Determinacao Social Da Saúde e Reforma Sanitária

Coleo Pensar em Sade
Determinao Social da
Sade e Reforma Sanitria
Organizador:
Roberto Passos Nogueira
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)
Direo Nacional (Gesto 2009-2011) Conselho Editorial
Presidente Alicia Stolkiner
Roberto Passos Nogueira Angel Martinez Hernaez
1 Vice-Presidente Carlos Botazzo
Luiz Antonio Neves Catalina Eibenschutz
Cornelis Johannes Van Stralen
Diretora Administrativa Diana Mauri
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato Eduardo Maia Freese de Carvalho
Diretor de Poltica Editorial Giovanni Berlinguer
Paulo Duarte de Carvalho Amarante Hugo Spinelli
Jos Carlos Braga
Diretores Executivos: Jos da Rocha Carvalheiro
Ana Maria Costa Luiz Augusto Facchini
Guilherme Costa Delgado Maria Salete Bessa Jorge
Hugo Fernandes Junior Paulo Marchiori Buss
Lgia Giovanella Rubens de Camargo Ferreira Adorno
Nelson Rodrigues dos Santos Sonia Maria Fleury Teixeira
Diretor Ad-hoc: Sulamis Dain
Alcides Miranda
Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira Editora Executiva
Marlia Fernanda de Souza Correia
Conselho Fiscal
Ary Carvalho de Miranda Secretaria
Assis Mafort Ouverney Secretaria Geral
Lgia Bahia Mariana Faria Teixeira
Pesquisadora
Conselho Consultivo Suelen Carlos de Oliveira
Agleildes Aricheles Leal de Queiroz
Estagiria
Alcides Silva de Miranda
Alberto Durn Gonzlez Debora Nascimento
Eleonor Minho Conill
Expediente do livro
Ana Ester Melo Moreira
Organizao
Eymard Mouro Vasconcelos
Fabola Aguiar Nunes Roberto Passos Nogueira
Fernando Henrique de Albuquerque Maia Edio
Julia Barban Morelli Marlia Correia e Paulo Amarante
Jairnilson Silva Paim
Reviso de textos, Diagramao e Capa
Jlio Strubing Mller Neto
Zeppelini Editorial
Mrio Scheffer
Naomar de Almeida Filho Apoio
Silvio Fernandes da Silva Ministrio da Sade
Volnei Garrafa Organizao Pan-Americana da Sade
FIOCRUZ
Editor Cientfico
Paulo Duarte de Carvalho Amarante
D479 Determinao Social da Sade e Reforma Sanitria/ Roberto

Passos Nogueira (Organizador) Rio de Janeiro: Cebes, 2010
200p. 18 x 25 cm
ISBN 978-85-88422-13-1
1. Determinao, 2. Sade, 3. Reforma Sanitria, I. Nogueira, Roberto

Passos.
Sumrio
Autores 5
APRESENTAO 7
CAPTULO 1 13
A problemtica terica da determinao social da sade
Naomar Almeida-Filho
CAPTULO 2 37
Determinao social da sade e poltica
Paulo Fleury-Teixeira
Carla Bronzo
Captulo 3 60
El papel del trabajo en la determinacin de las desigualdades en salud
Reflexin crtica sobre el Informe de la Comisin de Conocimiento sobre las Condiciones de
Empleo de la Organizacin Mundial de la Salud (Employment Conditions Knowledge Network )
Silvia Tamez Gonzlez
Catalina Eibenschutz Hartman
Iliana Camacho Cuapio
CAPTULO 4 87
Las tres S de la determinacin de la vida
10 tesis hacia una visin crtica de la determinacin social de la vida y la salud
Jaime Breilh
CAPTULO 5 126
Ordem social do trabalho
Madel T. Luz
CAPTULO 6 135
A determinao objetal da doena
CAPTULO 7 151
Medicalizao e determinao social dos transtornos mentais: a questo da indstria de
medicamentos na produo de saber e polticas
Paulo Amarante
Eduardo Henrique Guimares Torre
CAPTULO 8 161
Risco e hiperpreveno: o epidemiopoder e a promoo da sade como prtica biopoltica com
formato religioso
Luis David Castiel
CAPTULO 9 180
Sade e espao social
Ligia Maria Vieira da Silva
Autores
PhD em Epidemiologia. Professor titular do Instituto de Sade Coletiva
da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Membro do Comit Gestor do
Observatrio da Equidade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Econmico
e Social (CDES).
Filsofo e mdico sanitarista. Diretor e pesquisador do Instituto de Ateno
Social Integrada (IASIN). Pesquisador do Ncleo de Educao e Sade Coletiva
(Nescon/UFMG).
Carla Bronzo
Sociloga. Professora e pesquisadora da escola de governo da Fundao Joo
Pinheiro.

Mdica Cirujana. Universidad Nacional Autnoma de Mxico, UNAM. Profesora
del rea Estado y Servicios de Salud. Depto. de Atencin a la Salud. Universidad
Autnoma Metropolitana-Xochimilco. Miembro de ALAMES.

Mdica Cirujana. Universidad Nacional Autnoma de Mxico, UNAM. Profesora
del rea Estado y Servicios de Salud y de la Maestra en Desarrollo Rural. Depto.
de Atencin a la Salud . Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco.
Miembro de ALAMES.

Pasante de Pedagoga. Universidad Nacional Autnoma de Mxico, UNAM.
Asistente de investigacin. rea Estado y Servicios de Salud. Depto. de Atencin a
la Salud. Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco. Miembro de ALAMES.
Jaime Breilh
Decano del rea de Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar Sede
Ecuador; Director Cientfico del CEAS.
5
Madel T. Luz
Doutora em Cincia Poltica pela Universidade de So Paulo (USP). Professora
titular aposentada do Insituto de Medicina Social da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (IMS/UERJ).

Doutor em Sade Coletiva. Pesquisador do Instituto de Pesquisa Econmica
Aplicada (IPEA) e do Ncleo de Estudos de Sade Pblica da Universidade de
Braslia (UnB).
Paulo Amarante
Doutor em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz. Professor e pesquisador
titular do Laboratrio de Estudos e Pesquisas em Sade Mental da Escola
Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (LAPS/ENSP/FIOCRUZ)

Mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ.
Pesquisador do Laboratrio de Estudos e Pesquisas em Sade Mental da Escola
Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (LAPS/ENSP/FIOCRUZ)
junto ao CNPq. Coordenador do Caps Moxuara Esprito Santo.
Luis David Castiel

Ps-doutorado em Sade Pblica pelo Departamento de Enfermera Comunitaria,
Medicina Preventiva y Salud Pblica e Historia de la Ciencia de la Universidad
de Alicante, Espanha. Pesquisador titular da Escola Nacional de Sade Pblica/
Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ). Representante do grupo da Escola
Nacional de Sade Pblica na Red para el Estudio de la Malnutricin en
Iberoamrica, do programa de Ciencia y Tecnologa para el Desarrollo (Red MeI-
CYTED).

Ps-Doutorado pela Universidade de Montreal, Canad e pelo Centro de
Sociologia Europia em Paris. Professora Associada do Instituto de Sade Coletiva
da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA).
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Apresentao
Repensando a determinao social da sade
A o patrocinar o seminrio que deu origem aos artigos reunidos nesta coletnea, realizado em
Salvador, em 19 e 20 de maro de 2010, o Centro de Estudos Brasileiros de Sade (Cebes) se
props a repensar a determinao social da sade, conceito que teve notria importncia na for-
mao da epidemiologia social latino-americana e na histria do movimento sanitrio brasileiro.
Em 2008, a Organizao Mundial da Sade (OMS) divulgou informe sobre o tema, o qual,
nos pases filiados a essa entidade de cooperao multilateral, foi antecedido e sucedido por
uma voga de estudos acerca dos chamados determinantes sociais das doenas. Mas o concei-
to de determinantes sociais, ao ser vulgarizado sob tal chancela oficial, reaparece nitidamente
desprovido do peso terico e poltico que assumira nos anos 1970 e 1980, quando se pretendia
entend-lo luz da teoria marxista da sociedade. Com efeito, o que apresentado sob esse
rtulo consiste, em grande parte, em casos mais ou menos bvios de causalidade social dos
problemas de sade. Por exemplo, demonstra-se com boas estatsticas que as famlias de baixa
renda tm mortalidade infantil mais alta que os demais estratos da populao; ou que os traba-
lhadores desempregados, em comparao aos empregados, so mais suscetveis a episdios de
depresso e a outros transtornos mentais.
Por outro lado, a doena continua a ser entendida como um evento clnico-biolgico, en-
quanto suas causas so consideradas fatores sociais isolados, portanto, sem que estejam funda-
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das em qualquer teoria da sociedade. Avalia-se o acesso a servios de sade, mas nada se diz
acerca da iatrogenia mdica, ou seja, que a prtica da medicina reconhecidamente atua como
determinante de inmeras enfermidades e danos sade. Com isso, subentende-se que a Me-
dicina altamente tecnificada e a lucrativa indstria que a sustenta sempre agem para o bem e em
prol da sade de todos.
Ao contrrio dos esforos de investigao empreendidos pela epidemiologia social das
dcadas de 1970 e 1980, os estudos atuais de determinantes sociais se limitam a identificar
correlaes entre variveis sociais e eventos de morbimortalidade entre os diferentes grupos
da populao. Assim, o que est disfarado por trs do rtulo de determinantes sociais e de
combate s iniquidades em sade o triunfo esmagador da viso de mundo da epidemiologia
tradicional.
Ao formular esse tipo de crtica, o Cebes se sente em perfeita sintonia com sua entidade irm
de mbito latino-americano, a Alames, que anteriormente j apontara o fato incontestvel de
que esse aparentemente novo campo de investigao dos determinantes sociais fortalece a pers-
pectiva positivista que predomina na epidemiologia tradicional. Manifestamos, assim, nosso
regozijo de que colegas da Alames puderam contribuir conosco no seminrio de Salvador e com
artigos desta coletnea.
O que propomos, ento, como perspectiva alternativa nessa questo? Desde logo, parece-
nos recomendvel abandonar de uma vez por todas a expresso determinantes sociais. Essa
expresso conota inevitavelmente um preconceito cientificista, subentendendo-se que, para ser
vlido, o conhecimento dos fenmenos da sade deve estar sempre fundado na explicitao de
relaes de causalidade em sentido estrito. Este o modelo epistemolgico da fsica newtonia-
na, que foi consagrado por Kant no sculo 18, mas que, posteriormente, veio a ser desmascarado
e combatido pelas cincias humanas que surgiram com grande vitalidade no sculo 20.
De nossa parte, insistimos que a sade um fenmeno eminentemente humano e no um
fato biolgico-natural. Portanto, defendemos o ponto de vista de que o esforo de entender a
determinao da sade vai muito alm do emprego de esquemas de causalidade e no deve ser
confundido com uma associao empiricista entre condies de sade e fatores sociais.
Por esse motivo, no lugar de determinantes, preferimos falar de determinao, termo que
apresenta uma longa e respeitada tradio na filosofia. Segundo o dicionrio Houaiss, determi-
nao significa: descrio das caractersticas; especificao. Desde os tempos da escolstica
medieval, determinatio traduz o termo aristotlico : descrever os limites de algo,
delimitar. Esta a raiz da palavra horizonte: aquilo que limita ao longe o que pode ser visto.
A atribuio de fatores causais a um dado fenmeno apenas uma entre mltiplas maneiras
possveis de como um estudo cientfico ou filosfico pode determinar um dado fenmeno, no
sentido de caracteriz-lo de maneira concreta. O processo de determinar um fenmeno social
sempre o resultado de um movimento do pensamento que apreende o real de modo concreto,
como sntese de mltiplas determinaes, como dizia Marx na sua crtica aos autores da tra-
dio da economia poltica.
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Entendemos que os estudos de determinao social da sade devem envolver a caracteriza-
o da sade e da doena mediante fenmenos que so prprios dos modos de convivncia do
homem, um ente que trabalha e desfruta da vida compartilhada com os outros, um ente polti-
co, na medida em que habita a plis, como afirmava Aristteles. Tal determinao pode ser de
natureza inteiramente qualitativa, na medida em que procura caracterizar socialmente a sade e
a doena em sua complexidade histrica concreta. O sucesso desse tipo de investigao no de-
pende necessariamente do uso de mtodos estatsticos, mas da capacidade analtica de articular
adequadamente uma multiplicidade de determinaes que tm por base alguma teoria especi-
ficamente social da sade e, portanto, que seja prpria do homem. Parte desse esforo analtico
em relao aos estudos de determinao social est dirigida justamente a retomar a contribuio
do marxismo para entender fenmenos que so peculiares aos modos de trabalho e de vida da
sociedade contempornea. Mas aqui so ouvidas vozes de outros autores, tais como Heidegger,
Bourdieu, Foucault, Beck e Agamben.
Queremos, por fim, concatenar trechos dos artigos da coletnea que, em conjunto, compro-
vam o que foi afirmado anteriormente: a tendncia a recuperar criativamente o pensamento de
Marx e, ao mesmo tempo, a buscar novas fontes de inspirao para interpretar facetas filosficas
e sociolgicas pouco exploradas da determinao social da sade.
Naomar Almeida-Filho. Curvas da concentrao de sade ou ndices de sade tipo Gini cons-
tituem meras aplicaes das medidas de distribuio de parmetros individuais, como status de
sade ou de acesso a recursos de sade. (Wagstaff; van Doorslaer, 1994; 2000; Bommier; Stecklov,
2002) [...]. Quais so as limitaes de tais abordagens? Liminarmente, tomam renda, produo,
consumo e outros indicadores econmicos como o principal (e talvez quase o ideal) parmetro
para medidas de desigualdade na sociedade. Disso deriva, de modo mais evidente, o desdobra-
mento de duas falcias: a) Falcia econocntrica: implica supor em que a esfera da economia pode
ser tomada como referncia dominante da sociedade e que, portanto, dispositivos de explicao
da dinmica econmica das sociedades seriam adequados para compreender processos e objetos
de conhecimento sobre a sade e vida social. Mesmo que tal posio possa ser relativamente
adequada para economias de mercados industriais (aquelas do mtico pleno emprego, antes das
crises), a renda no parece representar medida vlida e plena de acesso ao bem-estar social e aos
recursos de vida (sade includa) em pases pobres. Mediante estruturas e dinmicas prprias,
alm da concentrao de riqueza, outras desigualdades derivadas do ranqueamento social encon-
tram-se ativas em sociedades flageladas pela pobreza, desemprego e excluso social. b) A falcia
economtrica: implica considerar que processos de produo de sade, de relaes sociais e de
mercadorias so relativamente isonmicos e que, portanto, metodologias economtricas seriam
adequadas para apreender variaes e disparidades em determinantes e efeitos sobre a sade na
sociedade. Embora abordagens dimensionais possam ser vlidas para produtos e outros recursos
do mercado, os fenmenos da sade-doena-cuidado tm atributos e propriedades de realizao
e distribuio totalmente diferentes (e no redutveis) da renda.
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Paulo Fleury-Teixeira. A inegvel especificidade ontolgica da formulao marxiana manifes-
ta-se patentemente nessa definio dos indivduos como seres sociais e do conjunto das foras
produtivas e relaes sociais como aspectos do desenvolvimento (logo, da objetividade) dos
indivduos sociais. Estamos aqui no plano da individualidade social, o plano da substncia social
autoproducente. Marx entende que o ser humano atividade social autocriadora. Este o eixo
dinmico da objetividade social, da qual tudo o mais se torna predicado (conscincia, corpo e
toda a natureza que se transforma em seu corpo inorgnico). A sociedade, isto , os indivduos
em interao, por meio de sua atividade produtiva, criam, dentro das condies j desenvolvi-
das, as prprias condies reais de existncia e, assim, o prprio ser social. Correlativamente, os
indivduos humanos se formam, tm sua individualidade determinada na interao social, sua
essncia o conjunto das relaes sociais .
Silvia Tamez Gonzalz. Desde nuestra perspectiva, el concepto relaciones laborales

(employment relations, en ingls) no slo es ambiguo, sino que est totalmente preado de la
concepcin capitalista que ve a la sociedad como si estuviera conformada por individuos iguales
y libres que establecen relaciones entre ellos mediante contratos y asociaciones voluntarias. Para
la Employment Conditions Knowledge Network (Emconet), las relaciones laborales son aquellas que
establecen un empleador y un empleado (Employment Conditions Knowledge, 2007, p. 20).
El primero contrata trabajadores para que realicen un trabajo til para despus vender un bien
o servicio, mientras que el segundo contribuye con trabajo a la empresa a cambio de un salario.
Y el anlisis de la mercanca? Y la relacin de explotacin? Es decir, en su discurso ignoran
150 aos de debate econmico para que el resto de su construccin terica pueda levantarse sin
fisuras y llegar a las conclusiones polticamente correctas a las que arriban. Al respecto, Breilh
(2008) plantea que, la
CDSS adopta una postura neo-causalista. As, los determinantes sociales son vistos como factores
de riesgo con conexiones externas entre s, dejndose de lado en el anlisis la determinacin como
proceso y modo histrico estructurado y que estn ausentes las categoras definitorias del conjunto
y su lgica (acumulacin, propiedad, relaciones sociales), el nfasis est en lo que se llama gober-
nanza y polticas (p.35).
Jaime Breilh. El problema sujeto a debate debera ser el de la determinacin social de la vida, y
no apenas el de la determinacin social de la salud. Por lo pronto, bstenos con argumentar que
no es completa la accin por la salud humana, sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida
en la madre naturaleza, o en otras palabras, que no es adecuado y viable para la salud colectiva
en el plazo mediato, enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropocntrico solo en
la promocin y defensa de la vida humana, sin proteger y ampliar la reproduccin de la vida en
la naturaleza. Podra reforzarse este argumento diciendo: no es posible hacer una epidemiologa
crtica eficaz y efectiva, sin trabajar complementariamente una ecologa crtica orientada a la
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sustentabilidad; no es viable lograr modos de vida, plena y sostenidamente saludables, con slo
construir una sociedad solidaria, sin que sta sea a la par sustentable.
Madel T. Luz. No momento atual do regime social de trabalho a tecnologia possibilita, por
meio dos meios de telecomunicao, de informao e comunicao virtuais, que o patro, seja
ele privado ou estatal, atinja o trabalhador com exigncias suplementares em seu lar, no bar, na
casa dos amigos ou durante suas frias (Luz, 2008). Em outras palavras, no h mais real lazer ou
descanso: o grande irmo da produtividade est sempre vigilante, e j est sendo interiorizado
pelo trabalhador sob forma de culpa, gerando o workholic, o trabalhador obsessivo que vive, pen-
sa, sente e sonha trabalho 24 horas por dia sem pensar em descanso nem frias (Luz, 2008).
Roberto Passos Nogueira. A Medicina moderna herdeira dos mtodos da Fsica newto-
niana. Mas no se trata jamais de um conhecimento neutro, desinteressado em seus efeitos
potenciais sobre os objetos. preciso sempre ter em vista que a determinao objetal da doena
est subordinada ao propsito de estabelecer um domnio das cincias mdicas sobre a pessoa
humana em sua totalidade, do mesmo modo que, a partir da Fsica, esse domnio se deu em rela-
o s coisas do mundo natural. As cincias mdicas estabelecem esse domnio como expresso
de uma vontade de poder. Trata-se da vontade subjetiva de conhecer para poder controlar,
e controlar para poder intervir, e intervir por meio de mudanas nos objetos identificados. O
domnio criado por uma vontade de poder da Medicina que se universalizou no mundo mo-
derno e que todos j consideram algo benfico, porque tal vontade se mostra efetiva, traz efeitos
considerados benficos.
Paulo Amarante e Eduardo Henrique Guimares Torre. Muitas pessoas que se encontram
com alguma forma de sofrimento ou de mal-estar social, por sentirem-se rechaadas, rejeitadas,
inoportunas e tantas outras possibilidades, identificam-se com determinados diagnsticos na
medida em que, no momento em que passam a ser consideradas doentes, deixam de ser culpa-
das por suas caractersticas, as quais, consideram que incomodam os demais. Outras situaes
de angstia, insatisfaes, tristeza, entre outras, podem ser facilmente medicalizveis. Desta
forma, as pesquisas epidemiolgicas podem ter muito mais um significado de produo de
comportamentos patolgicos do que de auferio de patologias no meio social. Muitas pessoas
se apresentam como depressivas, portadoras de pnico e bipolares. Quando a OMS anuncia
que, em 2020, existiro milhes de pessoas com depresso no mundo, no estaria, na verdade,
construindo este cenrio? Quando a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), em cooperao
com o Ibope, divulga uma pesquisa que aponta para o fato de que 5 milhes de crianas tm
sintomas de transtornos mentais, no estaria contribuindo para a medicalizao da infncia?
Luiz David Castiel. O epidemiopoder ocupa um lugar hegemnico no confronto das defini-
es que se autorizam para estabelecer as decises quanto ao rumo correto das polticas, dos
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arcabouos administrativos legais e institucionais e das aes, baseadas nos padres ditados
pela expertise tcnica vigente. Mais ainda, o epidemiopoder participa ativamente da gerao de
uma cultura cientfica que configura nosso pensamento e a ideia que a sociedade moderna tem
a seu respeito, com base em uma tica estatstica da era tcnica, baseada, sobretudo, na curva
normal, sem nenhuma necessidade de se referir a qualquer imperativo tico de fato (Beck, 2008).
Porm, a pretendida garantia de segurana, proporcionada pela perspectiva de expertise tcnica,
vinculada ao epidemiopoder e ancorada nas noes probabilsticas de risco, se fragiliza, pois se
v obrigada a se afastar da lgica da segurana ao assumir a possibilidade de ocorrncias de-
sastrosas no horizonte, sem possibilidade de clculos de risco e sem a capacidade de assegurar
incondicionalmente a segurana almejada (Beck, 2008).
Ligia Maria Vieira da Silva. guisa de sntese provisria pode-se dizer que a produo e a
distribuio da sade e da doena esto ligadas relao que o homem mantm com a natureza
e o mundo social por ele estruturado, por meio de suas prticas e percepes e que, por sua vez,
estrutura suas disposies que correspondem a um habitus. As posies ocupadas pelos agentes
nos diferentes campos do espao social, resultado das lutas e relaes estabelecidas com outros
agentes, definem um universo de possveis no que diz respeito a situaes potencialmente pato-
lgicas (ambiente de trabalho, contato com micro-organismos, agentes qumicos, estresse etc.).
Ao mesmo tempo, as sucessivas posies ocupadas ao longo de uma trajetria individual onde
incorporada, de forma inconsciente, sob a forma de disposies, uma histria coletiva, definem
a normatividade dos agentes, seu sentimento de uma capacidade de ultrapassar capacidades
iniciais. Alm disso, essas posies e o habitus correspondente definem as tomadas de posio,
os gostos, tudo o que constitui um estilo de vida: o que se come e como se come, onde se mora,
as atividades cotidianas e os lazeres. Esse seu potencial social. De outro lado, est o seu po-
tencial gentico, que define o universo de possibilidades propriamente biolgicas de resistncia
ou de adoecimento. Seu patrimnio gentico constitui a matriz biolgica, suas disposies e seu
potencial de reao orgnica. Na relao entre esses dois potenciais, entre esses dois universos
de possveis encontra-se o espao da produo da sade e da doena.
Boa leitura!
Rio de Janeiro, agosto de 2010
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Captulo 1
A problemtica terica da determinao

social da sade
Introduo
Nas trs ltimas dcadas do sculo 20, ocorreu significativo incremento na produo cientfi-
ca sobre determinantes sociais da sade em pases da Amrica Latina e do Caribe (Almeida-Filho
et al., 2003). Avaliao dos eixos tericos das publicaes geradas por tais estudos demonstrou
clara hegemonia de marcos referenciais vinculados ao materialismo histrico, com especial des-
taque para as dimenses polticas dos processos de produo (condies de trabalho) e repro-
duo (estrutura de classes) da sociedade. No obstante, a anlise de contedo desses estudos
encontrou, em quase todos os pases da regio (exceto o Brasil e o Mxico), predomnio de
abordagens doutrinrias ou tericas em detrimento de pesquisas empricas com dados socioepi-
demiolgicos (Almeida-Filho, 1999).
Desde a virada do sculo, especialmente nos pases do Norte, observa-se um processo de fran-
ca revitalizao da epidemiologia social, atualizando suas razes neo-durkheimianas (Berkman;
Kawachi, 2000; Almeida-Filho, 2004). O vetor central da produo terica e emprica sobre deter-
minao da sade, doena e cuidado desloca-se para temas clssicos da pesquisa social em sade,
tais como estresse, pobreza e misria, excluso e marginalidade, incorporados pauta de investi-
gao como efeito de desigualdades sociais. Assim, a constatao de disparidades em condies
*
Artigo publicado originalmente na revista Sade em Debate v. 33, n. 83, set./dez. 2009.
13
Determinao Social da Sade e Reforma Sanitria
de sade, acesso diferencial a servios assistenciais e distribuio de recursos de sade em todos os

pases do mundo, independentemente do grau de desenvolvimento econmico e regime poltico,
termina por fomentar um quase monoplio do tema desigualdades na epidemiologia social con-
tempornea (Wilkinson, 1996; Evans et al., 2001; Braverman, 2006; Whitehead, 2007).
Nesse novo contexto, Diederichsen, Evans e Whitehead (2001) comentam que, em contraste
com a situao anterior, o estudo das desigualdades em sade tem sido limitado pelo pouco
investimento em construo terica. Como condio para cobrir tal lacuna, os autores propem
uma combinao de pensamento claro, dados de boa qualidade e uma poltica de mobiliza-
o. Em outras palavras, para lidar (no sentido de controle, conteno, soluo ou superao)
com o problema das desigualdades em sade hoje, teramos que enfrentar, simultaneamente:
uma questo terica, uma problemtica metodolgica e um desafio poltico.
Neste texto, proponho-me a recortar a vertente da problemtica terica das desigualdades,
como passo inicial para formular, de modo mais sistemtico e com maior preciso, como pen-
samento claro, sua articulao ao problema da determinao social da sade. Algumas refe-
rncias, correlaes e remisses questo metodolgica das desigualdades, sero pertinentes e
at inevitveis para a sustentao dos argumentos. A questo poltica das desigualdades, dadas
minhas bvias limitaes pessoais e conjunturais, no ser tratada nesta oportunidade, exceto
para assinalar a necessidade de sua presena como pano de fundo que, por isso, demanda abor-
dagem competente.
Podemos identificar a necessidade do pensamento claro como ndice de falta de investi-
mento (intelectual, institucional) em teorizao. Para melhor analisar essa demanda, precisamos
reapreciar a questo do que constitui uma teoria. Pensemos, portanto, na teoria como basica-
mente um dispositivo heurstico configurado em trs fases ou facetas:
Referencial filosfico: epistemologia, lgica e mtodo.
Processo de problematizao, definio de objeto de conhecimento e construo de con-
ceito, incluindo terminologia.
Quadro terico: modelo e modelagem (determinantes, efeitos, correlatos, inclusive
mensurao).
Neste texto, no sero abordados o referencial filosfico e o modelo terico, exceto no que
for relevante para o processo de problematizao, definio de objeto de conhecimento e para
a construo conceitual. Consequentemente, o foco da anlise estar centrado na questo de
como o processo de construo terica vem sendo tipicamente realizado na literatura sobre
desigualdades em Sade, com especial ateno ao problema do rigor conceitual e, portanto, da
estrutura terminolgica adequada e especfica.
Com esse objetivo, em primeiro lugar, ser resumido o principal marco terico que, nos pases
desenvolvidos e com base nas epistemologias do Norte, tem subsidiado a produo acadmica sobre
o tema desigualdades em sade. Isso implica uma smula, limitada e breve da teoria da justia de
John Rawls e de sua contestao/derivao a teoria do bem-estar social (social welfare theory SWT)
14
de Amartya Sen. Em segundo lugar, algumas interpretaes e aplicaes desse marco terico na
literatura sobre desigualdade em sade sero discutidas. Em terceiro lugar, uma proposta de matriz
semntica ser apresentada de modo mais sistemtico, com o intuito de contribuir para reduzir a
confuso terminolgica que dificulta o processo de construo terica sobre o tema. Finalmente,
este ensaio ser concludo com a discusso de algumas implicaes polticas dessa anlise para dar
continuidade ao debate sobre as perspectivas tericas e metodolgicas de estudos das desigualdades,
em geral, e das desigualdades em sade, no particular.
Conceitos de desigualdade: de John Rawls a Amartya Sen

Ao enfrentar um grande problema, sempre cabe retomar os clssicos. Consideremos primei-
ramente o pensamento de Aristteles. Ele foi herdeiro direto de Plato e procurou evidenciar sua
contradio com o mestre. Contrastando com o esprito sistematizador e analtico dos tratados
sobre o mundo fsico, preferiu, em sua teoria poltica, postular como as coisas deveriam ser em
vez de inquirir como operavam as relaes de produo e se exerciam os poderes no mundo
social de sua poca. Os preceitos aristotlicos de igualdade vertical e horizontal, presentes em
sua obra poltica tica a Nicmaco (Aristteles, 2007), terminaram sumarizados na mxima, hoje
popular, de que igualdade tratar desigualmente os desiguais, e anteciparam as solues da
doutrina liberal da cidadania burguesa. Trata-se de uma aproximao essencialmente prescriti-
va. Claro que h muito mais no pensamento do grande exegeta, porm, para o que nos interessa
no momento, basta reconhecer sua atualidade nesse tema.
Na segunda metade do sculo 20, o filsofo poltico John Rawls retoma e atualiza o pres-
cricionismo normativo aristotlico, ao propor uma teoria da justia que, sob forte referncia
kantiana, considera a categoria das liberdades bsicas como definidora da autonomia individu-
al. Para Rawls (1997), a justia na sociedade implica um sistema de prioridades que justificaria
sucessivas escolhas por valores, bens e produtos em disputa. Se os agentes sociais escolhem
um bem em detrimento de outro, porque existe forte razo para consider-lo mais desejvel
e prioritrio que o outro.
Rawls (1997) apresenta sua concepo geral da justia como estruturante da sociedade con-
tempornea, em torno de dois princpios:
Primeiro princpio: cada pessoa deve ter direito igual ao mais amplo sistema total de liberdades
bsicas iguais que seja compatvel com um sistema semelhante de liberdades para todos.
Segundo princpio: desigualdades econmicas e sociais devem ser distribudas de forma que, simul-
taneamente: a) redundem nos maiores benefcios possveis para os menos beneficiados, e b) sejam
a conseqncia do exerccio de cargos e funes abertos a todos em circunstncias de igualdade
equitativa de oportunidades. (p. 239).
O segundo princpio de Rawls implica tambm duas regras de prioridade: prioridade da li-
berdade plena sobre as liberdades bsicas e prioridade da justia sobre a eficincia e o bem-estar.
15
De acordo com a primeira regra, os princpios da justia devem ser ordenados de modo social-
mente legtimo e, portanto, as liberdades bsicas podem ser restringidas apenas em benefcio da
liberdade para todos. Nesse caso, podem ocorrer duas situaes: a restrio da liberdade para
reafirmar o sistema compartilhado de liberdade; e as desigualdades como aceitveis somente
no sentido positivo, para aqueles a quem se atribui desvantagem. Conforme a segunda regra,
o princpio da justia goza de prioridade face aos princpios da eficincia e da maximizao da
soma de benefcios, ao tempo em que o princpio da igualdade equitativa de oportunidades tem
prioridade sobre o princpio da diferena.
Bastante influente na literatura atual sobre desigualdades em sade (Forbes; Wainwright,
2001), a teoria da justia de Rawls prope igualdade de oportunidades e tambm de distribuio
de bens e servios referentes a necessidades bsicas (Daniels, 1989). Entretanto, e ironicamente,
a sade no listada pelo autor como uma das liberdades bsicas. Pelo contrrio, definida en-
quanto bem natural na medida em que depende dos recursos (endowments) individuais da sade.
Como ser mostrado adiante, vrios autores pretenderam preencher essa lacuna, desenvolven-
do variantes da abordagem rawlsiana ao problema das desigualdades em sade.
Cabe agora enfocar a contribuio de Amartya Sen inicialmente em sua obra seminal inti-
tulada On economic inequality (Sen, 1981) e, posteriormente, completada com Inequality reexami-
ned (Sen, 1992) e On economic inequality after a quarter century (Foster; Sen, 1997) que conforma
o que veio a ser denominada New social-welfare theory (NSWT). Considerada por muitos como
uma alternativa crtica teoria rawlsiana de justia, essa abordagem veio a tornar-se o principal
vigamento da construo terica sobre as relaes entre desigualdades de renda e de sade, que
tem se tornado hegemnica na literatura recente sobre determinantes sociais em sade.
Em uma srie de conferncias (The Radcliff Lectures, University of Warwick, 1972), Amartya
Sen pretendeu enriquecer a teoria das escolhas sociais, proposta por Ken Arrow na dcada de
1950. Sustentado por uma formalizao matemtica rigorosa, a partir da crtica das abordagens
utilitaristas do bem-estar econmico, Sen adota o conceito de desigualdades (inequalities) como
complemento quase-simtrico ao conceito de bem-estar, considerando que a economia teria
sido criada historicamente para servir de instrumento social de satisfao das necessidades hu-
manas. Como plataforma conceitual para imediata e pragmtica construo metodolgica, Sen
dialoga com a contribuio de Atkinson, visando construo de indicadores de desigualdade
de renda. Nesse sentido, prope uma tipologia dicotmica para as desigualdades: a desigualda-
de objetiva e a normativa. Tal dualidade lhe permite desenvolver uma concepo metodolgica
integrativa das desigualdades, com duplo escopo (objetivo e normativo), conforme segue.
Do ponto de vista da desigualdade objetiva, a qual equivalente variao relativa do indica-
dor econmico considerado, a questo da desigualdade entre dois elementos x e y implica compa-
rabilidade em escalas cardinais de ordem equivalente. Consideremos as escalas cardinais:
x1>x2>x3>> xn
y1>y2>y3>> yn
16
nas quais no haver maior problema em formular descritivamente as desigualdades x > y

ou x < y.
Por outro lado, a noo de desigualdade normativa contradomnio do conceito de bem-
estar social (social welfare) remete distribuio de um dado valor (e.g. renda) entre dois ele-
mentos x e y, de modo equnime. Essa categoria de desigualdade permite formalizar a questo
da justia distributiva como soluo para criar equidade entre desiguais. A partir dessa anlise
inicial, Sen avalia criticamente alternativas redistributivas:
igualitarismo tipo maximin correspondente teoria da justia de Rawls;
igualitarismo probabilstico com base no teorema da equiprobabilidade.
Buscando fundamentar sua proposta terica, Sen define o bem-estar social como vinculado
a padres de distribuio da riqueza, e no como efeito da renda bruta ou riqueza apropriada,
introduzindo, ento, a noo da renda relativa ou distribuda, aquela relacionada ideia de
justia distributiva. Sobre esse tema, em nota de rodap (Sen, 1981, p. 31), ainda adverte no
se deve confundir igualdade com simetria. Tendo como referncia um postulado de justia
distributiva, Sen formaliza o axioma fraco da equidade (weak equity axiom):
Considere que a pessoa i tem menor nvel de bem-estar que a pessoa j para cada nvel de renda
individual. Ento para distribuir um dado total de renda entre n indivduos incluindo i e j, a soluo
tima deve dar a i um nvel de renda maior que j.1 (Sen 1981, p. 18).
Tal problema abstrato pode ser ilustrado pelo exemplo concreto da diviso justa de uma tor-
ta, como dividir uma torta entre dois indivduos, posto que eles no so iguais na linha de base?
Como dividir 100 em 2, parte para x e parte para y? Vrias opes podem servir de soluo:
50 x, 50 y;
51 x, 49 y;
52 x, 48 y;
...
99 x, 1 y
Trata-se de um problema clssico de escolha social (social choice) para solues de equidade
distributiva, como possibilidade de remediar desigualdades pr-existentes. Entretanto, do ponto
de vista normativo, o problema no se resolve apenas fixando critrios abstratos de valor, de fato,
1
Let person i have the lower level of welfare than person j for each level of individual income. Then in distributing a given total of income among n individuals
including i and j, the optimal solution must give i a higher level of income than j. (Sen, 1981, p. 18).
17
depende da aceitabilidade ou legitimao social da soluo distributiva escolhida. Como conse-

quncia, devem-se considerar os aspectos de valor econmico versus legitimidade social. Nesse
sentido, Sen avalia cinco condies que permitem um ordenamento das prioridades de escolha.
regra de Pareto para qualquer par x, y, se todos os indivduos acham que x pelo menos
to bom como y e alguns acham que x melhor que y, ento x socialmente mais prefe-
rido que y; se indiferente para todos, assim tambm o ser para a sociedade;
preferncia social completa e reflexiva escolha quasi-transitiva;
anarquia ou domnio irrestrito admite-se qualquer combinao;
individualismo ou independncia de alternativas irrelevantes o social depende do
individual;
anonimato permuta de ordenamento individual no afeta preferncia social.
A regra de Pareto, conclui Sen (1981), corresponde condio preferencialmente vlida para
a escolha social das solues distributivas superadoras de desigualdades. O pressuposto dessa
regra que a sociedade significa, pelo menos, a soma de indivduos e que, portanto, a prefern-
cia social compreende, pelo menos, a soma de preferncias individuais. Sua concluso indica
uma contradio antittica na teoria econmica clssica:
Finalmente, o utilitarismo, a f dominante da velha economia do bem-estar, demasiadamen-

te presa questo da soma de bem-estar para se preocupar com o problema da distribuio, e
este ser, na verdade, capaz de produzir resultados fortemente anti-igualitrios (anti-egalitarian).
(Sen, 1981, p. 23).
Visando construir uma sada metodolgica para o problema terico da natureza simultanea-
mente objetiva (descritiva) e normativa (poltica e tica) das desigualdades econmicas e sociais,
Sen prope amaciar ou relativizar a medida das desigualdades, mediante as seguintes estrat-
gias: combinando normatividade e descritividade; e usando ordenamentos parciais.
Tal como outros clssicos (vide O capital, de Marx), On economic inequality uma obra in-
conclusa. Em sua parte final, que reproduz a quarta conferncia Radcliff, Sen confronta noes
rivais, herdadas das velhas escolas da Economia Poltica, sobre o que deveria constituir uma dis-
tribuio correta ou justa. Uma distribuio de acordo com as necessidades; e outra de acordo
com os merecimentos.
A anlise de Sen converge para uma posio, em minha opinio apenas parcialmente justifi-
cada, a favor de uma distribuio orientada por necessidades. Indica momentaneamente que a
distribuio baseada em mrito (desert-based), bem como suas variantes propostas redistribu-
tivas orientadas por motivao , no parecem apropriadas para reduzir desigualdades. Como
alternativa, analisa a eficincia e justeza das solues do tipo subsdios vinculados a motivaes,
tomando a Revoluo Cultural na China como um caso de soluo distributiva com base na
motivao (identificando suas razes aos valores da velha ideologia chinesa).
18
Sen privilegia sutilmente a esfera do trabalho para analisar criticamente alguns elementos
estruturais da noo de desigualdades sociais. O autor recupera numa perspectiva crtica a con-
cepo de mais-valia de Marx mais como fundamento para propostas de retribuio meritria,
do que para polticas de distribuio baseada em necessidades. Analisa o texto da Crtica do
Programa de Gotha (Marx, 1977), o qual transcreve em fragmento extenso, encontrando uma
proposta de negao da noo de direitos iguais como direito de desigualdade e identifica essa
igualdade como uma pseudoequidade. Tambm observa que Marx propunha uma concepo
estratgica gradual de construo do comunismo, em que a distribuio contingencial seria uma
transio para a desalienao do trabalho e introduz uma proposta conceitual de substituir pro-
dutividade por habilidades, como critrio de priorizao da lgica distributiva.
Entretanto, em sua crtica a Marx, Sen deixa de considerar que a obra poltica marxista pre-
tendia mais diagnosticar e denunciar que analisar e propor. Realmente, Marx escreveu muito
sobre as desigualdades sociais na construo da sua teoria econmica da sociedade capitalista
e da teoria poltica da histria nela subsumida, e o fez sempre analiticamente (isto , visando
compreender a gnese das desigualdades sociais). Entretanto, propedeuticamente, Marx no
avanou no tema da natureza e nas modalidades de tais desigualdades, apesar da referncia ao
conceito de classes sociais que, posteriormente, orientou o conjunto de teorias crticas da so-
ciedade de orientao marxista. De fato, o esboo do captulo 22 de O capital (Marx, 1984) pro-
duziu mais controvrsias do que consenso. A despeito de ter usado profusamente referncias
sobre trabalho, energia e vitalidade, h nos escritos marxistas pouco sobre o tema da sade2.
Agora ser avaliada a autorreviso que Sen realiza em suas obras mais recentes sobre o tema,
Inequality reexamined (1992) e On economic inequality after a quarter century (Foster; Sen, 1997).
A pergunta crucial do primeiro desses textos complementares : igualdade de qu? Para res-
pond-la, Sen (1992) recorre ao conceito de diversidade (diversity) humana, da seguinte maneira:
As diferenas em foco so particularmente importantes por causa da extensa diversidade humana.

Fossem todas as pessoas exatamente similares, igualdade em um espao (por exemplo, nas rendas)
tenderia a ser congruente com as igualdades em outros (sade, bem-estar, felicidade). (p. 20).
Ao justificar paradoxos aparentes no tratamento dessa questo, Sen considera que desigual-
dade em termos de uma varivel (por exemplo, renda) pode levar-nos a um sentido muito dife-
rente de desigualdade no espao de outra varivel (por exemplo, habilidade funcional ou bem-
estar). Em suas palavras: Uma das conseqncias da diversidade humana que a igualdade
num espao tende a corresponder, de fato, a desigualdade em outro. (Sen, 1992, p. 20).
Do ponto de vista conceitual, isso implica considerar uma questo complementar: igualdade
onde? Para respond-la, Sen explicita a interessante concepo de espao para a igualdade e
sua noo correlata de espao avaliativo das desigualdades. Numa perspectiva de aplicao
2
Nisso, Marx tambm se distingue de Aristteles e de Amartya Sen, o que en passant constitui interessante questo a explorar.
19
metodolgica, introduz uma variante no uso dessa concepo, identificando variveis focais
relevantes (como por exemplo: rendas, riquezas, utilidades, recursos, liberdades, direitos, quali-
dade de vida etc.) e outras complementares3.
Amartya Sen retoma o corolrio de que as desigualdades podem ser resultantes de quase
ordenamento (quasi-ordering), que passa a significar, de modo mais preciso, ordenamento em
espaos diversos ou dimenses simultneas. Sem dvida, isso implica um paradoxo na medida
em que a construo de equidade em um dado espao pode implicar desigualdades em outros
espaos sociais. Trata-se de uma tentativa de considerar especificidades ou contextos na relati-
vizao das desigualdades, indicando que elas podem assumir um carter contingente, dialtico
ou mesmo ambguo.
Prosseguindo nessa vertente, no segundo texto complementar, Foster e Sen (1997) aprofun-
dam a desconstruo dos indicadores clssicos de desigualdades a partir de uma crtica episte-
molgica do prprio conceito de indicador. Constatando que o conceito de desigualdade porta
uma ambiguidade de origem, os autores defendem que os indicadores necessrios para tratar
empiricamente um conceito ambguo no devem buscar uma representao precisa, porm ilu-
sria dos fenmenos estudados. Propem, ao contrrio, preservar aquela incerteza fundamen-
tal, em vez de tentar remov-la mediante ordenamentos arbitrrios. Como possvel notar no
trecho a seguir, os autores acrescentam o recurso lgica dos sistemas borrosos para medida e
avaliao das desigualdades como estratgia de incorporao da ambiguidade perdida.
Este tema bastante central para a necessidade de acurcia descritiva na avaliao de desigualda-
des, que deve ser distinta de assertivas totalmente ordenadas e no ambguas (independentemente
das ambiguidades nos conceitos de base). (p. 121, traduo do autor)4.
Conceitos de desigualdades em sade

A seguir sero revisados brevemente os principais aspectos conceituais do debate epistemo-
lgico dos pases do Norte a respeito do tema desigualdades em sade.
No eixo principal de sua obra, mas tambm em vrios textos secundrios especficos, Sen j
utilizava numerosos exemplos do campo da sade, em dois sentidos.
No primeiro sentido, de forma a caracterizar necessidades distintas ao comparar populaes
do tamanho n = 2, props considerar linhas de base diferentes para a avaliao das desigualda-
des e a escolha social de estratgias redistributivas. Nesse caso, no desenvolvimento posterior
apresentado em Inequality reexamined (Sen, 1992), deixa espao para se definir a sade individual
no mbito do que chama de capabilities. Tal conceito, de difcil traduo ao portugus, algo entre
3
Nesse aspecto, curiosamente por antecipar ou dialogar com a sociologia de Bourdieu, Sen introduz o problema do gosto desigual (unequal tastes) e considera
seu tratamento analtico como anlogo s variaes de preo.
4
This issue is quite central to the need for descriptive accuracy in inequality assessment, which has to be distinguished from fully ranked, unambiguous asser-
tions (irrespective of the ambiguities in the underlying concepts).
20
capacidades potenciais e competncias, constitui valiosa indicao no sentido da construo

do conceito de sade, numa direo apenas esboada na fase mais tardia da abordagem parso-
niana, conforme indicado em outro texto (Almeida-Filho, 2001).
J no segundo, Sen props tomar a esfera da sade, coletivamente definida no plano socio-
institucional, como campo de sistemas possveis de compensao visando equidade, dentro
do aparato do welfare state. Sugere, ento, que um servio nacional de sade poderia fazer
parte de um sistema de justia distributiva indireta, comparvel a outros sistemas de justia
definidos pela distribuio direta de subsdios. O problema tornar-se-ia potencialmente mais
complexo, por exemplo, ao considerar outras diferenas de base individual alm da capability
chamada sade.
Em 1990, Margareth Whitehead elaborou um documento de consultoria para a Organizao
Mundial da Sade, posteriormente publicado no International Journal of Health Services (Whitehe-
ad, 1992), que veio a se tornar a principal referncia conceitual sobre equidade em sade na
literatura internacional. Como premissa bsica, equidade em sade equivaleria a justia no que
se refere a situao de sade, qualidade de vida e sobrevivncia posto que, idealmente, todos e
todas as pessoas tm direito a uma justa possibilidade de realizar seu pleno potencial de sade
e que ningum estar em desvantagem para realizar esse direito. Em termos prticos, esta apro-
ximao conduziria a uma reduo, ao mximo possvel, das diferenas em sade e no acesso
a servios de sade.
Do ponto de vista conceitual e terminolgico, Whitehead define equidade (equity) por refe-
rncia a dois antnimos: desigualdade (inequality) e inequidade (inequity). Para a autora, em todo
e qualquer caso, o primeiro termo desigualdade conota as principais diferenas dimensio-
nais, sistemticas e evitveis, entre os membros de uma populao dada. Pelo termo ser usado
s vezes num sentido puramente matemtico ou epidemiolgico, a autora postula que, por sua
ambiguidade, no se deve utiliz-lo como conceito de base.
O segundo termo inequidade conota aquelas diferenas e variaes que so no apenas
desnecessrias e evitveis, mas tambm desleais e injustas. Nesse sentido, inequidades (inequi-
ties) em sade podem ser compreendidas como modalidades restritas ou algum caso particular
de diferenas (differences) ou disparidades (disparities) em sade. Trata-se de diferenas que, alm
de evitveis, so tambm injustas. Dessa forma, o conceito se conforma a partir de critrios
relevantes para identificar a dupla condio de evitabilidade e de injustia inerente imposio
dos riscos exceto em duas situaes: exposio voluntria (comportamento de risco, esportes
perigosos) e risco estrutural inevitvel (idade, sexo, genoma).
Em tese, a contribuio de Whitehead e seguidores recorre ideia de justia para distinguir
inequidades de diferenas ou disparidades em sade. No obstante, vrios autores (Ossanai,
1994; Metzger, 1996; Bambas; Casas, 2001; Braverman; Tarimo, 2002) empregam esse referen-
cial de forma equivocada, pois referem que, para delimitar o conceito de inequidade, preciso
tomar o termo desigualdade como sinnimo de diferena ou disparidade. Conforme assinalado
por Vieira-da-Silva e Almeida-Filho (2009), curiosamente, essa variao de sentido ocorre inclu-
21
sive em textos que trazem a prpria Whitehead como coautora (Diederichsen; Evans; Whitehe-
ad, 2001; Evans et al., 2001).
Daniels, Kennedy e Kawachi (2000) questionam a definio de inequidade-equidade de

Whitehead no que concerne tanto a justia quanto a evitabilidade, pelo fato de que ambos
os conceitos envolvem questes complexas e no resolvidas. No que diz respeito ao primei-
ro critrio, esses autores o interpretam a partir da teoria de Rawls, com base no conceito
liberal de autonomia, que apresenta como justia a garantia de igualdade de oportunidades.
Aplicada ao tema especfico da sade, tal conceito de justia implica distribuio igual dos
determinantes da sade (Daniels; Kennedy; Kawachi, 2000). Nessa linha, Peter e Evans (2001)
desenvolvem teoricamente a ideia de justia a que Whitehead apenas refere. Outros trabalhos
(Nunes et al., 2001; Bambas; Casas, 2001) tambm recorrem a teorias de justia para avaliar o
que seriam diferenas evitveis e injustas. Esses trabalhos constituem inegvel contribuio
temtica ao fundamentarem a relevncia da anlise conceitual nas investigaes acerca de
variaes na sade e no adoecer.
Macinko e Starfield (2002; 2003) revisaram sistematicamente a bibliografia indexada no Me-
dline entre 1980 e 2001 e consideram que incluir justia no conceito de equidade, como faz
Whitehead e seguidores, traz problemas operacionais na medida em que recorre a julgamentos
de valor. Eles propem usar a definio de equidade estabelecida pela International Society for
Equity in Health (ISEqH), segundo a qual:
Equidade corresponde a ausncia de diferenas sistemticas potencialmente curveis (remediables) em

um ou mais aspectos da sade em grupos ou subgrupos populacionais definidos socialmente, economi-
camente, demograficamente ou geograficamente. (International Society for Equity in Health).
Conforme analisado por Vieira-da-Silva e Almeida-Filho (2009), essa concepo no distingue

equidade de igualdade ao definir a equidade como mera ausncia de diferenas. Alm disso:
ao recusar entrar no debate sobre a justia em sade, tal posicionamento no enfrenta temas pol-
micos sobre acesso e oferta de servios, financiamento e formas de organizao e controle de sistemas
de sade que constituem dilemas polticos concretos.
A definio do ISEqH tem vantagens operacionais, pois desloca o problema das diferenas
para o mbito do controle tcnico (diferenas potencialmente curveis), o que permite melhor
tratamento metodolgico das pesquisas sobre situaes de desigualdade.
Os economistas da sade tambm contriburam para este tpico da definio, realizando
uma aproximao mais instrumental ao assunto, que tipicamente concerne mais mensurao
do que teorizao.
Wagstaff e Van Doorslaer (1994) consideram que a sade muitas vezes pode ser reduzida a uma
escala linear, por exemplo, escores z, presso arterial, expectativa de vida, QALYs ou DALYs.
22
Entretanto, dados de sade so baseados freqentemente em categorias ordinais, tais como sade
auto-avaliada, impossvel de dimensionar [...]. Quando a sade derivada por uma varivel dico-
tmica, mdias iguais implicam distribuies idnticas. (Wagstaff; van Dorslaer, 1994).
Os autores consideram que a sade, entretanto, mais difcil de medir (para dizer o mnimo)
que renda e, por extenso, bem-estar social. Nesse ponto, parecem negligenciar a abordagem
epidemiolgica da medida em sade, correlacionando fatores e exposies associados em mo-
delos matemticos e estatsticos de determinao de riscos.
Wagstaff e Van Doorslaer (2000) propem definies cruciais do que chamam de abordagens
contrastantes: puras desigualdades em sade e desigualdades socioeconmicas em sade. Para
eles, o adjetivo puro indica um foco exclusivo na distribuio da prpria varivel de sade den-
tro de uma populao. Obviamente, parece quase insensato considerar mesmo longinquamente
a possibilidade de pureza neste caso. A questo se tal distribuio encontra-se de alguma ma-
neira determinada (social ou biologicamente) ou no (distribui-se de modo aleatrio). Referem-
se abordagem do bem-estar social de Sen, o qual supe que a renda pode ser medida em uma
escala linear. Mas, nesse caso, o que Sen pensaria de uma noo como desigualdades puras?
Daniels, Kennedy e Kawachi (2000) tinham antes argumentado que a teoria de Rawls deveria
ser estendida para incluir a reduo de desigualdades da sade, como exigncia direta de consis-
tncia terica. Prosseguindo neste caminho terico, Bommier e Stecklov (2002) propuseram que
o acesso a recursos de sade constituem uma liberdade bsica rawlsiana a qual, combinada com
os endowments da sade, compreende uma capacidade de gerar sade. Criticam implicitamente a
proposta de Whitehead como de curto flego, porque diferenas evitveis devem ser reduzidas
ou eliminadas. Estes tambm propem que a abordagem SWT de Sen inconsistente com a
noo bsica de distribuio justa ou equitativa de sade. Enfim, uma abordagem ampliada da
teoria de justia poderia ser til para o objetivo de:
Definir a distribuio da sade na sociedade igualitria ideal como aquela onde o acesso sade
no foi determinado pelo status ou pela renda socioeconmica. (Bommier; Stecklov, 2002).
Bommier e Stecklov (2002) avanaram uma proposta de formalizao baseada na definio

do acesso sade (a) como liberdade bsica. Entretanto, acesso no diretamente mensu-
rvel. Tambm consideram que o status de sade real (actual health) (h) pode ser avaliado
no nvel individual, mas nenhuma informao estar disponvel para avaliar seus recursos
individuais de sade (health endowment) (e). Postulam, ainda, que a sade pode ser medida
unidimensionalmente com um coeficiente do tipo Gini, equivalente quele gerado da medida
de concentrao de renda (y). Da os seguintes pressupostos para avaliao das relaes entre
renda (y) e sade (h) so derivados:
1. (e) independente de (y);
2. (a) idntico para uma dada populao (p);
23
Consequentemente, a sade real (h) tambm independente de (y).

