotel, monosit, makrofag, dan platelet.Merupakan agonis platelet (meningkatkan aksi
platelet).

16. PAPP-A
PAPP-A (Pregnancy associated Plasma Protein A) merupakan sebuah metalloproteinase yang
diekspresikan pada plak aterosklerosis. Meningkat PAPP-A = instabilitas plak. Meningkat 2-30 jam
setelah gejala sindrom koroner akut terlihat (kesulitan bernapas). Sensitivitas 89,2 % dan spesifitas
81,3 % untuk digunakan sebagai biomarker PJK. PAPP-A merupakan aktivator spesifik untuk IGF-1,
suatu mediator proses aterosklerosis. Limit 10 mIU/L menunjukkan sensitivitas untuk identifikasi
PJK. PAPP-A banyak diekspresikan pada plak dan matriks ekstraseluler dari plak tidak
stabil.Pemeriksaan PAPP-A menggunakan metode antibodi monoklonal (kit sudah tersedia di
pasaran). Merupakan kandidat marker angina dan IMA.

17. Adhesion Molecule

Meliputi ICAM-1 (intercelluler adhesion molecules) dan VCAM-1 (vascular cell adhesion
molecules).Digunakan untuk melihat tahap awal aterosklerosis ; adhesi leukosit pada membran sel
endotel diperantarai oleh molekul adhesi. VCAM-1, protein adhesi yang ditemukan pada
permukaan sel endotel yang teraktivasi, dikeluarkan ke dalam sirkulasi dan dapat dideteksi.
VCAM-1 khusus mengikat fagosit mononuklir dan limfosit T, sel-sel khusus dalam sel darah putih
yang ditemukan banyak melekat pada sel endotel (intima) dan menimbulkan terjadinya plak
aterosklerosis.Peningkatan VCAM-1 dan molekul adhesi lainnya juga dapat dijadikan biomarker
untuk gagal jantung.

18. ADMA
ADMA adalah Asimetrik Dimetilarginin.Merupakan komponen plasma darah, terbentuk alami
sebagai produk sampingan metabolisme pergantian protein secara terus menerus dalam
tubuh.ADMA menghambat sintesis nitric oxide (NO), dimana secara alami NO menyebabkan
vasodilatasi pembuluh darah, agregasi platelet, proliferasi sel, dan oksidasi LDL.Akumulasi ADMA
dalam sel endotel dapat menghambat NOS (Nitric Oxide Synthase), yang menyebabkan penurunan
produksi NO dan akhirnya terjadi disfungsi endotel.Digunakan untuk mendeteksi disfungsi
endotel.Metode pemeriksaan ADMA = immunoassay, ADMA-ELISA, dapat divalidasi dengan
membandingkan pengukuran LC-MS dan GC-MS. ADMA pada manusia normal = 0.36 1.17 mol/L

19. Cholesterol, Triglycerides, LDL dan HDL

Cholesterol, Triglycerides, LDL dan HDL merupakan paket pemeriksaan lemak yang mengarah
pada hiperlipidemia dan dislipidemia. Keempat pemeriksaan ini berkaitan erat dengan resiko
terjadinya penyakit jantung koroner, karena terjadinya plak aterosklerosis berkaitan erat dengan
deposit cholesterol yang difagostosis oleh makrofag membentu sel busa di bawah lapisan endotel
pembuluh darah, membentuk suatu benjolan/plak yang dapat menyumbat aliran darah. Disini
terlihat LDL-C yang paling berbahaya, namun yang lebih berbahaya lagi adalah LDL Oxidized. LDL
Oxidized paling berbahaya karena : Menyebabkan Plak Ateroma tidak stabil, Plak mudah Koyak,
Terbentuk Trombus/Embolus, Aliran darah tersumbat dan serangan jantung/stroke.

Biomarker pada Pasien Nyeri dada :

1. Jika onset nyeri dada >9-12 jam sebelum admission hanya uji Troponin yang diperlukan
2. CK-MBmass merupakan biomarker yang paling berguna dalam mengakses a recent vs an older
MI atau untuk mengkonfirmasi reinfarction (terjadi pada 17% AMI).
3. Gunakan spesimen heparin (plasma) untuk pemeriksaan biomarker troponin. (Heparin tidak
menginterferensi uji TnI atau TnT).

Pertimbangan Laboratorium untuk pemilihan biomarker jantung :

1. Instrumentasi harus dapat melakukan pengujian Troponin, Myoglobin & CK-Mbmass secara
cepat dan akurat
2. Uji Troponin yang baik seharusnya heparinate (plasma) compatible. Spesimen plasma lebih
disukai untuk biomarker jantung untuk meningkatkan hasil turn-around time
3. Pilihan kadar cut-off Troponin :
a. Untuk uji TnI dapat digunakan cut-off sebesar 0.06 ng/mL, berdasarkan The 99th percentile cut-
off (0.04 ng/mL) dan Kadar dimana presisi analitik dari metode sekitar 10 % (0.06 ng/mL).
b. Untuk uji TnT dapat digunakan cut-off 0.1 ng/mL (presisi 10%).
4. Untuk memperoleh komparabilitas dengan metode CK-MB, TnI cut-off sebesar 0.4 ng/mL harus
digunakan.

Kelemahan Perhitungan LDL-C metode Friedewald :

Asumsi permulaan bahwa TC = VLDL-C + LDL-C + HDL-C
Menurut rumus : LDL-C = TC HDL-C TG/5
TG/5 = asumsi untuk VLDL-C
Rumus diatas tidak dapat digunakan bila :
1. TG > 400 Mg/dl
2. Non-fasting sample (peningkatan Chylomicron)
3. Type III patients (present of -VLDL, TG:C = 3:1
Jadi yang paling terbaik adalah melakukan pemeriksaan LDL-C secara langsung saja, walaupun
terlalu mahal.

Demikian ulasan ini dipaparkan kepada teman-teman analis kesehatan sekalian, moga bermanfaat.
Spesial terima kasih kepada dosen saya : Firzan Nainu, S.Si, Apt segala inspirasi dan pemacu
semangatku, Drs.Agus Sulaeman, M.Si, M.Kes konsulen Ahli Kimia Klinik Prodia Makassar dan
dr.Agus Alim Abdullah, Sp.PK(K) Konsulen Hematologi Patologi Klinik RSUD Labuang Baji
Makassar. (phanylabrsasbjm@2009)