A concluso de Bommier e Stecklov (2002) foi de que, mesmo na sociedade igualitria ideal
derivada de Rawls, ou na utopia da redistribuio politicamente concertada da sociedade de
bem-estar de Sen, qualquer correlao de (h) e (y) necessariamente ainda implica, como res-
duo, desigualdade em sade, como efeito da funo (e), recursos individuais de sade (health
endowment).
Abordagens de medida da sade a partir de definies conceituais, como as propostas pelos
economistas da sade (Wagstaff; van Doorslaer, 1994; 2000; Bommier; Stecklov, 2002), repre-
sentam derivaes da clssica funo de desigualdade de renda de Dalton e da anlise de desi-
gualdade com base na teoria do bem-estar social de Sen. Curvas da concentrao de sade ou
ndices de sade tipo Gini constituem meras aplicaes das medidas de distribuio de parme-
tros individuais, como status de sade ou de acesso a recursos de sade (Kawachi; Subramanian;
Almeida-Filho, 2002).
Quais so as limitaes de tais abordagens? Liminarmente, tomam renda, produo, consu-
mo e outros indicadores econmicos como o principal (e talvez quase o ideal) parmetro para
medidas de desigualdade na sociedade. Disso deriva, de modo mais evidente, o desdobramento
de duas falcias: a econocntrica e a economtrica.
A falcia econocntrica implica em supor que a esfera da economia pode ser tomada como
referncia dominante da sociedade e que, portanto, dispositivos de explicao da dinmica eco-
nmica das sociedades seriam adequados para compreender processos e objetos de conheci-
mento sobre a sade e vida social. Mesmo que tal posio possa ser relativamente adequada
para economias de mercados industriais (aquelas do mtico pleno emprego, antes das crises), a
renda no parece representar medida vlida e plena de acesso ao bem-estar social e aos recursos
de vida (sade includa) em pases pobres. Mediante estruturas e dinmicas prprias, alm da
concentrao de riqueza, outras desigualdades derivadas do ranqueamento social encontram-se
ativas em sociedades flageladas pela pobreza, desemprego e excluso social.
A falcia economtrica implica considerar que processos de produo de sade, de rela-
es sociais e de mercadorias so relativamente isonmicos e que, portanto, metodologias
economtricas seriam adequadas para apreender variaes e disparidades em determinantes
e efeitos sobre a sade na sociedade. Embora abordagens dimensionais possam ser vlidas
para produtos e outros recursos do mercado, os fenmenos da sade-doena-cuidado tm
atributos e propriedades de realizao e distribuio totalmente diferentes (e no redut-
veis) da renda.
A refutao de ambas as falcias baseia-se na constatao, quase trivial, de que sade no
pode ser linearmente produzida, armazenada, investida, redistribuda do mesmo modo que a
renda, mesmo nas verses neokeynesianas chamadas de Robin Hood policies, isto , a retirada
dos mais ricos e provimento para os mais pobres por subsdios ou taxao. No obstante, a
sade pode ser tratada conceitualmente como uma espcie peculiar de capital humano, compre-
endendo as noes de endowment de Rawls ou de capability de Sen.
24
Crtica terminolgica
Visando desenvolver uma crtica conceitual, com foco na matriz terminolgica, comecemos
tornando explcita uma definio preliminar (talvez simplista, do ponto de vista epistemolgico)
de objeto de inqurito ou de conhecimento:
Objeto = conceito e coisa (evento, processo, fenmenos)
Para atingir o grau de preciso necessrio e possvel, neste artigo proposto um recorte,
delimitando como foco a anlise conceitual do objeto desigualdades em sade. No tratarei
da ontologia deste objeto particular do conhecimento, fazendo, por exemplo, a pergunta se a
desigualdade em sade constitui uma coisa material ou representa um mero efeito imaterial.
Os conceitos so dispositivos lingusticos para referncia do objeto, tambm definidos como
termos na estrutura de um dado argumento.
No obstante, ainda cabe mais uma reduo de foco a ser explicitada de modo transparente.
Uma anlise conceitual implica dois aportes: uma aproximao ou caso particular de (a) anlise
semntica (explora significado, portanto referncia terica); uma aproximao ou caso particular
de (b) anlise da sintaxe (explora estrutura, portanto referncia epistemolgica). Nesse momen-
to, no tratarei de (b), exceto no que relevante para (a).
Enfim, uma boa teoria (vlida, compreensiva, efetiva, pertinente, consistente etc.) implica
necessariamente consistncia terminolgica. Como preliminar, pretendo demonstrar que este
no o caso da literatura sobre as relaes entre desigualdades e sade.
A questo terminolgica encontra-se presente nos marcos tericos que fundamentam a cor-
rente principal de estudos sobre equidade, desigualdade e sade, de Rawls a Sen.
Ao propor considerar o segundo princpio de justia como aplicao do axioma que designa
por concepo geral de justia como justeza (general conception of justice as fairness), John Rawls
(1996), demarca conceitualmente a justia (justice) como uma categoria institucionalizada de
justeza (fairness). Por outro lado, no distingue, com clareza e rigor, equidade (equity) de igualda-
de (equality), apesar de empregar consistentemente o termo desigualdades (sempre inequalities,
na obra rawlsiana, e nunca inequities) como base nominal para justificar o segundo princpio
de justia. Finalmente, utiliza o termo diferena (difference) para designar solues normativas
que tomam a justia como distribuio social compensatria de bens e recursos, constituindo o
princpio da diferena.
Como foi mencionado, Amartya Sen dialoga com a teoria rawlsiana e emprega o termo equity5
como equivalente justia distributiva, para definir o seu axioma fraco de equidade. Apesar
disso, raramente emprega o significante antnimo simtrico, exceto num intrigante fragmento
em que define inequity como perda do bem-estar social. Sen tambm no parece distinguir
correlatos semnticos do conceito de desigualdade (inequality), seno as noes de diferena
(difference), diversidade (diversity) e pluralidade (plurality), equivalentes variao individual ou
contraste entre coletivos humanos. possvel observar alguns exemplos de uso, em distintos
5
The inequity of income inequality in leading to unequal utilities (reflecting the loss of social welfare from inequality of individual utilities associated with
inequality of incomes). (Foster; Sen, 1997, p. 116)
25
momentos de sua obra principal (Sen, 1981), de significantes associados dessa forma, sem reve-
lar preocupao com rigor e preciso terminolgica:
O fato bsico da diversidade humana [] diferimos no somente em nossa riqueza herdada, mas
tambm nas nossas caractersticas pessoais [], nossa diversidade pessoal. (p. 25).
Alm da variao puramente individual (por exemplo, habilidades, predisposies, diferenas fsi-
cas), existem tambm contrastes sistemticos entre grupos. (p. 27).
A pluralidade de variveis focais pode fazer uma diferena grande precisamente por causa da di-
versidade de seres humanos. (p. 28).
Tais diversidades [so] diversidades interpessoais. (p. 30).
Especificamente no que se refere literatura sobre as relaes entre desigualdades e sade,

tomemos como ilustrao do problema terminolgico a sentena de abertura do captulo central
de uma influente coletnea de textos (Diederichsen; Evans; Whitehead, 2001, p. 53, traduo do
autor) sobre o presente tema:
Estes achados importantes da literatura sobre determinantes sociais influenciaram grandemente e

continuaro a serem crticos para nossa compreenso de iniqidades (inequities) em sade [A]. Exis-
te agora interesse crescente numa investigao mais explcita das questes complexas sobre a justeza
de disparidades [disparities] em sade [B] pensando sobre como distinguir variaes [variations] em
sade [C] de iniqidades [inequities] em sade [A]. Fazer tal distino em parte envolve considerar
o fator que causa estes diferenciais [differentials] em sade [D]. [...] Uma anlise precisa das origens
sociais de diferenciais em sade [D], pode conseqentemente revelar pontos de entrada na poltica
para a ao eficaz para mudar as iniqidades [inequities] [E]. Este captulo apresenta tal estrutura
para pensar sobre a base social das desigualdades [inequalities] em sade [F]6.
Vejamos a estrutura do argumento:

A distinguvel de C, por isso recomendado pensar sobre como diferenciar um do ou-
tro;consequentemente, A C;
B parece ser mais geral do que A e C, mas o texto ambguo posto que D no implica neces-
sariamente um termo de maior nvel da mesma ordem de A e C; assim, talvez B (A, C);
A e C so subtipos de D, esta a nica postulao clara em todo o sistema de proposies;
6
These important findings from the social determinants literature have greatly influenced and will continue to be critical to our understanding of inequities
in health [A]. There is now increasing interest in a more explicit investigation of the complex issues about the fairness of disparities in health [B] thinking
about how to differentiate variations in health [C] from inequities in health [A]. Part of making this distinction entails looking at the factor that cause these di-
fferentials in health [D]. [...] An accurate analysis of the social origins of differentials in health [D], therefore, may reveal policy entry points for effective action
to redress inequities [E]. This chapter presents one such framework for thinking about the social basis of inequalities in health [F].
26
D (A, C), consequentemente, talvez B = D. A anlise das origens de D pode ajudar a mudar
E; Ento, D => E.
A um caso restrito de E, pois A E na sade;
Por analogia, D = F e talvez B = D = F, mas isso inconsistente com aceitar E como um sub-
conjunto de F.
A suma desta breve anlise semntica revela que a amostra avaliada, mesmo de pouca am-
plitude textual, sofre de importantes problemas crticos, como: redundncia; inconsistncia;
impreciso e ambiguidade. No obstante, esse fragmento, junto com outros exemplos, til
para revelar a extrema riqueza semntica (ou talvez confuso terminolgica) na literatura, como
na srie de significantes correspondentes. De fato, praticamente todos os enfoques analisados
apresentam importantes inconsistncias terminolgicas e conceituais.
Alm da confuso terminolgica, a prolfica literatura sobre determinantes sociais da
sade padece de pobreza terica, na medida em que raramente as teorias sociais e polti-
cas cruciais so explicitadas para a compreenso do significado dos conceitos relacionados
com diferenas na sade-doena-cuidado em populaes (Wainwright; Forbes, 2000; Forbes;
Wainwright, 2001). Exceo parece ser a contribuio de Jaime Breilh, epidemilogo equa-
toriano, que compreende uma anlise do significado de variaes e desigualdades na sade
e na doena frente s dimenses individuais e coletivas, situando-as historicamente em
relao a agendas polticas especficas.
Breilh (2003) parte de um conceito-chave, diversidad, que corresponderia variao em ca-
ractersticas ou atributos de uma dada populao (gnero, nacionalidade, etnia, gerao, cultura
etc.). A desigualdade, para esse autor, corresponderia a evidncias empiricamente observveis
da diversidade. Tais conceitos podem adquirir um sentido positivo em sociedades em que pre-
dominam relaes solidrias e de cooperao entre gneros e grupos tnicos. Nesse referencial,
a inequidade (inequidad) seria uma categoria analtica da diversidade que marca a essncia do
problema da distribuio de bens na sociedade. Quando surge historicamente, a inequidade
constitui o lado negativo da diversidade, tornando-se veculo de explorao e subordinao.
O termo iniquidade, por sua vez, seria sinnimo de injustia. As diferenas constituiriam a
expresso, nos indivduos, ou da diversidade, em sociedades solidrias, ou da inequidade, em
sociedades em que haja concentrao de poder (Breilh, 2003).
A distino entre inequidade e iniquidade proposta por Breilh mostra-se de grande interesse,
tendo em vista que a distribuio desigual de bens numa sociedade no teria apenas uma raiz
poltica diretamente referida justia social (iniquidade), mas seria sobredeterminada estrutu-
ralmente (inequidade). No obstante, os elementos estrutural e jurdico-poltico das desigualda-
des, tomados quase como dispositivos diagnsticos, ainda no recobrem plenamente o comple-
xo de questes vinculadas superao das alienaes sociais. De fato, preciso considerar os
elementos simblicos referidos tica poltica e moral social, expressos nos sentimentos de
indignao e vergonha que, coletivamente organizados, constituem o eixo motriz dos processos
de transformao radical das sociedades para a equidade.
27
As teorias de justia distributiva que revisamos acima operam a partir de uma distino entre
igualdade e equidade, a qual se realiza tomando igualdade como proxy de equidade. Na medida
em que equidade implica um componente estrutural do sistema de valores da sociedade, h fla-
grante equivalncia entre os conceitos de equidade e justia e, portanto, entre a falta de equidade e
a noo de injustia. Apesar da insistente referncia a noes positivas de justia, justeza e escolha
social, a problematizao terica e metodolgica dos gradientes sociais em sade prioriza a nega-
o, operando conceitos de desigualdade e diferena em lugar de igualdade e equidade. Tal padro
mostra-se simtrico e consistente em relao ao modo predominante de definio da sade, como
ausncia de doena no campo da pesquisa em sade individual e coletiva. Enfim, mediante os
termos injustia e doena, tanto a justia quanto a sade so tratadas como negatividade.
Conceitos de equidade em sade: proposta de articulao semntica

No plano metodolgico, dando seguimento a uma linha analtica em curso (Kawachi;
Subramanian; Almeida-Filho, 2002; Almeida-Filho et al., 2003; Almeida-Filho, 2004; Vieira-
da-Silva; Almeida-Filho, 2009), algumas das contribuies dos autores analisados podem ser
teis para estabelecer uma terminologia mais precisa, no sentido de construir uma matriz
semntica comum, passo inicial para melhores prticas de pesquisa sobre o tema das desi-
gualdades em sade.
Antes de prosseguir, cabe uma considerao preliminar essencial para a proposta de arti-
culao semntica dos conceitos de equidade em sade objeto desta seo. No processo de
construo de subjetividades e identidades individuais, a partir da interao entre diferenas
e semelhanas individuais e homogeneidade e diversidade coletiva, seres humanos procuram
mostrar-se diferentes de outros membros de grupos e classes sociais. Considerar tal questo
significa trazer ao presente debate o conceito de distino, tal como definido pelo socilogo
francs Pierre Bourdieu (1998; 2007). Em sua obra mais reconhecida, intitulada La distinction,
Bourdieu (2007) prope o conceito de estratgias de distino. Referindo-se a prticas cultu-
rais vinculadas ao estilo e ao gosto, Bourdieu (1983) afirmou que tais prticas ou estratgias:
podem ser distintivas ou distintas, mesmo quando no procuram s-lo. A definio dominante da
distino chama de distintas as condutas que distinguem [o sujeito] do comum, do vulgar, mesmo
sem inteno de distino. Nestas questes, as estratgias mais lucrativas so as que no so
vividas como estratgias. So as que consistem em gostar ou mesmo em descobrir a cada instante,
como se por acaso, o que deve ser gostado. (p. 9).
Trata-se de incorporar na pauta poltica da sade coletiva diferenas e diversidades que, por
se situarem predominantemente no plano simblico, apareciam como habitus (outra categoria
da sociologia de Bourdieu) ou como mero resduo da vida social dos seres humanos, como por
exemplo, gostos, estilos de vida, condutas de risco e idiossincrasias de base tnico-cultural. Isso
implica considerar, nas sries semnticas tomadas como embasamento lingustico dos concei-
28
tos, um componente etnolgico essencial para a compreenso da dinmica das desigualdades

em sade na sociedade.
O Quadro 1 apresenta os principais significantes pertinentes a esta pauta temtica, indicando
equivalentes nos principais idiomas.
Consideremos axiomaticamente o conceito de disparidade como forma geral de variaes
ou diferenas individuais que ganham expresso coletiva nas sociedades humanas (Braverman,
2006). As formas particulares da variao e da variedade compreendem justamente os objetos
conceituais do presente ensaio. Alguns desses conceitos podem ser articulados numa cadeia sig-
nificante de pares ou dades, a saber: semelhana/diferena; igualdade/desigualdade e equidade/
inequidade. Outras manifestaes das disparidades assumem definies to peculiares que se
sustentam em positividades prprias, compreendendo uma cadeia significante mondica com-
posta pelos conceitos de diversidade, distino e iniquidade.
Articulemos as duas sries semnticas, selecionando alguns significantes-chave. A ocorrncia
de variao natural ou gentica, expressa em diferenas individuais, advindas da interao de pro-
cessos sociais e biolgicos, produz diversidade nos espaos coletivos sociais e desigualdades nas
populaes humanas. Por outro lado, estruturas sociais, processos polticos perversos e polticas
Quadro 1 Equivalncia semntica de termos correlatos ao conceito de desigualdade.

Portugus Ingls Espanhol Francs
Variao Variation Variacin Variation
Varincia Variance Variancia Variance
Invarincia Invariance Invariancia Invariance
Variedade Variety Variedad Varit
Diversidade Diversity Diversidad Diversit
Unidade Unity Unidad Unit
Diferena Difference Diferencia Diffrence
Semelhana Similarity Similitud Similitude
Disparidade Disparity Disparidad Disparit
Paridade Parity Paridad Parit
Desigualdade Inequality Desigualdad Ingalit
Igualdade Equality Igualdad galit
Distino Distinction Distincin Distinction
Vulgaridade Commonness Vulgaridad Vulgarit
Heterogeneidade Heterogeneity Heterogeneidad Heterogeneit
Homogeneidade Homogeneity Homogeneidad Homognit
Pluralidade Plurality Pluralidad Pluralit
Singularidade Singularity Singularidad Singularit
Equidade Equity Equidad quit
Iniquidade Inequity Iniquidad Iniquit
Inequidade Inequity Inequidad --
29
de governo sem equidade geram desigualdades relacionadas renda, educao e classe social,
portanto inequidades, correspondendo injustia social. Algumas dessas desigualdades, alm de
injustas, so inquas e, portanto, moralmente inaceitveis, constituindo iniquidades que geram
indignao e, potencialmente, mobilizao social. Em paralelo, nos planos simblico-culturais, ao
construir identidades sociais baseadas na interao entre diferenas individuais e padres coleti-
vos, seres humanos afirmam, na maioria das vezes atravs de mecanismos no conscientes, sua
distino de outros enquanto membros de segmentos, grupos e classes sociais. O glossrio resul-
tante dessa cadeia argumentativa poder conter as seguintes definies pertinentes:
Diversidade: variao em caractersticas (gnero, afiliao tnica, cultura, nacionalidade, ge-
rao) dos membros de uma coletividade ou populao. Assim, biodiversidade propriedade
de um dado territrio tanto quanto etnodiversidade pode ser atributo de uma nao. Porm, por
definio e respeitando as estruturas lingusticas pertinentes, semanticamente no faz sentido
atribuir diversidade a sujeitos individuais.
Diferena: expresso individual de efeitos da diversidade e/ou desigualdade em sujeitos to-
mados como isolados. Embora diferenas biolgicas frequentemente apaream como variaes
naturais ou genticas, manifestam-se mediante complexas relaes entre processos sociais e
biolgicos nos sujeitos individuais. Diferenas podem determinar efeitos em indicadores de
ocorrncia cumulativa em coletividades, como medidas epidemiolgicas de risco.
Distino: atributo relacional, interpessoal, que no faz parte de diferenas naturais nem
corresponde a desigualdades sociais resultantes de polticas desiguais. A busca da distino faz
parte da prtica cultural cotidiana de agentes sociais, coletivamente organizados na construo
individual e simblica de sentidos mediante expresso, criao e cultivo de gostos e estilos pro-
dutores de identidades.
Desigualdade: diferenciao dimensional ou variao quantitativa em coletividades ou po-
pulaes. Pode ser expressa por indicadores demogrficos ou epidemiolgicos (no campo da
sade), como evidncia emprica de diferenas. Nesse caso, pode constituir uma capability, no
sentido de Sen, e no necessariamente corresponder ao produto de injustias, como no uso da
noo de sade real, conforme visto acima.
Inequidade: denota disparidades evitveis e injustas, expresso de desigualdades desneces-
srias, do ponto de vista poltico em populaes humanas e de agregados. Trata-se de um neo-
logismo, correspondente a inequity e inequidad. Significa o oposto de equidade, ou seja, ausncia
de justia no que diz respeito a polticas distributivas sociais e de sade. Metodologicamente,
requer desenvolvimento de indicadores de segundo nvel para avaliar associao com heteroge-
neidades intragrupais.
Iniquidade: corresponde a inequidades que, alm de evitveis e injustas, so indignas, ver-
gonhosas, resultante de opresso social (segregao, discriminao, perseguio) na presena de
diversidade, desigualdade, diferena ou distino. Trata-se de ausncia extrema de equidade,
decorrente do efeito de estruturas sociais perversas e do exerccio de polticas inquas, geradores
de desigualdades sociais eticamente inaceitveis.
30
Em suma, retomando a ideia de quase ordenamento em espaos ou dimenses simultneas

de Sen, trata-se de considerar os fenmenos da disparidade social em planos ou campos distin-
tos, o conceito diversidade remete primordialmente espcie, diferena ao plano individual,
desigualdade esfera econmico-social, inequidade ao campo da justia, iniquidade ao poltico,
distino ao simblico.
Consideremos esta srie semntica aplicada questo geral das disparidades em sade. Por
um lado, as desigualdades (variao quantitativa em coletividades ou populaes) podem ser
expressas por indicadores demogrficos ou epidemiolgicos (no campo da sade) como evidn-
cia emprica de diferenas, em estado de sade e acesso ou uso de recursos assistenciais. Por
outro lado, as desigualdades de sade determinadas por aquelas relacionadas a renda, educao
e classe social, so produto de injustia social; na medida em que adquirem sentido no campo
poltico como produto dos conflitos relacionados com a repartio da riqueza na sociedade, de-
vem ser consideradas como inequidades em sade. Por sua vez, as inequidades em sade que,
mais que evitveis e injustas, so vergonhosas, indignas, nos despertam sentimentos de averso
e conformam iniquidades em sade.
A dimenso da desigualdade em sade constitui uma questo biotica fundamental. Nessa
perspectiva, distinguir inequidade de iniquidade no expressa um mero exerccio semntico.
Significa introduzir, no processo de teorizao, pretensamente neutro e impessoal, elementos
de indignao moral e poltica. Tomar como referncia apenas a dimenso da justia, na esfera
da equidade (e do seu oposto, a inequidade) parece insuficiente no que diz respeito ao tema da
dignidade humana. A proteo dos direitos bsicos de um criminoso ou a garantia das prerroga-
tivas jurdicas de um suspeito de corrupo certamente uma questo de equidade, posto que
evoca o fundamento democrtico de justia igual para todos. Entretanto, um bito infantil por
desnutrio, uma negao de cuidado por razes mercantilistas ou uma mutilao decorrente de
violncia racial ou de gnero conformam eloquentes exemplos de iniquidade em sade.
Questes complementares
Para concluir, gostaria de indicar algumas questes epistemolgicas, tericas e metodol-
gicas capazes de alimentar um debate que precisa, neste momento de crises e transies, ser
ampliado e aprofundado.
Como vimos acima, no que concerne a teorias sociais de determinao da sade, impres-
siona a persistncia de lacunas, omisses e desinteresses no discurso dominante sobre o tema
desigualdades em sade. Nesse sentido, entre as questes tericas pertinentes, ressaltam: quais
so as fontes de desigualdade, inequidade e iniquidade em sade? Como a opresso e a injustia
operam na promoo e persistncia das iniquidades em sade?
Como abordar, de modo conceitualmente consistente e metodologicamente rigoroso, tais
questes?
Um primeiro passo consiste em recorrer a teorias crticas da sociedade e da poltica capazes
de explicar as prticas dos sujeitos no espao social. A demanda conceitual concentra-se na
31
construo e validao de modelos explicativos eficientes dos processos histricos e sociais

definidores do objeto de conhecimento em pauta, tendo como referncia teorias de equidade e
justia (Heller, 1998). Em outras palavras, para compreender o papel das desigualdades na pro-
duo de doena, morbidade e mortalidade, tanto quanto sade, qualidade e extenso da vida
humana, imperativo abordar a questo do qu (estados, processos, eventos), antes de tudo,
determinar ocorrncia, forma e atuao dos gradientes sociais.
Como desdobramento dessa questo e para completar o esquema de investigao esboado,
vejamos um modelo de articulao dos componentes das desigualdades em sade que poder
servir para uma compreenso mais clara de to complexa teia de conceitos, conforme a Figura 1.
Nesse esquema, os seguintes componentes da cadeia determinante das desigualdades em sade
so indicados: disponibilidade de recursos sociais (renda, poder etc.); diversidade de modo de
vida; desigualdades em situao de sade; acesso diferenciado e atuao segregada do sistema
de cuidado sade. No que concerne aos dois ltimos itens citados, uma ampliao pertinente,
ainda que parcial, do escopo desse campo de indagaes implicaria falar no apenas de doena,
mas tambm de vulnerabilidade. O referencial das desigualdades sociais em sade pode muito
bem incorporar a ideia de vulnerabilidade social como um dos seus focos, agregando categorias
correlatas, definidas de acordo com o plano de realidade considerado, como a fragilidade, vul-
nerabilidade, suscetibilidade e debilidade.
Um segundo passo ser certamente o desenvolvimento de alternativas metodolgicas capa-
zes de produzir conhecimento crtico sobre o tema. No plano da articulao terico-metodol-
gica, preciso definir a que nvel de abstrao se aplica o conceito de desigualdades em sade.
A pergunta seria: onde (no sentido de espao social e poltico) operam os determinantes sociais
da sade? Em primeiro lugar, na dimenso populacional, envolvendo os nveis individual e co-
letivo, neste destacando as amplitudes territoriais (municpio, estado, pas). Em segundo lugar,
na dimenso social, micro (famlia, grupo de pares etc.) e macrossocial (estratos, classe social
Figura 1 Modelo de articulao dos componentes das desigualdades em sade
Resursos socias Assistncia sade
Condies de vida Situao de sade
32
etc.). Em terceiro lugar, na dimenso simblica-cultural, reconhecendo recortes tnico-raciais

(subculturas, grupos tnicos etc.).
No plano prprio da construo metodolgica, que ordem de determinantes seria importan-
te para compreender gnese e efeitos das iniquidades em sade? Com prioridade, necessrio
o estabelecimento de fontes e origens das desigualdades de modo distinto, mas complementar
aproximao necessria aos temas de natureza e componentes das desigualdades sociais em
sade do ponto de vista de sua mensurao (Asada, 2005). Primeiro, as fontes de iniquidade em
sade pela vertente da diferena, gerao e gnero; herana familiar e etnicidade. Em segundo
lugar, pela vertente da distino, religio e comunidade e comportamento e habitus. Em terceiro
e pelo ngulo da desigualdade, ocupao e educao; renda e poder.
Ainda como desdobramento desse plano de articulao, ser imprescindvel investigar os
efeitos dos processos sociais de produo da sade-doena-cuidado. Pensamos que, nesse caso,
importante explorar o impacto das desigualdades na qualidade e no estilo de vida e nas con-
dies de sade dos sujeitos. Teoricamente, falamos da necessidade de uma abordagem das
relaes entre modo de vida e sade (Almeida-Filho, 2004), que pode aproveitar bastante de
concepes no dimensionais, por exemplo, o conceito de habitus de Bourdieu (Gatrell; Popay;
Thomas, 2004). Nos termos de Testa (1997), isto significa focalizar, numa imerso etnogrfica na
cotidianidade, as prticas da vida diria e, nelas, o efeito da distribuio desigual dos determi-
nantes da sade-doena-cuidado.
Comentrios finais
Cabe aqui um comentrio sobre a prpria categoria epistemolgica de determinao e seu
correlato determinante, avaliados a partir dos critrios da teoria da determinao de Bunge
(1969). Bunge considera que o conhecimento sobre a gnese dos fenmenos necessita de um
instrumental conceitual mais diversificado, do que a ideia de causalidade tem sido capaz de pro-
ver. Nesse sentido, proposta a determinao como conceito geral, cujas modalidades seriam
mltiplas, dando como exemplo a determinao causal, a dialtica e a estrutural, dentre outras.
Aplicando de modo livre tal abordagem pluralista ao nosso tema, podemos propor que o cam-
po da sade sofre a ao de processos e vetores das desigualdades sociais, os quais podem ser refe-
renciados pelas seguintes categorias de processos: determinao social da situao e das condies
de sade; produo social das prticas e das instituies de sade e construo social dos sentidos
da sade. O diferencial semntico sugerido entre os termos determinao social, produo so-
cial e construo social pode corresponder, numa perspectiva epistemolgica mais consistente,
a diferentes planos de realidade e distintos efeitos da estrutura de desigualdades que, no cotidiano
das sociedades contemporneas, tornam-se fonte de injustia e iniquidade.
Do ponto de vista da sobredeterminao da sade-doena-cuidado, as abordagens tericas
e proto-tericas revisadas neste ensaio situam os conceitos correlatos ao tema das desigual-
dades em sade num mesmo patamar hierrquico, como se fossem expresses de processos
sociais histricos equivalentes. Isto os leva a um flagrante impasse, revelando limites e lacunas
33
que no permitem politizar os diversos sentidos e efeitos dos modelos explicativos formu-
lados, independentemente do rigor formal e da consistncia terica. Por esse motivo, mais
importante que formalizar rigorosamente mtodos para medir desigualdades em sade certa-
mente ser compreender suas razes e determinantes. Precisamos conhecer melhor a dinmica
da determinao social das desigualdades, inequidades e iniquidades em sade para sermos
mais eficientes no sentido de super-las.
No atual debate conceitual sobre determinantes em sade, no Brasil e no mundo, a quase
unanimidade retrica em prol da equidade impede averiguar a sinceridade poltica dos que
formulam discursos politicamente referenciados e que, ao mesmo tempo, at com a desculpa
do interesse cientfico, muitas vezes apenas contemplam a persistncia das iniquidades sociais
no mundo. Conforme indicado em Vieira-da-Silva e Almeida-Filho (2009), os discursos do
consenso pela equidade:
no obstante o amplo espectro das foras polticas que o formulam, ao tempo em que se contempla
a persistncia das desigualdades no mundo, mostra que outras lgicas devem orientar a formulao
(ou pelo menos a implementao) das polticas pblicas.
H um grande perigo nessa retrica, deixar-nos desatentos e desarmados frente possibilida-

de de se despolitizar a questo da sade mediante a mera constatao distanciada da existncia,
quase naturalizada, de disparidades na ocorrncia de doenas e eventos relativos sade.
A problematizao da equidade em sade da maneira proposta neste artigo, pelo contrrio,
pretende reafirmar que os gradientes socialmente perversos que permanecem em nossas socie-
dades refletem interaes entre diferenas biolgicas, distines sociais e inequidades no plano
jurdico-poltico, tendo como expresso concreta e empiricamente constatvel, as desigualdades
em sade. Tratar essa questo do ponto de vista da crtica terica significa um esforo inicial, no
sentido de conhecer com mais profundidade para superar com mais efetividade, determinantes,
estrutura e efeitos das desigualdades sociais no campo da sade. No limite, isso implica um tra-
balho de construo conceitual e de mobilizao para ao poltica capaz de tornar as diferenas
mais iguais (ou menos desiguais), ou seja, promover igualdade na diferena, fazendo com que se
reduza o papel das diferenas de gnero, gerao, tnico-raciais, culturais e de classe social como
determinantes de desigualdades econmicas, sociais e de sade.
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36
Captulo 2

Carla Bronzo
A determinao social dos indivduos e de sua sade

Assumimos neste artigo que a poltica e a determinao social da sade so dimenses in-
dissociveis da prtica e do saber humanos. Por um lado, a poltica um componente essencial
da determinao social dos indivduos em geral e, portanto, tambm da determinao social da
sade. Por outro lado, o conhecimento, tcito e explcito, popular ou cientfico, e a militncia
tcnica no campo da determinao social da sade podem ter impacto real significativo sobre as
prticas polticas. Dito de outro modo, a poltica tem um papel central no ordenamento social,
e a sade constitui tema bastante sensvel para o universo poltico, ao passo que a determinao
social da sade potencializa ainda mais esse carter crtico, pois vincula diretamente a sade de
indivduos e populaes ao ordenamento social.
De fato, a determinao social da sade apenas e to somente um aspecto da determinao
social dos indivduos, da vida humana. Os meios materiais e espirituais para o desenvolvimento
e a realizao de capacidades a que os indivduos tm acesso no curso de suas vidas, assim como
a teia de relaes peculiares nas quais cada indivduo se forma e realiza a sua existncia, definem
possibilidades e formam caractersticas das existncias individuais, inclusive da nossa sade,
pois definem a expresso fenotpica de nossos gentipos assim como a exposio a traumas e
outros agravos que tambm determinam a nossa sade.
37
Por um lado somos limitados pelo conjunto das possibilidades objetivas presentes para toda
a sociedade, o que um resultado do desenvolvimento histrico prvio e sempre se encontra em
modificao mais ou menos acelerada. Por outro lado, somos constitudos em nossa vida social,
nosso ser se forma e se realiza por meio da interao com os outros. , portanto, na interao
ou interatividade com os demais, em todas as suas dimenses, desde a atividade produtiva ma-
terial at as formas mais espiritualizadas e simblicas de nossa existncia, que cada um de ns
formado e se realiza como ser humano.
A interatividade prpria da existncia de cada indivduo determina-se pelas caractersticas
dos grupos sociais em que ele se insere e que so determinadas pela sua insero no ordenamen-
to social. Pode-se, portanto, considerar a determinao social desde o seu nvel mais amplo, em
que encontramos as relaes econmicas e macrossociais que hoje so, certamente, definidas
no plano mundial; esses macrodeterminantes se faro presentes na vida individual por meio de
uma imensa srie de mediaes, caracterizando condies comuns de existncia prprias dos
diversos grupos sociais. O papel, a atuao, de cada uma dessas mltiplas mediaes na deter-
minao de cada vida individual e os diversos grupos de indivduos (grupos sociais, classes etc.)
algo da mxima complexidade e no ser considerado neste artigo.
Por fim, a ltima mediao na determinao da vida de cada indivduo o prprio indivduo.
Sua atividade, suas escolhas, sua biografia, enfim, constitui a ltima mediao na determinao
social de si. Dentro de seu patrimnio material e espiritual, dentro das condies reais de sua vida,
os indivduos humanos sempre tm a escolha entre alternativas como elemento caracterstico e
ineliminvel de seu comportamento. Isto quer dizer que a sequncia de determinaes sociais,
desde as caractersticas mais gerais da sociedade, dos macrodeterminantes socioeconmicos glo-
bais, at as mais particulares, dos pequenos grupos e das relaes interpessoais conformam as in-
dividualidades, mas essas so ativas na escolha de si, manifestam-se ativamente em suas escolhas
e atos. Por meio desse processo, de modo mais ou menos consciente, os indivduos reproduzem e
transformam as relaes sociais, a forma, o ordenamento social em que esto inseridos.
Por isso, podemos afirmar tambm que a determinao social, a constituio dos indivduos,
da vida individual humana, pelas relaes sociais em que eles se encontram, uma das vias da
relao bidirecional dos indivduos com a totalidade social. A outra via justamente a consti-
tuio da sociedade, da totalidade das relaes sociais pelas escolhas e aes dos indivduos ao
longo de suas existncias. A realizao ativa de nossa vida, a manifestao ativa de cada um de
ns, constitui, portanto, momento ativo do desenvolvimento humano genrico.
Em sntese, podemos afirmar que na efetivao e desenvolvimento de si os indivduos orga-
nizam e transformam grupos humanos nos mais diversos nveis e, de um modo ou de outro, a
prpria humanidade. Dessa forma, para os prprios indivduos, que so concentraes vivas e
pontos de interao da rede social, a transformao da sociedade resulta em novas condies de
ser, novas condies de sua existncia, inclusive psicofisiolgica; portanto, de sua sade.
As condies materiais de produo e as caractersticas sociais gerais de uma sociedade so,
efetivamente, a base para o padro sanitrio de um povo, assim como a posio de cada indiv-
38
duo na sociedade uma base da prpria sade. mais do que evidente o grande diferencial de
risco ambiental ou fsico a que esto cotidianamente submetidos os indivduos, tanto em seu
trabalho como no domiclio e entorno, conforme a sua posio social. Esse gradiente social se
manifesta na comparao entre pases e no interior dos pases, na comparao entre os diversos
estratos sociais. A exposio a agentes biolgicos, qumicos ou fsicos danosos, a deficincia
nutricional, o desgaste fsico generalizado ou o esforo repetitivo e o estresse no trabalho, so
caractersticas das condies sociais de pobreza ou misria que ainda acometem a maior parte
da populao mundial. Alm dessa maior exposio a riscos, a vulnerabilidade das populaes
carentes ampliada pela deficincia no acesso educao e aos servios de sade, o que reduz
a sua capacidade de lidar positivamente com esses riscos. Por outro lado, tambm o grau de
reconhecimento, o nvel de autonomia e de segurana, assim como o balano entre esforo e
recompensa e entre expectativas, realizaes e frustraes que os indivduos obtm no curso
de suas vidas so igualmente determinantes das condies de sade e acompanham do mesmo
modo o gradiente social, ou seja, as pessoas nos nveis mais baixos da escala hierrquica de
poder na sociedade esto tambm submetidas aos agravos oriundos da falta de perspectiva e
reconhecimento na vida, da frustrao e da sensao de injustia e impotncia.
Esse entendimento da determinao social dos indivduos, de sua vida e sade, uma sntese
que realizamos a partir da anlise da obra de Marx. Uma viso mais ampla desse tema encontra-
se no artigo de Fleury-Teixeira (1999). Ao tratarmos da apreenso marxiana da determinao so-
cial do indivduo, podemos considerar Hegel como principal predecessor, pois este que melhor
apreende, ainda que de forma mstica, a organicidade histrica e autoconstitutiva do ser social.
Hegel, e com ele toda uma tradio da filosofia crtica bastante presente ainda hoje, entende a
sociabilidade constitutiva do ser humano, das individualidades humanas, apenas sob a dimen-
so espiritual, ou seja, racional e dialgica, apenas, pois, no nvel da interao entre conscincias
ou subjetividades puras. Marx, ao contrrio, apreende a sociabilidade como carter ontolgico
prprio do ser humano desde a sua produo e reproduo material, desde o trabalho e as rela-
es sociais que se conformam na produo.
A apreenso da universalidade humana que at ento, e infelizmente ainda hoje, se v abs-
trada (como vontade geral, estado, esprito universal, razo universal etc.), desde a realidade da
vida produtiva mesma, em conjunto com a identificao do indivduo, a posio dos indivduos
interativos, como a prpria posio dessa universalidade, atesta a radical novidade da soluo
que Marx instaura. Cremos que tal concepo pode ser notada com clareza na seguinte passa-
gem dos Grundrisse (grifo nosso):
toda forma de produo um modo determinado de interao da sociedade (dos indivduos sociais)
com a natureza. Interao por meio da qual os indivduos se apropriam de parcelas dessa nature-
za na efetivao de sua existncia. Essa apropriao , sempre, a produo de indivduos sociais
- formados no intercurso social, dotados de necessidades e capacidades socialmente criadas ou
condicionadas. As foras produtivas e relaes sociais dois lados diferentes do desenvolvimento do
39
indivduo social aparecem ao capital meramente como meios, e so meros meios para ele produzir
em suas bases limitadas. (Marx, 1973, p. 706).
A inegvel especificidade ontolgica da formulao marxiana manifesta-se patentemente

nessa definio dos indivduos como seres sociais e do conjunto das foras produtivas e relaes
sociais como aspectos do desenvolvimento (logo, da objetividade) dos indivduos sociais. Esta-
mos aqui no plano da individualidade social, o plano da substncia social autoproducente. Marx
entende que o ser humano atividade social autocriadora. Este o eixo dinmico da objetivi-
dade social, da qual tudo o mais se torna predicado (conscincia, corpo e toda a natureza que se
transforma em seu corpo inorgnico). A sociedade, isto , os indivduos em interao, por meio
de sua atividade produtiva, criam, dentro das condies j desenvolvidas, as prprias condies
reais de existncia e, assim, o prprio ser social. Correlativamente, os indivduos humanos se
formam, tm sua individualidade determinada na interao social, sua essncia o conjunto das
relaes sociais (Marx, VI Tese ad Feuerbach), conformando, portanto, snteses mximas das for-
mas de sociabilidade (Chasin, 1999, p. 59).
Como afirmamos acima, o exerccio ativo da subjetividade e a realizao das escolhas in-
dividuais perfazem a automediao da determinao social dos prprios indivduos. A indivi-
dualidade humana , pois, sntese dinmica e ativa da substncia social em uma determinada
particularizao histrica conforme os complexos sociais que concretamente determinam e
compem sua realidade, de acordo com a mediao ativa que o prprio indivduo exerce sobre
essa determinao. Sendo o indivduo esta ltima mediao particularizante da produo de si
mesmo, ressalta serem os elementos (objetivos e subjetivos) mais determinantes e significativos
desta automediao, elementos sociais ou seja, objetivaes e relaes sociais que configuram
a malha de existncia efetiva desse indivduo especfico, sntese dinmica em uma srie de par-
ticularizaes desde as categorias estruturantes de toda a sociedade.
correto, portanto, dizer que o indivduo automediao da substncia social em sua mais
singular determinao da substncia social em sua mais aguda particularidade que, como tal
sntese dinmica, automediadora, momento ativo da reproduo social.
Localizamos aqui uma grande conquista terica marxiana, a qual pode ser vista transcenden-
do at mesmo aspectos isolados de sua anlise crtica da fisiologia da sociabilidade do capital.
Trata-se da apreenso, de carter indiscutivelmente ontolgico, do homem como ser social e do
matrizamento da dinmica histrica deste ser pela lgica onmoda do trabalho (Chasin, 1995),
vale dizer sua determinao gentica como atividade autoproducente; trata-se da delucidao
da estrutura da substncia social, isto , do processo de individuao, da subjetivao das cate-
gorias sociais, e da reproduo objetiva destas pela interao entre os indivduos, desde as con-
dies tcnicas do intercmbio material com a natureza at as formas de relao e ordenamento
social em todos os seus mbitos. Trata-se, enfim, de apanhar a individualidade humana comple-
tamente inserida na tessitura social, como elemento ou momento determinado e constitutivo
dessa mesma tessitura; de apreender o homem como substncia social, ser especfico, com es-
40
trutura e dinmica especficas substncia social que plasma a essncia das individualidades em
sua interatividade, ao passo que ela mesma a existncia histrica efetiva dessa interatividade
de indivduos reais. O indivduo o ser social; seus pensamentos, sentimentos e suas escolhas
so configuraes sociais determinadas. Os dramas, os sofrimentos, as paixes dos indivduos,
no que estes tm de especificamente humanos so, pois, momentos tensionados e tensiognicos
(resolutiva ou irresolutivamente) da teia social em determinado mbito.
A questo epistemolgica dos modelos da determinao social da sade

Sustentamos, na abertura deste artigo, que a determinao social da sade tem um potencial
criticamente sensvel no mbito poltico. No entanto, a sensao daqueles que militam no cam-
po da sade coletiva que esse potencial no se realiza atualmente. A impresso disseminada
que o amontoado de pesquisas empricas vinculando as condies de sade de grupos popu-
lacionais a determinantes sociais diversos no consegue atingir um significado mais ativo nos
espaos de deliberao e deciso pblicas.
Questiona-se se essa incoerncia devida posio epistemolgica e metodolgica hoje
hegemnica no campo do conhecimento sobre esses determinantes a qual, por seus vcios e
lacunas, desfibraria o contedo poltico da anlise.
Considervel importncia tem sido dada, portanto, discusso epistemolgica e apresen-
tao de modelos alternativos que, representando enfoques epistemolgicos, tentam explicar
por que mecanismos, processos e meios ocorre a determinao social da sade. Essa discusso
epistemolgica pretende ser travada dentro do campo cientfico da epidemiologia, com a apre-
sentao de modelos analticos contra-hegemnicos.
Deve-se destacar, preliminarmente, que essa abordagem no de modo algum especfica da
discusso sobre a metodologia cientfica no mbito da epidemiologia e da determinao social
da sade, mas de todo o campo das cincias ou da teoria social. Boaventura de Souza Santos
(2002), por exemplo, clama por formulaes, indagaes crticas, contra-hegemnicas, com ca-
pacidade de penetrar nos pressupostos epistemolgicos e ontolgicos do saber constitudo, in-
dagaes que uniriam cincia e virtude, introduzindo a ordem do valor e da tica nos conceitos
cientficos. A seu ver, essa perspectiva epistemolgica superaria o uso moralizador e normati-
zador de conceitos cientficos que culpabilizam o indivduo por sua situao social e legitimam
relaes de poder, apoiados no princpio da neutralidade cientfica(Santos, 2002, p. 117).
Um bom exemplo dessa viso crtica no mbito da anlise da determinao social da sade
encontra-se no artigo de Almeida-Filho (2004), em que o autor discute vrios modelos de deter-
minao social das doenas crnicas no-transmissveis (DCNT).
O autor denuncia que o modelo do estresse, em sua formulao original, na obra de Cassel,
baseado na anlise de choques culturais, apresenta uma concepo extremamente ideologizada,
identificando uma harmonia idlica nos contextos sociais ditos tradicionais (algo que, curiosa e
infelizmente, vemos ressurgir em teorias crticas contemporneas de carter ecolgico e mul-
ticulturalista). Alm disso, aponta que o modelo de Cassel no tem, por sua prpria estrutura,
41
sensibilidade para as desigualdades socioeeconmicas que so to marcantes na determinao

social da sade. J ao comentar as formulaes de Wilkinson, Marmot e outros, hoje predomi-
nante nas organizaes internacionais de sade, como a Organizao Mundial de Sade (OMS),
Almeida-Filho sustenta que, nesse caso, ainda que as desigualdades sociais e carncias econ-
micas (privao ou pobreza) sejam tomadas como conceitos fundamentais do modelo, a viso
de extrao funcionalista omite os determinantes econmicos da pobreza e privao e as razes
polticas das iniquidades sociais.
Em seguida, o autor dirige seu olhar para duas concepes contra-hegemnicas da deter-
minao social da sade, as quais procuram se amparar no campo terico e poltico marxista e
marcar a assim chamada epidemiologia social, ou escola latino-americana. Trata-se dos modelos
de Laurell e Breilh. O primeiro identificando como eixo da determinao social a categoria do
trabalho, em que a autora identifica os diversos determinantes sociais da sade estreitamente
vinculados s condies advindas do exerccio profissional. O segundo, por seu turno, procura
localizar na classe social o determinante central e busca identificar perfis epidemiolgicos dis-
tintos acompanhando a distino de classes sociais no interior das sociedades. Almeida-Filho
critica em ambas o carter mono-determinista e o insucesso ao pretender superar o conceito de
risco da epidemiologia tradicional.
nesse contexto que surge, a nosso ver, a discusso epistemolgica mais profunda, quando
o autor critica, em ambos os modelos, a presena de uma epistemologia internalista e polariza-
dora, na medida em que admitem uma precedncia formal e funcional do objeto sobre o mto-
do. Notamos aqui um enfoque subjetivista, marcante da modernidade de extrao kantiana e
da ps-modernidade. O mesmo enfoque visto tambm nos comentrios feitos por Nogueira
(2009), em cuja obra enfoca a pretenso de uma hegemonia da epidemiologia tradicional no
campo da determinao social da sade. Em seus comentrios, o autor investe especialmente
contra o conceito de causa e seu uso na epidemiologia que lida com os determinantes sociais da
sade. Para ele esse conceito est contaminado por uma viso biologicista da sade e por uma
posio metodolgica positivista; por isso, precisa ser superado por uma apropriao ontolgica
do conceito de determinao.
Concordamos que sob a questo epistemolgica surge um problema essencialmente ontol-
gico, como no poderia deixar de ser. Mas temos aqui uma posio que aponta em sentido bas-
tante diverso. No possvel no espao deste artigo sequer delinear a discusso sobre esse tema,
apenas acentuaremos aqui um princpio fundamental da viso marxiana e, independente desta,
de qualquer posio materialista. Trata-se da apreenso da independncia ontolgica das coisas
em relao ao pensamento. Cremos que essa posio simplifica bastante o debate sobre o tema
e evita muitos e graves mal-entendidos comuns nesse campo, culminando todos num certo hor-
ror razo, cincia e tcnica, que to comum a diversas escolas crticas contemporneas.
Em uma viso materialista, seja como for que as representemos, as coisas, no campo fsico e
social da cotidianidade, tm uma realidade que no construda pela nossa representao. Elas
tm grande independncia dessa representao e o esforo cognitivo volta-se justamente para
42
possibilitar o encontro das lgicas prprias, das causalidades, das determinaes, da legalidade
enfim, que imanente s diversas objetividades, de modo a que possamos lidar com elas de
maneira mais efetiva.
preciso salientar que essa independncia da objetividade no momento cognitivo ou cien-
tfico tambm no pode ser confundida com a reduo da objetividade social ao determinis-
mo mecnico e abstrato de fatores materiais ou econmicos. Ao contrrio a sociabilidade ser
sempre entretecida tambm pelas interaes subjetivas no que importam fundamentalmente as
diversas representaes que a se formam. Essas representaes so, assim como as condies
materiais de produo, igualmente determinantes e jogam com elas uma inter-relao complexa
e diversificada na constituio das sociedades.
Salienta-se ainda que o aspecto central de objetividade no conhecimento cientfico jamais
pode ser confundido com a neutralidade poltica ou a irresponsabilidade social na prtica cien-
tfica. Devemos reconhecer que o direcionamento das pesquisas e a sua aplicao so coisas um
tanto distintas do momento cognitivo propriamente dito.
O embate correto e efetivo nos parece, portanto, ser no exatamente contra a epidemiologia
tradicional e nem contra o uso dessa epidemiologia para a anlise dos determinantes sociais da
sade, mas contra a realidade social que produz iniquidades de toda ordem, inclusive sanitria.
O debate epistemolgico, a questo metodolgica e o avano cientfico, em todos os mbitos,
jamais deixaro de ser relevantes ao campo terico e prtico da determinao social da sade.
Isso no nega, porm que, de muitas maneiras, estaremos sempre falando apenas o bvio e o que
todos j sabem. As condies sociais de vida expressam-se no ser de cada indivduo humano,
inclusive em sua capacidade vital, em suas capacidades psicofisiolgicas. O que bvio aqui
que diferentes condies sociais de vida resultam, em geral, em diferentes condies de sade e
durao da vida, ou, por contraface, de adoecimento e morte. Por isso, no afirmamos que temos
de deter o avano no campo do conhecimento e do convencimento. Existem ainda aqueles que
precisam de mais e mais evidncias e estas devem ser detalhadas e repetidas enquanto forem
relevantes socialmente. H ainda grandes lacunas no conhecimento dos nexos, dos processos, das
determinaes em sua microbiologia, assim como em sua micropsicologia e microssociologia. To-
dos so, por sua vez, campos em que necessrio desenvolver esse conhecimento. O que se deve
perceber, no entanto, que h evidncia suficiente, seja ela emprica e imediatamente acessvel a
todos ns em nossa vida cotidiana, ou ainda que ela seja acumulada historicamente e detalhada
epidemiologicamente, para que no haja espao para dvida razovel no mbito social sobre a
determinao social da sade e suas implicaes concretas na vida das pessoas.
Quem duvida que o impedimento de acesso a condies bsicas de existncia material, a
falta de educao, as condies abusivas de trabalho em todas as dimenses, a injustia e a falta
de respeito e de dignidade nas relaes sociais vo levar grandes grupos de pessoas ao adoeci-
mento e morte precoce? Esses so alguns dos macrodeterminantes sociais da sade das pessoas.
So, reiteramos, altamente evidentes, ainda que em graus diversos, apresentando-se seja na
perspectiva emprico-cotidiana, histrica ou epidemiolgica. Sentimos isso em nosso cotidiano,
43
vemos essa realidade em nossa vida prtica, temos suficiente evidncia da modificao histrica
das condies de sade nas naes em conformidade com a melhoria das condies sociais de
vida e temos forte evidncia epidemiolgica da associao entre elas e a expectativa de vida ou
de doena e morte.
A nosso ver, portanto, a questo central no que toca ao poder mobilizante ou socialmente
ativo do conhecimento sobre a determinao social da sade no se encontra na estrutura epis-
temolgica subjacente epidemiologia tradicional. Tambm no nos parece que a produo de
modelos contra-hegemnicos para a explicao de processos e mecanismos que conformam
essa determinao seja hoje a pea faltante para que se consiga esse impulso mobilizador. Con-
sideremos essa questo brevemente, pondo primeiramente em tela o modelo que Almeida-
Filho, no artigo referido, assume como uma alternativa heuristicamente superior quelas por
ele analisadas e sinteticamente expostas acima. Trata-se de uma concepo derivada de Testa e
baseada no conceito de modo de vida. Entendemos que esse modelo funda-se em compreen-
so aproximada daquela que desenvolvemos anteriormente sobre a anlise marxiana. o que
atesta o seguinte trecho:
A expresso modo de vida foi empregada por Marx e Engels como elemento bsico de anlise das
formaes sociais pr-capitalistas, buscando particularmente situar a natureza no somente mate-
rial e fsica da reproduo social. Em uma definio j bastante clara e elaborada, foi referido pela
primeira vez na seo de abertura de A ideologia alem, da seguinte forma:
O modo pelo qual os homens produzem seus meios de subsistncia depende, antes de tudo, da
natureza dos meios que eles encontram e tm de reproduzir. Este modo de produo no deve ser
considerado, simplesmente, como a reproduo da existncia fsica dos indivduos. Trata-se, antes,
de uma forma definida de atividade destes indivduos, uma forma definida de expressarem suas
vidas, um definido modo de vida deles. Assim como os indivduos expressam suas vidas, assim eles
so. (A ideologia alem, 1846 apud Almeida-Filho, 2004, p. 873).
Afora ressalvarmos que a apreenso marxiana da determinao social dos indivduos e, cor-
relativamente, do seu carter genrico, no surge da anlise das formas sociais pr-capitalistas,
mas justamente da crtica da sociabilidade capitalista, essa viso , como dito, aproximada da-
quela que apresentamos anteriormente. No necessitamos avanar, pois, sobre ela; apenas des-
tacamos que, sobretudo, procura-se a encontrar uma determinao social da vida individual
desde a produo material, mas no pelo determinismo monocausal e mecnico.
Sustentamos que essa abordagem realmente tem potencial heurstico e poltico para o tra-
tamento adequado do tema. No entanto, vemos que modelos tidos com positivistas, funciona-
listas e biologicistas no merecem que se lhes impute a impotncia atualmente identificada no
campo da determinao social da sade e o carter regressivo pela atribuio de responsabili-
dades essencialmente individuais pelos determinantes da sade. Ao contrrio, modelos como o
de Wilkinson e Marmot e aquele de Dahlgren e Whitehead, adotado pela Comisso Nacional
44
de Determinantes Sociais da Sade (CNDSS) em seu relatrio de 2008, so, a nosso ver, mes-
mo que analiticamente pouco esclarecedores, tambm potencialmente teis para a analise dos
determinantes sociais da sade e para o embate social progressista e transformador a partir do
tema. Sintetizamos a seguir o modelo adotado pela CNDSS para ilustrar essa afirmao:
Os indivduos esto na base do modelo, com suas caractersticas individuais de idade, sexo e fatores
genticos que, evidentemente, exercem influncia sobre seu potencial e suas condies de sade. Na
camada imediatamente externa, aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais. Esta
camada est situada no limiar entre os fatores individuais e os DSS, j que os comportamentos
dependem no apenas de opes feitas pelo livre arbtrio das pessoas, mas tambm de DSS, como
acesso a informaes, propaganda, presso de pares, possibilidades de acesso a alimentos saud-
veis e espaos de lazer, entre outros. A camada seguinte destaca a influncia das redes comunitrias
e de apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nvel de coeso social que, de fundamental
importncia para a sade da sociedade como um todo. No prximo nvel, esto representados os
fatores relacionados a condies de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a
ambientes e servios essenciais, como sade e educao, indicando que as pessoas em desvan-
tagem social apresentam diferenciais de exposio e de vulnerabilidade aos riscos sade, como
conseqncia de condies habitacionais inadequadas, exposio a condies mais perigosas ou
estressantes de trabalho e acesso menor aos servios. Finalmente, no ltimo nvel, esto situados os
macro-determinantes que possuem grande influncia sobre as demais camadas e esto relacionados
s condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade, incluindo tambm determinantes
supranacionais como o processo de globalizao. (Brasil, 2008, p. 13-14).
Conclumos que no h uma dissintonia politicamente significativa entre esse modelo que
apresenta a determinao em multinveis, ou aquele de Marmot-Wilkinson, que acentua o elo
psicossocial, e, por exemplo, a apreenso da sade como um produto das condies concretas
de trabalho e de reproduo da vida em cada classe social. Ao contrrio, as evidncias acumula-
das nos estudos de Whitehall reforam substancialmente essa concepo.
Entendemos que, sob o prisma poltico, no se carece, sobretudo, de um novo foco epistemol-
gico nem mesmo cientfico nesse campo. O que precisa ser provado aqui j o est suficientemente
para que se tomem as decises sociais correspondentes. Se essas decises sociais no so tomadas
no por falta ou deficincia epistemolgica ou cientfica. Ela nos parece ser, antes, justamente
uma questo, um problema, uma falta ou deficincia social ou, se quisermos, poltica.
A questo poltica
De fato toda questo pertinente determinao social da sade essencialmente uma ques-
to social, e como assumimos no incio deste artigo a poltica tem um papel central no orde-
namento social, logo, toda questo pertinente determinao social da sade tambm uma
questo poltica.
45
A organizao do trabalho e a distribuio da riqueza na sociedade, o fornecimento e o

acesso a bens e servios pblicos, a distribuio de poder e de reconhecimento em uma cultura
so temas polticos centrais e, simultaneamente, como vimos, grandes determinantes sociais da
sade dos indivduos.
A questo da determinao social da sade pode e deve, portanto, ser tratada como uma
questo poltica. Mas, do que trata enfim a poltica no ordenamento social?
Existem formulaes bastante opostas quanto posio ou difuso da poltica na sociedade.
Pode-se considerar, como cremos que Marx o faz, a poltica como algo restrito ao poder de estado
e outros, como Foucault que, ao que nos parece, v a poltica difundida em todo o corpo social.
Sem que isso represente uma crtica s formulaes de corte foucaultiano, que no teria lugar
neste artigo, consideramos mais apropriado aproximarmo-nos do dimensionamento marxiano
da poltica, localizando-a na arena da deciso pblica. Definimos, portanto, poltica como a
dimenso da deciso pblica, ou seja: os fruns e mecanismos da deciso (incluindo a delibera-
o) pblica instrumentalizada, isto , capaz de se fazer cumprir. Trata-se, pois, do mbito e dos
procedimentos institucionalizados para a deliberao e deciso pblicas, para as deliberaes e
decises feitas pela sociedade ou em nome dela. Veremos adiante que essa definio est impli-
citamente presente em grande parte do debate contemporneo no campo da teoria poltica.
Ressalta-se aqui que na definio inicial inclumos a deliberao no momento decisrio. Isto
foi feito com o objetivo de afirmar que no aceitamos que o dispositivo poltico possa ser con-
siderado ignorando-se o momento decisrio ou que qualquer transformao significativa na
estrutura poltica possa ser realizada apenas no momento deliberativo.
Antes de considerarmos o debate contemporneo vamos abordar, ainda que de forma extrema-
mente sinttica, a anlise marxiana do estado que nos servir como um pano de fundo para nossa
aproximao desse debate, como uma ferramenta para a conduo de nosso raciocnio posterior.
Por definir a poltica essencialmente a partir do funcionamento do estado moderno, Marx
insere sua anlise da poltica, muito pouco elaborada, reconheamos, na crtica formao capi-
talista em geral e em especial em sua crtica da alienao caracterstica dessa sociabilidade.
A viso marxiana da poltica estruturalmente ou ontologicamente negativa, a seu ver o
poder de Estado forjado pela alienao das foras sociais e representa sempre uma usurpao
dessas foras. Em contrapartida, a posio comunista afirma que os indivduos podem e devem
dirigir a sua vida social sem a intermediao do Estado e nem do mercado, reapropriando-se das
foras alienadas poltica e economicamente.
No entendimento de Marx, no capitalismo as relaes concorrenciais e mercantis perfazem,
na prpria estrutura da reproduo material dos homens, um tecido progressivamente social.
Vale dizer primeiro que a sociedade capitalista mais social do que as formas sociais prvias ou
paracapitalistas (em que podemos incluir certamente a experincia bolchevique) e que por sua
estrutura mesma tende a adensar, a intensificar esse carter social da produo e da vida huma-
na, desenvolvendo progressivamente a interdependncia dos indivduos em todo o mundo. Por
outro lado, Marx tambm sempre denunciou as mediaes sociais a constitudas pelo fato de
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que os homens no as dirigem conscientemente, mas, ao contrrio, elas se lhes impem como
uma realidade aparentemente externa, como se fossem condies naturais, inscritas nas coisas
que entre si se relacionam no mercado incluindo as prprias capacidades produtivas humanas,
que como quaisquer mercadorias se encontram nessa teia de relaes puramente objetivas.
Na viso marxiana, a liberao formal dos indivduos de qualquer vnculo predeterminado
pela sociedade, de qualquer posio predeterminada, mais ou menos fixa, no ordenamento so-
cial, que caracterizava os modos de produo anteriores (pense-se na condio do escravo ou do
servo, por exemplo) , portanto, a sua libertao enquanto abstrao, sua autonomia enquanto
isolamento, indiferena e contraposio. Simultaneamente, esta realizao mxima, at o mo-
mento, dos indivduos como seres sociais criadores das prprias condies de existncia. Essa
uma contradio dinmica e transformadora que Marx v em movimento com a dinmica da
reproduo social capitalista. A atividade subjetiva se pe e se eleva como energia verdadeira da
produo moderna, da modernidade, e por esta mesma se perverte, se autoconsome, se nega,
se destri. Correlativamente, a realizao da universalidade do indivduo se aponta como pre-
sente, real, concreta e, ao mesmo tempo, impossvel, falsa, ilusria. A subjetividade ativa , por
um lado, reduzida ao prosasmo mercantil, enquanto, por outro, exaltada, mas sublimada, na
idealidade moral e/ou poltica.
Coerentemente, Marx afirma, ento, os limites da emancipao poltica, capturada como
forma institucional transiente, caracterstica de ordenamentos da dinmica social alienados, fun-
dada exatamente na impotncia da sociabilidade em assumir plenamente a prpria gesto. Em
suma, Marx apreende a determinao ontonegativa da politicidade (Chasin, 1995, p. 367). A
generalidade dos indivduos, impedida de realizar-se conscientemente desde sua vida prtica,
elevada, abstratamente, esfera exclusiva da poltica, ao Estado. Enquanto na sociedade civil
os indivduos tratam-se como meros meios para seus interesses privados, cada um degrada-se a
essa mera funo e todos se tornam joguetes de poderes estranhos, na esfera poltica, no Estado,
todos funcionam, por princpio, como membros da comunidade (Marx, 1982, p. 45). Persiste,
portanto, mesmo sob o estado poltico perfeito, o estado moderno democrtico, o dualismo
entre vida individual e vida genrica (Marx, 1982, p. 52).
Notamos que aqui est registrado um dilema da modernidade que se expressa em todas as
reas do pensamento social moderno e contemporneo. Trata-se do grande dilema de como
estabelecer as possibilidades e as bases normativas da vida comum sobre as condies mercan-
tis capitalistas de vida, em que os indivduos tornam-se unidades de auto-interesse exclusivo e
excludente. Sob um de seus aspectos, localizamos a a problemtica insolvel da contraposio
sempre presente entre o poder de estado e a liberdade dos indivduos privados, configurada no
mercado. A necessidade imperativa da unidade nacional e, para tanto, da unicidade poltica e
jurdica desperta em Hobbes a concepo do estado como um poder absoluto, o nico capaz de
se contrapor beligerncia mutuamente destrutiva e socialmente dissolutora das individualida-
des assim constitudas. essa contraditoriedade que Smith v resolvida pelo prprio mercado,
pela via mstica de uma mo mgica. Misticismo que sempre ser a base ingnua, fantasiosa, do
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raciocnio liberal de ontem e de sempre. Vemos essa contraditoriedade se apresentar tambm na

forma de uma aporia propriamente filosfica ou tica, quando Rousseau (1978) anuncia, em seu
Do contrato social, que os indivduos nascem livres e, na mesma obra, sustenta que os indivduos
apenas alcanam a liberdade quando se submetem s leis que eles prprios criam. Trata-se da
aporia entre uma liberdade natural, prpria de indivduos tomados como entidades naturais,
conscientes e dotados de um autointeresse exclusivo e excludente, como concebidos na eco-
nomia mercantil-capitalista; e uma liberdade que apenas surge na vida social, na produo e
submisso s normas comuns. Vemos que justamente essa contradio que Kant pretende
resolver com o conceito de autonomia, garantindo que os indivduos, mesmo tomados como
conscincias isoladas, iro encontrar uma moralidade comum por se identificarem como seres
racionais livres. Destaque-se que a soluo kantiana , apesar de seu carter essencialmente
abstrato, base para grande parte da discusso tica e poltica contempornea, encontrando-se,
por exemplo, na resoluo para os dilemas sociais buscada por Rawls.
Deve estar claro tambm que a identificao do carter ontonegativo da esfera poltica no
responde em nada a esse dilema e, em realidade, no apreende a poltica em sua inteireza. A
mais simples observao mostra que a produo ou o fornecimento de bens pblicos requer
a existncia do poder pblico; obviamente, sempre haver a necessidade da deliberao e da
gesto pblicas. Reconhecemos, por isso, a necessidade positiva da poltica, a sua positividade
ontolgica. Como ento superar o dilema da autonomia e responder ao desafio da afirmao de
uma ordem social baseada na liberdade?
Saindo do espao rarefeito e irresolutivo da racionalidade pura, o problema da autonomia
radicalmente trazido ao espao social e identifica-se, portanto, ao problema da superao da
alienao, pois a superao do ordenamento social estranhado tambm, necessariamente, a
afirmao da liberdade individual, da livre manifestao das subjetividades ativas.
Entendemos que essa soluo s pode ser encontrada na perspectiva emancipatria do auto-
governo e da mxima liberdade de escolha. Vem tona, portanto, o tema da possibilidade e da
forma do governo autonmico.
Apressamo-nos a esclarecer que no comungamos com a ilusria ciso da sociabilidade em
mbitos estanques, caracterstica de toda uma filosofia social e sociologia contemporneas,
como visto em Habermas (1997) e Giddens (1996), por exemplo. De modo que sequer podemos
imaginar o governo autonmico como uma realidade sobre a base do mercado capitalista. O
carter essencialmente alienado dessa forma de organizao da produo e reproduo da vida
material humana necessariamente mina e invalida as pretenses emancipatrias da livre delibe-
rao e deciso coletivas.
Entendemos, portanto, que a perspectiva emancipatria se pauta pela dupla e indissocivel
superao da alienao econmica e poltica. E, mesmo que a superao da alienao capitalista
e a perspectiva autonmica da livre deliberao e deciso coletivas no se apresentem direta-
mente em tela no debate atual nem no horizonte prtico, esse tlos certamente pode e deve ser
um norte para os nossos debates e posicionamentos.
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O debate poltico atual: o dilema da soberania popular e a democracia

deliberativa
Nas prximas linhas consideraremos alguns aspectos do debate contemporneo sobre a pol-
tica enquanto processo de discusso e deciso pblica, pontuando as caractersticas e os limites
da forma hegemnica da democracia representativa e a emergncia de formas pautadas por ou-
tros princpios e concepes do exerccio da poltica. Consideraremos, em especial, as propostas
e experincias de democracia deliberativa, as quais exigem e buscam o exerccio da autonomia
individual e a construo de um espao ou de uma esfera pblica em que se produzam os ideais
e as normas de regulao social acordadas pelos membros de uma coletividade.
De partida, tem-se que a concepo de Estado, ligada noo de uma ordem poltica impessoal
ou constitucional vigente em um determinado territrio, um produto da modernidade, sendo
impensvel no mundo medieval, no qual a noo de direitos est ausente. A emergncia do Estado
moderno implica, portanto, a emergncia da noo de cidadania, que traz implcita uma ideia de
igualdade, principalmente civil e posteriormente poltica e social. Uma questo central refere-se,
portanto, s relaes entre Estado, autoridade independente com direito supremo de lei e admi-
nistrao sobre determinado territrio, e os indivduos, com direitos e interesses em determinar
a natureza e limitar o poder estatal, inserindo a tenso entre sua soberania e a soberania popular
(Held, 1989, p. 48). Essa tenso , claramente, aquela que identificamos acima entre a liberdade
individual e o poder do Estado, traduzida para o espao da reflexo exclusivamente poltica.
No debate contemporneo, a resposta de carter liberal e conservador a esse dilema acompa-
nha principalmente a Weber e Schumpeter. O modelo weberiano de democracia, como explicita
Held, altamente restritivo em relao soberania popular, na medida em que, de acordo com
ele, democracia nada mais seria do que uma forma de empossar lderes polticos qualificados,
reduzindo-a a igualdade formal de direitos polticos (Held, 1987, p. 145). Na esteira dessa vi-
so adstringente da poltica, a soberania popular considerada operacionalmente impossvel e
socialmente indesejvel, dada a complexidade social contempornea. Encontramos, entre ns,
um exemplo emblemtico dessa posio na obra de Santos (2007), autor que sustenta que toda
busca de extravasamento dos limites e preceitos alienantes da democracia representativa na
trajetria de uma participao direta dos indivduos na gesto de sua existncia comum repre-
sentariam, ao contrrio de uma extenso libertadora das prerrogativas e do exerccio das liber-
dades individuais, violentos constrangimentos aos prprios e regressiva estrada rumo ao poder
autocrtico. Para esse autor, portanto, qualquer alterao nos procedimentos da democracia
representativa parlamentar representaria um agravo maior contra a prpria democracia. Falta
a Santos, no entanto, a neutralidade cientfica suficiente para identificar, como Weber, que nos
sistemas de representao livre (em que os representantes so livres para tomarem as decises
em nome dos representados; portanto, o sistema democrtico parlamentar tradicional), o repre-
sentante o senhor e o representado o dominado (Weber, 1994, p. 194).
Uma radicalizao da posio liberal , como aponta Avritzer evidenciada na produo de
Antony Downs que, tratando o processo decisrio na poltica pelos mesmos pressupostos das
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escolhas individuais operadas no mercado, exclui quaisquer consideraes sobre os aspectos

substantivos da democracia e apoiado em uma concepo exclusivamente utilitria e imediatis-
ta de racionalidade, evidencia e endossa, de forma cabal, a economizao da poltica e anula a
importncia do processo de argumentao e deliberao pblicas (Avritzer, 1996).
Entendemos que essas vises de carter conservador, elitista e, essencialmente, anti-huma-
nista apoiam-se numa percepo hoje bastante anacrnica da complexidade social, pois jus-
tamente os desenvolvimentos dessa complexidade em seus aspectos tecnolgicos e mesmo
culturais tm apresentado novas e crescentes possibilidades para os processos deliberativos e
decisrios diretamente sociais.
Uma posio intermediria entre essa viso estreita e alienada da poltica e as perspectivas
mais substantivas de democratizao da democracia pela via deliberativa e participativa encontra-
se no trabalho de Dahl (1971) que apresenta uma concepo pluralista da democracia. Assumida
a impossibilidade de efetivar a democracia como governo da maioria no mundo real, como go-
verno que expresse a soberania popular, Dahl pretende que o carter democrtico de um regime
assegurado pela existncia de mltiplas minorias (Held, 1987, p. 175). O cerne do argumento
pluralista salienta a importncia de grupos intermedirios, grupos de interesses organizados, como
um elemento positivo da prtica democrtica. A competio poltica entre partidos e grupos de
interesses e entre indivduos constitui mecanismos importantes por meio dos quais os cidados
comuns exercem controle sobre os lderes, fazendo com que a existncia de mltiplos grupos seja
altamente positiva para a democracia (Held, 1989, p. 58). A democracia , portanto, entendida
como um conjunto de estruturas institucionais que do forma a uma intrincada teia de interesses
e permite, por meio da competio, influenciar e selecionar lideranas, dando forma ao governo
de mltiplas minorias, ou poliarquia. Dahl (1971) sustenta como uma das condies da poliarquia
a possibilidade de os indivduos apresentarem alternativas polticas e de se informarem a respeito
delas, trazendo de volta cena a questo da participao poltica, alm de reconhec-la como
anlise de alternativas e vocalizao de preferncias. Dahl ressalta, ainda, a importncia da parti-
cipao poltica para o desenvolvimento moral dos indivduos, reintroduzindo certa substantivi-
dade na teoria democrtica, ainda que no reconhea sua dimenso propriamente intersubjetiva e
aborde essa normatividade restrita ao nvel individual (Avritzer, 1996, p. 97).
Entendemos que a crtica aos pressupostos das teorias acima pinceladas, as quais podem ser
agrupadas sob o ttulo de teorias realistas da democracia, abre caminhos para uma viso distinta
de democracia, que tem no seu centro um compromisso fundamental com a dimenso essen-
cialmente substantiva da poltica e que exige, portanto, uma viso ampliada da cidadania e do
papel da participao popular.
No desconsideramos, contudo, que a vigncia da representao poltica tornou possvel a
democracia no nvel do Estado-nao e significou, de fato, uma ampliao da participao popu-
lar no mbito da formao do Estado. A cidadania poltica, a partir do sufrgio universal, garan-
tiu a ampliao dessa participao. A representao, a regra da maioria e a diviso dos poderes
configuram procedimentos indispensveis s democracias modernas, mas, tais procedimentos
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no so os mais adequados nem suficientes para se alcanar decises legtimas. Podemos con-
cluir, portanto, que os modelos realistas da poltica so aderentes ao conceito de democracia
como mtodo de seleo de governantes e como processo que regula a competio das elites
polticas (Cohen; Arato, 1992, p. 4) e que essa abordagem insuficiente para apreender a di-
menso da poltica e resgatar a efetividade da democracia como forma de organizao poltica
e de ordenamento social na contemporaneidade.
Uma viso alternativa de grande importncia no debate atual aquela que concebe que o
universo poltico no pode ser abordado plenamente por uma perspectiva centrada na ao
estratgica de carter mercantil, e pretende considerar a existncia de uma dimenso autnoma
deliberativa e argumentativa, a qual se contrape ao Estado e distinta do mercado, sendo o
debate e a deliberao pblica, o corao e alma da vida democrtica.
Nesse sentido, Avritzer (1996, p. 175), acompanhando a linha habermasiana, afirma que o
processo de argumentao prprio poltica se distingue do princpio da barganha prprio do
mercado e que a poltica implica um intercmbio de argumento entre pessoas que se reconhe-
cem umas s outras enquanto iguais em autoridade... A deliberao supe um certo tipo de ami-
zade cvica, uma atitude de abertura e persuaso... A interao estratgica, pelo contrrio, pede
que cada pessoa no leve em conta nenhum interesse a no ser o seu prprio. O seu meio no o
argumento, mas a barganha. O reconhecimento de um substrato normativo, de regras e valores
compartilhados, no qual o outro portador de mesmos direitos, seria capaz, segundo o autor,
de fundamentar um entendimento da poltica enquanto constituio de formas de deliberao
capazes de ultrapassar a mera agregao de interesses privados (Avritzer, 1996, p. 178).
Vemos que a concepo de democracia deliberativa, ao contrrio da viso instrumental da
poltica que caracteriza a abordagem realista, enfatiza os valores, os ideais e a ideia de bem co-
mum como eixo da atividade poltica. Sendo assim, a democracia descrita como uma forma
de organizao social cujos indivduos operam com base no interesse pblico que transcende
os interesses privados e egostas. Tendo como matriz a tradio clssica republicana, essa con-
cepo da prtica democrtica sustenta que a liberdade individual requer uma dedicao ampla
vida pblica, estando a busca do bem comum acima dos interesses individuais (Held,1987,
p. 17). Nessa concepo, a democracia tornar-se-ia o equivalente da auto-organizao poltica
da sociedade como um todo, sendo o poder constitudo pensado a partir da autodeterminao
dos cidados e no a partir de seus representantes. Dentro dessa viso, a soberania no pode
ser delegada: em seu carter soberano, o povo no pode ter representantes. De forma geral, as
vises vinculadas s concepes de democracia participativa e deliberativa sustentam um ideal
da soberania popular e inserem no centro de seus esforos a justificao e a operacionalizao
desse ideal enquanto expresso da deliberao de todos e no s das elites. O que se pressupe
que as decises coletivas sobre o exerccio do poder no so apenas possveis nas sociedades
complexas, mas tambm so necessrias para a legitimidade dos governos democrticos.
As vises de democracia deliberativa pressupem que os cidados e seus representantes
apresentem e discutam suas razes em fruns pblicos antes de tomar decises que, nesse sen-
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tido, no se daro unicamente a partir da competio das elites polticas no mercado poltico,
mas sim por meio de mecanismos deliberativos, que tm como fundamento a participao e
o dilogo dos cidados nesses fruns. desse processo de ampliao da informao, da trans-
formao de preferncias e da construo coletiva da vontade que emerge a legitimidade da
poltica. No processo de discusso deliberativa, os indivduos tornam-se mais informados sobre
determinados assuntos, adquirem novas perspectivas no somente sobre possveis alternativas,
mas tambm sobre suas preferncias. Dessa forma, a fonte de legitimidade no dada pela von-
tade predeterminada de indivduos, mas pelo processo de sua formao: uma deciso legtima,
de acordo com Manin (1987, p. 352-353), no aquela que representa simplesmente a vontade
de todos, mas que resulta da deliberao de todos. A deliberao demanda a participao de
todos, de forma que a deciso possa ser considerada como emanada do povo, o que resgata uma
concepo original de soberania popular.
Vemos na proposio da democracia deliberativa uma formulao normativa, tica e racional,
buscando numa racionalidade distinta da estratgica e mercantil um princpio discursivo (Haber-
mas, 1997) que fundamentaria uma democracia mais substantiva do que aquela que se obtm ape-
nas com os processos representativos caractersticos da democracia tradicional e liberal. Essa pro-
positura certamente abraa aspectos de grande relevncia para a superao da alienao poltica,
para a afirmao da autonomia. No entanto, preciso atentar que depositar as esperanas em uma
nova fundamentao tica e racional para a poltica pouco altera os processos reais de deliberao e
deciso sociais e no vai muito alm da afirmao de boa-f que todos os humanistas racionalistas
sempre buscam para projetar uma sociabilidade mais humanizada. Esse recurso, absolutamente
crdulo em uma forma social atravessada pela mercantilizao capitalista, e a exigncia irrealista
do consenso nos processos deliberativos fundamentais tambm se apresentam em Rawls (1997b),
autor que certamente no pode ser classificado no campo da democracia deliberativa. Muito mais
do que apenas uma coincidncia, o que se nota a so caractersticas comuns tentativa de um
tratamento racionalista da vida social. Por fim, as propostas de democracia deliberativa parecem
entender, de modo quase inexplicvel a nosso ver, que a auto-organizao e autodeterminao
social podem se realizar sobre as bases alienantes do modo de produo capitalista.
Para complementar esse breve panorama, gostaramos de apontar que um grupo significati-
vo de autores, dentre os quais destacamos Giddens (1996), no se antagonizam com as perspec-
tivas de uma democracia deliberativa, mas concentram-se, fundamentalmente, em identificar
e advogar a dissoluo de parcelas significativas do poder na sociedade civil, numa dinmica
alcunhada pelo autor referido como democracia dialgica . Esses autores reconhecem aspectos
centrais das transformaes sociais em curso e as apontam como foras positivas para a trans-
formao poltica, tais como a democratizao da vida cotidiana, por meio da destradicionali-
zao e reflexividade; o extravasamento da informao e os debates cientficos para alm dos
fruns de peritos; a perda de poder e representatividade dos partidos e estados nacionais em
face da emergncia e fortalecimento de instncias da sociedade civil associadas globalizao
produtiva e cultural; dentre outros. Porm, essa identificao e proposio de novas foras e
52
processos no cenrio poltico no responde efetivamente ao dilema da contraposio entre a

soberania do estado e a soberania popular, pois, tambm no enfrentam o problema da dupla
alienao marcante da nossa sociabilidade, presente na deciso pblica na forma da representa-
o poltica e na produo e reproduo material por meio da lgica capitalista.
A transio societria social-democrtica

O debate acima indicado deve ser compreendido no mbito da transio societria que mar-
ca o mundo na contemporaneidade e que pode ser genericamente classificada sob o epteto de
social-democrtica. De modo que a compreenso tanto da forma atual de exerccio da poltica e
de suas perspectivas, assim como de seu impacto sobre o ordenamento social e, portanto, sobre
os determinantes sociais dos indivduos, incluindo a sua sade, requer uma anlise, mesmo que
preliminar, dessa transio.
Acreditamos que o processo social-democrtico, em linhas gerais, pode ser caracterizado por
algumas caractersticas centrais sinteticamente apresentadas a seguir:
democracia formal: universalidade de direitos civis e polticos, eliminao de distines
ideolgicas e culturais nesses campos. Eliminao ou reduo significativa de direitos
especficos de estamentos socialmente privilegiados;
regulao pblica do funcionamento da economia, ou seja, controle social da atividade
econmica, com mecanismos de reduo dos aspectos mais gravosos da lgica espont-
nea do capital, como aqueles que se apresentam nas polticas anticclicas ou na proteo
aos setores econmicos mais fragilizados na dinmica do mercado;
proteo social, com previdncia social e mecanismos de assistncia social universaliza-
dos, fornecimento e garantia de acesso a bens e servios pblicos como educao pblica,
transporte e outros equipamentos urbanos, preveno de doenas e outros agravos
sade e assistncia aos doentes etc. Incluem-se aqui tambm as polticas de discrimina-
o positiva, programas e aes de focalizao e proteo especial a grupos socialmente
excludos ou desprivilegiados.
Identificamos esse conjunto de dinmicas sociais inter-relacionadas mais ou menos sistema-

tizadas em todos os autores de extrao social-democrtica e podemos exemplificar bem essa
viso na proposta de fundao racional da estrutura social a partir de princpios de justia que
encontramos na obra de Rawls. Em sua Teoria da justia esses princpios estruturantes so enun-
ciados em uma ordem serial que deve ser respeitada na estruturao social:
Primeiro: cada pessoa deve ter um direito igual ao mais abrangente sistema de liberdades bsicas
iguais que seja compatvel com um sistema semelhante de liberdade para as outras.
Segundo: as desigualdades sociais e econmicas devem ser ordenadas de tal modo que sejam ao
mesmo tempo: a) consideradas como vantajosas para todos dentro dos limites do razovel, e b)
vinculadas a posies e cargos acessveis a todos. (1997b, p. 64).
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O primeiro princpio refere-se justamente aos direitos civis e polticos acima apresentados
sob o ttulo de democracia formal. J o segundo refere-se ao fornecimento de bens e servios p-
blicos, proteo social, ao controle da economia e implantao de medidas de discriminao
positiva de modo a garantir o acesso equitativo aos cargos, ao provimento de condies bsicas
de vida para todos e certificao de que as desigualdades sociais estejam presentes apenas se
forem benficas para os menos favorecidos.
Mais consistente ainda, como proposta de uma estrutura societria social-democrtica (mar-
cada pela interdeterminao e interdependncia dos caracteres acima expostos), a introduo
subsequente, no livro O liberalismo poltico, da garantia de condies materiais bsicas de vida
para todos, da satisfao de necessidades bsicas, como uma condio prvia at mesmo ao pri-
meiro princpio, pois o autor passa a compreender que a garantia das liberdades civis e polticas
requer essa base material (Rawls, 1997a).
Sustentamos que as caractersticas que apontamos acima representam dinmicas sociais
que se complementam, interdeterminam e, em muitas dimenses, se superpem, compondo
um todo que marca realmente um processo de transio societria. Com efeito, a combinao
desses processos tem garantido, para os pases que os consolidaram, um desenvolvimento re-
lativamente sustentado e um padro de vida bastante satisfatrio, em termos histricos e na
comparao com outros povos, mesmo para as pessoas mais desprivilegiadas nessas sociedades,
conformando um padro social bastante distinto daquele que caracterizou o capitalismo liberal,
vivenciado nesses mesmos pases nas dcadas que se sucederam revoluo industrial.
Esse processo bastante visvel a partir da segunda metade do sculo passado, mas fato
que ele vem se desenvolvendo ao longo de um perodo j secular, retrocedendo pelo menos
segunda metade do sculo 19, quando se avolumaram os movimentos sociais em defesa da re-
gulamentao bsica das condies de trabalho (incluindo-se a sua remunerao) e dos direitos
civis e polticos na Europa e nos Estados Unidos. Insistimos na apreenso do processo de social-
democratizao em seu j longo curso histrico e na classificao da social-democracia como
um padro societrio para evitarmos a sua identificao apenas ao provimento estatal de bens
e servios pblicos e presena mais ostensiva do Estado na regulao econmica, com o que
atualmente se pretende distingui-la de formas aparentemente liberais de ordenamento social.
A ttulo de ilustrao, podemos afirmar, por exemplo, que apesar de todo discurso contrrio
e de toda a mobilizao ideolgica em torno do neoliberalismo, as economias desenvolvidas
so hoje, em que pese suas peculiaridades e significativas diferenas, sociais-democracias rela-
tivamente bem consolidadas. Em defesa dessa tese, cremos ser notvel como na recente crise
nenhum desses pases relutou nem um instante em lanar mo do aparentemente abandonado
arsenal keynesiano, indo mesmo ao extremo da estatizao aberta ou velada de parcelas no
desprezveis de seus sistemas financeiros.
Essa relativa consolidao da social-democracia como um padro societrio confirma-se pela
interdeterminao dos diversos processos que a caracterizam como apontado acima. Assim
que as sociedades formalmente democrticas avanaram em seu amadurecimento institucional
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pari passu com a reduo da desigualdade material, at os atuais nveis de distribuio de renda,
apresentando uma equidade sequer imaginvel nas origens do capitalismo, mesmo depois da
ocorrncia de ampliaes do fosso social nas dcadas de 1980 e 1990 . Comprova-se, por isso
mesmo, uma forte correlao negativa entre o amadurecimento democrtico por um lado e a
desigualdade distributiva por outro, com alguns outliners conhecidos, como os Estados Unidos
da Amrica. O ndice de Gini nos Estados Unidos (0,4) bem maior, certamente, do que aqueles
do Japo e da Sucia (0,25 e 0,24 respectivamente), mas, lembremos, persiste muito menor do
que no Brasil (0,57). notrio que os pases com menor tradio democrtica ( exceo daque-
les oriundos do antigo bloco bolchevique) tm consistentemente ndices de Gini acima de 0,4 e
altos nveis de pobreza e misria1.
Outra caracterstica que mostra a interdeterminao e interdependncia dos diversos aspectos
da social-democracia, conformando realmente um padro societrio de transio desde a forma
liberal do capitalismo, o fato de que todas as economias desenvolvidas, ou seja, todas as socie-
dades de social-democracia mais consolidada apresentam investimento em proteo social (pre-
vidncia pblica, assistncia social e Sade Pblica) acima de 25% do seu Produto Interno Bruto
(PIB). Esse padro vlido mesmo para os Estados Unidos, se consideramos os dados aps o efeito
da tributao (Adema, 2006), ao passo que os pases de renda mdia e que tradicionalmente esto
em democracias ainda no estabilizadas ou em ditaduras investem abaixo de 15% do seu PIB2.
Hoje possvel confirmar que mesmo a chamada onda neoliberal no alterou significativa-
mente e no quebrou a estrutura social-democrtica, em nenhuma das naes ricas. De fato essa
onda se mostrou muito mais retrica do que efetiva. Tome-se, apenas a ttulo de ilustrao, a
Inglaterra da dama de ferro. poca em que os gastos pblicos com a proteo social continuaram
crescendo como nos perodos anteriores, enquanto em 1980 eram da ordem de 90 bilhes,
em 1996 j atingiam 140 bilhes (ambas as cifras em valores de 1996) (Hills, 1999, p. 82). Do
mesmo modo o exemplar sistema de sade pblico de acesso universal continuou intacto na
Inglaterra, apesar das pretenses contrrias dos liberais no poder, at porque ele se mostra o
sistema mais eficiente dentre todos os pases da OCDE (Hills, 1999, p. 79). De fato, aquelas
caractersticas definidoras da social-democracia no foram desmanteladas ou eliminadas em
nenhuma das economias desenvolvidas.
Aspecto importante do perodo chamado de neoliberal, que, no entanto, no altera a anlise
feita ate aqui, foi a reduo do controle estatal sobre o fluxo financeiro internacional e a reduo
de barreiras alfandegrias, o que representou condio importante para a acelerao da globa-
lizao da produo, isto , para a mundializao da humanidade. De fato, no momento pre-
sente, um aspecto crtico da consolidao social-democrtica est na mundializao acelerada
da vida econmica e, correspondentemente, social na ausncia de fruns institucionais com um
1
Esses dados so oriundos do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e podem ser consultados em: http://hdrstats.undp.org/en/
indicators/147.html
2
Esses ltimos dados so provenientes de apanhado do autor sobre estatsticas do Banco Mundial, da Organizao para Cooperao Desenvolvimento Econmi-
co (OCDE), Eurostat e outras fontes.
55
mnimo de legitimidade e efetividade para reproduzirem no espao global algumas das caracte-
rsticas da social-democracia atingidas nas naes ricas.
Afirmamos acima que o processo de social-democratizao se consolidou nas naes mais
ricas do mundo por meio de uma amlgama, peculiar em cada uma delas, dos traos que lhe so
caractersticos e que a formao desse amlgama tem conformado um novo patamar societrio,
significativamente distinto daquele que se forjou nos primrdios do capitalismo e que podemos
muito bem classificar como liberal. Contudo, preciso tambm explicitar que essa formao
social essencialmente um momento de transio e como tal ser sempre um hbrido interna-
mente autocontraditado.
Um aspecto dessa contradio que a social-democracia sempre sustentar o mercado ca-
pitalista como a forma adequada ou mesmo ideal de ordenamento da produo e distribuio
da riqueza na sociedade, sobre o qual devem se impor os constrangimentos necessrios para o
controle das crises econmicas e a garantia de condies bsicas de vida adequadas e equitati-
vas. Mas, sabemos bem que a lgica do capital procura e encontra constantemente meios de se
sobrepor a esses limites e constrangimentos, j que um dos aspectos centrais de sua natureza
justamente a tendncia superao de todos os limites institucionais ou culturais sua livre
acumulao e expanso. Outro aspecto da contradio social-democrtica a sua busca e ao
mesmo tempo negao da soberania popular, o seu impulso e negao da perspectiva de inter-
veno direta dos indivduos na gesto da sociedade.
Os dois aspectos da contraditoriedade esto interligados e, como temos afirmado, s podem
ser superados em uma dinmica de transformao social que abranja a ambos. A nosso ver,
portanto, o processo de social-democratizao deve ser conduzido dupla superao da lgica
do capital (vale dizer do imprio do lucro) no ordenamento da produo e reproduo material
da vida humana e das formas aristocrticas de deliberao e deciso social. Deve ser conduzido,
portanto, ao ordenamento social (em sua dimenso local, nacional, mas tambm global, mun-
dial) pela livre deliberao e deciso pblicas coletivas, o que significa tambm a superao da
alienao e a conquista da autonomia.
Entendemos que a social-democracia pode tomar esse direcionamento na medida em que
constitui um evolver impulsionado pela prpria dinmica contraditria do capitalismo, que pro-
curamos apontar sinteticamente paginas atrs e que est bem configurada nas seguintes palavras
de Marx:
Essa forma antittica ela mesma passageira e produz sua prpria negao. O resultado : o desen-
volvimento tendencial e potencialmente geral das foras de produo da riqueza como tal como
uma base; igualmente, a universalidade de intercmbio, logo o mercado mundial como uma base. A
base como uma possibilidade do desenvolvimento universal do indivduo, e o desenvolvimento real dos
indivduos a partir dessa base como uma constante superao de seu limite, que reconhecido no
como uma barreira, no tomado como um limite sagrado. No uma universalidade imaginada ou
ideal dos indivduos, mas a universalidade de suas relaes reais e ideais. (1973, p. 541-542).
56
A dupla superao acima referida deve ser, portanto, o sentido para o qual as foras pro-
gressistas devem procurar conduzir os processos sociais e o metro pelo qual devemos julgar
as configuraes sociais (econmicas e, obviamente, polticas, inclusive) presentes e as suas
perspectivas futuras. Aplicando esse critrio anlise da situao brasileira, encontramos as
seguintes caractersticas mais significativas.
Os pases pobres e de renda mdia marcadamente no se estabeleceram sobre bases social-
democrticas, sendo barbarizados por uma cultura, um padro societrio, com traos marcantes
da ordem liberal que conformou o capitalismo da revoluo industrial, em que a ampla liberda-
de do capital correlacionada com a restrio de direitos polticos e civis, a ausncia de meca-
nismos seguros e suficientes de proteo social, nveis extremos de desigualdade social e todas
as dramticas condies de padecimento (incluindo-se a o adoecimento e a morte precoce) a
que esto condenados parcelas majoritrias dessas sociedades.
Temos que reconhecer, no entanto, que no Brasil entramos, nos ltimos 15 anos, na senda da
social-democratizao e estamos nas etapas iniciais de sua consolidao. Apresentamos a seguir
os traos mais marcantes desse processo.
A consolidao da democracia poltica formal e a ampliao dos direitos civis;
a ampliao da capacidade regulatria do estado sobre a economia;
a eliminao ou restrio dos mecanismos de apropriao privada das receitas pblicas e
a melhoria do controle das contas pblicas;
a ampliao do controle social sobre o estado e as atividades corporativas nos setores de
prestao de servios pblicos, a implantao de mecanismos de democracia participa-
tiva em diversos nveis e reas da gesto pblica especialmente no campo das polticas
sociais;
a ampliao da proteo social, incluindo-se aqui, em um conceito alargado, desde a
assistncia aos doentes e proteo sade e educao pblica at a ampliao do direito
previdncia social, os mecanismos de transferncia de renda e a recuperao do salrio
mnimo, com a consequente melhoria das condies bsicas de vida da populao e pos-
terior reduo das desigualdades sociais.
Em todas essas dimenses e no conjunto da vida social, como em todo processo incipiente,
temos tanto traos de avano como graves deficincias. No entanto, apesar das ainda trgicas
condies de vida de grande parte da sociedade brasileira, da injustia, desigualdade e discrimi-
nao social que ainda marcam nosso pas, esse processo de social-democratizao confirma-
do pelos principais indicadores sociais e econmicos e comprovado pelos recentes relatrios dos
mais diversos institutos de pesquisa e estatstica do pas.
A conjuntura brasileira que se abre diante de ns marcada pela perspectiva consistente
de crescimento econmico sustentado e pelo fato de que no cenrio poltico nacional as prin-
cipais foras, aquelas que se apresentam efetivamente no palco da disputa presidencial em
curso so, em que pese as suas diferenas, manifestamente aderentes a esse campo ideolgico
social democrtico.
57
Apresenta-se diante de ns, portanto, um quadro histrico com grande potencial para am-
pliao das caractersticas sociais definidoras da social-democracia, uma oportunidade histrica
para a conquista de um novo patamar civilizatrio no pas e para o encaminhamento da trans-
formao social mundial que definimos pela dupla superao referida ao longo deste artigo.
Cremos ser suficientemente evidente para todos como a consolidao da transio social-de-
mocrtica impacta positivamente a determinao social da vida e sade das maiores parcelas da
populao brasileira. No cabvel no mbito deste artigo uma discusso mesmo que mnima
sobre os diversos mbitos dessa modificao. No entanto, dentro do setor sade, alguns pontos
possuem tal relevncia que nos obrigam a mencion-los.
Em primeiro lugar, ainda que no seja jamais desprezvel a conquista de direitos formais,
temos que reconhecer que a realizao do sistema nico de sade menos do que parcial, a
universalidade e a integralidade so letras apagadas na vida real. De fato, bem agora, em que
j acumulamos um patamar mnimo de avano social, que poderemos efetivamente decidir que
modelo de assistncia sade a sociedade brasileira de fato adotar, e a universalidade deve
impor-se aqui no apenas como uma escolha tica de solidariedade social, mas como aquela de
maior racionalidade econmica. Aspecto central neste debate devem ser a condenao e elimi-
nao do financiamento pblico assistncia privada sade, a chamada sade suplementar.
Em segundo lugar, os mecanismos de democracia participativa, desde aqueles tradicionais
representados pelos conselhos deliberativos das instituies previdencirias com participao
corporativa, at aqueles de participao popular ou comunitria, introduzidos aps a constitui-
o de 1988, encontram-se, em sua quase totalidade, esvaziados e sem qualquer representativi-
dade para realmente falarem em nome da populao e constiturem-se em fruns efetivamente
deliberativos. Entendemos que a crtica decidida aos modelos representativos adotados nesses
conselhos e o resgate destes espaos para a vida social ativa e transformadora so fundamentais
para a conquista dos avanos sociais que o quadro histrico favorvel nos apresenta.
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59
Captulo 3
El papel del trabajo en la determinacin

de las desigualdades en salud: Reflexin
crtica sobre el Informe de la Comisin de
Conocimiento sobre las Condiciones de
Empleo de la Organizacin Mundial de la
Salud (Employment Conditions Knowledge
Network )
La reforma puede ser entonces un terreno de accin privilegiado

no solo para atender mejor a los italianos
(lo que ser bastante arduo y prolongado),
sino para unirlos en una obra de renovacin
para que la salud prevalezca sobre la enfermedad,
es menester transformar profundamente el comportamiento cotidiano,
el modelo de vida, la produccin de consumo,
la forma de participacin en la actividad comunitaria,
la gua poltica del gobierno y de las administraciones locales.
Es necesaria una profunda revolucin que
comprometa a los partidos, que cambie la existencia diaria de todos.
Este es el desafo.
Giovanni Berlinguer
60
Introduccin
Los informes de la Comisin de Determinantes Sociales de Salud (CDSS), por su nombre
en ingls, Commission on Social Determinants of Health (CSDH), promovidos por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), constituyeron una respuesta a la necesidad de cambiar las condi-
ciones que configuran en el mundo una situacin apremiante en lo que toca al nivel de vida de
grandes grupos poblacionales y, por lo tanto, al estado de salud a nivel global.
Diversos anlisis en torno a estos informes han subrayado su importancia pues aportan un
abordaje diferente al modelo ecolgico, tanto para la explicacin de la problemtica de salud
como para las acciones de intervencin sobre ella. Aun reconociendo los aportes brindados por
la CDSS, algunos anlisis consultados (Alames, 2008) tambin han sealado que este abordaje
ha sido propuesto por la Medicina Social (MS) y la Salud Colectiva (SC) desde la dcada de los
1970 del siglo pasado, y tambin han sealado varias limitaciones del enfoque de determinantes
pues ya desde entonces se han venido produciendo sucesivas propuestas desde la perspectiva
de la determinacin del proceso salud-enfermedad.
Sin embargo, a partir de la publicacin del informe de la CDSS, sus planteamientos estn
sirviendo de base en el quehacer de muchos Gobiernos, de los estudiosos y profesionales en el
campo y tambin como base para retroalimentar modificaciones en los sistemas de salud.
En el taller latinoamericano sobre Determinantes Sociales de la Salud (DSS) de la Alames
realizado en Mxico, en 2008, el eje de la reflexin sobre el informe final de la Comisin de
Determinantes Sociales de la OMS tuvo como marco:
[] establecer lo que es inherente a la sociedad capitalista en trminos de sus formas de divisin

del trabajo, de propiedad, y de poder, as como sus formas de reproduccin, para de ah explicar
cmo es que se producen las abismales diferencias en la calidad de vida de distintas clases sociales,
gneros y de etnias. A su vez, se busca explicar las formas a travs de las cuales los individuos y
colectividades crean un conjunto de sentidos y significados de la salud y la vida que se materializan
en prcticas en salud, que al interactuar con las condiciones de vida, determinadas por las formas
de organizacin social, conforman modos de vida. (Alames, 2008).
Lo que se pretende con este trabajo es proponer una reflexin que pensamos es crucial en
este momento para nuestra regin latinoamericana y que consiste en analizar los posibles vn-
culos entre el mundo laboral y los sistemas de salud, en la perspectiva de un mejoramiento real
de las condiciones de vida y de salud de la poblacin.
Para tal efecto, en este documento, presentamos una descripcin y algunas reflexiones res-
pecto al Informe de la Comisin de Conocimiento sobre las Condiciones de Empleo (Employment
Conditions Knowledge Network, EMCONET, por sus siglas en ingls) que hace parte del informe
final de la CDSS. Es importante sealar que el informe de la EMCONET es un documento muy
amplio y en algunos aspectos muy exhaustivo y con muchsima documentacin, imposible de
abarcar en su totalidad en un trabajo de esta naturaleza.
61
Es decir, de los seis apartados del Informe, fueron retomados para este anlisis, la Introduc-
cin en la que se expone el contexto, se presentan y argumentan las categoras principales de
anlisis y los objetivos; el apartado dos, que detalla el mtodo de anlisis para la obtencin de
su propuesta terica; el captulo tres, de resultados, especficamente en lo que se refiere a su
propuesta terica y por ltimo, el apartado de recomendaciones.
El eje del anlisis del documento de la Red de Conocimiento sobre las Condiciones de Em-
pleo gira alrededor de la idea que en su contenido nunca hace referencia clara al sistema capita-
lista y a las relaciones de capitalismo salvaje que definen la lgica social como principal origen
de las desigualdades en nuestros pases, ni mucho menos se habla de la necesidad de un cambio
social profundo como solucin real a los problemas tan abundantes y acertadamente documen-
tados. Si bien se hacen llamados para aliviar la situacin a lo largo de todo el documento, esta
convocatoria queda solamente como una denuncia en base a evidencias de una situacin catas-
trfica en el mundo del trabajo y de la salud de los trabajadores y sus familias.
A travs de esta crtica se pretende visualizar y exponer elementos que permitan la construc-
cin de ideas en la perspectiva de contribuir a la propuesta de un sistema de salud que, adems
de asumir una posicin terica respecto a las desigualdades de salud, nos permita avanzar en la
lucha por disminuir las desigualdades sociales.
Esta no es una tarea fcil ni que pueda lograrse con un documento de estas caractersticas,
pero pensamos que en este espacio, el Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) ha puesto en
concurso sus mejores oficios para avanzar en este camino a travs de la exposicin y el debate
de ideas con una voluntad poltica de transformacin. Esperamos aportar a este esfuerzo.
Red de conocimiento de las condiciones de empleo

Contexto
Este apartado inicia con afirmaciones tan prometedoras como que [] El cmo las inequida-
des en salud son abordadas en una sociedad es un asunto poltico y que dichas inequidades []
bien pueden ser aceptadas como un resultado inevitable de diferencias genticas, de conductas
individuales y el mercado econmico o pueden ser vistas como un producto social que debe ser
remediado y tambin que, el reconocimiento explcito de que la reduccin de las inequidades de
salud depende, en gran medida, de la distribucin de poder entre los diferentes actores polticos y
del rol del Estado (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 20).
Sin embargo, la idea central en la que descansan los principales problemas para poder conside-
rar el trabajo como un determinante social de las inequidades de salud se reduce, posteriormente,
a la falta de informacin en salud pblica en los pases pobres, que es dnde se encuentra la mayor
parte de trabajo esclavo e infantil; falta de informacin estadstica en los mismos pases; falta de
formacin social de los epidemilogos; bajos recursos de los investigadores interesados en estos
temas y, por lo tanto, bajo desarrollo de teora dedicada a estudiar este tipo de problemas.
Desde nuestro punto de vista, el contexto presentado no cumple su funcin pues se limita a
presentar los principales conceptos y objetivos del estudio y las limitaciones metodolgicas que
62
de inicio tuvieron para realizarlo. Se enfatizan tambin las dificultades que ofrece la compara-
cin entre pases de diferentes niveles de desarrollo, debido, fundamentalmente, a la insuficien-
cia de los sistemas de informacin en salud pblica y de los asuntos laborales en los pases de
bajo desarrollo, ubicados sobre todo en Asia, frica y Amrica Latina.
Es decir, en este apartado se mencionan aspectos reales pero que son resultados precisamen-
te de la asimetra en la distribucin de la riqueza social y por supuesto de la inequidad de poder
que determina dicha distribucin.
Existen varios aspectos que no son considerados en lo que se llama contexto. En primer
lugar, llama la atencin que nunca se hace referencia al proceso capitalista de trabajo y a los
cambios que ha sufrido a causa de la crisis global de este modelo de acumulacin y del papel que
han jugado los organismos internacionales que regulan las economas, especialmente el Banco
Mundial y el Fondo Monetario Internacional.
En consecuencia, pierden de vista que, tal y como Michel Marmot concluye en el informe
en el que analiza las polticas del FMI, la crisis global y la escasez de los recursos para la salud
(Action for Global Health, 2010), mientras no se modifiquen o contrarresten de manera efec-
tiva las condiciones impuestas por estos organismos, la mayora de las propuestas carecen de
viabilidad.
En este escenario de crisis global, es claro que los grandes capitales buscarn apalancarse y
recomponer sus tasas de ganancia mediante mecanismos que conllevan un serio peligro para la
salud y los ecosistemas (Breilh, 2008).
Los conceptos
En un segundo momento y dentro del mismo captulo de contexto, el Informe seala que, en
general, los textos y estudios de salud laboral y trabajo no hacen ninguna referencia a la importancia
de las condiciones laborales como determinantes sociales de la salud en general y como fuente de
inequidades sociales en salud y plantea la necesidad de establecer relacin entre estas categoras.
Derivado de la consideracin anterior, se proponen algunos conceptos que, desde el punto
de vista de los autores, posibilitan el establecimiento de vnculos entre ambos niveles de anli-
sis. Los conceptos propuestos son: relaciones laborales, condiciones laborales y condiciones de
trabajo, que si bien son conceptos diferentes estn estrechamente relacionados entre s.
Las relaciones de trabajo o laborales son definidas como relaciones entre los empresarios y
los trabajadores, las cuales tienen que ser establecidas por contrato. Llama la atencin que no
existe una definicin precisa de este concepto y mucho menos se ofrece algo que se acerque a
una forma operativa de estudiarlas, pues da la impresin que los conceptos fueron tomados del
marxismo pero que existe cierta timidez, por decirlo de algn modo, en el manejo de las catego-
ras y la resultante es un lenguaje ambiguo.
Desde nuestra perspectiva, el concepto relaciones laborales (employment relations, en ingls)
no slo es ambiguo, sino que est totalmente preado de la concepcin capitalista que ve a la
sociedad como si estuviera conformada por individuos iguales y libres que establecen relaciones
63
entre ellos mediante contratos y asociaciones voluntarias. Para la Employment Conditions Knowled-
ge Network (Emconet), las relaciones laborales son aquellas que establecen un empleador y un
empleado (Employment Conditions Knowledge, 2007, p. 20). El primero contrata trabajadores
para que realicen un trabajo til para despus vender un bien o servicio, mientras que el segundo
contribuye con trabajo a la empresa a cambio de un salario. Y el anlisis de la mercanca? Y
la relacin de explotacin? Es decir, en su discurso ignoran 150 aos de debate econmico para
que el resto de su construccin terica pueda levantarse sin fisuras y llegar a las conclusiones
polticamente correctas a las que arriban. Al respecto, Breilh (2008) plantea que, la
CDSS adopta una postura neo-causalista. As, los determinantes sociales son vistos como factores
de riesgo con conexiones externas entre s, dejndose de lado en el anlisis la determinacin como
proceso y modo histrico estructurado y que estn ausentes las categoras definitorias del conjunto
y su lgica (acumulacin, propiedad, relaciones sociales), el nfasis est en lo que se llama gober-
nanza y polticas. (p. 35).
Por otro lado, al decir de los autores, este concepto (relaciones laborales) ofrece muchas
dificultades para su operacin y, por esa razn, consideran que el anlisis del segundo concepto
condiciones de empleo permite captar la problemtica de la relacin entre trabajo e inequi-
dades en salud y propone las siguientes categoras para estudiarlo: desempleo, empleo precario,
empleo informal y autoempleo (informal job), trabajo infantil, trabajo esclavo y forzado. Por su
parte, en el nivel ms concreto, se encuentran las condiciones de trabajo que corresponden a la
denominada teora del riesgo, pues se consideran riesgos fsicos, qumicos, biolgicos, psicoso-
ciales, etc., es decir, el entorno ms inmediato en la realizacin de la actividad laboral.
Las relaciones inequitativas de origen en el capitalismo no son expuestas con claridad, pues
en ningn lado se hace referencia a que son las relaciones sociales de produccin o lo que ellos
llaman relaciones laborales, las que intrnsecamente contienen las condiciones para la acumu-
lacin de poder por parte de los representantes del capital, incluyendo al propio Estado. As,
la propuesta de los conceptos termina quedando como una clasificacin ms con un nivel de
generalidad que permite su estudio pero sin profundidad.
Es pertinente mencionar que las condiciones laborales o de empleo se remiten al concepto de
trabajo justo1 como principal referente de la definicin de las otras categoras (desempleo, traba-
1
El empleo justo implica una justa relacin entre patrones y empleados que debe tener las siguientes caractersticas. (1) libertad de coaccin, que excluye todas
las formas de trabajo forzado como el trabajo forzado, el trabajo esclavo o el trabajo infantil, as como las disposiciones de trabajo que son muy desequilibradas
y que los trabajadores son incapaces o tienen miedo para defender sus derechos; (2) seguridad en el puesto en trminos de contratos y condiciones de empleo
seguras; (3) ingreso justo, es decir suficiente para garantizar un sustento adecuado en relacin con las necesidades de sociedad; (4) la proteccin de trabajo y la
disponibilidad de ventajas sociales incluyendo las provisiones que permiten la armona entre la vida laboral y la vida de familia y el ingreso de retiro; (5) respeto
a la dignidad en el trabajo, de modo que los trabajadores no sean distinguidos debido a su gnero, identidad tnica, raza, o la clase social; (6) participacin
en el lugar de trabajo, una dimensin que permite a trabajadores tener sus propios representantes y negociar su empleo y condiciones de trabajo en conjunto
dentro de un marco regulado; y (7) el enriquecimiento de las tareas y la carencia de enajenacin, donde el trabajo es no slo el medio de sustento; ms bien los
empleos deberan ser una parte incorporada posible de existencia humana que no sofoca las capacidades productivas y creativas de seres humanos. (EMCONET,
2007, p. 23)
64
jo precario, informal, etc.,), y no al de trabajo justo propuesto por la Organizacin Internacional

del Trabajo (OIT) pues consideran que es ms amplio e integral.
Este concepto actualmente est siendo utilizado en muchos anlisis y propuestas dentro del
campo de las ciencias sociales y de la salud laboral, pero sin incorporar las relaciones de propie-
dad en sentido amplio. As, el concepto termina siendo una utopa frente a las desigualdades que
producen abismos entre los diferentes grupos sociales e incluso entre los diferentes pases.
En sntesis, desde la perspectiva de la MS y SCL partimos del supuesto terico de que es
necesario
[...] establecer lo que es inherente a la sociedad capitalista, en trminos de sus formas de divisin
del trabajo, de propiedad y de poder, incorporando los conceptos de explotacin, exclusin y despojo
para explicar, desde all, las diferencias en la calidad de vida, de clases sociales, gneros y etnias.
(Alames, 2008).
Lo metodolgico el proceso de generacin del conocimiento

Los criterios de clasificacin
La metodologa de este informe fue sumamente laboriosa y compleja, razn por la cual esta
seccin se denomin proceso de generacin de conocimiento. En esta se reitera que el principal
objetivo de este trabajo fue establecer vnculos entre situacin laboral y las desigualdades socia-
les y en salud y se aclara que los autores hicieron un importante esfuerzo por evitar los estrechos
estndares del mundo occidental.
Nuevamente, se sealan las diferencias entre los pases desarrollados y los pases pobres y
tomando en cuenta las caractersticas de su fuerza laboral y de los mercados de trabajo los que
clasifican como semiperifricos y perifricos. Es conveniente mencionar que algunos de los cri-
terios empleados para clasificar a los pases dentro de estas categoras no son aplicables a todos
los pases pobres. En este sentido, uno de los ejemplos ilustrativos es la afirmacin de que la
mayor parte de su fuerza de trabajo est dedicada a labores agrcolas. Esto no es cierto para el
conjunto de este tipo de pases.
Por ejemplo, en Mxico, ya desde antes de la firma del Tratado de Libre Comercio de Am-
rica del Norte (TLCAN) en la dcada de los 1990, junto con el crecimiento del desempleo, se
observaba una marcada tendencia hacia la tercerizacin de la economa, proceso que se ha acen-
tuado mucho ms con la firma de ese tratado ya que ha implicado el desmantelamiento de la
actividad agrcola de pequeos productores al canalizar la mayor parte de la llamada ayuda para
la produccin a los grandes terratenientes o rentistas (Bartra, 2006), dificultando el crecimiento
de industrias antes consolidadas como, por ejemplo, la produccin de granos y de leche.
Lo mismo pasa en Argentina dnde la produccin de soya a gran escala por parte de Mon-
santo ha desplazado a poblacin dedicada a la produccin de leche y de carne. As tenemos que
ese pas es el segundo productor mundial de transgnicos y tercero en la produccin mundial
65
de soya. Especialistas en el tema sealan que en la actualidad esa nacin est expuesta a los
ataques
cada vez ms agresivos de Monsanto para cobrar lo que segn la multinacional le pertenece en
concepto de regalas por el uso de su patente sobre la soya transgnica. (Ribeiro, 2005).
La autora de este documento considera que se trata de una afirmacin temeraria pues esa
transnacional no cuenta con patente de soya vlida en Argentina (Ribeiro, 2005).
Estos ejemplos nos muestra que los criterios empleados para la clasificacin de los pases no
conducen a una explicacin cabal de los diferentes mbitos del proceso de trabajo en cada uno
de ellos. Sin duda, esto es consecuencia del punto de partida terico adoptado por la comisin.
Es decir, el informe no retoma planteamientos de la MS y SCL que ofreceran criterios ms expli-
cativos para la caracterizacin del proceso productivo, colocando categoras como aceleracin y
despojo en la comprensin de estos fenmenos.
De acuerdo con Breilh y Tilleria (2009),
[] Con seguridad algunos capitales afectados por la crisis buscarn recuperar sus prdidas acre-
centando sus inversiones en ramas seguras como los monopolios de alimentos vitales, las semillas,
los productos genticamente modificados, el agua y el monopolio de los recursos genmicos. (p.12).
Por otra parte, en la discusin de los criterios clasificatorios, se atribuye a los pases pobres
la ausencia de sistemas universales de salud, sin embargo se hace la aclaracin de que en Sri
Lanka, Cuba, Brasil, Chile y Costa Rica existen sistemas universales de salud. Al respecto, hay
dos aspectos que resaltar: en primer lugar, cuatro de estos cinco pases forman parte de nuestra
regin y, en segundo, al incorporar a Cuba dentro de este grupo sin tomar en cuenta la diferencia
de sistema poltico y de los perfiles epidemiolgicos entre esos cinco pases, los autores caen en
los mismos errores que critican al descontextualizar histricamente el anlisis.
Para una visin latinoamericana, este tipo de anlisis plantea una preocupacin central.
Como se afirm en el documento de las conclusiones del taller realizado en Mxico en octubre
de 2008, creemos que esta caracterizacin carece de utilidad para entender la regin latinoame-
ricana y mucho menos para estudiarla, pues parte de una perspectiva de la epidemiologa social
europea, es decir,
[] prestan muy poca atencin a lo que la sociedad actual es, centrndose en lo que produce en
trminos del modelo educacin ocupacin ingreso. Se basan fundamentalmente en la sociologa
funcionalista, de acuerdo a la cual, la estratificacin socioeconmica deriva en la relacin entre
escolaridad, ocupacin e ingreso. As, para ellos, uno de los puntos centrales de lo que definira
la justicia o injusticia social es el hecho de que la sociedad brinde por igual una buena educacin
que les garantice mejores empleos y por tanto mayores ingresos, que a su vez permitan contar con
66
mejores condiciones materiales y por tanto mejor salud. As, las transformaciones que logran verse
desde esta ptica, son solo las mejoras posibles dentro de una sociedad inherentemente inequitativa,
a la que se le han limado sus aristas ms agresivas y letales, como por ejemplo, el trabajo forzado,
el trabajo infantil, el trabajo peligroso, etc. (Alames, 2008).
Las fuentes y la construccin de los datos

En un nivel de menor generalidad y en lo que parece ser una crtica al enfoque positivista de
una gran parte de la literatura cientfica sobre el tema, se desarrolla en la introduccin a este ca-
ptulo. Se refiere que los procedimientos para reunir la informacin de este informe consistieron
en muchas y diversas actividades para la revisin sistemtica de resultados en publicaciones,
usando una aproximacin basada en evidencias. Al respecto, se hace la aclaracin de que su
mtodo fue diferente al convencional.
Se considera que el significado de revisin sistemtica tiene diversas interpretaciones. Para
el caso del Informe en cuestin, se realizaron varias actividades. Entre estas, una extensa y siste-
mtica bsqueda de literatura cientfica con enfoque crtico para encontrar los estudios relevan-
tes, una evaluacin de la calidad de esos estudios y una sntesis de los hallazgos considerados
ms valiosos.
Al respecto, se menciona que las fuentes de informacin incluyeron a expertos, investiga-
dores, activistas, representantes de los gobiernos, organismos internacionales, grupos de la so-
ciedad civil, movimientos sociales, sindicatos y organizaciones no gubernamentales y que, para
lograr la interaccin, se realizaron varios eventos formales e informales de debate y elaboracin.
Es decir, utilizaron fuentes formales e informales de informacin.
En seguida, se afirma que esta aproximacin es diferente a la tradicional debido a que esta
ltima, es producida por expertos en la temtica, con criterios de replicabilidad, cientfica y
transparente en su diseo para minimizar sesgos y ejemplifica al respecto con el uso de algorit-
mos para evaluar la consistencia de algn modelo matemtico en anlisis multivariado. Sealan
tambin que estos mtodos a menudo subestiman el papel de la teora y se centran ms en da-
tos estadsticamente significativos que en los caminos, procesos y mecanismos que pueden ser
usados para la intervencin; comentan la ausencia de contexto de estas visiones y por lo tanto,
la tendencia a considerar solamente variaciones a nivel de los individuos.
Adems, a contracorriente del llamado mtodo convencional, en su revisin, los autores del
Informe consideraron aproximaciones cuantitativas, cualitativas y conocimiento narrativo de
disciplinas de la epidemiologa, salud pblica y de las ciencias sociales.
Los objetivos del informe se refieren a tres aspectos fundamentales: identificacin de la re-
lacin entre situacin laboral e inequidades en salud, mecanismos de intervencin y propuesta
de polticas laborales para atacar el problema y, como consecuencia de los dos anteriores, dar
respuesta a la necesidad de un enfoque alternativo. Dicho enfoque se basa en dos aspectos
centrales que son: construccin de teora y produccin de conocimiento transdisciplinario. El
67
primer aspecto consiste en la clarificacin de conceptos y en la creacin de un modelo terico

que muestre la interaccin entre relaciones y condiciones de empleo y mecanismos sociales y
desigualdades en salud en un contexto que denominan de multinivel.
Se buscaba que la literatura seleccionada pudiera dar respuesta a varias necesidades, estando
entre las ms importantes: una perspectiva histrica sobre las relaciones de empleo; identifica-
cin de actores polticos y decisiones gubernamentales cruciales en el desarrollo del mercado de
trabajo y las polticas del Estado dirigidas a dimensiones especficas de empleo; la relacin de
todo esto con las desigualdades en salud; estudio de diferentes situaciones de mercado de traba-
jo; identificacin de diferentes caminos, efectos y mecanismos de las condiciones de empleo en
la salud; incorporacin de enfoques que abarcan la diferencias entre clase social, raza, gnero,
edad y migracin; conocimientos que sirvan para la instrumentacin y generalizacin de medi-
das de intervencin; identificacin de la variedad de fuentes de informacin as como permitir
la participacin de un amplio nmero de grupos sociales.
De esta manera, construyeron un escenario mundial general en el que se sealan los pases
dnde se establecieron grupos de trabajo, destinados a evaluar diferentes aspectos que involu-
craba la propuesta. En dicho escenario, destaca que toda Europa del Este, gran parte del con-
tinente asitico y Mxico en el continente americano, no tuvieron participacin en el estudio.
Llama tambin la atencin que solo se sealan dos sitos de participacin de la sociedad civil, uno
en Suramrica y otro en la India.
As, los resultados del enfoque terico y los procedimientos arriba reseados son comenta-
dos a continuacin.
Resultados
Modelos de anlisis
Uno de los aportes interesantes consiste en la propuesta de dos modelos de anlisis que
muestran la interaccin entre condiciones de empleo claves, mecanismos sociales y resultados
de inequidades en salud en un contexto de multinivel.
Un primer enfoque macro que aborda la relacin entre empleo y desigualdades de salud y
coloca en la primera columna del diagrama, relaciones de poder entre los mercados de trabajo,
la actuacin del Estado y de la sociedad civil. Respecto al mercado de trabajo, incorpora regu-
laciones de trabajo, negociacin colectiva y poder de sindicatos. Sobre el Estado, subraya sobre
todo, su grado de desarrollo como garante del bienestar e incorpora la nocin de su poder distri-
butivo a travs de poltica social. En este marco global, el bienestar de los trabajadores depende
tanto del funcionamiento del mercado de trabajo, como de la poltica de proteccin social del
Estado y se afirma que estos aspectos pueden modificar la estratificacin social y, por lo tanto,
las desigualdades sociales y de salud (Figura 1).
Sin embargo, aunque este esquema parece bastante amplio en trminos sociales, los proble-
mas de enfoque sealados en el apartado anterior conducen a que las relaciones de propiedad
entre los diferentes actores queden opacadas por el interesante, pero insuficiente, esquema de
68
Figura 1 Macro-theoretical framework of employment relations and health inequalities
Fuente: Employment Conditions Knowledge Network 2007 p. 31
las relaciones de poder entre los distintos actores polticos: sindicatos, empresas, agencias, go-
bierno, ONGs, etc.
Pareciera que para la EMCONET, las desigualdades de poder se derivan exclusivamente
de la capacidad de negociacin, o de la legitimidad institucional de los actores en pugna,
y no, como en realidad ocurre en el capitalismo, de la extensin de la propiedad privada
sobre los medios de produccin por parte de los capitalistas, frente al no-thing, only his
working force de los trabajadores, que aunque organizados en sindicatos y confederaciones
no cuentan con los medios de vida (la tierra, la fbrica, el transporte, la ciencia, etc.) para
enfrentar poltica y econmicamente en igualdad de condiciones a la clase capitalista y sus
agentes.
En un segundo modelo, denominado micro se sitan como aspectos preponderantes las
condiciones de empleo, desglosadas en las categoras correspondientes; en seguida y en estre-
cho vnculo con la columna anterior, se encuentran las condiciones de trabajo que afectan, a
travs de relaciones directas e indirectas, las condiciones de salud individuales. Se considera
acertadamente que este marco conceptual proporciona un instrumento para evaluar los vnculos
potenciales entre condiciones de empleo y desigualdades de salud a travs de aspectos conduc-
tuales, psicosociales, y fisiolgicos.
En este esquema, la deprivacin material y las desigualdades econmicas son considera-
das resultado de las condiciones de empleo (por ejemplo, nutricin, vivienda, ambiente fsico,
etc.). Todos estos aspectos pueden tener un efecto importante sobre enfermedades crnicas y
salud mental va varios factores psicosociales, estilos de vida, y cambios fisiopatolgicos. Esta
69
Figura 2 Micro-theoretical framework of employment conditions and health inequalities
Fuente: Employment Conditions Knowledge Network, 2007.
perspectiva tambin incorpora como componente importante el acceso a sistemas de salud y

asistencia mdica (Figura 2).
Reconocemos que estos modelos conceptuales ofrecen una visin amplia que facilita la
sistematizacin en el estudio de los problemas de salud en el trabajo, es claro que esta pro-
puesta corresponde a perspectivas que pretenden dotar al capitalismo de un rostro humano.
Sin embargo, desde una mirada terica, lo ms importante a tener en cuenta, es que el anlisis
realizado para evaluar las experiencias concretas se retom fundamentalmente el modelo co-
rrespondiente al nivel micro, lo cual permite eludir los aspectos determinantes considerados
en la visin macro.
Al respecto, la corriente de la MS y la SCL ha abordado el problema de la relacin entre la
organizacin social y la salud-enfermedad de los colectivos, enfrentando dos grandes retos. En
primer lugar, generar una teora que explique las inequidades y las desigualdades de la salud
como procesos sociales, no como procesos meramente naturales, y segundo desarrollar una
metodologa que permitiera explicar la determinacin social del proceso salud-enfermedad-
atencin, hacerlos visibles y de este modo dar herramientas a los movimientos sociales para
actuar frente a ellos (Gonzlez, 2008).
Sin dejar de reconocer los esfuerzos tericos de diversos pensadores latinoamericanos,
nos interesa sealar los aportes de tres autores que han propuesto modelos que permitan
tanto el estudio y la develacin de las desigualdades, as como evidenciar que stas tie-
nen como raz la inequidad social y las relaciones econmico-sociales opresivas (Gonzlez;
Garca; Tinoco, 2009).
70
Por su parte, las aportaciones de Cristina Laurell (1982) pusieron nfasis en el carcter his-
trico del proceso salud-enfermedad, as como en la categora del desgaste o consumo de la
fuerza de trabajo de los productores directos como trmino central que posibilite la formulacin
de perfiles patolgicos segn las distintas formas de desgaste de los obreros. Reconociendo los
aciertos de esta propuesta, consideramos que esta posicin conserva una visin determinista del
proceso salud-enfermedad y excluye aspectos como la cultura y la constitucin subjetiva de las
clases sociales (Figura 3).
Desde la perspectiva de Jaime Breilh, el proceso salud-enfermedad puede ser estudiado a
travs de lo que llam el perfil epidemiolgico de clase fundamentado a partir del concepto de
reproduccin social, al cual ha incorporado las categoras de etnia y gnero las cuales junto con
la de clase social permiten explicar cmo se estructuran las relaciones de poder de las que de-
pende la distribucin epidemiolgica (Figura 4). Estas tres fuentes de inequidad no se desarrollan
aisladas puesto que
comparten una misma raz germinal que es la acumulacin y concentracin de poder y porque
los mecanismos de reproduccin social de los tres tipos de inequidad se interrelacionan. (Breilh,
2003, p. 219).
Recientemente este pensador recupera la evolucin que ha seguido el proceso de trabajo en

los ltimos 30 aos e incorpora categoras como aceleracin global y despojo para explicar la
situacin en Amrica Latina y seala como fundamental
Figura 3 Modelo centrado en el proceso de trabajo
Fuente: Cuadro elaborado por Gonzlez, 2008.
71
Figura 4 Modelo centrado en la reproduccin social
empezar estudiando la aceleracin global como determinante de la salud en la dimensin general de

la sociedad [] a este nivel se explican las fuerzas motoras del cambio de ritmo que ha experimen-
tado la acumulacin de capital [] y ha provocado una perdida creciente del control soberano de la
sociedad y de los grupos sobre la vida y su contenido. (Breilh, 2009, p.39).
Como se puede apreciar en la Figura 5, aparecen las dimensiones centrales del anlisis, los puntos
sealados con las letras A-F representan los principales procesos determinantes y sealados con los
nmeros del 1-5 los procesos mediadores generales. Destaca tambin que no slo deben estudiarse
los impactos destructivos, sino tambin recuperar los procesos protectores que los contrarrestan.
Naomar de Almeida aporta a la epidemiologa crtica la propuesta de la etnoepidemiologa o la
epidemiologa del modo de vida. La reproduccin social de lo cotidiano y los elementos culturales
intervienen en las diferentes configuraciones del riesgo y de la defensa o proteccin de la salud (Figura
6). Este autor defiende la necesidad y posibilidad de generar nuevos paradigmas, sus recientes estu-
dios representan un esfuerzo por incorporar elementos constitutivos del paradigma de la complejidad
y sus posibles aplicaciones a la problemtica de la salud en poblaciones (De Almeida-filho, 2006).
Frente a los modelos y paradigmas hegemnicos en salud, la perspectiva desde Latinoamri-
ca ha generado marcos de reflexin y accin ms amplios y cercanos a la realidad y problemtica
social de los pueblos de nuestra regin. Aun frente a la apropiacin tergiversada que del discurso
de la MS y SCL han hecho organismos internacionales, se ha continuado contracorriente en la
construccin terica y sobre todo en el compromiso de fortalecer los elementos de defensa so-
bre lo que atenta contra la salud de los colectivos.
72
Figura 5 Modelo de aceleracin global y salud en Amrica Latina
Fuente: Breilh y Tilleria, 2009.
Figura 6 Modelo etnoepidemiolgico
73
Latinoamrica dentro del sistema global

Una tipologa para abordar el estudio del mundo laboral
Basado en este modelo terico y atendiendo a la necesidad de contender con las complejas
diferencias entre los pases, en lo relativo a disposiciones institucionales, niveles de desigualdad,
mercados de trabajo y funcionamiento de los regmenes de bienestar, se desarroll por parte de
la Comisin una tipologa de pases que descansa en las relaciones de empleo predominantes.
Respondiendo al modelo macro, se asumieron dos criterios generales para la tipificacin:
mercados laborales y desarrollo del Estado. Sin embargo, por razones que no quedan claras en
el documento, se establece como eje para este ejercicio la categora de relaciones laborales pues
se considera que sintetiza las relaciones entre los mercados de trabajo y el Estado.
Llama la atencin que, a pesar del nfasis en la crtica respecto a los mtodos estadsticos
para juzgar la solidez cientfica, la evaluacin del concepto relaciones laborales se realiz a par-
tir de un procedimiento de anlisis multivariado. Los aspectos incorporados al modelo fueron:
a) trabajo informal como % del PIB; b) para evaluar la desigualdad en los mercados de trabajo:
trabajo infantil, trabajadores pobres, porcentaje de trabajadores sobre poblacin total y parti-
cipacin de la fuerza laboral por gnero; c) estado de salud de la poblacin y; d) densidad de
sindicalizacin y cobertura de negociacin colectiva. Esta ltima variable finalmente no fue
introducida en el modelo por ausencia de informacin consistente.
Bajo estos parmetros, de 137 pases caracterizados como pobres, se analizaron 88 perifricos
y 44 semiperifricos y con el resultado de este anlisis, se produjo una clasificacin que ordena las
economas estudiadas en tres grupos (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 42):
Primer grupo: Pases de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE)

Instituciones laborales social demcratas: Suiza, Dinamarca y Noruega.
Instituciones laborales corporativistas: Francia, Alemania, Austria y Espaa.
Instituciones laborales liberales: Estados Unidos, Gran Bretaa y Canad.
Segundo grupo: pases semiperifricos

Instituciones laborales informales: Chile, Hungra, Polonia y Malasia.
Mercado laboral informal ms exitoso: Turqua, Tailandia, Sudfrica y Venezuela.
Mercado laboral informal menos exitoso: Botswana, Gabor y El Salvador.
Tercer grupo: pases perifricos

Mercado informal ms exitoso: Indonesia, India, Armenia, Pakistn, Bulgaria, Tajikistn, Su-
dn, Sri Lanka y Mauritania.
Mercado inseguro: Nigeria2, Jordania, Algeria, Marruecos, Egipto, Repblica rabe, Irn y
Repblica Islmica.
2
Llama la atencin que Nigeria aparece en dos grupos de pases perifricos y en el informe no se encuentra explicacin a este hecho, lo que hace pensar que se
trata de un error de edicin.
74
Mercado muy inseguro: Etiopa, Ghana, Kenya, Bhutan, Nigeria, China, Bangladesh y Angola.
Los pases semiperifricos son caracterizados por incentivar la informalidad pero mantenien-
do algn grado de estabilidad y legalidad en el de mercado de trabajo y los ubica con menos
distancia de pases de OCDE. Mencionan a Chile3 como representante de este tipo de pases
y sealan que ah han desarrollado sus propias formas de instituciones de Estado de bienestar
tambin. En este rubro se clasifican slo tres pases de Amrica Latina, a saber: Chile, Venezuela
y El Salvador.
Por su parte, los pases perifricos estn caracterizados como de una inestabilidad total en
sus mercados de trabajo. En ellos, existen altos niveles de trabajo informal y las leyes que brin-
dan proteccin a los trabajadores son imposibles de aplicar debido a diversas razones como
guerras, inestabilidad poltica, regmenes autoritarios e intervenciones extranjeras (Employment
Conditions Knowledge Network, 2007, p. 41).
Sorprendentemente, en este rubro no aparece ningn pas latinoamericano, lo que despierta
ciertas dudas4 respecto a la precisin de los criterios de clasificacin, pues, a pesar de que no hay
guerras y aparentemente tampoco regmenes militares, el contexto de aplicacin de las leyes
laborales es totalmente adverso pues el primer problema con el que se tiene que contender en
la mayora de los pases de la regin es el desempleo. Ejemplo muy ilustrativo de lo anterior es
el despido de 45 mil trabajadores electricistas el ao pasado en Mxico a partir de un decreto
presidencial, lo que signific un golpe muy duro al sindicalismo mexicano independiente, ya
que se trata de uno de los sindicatos ms grandes y combativos del pas.
De estos pases se seleccionaron seis para estudiar con mayor detalle. Suiza y Estados Uni-
dos como representantes de los pases desarrollados; Chile, Turqua y Nigeria como semiperif-
ricos y Etiopa como prototipo de los pases perifricos. Es decir, la regin latinoamericana est
bastante subrepresentada. De acuerdo a la CDSS, esta tipologa ofrece informacin valiosa para
el anlisis de la regulacin del mercado de trabajo a nivel mundial y muestra que el grupo de
pases segn caractersticas de mercado de trabajo vara enormemente entre los perifricos y se-
miperifricos, considerados respectivamente de bajo y medio ingreso y los pases de la OCDE.
Posteriormente, en el apartado dnde se analiza el crecimiento del empleo informal de
acuerdo al sexo, dentro de los periodos de 1984-1990 y 1996-2001, se presenta otra informacin
referente a nuestra regin. En este anlisis aparecen ocho pases clasificados como de ingreso
medio bajo (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Per) y seis
como de ingreso medio alto (Argentina, Chile, Mxico, Costa Rica, Uruguay y Venezuela). En la
distribucin, se aprecian aumentos del empleo informal en casi todos los pases, a excepcin de
Ecuador, para los hombres y en el caso de las mujeres tambin, excepto en Honduras, Paraguay,
Argentina, Chile y Uruguay (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 64-65).
3
En esta clasificacin, por ejemplo, no se incorpora el hecho de la privatizacin generalizada en ese pas y especialmente la del sistema de salud.
4
Entendemos que esto puede ser consecuencia de que, como se seal arriba, la informacin sobre sindicalizacin no fue incluida por no contar con datos sufi-
cientes en todos los pases.
75
Consideramos que esta visin nos ofrece una perspectiva insuficiente y fragmentada de lo
que sucede en Amrica Latina ya que, adems se elige como estudio de caso a Chile, debido a
que el criterio fue su capacidad de representar un rubro de la tipologa diseada para la carac-
terizacin del problema y, por supuesto, la disponibilidad de informacin confiable. Por otra
parte, la ubicacin de Brasil en el rubro de pases de ingreso medio-bajo junto con otros como
Paraguay y Honduras plantea dudas de la pertinencia de sus criterios de clasificacin.
Tal vez desde la perspectiva latinoamericana sera necesario tener presente la pregunta lo
que ha significado el cambio de modelo de acumulacin capitalista durante el neoliberalismo
para la regin. Pensamos que hay visiones consideradas marxistas que dan mejor cuenta de ese
fenmeno en la regin como la de Breilh en su libro ms reciente (Breilh; Tillera, 2009).
La concepcin de economa global

El Informe considera que los efectos en salud de disposiciones de trabajo particulares deben
ser vistos en un contexto histrico. Uno de los aciertos consiste en que, tanto la influencia cre-
ciente de corporaciones poderosas como el abandono de la poltica Keynesiana en favor de la
ideologa y polticas neo-liberales, se ponderan como factores que influyen importantemente
en las relaciones y condiciones laborales durante los ltimos 30 aos, colocando la racionalidad
macroeconmica como el criterio de validez para todos los aspectos de vida social, universali-
zando as la dependencia social del mercado, o dicho de otra forma, la subsuncin de la esfera
de lo social a la dinmica e intereses del capital (Employment Conditions Knowledge Network,
2007, p. 102).
Se reporta que, en pases desarrollados, los resultados de estos cambios han sido entre otros,
reduccin de la red de bienestar para los desempleados, prdidas de puestos de trabajo, creci-
miento en inseguridad en el trabajo, crecimiento de empleo precario, debilitamiento de protec-
ciones reguladoras como, por ejemplo, el seguro de desempleo y renacimiento sin precedentes
de la economa informal, incluyendo trabajo en casa y trabajo infantil. Adems, se menciona
que factores como crecimiento de mano de obra femenina y envejecimiento de la poblacin han
hecho ms complejo el panorama.
Al igual que en los fenmenos referidos arriba tanto en pases desarrollados como en los
denominados por los autores pobres, el predominio del neoliberalismo ha configurado un nue-
vo modelo de desarrollo econmico orientado a la productividad y suministro de productos a
mercados globales, inters por atraer los capitales de ultramar y empleo de zonas corporativas
amistosas, escasamente reguladas. Tambin se incluyen ventajas exorbitantes para la exporta-
cin de productos, sin considerar los efectos sobre las economas y el mercado de trabajo a nivel
local y mucho menos los problemas ambientales que se generan.
Otro de los aspectos en lo que tenemos coincidencia es que estos cambios en los procesos de
trabajo van acompaados de fenmenos a nivel de poltica social y econmica como reduccio-
nes presupuestarias en el sector pblico, con las consiguientes implicaciones para educacin, sa-
lud, vivienda, etc., acrecentando la desigualdad existente. As, tenemos que la economa formal
76
se ha contrado con un alto grado de externalizacin conocida comnmente como outsourcing

y con un substancial crecimiento de la economa informal, generalmente exenta de la mayor
parte de formas de proteccin social. La explotacin de grupos vulnerables como mujeres, nios
e inmigrantes se acenta en un ambiente laboral que, en el mejor de los casos, corresponde a las
condiciones de los pases desarrollados hace ms de un siglo.
Tambin se hace una tmida crtica al papel de los organismos internacionales creados para
posibilitar la operacin de esas condiciones de produccin e intercambio en el mundo capita-
lista, concretamente el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, al afirmar que en
general no han propiciado la extensin o mejora de marcos de proteccin social, ni en los pases
desarrollados ni en los pobres. En una publicacin posterior (Action for Global Health, 2010)
en la que se analiza concretamente el papel del FMI respecto a la escasez de los trabajadores de
la salud en los pases estudiados (que asciende a ms de 4 millones), el autor seala que mientras
se privilegien las polticas macro econmicas y el pago de la deuda de los pases pobres y dicho
organismo no flexibilice sus polticas de ajuste, no ser posible contender contra ese problema
en particular y contra muchos otros en general.
Tambin se critica que a pesar del crecimiento econmico continuo registrado a nivel mundial
durante 2006 y 2007, precisamente en ese perodo, el desempleo alcanz niveles muy altos (Em-
ployment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 16). Lo que nunca se seala claramente es la
ineficacia del capitalismo para producir bienestar, an en pocas de crecimiento econmico. As,
el desempleo, subempleo y el trabajo precario representan la nica forma de sobrevivir para la
mayora de los trabajadores y sus familias. Se seala que aproximadamente un cuarto de la pobla-
cin trabajadora a nivel mundial vive en hogares considerados pobres, lo cual parece una cifra
conservadora frente a las proyecciones del informe de la OIT en el cual se seala que, para 2009,
el nmero de trabajadores pobres (personas que no ganan lo suficiente para mantenerse a s mismos
y a sus familias por encima del umbral de la pobreza de 2 dlares al da por persona) puede au-
mentar hasta alcanzar un total de 1.400 millones. (Organizacin Internacional del Trabajo,
2009, p. 12).
La documentacin del crecimiento de la economa informal tambin es un acierto del In-

forme, sealando que a finales de los aos 1990, esta actividad de la mano de obra no agrcola5
alcanz niveles muy altos pues en Amrica Latina represent el 55%; en Asia entre 45 y el 85%
y en frica un 80%. Aqu hay que recordar que la principal caracterstica del empleo informal
es la carencia de cualquier regulacin estatutaria para proteger condiciones de trabajo, salarios,
salud ocupacional y riesgos de trabajo, as como ausencia de sindicalizacin. Esta situacin es
sobre todo inquietante si se considera adems que la mayora de los trabajos forzados y de es-
clavos lo realizan mujeres y nios.
5
En esta informacin se aprecia contradiccin con lo expuesto respecto a los criterios de clasificacin de los pases perifricos, pues uno de esos criterios es el
predominio de la fuerza de trabajo agrcola.
77
Las cifras que ilustran esta situacin representan una realidad alarmante pues se calcula que
de 317 millones de nios entre 5 y 17 aos que trabajan, aproximadamente 126 millones reali-
zan actividades muy peligrosas. El documento tambin seala que, a escala mundial, se estima
que hay aproximadamente 28 millones vctimas de esclavitud y que 5.7 millones de nios estn
en el trabajo forzado.
El impacto en la salud de los trabajadores

Este apartado constituye un acierto del informe pues presenta informacin epidemiolgica
muy completa sobre la salud de los trabajadores y sus familias.
En trminos generales, se exponen diversos datos que ejemplifican que la desigualdad en
el empleo determina no solo una exposicin diferencial a condiciones generales de vida sino
tambin a riesgos de trabajo especficos. En este sentido, se sabe que, por ejemplo, el trabajo
temporal impone condiciones que implican ms frecuentemente posiciones dolorosas, ruido in-
tenso, trabajo repetitivo, mayor accidentabilidad y sobre todo, escaso control sobre la actividad
laboral.
As mismo, tanto para hombres como para mujeres, se ha reportado una fuerte asociacin
entre empleos informales, mortalidad excesiva y prdida de aos saludables de vida para todas
las enfermedades, incluyendo las mentales. De otro lado, el trabajo infantil ha sido asociado
con problemas de desarrollo fsico, fisiolgico, mental y social de nios, adems de problemas
de salud que aparecen hasta la edad adulta, tales como talla reducida y consumo de alcohol y
drogas. Para ilustrar lo anterior, a continuacin se presenta un breve panorama estadstico de la
situacin de salud de los trabajadores realizado con datos presentados en el Informe.
Para juzgar la informacin que se presenta, se menciona que es necesario tener en cuenta que
cuando hablamos de la salud de los trabajadores, nos estamos refiriendo a una poblacin de ms
de tres mil millones de personas que constituyen alrededor de la mitad de la poblacin mundial
y que existen estudios que muestran que alrededor de la mitad de estos tres mil millones se
exponen a altos niveles de riesgos ocupacionales.
Por otra parte, ya hace varias dcadas, Marie Jahoda observ en Canad que la desnutricin,
el bajo peso al nacer, la enfermedad cardiovascular y la ansiedad se presentan con mucha ma-
yor frecuencia en los desempleados. As mismo, algunos autores mostraron que la enfermedad
mental en hombres desempleados es significativamente mayor que en los empleados (Employ-
ment Conditions Knowledge Network, 2007).
En la actualidad, algunas evaluaciones reportan que se registran al ao 264 millones de even-

tos que causan al menos tres das de incapacidad, es decir 700 mil trabajadores lesionados por
da; respecto a los eventos fatales, existen estimaciones que sealan que anualmente ocurren
350 mil accidentes fatales, lo que significa que todos los das mueren en el mundo 970 trabaja-
dores por esta causa. Ms an, las muertes relacionadas con el trabajo, incluyendo accidentes,
pero tambin aquellas causadas por cncer, enfermedad cardiovascular y otras enfermedades
ascienden a dos millones anualmente, es decir, cada da, mueren 5,000 trabajadores a causa de
78
su trabajo. De estas muertes, las principales causas son accidentes con el 41%, seguidas por
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) con 40% y cncer de trquea, bronquios o
pulmones con el 13%, que en conjunto, se traducen en 22 millones de aos de vida saludable
perdidos. A su vez, Concha-Barrientos (2005) ha calculado que, en total, las lesiones fatales y no
fatales del trabajo representan el 8.8% de la carga global de mortalidad.
En cuanto a la distribucin geogrfica de este fenmeno existe algunas reveladoras estima-
ciones del Banco Mundial, las cuales indican que en China y India el riesgo de lesiones fatales
y no fatales a causa del trabajo, es dos y media veces ms alta que en Europa y Norteamrica.
Adems, esta diferencia es cinco veces ms alta en el caso de frica Sub-Sahariana.
As mismo, los pases ricos tienen las tasas ms bajas. Por ejemplo, Suecia y el Reino Unido
reportan, respectivamente, una tasa de lesiones fatales de 1.9 y 0.8 por cada 100 mil trabajado-
res, mientras que en Mozambique, Kenya y Bolivia, estos eventos pueden alcanzar una tasa de
hasta 21.9 por 100 mil trabajadores. Otros ejemplos reveladores en relacin a la distribucin en
funcin del nivel de desarrollo de los pases muestran que, en Mxico, las lesiones fatales son
tres veces ms altas que en Estados Unidos (15.9 versus 5.2). Comparando Marruecos y Espaa
las diferencias son an ms dramticas registrando una tasa de lesiones fatales de 47.8 por 100
mil trabajadores, en el primer pas, contra 8.9, en el segundo, es decir, una diferencia cinco veces
mayor (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 79).
Desde luego, los costos econmicos que representan para la sociedad estos riesgos son muy
altos. As, tenemos que los costos por compensaciones, prdida de tiempo, interrupcin de la
produccin, capacitacin y gastos mdicos representan el 4% del PIB global anual, lo que en
2001 represent la exorbitante suma de 1,250 billones de dlares, 20 veces mayor que la asis-
tencia oficial destinada al desarrollo.
Por su parte, desde la perspectiva de las enfermedades de trabajo, el panorama tampoco es
muy alentador. Es sabido que, tanto en pases desarrollados como no desarrollados, millones
de trabajadores se exponen a miles de substancias qumicas, cientos de agentes biolgicos y
docenas de factores fsicos con efectos importantes para su salud. Al respecto, se tiene que reco-
nocer que, an en pases como Estados Unidos y algunos de la Unin Europea, existe una fuerte
necesidad de prevenir las enfermedades profesionales causadas por factores fsicos, qumicos o
biolgicos.
A este respecto, en Espaa se calcula que el 25,4% de los trabajadores estn expuestos a car-
cingenos, lo que puede ascender al 52% en los sectores ms peligrosos. En este pas tambin se
reportaron cerca de 30 mil enfermedades laborales en 2004, pero otros anlisis ms precisos han
estimado que realmente se producen 80 mil enfermedades de trabajo anualmente, de las cuales,
16 mil son fatales (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 80).
Por su parte, datos de la OMS sealan que un cuarto de la fuerza de trabajo de los pases
desarrollados y poco ms de tres cuartos en los pases pobres est expuesta al alto riesgo por
exposicin a factores fsicos (maquinaria en movimiento, ruido, vibraciones radiaciones ioni-
zantes y no ionizantes, polvos, etc.) y prcticamente el total de los trabajadores de la minera y
79
la construccin. Destaca entre los riesgos fsicos, las fibras de asbesto, pues se calcula que ms
de 125 millones se exponen a esta fibra en su lugar de trabajo y por lo menos se producen 90 mil
muertes cada ao por cncer pulmonar, mesotelioma y asbestosis resultantes de la exposicin
profesional (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 90).
En fin, sera posible seguir enunciando evidencias sobre la magnitud del problema de salud
de los trabajadores y sus familias. Sin embargo, creemos que los datos arriba presentados refle-
jan con elocuencia lo grave de este problema. En ese sentido, se aconseja consultar el documento
original pues tiene informacin muy valiosa en los estudios de caso.
Recomendaciones
La EMCONET parte de la premisa de que el mercado no puede regular las relaciones la-
borales y propiciar el incremento del empleo justo y que, por lo tanto, el Estado debe jugar
un papel fundamental incluyendo entre sus objetivos la proteccin a la salud de la poblacin,
especialmente de los grupos vulnerables. As mismo, se reconoce que las medidas voluntarias
de los patrones y las corporaciones tienen un papel importante, pero se argumenta que son
demasiado fragmentados y dbiles para modificar consistentemente las condiciones de empleo
y del mercado de trabajo. Tambin se plantea que, histricamente, este papel ha recado en los
gobiernos y sus agencias y en algunos casos en respuesta a la presin de los sindicatos y de la
comunidad. Por supuesto, se hace tambin referencia a la necesidad de impulsar medidas de
alivio a la pobreza, promocin de educacin universal y de instalaciones de salud pblica.
Al respecto, llama la atencin que se hable de los gobiernos y no de los Estados y que se
designe lo que debiera ser la sociedad civil con un nombre tan inespecfico y abstracto como
comunidad. Por lo tanto, tampoco se recurre a la soberana de los pases como requisito indis-
pensable para proporcionar a los gobiernos un mbito propicio para modificar la situacin actual
del mundo del trabajo.
A continuacin, presentamos una sntesis6 de las recomendaciones del informe con algunas
reflexiones con la idea de identificar aquellas propuestas que pudieran ser de utilidad en la pro-
puesta y puesta en marcha de una reforma de los servicios de salud en Latinoamrica, enfatizan-
do en aquellas medidas que involucran al sector productivo.
Derivadas de la relacin capital-trabajo

Es necesario un balance ms equitativo de poder en las relaciones laborales en la mayor parte
de las naciones para propiciar crecimiento de trabajo justo y mejorar la salud; la bsqueda de desa-
rrollo econmico en los pases no tiene que ser a costa de la salud de la gente que hace este desa-
rrollo posible. Se propone desarrollar programas de capacitacin y empoderamiento, incluyendo
contenidos de salud y seguridad ocupacional dirigidos a trabajadores informales y movimientos
sociales; apoyo a contratos colectivos para la produccin basada en solidaridad (cooperativas).
6
La clasificacin es de las autoras de este trabajo.
80
Como muchas de las recomendaciones que aparecen en el documento, la que se refiere a

un balance ms equitativo del poder, quedan como un recurso retrico pues esto no es posible
si no se realizan cambios profundos en el proceso de trabajo. Por el contrario, el punto en que
se considera una poltica de formacin de trabajadores informales y de movimientos sociales
se visualiza como una actividad factible y de gran importancia para el diseo de un sistema de
salud que contemple no slo a los trabajadores formales y sus organizaciones.
Derivadas de poltica social y econmica

Dentro de estas polticas hay propuestas de orden general que se refieren lgicamente al
impulso del pleno empleo y a la realizacin de campaas de diseminacin sobre el empleo y
las condiciones de trabajo como determinantes de las inequidades en salud. De manera casual
y hasta cierto punto aislada se menciona la conveniencia de promover el seguro de desempleo,
la cual consideramos es una de las medidas indispensables para la promocin y conservacin
de condiciones aceptables de salud. Desde nuestra perspectiva, todas estas propuestas no son
posibles fuera de un proyecto de reforma profunda del Estado.
En un nivel ms concreto, encontramos que muchas de las propuestas estn dirigidas a los tra-
bajadores informales, con la intencin de hacer polticamente visibles sus intereses y necesidades,
los cuales desde nuestro punto de vista son correctos y pueden ser viables con voluntad poltica.
Dentro de stas destacan, por ejemplo, desarrollo de polticas orientadas a la reduccin de
los negocios informales libres de impuestos para firmas familiares y pequeas no registradas;
apoyo a la creacin de organizaciones informales de trabajadores basadas en caractersticas
ocupacionales relevantes (trabajadoras domsticas, conductores de taxis, etc.), lugar de trabajo
(mercados, granjeros, calles), trabajadores migrantes y produccin en cadena (cadena de la in-
dustria alimentaria compuestas por pequeos agricultores), etc.
Otras propuestas que resultan viables y pertinentes, por supuesto, en presencia de un Estado
fuerte, son las que se refieren al trabajo infantil y esclavo dentro de las cuales se encuentran entre
otras: desarrollo de programas tendientes a una disminucin drstica del trabajo infantil, como
por ejemplo, aumentar la conciencia de los padres acerca de los problemas de salud causados
por el trabajo infantil, programas de becas para familias con hijos en edad de estudiar, regula-
cin eficiente, etc. En este rubro se hace referencia a la necesidad de realizar reformas agrarias
en pases en desarrollo dirigidas a disminuir el trabajo esclavo en reas de conflictos rurales. Sin
embargo, esto es imposible sin la modificacin del trabajo capitalista.
Se enfatiza la necesidad de incentivar y abrir espacios polticos para los sindicatos y los movi-
mientos sociales como organizaciones de lucha por la defensa de mejores condiciones de trabajo
y de vida. Sin embargo, en la mayora de los pases latinoamericanos, esta medida carece de
viabilidad en tanto no haya un cambio real de las relaciones de poder. Ejemplo de lo anterior es
lo sucedido en Mxico en octubre del 2009 cuando fueron cesados cerca de 45 mil trabajadores
electricistas integrantes de tal vez el sindicato independiente ms fuerte del pas. Es decir, en varios
pases de la regin existe una ofensiva de desmantelamiento de las organizaciones sindicales.
81
Se hacen llamadas de atencin muy diversas a la necesidad de reforzar el papel del Estado
para impulsar y garantizar la participacin de todos los actores sociales involucrados con el
mundo del trabajo, as como de la necesidad de disear polticas tendientes a la existencia de
sistemas de informacin estadstica confiables.
Del papel de las agencias internacionales

En este rengln, la EMCONET tambin hace muchas y muy variadas sugerencias. Las insti-
tuciones de regulacin del mundo del trabajo deben reconocer el trabajo justo como un derecho
humano universal; diseo de polticas de empleo para trabajadores jvenes en pases en desarrollo
y pases pobres y para trabajadores viejos y jvenes en pases desarrollados; promocin de pol-
ticas de educacin universal para eliminar el trabajo infantil; leyes nacionales e internacionales
tendientes a eliminar el trabajo esclavo; desarrollo de campaas internacionales para aumentar la
conciencia sobre trfico sexual, as como apoyo y ayuda para aquellos que estn buscndola.
Las agencias gubernamentales y de salud deben establecer una vigilancia adecuada de los sis-
temas de informacin y de los programas de investigacin para reunir datos de salud derivados
de las formas no estandarizadas de empleo y de empleo precario y que tambin incluyan salud
y equidad en salud entre los trabajadores. As mismo, se deben promover sistemas orientados a
dar seguimiento del impacto de polticas y programas para mitigar y reducir las inequidades en
salud entre los trabajadores. La Organizacin de Naciones Unidas (ONU) y otras agencias inter-
nacionales deben tener poder real de influir en la adopcin de prcticas de empleo justo entre los
pases miembros. Se consideran esenciales estndares de cumplimiento con sanciones efectivas
a nivel nacional e internacional para aliviar la pobreza en los pases en desarrollo.
Consideramos polticamente correctas estas propuestas, sin embargo, creemos que las re-
flexiones realizadas recientemente en el reporte The IMF, the Global Crisis & Human Resources
for Health: Still Constraining Policy Space (Action for Global Health, 2010) son prioritarias pues
siendo el FMI un organismo que regula la dinmica macroeconmica en los pases, sera el res-
ponsable de propiciar un mbito mucho ms flexible en lo econmico para la puesta en marcha
de muchas de las sugerencias de todo este captulo.
Al respecto, en este reporte se hacen las siguientes recomendaciones: el FMI debe reconsi-
derar su visin de ataque al dficit fiscal y de la inflacin y permitir prstamos a los gobiernos
para explorar ms opciones en trminos del gasto pblico y del desarrollo de estrategias de de-
sarrollo; y los financiadores en los gobiernos deben examinar las bases empricas para la poltica
macro-econmica del FMI y condicionar y detener a este organismo como el gran organizador
(gatekeeper) para sus decisiones de ayuda.
De los servicios de salud y seguridad social

Acertadamente se menciona que la salud de los trabajadores debe ser un tema de salud pbli-
ca independientemente de las condiciones de empleo. Se seala que el sector salud debe asumir
un papel fundamental en el logro de la equidad en salud para los trabajadores y sus familias.
82
En esta direccin, se deben realizar debates para esclarecer cul es el efecto que los modelos
de desarrollo econmico, mercado de trabajo, normas y regulacin de condiciones de empleo
tienen sobre la proteccin y promocin de la salud de los trabajadores y sus familias. Pensamos
que esto solo es posible dentro del marco de un sistema de salud y seguridad social universal,
en el que deben ser incorporados programas de salud y seguridad ocupacional integrados a la
Atencin Primaria de Salud.
Un grupo de propuestas acertadas aparentemente podran tener origen en la experiencia de
la Reforma Sanitaria italiana en 1978, ya que se afirma que la estrategia del modelo de atencin
primaria tiene la capacidad y responsabilidad de cubrir a este sector con intervenciones preven-
tivas y curativas y con el apoyo de re-insercin en el empleo; sin embargo, el principal garante
de salud y de equidad en salud para los trabajadores son los mismos trabajadores. La salud no
debe ser delegada. Por esta razn, la sociedad entera debe garantizar el derecho a conocer los
riesgos generados por las condiciones de empleo y de trabajo y debe de proveerlos con las he-
rramientas de participacin y real influencia en la negociacin y modificacin de las condiciones
de empleo y de trabajo.
Al respecto, en una breve revisin de dicha reforma encontramos los siguientes elementos
que pueden servir para una mejor articulacin de las propuestas referidas por la EMCONET
sobre los servicios de salud (Berlinguer, 1983).
Habra que recordar y tener muy presente que el proyecto de Reforma Sanitaria italiana se
dio dentro de un contexto de reforma estructural del estado, asumido explcitamente como tal
en su diseo. Dicha reforma contemplaba como aspectos fundamentales la lucha parlamentaria
y la transformacin de las instituciones con amplia participacin de los trabajadores y sus or-
ganizaciones, as como la creacin por parte del Estado y sus instituciones de condiciones para
propiciar los movimientos sociales de la salud.
Dentro del contexto de este trabajo resulta interesante el hecho de que el segundo objetivo
de la reforma italiana hace alusin a la necesidad de
lograr seguridad en el trabajo con participacin de los trabajadores para prevenir y eliminar las
condiciones perjudiciales de salud y garantizar en las fbricas y sitios de trabajo los instrumentos
necesarios (Berlinger, 1983)
Es decir, se puede considerar que uno de los ejes importantes de la reforma fue la salud de
los trabajadores y la participacin activa de sus organizaciones (sindicatos y partidos polticos)
en la conduccin del proceso7.
7
Paralelamente al eje sobre trabajo el proyecto de Reforma Sanitaria en Italia contemplaba otros aspectos igualmente importantes: superar desequilibrios
territoriales de las condiciones socio-sanitarias del pas. La libre eleccin responsable de procrear (aborto), as como la proteccin materno-infantil. Promocin
de la salud del preescolar y escolar, as como favorecer la integracin de los invlidos. Proteccin sanitaria del deporte. Proteccin a la salud de los ancianos.
Salud mental preventiva insertando los servicios psiquitricos en los servicios generales evitando cualquier forma de discriminacin y segregacin. Identificacin
y eliminacin de las causas de contaminacin de aire, agua y suelo (Berlinguer, 1983).
83
Para la evaluacin y ponderacin de la viabilidad de estas propuestas, hay que tener en cuen-
ta la situacin real de los sistemas de salud en Amrica Latina y el hecho de que en la mayora de
los pases de la regin nunca ha conseguido operar una poltica verdadera de Atencin Primaria
y, en segundo lugar, que debido a intereses econmicos de los empresarios, la salud de los traba-
jadores siempre ha sido tratada al margen de la poltica del sector salud en su conjunto.
Derivadas de el papel de la academia

Tambin en este apartado se realizan abundantes y variadas recomendaciones como pode-
mos apreciar enseguida.
Se requieren ms investigaciones longitudinales y revisiones cientficas en relacin a los
problemas como mediadores entre dimensiones del empleo, su interrelacin, y algunos de los
efectos en salud. Estos estudios deben ser estratificados por clase social, gnero, edad, raza, et-
nicidad y migracin; se requiere mucho ms investigacin acerca de las consecuencias en salud
pblica y en las inequidades en salud de las relaciones laborales en pases de mediano y bajo
ingreso; se requieren marcos tericos para mostrar los vnculos y caminos que provocan que las
dimensiones laborales impacten negativamente la salud.
Se menciona tambin la necesidad de generar modelos que especifiquen cmo los procesos
macro-sociales, que operan a nivel nacional y regional, interactan con situaciones individuales
de trabajo y salud, as como modelos para guiar las intervenciones pblicas en salud y las eva-
luaciones de polticas de intervencin a varios niveles.
Respecto a la formacin de recursos se seala que es necesario generar educacin y capaci-
tacin en epidemiologa social, con nfasis en la salud de los trabajadores y las condiciones de
empleo, dirigidas a profesionales de la salud y a trabajadores.
Como se dijo en el apartado donde se analiza el contexto, es difcil estar en desacuerdo con
las propuestas, sin embargo, no hay que dejar de considerar que, tal y como se afirma en el mis-
mo Informe, el problema fundamental no es de generacin de conocimiento sino de decisin
poltica. No obstante, coincidimos con que sera conveniente estimular la produccin cientfica
sobre el tema de la relacin entre inequidades sociales y salud, incluyendo la categora del tra-
bajo como un asunto central de la determinacin.
Conclusiones
Las recomendaciones parecen una carta, bastante extensa por cierto, de buenas intenciones con
las que nadie puede estar en desacuerdo y que, en el mejor de los casos, sern atendidas en algunos
pases de las llamadas economas consolidadas, pero que seguramente servirn de referencia vaga
para la demagogia del discurso de algunos polticos como el caso del Programa de Alma Ata y
ahora las ms recientes Objetivos del Milenio. Adems, como consecuencia del marco conceptual
impreciso y ambiguo, las propuestas, si bien acertadas, estn poco articuladas pues el eje analtico
utilizado no permite plantear las soluciones reales al problema de salud a nivel mundial pero sobre
todo en las economas denominadas como perifricas en un mundo parcialmente globalizado.
84
A manera de conclusin y a contracorriente de lo que plantea el informe, es necesario decir

claramente que en el actual modelo de acumulacin no puede haber relacin laboral justa, pues
sta descansa sobre la explotacin del trabajo humano por parte del capital y sobre la existencia
de una poblacin excedente que sirve, en el mejor de los casos, de ejrcito industrial de reserva
para satisfacer las necesidades de la acumulacin capitalista. El empleo justo y el crecimiento
econmico para todos son otras tantas de las ficciones de la economa neoliberal.
Hay que tener presente que un contexto de globalizacin es ms claro que:
[] Para el capital internacional, es cuestin de vida o muerte apropiarse no slo del tiempo de
trabajo excedente extrado mediante la explotacin de la fuerza de trabajo, sino tambin del tiempo
de trabajo necesario para la propia reproduccin del obrero, aunque eso suponga el acortamiento del
tiempo de vida til del mismo. Las necesidades humanas estn completas y como nunca subordi-
nadas a las necesidades del capital. Es una lucha de vida o muerte. En esta lucha, nuestra prctica
profesional y cientfica tiene que optar contra las tendencias ideolgicas dominantes, a favor de la
vida. (Tamez y Prez, 2009, p.9).
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86
Captulo 4

10 tesis hacia una visin crtica de la
determinacin social de la vida y la salud
Jaime Breilh
Un contexto que obliga

La convocatoria a rediscutir ahora la determinacin social de la salud viene en un momento
muy oportuno respecto a la lucha democrtica de Amrica Latina. La regin se encuentra en una
meseta histrica, con algunas potencialidades de avanzar en un proyecto de desarrollo sobera-
no, pero profundamente amenazada y vulnerable.
Pero esta reflexin, que es en gran medida un debate acerca de la ciencia epidemiolgica, no
puede realizarse al margen de los procesos histricos que marcan las bases materiales y espiri-
tuales de la poca. Es de elemental coherencia aprehender dichos procesos, puesto que explican
la determinacin histrico-social del pensamiento y de las prcticas.
Si leemos con cuidado las claves actuales de la realidad, y tomamos en serio el pensamiento
crtico, podremos tomar distancia de los enfoques y pulsiones de esa epidemiologa light que se
cultiva en los espacios tecnocrticos y burocrticos, y enfocarnos ms bien en el afinamiento y
avance de la epidemiologa como una herramienta contrahegemnica, autnticamente colecti-
va, para la defensa y promocin de la vida.
Desde el horizonte de visibilidad del Sur profundo de Amrica, reconocemos amenazas pre-
ocupantes para la construccin de esa otra Amrica posible; por la que hemos luchado tanto,
donde haya espacios sustentables y solidarios para la vida y el derecho a la salud.
La historia nos ensea que los aprietos de los poderosos los pagan los pobres con su salud
y su vida. Vemos ahora como la aceleracin global de la acumulacin econmica agudiz las
* Conferencia en el Seminario Rediscutindo a questo da determinao social da sade, organizado por el Centro Brasileiro de Estudos de Sade Cebes, Salvador
(Baha - Brasil), 19-20 marzo, 2010.
87
contradicciones de los pases de la periferia, estrechando cada vez ms los espacios para la vida
y la salud. Es un hecho que la crisis del capitalismo del primer mundo, que tanto nos golpea,
est lejos de resolverse. El paliativo de la estatizacin de la deuda privada en Estados Unidos y
los pases de Europa, ahora se ha proyectado a la virtual quiebra de esos estados, cuya deuda
pblica equivale o supera en muchos casos al PIB. Aun la economa fuerte del euro ha sido co-
locada en tensin extrema, por la conjura ciega de los insaciables capitales especulativos (Mar-
tnez, 2009). El asunto es tan grave que pareciera que el capitalismo avanza hacia el llamado
sexto ciclo (Kondratieff, 1956), presagindose una eventual cada del sistema, que bien podra
arrastrarnos hacia un mundo inviable no ya solamente por la va del desempleo y la caa de sa-
larios, sino por el desate de un desastre humano y ecolgico instituido (pandemias, destruccin
ecolgica y guerra nuclear) (Martnez, 2009, p. 90). Esa es la cruda realidad a la que nos vemos
avocados al hacer epidemiologa, disear proyectos y programas de salud.
Ahora bien, los problemas estructurales del Norte y los del Sur confluyeron para provocar una
crisis de hegemona, la cual facilit el fortalecimiento de movimientos nacionales que crecieron en
rechazo al neoliberalismo, y que gestaron la eleccin de un conjunto de gobiernos progresistas en
el Sur americano. Esos gobiernos avanzaron en la direccin de revertir las recetas ms letales del
neoliberalismo, y han alcanzado a implementar algunas polticas nacionalistas y redistributivas
en medio de estos aos difciles, pero prcticamente han fracasado en la conformacin de espa-
cios y organizaciones sustentables de ejercicio autrquico de una conduccin pblico-social de
la poltica. El fracaso no es solamente fruto de las distorsiones caudillistas y populistas, sino que
es el resultado de una construccin no revolucionaria de la poltica, que se ha montado sobre un
movimientismo alrededor de los caudillos, y no sobre la confluencia de una fuerte organizacin
poltica partidos, gremios, organizaciones sociales y unas ideas emancipatorias. En el campo de
la salud, la ausencia de esos dos ingredientes es evidente y, al menos en el terreno de las ideas, la
debilidad o ausencia de una ciencia crtica contribuye a explicar la limitacin de las demandas en
salud; cuestin altamente preocupante cuando se analiza el futuro que se abre ante nuestros ojos.
En la actualidad, el capitalismo del despojo (pilagem) persiste y, aunque herido, est logran-
do movilizar su fuerza poltica y militar para detener el dbil proceso de liberacin del Sur ame-
ricano y montar una geopoltica de contencin que, de lograr sus objetivos, significar un serio
golpe para los proyectos progresistas en general y de la salud colectiva especficamente. Este es
un elemento vital de cualquier anlisis responsable por la determinacin social.
En efecto, ante la prdida de terreno en la esfera econmica, el Norte imperial vitaliza su con-
trol sobre sus espacios histricos de colonizacin. En el ltimo ao, cada avance nuestro contra
los monopolios, o cada avance de nuestra autonoma, ha sido compensado con maniobras de
fuerza; cada conquista del Sur hacia el manejo soberano del petrleo y los minerales, cada mo-
vimiento nacionalista, es seguido de operaciones del Norte imperial para consolidar su dominio.
No hay tregua ni respiro para los pueblos que buscan emanciparse.
Es as como, se expandieron un conjunto de bases militares para cercar al conjunto de gobier-
nos progresistas de Amrica Latina. Las operaciones militares de gran escala, se reflejan en el em-
88
plazamiento de 13 bases militares norteamericanas tipo foreign operating location (FOL), que ahora
nos rodean: siete instaladas en la Colombia de Uribe en respuesta al cierre soberano de la base de
Manta (Ecuador); la consolidacin de la base de Soto Cano lograda gracias al golpe militar en Hon-
duras; el logro de la cesin por parte del neoliberal presidente de Panam de cuatro instalaciones;
la ocupacin de Hait a pretexto de apoyo filantrpico ante el desastre telrico - mostrando una
vez ms, cuanta razn tena Naomi Klein (2008) al denunciar el auge del capitalismo del shock y
del desastre (Klein, 2008) -; las dos bases antillanas de Aruba y Curazao. Nos atenazan ahora con
un crculo de fuego que engloba el permetro del Sur latinoamericano (Ramonet, 2010).
La cuestin de fondo es la preocupacin estratgica por los recursos vitales de Amrica Lati-
na. Al margen de cuanto nos simpatice o no el lder de la revolucin bolivariana, el hecho es que
el propio Servicio Geolgico de los Estados Unidos ha calculado la reserva venezolana de crudo
en ms de medio billn de barriles, desplazando a Arabia Saud del primer lugar del mundo
(Zibechi, 2010a). Cosa similar pasa con la ampliacin de la reserva petrolera atlntica del Brasil o
los yacimientos de oro, cobre, uranio, litio, denunciados en Bolivia, Ecuador y otros pases. A su
vez, los vastos territorios de cultivos agroindustriales, de biocombustibles como los de Argenti-
na y Brasil son ya escenarios de expansin de las gigantes transnacionales de la alimentacin y
los agrotxicos, que se expanden mediante sistemas agrcolas cada vez ms destructivos para la
salud humana y los ecosistemas. En ese tipo de escenario, aparece lo que se ha llamado extrac-
tivismo progresista (Gudynas, 2010).
A los fenmenos anteriores, se suma la urgencia del primer mundo instituido para reposicio-
nar su fuerza ante el avance descollante de economas emergentes como la del Brasil y el ascen-
so de los capitales financieros y aeronuticos brasileos a peldaos mayores que los de Norte
Amrica; hechos estos que suscitan tambin una contraofensiva geopoltica (Zibechi, 2010a).
Y no sera completo este panorama de amenaza e intimidacin que lo traemos a colacin
por que presagia procesos histricos que marcarn la determinacin social de la vida y la salud
colectiva en los prximos aos , si no miramos la otra cara preocupante de la realidad, que es
la fragilidad de los movimientos sociales y de las instituciones y espacios que defienden el bien
comn.
Los hechos histricos parecieran indicar que las fuerzas progresivas de Amrica Latina aun
no han logrado consolidar en el plano internacional los soportes poltico-organizativos ni insti-
tucionales sustentables necesarios para un desarrollo soberano. No hemos logrado implementar
los elementos estratgicos que son necesarios para afrontar las amenazas que se ciernen en el
horizonte. Por un lado, si bien los estados latinoamericanos han dado pasos interesantes, no
es suficiente lo que se ha logrado para consensuar y ratificar formalmente las nuevas bases de
integracin alternativa como la Unin de Nacionales Suramericanas (Unasur), o la Alianza
Bolivariana para los Pueblos de Nuestra Amrica (Alba), y los correspondientes instrumentos de
concertacin poltica gubernamental (Comunidad de Estados Latinoamericanos y Caribeos).
A su vez, en el mbito internacional de los movimientos sociales, espacios como el emblem-
tico Foro Social Mundial parecieran estar encaminndose hacia un proceso de declive (Zibechi,
89
2010b). A nivel nacional, en la mayora de pases, incluidos aquellos donde se eligieron regme-
nes democrticos de desarrollismo nacionalista, no hay una correspondencia entre la conquista
de espacios de poder pblico y el grado de desarrollo poltico de los sujetos sociales. Siendo
salud uno de los sectores que mejor ilustran la falta de desarrollo organizativo e ideolgico de
las bases sociales.
La paradoja mayor del momento actual es que justamente cuando la investigacin ha comen-
zado a poner al desnudo la destructividad de la economa extractiva y agroindustrial de gran
escala, y cuando los movimientos sociales han logrado algunas conquistas jurdicas en los dere-
chos de la salud y la naturaleza1, es cuando los gobiernos y las empresas, no slo privadas sino
tambin las pblicas, reafirman el modelo civilizatorio imperante, su lgica productivista, su
modelo energtico no sustentable, y esgrimen la produccin petrolera, minera y agroindustrial
como la nica va para afrontar la crisis y enfrentar las apremiantes necesidades del desarrollo.
Las mayores reservas petroleras, minerales y espacios agrcolas suramericanos radican justa-
mente en los pases donde podran sentarse las bases de un nuevo modelo de sociedad, en cuyo
marco sea viable el sumak kawsay o buen vivir, y se conquisten modos de vivir sustentables y
saludables. Todo esto obviamente encarna serias implicaciones para el futuro de la salud colec-
tiva y de la epidemiologa.
En fin, ese es el contexto que enmarca la convocatoria que se nos ha formulado para redis-
cutir la determinacin social de la salud y superar la nocin positivista de los determinantes
sociales de la salud.
Historia non santa de la epidemiologa funcional: diagnsticos sesgados,

construccin de la duda y quiebre tico
Un punto de referencia para nuestro anlisis sobre la proyeccin social de la epidemiologa
es reconocer que la salud pblica convencional ha jugado un papel importante en la construc-
cin de hegemona, por que al operar con aspectos de marcada valoracin moral como la vida,
el bienestar y la salud, las instituciones pblicas ligadas a la salud, el aparato educativo y los
medios de comunicacin han contribuido a la direccin intelectual y moral de las clases diri-
gentes sobre nuestras sociedades, mediante programas y propaganda de la salud pblica oficial,
apoyados por universidades y organizaciones no gubernamentales conservadoras.
En todos los tiempos, el poder aplic la epidemiologa para sus fines. Un ejemplo histrico
evidente de la capacidad de la salud pblica funcional para operar a favor del inters estratgico
de los poderosos y forjar hegemona es el papel de la salud pblica mexicana de comienzos del
siglo 20 que, manipulada por la Fundacin Rockefeller y utilizando como pretexto la epidemia
de fiebre amarilla que asolaba al Mxico revolucionario, logr revertir la mala imagen de la
Standard Oil (propiedad de la familia Rockefeller) y apoyar la entrada de los norteamericanos en
1
Los procesos constituyentes lograron plasmar en las constituciones de varios pases avances importantes en los derechos sociales, de salud y de la naturaleza
(i.e Bolivia, Brasil, Ecuador).
90
Mxico, mediante la penetracin y el ablandamiento mediante una inocente filantropa, ante

dicha epidemia (Solrzano, 1997).
El expediente hegemonizador de la salud pblica, y especialmente el de la epidemiologa
como constructora de imgenes de salud convenientes al poder han crecido y se han multi-
plicado. Unas veces tornando invisibles los procesos estructurales que determinan la salud,
otras sembrando dudas sobre diagnsticos en que las comunidades basan sus reclamos, y en
otras oportunidades, forjando eventos supuestamente epidmicos. El caso reciente ms lla-
mativo fue el uso de la vieja epidemiologa en la fundamentacin de una campaa meditica
de pnico alrededor de una leve irrupcin de la gripe porccola (AH1N1) que, a pesar de su
limitado impacto en la salud, fue presentada por los voceros oficiales como una pandemia vi-
ral devastadora, lo cual termin justificando millonarios negocios de empresas como Roche
y GlaxoSmithKline. En Europa hay un malestar creciente y preocupacin por lo que se ha
denominado las presiones del lobbying de las transnacionales sobre las decisiones de la OMS
y el British Medical Journal recoge las denuncias sobre las anomalias de los procedimientos
irregulares de la epidemiologa oficial de Mxico sobre el foco original de la pandemia porcina
(Laurell e Herrera, 2010).
En otras palabras, hay una historia non santa de la epidemiologa de la que debemos tomar
conciencia, no slo para profundizar en el anlisis de las polticas involucradas, sino por que ese
tipo de distorsiones de la visin y quehacer epidemiolgicos se fundan en formas erradas de
comprender la determinacin de la salud.
Hay que reconocer, entonces, que si bien las urgencias y desafos para la epidemiologa se
han complejizado, ningn desafo es tan grande y difcil como el desburocratizar la epidemiolo-
ga y devolverle sus races humanas.
La epidemiologa como brazo diagnstico de la salud colectiva sufre las tensiones, impulsos
y obstculos de todo conocimiento que contribuye a definir la imagen de la realidad, as como
del xito o fracaso de las polticas. La informacin epidemiolgica se torna cada vez ms un
instrumento socialmente valorado, pues sustenta - segn cmo est estructurada -, argumentos
sobre la eficacia de las polticas, o sobre su fracaso. Con la epidemiologa, se pueden construir
informes o peritajes permisivos a favor de las grandes empresas, o se puede defender la vida de
las colectividades. Esa circunstancia histrica nos llev a sostener a comienzos de la era neolibe-
ral que la epidemiologa se construye entrefuegos (Breilh, 1987). En este punto nos atrevemos
a pronosticar que, de darse un nuevo giro del timn poltico en Amrica Latina hacia gobiernos
que vuelvan al capitalismo acelerado y agresivo, entre las primeras vctimas, epistemolgica-
mente hablando, estar nuevamente la determinacin social de la salud.
En el marco de esa peligrosa realidad es que surge la rediscusin de la perspectiva de la
determinacin social. A nuestro modo de ver, estamos ahora rediscutiendo los enfoques de la
determinacin movidos por dos presiones principales: por un lado, para algunos, la influencia de
la Comisin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre los determinantes sociales,
que sin duda activ esa preocupacin; para otros, que hemos empujado la nocin de la deter-
91
minacin social, la necesidad de vitalizar una lnea cuya construccin la iniciamos en los aos
1970. Estos son dos motivaciones vlidas, dos mviles para poner a punto el debate.
Sea cual sea el mvil que nos inspire, el hecho es que se hace urgente impulsar una epide-
miologa que contribuya a explicar, que integre las distintas miradas desde las cuales se puede
observar la afectacin de la vida, y que apoye la movilizacin social organizada. Nuestro queha-
cer epistemolgico y perfeccionamiento metodolgico, si bien encarnan un desafo acadmico
serio, deben realizarse en el seno de la praxis, junto a las organizaciones sociales en lucha, sin
aislarse como un fenmeno academicista. En otras palabras, el esclarecimiento conceptual y la
consolidacin metodolgica del trabajo de investigacin sobre la determinacin social de la sa-
lud tienen que darse en ntima relacin con las pulsiones y necesidades estratgicas de la lucha
colectiva, o nos expondremos nuevamente a la hegemona de esa epidemiologa funcionalista
que se impuso en las instituciones de gobierno y en varias universidades, denostando la vertien-
te progresiva latinoamericana.
Diez tesis sobre la determinacin de la vida y la salud

El problema sujeto a debate debera ser el de la determinacin social de la vida, y no apenas
el de la determinacin social de la salud. Por lo pronto, bstenos con argumentar que no es
completa la accin por la salud humana, sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida en la
madre naturaleza, o en otras palabras, que no es adecuado y viable para la salud colectiva en
el plazo mediato, enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropocntrico solo en la
promocin y defensa de la vida humana, sin proteger y ampliar la reproduccin de la vida en la
naturaleza. Podra reforzarse este argumento diciendo: no es posible hacer una epidemiologa
crtica eficaz y efectiva, sin trabajar complementariamente una ecologa crtica orientada a la
sustentabilidad; no es viable lograr modos de vida, plena y sostenidamente saludables, con slo
construir una sociedad solidaria, sin que sta sea a la par sustentable.
Por tanto, las tesis que aqu se enuncian plantean un giro, o mejor, un ascenso del objeto de
conocimiento y transformacin de la epidemiologa de la salud a una epidemoecologa de la
vida; giro que implica la necesidad de reconstruir tambin el sujeto del conocimiento, y natu-
ralmente ampliar el mbito de anlisis de las lneas de praxis/ incidencia. Abogamos, entonces,
porque trabajemos tres replanteamientos, que se penetran mutuamente: un cambio de objeto,
cambio de sujeto(s) y cambio de praxis.
De ser as, tendremos que concluir que las preguntas cientficas deben cambiar, tanto como
debe cambiar nuestra metodologa debida, y como deben transformarse los escenarios y bases
sociales desde los cuales formulamos nuestras preguntas epidemiolgicas.
Por ese camino nos vemos abocados a nuevas urgencias y a un desafo ms complejo, que im-
plica, adems la conciencia de que, si bien todos nosotros hemos crecido en el culto a la excelencia
acadmica, ahora las condiciones de un mundo colocado al borde de su destruccin, nos exigen ms
que antes no confundir dicha excelencia, con un elitismo que se desentiende respecto a la lucha por
la vida y que oculta su irresponsabilidad en el rigor incompleto de un preciosismo tcnico.
92
A continuacin, se resumen diez tesis o puntos de reflexin que las consideramos relevantes
para repensar la determinacin social de la vida y la salud.
Tesis 1 - El pensamiento epidemiolgico actual est sujeto a una determinacin social predominan-
temente pragmtica y funcionalista
El papel de la ciencia es conocer para transformar. Las explicaciones van entraablemen-

te unidas a las acciones. La praxis no es externa y posterior al conocimiento; el conocimien-
to/investigacin y la incidencia se implican mutuamente. Hay una interdependencia entre
cmo miramos la realidad, cmo la pensamos y como actuamos en ella. La investigacin
define el objeto, su naturaleza, extensin y profundidad, y desentraa los procesos crticos
que lo conforman, en un espacio de accin. Pensar el objeto epidemiolgico es atribuirle ca-
ractersticas y relaciones, es comprender su movimiento y desentraar su complejidad, sus
dimensiones, pero implica a la vez pensar en su transformacin. Al pensar cientficamente
en los objetos de la vida y la salud, se aplica una matriz disciplinar y una metodologa, pero
a la vez aplicamos sepmoslo o no una perspectiva tica y un conjunto de valores sobre
la prctica. (Figura 1)
Pero todas esas operaciones ocurren en un espacio social concreto, donde existen diversos tipos
de sujetos sociales, con sus intereses inmediatos y estratgicos. Un espacio donde, por tanto, ocurren
relaciones de poder y contradiccin entre intereses opuestos. Y entonces, el horizonte de visibilidad
del proceso en su conjunto, as como sus proyecciones estratgicas se definen en la convergencia
entre nuestro modo de pensar sobre el objeto y las relaciones de poder del espacio de praxis.
De ese modo, la investigacin epidemiolgica siempre es instrumentada al servicio de intere-
ses estratgicos y determinada por las relaciones de poder del contexto: condiciones generales
de la sociedad ms amplia, estrechamente vinculadas a las condiciones particulares directa-
mente ligadas al trabajo cientfico (relacionadas con los modos de vivir, hacer, y pensar de los
Figura 1 Conocimiento - accin
1
Objeto Cmo miramos 3
Qu incluimos, qu dejamos Campo
fuera (Processos crticos)
Cmo actuamos
2 Contenido y sujetos
Concepto Cmo pensamos de nuestras
acciones; sus
Perguntas. Modos de pensar, relaciones; vnculos
observar; Critrios de estratgicos.
demostracin
93
Figura 2 Determinacin general e interna de la investigacin epidemiolgica

Mediaciones, economicas,
institucionales y
culturales: Escenario de
produccin cientfica
Sistema de
especializada:
Modos de vida y relaciones

financiamiento
*Vocaciones y demandas
Estructura de especiales
socieales de los
investigadores
poder *Relaciones y medios
simblico tcnicos
*Dinmica de actos de
Tendencias creacin y produccin
ideolgicas de cientfica
los escenarios
pedaggicos, *Modelos interpretativos
universidades aplicados
*Problemas cardinales
Presiones y
*Puntos de crecimiento
amenazas
directas
cientficos). Es por eso que el espacio de la praxis de los cientficos, est cruzado por relaciones
sociales, por las correspondientes presiones y aun amenazas del poder. (Figura 2).
En el momento actual, el peso de la acumulacin de capital acelerada como base material
econmica y de una cultura proclive al modelo civilizatorio que domina, han terminado mol-
deando espacios institucionales, tcnicos, y universidades, funcionales al poder, donde no hay
mayor espacio para el pensamiento crtico en la epidemiologa, fomentndose por esa va un
reafianzamiento del neofuncionalismo, tanto en las ciencias sociales como en las naturales.
Por consiguiente, la integracin del modelo crtico de la determinacin social de la salud en la do-
cencia y en los espacios de gestin presupone rupturas epistemolgicas e ideolgicas con ese marco
institucional y cultural, y la implementacin de programas de investigacin enraizados en la lucha de
la gente, de largo aliento, para que las creativas propuestas que surgen en los foros y espacios acad-
micos no vuelvan a ser marginadas como sucedi con nuestra produccin a partir de los aos 1980.
Tesis 2 - El modelo civilizatorio actual y el sistema de aceleracin econmica y despojo (pillaje) que
lo sostiene son el gran eje de la determinacin social, y son incompatibles con el buen vivir y los
modos de vida saludables
La notable expansin de la economa de gran escala en las ltimas tres dcadas ha desatado en
todo el globo un conjunto de mecanismos y estrategias para acelerar la imposicin de un modelo
civilizatorio que niega la vida. En el fondo de la crisis de reproduccin del capitalismo, est el he-
cho inherente a la propia naturaleza del capital, como trabajo muerto, que orienta su fuerza pro-
ductiva a la generacin de objetos y medios de produccin (trabajo muerto), en lugar de enfocarse
en la produccin de los sujetos y la vida (trabajo vivo). Este principio interpretativo de una socie-
dad para la vida en libertad entra en el inventario que lo mucho que debemos a Marx el mayor
crtico de la modernidad , quien discute las condiciones netas para la reproduccin de la vida: una
economa vital (sustentable); una poltica de la vida (solidaria), una cultura de la vida (libertaria).
94
El modelo de acumulacin acelerada acrecent la imposicin a la humanidad de una econo-

ma de la muerte, que administra las necesidades para generar ms capital, es decir ms trabajo
muerto, que aplica el capital para extraer trabajo vivo del trabajador, planifica la muerte de los
objetos para que nos veamos obligados a acortar los ciclos de compra/consumo (obsolescencia
planificada), acelera la imposicin de una cultura productivista extrema, y asume los bienes de la
madre naturaleza como valores de cambio; un modelo de sociedad, en definitiva, que no resuelve
el problema de la escasez, sino que la agudiza, e incrementa los abismos entre clases sociales y
entre la sociedad y la naturaleza. El ejemplo sine qua non de esa civilizacin de la muerte, que
se esconde tras de alguna ciencia y la tecnologa, es la fuerza y modelo productivo construidos
alrededor de las ingenieras extractivistas, la ingeniera qumica, las ingenieras automotriz, gen-
tica y nanotecnologa, que son expresin mxima de la ciencia y la tecnologa de la modernidad
capitalista del siglo 20.2
Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales han colocado la biosfera al borde de
una catstrofe de proyecciones aun inimaginables. Un escenario funesto en el cual, desde una
perspectiva epidemiolgica crtica y centrada en la preocupacin por la determinacin social
de la vida, es necesario plantearse: Si hay realmente espacio para la vida en un sistema social
centrado en la bsqueda frentica de la ganancia y productividad de las grandes empresas?; Si
los modos de vida que ha impuesto el sistema de acumulacin acelerada, tanto en las grandes
urbes, como en los espacios de la nueva ruralidad agroindustrial, ofrecen cabida para la vigencia
del derecho a la salud? Cabe que nos preguntemos: Qu papel corresponde a la epidemiologa
crtica frente a la civilizacin de la muerte?
Tesis 3 - Hay que superar la nocin emprica de los espacios saludables e introducir la perspectiva
crtica de los requisitos reales de una sociedad para la vida (las 3 s)
El gran movimiento de la vida forma una unidad dinmica, la vida sobre el planeta se desa-
rrolla bajo la determinacin de un gran movimiento metablico. Es una de las expresiones ms
amplias de la determinacin social de la vida.
Desde el punto de vista del materialismo histrico, ese metabolismo es un proceso complejo,
interdependiente, que vincula a los seres humanos con la naturaleza a travs del trabajo (Foster,
2005, p. 246). Pero la contribucin mayor del marxismo fue establecer que esa dinmica slo
puede asociarse a la libertad y desalienarse, si los productores asociados gobiernan el metabolis-
mo humano con la naturaleza de un modo racional, ponindolo bajo su propio control colecti-
vo, en vez de estar dominados por l como una fuerza ciega; realizndolo con el menor gasto de
energa y en las condiciones ms dignas y apropiadas para su propia naturaleza. (Marx, 1975).
Dicho proceso, definido como un metabolismo, entre el ser humano y la naturaleza implica que
2
Sntesis de las contribuciones del marxismo a la ciencia de la vida esbozada en conferencia de Andrs Barreda (Universidad Andina Simn Bolvar, Quito (12-
08-2009); resumiendo las tesis que constan en El Capital, tomo 3, captulo 48; los Elementos Fundamentales para la Crtica de la Economa Poltica (Borrador
1857-58). Buenos Aires: Siglo XXI, 1972 (3era ed).
95
[] el ser humano, por medio de sus propias acciones, media, regula y controla el metabolismo que
se produce entre l y la naturalezaa travs de ese movimiento acta sobre la naturaleza exterior y
la cambia, y de ese modo, cambia simultneamente su propia naturaleza. (Marx, 1976, p. 215).
El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinmico doble: un intercambio

material especfico, ecolgico, y un intercambio social general regulador, de relaciones universa-
les, de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (Marx, 1972).
Ah estn dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidemiologa crtica y la
ecologa poltica: a) el metabolismo de la vida es ms que un intercambio material especfico,
ecolgico, pues constituye un proceso social general regulador; y b) precisamente por lo dicho,
no se reduce a una relacin material econmica sino que presupone relaciones polticas en el
sentido de la poltica como gestin en pro de la vida y culturales (imaginario sobre la natura-
leza y nuestra relacin con ella). Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la
filosofa indgena andina, por ejemplo, para la cual
aqu, en nuestro planeta, la Pacha Mama es nuestra sagrada Madre Tierra. Los rboles y las plan-
tas, as como los animales y todo ser viviente son tambin nuestros parientes, ya sea como padres,
madres o como hermanos/as. Dentro de este gran concierto familiar no podramos nosotros crear
nada que dae o atente contra la naturaleza, porque as, tambin, daaramos a todo ser viviente,
incluidos nosotros mismos. Por eso, toda nuestra relacin con el cosmos y naturaleza es siempre de
armona, reciprocidad y convivencia. Y de este espritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologas
que muchos lo llaman ecolgicas. (Palomino Flores, 2009).
La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el

compartir los recursos de la vida, y debera cuidar el intercambio de la vida que producimos, for-
mamos y regresamos a la naturaleza. Pero con el advenimiento de un sistema de concentracin
privada de la propiedad y luego de acumulacin de trabajo pretrito objetivado en productos, la
humanidad da un salto y rompe esa compleja red de interacciones necesarias para la vida,
producindose una fractura entre los seres humanos y las condiciones naturales que constitu-
yen la base de su existencia (Foster, 2004, pp. 252-3).
La primera S de la vida, entonces, es la sustentabilidad. Debe repensar en referencia a los
conceptos que hemos enunciado, aclarando las ambigedades y distorsiones que se han hecho
actualmente evidentes. Es especialmente importante la confusin creada por el uso indiscrimi-
nado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad. La nocin de lo sostenible forma
parte del paradigma de la sostenibilidad. El nfasis semntico de sostener se relaciona con las
nociones de mantener o continuar. La nocin de lo sustentable, en cambio, forma parte del
paradigma de la sustentabilidad, y se relaciona con las nociones de sustentar o fundamentar.
El paradigma de la sostenibilidad se liga imperceptiblemente con la idea de mantener el modelo
social imperante, pero ajustando ciertos parmetros desajustados para permitir la continui-
96
dad. En cambio, el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la bsqueda de cambios

profundos sociales y filosficos, no slo para un desarrollo sustentable, sino para la creacin de
sociedades sustentables. La sustentabilidad (paradigma de la transformacin) es un concep-
to multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistemas
puedan fundamentar o sostener, no cualquier forma de vida sino una vida plena, digna, feliz y
saludable (Breilh, 2009a).
En esa lnea, se han destacado como elementos constitutivos de la sustentabilidad: primero
y fundamentalmente la soberana (como requisito de autrquica de la vida), as como la solida-
ridad en la reproduccin social (equidad social, cultural, poltica, generacional y ambiental); la
integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado, y como algo que busca la
concatenacin entre todas las dimensiones del desarrollo); lo intercultural (como ruptura respec-
to a las visiones unilaterales y eurocntricas que discriminan y empobrecen); el balance entre
pasado-presente-futuro (no slo en el sentido de la garanta y satisfaccin de necesidades de
las generaciones futuras - Informe Brundtland, 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccin
del propio sistema de necesidades); y finalmente, la adaptacin del desarrollo a las condiciones
espaciales y del medio (Breilh, 2009a, p. 10).
Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacin al
trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertili-
dad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consumi-
dos y para absorber o tornar inocuos los desechos), sino por su limitada capacidad vital o sus-
tentable, trmino que hemos propuesto para abarcar la productividad integral, comprendiendo,
a ms de la generacin de fertilidad y biomasa, la capacidad de sustentar las otras dimensiones
de una reproduccin social: trabajo y modos de vivir dignificantes; formas de recreacin cultural
e identitaria; formas de organizacin solidaria y soportes colectivos; y relaciones armoniosas
con la madre naturaleza.4
La segunda S de la vida es la solidaridad. Una sociedad solidaria es aquella donde la estruc-
tura econmica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comn;
donde la distribucin ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir; donde
se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado, basado en una construccin
consciente y equitativa de la necesidad, sin derroche, ni desperdicio y sin desproporcionar los re-
cursos presentes y futuros; donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las
potencialidades de su cultura; donde la conduccin de la vida colectiva ofrece a todos la posibili-
dad de incidir sobre el Estado y el movimiento social; donde todos disfrutan del bien protector de
la organizacin social; y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un
sistema de derechos y responsabilidades frente a la proteccin de la madre tierra.
3
Concepto de sustentabilidad popularizado por la Comisin Brundtland: satisfacer las necesidades del presente sin comprometer las necesidades de las futuras
generaciones.
4
Jaime Breilh, Ibidem, p. 10.
97
La tercera S de la vida es la caracterstica de ser saludable. La sociedad saludable implica,

sobre la base de las dos S o principios anteriores, contar con la posibilidad real de modos de
vida que consoliden y perfeccionen, en los diferentes espacios socio culturales, la preeminencia
de procesos protectores y soportes, colectivos, familiares e individuales, que posibiliten el pre-
dominio de formas fisiolgicas y psquicas que sustenten una buena calidad de vida biolgica y
psquica, posibilitando una mayor longevidad, capacidad de asimilacin de noxas, potencialidad
para la plena actividad fsica en todas las edades, disfrute del placer y la espiritualidad.
De acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos, es evidente que motes como ciudad
saludable o escuela saludable terminan siendo un membrete apenas simblico si no van uni-
dos a la plena vigencia de las tres S de la vida, eso si queremos superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores
epidemiolgicos, los cuales, si bien registran una expresin emprica de parmetros de salud,
de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud.
Por todo lo dicho, se entender que no es posible forjar una sociedad soberanamente sus-
tentable, sin una construccin social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable.
Tesis 4 - La determinacin social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo emprico a

buscar las causas de las causas
En cada disciplina cientfica y campo de investigacin a lo largo de su historia, se observan

categoras alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuo. La epidemiologa hegemnica se estanc en el paradigma interpretativo emprico analti-
co y en el paradigma funcionalista de la accin.
El paradigma emprico analtico se basa en los postulados del realismo, del positivismo (uni-
dad metodolgica de la ciencia) de la explicacin causal y del empirismo (los conceptos como
reflejos de la experiencia y del referente emprico (Damiani, 1996, p. 71). Cuando la epidemio-
loga hegemnica sita la lgica experimental como criterio mximo de las verdades y pruebas
epidemiolgicas, lo que est implicado es la nocin positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccin de los conceptos a una base comn: las nociones empricas fundamentales
referentes al dato y a la demostracin de vnculos o asociaciones causales directas e individua-
lizadas. De ah que la jerarqua entre los diseos epidemiolgicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproximacin a lo experimental (Breilh, 2009a). La explicacin casual es
siempre experimental.
La ciencia epidemiolgica, como cualquier otra operacin simblica, al ser una expresin
transformada, subordinada, transfigurada, y algunas veces irreconocible de las relaciones de po-
der de una sociedad. (Bourdieu, 1998). Ese tipo de relaciones de poder, y no simplemente las di-
ferencias ticas o tcnicas, son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientficos
98
en la epidemiologa. En el siglo XIX, la confrontacin fue entre el contagionismo conservador y

la doctrina progresista miasmtica. En el siglo XX, a principios fue el disenso que se produjo en-
tre las explicaciones unicausales y la teora social inicial, luego entre el modelo multicausal - con
el paradigma de riesgo como su brazo operativo probabilstico y lo que ahora definimos como
epidemiologa crtica. Es decir, en cada fase o a cada modelo hegemnico se le antepusieron his-
tricamente interpretaciones contrahegemnicas, no positivistas y enmarcadas en un horizonte
crtico (Breilh, 2010; Tesh, 1988). Y cabe destacar que, durante el siglo XX, la epidemiologa
emprico analtica pas por algunas fases y modelos, que los hemos cuestionado ampliamente
en otros escritos, pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma.
Riesgo, Determinantes o Determinacin De qu estamos hablando?

En la actualidad uno de los obstculos epistemolgicos que confronta la epidemiologa crti-
ca para consolidarse, sobretodo en espacios institucionales tcnicos, es el modelo de los deter-
minantes sociales de la salud impulsado por la respectiva comisin de la OMS.
Luego de la aparicin de otras propuestas emanadas del mainstream oficial del Norte como
las de Lalonde (1981), o el modelo DPSEEA (World Health Organization, 2000; 2010), apareci
la propuesta de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS en 2005 (OMS,
2005). El hecho de que la comisin indicada, a pesar de la retrica de aprender de las lecciones
anteriores que consta en el propio ttulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambin
en castellano, haya ignorado olmpicamente la pionera produccin publicada en Amrica Latina
desde los aos 1970 - que por ms seas haba sido reseada en artculos de revistas de circulacin
universal (Waitzkin, H.; Iriart, C.; Estrada, A.; Lamadrid, 2001), y que contaba ya para esos aos
de una sustanciosa bibliografa, registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informa-
cin como el de la Universidad de Nuevo Mxico y SCielo-, no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje. La salud colectiva latinoamericana se haba adelantado en tres dcadas a la OMS, pero el
pensamiento anglosajn invisibiliz la produccin latinoamericana al lanzar al mundo su modelo,
y la explicacin radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva; su contenido y su prctica. La salud colectiva latinoamericana eslabo-
n la construccin integral del objeto salud, con una prctica integral de transformacin estructural
ligada a la lucha de los movimientos sociales, no la transformacin de riesgos aislados, o factores
determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh, 2008a).
En la construccin latinoamericana, el cuestionamiento del causalismo (Breilh, 1979; 2003;
Samaja, 1993; Almeida, 2000) como reduccin cientfica de la determinacin al principio causal,
y como distorsin de la realidad considerada nicamente como mundo de conexiones constan-
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permiti llegar desde 1979 a la nocin
de determinacin como proceso o modo de devenir, por medio del cual los objetos adquieren
sus propiedades.5
5
Trabajos como los de Breilh (1979) y, luego, Almeida (1989) asumieron la nocin de determinacin de Mario Bunge.
99
No podemos ahora ceder ante una versin remozada del empirismo analtico, por bien in-
tencionada que posiblemente sea.
Es urgente ms bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologa
crtica, alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes es-
pecialmente los latinoamericanos, de los cuales hemos destacado varios en un artculo reciente
publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh, 2008b) -, alrededor de una epide-
miologa, basada en el principio de la determinacin social de la vida y la salud y estrechamente
articulada a la incidencia respecto al movimiento social.
No sirve en resumidas cuentas una epidemiologa que la haga el juego a la hegemona, es
decir, que denuncie sin revelar; que informe sin movilizar, y que enfoque factores aislados de
la problemtica, sin mostrar su relacin con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinmica determinante.
Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la lgica emprico analtica y el cau-
salismo, y eso implica replantearse algunas relaciones y categoras.
En un nuevo captulo incorporado a la 7ma edicin de Epidemiologa: Economa poltica
de la salud (Aplicacin del tringulo de la poltica a la reflexin crtica sobre las disciplinas de
la salud colectiva, el ambiente y su relacin) y que fuera originalmente preparado para el Doc-
torado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador, hemos
estructurado una propuesta, inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el tringulo
de la poltica de Matus (1998), sobre la necesaria articulacin de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidemiologa crtica.
Lo social y lo biolgico: ms que la conexin de variables

La salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de carcter biolgico
socialmente determinados. Cuando pensamos sobre dicha determinacin social de la salud, si
queremos cuidar una perspectiva dialctica que no recaiga ni en el determinismo biolgico ni en
el determinismo histrico, tenemos que trabajar las relaciones social-biolgico y sociedad-
naturaleza, de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacin.
Ese desafo lo iniciamos en los aos 1970 para entender las implicaciones epidemiolgicas del
principio dialctico: la historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicio-
nan recprocamente (Marx, Engels, 1974).
Hay entonces una historicidad de lo biolgico, es decir, un condicionamiento histrico de
los fenmenos fsico-qumicos y biolgicos de la naturaleza, que en el metabolismo con la so-
ciedad humana han sido artificializados. As mismo, hay un condicionamiento de los proce-
sos fisiolgicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio
socio-ambiental. Estos y aquellos tienen una historicidad, y se mueven en relacin con los pro-
cesos sociales. En otras palabras, en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de
los ecosistemas con los que conviven, no hay espacios determinados por procesos puramente
biolgicos o naturales (Breilh, 2007). Pero hay que estar claros de que, la dimensin histrica o
100
humanizacin de los procesos biolgicos humanos y ecolgicos, no consiste en que los procesos
fsicos y biolgicos del ser humano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales,
sino que lo natural tiene como necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal, y a su
vez participa en la configuracin de la historia del todo social. Las formas de desarrollo social se
transforman de modo continuo; no hay nada constante en la vida humana, y sus cambios estn
determinados por las condiciones del modo de reproduccin social imperante (Breilh, 2009b).
La subsuncin: una clave de la determinacin

La nocin de subsuncin es otra de las aportaciones centrales del marxismo que permite
comprender porqu la determinacin social no es apenas un vinculo externo, y que, para el caso
especial que nos ocupa, los procesos epidemiolgicamente malsanos estn inscritos en la lgica
y movimiento imperante del sistema de acumulacin, y no son eventos esencialmente probabi-
lsticos, ni apenas frutos de faltas a la tica o errores tcnicos.
Subsuncin no es igual a subordinacin o sometimiento. Marx emple esta categora para
distinguir un condicionamiento estructurado. La subsuncin originalmente descrita por l se
aplica a la determinacin del trabajo, distinguindose entre una subsuncin formal, como domi-
nacin externa, coercitiva versus la subsuncin real que es inherente inmediata y directa sobre el
modo de trabajar (Marx, 1971). Varios colegas, entre ellos Laurell y Noriega (1989), han analiza-
do ms detenidamente las implicaciones epidemiolgicas de la subsuncin laboral.
En la actualidad, algunos autores han propuesto extender la nocin de subsuncin al con-
sumo implicando que en la reproduccin social actual bajo el capitalismo hay formas de con-
dicionamiento estructurado, inevitable del consumo (Veraza, 2008) que se comprenderan
por la penetracin de las relaciones de acumulacin a todos los poros de la vida, formas que
no pueden ser evitadas y que, desde una lectura epidemiolgica, formaran parte de patrones
malsanos de vida.
El hecho es que la conexin entre lo biolgico y lo social, entonces, no se reduce a un vnculo
externo, puesto que hay un nexo interno, esencial, dado por el movimiento de subsuncin. La
moderna biologa establece la unidad dinmica de movimiento entre ambiente, fenotipo y ge-
notipo, no como un proceso de adaptacin de los organismos al ambiente, sino como un cambio
permanente del patrn de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el ambien-
te, pero en ese cambio incide jerrquicamente la determinacin social; eso es lo que queremos
decir al sostener que lo biolgico se desarrolla bajo subsuncin a lo social.
Igualmente, en contraposicin a las concepciones del estructuralismo, se asume el movi-
miento entre los procesos de los distintos rdenes, no como el resultado mecnico de la ope-
racin de una totalidad sobre las partes, sino como un proceso dialctico con momentos de
generacin o recreacin y momentos de conservacin o reproduccin. Esa explicacin es una de
las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologa crtica (Samaja, 1993).
Tesis 5 - Debemos superar la nocin epidemiolgica de lo social como construccin inductiva desde
101
lo individual (la determinacin comprende los modos de vida en inequidad y, no solamente, estilos
de vida malsanos)
Desde la raz misma de la constitucin de las ciencias sociales estuvo presente el debate acer-
ca de si el orden social esta determinado por imposicin por fuerzas colectivas (o emergentes)
o por negociacin entre individuos?
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como: El todo es ms que la
sumatoria de las partes? Los conceptos y su significado se desprenden del referente emprico
o incorporan pensamientos trascendentes? La primaca ontolgica y moral corresponde a la
sociedad o al Estado? En los aos de formacin de la sociologa europea que tanta influencia, ha
tenido sobre las ciencias sociales como la epidemiologa se ubicaba la confrontacin entre los
fundamentos filosficos de dos grandes escuelas que, para fines de nuestra argumentacin, las
llamaremos: micro o macro sociales. Los moralistas escoceses y los liberales como John Stuart
empujaron las nociones de la determinacin micro y aquellos que pertenecan en el continente
al idealismo germnico y al naturalismo francs eran los tericos macrosociales (Alexander;
Giesen, 1997). En definitiva, desde entonces, entraron en pugna dos visiones de la determinacin
social que tendan a absolutizarse: una posicin extrema colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicin micro (el orden individual determina).
Este conflicto perme la epidemiologa clsica que tom partido por la perspectiva anglosajo-
na y arregl sus articulaciones explicativas y estadsticas en el marco del inductivismo: las partes
determinan el todo; encuesto a personas, recojo datos individuales (micro) y con ellas arm las ex-
plicaciones del conjunto poblacional (todo). Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes), con variables efecto
(o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes. Entre unas y otras va-
riables, puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto.
Esto es lo que describimos como una visin lineal y reduccionista y un solo plano de la salud.
Es por esa fundamentacin terica que la epidemiologa emprico-analtica prescinde del razo-
namiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el mbito de comprensin y de an-
lisis al plano de los fenmenos empricos, directamente observables en el mundo fenomnico.
Al aplanar, la realidad asume los fenmenos epidemiolgicos, levantados por va de encuesta o
entrevista, como la base del conocimiento y, al hacerlo, adopta el orden individual como el funda-
mento del conocimiento, montando una pseudo construccin de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos, sea que se los construya con variables o con relatos.
Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num-
ricos o relatos tenemos que recuperar la nocin de complejidad. Decimos variables o relatos por
que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionis-
mo cualitativo del relativismo cultural.
Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relacio-
nes causa-efecto como una manera de comprender la relacin determinante y adentrarnos en
102
la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6, pero tambin entender cul es la

relacin entre lo micro y lo macro en determinacin de la vida y la salud. Quien mejor ha expli-
cado la contribucin de la dialctica a este movimiento fue Samaja (1993, p. 115-116). Como el
explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente, ni lo es el orden
individual; hay ms bien un movimiento dialctico entre lo micro y lo macro. Diramos, para-
fraseando la explicacin que l ofrece sobre la relacin dinero capital explicada por Marx que,
entre la parte y el todo, entre lo micro y lo macro, entre la realidad social y epidemiolgica de las
personas y la realidad social y epidemiolgica colectiva hay un movimiento de determinacin
de dos vas: el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y, a la final, ese movimiento es el
que determina. Dejaremos la explicacin de la complejidad de la salud para la tesis 6, y enfoque-
mos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida como herramientas para organizar
el conocimiento epidemiolgico.
Los modos de vida en el perfil epidemiolgico (sistema de contradicciones que

determinan los patrones epidemiolgicos de exposicin y vulnerabilidad)
En los espacios sociales concretos, desarrollan su reproduccin social distintas clases socia-
les, cruzadas por caractersticas y relaciones tnicas y por relaciones de poder de gnero. En la
interfase de esas relaciones, y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase, se estructuran modos de vida colectivos y caractersticos, que delimitan las potencialida-
des econmicas, polticas y culturales de cada clase. Es imposible comprender la salud de estos
grupos, sin estudiar sus modos de vida (Figura 3).
Los modos de vida dependen de su movimiento histrico, viabilidad, avances y retrocesos
que determinan el sistema de acumulacin econmica que se haya impuesto en la ciudad; aun-
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
margen de autonoma relativa, espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder.
Figura 3 Modo de Vida (grupal o colectivo) (condiciones y espacios estructurados;

cambios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo: posicin en la
estructura productiva; patrones laborales.
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo:
tipo de cuota; construcciones de necesidad; sistema
s de acceso; patrones de consumo.
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir
valores culturales e identidad (classe para s).
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento,
organizacin y soportes de acciones en beneficio del
grupo.
e) Calidad de las relaciones ecolgicas del grupo:
relacin con la naturaleza.
103
Figura 4 Estilo de vida (libre albedro individual, variabilidad cotidiana, autonoma

relativa)
a) Itinerario tpico personal en la jornada de
trabajo.
b) Patrn familiar y personal de consumo:
alimentacin; descanso; vivenda; acceso y
calidad de servicios; recreacin.
c) Concepciones y valores personales.
d) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salud.
e) Itinerario ecolgico personal.
En el espacio individual y familiar, las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4).
En el marco de los modos de vivir grupales, y los estilos de vida individuales que aquellos
hacen posibles, se forjan formas de vivir, elementos y tendencias malsanas, as como procesos
saludables y protectores. En otras palabras, se va generando un movimiento contradictorio
de procesos destructivos y protectores que, en ltima instancia, condicionan el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas, sea de procesos favorables (fisiolgicos, soportes y
defensas fsicos y psicolgicos), o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatolgicos, vulnera-
bilidades y debilidad psicolgica).
A ese conjunto multidimensional y dialctico de procesos que ocurren en varias dimen-
siones de la vida, concatenados con los modos de vida y relacionados con las determi-
naciones y contradicciones estructurales ms amplias es que hemos denominado perfiles
epidemiolgicos (Breilh, 2010).
Los perfiles epidemiolgicos que no son simples perfiles estadsticos sino explicaciones
de la salud varan de una clase social a otra y sufren modificaciones histricas segn los
cambios de las relaciones de poder que afectan los modos de vida. Sus elementos no son
puramente interpretativos, sino que sirven para reflexionar sobre la accin, para organizar
la prevencin y promocin profundas de la vida, en relacin con los procesos de la deter-
minacin social de la salud urbana y la degradacin ecolgica del espacio urbano, como se
ver ms adelante.
La inequidad: categora fetiche o herramienta de anlisis

La epidemiologa es inevitablemente una disciplina de anlisis de contrastes, por eso,
es que en prcticamente todos los discursos epidemiolgicos contemporneos, se regis-
tran trminos como equidad, desigualdad, diferenciales, etc. para implicar los contrastes
sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se compara en sus
estados de salud.
La epidemiologa es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y
estratificacin, puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas ca-
104
ractersticas ligadas, se supone, a determinados estados y problemas de salud. As se pueden

comparar grupos por edad, por gnero, por rasgos etnoraciales, etc.
Ese tipo de estratificaciones puede ser vlido, cuando se trata sobre comparaciones aisladas
de grupos segn variables especficas, pero ya no lo son cuando requerimos investigar la deter-
minacin social. Lamentablemente, la lgica que se ha impuesto en la epidemiologa emprico-
analtica ha provocado una gran confusin alrededor de categoras como la equidad social, o su
contrario, la inequidad social, la desigualdad, etc. Por eso es que insistimos en retrotraer aqu
el viejo debate sobre equidad y clase social; un disenso que acompaa los disensos en ciencias
sociales desde hace mucho tiempo.
Primero, cabe diferenciar las categoras inequidad6 y desigualdad, cuestin que la hemos ana-
lizado en profundidad en otros trabajos. La inequidad es la categora que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una formacin social; es lo resultado de una historia de
acumulacin de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes: apropiacin y acumula-
cin econmica, poltica y cultural, para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales. Esa inequidad es una caracterstica importante de los sistemas de reproduccin social
que estudiamos epidemiolgicamente, puesto que moldea los rasgos de los componentes es-
tructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos.
La desigualdad, en cambio, es una expresin resultante de esa inequidad y expresa una in-
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad. Es decir,
mientras la inequidad es una categora explicativa, la desigualdad es una expresin observable
de la inequidad. Ahora, bien cabe una reflexin sobre los desafos metodolgicos para estudiar-
las en concreto.
Si superamos la lgica inductiva de la epidemiologa emprico-analtica y comprendernos
que el conocimiento de la realidad no es el reflejo de los datos tomados de unidades indivi-
duales o personas, sino el producto de una anlisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una formacin, entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologa
aborde siempre la determinacin que se produce en la dimensin general del anlisis y en los
modos de vivir de la dimensin particular, todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confrontan las personas y que delimitan las posibilidades y problemas de sus estilos de
vida personales.
La equidad que caracteriza a una poblacin no puede establecerse directamente por en-
cuesta y observacin de indicadores empricos, peor aun por indicadores como ingreso, edu-
cacin, tasas de cobertura o acceso a servicios, puesto que estos son elementos indicadores
de desigualdad, resultantes de relaciones de inequidad, pero no equiparables a la misma. Es
decir, lo que suele hacerse es encuestar a una poblacin segn ingreso, nivel educativo, entre
6
Anglicismo que no tiene parangn en el castellano, pues iniquidad que es lo que ms se le parece quiere decir injusticia; la inequidad implica injusticia pero no
es lo mismo.
105
otros, y con esas variables estratificar la poblacin, sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos combinados.
El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo emprico
de la desigualdad, invisibilizamos las dimensiones de la determinacin social, pero adems al
recurrir a esquemas empricos, inductivos y formales, renunciamos al conocimiento cualitativo
de la propia determinacin estructural, la economa poltica de la determinacin, tanto como a
la riqueza del movimiento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la
antropologa y la tecnografa crticas. Es decir, convertimos a la epidemiologa en una operacin
de nmeros y asociaciones de variables, lo cual no implica solamente un problema acadmico
del conocimiento sino principalmente una fijacin hacia una accin focalizada y funcional y
desechar transformaciones ms profundas.
Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacin colectiva de la
salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales. Es indispensable analizar la es-
tructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el
dominio particular, segn la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad: la clase social, el gnero y la condicin etnonacional, pero tambin hemos anali-
zado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domstico
(Breilh, 1991; 1987).
Es a partir de este tipo de anlisis que podemos fundamentar los aspectos ms espec-
ficos de una problemtica, por ejemplo, en la investigacin de los procesos transmisibles.
Donde los procesos que hacen la transmisin, como la construccin de fuentes infectivas, o
la construccin de patrones de exposicin dependen de esas condiciones estructuradas del
modo de vida, que condicionan los estilos de vida personales posibles. Como sucede, de
igual forma, con los procesos que determina la infecciosidad, tal como la construccin de
susceptibilidad (Breilh, 2005).
Tesis 6 - La salud es un proceso complejo, pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la

ampliacin de la misma lgica terico-poltica, ni la adopcin del relativismo
La problemtica de salud puede ser mirada como un problema individual o como colectivo,
dos dimensiones que aunque distintas estn profundamente interrelacionadas. La salud indivi-
dual se refiere a fenmenos de salud que se observan, explican y atienden en las personas y sus
familias. La salud colectiva se refiere a fenmenos que se producen, observan y afrontan en la
dimensin social o colectiva.
Lamentablemente, la mayor parte de veces cuando la gente, incluso muchos especialistas,
piensan en la salud y sus problemas, les vienen inmediatamente a la cabeza trminos ligados a
la nocin asistencial, tales como: enfermedad, enfermo, servicios de salud. En algunas opor-
tunidades, se incluyen tambin trminos convencionalmente asociados a la prevencin, tales
como: vacuna; nutricin; infraestructura sanitaria, etc.
106
La razn por la cual esas nociones inscritas en la lgica del pensamiento convencional de
la vieja salud pblica se imponen, obedece a la hegemona del llamado modelo biomdico, del
paradigma positivista que lo sustenta, y de una concepcin funcionalista de la prctica.
El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegemona de esas nociones biomdicas y la lgica liberal de la prctica convencional que
mencionamos. De lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se redu-
cen apenas a la enfermedad y la prevencin como fenmenos individuales. No lo son, en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan slo a una persona o a pocas
personas, sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y, en segundo lugar, por
que esos procesos no se producen, ni se multiplican, ni se distribuyen poblacionalmente en una
familia o espacio individual, sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y, ms
aun, en toda una sociedad.
Al abordar la salud como un problema colectivo, se comprende la necesidad de un paradig-
ma interpretativo que haga posible superar la visin lineal y reduccionista de la salud como un
efecto mrbido de causa(s) aisladas, y deviene la necesidad de comprender la salud en su com-
plejidad. Ahora bien, la salud es un proceso complejo, pero el reconocimiento de la complejidad
no puede ser la ampliacin de la misma lgica terico-poltica, ni la adopcin del relativismo. El
problema ser discutido adelante.
El debate sobre la complejidad se reaviv en las ciencias sociales del siglo 21, pero no es un
debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21. La linealidad y reduccionismo del pensa-
miento positivista, que se impuso a lo largo de la modernidad hegemnica del siglo 20, tambin
fueron profundamente cuestionados.
A la vuelta del milenio se produjo un sacudn filosfico y epistemolgico con serios efectos
sobre las ciencias sociales como la epidemiologa. La crisis de la modernidad desencaden una
saludable relectura crtica de las ideas de la modernidad. Los paradigmas, como el positivismo,
que se haban impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio crtico.
Aun el propio marxismo clsico, que de hecho impuls la ms profunda y trascendente crtica
de la modernidad capitalista, se someti a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos
iluministas y antropocntricos.
En medio de ese torbellino, un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el mo-
nismo interpretativo de su epistemologa nomottica (nomos=leyes). Se ha resumido esa visin
de la ciencia que tanto influye la epidemiologa hegemnica as:
La mayora de las ciencias sociales nomotticas, acentuaba ante todo...su inters en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano, la disposicin a percibir los
fenmenos estudiables como casos (y no como individuos), la necesidad de segmentar la realidad
humana para analizarla, la posibilidad y deseabilidad de mtodos cientficos estrictos (como la for-
macin de hiptesis derivadas de la teora, para ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos), la preferencia de los datos producidos
107
sistemticamente (por ejemplo, los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales. (Wallerstein, 1996).
La idea central es que todo se reduce a leyes simples, que el camino a la verdad es el experi-
mento, a partir de cual se accede a las leyes generales.
En contracorriente, avanz desde 1990 la crtica contra esa racionalidad moderna imperante,
y contra el positivismo como su mejor expresin en la ciencia; fue el momento en que sobrevino
un movimiento epistemolgico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales como la epidemiologa, y que Habermas lo defini como: ...uno de los movimientos
intelectuales ms virulentos y peligrosos de nuestra poca (Habermas, 1981). Se trata de un
posmodernismo, definido ac como conservador, que enfil su mayor esfuerzo a deconstruir los
llamados metarelatos de emancipacin y oponerse a toda nocin de totalidad, pues dicha no-
cin segn los posestructuralistas no tena cabida en una sociedad informatizada (Lyotard,
1986). En esa misma lnea, se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los prin-
cipios de: unidad; jerarqua; identidad, fundamentacin; subjetividad; y representacin;
mientras se celebr los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teora, la poltica y
la vida cotidiana. As, se cuestion todos los discursos e instituciones de la modernidad, pues
segn esta visin, reprimen el deseo, lo colonizan, reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalmente normalizadoras, y hacen necesaria una micropoltica del deseo enfocada en
microestructuras de dominacin (Derrida, 1993).
Hemos cuestionado esta visin para la cual la deconstruccin propuesta como sentido li-
berador termin reproduciendo la hegemona, puesto que en lugar de recuperar la dialctica
entre la totalidad y los individuos, entre la unidad y la diversidad, entre el orden colectivo y el
orden individual, y a nombre de la liberacin se recay hacia la racionalidad de lo micro y la
lgica individualista (Breilh, 1999). En las ciencias sociales y, por que no decirlo, en la propia
epidemiologa, se dej sentir ese abandono de las categoras de la totalidad, ese cuestionamiento
absoluto del marxismo, para el cual se propuso casi como antpoda, la supuesta superacin del
relativismo cultural. Un debate aun no concluido en nuestra disciplina.
La complejidad no es la ampliacin de una misma lgica ni la adopcin del relativismo

La salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hemos ex-
plicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la Epidemiologa Crtica (Breilh, 2003)7 y que
se resumen a continuacin.
Reconocemos la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones; su carcter con-
tradictorio que le da movimiento; por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jerr-
quica pero con espacios y momentos de autonoma relativa; por tener un movimiento entre la
7
En Epidemiologa Crtica: Ciencia Emancipadora e interculturalidad (Lugar Editorial, Buenos Aires, 2003/4) al autor trabaja la categora complejidad en la
Introduccin y sobretodo la seccin dedicada a La complejidad / dimensionalidad de la salud, p. 46-50; as como en el Captulo III Complejidad y realismo
dialctico, p. 119-136.
108
Figura 5 Aspectos de la determinacin compleja de la salud

a) Multidimensionalidad: salud abarca espacio
macro y micro; las dimensiones
general (G)/ particular (P)/ singular (S)
b) Carcter contradictorio de su movimiento:
estructuras de reproduccin y procesos de
generacin; as como oposicin de procesos
protectores y malsanos en todas las dimensiones.
c) Jerarqua y conexin: subsuncin y
autonomia relativa.
d) Identidad: comunalidad (unidad) y diversidad.
e) Sistema: abierto-irregular y cerrado-regular.
unidad y la diversidad; y por operar en ciertos momentos y espacios como un sistema dinmico
abierto, de movimiento irregular, mientras que en otros es cerrado y regular. En la Figura 5 se
enuncian los elementos de icha complejidad.
La salud se desarrolla, entonces, como proceso concatenado entre las dimensiones es-
paciales de lo general, lo particular y lo singular (micro). Al interior de cada una de stas, y
entre las mismas ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reprodu-
cirse y el movimiento generativo que impulsan miembros de los grupos sociales y las per-
sonas para transformar dichos procesos estructurados. En ese movimiento hay adems una
tensin dialctica entre la unidad del movimiento y la diversidad que ofrecen los procesos
ms especficos. Unas veces el movimiento tiene un dinamismo regular y en otros se torna
irregular o abierto.
Desde la perspectiva epidemiolgica, el dominio de lo general (G) corresponde a la determi-
nacin del sistema de acumulacin, la lgica matriz del sistema de produccin, las polticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes epistmicos. El
dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos
de vida de los grupos constitutivos, con sus patrones tpicos de exposicin a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caractersticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos. Y el dominio singular (S) expresa la determinacin de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotpicos y genotpicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales).
Los procesos de la dimensin general y particular tienden a reproducir y conservar sus con-
diciones. En cambio, los procesos ms especficos y singulares tienden a generar nuevas condi-
ciones desde los mbitos ms locales.
Ahora bien, dicho movimiento complejo ocurre bajo relaciones jerrquicas, puesto que
los procesos ms especficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la lgica
general, aunque tienen mrgenes de autonoma relativa que les permiten generar cambios.
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad, por ejemplo, se imponen sobre la lgica
de los barrios y sus procesos, aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir formas de hegemona opuestas a la lgica dominante. Lo mismo ocurre en la rela-
109
cin entre las clases sociales, grupos de gnero o tnoculturales y los dominios generales de la
reproduccin social. Puesto en trminos de la economa poltica del movimiento, el proceso
de acumulacin de capital (dominio G), subsume los modos de vida de las clases (dominio P)
y estos subsumen los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S), pero esa
jerarqua no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contramovimiento de los domi-
nios ms especficos sobre los ms generales. De ese modo el movimiento de determinacin
de la salud no es producto exclusivamente de un determinismo colectivo o general, como
tampoco es producto exclusivamente de un determinismo biolgico psicolgico individual,
es ms bien el resultado de un complejo proceso de determinacin social que implica o pre-
supone tambin el juego de las cotidianidades y posibilidades fsicas y psicolgicas de la vida
personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva, si tienen un margen para el
libre albedro que hace posible la generacin de acciones que, pueden sumar con otras para
hacer una masa crtica de transformacin.
Vistos estos dominios/rdenes y formas de movimiento que participan en la determinacin
social, reconocemos que son procesos complejos (es decir multidimensionales, contradictorios,
jerrquicos, tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos, y operan unas veces como
sistemas regulares y en otros como sistemas irregulares), los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores empricos (variables) apenas asociados linealmente. Por consiguiente,
los diagnsticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales
cartesianos y lineales de datos del plano emprico, y slo basarse en estadsticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables, cuantificables, sino que deben integrar todas las
relaciones de la determinacin de una manera que permitan interpretar la gnesis de dichos
efectos observables.
La salud colectiva latinoamericana eslabon la construccin integral del objeto salud, con
una prctica integral de transformacin. Pero, no es la transformacin de riesgos aislados, o
factores determinantes, o determinantes sociales de la salud como suele decirse en algunos
crculos-, sino la incidencia sobre procesos de determinacin histricos de la determinacin
general, y sobre los modos estructurados de vida. No se puede lograr una vida saludable con
cambios de los efectos y delos estilos de vida individuales, aunque se lo haga en una campaa
epidemiolgica masiva, eso puede lograr mejoras pero n o sustentables. Uno puede cambiar
atender y cambiar un problema de salud en la consulta y eso est bien y es necesario, se puede
lograr cambios masivos con operaciones masivas en individuos, y es muy bueno y necesario
hacerlo, pero slo se pueden lograr transformaciones profundas y sustentables cuando se dan
cambios de la reproduccin social ms amplia y en los modos estructurados de vivir de las
clases sociales.
Si bien el modelo OMS contribuy a posicionar el enfoque de los determinantes sociales de
la salud, y abrir el espectro de preocupacin de cuadros tcnicos, sigue atado a un neocausalis-
mo, donde dichos determinantes sociales son asumidos como factores externamente conecta-
dos y donde se expande la visin hacia las llamadas causas de las causas. Esto nos preocupa,
110
ms que por una cuestin terica por las implicaciones prcticas de repetir el modus operandi
del causalismo: actuar sobre factores. Creer, por ejemplo, que procesos estructurados como la
monopolizacin de la tierra y el agua, la aplicacin de tecnologas agroindustriales destructivas,
como la expansin de sistemas productivos malsanos, fueran factores sobre los que se puede
actuar ingenuamente sin comprenderlos como parte de un modo histrico de reproduccin so-
cial que se llama acumulacin de capital y hegemona de mercado.
Si bien el modelo OMS reconoce determinantes estructurales e intermediarios, lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histrico real entre las dos instancias. Primero, los
determinantes estructurales estn ausentes en las categoras definitorias del conjunto y su lgica
(acumulacin, propiedad, relaciones sociales), el nfasis es en lo que se llama gobernanza y polti-
cas. En segundo lugar, en el nivel de las clases sociales, hay una versin lineal de sus componentes
(educacin ocupacin ingreso-) y sesgada ms bien hacia la dimensin del consumo. Finalmen-
te, en el nivel de los determinantes intermediarios, no queda claro cuales son esas circunstancias
materiales, si corresponde al terreno individual o al social. En definitiva, el modelo OMS a diferen-
cia de la visin latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicin
social (acumulacin/desposesin; dominacin/emancipacin; totalidad/particularidad).
La epidemiologa crtica de Amrica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determi-
nacin, desde la dcada de 1970. Un anlisis cabal de esa produccin rebasa los lmites de este
escrito, slo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacin social.
Las primeras aportaciones latinoamericanas propiamente epidemiolgicas sobre la deter-
minacin social, que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regin, arrancaron hacia finales de los 1970. Dos textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975, que aunque no fueron estrictamente textos de epidemiologa,
comienzan a cuestionar el discurso hegemnico y ha sealar la importancia de una construc-
cin social y dialctica de la salud. Arouca con su dilema preventivista (Arouca, 1975) y
Donnangelo (1975) con su Medicina y Sociedad. Fue Laurell (1976) quien realiz un trabajo
epidemiolgico pionero, con su contraste entre pueblos mexicanos, mostrando la determi-
nacin estructural, aunque sin discutir tericamente la categora determinacin. De Almeida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodrguez y la pax biolgica de Ricardo
Gonalves con su cuestionamiento de la interpretacin empirista de lo social, lo de Ana Mara
Tambellini con su crtica de la causalidad y su replanteamiento de la relacin biolgico social
en la comprensin de la enfermedad.
El primer texto explcitamente epidemiolgico y enfocado ampliamente en la determinacin
social como objeto de estudio y categora central de una epidemiologa contrahegemnica, es
nuestro, se present en 1976 y se public en 19798 (Breilh, 1976, 1979).9 Debatimos expresamente
8
En la tesis de maestra del autor Crtica a la Concepcin ecolgico funcionalista de la epidemiologa (Mxico: Universidad Autnoma Metropolitana de
Xochimilco, 197 y en la primera edicin del libro Epidemiologa: economa, medicina y poltica (Quito: Universidad Central del Ecuador, 1979) se sistematiza
por primera vez una discusin ampliada de la categora determinacin en salud.
9
Luego se publicaron 2 ediciones dominicanas, 3 mexicanas, una en portugus y una 7ma edicin ecuatoriana que est en prensa.
111
la nocin bungeana de determinacin desde una perspectiva marxista, propusimos la categora

reproduccin social para trabajar la complejidad de la salud, enfocamos una crtica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccin de la complejidad, multidimensionalidad y ca-
rcter contradictorio de la salud. Pero quizs, lo ms importante de esa obra fue ubicar el carcter
profundamente conflictivo, clasista, de la construccin epistemolgica de nuestra disciplina.
En los aos 1980, aparecen otros trabajos decisivos que, como ya citado por De Almeida
(1989), marcan con claridad el salto de la epidemiologa crtica, como el rompimiento de dos
restricciones metodolgicas de la epidemiologa convencional. Primero, la reformulacin de sus
reglas de interpretacin restringidas a la causalidad; y segundo, una expansin de las reglas cien-
tficas de la epidemiologa, tanto en profundidad como en extensin.
Aos ms tarde vinieron contribuciones que profundizaron la crtica del causalismo y ofre-
cieron nuevas aportaciones metodolgicas. Almeida (1989) refresc el debate epistemolgico
al lograr una profunda deconstruccin del concepto de riesgo, enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacin exposicin riesgo en los modos de vida, y buscar el sentido o
significado del mismo; encara la necesidad de una planificacin pos-estratgica ligada a indi-
caciones borrosas y la liquidacin del modelo cartesiano, sus nociones de representatividad y
significacin estadstica. Una lnea de anlisis que ha merecido tambin el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres; quien desarroll una reconstruccin histrica del largo recorrido de la
epidemiologa desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17), hacia la nocin de transmi-
sin observable (a mediados del siglo 19), y finalmente, hacia la racionalidad probabilstica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20). (Ayres, 1997).
Almeida (1989) propuso una particular nocin del modo de vida como una categora clave
del anlisis epidemiolgico, ligada a su perspectiva antropolgica y etnogrfica de la epide-
miologa.10 La contribucin de Almeida vino luego de que otros epidemilogos latinoamerica-
nos haban propuesto una similar nocin desde perspectivas complementarias. As, Ana Maria
Tambellini (1975), Laurell y Noriega (1976), quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidemiologa del trabajo; y en mi caso, cuando analic los perfiles de clase como dimensin
particular del perfil epidemiolgico11 que articula las relaciones de poder de clase, tnicas y
de gnero, las cuales condicionan patrones estructurados del vivir, en colectividades definidas
(Breilh, 1979), arribando ms tarde al rescate de la nocin de interculturalidad como elemento
para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologa.
Una contribucin de grande importancia para la comprensin de la determinacin la ofre-
cieron las obras de Juan Samaja. Su explicacin de la dialctica de los rdenes colectivo e in-
dividual, explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccin social de lo
colectivo ha sido esclarecedora; su planteamiento lcido de la dialctica, que mantiene con vida
el poder determinante de lo individual y lo social, contribuy a resolver un problema clave de la
10
Naomar Almeida. La Ciencia Tmida. Ibidem.
11
Jaime Breilh, 1979,op. cit., p. 151-152; 210-219
112
epidemiologa crtica. Samaja tambin estudi la multidimensionalidad de la salud como deter-

minacin mltiple bajo interfases jerrquicas (1992; 1993).
Cesar Victora et al. (1992; 1997) ha trabajado en la relacin entre la inequidad socialmente
determinada, a la investigacin de evidencias empricas de desigualdad, aplicando las herra-
mientas penetrantes del anlisis matemtico.
En fin, apenas hemos perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que, en su conjunto, conforman un cuerpo terico latinoamericano que constituye
una base slida para trajinar en los desafos que vamos identificando.
Tesis 7 La epidemiologa es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del dere-

cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha, y tornn-
dose un instrumento para la fabricacin de la duda como recurso de impunidad de los poderosos
La hegemona del modelo biomdico y su lgica se filtran a otros campos, como el jurdico,
que requieren eventualmente pensar en la salud. Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis,
el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es romper con la hegemona de esas nociones biomdicas y la lgica liberal de la prctica con-
vencional que mencionamos. Y, claro, jurdicamente, salta a la vista la conclusin de que el de-
recho a la salud, entonces, abarca ms que el derecho a los bienes que factibilizan una atencin
curativa adecuada, sino que ms bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir, como lo establece, por ejemplo, la nueva constitucin del Ecuador,
forjada por la lucha de los movimientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la
que trabajamos desde la epidemiologa crtica:
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula al ejercicio
de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentacin, la educacin, la cultura fsica, el
trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
El Estado garantizar este derecho mediante polticas econmicas, sociales, culturales, educativas y
ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusin a programas, acciones y servicios de
promocin y atencin integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestacin de los ser-
vicios de salud se regir por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad,
calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y biotica, con enfoque de gnero y generacional.(Repblica
del Ecuador, 2008, p. 29).
La determinacin social de la salud, como conocimiento del espectro del derecho, plantea el
desafo de una construccin de carcter crtico, interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visin renovada del derecho como de la salud.
La proximidad creciente de la epidemiologa con el derecho ha debido atestiguarla dolo-
rosamente muchas colectividades afectadas, pero tambin entidades y ncleos cientficos que
113
empujan una ciencia independiente del poder. Los escenarios de conflicto epidemiolgico am-
biental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografa cientfica, que ostenta una
creciente convergencia de la epidemiologa con los temas del derecho.
Evidencias de las ltimas dcadas muestran que los escenarios de conflicto jurdico alrededor
de la salud, en gran medida provocados por la expansin econmica a gran escala, determinan
una presin hacia la epidemiologa para interpretar la causalidad, que en este caso pesa ms
como problema jurdico que sanitario. La epidemiologa se mueve en estos casos entre los fue-
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental, y aquellos que
denuncian los agravios, omisiones y prcticas ilegales que padecen las comunidades.
Un ensayo reciente que analiza el artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econ-
micos, Sociales y Culturales, y sobretodo de la Observacin General 14 (OG14) del Comit de
Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de la ONU, citando el prrafo 11 de dicha obser-
vacin, recoge la idea de apertura del derecho a la salud ms all de la atencin mdica en casos
de enfermedad para abarcar
una amplia gama de factores socioeconmicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana, y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
bsicos de la salud, como la alimentacin y la nutricin, la vivienda, el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano. (Carbonell, 2009, p. 174).
En un texto muy reciente suscrito por una de las figuras de la Comisin de Determinantes
Sociales de la OMS (Venkatapuram; Marmot, 2099), junto a importantes reflexiones sobre las
implicaciones filosficas y ticas de la epidemiologa enfocada en los determinantes sociales
de la salud y los imperativos morales de la investigacin, varias de cuyas ideas podramos
acogerlas como pertinentes, se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones
causales que, a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma, implica la reedicin de
los principios lineales del causalismo emprico, solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anlisis multinivel (emplean la metfora de la estructura de las cajas chinas). Lo que estos
autores proponen como alternativa es extender y complejizar la vieja nocin de la cadena causal,
para que abarque lo que han definido como las causas de las causas.
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y metodolgico que permita entender la deter-
minacin social y construir las relaciones histrico sociales y procesos estructurales que entran
en movimiento para determinar la salud, se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores, o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo membrete pero la misma
esencia), solo que mejor organizados en niveles.
Adicionalmente, la epidemiologa crtica otorga decisiva importancia interpretativa a la construc-
cin intercultural de la salud. Y as, cmo lo hemos sealado en otro trabajo, considera fundamental
la conjuncin de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh, J.; Tillera, 2009). Y,
114
por eso, sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabidura indgena, forjada en el
marco de una lgica de vivir comunitario, y de una cosmovisin que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro, otorgando preeminencia a la nocin del vivir en comunidad (kawsay), y
unindola a la nocin de lo bueno, protector, bello, agradable o placentero (sumak).
[] la importante coincidencia entre el sentido autrquico y protector del sumak kawsay indgena empa-
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologa crtica.
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comn, de la vida colectiva y de la relacin
armoniosa con la naturaleza, sobre la lgica e intereses privados que los coartan y deterioran.
La salud de miles de latinoamericanos va a depender de cmo resolvamos jurdicamente, por

ejemplo, el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansin de la minera de
escala, frente a la urgencia de detener la contaminacin por mercurio, cianuro y otros metales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros, de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por ros contami-
nados. Va a depender, as mismo, de cmo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes, respecto a la sustentabilidad de
sistemas ecolgicos afectados no slo por la contaminacin sino por el consumo descomunal y
no sustentable de recursos vitales (agua, bosques, biomasa).
Es el caso tambin de cmo se va a manejar la amenaza creciente de la electropolucin por
ondas como las de radiofrecuencia (telefona mvil) en las zonas conurbanas o la multiplica-
cin de la produccin y comercializacin de productos que contienen elementos cancergenos
y disruptores funcionales, como los alimentos genticamente modificados, los edulcorantes ar-
tificiales, los colorantes, los nano-componentes de productos cosmticos, etc. Es el reto tico
y jurdico de cmo proceder ante una economa de despilfarro y desecho planificado que nos
impele a un consumismo generacionalmente irresponsable, y a la acumulacin masiva de ele-
mentos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro, donde jams ser viable el buen
vivir que terminar convertido en una pieza retrica que engrose la arqueologa de las buenas
intenciones. Es el caso de la expansin de formas de crianza animal de aves, porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido
ampliamente documentadas.
La epidemiologa crtica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de pre-
caucin, que es un instrumento fundamental de justiciabilidad.
La categora perfil epidemiolgico que hemos propuesto abarca los elementos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad: un perfil de procesos saludables/protectores y un perfil
de procesos malsanos/destructivos. Si queremos defender la vida y la salud, y promoverlas,
tenemos entonces que actuar promoviendo los procesos saludables/protectores (a eso lla-
mamos promocin de la salud), y contrarrestando los procesos malsanos/destructivos (a eso
denominamos prevencin profunda para diferenciarla de la prevencin etiolgica individual
115
convencional). Qu importancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el

derecho? El hecho es que si la salud se determina en las tres dimensiones de la realidad, y si
existen relaciones de mutua determinacin de los procesos generales, particulares y singula-
res, entonces sera un error actuar con una prctica y con elementos del derecho enfocados
nicamente en una de las tres dimensiones. Lo que debemos buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dimensiones.
Nuestra gestin debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos malsanos, como en promover los procesos protectores/saludables. Las acciones son
ms eficaces y sustentables, mientras ms abarquen las tres dimensiones de la realidad. Tene-
mos que actuar respetando, protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas, pero esas acciones no son sustentables si no se acompaan de acciones que acten so-
bre los procesos colectivos, particulares y generales. Las acciones de salud individuales pueden
ser ms inmediatas, y se requieren como reaccin emergente a trastornos de salud individuales,
que demandan respuestas inmediatos, pero si bien reparan la salud individual, no resuelven el
problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema.
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instau-
racin y garanta de obligaciones que abarquen las tres dimensiones. La epidemiologa adems
puede contribuir a la elaboracin de criterios y parmetros de monitoreo crtico de la realidad
que faciliten el control social, la rendicin de cuentas y, en definitiva, la exigibilidad jurdica de
los derechos.
Se desprenden de ah dos argumentos ticos, con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud. Primero, el actuar con sentido preventivo profundo, anticipndose para evitar los
trastornos de una enfermedad, y ahorrando sufrimiento humano y destruccin de la naturaleza
Figura 6 Dominios de la tica de la salud y de la construccin de justiciabilidad

(Superacin de la biotica y de la tica de la calidad de vida)
t DOMINIO GENERAL
Capacidad sustentable
DESC
Derechos de la naturaleza
t DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir, modo de vivir saludable)
Trabajo digno, protegifo y gratificante
Consumo conciente, dignificante, equitatitativo, colectivamente
concertado; acceso a cuota para buen vivir; sin derroche
Capacidad de construccin colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)
Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado
Ambientes saludables y sustentables
t DOMINIO SINGULAR
Itinerario laboral armnico; seguro;
Acceso pleno a consumo dignificante, intercultural
Conciencia del individuo, conocimiento emancipador (Heller)
Soportes afectivos, familiares y de la comunidad inmediata
Ecosistema domstico saludable y sustentable
116
es un imperativo tico no una opcin tcnica. En segundo lugar, para cumplir ese imperativo ti-
co, es necesario ampliar las nociones convencionales de la biotica y de la tica de la calidad de
vida, a la nocin integral de la tica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6.
Tesis 8 - Para implementar una visin dialctica de la determinacin es indispensable una ruptura
con la nocin geomtrica del espacio, con la nocin emprica analtica del territorio (de la geografa
clsica) y con la nocin restrictiva de ecosistema (de la ecologa funcional)
Una reflexin emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restriccio-
nes clsicas de la teora del espacio. Es necesario romper con el pensamiento cartesiano, que
comprende el objeto como opuesto y separado del sujeto, y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto; hay una produccin social del espacio (Lefebvre, 2001).
La nocin de lugar es central en la construccin emprico-analtica de la vieja epidemiologa,
ahora sofisticada por medio de los sistemas de informacin geogrfica. De igual forma que lo
dicho respecto a la estadstica, hay que romper con las concepciones meramente geomtricas
del espacio, centradas en la dimensin matemtica y acordes con la tradicin aristotlica que
sostiene que el espacio, al igual que el tiempo, son categoras que simplemente facilitan la cla-
sificacin de las evidencias de los sentidos. Es decir, no hay un espacio de la salud como lugar
esttico, continente y pasivo, sino un espacio complejo y en movimiento creador.12
En segundo lugar, la praxis humana articula el movimiento de espacio y tiempo para superar
el pensamiento lineal de la epidemiologa convencional, asentada en la lgica formal que conge-
la la realidad y mira los fenmenos sin tiempo, o como si el tiempo fuera una simple sucesin
de coyunturas.13 En este sentido, sostenemos que no puede haber una geografa de la salud sin
historia, ni una historia de la salud sin geografa.14
Del mismo modo que, por ejemplo, las nociones de riesgo, carga y dao fueron la camisa
de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco emprico-funcionalista de la
vieja medicina ocupacional y que lamentablemente se recrean aun en textos de una visin
que se pretende alternativa , as mismo las nociones empricas de lugar, tiempo y persona
siguen sometiendo al pensamiento de la salud pblica y de la epidemiologa a un encuadre em-
pirista que contina multiplicndose en formas ms actuales de la investigacin de la salud.
Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones crticas latinoamericanas
sobre el espacio urbano que son las de Quijano, Nun, Cardoso y otros - (Castells, 1974). El
terico mexicano, entonces, registra el valor de Castells frente a la superacin de las teorizacio-
nes vulgares sobre el espacio que se haban impuesto: su carcter impreciso aplicado sin rigor
a mltiples dimensiones del anlisis; su carcter abstracto no ligado a una realidad concreta;
ausencia de una teora especfica sobre el espacio; la transposicin de nociones geomtricas y su
12
Jaime Breilh, Epidemiologa crtica, Ibidem, p. 121.
13
Jaime Breilh, Epidemiologa crtica, Ibidem, p.121.
14
Parafraseando a Milton Santos (1985).
117
aplicacin a las ciencias sociales; la confusa transposicin de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales. Por el contrario, para Castells el espacio es un producto mate-
rial, no una dimensin abstracta, y los seres humanos con sus relaciones prcticas dan al espacio
y sus elementos ciertas formas, funciones y significaciones.
Hay necesidad de romper con el dualismo hombre/medio cuando se pens en trminos
de ecologa humana, una expresin acuada por el grupo de Chicago, que vino a revivir una
geografa ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto. Al menos en una
primera fase, la ecologa destinada a ofrecer un cuadro conceptual ms elaborado no se apart
de esa obsoleta orientacin. Por eso, la geografa emprica se ocup de la naturaleza y del ser
humano como si fuesen categoras opuestas. La naturaleza que formaba parte del sistema eco-
lgico era una primaria y no una socializada, era una naturaleza sin historia humana (Santos,
1996). Necesidad de romper con la geografa clsica, as mismo, por centrarse en la interaccin
local entre un grupo humano y su medio geogrfico, desconociendo la presin determinante
de las imposiciones extrarregionales de los pases ms poderosos y sus grandes empresas.
Harvey las respuestas se pregunta cmo es que diferentes prcticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especficas del espacio?15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis,
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monoplico; el movimiento de gente, bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depen-
de de dinero, tiempo y energa; y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios, por que contienen
relaciones con otras parcelas, las fuerzas del mercado y demogrficas. Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social.
Categoras
El espacio es la categora ms general, que ya hemos tratado, pero como parte del espacio
est la geografa, que abarca el conjunto dinmico de procesos naturales transformados histri-
camente, ubicados y localizados en un territorio16, incluyendo los equipamientos e infraestruc-
tura, sea en los mbitos de la produccin, del consumo-circulacin, y de lo simblico. Uno de
esos productos son las caractersticas de la ecologa que comprende las relaciones de especies
entre s en la ciudad, y con su entorno orgnico e inorgnico. As mismo, la produccin de dese-
chos del ms variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccin social en los
distintos territorios (Breilh, 2009).
Metabolismo (sociedad naturaleza y ecosistemas)

A la luz de los argumentos anteriores, proponemos un concepto de ecosistema, como con-
junto socio-ecolgico articulado y coherente, caracterizado por formas de paisaje, biodiversi-
15
David Harvey, ibidem, p.14.
16
La geografa crtica estudia el movimiento y segregacin del espacio en un territorio concreto, y para hacerlo analiza la lgica de produccin y distribucin
en un territorio de las caractersticas naturales - siendo estos fenmenos naturales artificializados en grados distintos, segn el momento histrico y el mbito
social en que existan -, y sabiendo que dichos productos se generan en el marco del metabolismo que opera entre la sociedad y la naturaleza, mediado por la
produccin.
118
dad, temperatura, precipitacin, flora, fauna, grados/formas de artificializacin; elementos estos

que, al ser artificializados, devienen en procesos socionaturales. Los ecosistemas son entonces
verdaderos socio-ecosistemas, pues estn cruzados por relaciones sociales que determinan: la
lgica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacin; la construccin
y segregacin de los espacios socionaturales involucrados; la sustentacin o contrariamente la
prdida de biomasa y biodiversidad; la construccin de patrones sociales de exposicin y vul-
nerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccin econmica o al consumo; y finalmente, a
los tipos de impacto sobre la vida.17
En el paradigma dominante de la modernidad, se impuso la comprensin de dos mundos
prcticamente contrapuestos: la ciudad como rectora, cosmopolita, avanzada y pujante, y lo
rural como un mundo atrasado, local, ms simple, y secundario. En el marco de ese paradigma
pervivi la tendencia, sobretodo en la poltica y en las entidades de gestin con el intuito de
asumir el desarrollo como el paso de lo atrasado a lo moderno, de lo rural a lo urbano, de lo
agrcola a lo industrial; una visin desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinmicas urbanas (Prez, 2001).
Tesis 9 - Hay que construir una incidencia epidemiolgica crtica y emancipadora, romper la camisa
de fuerza del salubrismo funcional y recrear el tringulo de la poltica impulsando una tica renova-
da de la gestin, ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccin prctica del conocimiento cientfico aplicado a una realidad social y ambiental
depende tambin de la forma como articulamos nuestra comprensin de la realidad. La proyec-
cin poltica de la ciencia depende de la forma como construimos nuestros objetos de transfor-
macin, o como lo hemos dicho en innumerables oportunidades, la politicidad de la ciencia no
se limita a los nexos abiertos, visibles o externos de los programas cientficos, sino a las rela-
ciones o formulaciones internas del quehacer investigativo, una especie de politicidad interna
implcita del conocimiento (Breilh, 2010).
Figura 7 El tringulo de la poltica
[A] Proyecto Poltico emancipdor
[B] Estrategia poltica

[C] Gestin
(manejo poltico/tico de
(Capacidad tcnica)
consensos y disensos)
Fuente: MATUS, 1998.
17
Jaime Breilh, Pregunta urgente para las ciencias de la salud, Ibdem, p. 8.
119
La investigacin busca conocer para transformar, y el mtodo de conocimiento est supeditado

a las caractersticas y movimiento del objeto (de transformacin). Si combinamos esas dos premisas,
podemos concluir que es en el espacio de la accin donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacin. Por consiguiente, es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones,
mediaciones, requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador.
La accin a la par que proceso unificador, marca las diversidades del quehacer. La praxis
implica la relacin dialctica de unidad y diversidad y es la poltica del terreno matriz de la ac-
cin. Al penetrar analticamente en la gestin, Matus identific tres elementos que los organiz
en la Figura 7, en la que se anteponen las dimensiones de la gestin en las que puede incidir la
epidemiologa (Matus, 1998):
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientfica en salud colectiva, am-
biente y sociedad como una expresin vital y especializada de la poltica y la gestin, cuyo an-
lisis implica contenidos y relaciones de la accin que esbozamos a continuacin: [A] proyecto
poltico se refiere al contenido de la accin relativo a los fines estratgicos de una colectividad
para construir las bases econmico sociales, culturales y polticas del buen vivir y de la tica de
salud; [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo empuja u obstaculiza, mediante anlisis estratgico de los sujetos y sus relaciones
sociales; y [C] la capacidad de gestin se refiere al acervo de tcnicas, destrezas y habilidades
indispensables segn la naturaleza del programa de accin, tanto las provenientes de fuentes
acadmicas como de los pueblos y sus organizaciones.
Tesis 10 - Hay que superar la lgica emprico-analtica de medir para reflexionar y no dejarnos
condicionar acrticamente por la lgica de los procesos automatizados de anlisis asistido por com-
putador y sistemas de informacin que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos crticos respecto a los funda-
mentos emprico-analticos, tanto de la vieja epidemiologa como de la visin de los determi-
nantes sociales de la salud.
Sobre las bases terico-metodolgicas que hemos cuestionado, se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos tcnicos que son muy tiles para el trabajo de la epidemiologa, pero que
deben ser manejados desde una visin crtica. Nos referimos principalmente a instrumentos
como los programas de anlisis estadstico, los programas de anlisis cualitativo asistido por
computador, los sistemas de anlisis geogrfico, y otros ms.
Quienes usamos estas herramientas continuamente, desde una perspectiva crtica, hemos tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos, textos, imgenes
y archivos audioviduales, pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analtico cui-
dadoso, para superar un uso directo y acrtico de esos recursos, no mediado por una reflexin dete-
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad emprico inductiva. As, por
ejemplo, si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
principales, no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio terico de la determinacin. Lo que puedo hacer es aplicar, por ejemplo, tcnicas como la
de componentes principales o de anlisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empricos, previamente teorizados en su significacin histrica y social. Del mismo modo, cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas, por ejemplo, a obreras agrcolas y establecer
nodos temticos, juntndolos segn algn criterio, no debemos confundir ese proceso legtimo de la
investigacin con los fundamentos inductivos de la teora fundada que inspir su diseo.
Cuando empleamos, por ejemplo, el recurso geogrfico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacin, y talvez elaborar algunas estadsticas geolocalizadas, no
debemos perder de vista las categoras de la geografa crtica para no recaer en el uso empirista
de la herramienta, en el uso de indicadores reduccionistas para el anlisis del espacio o en esa
geografa cuantitativista, olvidando el precepto bachelardiano de que es preciso reflexionar
para medir, antes que medir para reflexionar (Bachelard, 1979).
De hecho, algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacin
geocodificada incluso algunos tcnicamente sofisticados elementos de informacin social
como mapas de pobreza y calidad de vida, para correlacionarlos espacial y estadsticamente
con indicadores epidemiolgicos convencionales e incluso incorporar parmetros de gnero y
etnoculturales. Consideramos que aquello es legtimo, pero no es menos cierto que frecuente-
mente se centren simplemente en categoras como pobreza o calidad de vida y en nociones
empricas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informticos aplanados, feno-
mnicos, que consolidan sin quererlo una lgica expiatoria de los problemas estructurales que
determinan el movimiento geogrfico, tornando invisibles los procesos de fondo.
Por lo tanto, es imperativo mantener una vigilancia epistemolgica sobre los usos y lmites
de las tcnicas, sin dejarlas de usar, pero con el cuidado de no reproducir
[] una nocin ahistrica, congelada de los fenmenos epidemiolgicos, que se brinda para una
interpretacin igualmente parada de las matemticas y del anlisis cuantitativo[] que desconoce
la existencia del tiempo histrico y sus cualidades esenciales [] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucin espacial [] estudia una sucesin de estadios pero no la propia sucesin [] Trabaja
con resultados ms omite los procesos y entonces mistifica los resultados. (Breilh, 2003, p. 123).
Sin restar mrito a los esfuerzos informticos que realizan las instituciones, hay que traba-
jar mucho hacia una reingeniera de los mismos, superando las construcciones convencionales
y el trabajo acrtico con categoras que provienen del anlisis emprico. Por ejemplo, los mapas
de pobreza medida por diferentes tcnicas, no son otra cosa que un indicador del consumo
(ingreso, necesidades bsicas insatisfechas, acceso a canastas bsicas, etc.). Puede ser impor-
tante contar con esa informacin, pero a condicin de que el sistema permita relacionar ese
resultado emprico del consumo con las caractersticas de la poblacin que los generan. La me-
dicin de pobreza, por ejemplo, como sustituto de una anlisis de inequidad de clase social, es
121
una forma de soslayar una epidemiologa de la determinacin social. Igualmente, la calidad de

vida se asocia generalmente con la satisfaccin de un sistema bsico de necesidades definida
por el poder. Pero la calidad de vida, o mejor, la vigencia del buen vivir o de modos de vivir
saludables, como lo hemos explicado antes, no pueden reducirse a lo anterior, y requieren ms
bien tomar en cuenta condicionantes o garantas en todos los dominios de la determinacin.
Es indispensable que tomemos conciencia de que ante este grande desafo no somos auto-
suficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracin. Hay que recuperar el
sentido humanista y social del conocimiento, venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas, pero sin perder de vista tampoco las lecciones que nos dejan los buenos cientficos
de cualquier color poltico.
El desafo es combinar las fortalezas del pensamiento crtico con aquellas del trabajo cientfico
e excelencia. Tenemos por delante una tarea muy difcil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacin, ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes: tenemos que pensar en
serio y con humildad en la colaboracin. Neruda (2010) lo pone en trminos poticos:
Hemos crecido tanto que ahora/no saludamos al vecino Hay que darse un bao de tumba / y
desde la tierra cerrada / mirar hacia arriba el orgullo. / Entonces se aprende a medir. Se aprende a
hablar, se aprende a ser. (Neruda, 2003, p. 31).
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125
Captulo 5

Madel T. Luz
O texto que se segue resulta de um conjunto de atividades de pesquisa desenvolvidas na

ltima dcada, concernindo busca de cuidados e ateno sade e sua expanso expo-
nencial na sociedade brasileira, sobretudo nas grandes cidades.
Essas atividades, ligadas linha de pesquisa Racionalidades Mdicas e Prticas de Sade1,
centraram-se no segundo eixo do projeto (Prticas de Sade, iniciado em 1998), que ti-
nha como objetivos principais: entender a expanso das prticas de sade ditas at ento
alternativas, sobretudo as prticas corporais; os motivos desse crescimento; que tipo de
pessoas estavam buscando essas prticas; com que finalidades; que papel exerciam tais
prticas na sade e na vida dessas pessoas. Os estudos, todos qualitativos, foram desde
ento quase sempre operacionalizados por meio dos projetos de mestrandos e doutoran-
dos sob nossa orientao, incluindo campo etnogrfico, observao participante e entre-
vistas (abertas com roteiro ou informais), alm de outras tcnicas mais recentes, oriundas
das cincias sociais, aplicadas ao campo da Sade Coletiva 2. Originaram-se muitas publi-
1
O Projeto Racionalidades Mdicas, estudo comparativo de sistemas mdicos complexos, iniciou-se em 1992 no Instituto de Medicina social da Universidade
Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). Em 1994 tornou-se um Grupo CNPq, coordenado por Madel Therezinha Luz. O projeto desenvolveu, entre esse perodo e o ano
de 2009, trs fases (uma terica, comparando quatro racionalidades mdicas coexistentes na cultura contempornea, e duas de estudos empricos analticos)
tendo dois eixos temticos.
2
Entre essas tcnicas recentes esto a fotografia, os vdeos, as consultas a sites, as entrevistas virtuais etc.
126
caes, incluindo livros, artigos, captulos de coletneas, dissertaes de mestrado e teses

de doutorado at o momento3.
Com o caminhar do processo de anlise e interpretao dos dados dos diversos projetos,
foi sendo evidenciado o papel do trabalho ou, mais restritamente, do emprego (o termo in-
gls job mais feliz para exprimir essa situao de um lugar de trabalho com desempenho de
atividades e durao de tempo variveis) na origem da demanda por cuidado na sociedade
atual (Luz, 2001, 2003, 2004, 2005a 2005b, 2006, 2007, 2008), prevalecendo o gnero feminino
nesta demanda, e salientando-se, em termos estatsticos (Brito; Dacri, 1991; Montali, 2006),
certas profisses especficas: as da rea de sade (para nossa surpresa), de educao e segurana
(geralmente pblicas) e de outras, como as de bancrio(a) e contador(a); alm de empregos
com funes de chefia (gerentes de setores ou chefes de departamentos em organizaes, por
exemplo).
Em todas as situaes analisadas dois fatos so comuns: trata-se geralmente de funes em
que lidar com um pblico restrito ou amplo est envolvido, e em que o trabalho predomi-
nantemente de natureza mental4. Esse trabalho, mental por excelncia, pode ser considerado
um trabalho intelectual, no sentido gramsciano? Acreditamos que no, pois apesar da carac-
terstica intelectual uso constante do intelecto para sua efetivao no raro esse trabalho
aridamente repetitivo, no permitindo, face programao das atividades, e ao seu ritmo, bem
como quantidade de tarefas a serem executadas num perodo curto de tempo, nenhuma cria-
o ou inovao da parte do profissional. Qualquer inovao considerada pela organizao,
seja ela empresa ou instituio, intil, da parte do trabalhador, face exigncia prioritria da
produtividade: executar bem suas tarefas naquele espao de tempo prescrito (Luz, 2005b).
Nos casos da sade e do ensino, principalmente, em que o envolvimento do profissional
no necessariamente emocional com seu pblico uma exigncia de verificao de qualida-
de e eficcia, tal impedimento torna-se, muitas vezes, pelo estresse entendido como tenso
psquica e fisiolgica contnua, devido ao controle e expectativa constantes de qualidade na
realizao de tarefas, implicados no desenvolvimento das atividades relativas s funes do tra-
balhador em seu emprego uma fonte insuportvel de sofrimento dos sujeitos, gerando neles
adoecimento que tende a tornar-se crnico, num perodo varivel do exerccio do trabalho5.
O carter mecnico do regime produtivista vigente, em que o agir do trabalhador identifi-
cado ao de um instrumento (ou ferramenta) de trabalho deslocando social e teoricamente a
3
Consultar bibliografia ao fim do artigo, em que referncias mais ligadas 3 fase so citadas; a maior parte foi redigida conjuntamente pelos orientados (mestra-
do, doutorado, ps-doutorado) e sua orientadora. Selecionamos alguns para este artigo: (Carvalho; Luz, 2007, 2009; Carvalho; Luz; Prado, 2009; Fraga; Wachs, 2007;
Mattos, 2008; Mattos, Luz, 2009a, 2009b, 2009c, 2009d, 2009e; Nascimento, 2006; Sabino; Luz, 2006a, 2006b, 2007a, 2007b; Sabino, 2005; Tesser; Luz, 2008).
4
Estudos em sociologia e psicologia do trabalho tm evidenciado que o trabalho se tornou, na produo industrial, predominantemente mental (face ao momento
anterior) em funo do avano tecnolgico, no qual a automao, em grande parte incorporadora de tecnologia avanada tem um importante papel, transforman-
do os antigos operrios em tcnicos especializados em mquinas com atividades ou funes automatizadas. A vigilncia e o controle sobre o trabalho das m-
quinas exige constante ateno e concentrao nas tarefas, tornando as atividades laborais to ou mais cansativas que as atividades fsicas. (Porchman, 2008).
5
So mais conhecidas algumas doenas mais claramente ligadas ao desempenho de atividades, como os distrbios mentais, responsveis pela maior parte das
licenas de determinadas categorias de profissionais, como professores e policiais, mas h outras como as LER/Dort e a fibromialgia, que vem tendo importante
prevalncia em setores da fora de trabalho. Algumas referncias esto citadas na bibliografia.
127
ideia de fora de trabalho, que supe, como preconizou Marx, uma coletividade social em ao
(classe) transformadora e criadora de novos objetos, sejam eles materiais ou intelectuais, con-
forme Gramsci (1968), no adequada ao trabalho humano. Pelo menos ainda no, pois tem
acarretado consequncias malficas inevitveis sobre a sade do trabalhador (Luz, 2005a, 2008),
que passa a depender de cuidados de sade, mdicos, geralmente, para manter-se no trabalho,
ou afastado dele6, o que mais provvel no caso das profisses pblicas mencionadas.
Uma perplexidade interpretativa instalou-se no nosso grupo de pesquisa: o que pode suceder
a uma sociedade em que os agentes sociais encarregados de velar, no sentido de garantir, po-
pulao, sua sade, sua insero na sociedade e na cultura, e sua segurana, em termos de ordem
pblica, estejam em constante risco de adoecimento? Ou, pior, j doentes, buscando desesperada-
mente, como no caso de professores, mdicos, enfermeiros e policiais, manter-se fora do trabalho
pelo perodo mais longo possvel? (Brasil, 2004; Brasil, 2009; Carlotto; Palazzo, 2006).
Essa questo, por geral que possa parecer, nos remete natureza da prpria estrutura da
sociedade em que estamos vivendo. Antes que a acusao de estruturalismo caia sobre ns,
necessrio esclarecer que estamos buscando, no meio social mais amplo, respostas para ques-
tes cotidianas muito concretas, que dizem respeito vida de pessoas, e dos profissionais que
delas se encarregam para exercer as funes acima citadas.
Portanto, partindo do nvel mais microssocial possvel, que a sade desta(s) ou daquela(s)
mulher(es), deste(s) ou daquele(s) homem(s), e dos motivos de sua deteriorao, fomos sendo
levados questo mais ampla do trabalho. Mais especificamente, ao conceito ou categoria
de analtica que estamos denominando de ordem social do trabalho na sociedade capitalista
atual.
Nas pginas seguinte, trabalharemos algumas questes relativas a essa nova ordem social,
originada com as transformaes tecnolgicas e organizacionais da produo a partir do ltimo
tero do sculo passado, buscando estabelecer ligaes concretas entre as regras de organizao
do trabalho e as relaes sociais que estabelece, no regime atual assalariado, o sofrimento e o
adoecimento nem sempre detectveis na diagnose da racionalidade biomdica de crescente
parte da populao, inclusive do setor que deveria estar saudvel para cuidar dos doentes, isto
, dos profissionais de sade.
Nova ordem social do trabalho: implicaes para a sade do trabalhador

O que designamos aqui ordem social do trabalho um regime complexo de relaes
sociais, fruto da produo social capitalista, mas que pretende ir alm da questo dessa es-
trutura socioeconmica de produo, de sua distribuio de funes e da hierarquia gerada
na organizao do trabalho, ou mesmo das relaes tcnicas socialmente dominantes nessa
6
impressionante o nmero de licenas mdicas solicitadas e concedidas a cada ano para profissionais de sade e, sobretudo, para professores, seguidos de
pessoal ligado segurana pblica, evidenciado nas repetidas notcias de jornais de grande circulao, cuja lista, coletada de peridicos como O Globo, o Jornal
do Brasil e a Folha de S.Paulo, seria longa a citar, nos estudos oficiais (IBGE, Ipea etc), e de artigos recentemente publicados. Alguns, mais prximos ao tema, so
citados (Oliveira, 2004; Reis et al., 2005; Sampaio; Marin, 2004).
128
estrutura, hegemonicamente estabelecidas em funo de mutaes7 tecnolgicas aconteci-

das nas duas ltimas dcadas do milnio findo. Embora englobando questes relativas ao
funcionamento da economia, damos prioridade analtica ao que foi conceituado por Karl
Marx como relaes sociais de produo. Sabemos do peso a carregar, em termos da repul-
sa atual, poltica e terica, instalada no pensamento acadmico, ao uso de tal linguagem e
pensamento terico, mas as questes sociais postas na contemporaneidade em consequncia
do regime de trabalho vigente, no nos deixam, por sua pertinncia e atualidade, alternativa
conceitual.8 Acreditamos que a categoria ordem social do trabalho tenha fertilidade anal-
tica, por estabelecer mediaes interpretativas entre a estrutura de produo atual (macro
nvel analtico) e o conjunto de relaes sociais que origina, em termos de normas, de aes
e de representaes dos agentes face ao trabalhar, alm de valores e atitudes que tendem a
cristalizar-se (micronvel analtico), na esfera social do trabalho, numa dinmica poltica e
ideolgica instituinte de normas que se cristalizam em favor da estrutura hegemnica no
plano ideolgico e jurdico poltico9.
O conceito de relaes sociais de produo, formulado por Marx em diversos dos seus escri-
tos, encontra expresso mais sinttica no Prefcio Contribuio Critica da Economia Poltica
e na Introduo Crtica da Economia Poltica, que precede a obra Crtica da Economia Poltica, ou
simplesmente, nos Grundrisse - (Fundamentos da Crtica da Economia Poltica)10. Esse macro con-
ceito de Marx privilegia as relaes sociais que expressam a dicotomia social existente entre os
possuidores dos meios de produo social (a fora social capitalista ou classe burguesa), e os
agentes possuidores apenas de sua fora de trabalho (em termos sociais, a classe trabalhadora),
vistos como coletivo em ao. A fora de trabalho a geradora da riqueza social (tal como
haviam formulado Ricardo e Adam Smith, no pensamento clssico da Economia Poltica).
Para Marx, entretanto, a classe possuidora do conjunto dos meios de produo (instru-
mentos, tecnologia e instalaes de trabalho, para citar os fatores mais importantes) que torna
possvel todo o processo, pondo-o em marcha, ao alugar a fora de trabalho por um preo
especfico, em um perodo de tempo especfico, isto , ao pagar um quantum em dinheiro pelo
7
Preferimos empregar o termo mutaes a mudanas para sublinhar o carter acelerado, quase sbito dessas transformaes, geralmente induzidas pela
cincia, para o compasso de andamento das relaes sociais at ento existentes.
8
No se trata de aplicar o referencial marxista ao contexto socioeconmico atual, mas de traar paralelos, de uma perspectiva sociolgica praxiolgica,
buscando semelhanas e contrastes entre dois contextos sociais intervalados por um sculo e meio de histria, concernindo as relaes no trabalho. A re-leitura
do conceito de relaes sociais de produo pode adquirir, a nosso ver, tonalidades tericas contemporneas, mais prximas da Sociologia que da Economia
Poltica, preocupao central de Marx.
9
Sabemos que as categorias ordem poltica, e ordem social, j utilizadas em trabalhos anteriores (Luz, 1979;1982) so mais ligadas tradio weberiana que
marxiana, mas acreditamos que podem se harmonizar com a anlise que realizamos neste trabalho, exatamente por criarem mediaes entre estrutura e sujeito(s)
sem agredir categorias clssicas do marxismo como a de classe social. Tambm por possibilitar a anlise dos valores e da ideologia dos sujeitos no trabalho pode
ajudar-nos a lidar com a dimenso tica nele implicada.
10
Como estamos lidando com obras clssicas do pensamento social no cabem aqui normas do tipo ABNT (sobrenome do autor, ano etc), como se tratasse de
um artigo ou de captulo de livro de autor acadmico, o que costuma originar anacronismos indesejveis. Adotamos para leitura e eventual citao a verso das
Obras Completas de Karl Marx, Paris Editions Sociales, 1957, traduzidas do original alemo para o francs por Maurice Husson e Gilbert Badia. Os Grundrisse so
sabidamente um rascunho terico de O Capital.
129
conjunto das atividades desenvolvidas pelos agentes, possibilitando assim a reproduo do sis-
tema como um todo por meio do mecanismo conhecido como mais-valia11.
Esse regime especfico de remunerao do trabalho denominado convencionalmente sa-
lrio nas economias modernas (mercantil, capitalista ou socialista). Um conjunto de relaes
sociais se instituiu e vem se reproduzindo historicamente, com suas especificidades contextuais,
tanto no plano socioeconmico, como no jurdico, no poltico e no ideolgico, h vrios sculos,
sob o regime salarial (Castel, 1995).
Durante um perodo de tempo no sculo 20 (quatro dcadas, no mximo), essas condies
foram vistas como em evoluo, isto , em contnuo avano para a modernidade social. Nossa
interpretao que esse otimismo foi ele prprio fruto do papel dominante que tinha ainda a
indstria no sistema produtivo, e sua fora de trabalho, os operrios, alm dos trabalhadores
em geral, como atores na vida poltica e social, at o fim dos anos 1960.
Mas o que sucede ao sistema capitalista no apenas na esfera econmica, mas tambm na
poltica e nas relaes sociais (incluindo o regime do assalariado) em relao fora de trabalho,
quando o setor financeiro da economia, com grande tendncia ao monoplio internacional,
torna-se o centro do palco da produo social? Muito provavelmente a tomada do centro da
cena socioeconmica e poltica por outros atores.
A ordem social do trabalho no regime de produo capitalista mundial

Foi o que sucedeu: com o deslocamento do sistema capitalista para a economia global,
caracterizada por tecnologia sofisticada poupadora de mo de obra, fortemente concentrada,
do ponto de vista da propriedade de meios de produo, hegemonizado pelo setor financeiro,
todo o conjunto das relaes sociais que repousavam sobre a concepo de solidez da fora
de trabalho, em funo de um conjunto de caractersticas estveis, posto em questo, sub-
vertido mesmo pelo novo modelo, instaurando-se a instabilidade no apenas do emprego,
como do conjunto das funes e atividades sociais relativas ao trabalho e, consequentemente,
ao regime salarial. Em outras palavras, ao regime social de trabalho. Novas funes, de curta
ou mdia durao, no que concerne ao aluguel de fora de trabalho, tornam-se estratgicas
nesse novo modelo. Quando no so virtualmente descartveis, ou transformadas em outras
atividades, igualmente descartveis por seu carter provisrio, so praticamente volteis, sem
qualquer estabilidade em relao vigncia anterior do emprego, tido como uma instituio
suficientemente slida para o investimento social de desenvolvimento de profisses e carreiras
no perodo fordista. Investimento que geralmente durava dcadas, a vida inteira produtiva do
11
A obra maior de Marx, O Capital, constri-se como uma tentativa de explicao do funcionamento e da reproduo da economia capitalista, por meio do
mecanismo de extrao da mais-valia do trabalhador, isto , do quantum no pago no salrio que possibilita a reproduo do sistema como um todo, como o
investimento em mquinas, em tecnologia, assim como a fabricao e o fornecimento de bens de consumo ao comrcio-momento da distribuio/circulao
no sistema com custos e valores diferenciados, capazes de manter as empresas em competio, e eliminando, por meio das leis do mercado, isto , da oferta e
da procura, as que se apresentam mais fracas no processo competitivo em face de menor tecnologia incorporada, menor capacidade de produo instalada etc.
A reproduo fsica da prpria fora de trabalho est includa nessa extrao. Para Marx, portanto, o que importava era fazer a anlise do regime salarial do
capitalismo, pois seu interesse estava no papel da fora de trabalho operria, para ele pedra angular do sistema, e na extrao da mais-valia, como elementos
centrais de reproduo dessa estrutura de produo social.
130
trabalhador, sendo tambm um lcus social privilegiado de insero e de sociabilidades de pes-

soas e grupos.
Um mercado de jobs , em que a oferta de postos de trabalho ditada (s vezes h mesmo
leiles de vagas) em funo das leis do mercado em situao monopolista, torna-se a regra do re-
gime de produo, podendo os ofertantes dos postos estabelecer as regras do regime de produ-
o: nmero de vagas, ritmo de produo, horrio de trabalho, os tempos de descanso (quantas
horas por semana), servios de proteo que oferece ao trabalhador etc. Direitos previdencirios
e legislaes trabalhistas com quase um sculo de vigncia so postos em quarentena, quando
no revogados, na prtica e na lei (Luz, 2005b).
Pode-se argumentar, no sem fundamento, que sempre foi o kapital, com K, quem contro-
lou a oferta do emprego, dos postos de trabalho, sua durao e remunerao.
Que se tome como exemplos o fim da primeira metade, e as primeiras dcadas da segunda
metade do sculo 19. Ali o dono da fbrica decidia quem trabalhar e quantas horas, indepen-
dentemente de gnero e idade, mas o regime era labour intensive, para empregar a expresso
inglesa, incluindo homens, mulheres, idosos e crianas, enquanto no momento atual financeiro
o regime inclui no trabalho, ou dele descarta, quando e quem quer, embora extraia dos que per-
manecem, acumulando as funes dos dispensados, uma quantidade de horas de trabalho e de
produtividade no vistas desde o sculo 1912. Talvez pior, pois o proletrio, quando saa enfim
dos atelis de produo fabril, aps dezesseis (ou mais) horas de trabalho, podia ir descansar em
casa, junto a sua prole, ou beber nas tabernas. No momento atual do regime social de trabalho
a tecnologia possibilita, por meio dos meios de telecomunicao, de informao e comunicao
virtuais, que o patro, seja ele privado ou estatal, atinja o trabalhador com exigncias suplemen-
tares em seu lar, no bar, na casa dos amigos ou durante suas frias (Luz, 2008).
Em outras palavras, no h mais real lazer ou descanso: o grande irmo da produtividade
est sempre vigilante, e j est sendo interiorizado pelo trabalhador sob forma de culpa, gerando
o workholic, o trabalhador obsessivo que vive, pensa, sente e sonha trabalho 24 horas por dia
sem pensar em descanso nem frias (Luz, 2008).
A competio pelos postos de trabalho, por outro lado, confirma a pulverizao do antigo
coletivo social denominado fora de trabalho, o que reduz os trabalhadores a indivduos im-
potentes diante da opresso do novo regime. No de admirar que essa fora de trabalho, ob-
jetivamente coletiva, adoea coletivamente. O que espanta que resistam at o fim, morrendo
de doenas, certamente, mas de doenas adquiridas em consequncia do regime e das relaes
sociais no trabalho.
Entretanto, se analisarmos que valores de trabalho essa fora individualizada cultua e prati-
ca, na contemporaneidade, poderemos compreender porque permanecem impotentes, mas fiis
at o fim, at o adoecimento (e morte, muitas vezes), ao sistema que os oprime.
12
Talvez se possa afirmar que se configuram, no regime atual de trabalho capitalista, situaes tpicas do que Marx designou classicamente como mais-valia
absoluta. Alm, claro, das situaes ilegais ou quase legais de regime escravo ou semiescravo de trabalho, particularmente entre trabalhadores migrantes
no mundo.
131
Ento perceberemos tambm que dos yuppies dos anos 1980 aos nerds da atualida-
de, a competio entre pares, muitas vezes sem qualquer resqucio de tica profissional,
visando ao sucesso individual, acatando a pulverizao provocada pelo sistema, quase
eliminou13 a solidariedade caracterstica da fora de trabalho analisada por Marx no s-
culo 19.
Os agentes se veem, ilusoriamente, por efeito da hegemonia do pensamento dominante,
como atletas em competio, destinados (ou no) a vencer, isto , destinados de antemo a
serem winers (vencedores) ou losers (perdedores). E nesse combate vale tudo: a eliminao do
outro, a obedincia cega a normas cada vez mais rgidas e arbitrrias de produtividade e isso
tanto no setor privado como no pblico, tomem-se como exemplos as trs funes profissio-
nais mencionadas no incio deste texto o esforo para mostrar-se o mais produtivo, traba-
lhando mais horas, assumindo mais tarefas que seus pares, na busca de agradar os escales
superiores na hierarquia da diviso tcnica das funes, e assim por diante. Nesses escales,
por sua vez, tornou-se praxe subir o sarrafo: exigir cada vez mais esforos dos subordinados,
acelerando o ritmo de trabalho, acrescentando tarefas no previstas no contrato de trabalho,
para aparecer bem na foto, junto ao cume da pirmide do poder hierrquico organizacional,
gerando contnuo estresse nos trabalhadores com essas exigncias, e seu consequente adoe-
cimento; passando no raro a exigir de si prprios um esforo que o organismo e o psiquis-
mo humano no tm condies de dar suporte, e caindo, por sua vez, finalmente, doentes.
(Djour, 1998; Luz, 2008).
Dessa forma, o trabalho, considerado durante quase um sculo um lugar de realizao,
de sociabilidade coletiva mesmo ainda que sofrida, pois nunca foi fcil ser trabalhador no
capitalismo14 tornou-se um ambiente muitas vezes sombrio e opressivo, do qual se deseja
estar ausente, no apenas em funo do regime da produo atual capitalista, mas possivel-
mente, sobretudo em funo das relaes sociais no trabalho que caracterizam esse regime.
Em outras palavras, como denominamos em nosso ttulo, em funo da ordem social que se
estabelece na produo.
Portanto, no apenas resultante das relaes sociais de produo, como quer o clssico,
mas sobretudo das relaes sociais na produo ou, mais dinamicamente, no produzir. Em
suma, no trabalhar.
13
preciso manter o quase na frase acima, pois apesar de terem perdido em grande parte sua fora como ator poltico privilegiado, os sindicatos ainda so um
elemento de manuteno de coeso na fora de trabalho. Alguns se tornaram mediocremente corporativos, outros foram praticamente massacrados por regimes
autoritrios na Amrica Latina nos anos setenta e oitenta, ou quebrados pela ordem neoliberal tatcheriana, como os mineiros, na Inglaterra, mas mantm-se
como o ltimo posto avanado de voz dos trabalhadores. E assim como a primavera volta a cada ano (por enquanto) no planeta, podem voltar a florescer quando
menos se esperar. Porque as condies sociais objetivas para sua existncia no desapareceram. Pelo contrrio, tornaram-se agudas com o regime social do
trabalho mundial vigente.
14
interessante perceber, em pesquisa bibliogrfica, como h escassez de trabalhos sociolgicos sobre as condies de trabalho e de vida dos trabalhadores na
primeira metade do sculo 20, em contraposio ao sculo 19. a literatura que mais nos fala da situao da classe trabalhadora na Europa e no mundo em
geral. Inclusive a literatura mdica, ou dos mdicos. George Orwell nos descreve a horrvel situao social do trabalho de mineiros na Inglaterra, no perodo entre
guerras, no seu A caminho de Wigen Per, cuja resenha foi recentemente publicada no caderno Ideais do Jornal do Brasil. O articulista associa a criao de Orwell
a um antecedente conterrneo ilustre, Jack London, com sua obra O povo do abismo (JB, 20 de maro, 2010).
132
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134
Captulo 6

Introduo: a determinao histrica do ser dos entes

Nos Seminrios de Zollikon (Zollikon seminars), Heidegger (2001) interpreta que a sade e
a doena constituem fenmenos ontolgicos que se referem a dois modos de ser essenciais
do homem e que se pertencem mutuamente. Assim como no podemos pensar na sombra
sem ter em conta a luz, no podemos pensar na doena sem ter em conta a sade. A doen-
a a privao da sade, assim como a sombra a privao de luz. Mas, ao contrrio da
sombra e da luz, que so fenmenos nticos ou empricos, a doena e a sade no podem
ser percebidas pelos sentidos: constituem fenmenos ontolgicos, unicamente acessveis
pelo pensamento. O que observado mediante o exame mdico sempre alguma doena
especfica, no o fenmeno ontolgico da doena. Mas, de algum modo, tal fenmeno
pressuposto pelo mdico em seus esquemas de raciocnio e no exame do paciente, ou seja,
no conjunto do diagnstico.
A tarefa de formular os conceitos ontolgicos de sade e de doena historicamente sempre
coube aos filsofos, no mbito da chamada Metafsica, disciplina que foi rebatizada moderna-
mente sob o nome de Ontologia. Medicina, como prtica tcnico-cientfica, no cabe inter-
pretar o que a sade e a doena. De fato, os livros de patologia mdica contm, quando muito,
meras generalidades a este respeito.
135
Isto parece estranho primeira vista, mas preciso ser sublinhado que nenhuma cincia se
atreve a definir os conceitos ontolgicos sobre os quais se fundamenta. Por exemplo, a Fsica
no parte da definio do que seja o espao ou o tempo. Desenvolve suas teorias e leis supondo
que tais conceitos so previamente compartilhados entre os que se dedicam a essa cincia, sen-
do, portanto, evidentes para todos.
A Filosofia moderna raramente se interessa por refletir sobre os fundamentos das cincias na-
turais tempo e espao, sade e doena. A razo que, considerando insolveis e ultrapassadas
todas as velhas questes da Metafsica, os filsofos atuais passaram a se interessar unicamente
pelas temticas da tica e das teorias do conhecimento cientfico (Epistemologia). Para cada
campo da cincia moderna (Medicina, Biologia, Fsica, etc.), so desenvolvidas investigaes
epistemolgicas, que costumam abranger aspectos do seu desenvolvimento ao longo dos s-
culos. Por isso, parece hoje impossvel tratar dos conceitos da sade e da doena seno pela
perspectiva da histria epistemolgica.
Heidegger escolheu um caminho diferente, j que entendia que as questes da Metafsica
so histricas, no sentido mais profundo, porque determinam nossas possibilidades e limites de
ser em cada poca. Sua ontologia fenomenolgica se caracteriza por ter colocado novamente em
discusso, de maneira interligada, questes essenciais como: o que homem? O que o tempo?
O que a sade?
A discusso que se segue foi totalmente pautada pelo pensamento de Heidegger, mesmo
quando ele no foi explicitamente citado. Convm sublinhar, no entanto, que, devido a um
esforo de simplificao didtica, os resultados nem sempre fazem jus ao rigor do pensamento
deste, que , indubitavelmente, o maior filsofo do sculo 20.
No ponto de partida da interpretao sobre o que a sade e a doena, o que se deve ter em
vista que esses conceitos, em cada poca, so decorrentes da resposta dada pelos filsofos
questo-guia da Metafsica: o que so os entes do mundo em sua totalidade? Heidegger identi-
ficou trs respostas fundamentais a esta pergunta, s quais denominou de histria da determi-
nao do ser (2001, p. 118). Os entes, em sua totalidade, foram pensados como:
1. Physis, natureza no sentido grego, aquilo que surge e se mostra por si mesmo (pr-socr-
ticos e Aristteles);
2. criatura, tudo que foi criado por Deus e se mantm em relao com seu Criador (teologia
crist);
3. objeto representado por um sujeito do conhecimento, de forma certa e segura (aps
Descartes, na Filosofia e nas cincias modernas).
Para Heidegger, o ser dos entes somente se revela ao homem ao passar pelo crivo metafsico
dessas respostas. A sucesso das trs determinaes histricas relaciona-se com o que ele chama
de verdade do ser. A verdade do ser histrica, no no sentido de relatividade do conhecimento,
mas da destinao do homem em sua pertinncia essencial ao ser. Esta advertncia serve aqui
apenas para efeito de cautela interpretativa, porque, de fato, no possvel explicar, em poucas
136
palavras, o que Heidegger pensou sobre a expresso verdade do ser. Este, de fato, constitui o
eixo de seu filosofar, de 1930 em diante, portanto, posteriormente publicao de sua obra mais
conhecida, Ser e tempo (Heidegger, 1996).
Segundo Heidegger, o que somos na modernidade e quais so nossas possibilidades futuras
dependem da determinao objetal do ser dos entes, pensada inicialmente por Descartes e apro-
fundada notavelmente por Kant. Existimos sob o imprio da determinao objetal, que abarca
todas as teorias e todas as prticas das chamadas cincias da natureza, nas quais a Medicina foi
includa. Tal determinao diz algo muito simples e que parece muito evidente hoje em dia:
tudo o que h de experimentvel no mundo so objetos, representados de forma certa e segura
pelo sujeito do conhecimento.
O fundamento certo e seguro de todo conhecimento cientfico passa a ser o sujeito ou ego,
que representa para si mesmo um dado objeto com suas propriedades extensivas e, portanto,
mensurveis (coisa mensurvel a traduo de res extensa). Descrito em seu sentido etimol-
gico, objeto o que se encontra frente e em contraposio ao sujeito (Heidegger, 2001, p.
118). Mas s podemos examinar os objetos da experincia com base numa postura essencial do
homem, que representa para si a presena das coisas como objetividade. Antes de Descartes,
ningum falava sobre a necessidade de manter a objetividade no exerccio de uma investigao
cientfica. Desde ento, a objetividade tomada como a propriedade essencial dos entes em sua
totalidade, tendo se tornado sinnimo de verdade, entendida como a correspondncia correta
entre as coisas e sua representao:
Objetividade uma definida modificao da presena das coisas. O fazer-se presente de uma coisa
a partir de si mesma entendido com respeito a uma representao do sujeito. Presena entendida
como representao. Portanto, presena no mais tomada como aquilo que se d por si mesmo,
mas somente enquanto um objeto para mim como sujeito pensante, enquanto ob-jetizado em
mim. Esse tipo de experincia do ente s existe desde Descartes, isto , desde quando o ser humano
foi alado a sujeito. (Heidegger, 2001, p. 99).
Tirando partido da contribuio de Descartes, Kant, posteriormente, afirmaria que existem

conceitos puramente subjetivos, que so condies necessrias da experincia sensvel dos ob-
jetos (o conceito de causa, por exemplo). H propriedades de objetos que so intudas na expe-
rincia, enquanto outras so concebidas, a priori, pelo entendimento humano e so necessrias
para a experincia emprica dos fenmenos. Tudo o que ns experimentamos pelos sentidos so
fenmenos; o que supostamente se oculta sob o fenmeno, a coisa em si, mantm-se incognos-
cvel ao homem.
Portanto, a determinao fundamental do ser como objetividade o modo de se fazer pre-
sente do ser dos entes considerados como objetos. Na Grcia, todo mundo entendia que as
coisas aparecem e se mostram por si mesmas e no como objetos. Por outro lado, a teologia
filosfica de Toms de Aquino trata da origem e destino das criaturas, que s podem ser entendi-
137
das a partir da ideia de criao e da relao contnua com Deus. O homem a criatura racional,
distinguida pelo seu pecado original e por sua possibilidade de salvao.
Na modernidade, a determinao histrica das coisas com fundamento na objetividade criou a
possibilidade de a Medicina estabelecer a determinao objetal da sade e da doena. Como a doen-
a e a sade foram concebidas a partir desse carter de objetividade? Por meio de duas categorias pu-
ramente subjetivas do conhecimento mdico, um par de conceitos mutuamente pertinentes: objeto
normal / objeto anormal. esse par de conceitos ontolgicos que passar a determinar a experincia
terica e prtica da sade a partir das origens da Medicina clnica no final do sculo 18.
Quando se examina a questo filosfica do normal e do patolgico, um nome que se impe
por sua importante contribuio histria desses conceitos, no sculo 19, o de Canguilhem
(1971). Contudo, deve ser observado que o mtodo de histria epistemolgica, seguido pelo fi-
lsofo francs, no lhe permitiu perceber o significado ontolgico da sade e da doena. Por esse
motivo, suas ideias no foram tomadas aqui como referncia na interpretao da determinao
objetal da doena e de sua vigncia histrica.
Sob o predomnio da determinao objetal do ser dos entes, toda doena est localizada no
corpo mediante a presena de um objeto anormal, uma anomalia, embora nenhum tratado de
patologia mdica o expresse assim. Esses so os pressupostos ontolgicos com base nos quais a
Medicina organiza seus conhecimentos e sua interveno teraputica. No campo da sade mental,
imps-se igualmente esse par conceitual do normal versus o anormal, mas s recentemente foi con-
sagrada uma concepo da doena mental com bases objetais completamente desenvolvidas.
Causa e determinao: retornando aos fundamentos filosficos

A determinao histrica do ser dos entes como objetos no pode ser entendida em seu po-
der de vigncia histrica sem que se considerem duas noes interligadas pela filosofia moderna:
causa e determinao.
A forma mais genrica da determinao foi declarada por Leibniz da seguinte maneira: nada
existe sem uma razo. Heidegger (1991) dedicou uma obra inteira a essa questo. A razo de
ser de algo seu fundamento ontolgico (grund, em alemo). Para Kant, a razo de ser de algo
fornecida pela razo pura, como a lei causal de um fenmeno qualquer: tudo o que aconte-
ce tem uma causa. Kant define que a relao entre causa e efeito apreendida na dimenso
temporal como sucesso de eventos em que a causa antecede o efeito de acordo com uma lei
(Kant, 1980). A lei o determinante da relao temporal entre causa e efeito. Causalidade uma
categoria da razo pura, que se apresenta ao pensamento como algo necessrio e na qualidade
de uma lei universal. O prprio conceito de natureza para Kant tem essa conformao de uni-
versalidade da lei, conforme sublinha Heidegger (2000):
...a natureza no concebida como material, como o mundo de corpos ou de entes fsicos, mas na
verdade em termos formais-metodolgicos, no sentido da filosofia transcendental de Kant: a nature-
za como o ser dos entes enquanto so determinados por leis universais. (p. 128).
138
A lei o que determina o ser dos entes. Por exemplo, a lei da gravidade o determinante
do fenmeno da queda da ma a partir do galho de sua rvore. Toda relao de causa e efeito
precisa ser assim determinada por uma lei, que, de acordo com o modelo da fsica newtonia-
na, uma teoria matemtica da natureza, produzida pela razo pura, em outras palavras, pelo
pensamento que se pensa a si mesmo. A lei da natureza no pode surgir diretamente de uma
correlao emprica entre objetos observados, e disto j estava convencido Hume, que foi o pai
do empirismo e cujos estudos sobre o problema da induo causal estimularam Kant a buscar
uma resposta questo da causalidade fora do contexto dos objetos sensveis da experincia
humana.
O que est referido como causalidade nesse debate a ao de um causa eficiente, conforme
a nomenclatura adotada pela escolstica medieval para traduzir os termos usados por Aristte-
les. Causa eficiente o que est na origem de algo ou que provoca uma mudana em algo. Mas
h outras formas de causa que foram formuladas por Aristteles em seu livro sobre a Fsica a
formal, a material e a final. O significado desses outros tipos de causa detalhado em qualquer
introduo lgica. Mas vale aqui reproduzir, como ilustrao, o clssico exemplo do escultor
e sua esttua:
a) a causa eficiente o escultor, que origina os movimentos de esculpir e produz a esttua;
b) a causa material o mrmore de que ser feita a esttua;
c) a causa formal a imagem que o escultor tem da pessoa representada;
d) a causa final a esttua, que antevista pelo escultor, a obra que ele tenciona produzir
com sua arte.
Quase ningum tem hoje a noo de que o antigussimo conceito filosfico de causa nem
sempre se refere ao de algo que d origem a um movimento de um corpo ou transfor-
mao de um objeto natural. Foi esquecido, por exemplo, que a causa final algo peculiar ao
homem e sua prxis. Um relevante exemplo de causa final citado na Metafsica, de Aristteles
(1980, 994a): ser saudvel a causa do caminhar. Em outras palavras, o objetivo de alcanar ou
preservar a sade conduz as pessoas a realizarem caminhadas regularmente. Os programas atu-
ais de promoo da sade tm por pressuposto que o homem se pauta por uma causa final, que
representa idealmente o espao da liberdade de deciso e de escolha perante o que faz bem e o
que faz mal, embora deva ser agregado que, atualmente, a norma sanitria se faz to impositiva
em relao aos fatores de risco que acaba por restringir drasticamente tal espao.
O que, afinal, caracteriza a liberdade humana em relao noo de causa eficiente? Todo
comportamento humano tambm est submetido a este tipo de causa? Importantes respostas
filosficas foram dadas a este problema, mas aqui sero mencionadas sumariamente apenas
trs. Kant considerava que a vontade humana caracterizada pela autonomia e que transcen-
de a esfera da causalidade natural, sendo, ao mesmo tempo, capaz de se pr na origem de
um ciclo de causas e efeitos: Com respeito ao que acontece, s pode se admitir dois tipos
de causalidade: ou segundo a natureza ou a partir da liberdade (Kant, 1980, p. 271). Portan-
139
to, a vontade livre constitui um modo de iniciar um ciclo de causalidade na natureza, sendo
que esta vontade transcende a determinao pela causalidade natural. Por sua vez, Nikolai
Hartmann, no comeo do sculo 20, procurou demarcar o que propriamente humano com
base na noo de causa final, e foi graas a sua obra que se popularizou a noo moderna de
teleologia. Lukcs (1980), profundamente influenciado por Hartmann, escreveu sua Ontologia
do Ser Social (Ontology of Social Being) a partir da interpretao de que a essncia do homem
est fundamentada na teleologia do trabalho, concepo que ele retomou de Marx e reelabo-
rou sistematicamente mediante a crtica do idealismo hegeliano. Finalmente, h que se citar
a interpretao de Heidegger que diz que o comportamento humano no obedece a qualquer
tipo de causa eficiente. O homem livre porque responde a motivos, sendo motivo uma so-
licitao das coisas que ele encontra no mundo; as coisas se dirigem a ele como se tivessem
voz. Sendo assim, o homem no est ligado s coisas do mundo fisicamente, por uma relao
de causa e efeito, mas por meio da linguagem, que o fundamento de sua liberdade e da
possibilidade de responder a motivos. O homem entende a voz das coisas e responde a elas
conforme decide.
Por que a palavra causa se tornou sinnimo de causa eficiente? Porque, a partir do sculo
18, a compreenso da relao entre causa e efeito foi erigida num modelo de racionalidade. A
Filosofia de ento foi influenciada pelo enorme sucesso que a interpretao newtoniana da Fsica
alcanara. Para Kant, como j foi dito, a causa se relaciona com o efeito de acordo com uma lei
fundamental da razo pura. A causa no um fator emprico, mas um conceito que se articula
com outros conceitos por meio de uma lei ou teoria.
Na etapa epistemolgica da Filosofia ocidental, o conceito de determinante foi reduzido ao
de fator causal emprico pelo neopositivimo e pela prpria cincia contempornea, mediante o
uso dos mtodos estatsticos de probabilidade. Supe-se, agora, que a inferncia de uma causa
em relao a um efeito depende de testes que excluam a hiptese de a relao dar-se por acaso.
Portanto, a causa validada no mais por um conceito geral ou uma lei, conforme pensou Kant,
mas de acordo com uma induo emprica que se assenta em parmetros estatsticos. Determi-
nante o fator causal que tem sua validade estatstica confirmada por pesquisa de campo em
relao a um nmero suficientemente grande de indivduos ou de casos. Estes so os mesmos
critrios que a epidemiologia utiliza para avaliar os chamados determinantes sociais da sade,
a partir de estudos de campo.
No fim do sculo 19, com os estudos pioneiros de Pasteur, a Medicina assumiu, cada vez
mais, a concepo empiricista de causa, especialmente em relao s doenas infecciosas e pa-
rasitrias muito comuns na poca. Causa passa a ser entendida como fator causal biolgico
observvel. Descobrir o agente causal dessas doenas (a ameba, o plasmdio, o tripanosoma,
etc.) era um dos objetivos principais das pesquisas mdicas dessa poca. Por fim, no sculo 20,
a Epidemiologia procurou interpretar a origem das doenas com base na ideia de que existe
uma multicausalidade, mas este esquema representa nada mais que uma integrao meramente
ilustrativa de fatores causais individuais.
140
Em contraposio doutrina empiricista dos fatores causais, preciso jamais perder de vista
o sentido kantiano de determinao. Como Kant estava preocupado, especialmente, com leis
universais sobre tudo o que acontece, seu conceito de determinao prende-se, em grande parte,
formulao do carter legal universal da natureza, de acordo com o modelo da Fsica matem-
tica de Newton. Em contrapartida, o sentido que Hegel d determinao depende do movi-
mento do pensamento dialtico, que promove a unificao ou sntese de conceitos contrrios.
Para Hegel, todo conhecimento verdadeiro d-se por sucessivas mediaes conceituais, pois o
imediato da experincia sempre muito abstrato.
Sob a influncia de Hegel, Marx entende que determinar o mesmo que especificar; com-
preender algo com base num conjunto de conceitos inter-relacionados, de tal modo que resul-
tem num significado especfico. Da sua famosa mxima:
O concreto concreto por ser a sntese de mltiplas determinaes, logo, unidade da diversidade.
por isso que ele para o pensamento um processo de sntese, um resultado, e no um ponto de
partida, apesar de ser o verdadeiro ponto de partida, e, portanto igualmente o ponto de partida da
observao imediata e da representao. (Marx, 1977, p. 218-219).
Na origem, a interpretao da determinao como especificao est associada ao conceito

de causa formal. Determinar algo pens-lo de um modo concreto, isto , de modo a tornar
visvel um conceito ou a ideia de um objeto representado. O que se torna determinado pelo
pensamento fica delimitado de tal modo que se apresenta como uma ideia evidente, uma forma
conceitual concreta (eidos, em grego).
Portanto, existem pelo menos quatro concepes de determinao:
a) relao meramente emprica de causa e efeito, validada por mtodos estatsticos;
b) a lei universal que relaciona um evento a outro no tempo, como causa e efeito;
c) a especificao de um conceito de modo dialtico e que origina o real como concreto
pensado;
d) o fundamento histrico da compreenso do ser dos entes enquanto physis, criatura ou objeto.
Em sntese, o item a corresponde a uma compreenso extremamente restritiva dos concei-

tos de determinante e de determinao, que passa por cima da tradio filosfica que vem de
Aristteles e se estende a Kant, Hegel, Marx e Heidegger. Por isso, falar atualmente em deter-
minantes sociais da sade, sem que estes estejam vinculados a conceitos gerais, ou seja, a uma
teoria acerca do que a sociedade e do que a sade, algo que s possvel com base numa
linguagem de moldes positivistas, que sempre tanto antikantiana quanto antimarxista.
A doena da physis e a doena objetal

Na Medicina grega dos tempos de Hipcrates, a doena era entendida como o modo de ser
da natureza que surge e se mostra por si mesmo. Os humores envolviam uma dinmica que
141
se dava mediante fluxos, misturas, retenes e eliminaes. As doenas resultavam de uma

composio desequilibrada e nociva entre os humores, cujas caractersticas correspondiam aos
quatro elementos naturais. O seco, o mido, o quente e o frio so categorias essenciais da pa-
tologia hipocrtica e esto relacionadas com os quatro elementos da natureza. Sob a influncia
dos filsofos pr-socrticos e, posteriormente, de Aristteles, a doena humana era tida como
uma manifestao da physis, ou seja, da natureza como um todo, aquilo que est em constante
mudana por meio do seu aparecer, desaparecer e reaparecer por si mesma.
Para se ter uma ideia mais precisa do que era a concepo da doena como physis, conve-
niente reproduzir o trecho inicial do livro hipocrtico Sobre os lugares no homem (Joly, 1978):
Em minha opinio, nada no corpo somente comeo, mas tudo igualmente comeo e fim. De fato,
depois de um crculo ser traado, o comeo no pode ser identificado. De maneira semelhante, o
incio das doenas encontra-se no corpo inteiro. O que mais seco naturalmente mais suscetvel de
contrair as doenas e de passar por sofrimentos. O que mido menos suscetvel. Porque a doena
numa parte seca se fixa e no apresenta intermisso. Mas, numa parte mida, a doena flutuan-
te, ocupa ora um ponto do corpo, ora outro, e, mudando constantemente, produz intermisses, mas
logo cessa, pois no est fixada. (p. 37).
A imagem do crculo do corpo onde tudo sempre comeo e fim deve-se provavelmente
a Herclito e serve para transmitir melhor o conceito que se segue de que a doena um fluxo
(um dinamismo, diramos hoje). Como fluxo, a doena pode se tornar localizada (fixada) ou se
manter sempre cambiante, intermitente, at vir a desaparecer por si mesma.
Decorreu um longo perodo da histria ocidental antes que as doutrinas mdicas chegassem
ao ponto de supor que toda doena um objeto, mais especificamente, um objeto anormal. a
partir da segunda metade do sculo 18, com o gradual surgimento da medicina anatomoclnica,
que a doena passa a ser determinada dessa maneira. O Nascimento da clnica (Naissance de la clini-
que), de Foucault (1983), documenta as doutrinas conflitantes sobre doena que marcaram essa
poca, at a vitria final da concepo anatomoclnica por meio de Bichat, Corvisart e Laennec,
na primeira metade do sculo 19. Para a Medicina anatomoclnica, no havia dvida de que a
doena no pode ser identificada corretamente no corpo vivo, porque, nesta situao, surge
encoberta por uma profuso de sintomas variados e imprecisos, que desorientam o mdico. A
doena algo que se mostra patente e certo somente por meio da disseco de cadveres. Ela
um objeto anormal, que pode ser claramente observado, e quem quiser confirmar esse fato,
como disse Bichat, ouvrez quelques cadavres (Foucault, 1983, p. 149).
O exame de anatomia patolgica tinha essa limitao no podia ainda ser aplicado ao pa-
ciente vivo, algo que se tornou possvel posteriormente, mediante a bipsia. Contudo, o exame
clnico dos objetos anormais do corpo foi grandemente facilitado, graas inveno do mtodo
da percusso torcica pelo mdico austraco Auenbrugger (desenvolvido posteriormente por
Corvisart). Como uma ilustrao dos primrdios da determinao objetal da doena, convm
142
introduzir aqui uma descrio abreviada que Auenbrugger (1965 [1808]) faz de seu mtodo no
livro Inventum novum, de 1761, conforme a traduo de Corvisart:
I - O trax de um homem saudvelressoa, se for percutido.

II - O som que o trax emite comparvel quele que usualmente se obtm sobre os tambores
quando estes so cobertos por um pano ou outro tecidos feitos de l grossa.
IV - O peito deve ser percutido, ou melhor, batido, devagare suavemente com as pontas dos dedos
mantidas prximas umas das outras e alongadas.
XIII - Se em qualquer partesonora do trax percutida com a mesma fora, o som mais obscuro
do que o usual, h neste local uma doena provocando o som mais obscuro.(Auenbrugger, 1965
[1808], p. 12-32).
Duas concluses se retiram dessa descrio. Primeiro, a doena um objeto anormal que,
embora oculto em algum lugar do corpo (no caso, no trax), pode ser observado mediante um
mtodo apropriado, que permite a emisso de sinais fsicos (o som no usual, ou seja, anormal,
obtido pela percusso, confirma a presena de um objeto anormal). Segundo, a doena sempre
um objeto localizado, que pode ser delimitado na rea corporal que se encontra afetada. O que
surge da o requisito de que toda observao da patologia vigente deve incluir alguma forma
de investigao da regio afetada e sua extenso. A Medicina passa a medir os objetos corporais
pelo exame fsico.
Normalidade e anormalidade so os conceitos modernos que redefinem a sade e a doen-
a dentro da determinao objetal do ser dos entes como fenmenos ontolgicos. Trata-se de
categorias do entendimento (em sentido kantiano), algo que o mdico no pode experimentar
diretamente pelos seus sentidos, mas que aparecem como antecedentes dessa experincia, no
sentido de vir, primeiramente, como algo suposto. O mdico deve ter em mente o conceito de
anormalidade para poder perceber o objeto anormal que precisa ser alvo de alguma terapia.
Essa categorizao puramente conceitual do normal versus o anormal aplica-se ao modo de
ser dos entes enquanto seres vivos. Portanto, no surge somente em funo do homem. Sua
validade alcana o amplo campo dos fenmenos biolgicos: vale para as plantas, os animais e
certas estruturas desprovidas de vida, mas que detm algum grau de organizao. No se fala de
pedras anormais, embora existam cristais anormais. Por sua vez, o anormal como determinao
objetal est sempre relacionado com a possibilidade de distino da falta de algo e de uma es-
trutura irregular, desordenada ou perturbada.
Ao examinar seu paciente, o mdico procura identificar algum tipo de anomalia, para ento
poder aplicar uma conduta teraputica adequada. O mdico percebe o pulmo em condio
anormal como pneumonia. Este um fenmeno ntico, ou emprico, que pode ser apreendido
pelo que diz o paciente, por meio do exame estetoscpico e, tambm, por meio de recursos tec-
nolgicos, tais como uma chapa radiogrfica. Mas antes de poder chegar concluso de que seu
paciente tem pneumonia, deve estar evidente para o mdico o fenmeno da anormalidade, su-
143
posto em cada ato de diagnstico. O diagnstico como mtodo de deteco de objetos anormais
est dirigido para a avaliao da normalidade de uma multiplicidade de entidades do corpo: o
sistema, o rgo, o tecido, a clula (e hoje, cada vez mais, o gene). Quando no encontra ne-
nhuma anormalidade, o mdico diz para seu paciente: voc no tem nada. Quer dizer, nada de
anormal, porque o olhar do mdico volta-se, primariamente, para detectar um objeto anormal.
A anormalidade entendida como tal por meio de duas determinaes especficas, que per-
tencem compreenso ontolgica da doena desde Aristteles: a privao (falta de algo essen-
cial) e a perturbao (tambm denominada de desordem e distrbio). Em sua fonte metafsica,
essas duas determinaes especficas so inseparveis e constituem aquilo que referido como
o mal da doena e que serviu de modelo para a compreenso crist do mal do pecado original,
em sentido teolgico. Quanto a isto, cabe uma citao da Suma Teolgica, de Toms de Aquino
(1980), conforme a traduo britnica:
Assim como a enfermidade corporal , em parte, uma privao, na medida em que denota a des-
truio do equilbrio da sade e, em parte, uma coisa positiva, isto , os prprios humores que so
dispostos de forma desordenada, o pecado original denota a privao de justia original, e, alm
disso, a disposio desordenada das partes da alma. Conseqentemente, no se trata de uma pura
privao, mas um hbito corrupto. (Toms de Aquino, 1980, primeira parte da segunda parte,
questo 82, artigo 1).
Essa smile tomista confirma que o mal teolgico foi concebido segundo o modelo hipocr-
tico e galnico da doena. O mal da doena tanto uma privao quanto uma perturbao de
uma ordem preexistente.
A medicina objetal segue igualmente essa tradio filosfica ao distinguir na doena no s
os elementos que esto em falta, como tambm as condies de perturbao. Formalmente,
existem duas subdeterminaes do objeto anormal: a) a falta uma propriedade ou uma funo
usual; b) a perturbao em sua estrutura ou funo. O Quadro 1 ilustra como essas duas deter-
minaes so aplicadas separadamente na taxonomia mdica moderna.
A determinao objetal do ser dos entes constitui uma determinao histrica fundamental.
Ela funda todo um perodo histrico em que o homem se comporta no mundo e em relao a
si mesmo de acordo com tal determinao. Graas a tal autocompreenso, o homem doente
Quadro 1 - Termos mdicos que indicam privao ou perturbao

Privao Perturbao
Anemia Discrasia sangunea
Avitaminose Displasia tecidual
Atrofia Distrbio esquizofrnico
Agenesia Distocia
Fonte: Elaborado pelo autor
144
pode ver-se como um portador de objetos anormais. Atualmente, portador a expresso

oficial para caracterizar o enfermo. Fala-se de portador de tuberculose pulmonar, portador de
AIDS e assim por diante. Em sentido literal, o portador de tal ou qual doena algum que
carrega consigo seu objeto anormal numa pressuposta relao de externalidade com a doena.
Essas expresses demonstram o quo extraordinria a capacidade da determinao objetal de
eliminar qualquer sentido pessoal ou existencial da doena. Para evitar possveis preconceitos
que identificam a pessoa com sua doena (ou seja, com seu mal), a linguagem politicamente
correta contempornea faz com que ningum mais seja determinado como um homem doente,
mas sim como um portador de doenas, algum que carrega sua anomalia. Pode, inclusive, ser
apresentado como um portador de doena mental...
Em resumo, tal como aconteceu na Fsica, em que tambm se fala de corpos, o corpo huma-
no, na Medicina moderna, tem seus objetos definidos por alguns critrios bsicos de identifica-
o, quais sejam:
a) objeto anormal algo observvel diretamente ou por meio de um instrumento, de acordo
com duas subdeterminaes especficas privao e perturbao;
b) deve ser mensurvel em suas propriedades bsicas ou, pelo menos, divisvel em graus ou
fases;
c) est relacionado a uma causa da qual efeito, mesmo quando no se tenha ainda encon-
trado o agente causal;
d) potencialmente, sempre um objeto de interveno.
A doena mental como objeto anormal

A doena mental sempre representou um desafio para a determinao objetal. Os mdi-
cos encontraram dificuldades bvias para identificar um objeto anormal nesse tipo de paciente.
Mesmo assim, no faltaram, durante os sculos 19 e 20, tentativas de reduzir a doena mental
a um objeto morfologicamente anormal, especialmente no que se refere aos componentes do
sistema neurolgico e suas substncias bioqumicas.
Freud fala constantemente de objeto, de causas e de anormalidades. Mas pode-se dizer que
no h uma teoria freudiana dos objetos anormais comparvel quela que se verifica na clnica
somtica. A razo para isso parece se encontrar no modo como Freud concebeu o carter din-
mico das pulses sexuais. H fixaes sobre objetos como partes do corpo e h projeo sobre
pessoas tomadas como objetos sexuais ou de desejo. Mas a doena mental nunca foi por ele
igualada a um quadro objetivo de sintomas e sinais comportamentais, nem sequer naquelas
situaes em que os conflitos tomam o caminho da converso somtica, tal como ele procurou
demonstrar em relao histeria. Sua explicao da patognese das psiconeuroses tinha os ob-
jetos por referncia, mas o que ele considerava anormal no era posto em evidncia, mediante
um carter objetal. Pelo contrrio, a neurose era retratada como uma condio da dinmica dos
conflitos psquicos que devem ser explicados a partir de suas origens e pela evoluo que desem-
boca no quadro de sintomas atuais.
145
O que ressalta na concepo freudiana do anormal o papel determinista das causas. No ca-
ptulo final da Psicopatologia da vida cotidiana, ele o expressa claramente: o determinismo alcana
aqui e tambm em muitos outros setores, muito alm do que suspeitamos (Freud, 1966, p. 152).
Portanto, o determinismo se estende no s aos atos falhos, mas a toda a patognese psiconeu-
rtica. Essa a marca newtoniana que pode ser identificada facilmente nas teorias freudianas.
Somos seres que se comportam desta ou daquela maneira sob o efeito de causas eficientes das
quais no temos conscincia, mas que nos dominam de algum modo. A doena em si mesma s
pode ser curada pelo aflorar consciente das causas que do origem aos conflitos entre as pulses
e as defesas.
Esse determinismo o trao mais relevante da concepo parcialmente objetal da doena
que pode ser encontrado no pensamento de Freud, e contra tal trao Heidegger (2001) assim se
pronuncia:
De acordo com Freud, somente aquilo que pode ser explicado em termos de conexes causais psi-
colgicas interligadas entre foras real e genuinamente real. Tal como o mundialmente conhecido
fsico contemporneo Max Planck disse h alguns anos: s o que pode ser medido real. Em
contraposio a isto, pode ser argido: por que no pode existir algo real que no seja suscetvel de
medida? Por que no a tristeza, por exemplo? (p. 7).
Coube Psiquiatria, nas ltimas dcadas do sculo 20, sob forte influncia de corren-
tes anglosaxnicas, promover uma reviravolta na concepo das doenas mentais e nos
correspondentes esquemas classificatrios, como uma reao nitidamente antifreudiana.
Pode-se afirmar que a concepo objetal da doena mental se instaura por completo a
partir do momento em que comeam a ser editados os manuais de diagnstico formal
das doenas e problemas de sade mental. Dois deles so usados atualmente em todo
o mundo: o Manual de Diagnstico e Estatstica de Distrbios Mentais, publicado pela
Associao Americana de Psiquiatria, e a Classificao de Transtornos Mentais e de Com-
portamento, publicada pela OMS como parte da Classificao Internacional de Doenas,
dcima reviso (CID-10).
Para entender o que diagnstico formal significa, convm citar a descrio de ansiedade ge-
neralizada (F41.1), segundo a CID-10 (OMS, 2007):
a. Deve ter havido um perodo de pelo menos 6 meses de proeminente tenso, preocupao e sentimen-
tos de apreenso acerca de eventos e problemas cotidianos.
b. Devem estar presentes pelo menos quatro dos sintomas listados a seguir [segue uma lista de vinte
e dois sintomas distribudos em tipos fsicos e mentais, por exemplo, sintomas envolven-
do trax e abdmen: dificuldade de respirar; sentimento de choque; desconforto ou dor
torcica; nusea ou mal-estar abdominal].
A conformao objetal dessa classificao fica clara pela nfase conferida morfologia com-
portamental e aos parmetros quantitativos. No entanto, esse objeto anormal no tem refern-
146
cia causal. O apelo a causas explicativas abandonado sob a justificativa de que ultrapassa o
campo do que observvel e implica em teorias sobre as quais no h consenso:
Em termos gerais, o objetivo de confiabilidade aumentada foi alcanado, pelo menos em contextos de
pesquisa, ao remover das descries de sintomas e distrbios suposies sobre causas ou processos
ocultos, tais como as pequenas leses cerebrais e a psicodinmica inconsciente. Isto envolveu tornar
as descries de sintomas mais observacionais de tal modo que a presena ou a ausncia de um
sintoma pode ser determinada de modo relativamente direto por observao, inclusive pela histria
individual, sem envolver hipteses tericas incertas (Bolton, 2008, p. 3).
Bolton menciona que Hempel, um dos cardeais do neopositivismo, foi uma influncia decisi-
va na elaborao dos novos manuais de classificao de problemas de sade mental e afirma que
o mtodo aperfeioa a objetividade do diagnstico e a confiabilidade das descries.
A determinao objetal da doena mental conseguiu tornar-se completa por meio desses
novos parmetros classificatrios internacionais. Ela vem a sancionar uma orientao diagns-
tica com carter eminentemente tcnico-operacional. O importante para a nova Psiquiatria dos
objetos anormais chegar prontamente a uma identificao da entidade mrbida presente no
paciente, de tal modo a poder prescrever o tratamento correspondente. A anomalia define-se
como objetal tanto pela nfase em propriedades observveis, ou seja, pelos sintomas, como
tambm pela referncia a seus aspectos temporais. Pressupe-se que o objeto anormal deva se
manifestar como tal ao longo de um perodo e deve ter um mnimo de sintomas caractersticos.
Isto serve como critrio para no confundir coisas distintas, por exemplo, um episdio de ansie-
dade isolado com a ansiedade generalizada.
Cada descrio objetal uma oportunidade para o mdico administrar uma medicao espe-
cfica. Quanto a isto, no h dificuldades, porque, a cada ms, a indstria farmacutica oferece
novos produtos com essa finalidade. No pode deixar de ser observado que a determinao
objetal o que possibilita uma ampla abordagem psicofarmacolgica do tratamento da doen-
a e dos problemas de sade mental. Assim, a determinao objetal no campo da Psiquiatria
instaurou-se a favor de uma ilimitada medicalizao psicotrpica da existncia humana.
Concluso: a impossibilidade de humanizar o inumano

O que h de essencialmente equivocado com a determinao objetal da doena? que ela
d a entender que o homem um ente natural de fato, a Medicina o toma assim. Com esse
mtodo, que foi formulado com vistas a entender a estrutura e as leis da natureza, perde-se de
vista a essncia do homem:
A partir da cincia natural o homem s pode ser observado como algo simplesmente dado na na-
tureza. Surge a questo: deste modo possvel encontrar o ser humano? A partir dessa projeo
das cincias naturais, s podemos ver o ser humano como um ente da natureza, ou seja, temos a
147
pretenso de determinar a essncia particular do homem com a ajuda de um mtodo que no foi
concebido para tal. (Heidegger, 2001, p. 26).
A Medicina moderna herdeira dos mtodos da Fsica newtoniana. Mas no se trata jamais
de um conhecimento neutro, desinteressado em seus efeitos potenciais sobre os objetos. preciso
sempre ter em vista que a determinao objetal da doena est subordinada ao propsito de esta-
belecer um domnio das cincias mdicas sobre a pessoa humana em sua totalidade, do mesmo
modo que, a partir da Fsica, esse domnio se deu em relao s coisas do mundo natural.
As cincias mdicas estabelecem esse domnio como expresso de uma vontade de poder.
Trata-se da vontade subjetiva de conhecer para poder controlar, e controlar para poder intervir,
e intervir por meio de mudanas nos objetos identificados. O domnio criado por uma vontade
de poder da Medicina que se universalizou no mundo moderno e que todos j consideram algo
benfico, porque tal vontade se mostra efetiva, traz efeitos considerados benficos. Por que se
fala aqui de domnio? Heidegger ajuda a explicar:
A essncia do Ego (o Eu) tem como sua marca distintiva experienciar os entes como um colocar-se
acima e contra suas representaes. Por isso, o Ego parte para a totalidade dos entes e apresenta
essa totalidade para si como algo a ser dominado. Somente no reino da subjetividade torna-se his-
toricamente possvel uma poca de descobertas csmicas e conquistas planetrias, porque somente
a subjetividade demarca os limites de uma objetividade incondicionada e o faz em ltima instncia
como um reclamo da sua vontade. (Heidegger, 1998, p. 137).
A tecnologia mdica concretiza o domnio objetal sobre a pessoa humana de acordo com
uma vontade que de si capaz de traar alguns limites a este domnio, por exemplo, sob o nome
da biotica. A biotica aparece na tentativa de humanizar as relaes das tecnocincias mdicas
com a pessoa humana. Mas a Medicina se funda num mtodo de diagnstico e tratamento que
no foi concebido para dar conta daquilo que o homem, mas somente para representar de ma-
neira certa e segura os objetos anormais e para poder melhor intervir sobre eles. essa vontade
de domnio que traz os efeitos colaterais do progresso tecnolgico que conhecemos muito bem:
a irradiao atmica, o buraco da camada de oznio, a iatrogenia criada por todas as especiali-
dades mdicas e assim por diante.
Surge, ento, a pergunta indicada indiretamente por Heidegger: possvel humanizar o inu-
mano? Esta a questo crucial enfrentada pelos que querem que haja uma assistncia mdica
mais humana e que esse seja um objetivo claro das polticas de sade governamentais. Como
isto possvel, se a prpria medicina tem por fundamento de seu conhecimento e interveno
uma razo tcnica que desumaniza tudo o que toca?
Muitas pessoas falam hoje em recuperar o sujeito da sade ou sujeito da relao mdico-pa-
ciente. Esta uma pretenso sem qualquer fundamento e contraditria, diante da interpretao
heideggeriana aqui exposta. preciso entender que o sujeito foi tambm inventado por Descar-
148
tes no seu famoso cogito (penso, logo sou). O sujeito o pressuposto mximo da representao
do mundo como objeto. No h objetividade sem o fundamento inquebrantvel do ego, que
pode ser uma testemunha confivel justamente porque, pela suposio cartesiana, permanece
o mesmo ao longo de todo o tempo em que dura a observao. O real representado como
objeto porque existe um sujeito que realmente o representa e, com sua vontade, o delimita.
Portanto, nas questes de assistncia mdica, toda a longa e confusa conversa sobre sujeitos
ativos, engajados e conscientes apenas uma explicitao do pressuposto cartesiano e no leva
a nenhuma ruptura com a compreenso objetal do mundo. Na verdade, apenas a disfara sob
um linguajar tico.
Para Heidegger, fundamentar o pensamento sobre o que o homem depende da coragem
de um salto. Que salto este? o salto para alm da distino entre sujeito e objeto, os irmos
siameses da Metafsica cartesiana. Tal salto foi dado inicialmente por Heidegger em Ser e tempo
(1996), no qual ele analisa o homem como Dasein.
Uma Medicina dos fenmenos humanos da sade s possvel a partir de uma nova de-
terminao histrica dos entes em sua totalidade. Heidegger indicou esse caminho, mas como
tarefa para o futuro, como algo que se associa com um novo incio da Filosofia, a qual um dia
poder emergir de sua ontologia fenomenolgica. guisa de consolo para os que se encontram
perplexos atualmente, mas que, ainda assim, anseiam por pensar sobre a sade em outros fun-
damentos, ele afirmou:
Tratou-se principalmente de fazer ver a cincia vigente de maneira que, em confronto com ela, a
possibilidade de outra espcie de cincia, ou seja, a dedicada ao homem, se tornasse perceptvel.
(Heidegger, 2001, p. 136).
Essa seria uma cincia que teria como epicentro o conceito de Dasein como ser-no-mundo.
Nos fundamentos ontolgicos de tal cincia mdica do homem, no mais se encontraria a ciso
sujeito versus objeto. Portanto, cairia por terra a determinao objetal da doena aqui discutida.
Porm, o mais importante que no mais teria cabimento a necessidade imperiosa que sente a
Medicina moderna de tudo controlar e manejar, intervindo incessantemente, e a qualquer custo,
no ser-doente do homem.
Referncias
1. Aristteles. The works of Aristotle: Metaphysics. v. 1. Chicago: Encyclopaedia Britannica, 1980. (Great books of the western
world).
2. Auenbrugger, L. Nouvelle mthode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine par la percussion de cette cavit: ouvrage
traduit du latin et comment par J. N. Corvisart. Paris: Circle du livre prcieux, 1965 [1808].
3. Bolton, D. What is mental disorder? An essay in philosophy, science, and values. Oxford: Oxford University Press, 2008.
4. Canguilhem, G. Lo Normal y lo patolgico. Buenos Aires: Siglo Veintiuno, 1971.
149
5. Foucault, M. Naissance de la clinique: une archeologie du regard medical. 5. ed. Paris: Presses Universitaires de France, 1983.
6. Freud, S. Psicopatologa de la vida cotidiana. Buenos Aires: Santiago Rueda, 1966. (Obras bsicas de Sigmund Freud, Tomo III).
7. Heidegger, M. Zollikon seminars: protocols, conversations, letters. Evanston, Illinois: Northwestern University Press, 2001.
8. ______. Towards the definition of philosophy. Londres: The Athlone Press, 2000.
9. ______. Parmenides. Bloomington, Indiana: Indiana University Press, 1998.
10. ______. Ser e tempo. Petrpolis: Vozes, 1996. 2 v.
11. ______. The principle of reason. Bloomington, Indiana: Indiana University Press, 1991.
12. Joly, R. Hippocrate. v. 13. Paris: Les Belles Letres, 1978.
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14. Lukcs, G. Ontology of social being: labour. v. 3. Londres: Merlin Press, 1980.
15. Marx, K. Contribuio crtica da economia poltica. So Paulo: Martins Fontes, 1977.
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v. 1, So Paulo: Edusp, 2007.
17. Toms de Aquino. The Summa Theologica of Saint Thomas Aquinas. Traduo: Fathers of the English Dominican Province. Chicago:
Encyclopaedia Britannica, 1980. (Great books of the western world, v. 19-20).
150
Captulo 7
Medicalizao e determinao social

dos transtornos mentais: a questo da
indstria de medicamentos na produo
de saber e polticas
Paulo Amarante
Introduo: o debate (ainda permanente) sobre as causas dos transtornos

mentais
Pode-se supor que o debate, ou pelo menos o interesse, sobre a origem ou causas dos trans-
tornos mentais existe praticamente desde a origem do homem. Os prprios termos sobre o
problema mental, desde o primitivo conceito pineliano de alienao mental, passando por
doena mental, e agora com transtorno mental e distrbio mental, que so os conceitos ado-
tados pela Psiquiatria, no tm significados muito teis para representar aquilo que pretendem
definir, pois terminam necessitando de referncias ao conceito de normalidade (transtorno e
distrbio de uma dada normalidade). E a reside um grande problema.
O comportamento diferenciado de alguns, as atitudes exticas, o falar sozinho ou com
os deuses ou demnios, deve ter levantado hipteses (e ainda levantam), muito variadas,
de fatalidades a possesses e divindades. Por isso, o entendimento de tais fatos foi explica-
do predominantemente por causas sobrenaturais, mgicas, msticas e religiosas. Em outros
momentos, surgiram teorias mdicas de origens diversas, que associavam tais experincias
aos elementos da natureza, aos vapores e humores, aos miasmas e assim por diante. Aps
a descrio da paralisia geral progressiva (neurosfilis) por Bayle, em 1822, os defensores da
causalidade orgnica dos transtornos mentais encontraram motivos para supor que para to-
151
das as enfermidades mentais seria possvel encontrar um substrato orgnico. E o procuram

at hoje.
Isaias Pessotti (1994) fez uma importante anlise de toda a trajetria dos saberes sobre a lou-
cura, de Homero e Hipcrates, passando por Galeno e outras tantas referncias na trajetria das
cincias. No entanto, um marco fundamental para o pensamento da modernidade sobre a lou-
cura foi dado, certamente, pelo surgimento da obra de Philippe Pinel. E no apenas em relao
ao seu livro, que uma espcie de base terica de toda a Psiquiatria, mas de sua obra poltica,
de libertao dos loucos das correntes e, paradoxalmente, da fundao do hospcio de alienados.
Ou a menos da fama que se atribui a Pinel de todas estas proezas, pois Robert Castel (1978) nos
demonstrou que, na verdade, sua capacidade como manager foi muito mais de organizar deter-
minadas iniciativas que j vinham sendo realizadas e produzidas prtica e conceitualmente. O
homem certo na hora e lugar certos, diria Castel.
O Tratado mdico-filosfico sobre a alienao mental ou a mania (Pinel, 2007 [1801]), ou simples-
mente o Tratado, como ficou emblematicamente conhecido, uma obra de grande envergadura
terica. Pinel demonstra ser um exmio pesquisador, com slida formao filosfica, cientfica e
poltica, seguindo principalmente os ensinamentos de seus mestres Linnaeu, Cabanis, Condillac
e Locke. interessante observar que Pinel foi um grande mdico generalista, por assim dizer (j
que no existiam especialistas em sua poca), e a prova disto seu livro clssico Nosografia filosfica
ou o mtodo de anlise aplicado Medicina, publicado pela primeira vez em 1798. Era, portanto, um
conhecedor de doenas e, no entanto, preferiu a denominao de alienao mental para designar
aquelas situaes que encontrava nos hospitais, e no o termo doena mental. Trata-se de uma
opo absolutamente consciente, defendida de forma radical por Pinel, inclusive em seus calo-
rosos debates com um de seus alunos, Bichat, que depois ficaria conhecido como o fundador da
moderna anatomopatologia, a qual defendia a causalidade fsica dos distrbios mentais.
Pinel argumentava que
seria um erro tomar a alienao mental para objeto de investigaes, entregando-se a discusses
vagas sobre a sede do entendimento e a natureza de suas diversas leses (...) porque nada h de
mais obscuro e impenetrvel. (apud Brando, 1886, p. 62-63).
Para ele, a alienao mental tinha origem em causas morais, no desequilbrio das paixes.
E aqui poderia ser localizada, talvez, a primeira meno questo da determinao social dos
distrbios mentais, na medida em que para Pinel o desenvolvimento do processo civilizat-
rio teria inequvoca responsabilidade na origem dos mesmos. Atento aos acontecimentos que
ocorriam naqueles tempos de grandes transformaes polticas, econmicas e sociais, pois tal
era o cenrio da Revoluo Francesa, ele podia constatar que aumentavam os casos de alienao
mental no meio social.
Em O homem e a serpente (Amarante, 2008, p. 43), tecemos algumas reflexes sobre essa ob-
servao de Pinel:
152
Medicalizao e determinao social dos transtornos mentais: a questo da indstria de medicamentos na produo de saber e polticas
Por certo, poderia se tratar do processo de medicalizao do social, definido por Foucault (1979),
quando a medicina passa a apropriar-se conceitualmente dos fenmenos sociais; poderia, tambm,
significar um processo de extenso do conceito de loucura, desrazo ou desvio, passando a abarcar
outras tantas situaes fronteirias de desajustamento social; poderia, ainda, estar acontecendo um
aumento real destas situaes na medida em que as rpidas e tumultuadas mudanas sociais, cultu-
rais e econmicas fariam aumentar as exigncias para com os indivduos, e, portanto, aumentariam
certas dificuldades no adaptar-se socialmente, o que reforaria as teorias sobre o desvio e o estigma
como categorias de acuao; poderia, finalmente, suceder que, com essas mesmas mudanas no
quadro tico, ideolgico e cientfico, a loucura, a desrazo, o desvio e o desregramento estivessem
em franco processo de dessacralizao, de desmistificao e de desritualizao que, assim, no en-
contrassem mais as mesmas solues ou enquadres oferecidos pela religio, pelos mitos, pelos ritos e
pelas culturas, tornando-se, ento, suscetveis de explicao predominantemente mdica.
Esquirol, o mais expressivo discpulo de Pinel, viria a afirmar, em 1838, na ocasio da apro-
vao da Lei de Assistncia aos Alienados (a primeira sobre o tema em toda a histria, que
influenciou vrias legislaes no mundo ocidental, inclusive a lei brasileira 1.1132 de 1903), que
a loucura o produto da sociedade e das influncias morais e intelectuais (1838 apud Castel,
1978, p. 111-112).
A incluso de variveis morais e intelectuais na determinao dos distrbios mentais reve-
la um campo complexo, no qual a dificuldade de se determinar os fatores, ou a inter-relao
de fatores sociais, culturais, fsicos, genticos, espirituais e ideolgicos, inaugura ou consolida
um debate que permanece ainda hoje. A doena mental, como categoria de acusao, um
recurso amplamente utilizado para nomear a diferena e a diversidade de alguns ou para in-
validar a atitude rebelde ou de luta de pessoas e sujeitos coletivos, como o caso exemplar da
denominao de Loucas da Praa de Maio, dada pelos militares s mes de desaparecidos da
ditadura argentina (Bousquet, 1983), alm de tantas outras formas de estigmatizao, violncias
e constrangimentos. Algumas histrias clssicas podem ser estudadas em Uma Histria Social da
Loucura, de Roy Porter (1990).
Simo Bacamarte e os novos territrios da loucura

Um autor que conseguiu explorar ampla e brilhantemente esse debate foi Machado de Assis,
em O Alienista, inicialmente, pela percepo da amplitude do conceito de loucura ou alienao
mental, na medida em que esto relacionados a aspectos morais e, portanto, ilimitveis. Simo
Bacamarte, o alienista, em conversa com seu amigo, afirma: A loucura, objeto dos meus estu-
dos, era at agora uma ilha perdida no oceano da razo; comeo a suspeitar que seja um conti-
nente (Machado de Assis, 1989 [1882], p. 29). Ou ainda:
Supondo o esprito humano uma vasta concha, o meu fim, Sr. Soares, ver se posso extrair a prola,
que a razo; por outros termos, demarquemos definitivamente os limites da razo, e da loucura. A
153
razo o perfeito equilbrio das faculdades; fora da insnia, insnia e s insnia. (Machado de
Assis, 1989 [1882], p. 29).
Munido de conceitos e teorias de limites imprecisos entre a cincia e a moral, Simo Baca-
marte analisava os comportamentos e construa novas concepes. Assim que
homem de cincia e s de cincia, nada o consternava fora da cincia; e se alguma cousa o preocu-
pava naquela ocasio, se ele deixava correr pela multido um olhar inquieto e policial, no era outra
cousa mais do que a idia de que algum demente podia achar-se ali misturado com a gente de juzo.
(Machado de Assis, 1989 [1882], p. 26).
Em suas palavras, pretendia ampliar o territrio da loucura. (Machado de Assis, 1989 [1882],
p. 27-28).
E era com este objetivo que o
alienista procedeu a uma vasta classificao dos seus enfermos. Dividiu-os primeiramente
em duas classes principais: os furiosos e os mansos; da passou s subclasses, monomanias,
delrios, alucinaes diversas. Isto feito, comeou um estudo aturado e contnuo; analisava os
hbitos de cada louco, as horas de acesso, as averses, as simpatias, as palavras, os gestos,
as tendncias; inquiria da vida dos enfermos, profisso, costumes, circunstncias da revelao
mrbida, acidentes da infncia e da mocidade, doenas de outra espcie, antecedentes na fa-
mlia, uma devassa, enfim, como a no faria o mais atilado corregedor. E cada dia notava uma
observao nova, uma descoberta interessante, um fenmeno extraordinrio. (Machado de
Assis, 1989 [1882], p. 23).
E os esforos e a atitude profundamente investigativa do alienista, ou esse despotismo cien-

tfico de que era acusado, produzia resultados visveis, j que, de
todas as vilas e arraiais vizinhos afluam loucos Casa Verde. Eram furiosos, eram mansos, eram
monomanacos, era toda a famlia dos deserdados do esprito. Ao cabo de quatro meses a Casa
Verde era uma povoao. No bastaram os primeiros cubculos; mandou-se anexar uma galeria de
mais trinta e sete. (Machado de Assis, 1989 [1882], p. 20).
A perspiccia de Machado de Assis, atento aos fenmenos sociais, aponta para o processo
de medicalizao inerente ao campo da loucura e distrbios mentais e do poder desptico que
contm o saber psiquitrico. Um vereador (personagem de O Alienista), referindo-se a esse poder
desmedido e a essa atitude que v doenas em tudo e em todos (e que tambm poderia produzir
as doenas), questiona: Quem nos afirma que o alienado no o alienista?. (Machado de Assis,
1989 [1882], p. 40).
154
O saber psiquitrico e a produo de doenas

No captulo A casa dos loucos, Foucault demonstra como Charcot, ao pesquisar a histeria
para poder apreender as caractersticas da doena, terminava por produzir o que pretendia co-
nhecer e descrever. Para Foucault,
o ponto de perfeio, miraculosa em demasia, foi atingido quando as doentes do servio de Charcot,
a pedido do poder-saber mdico, se puseram a reproduzir uma sintomatologia calcada na epilepsia,
isto , suscetvel de decifrao, conhecida e reconhecida nos termos de uma doena orgnica. E
enfim, episdio decisivo onde exatamente as duas funes do asilo - prova e produo da verdade
por um lado; conhecimento e constatao dos fenmenos por outro - se redistribuem e se super-
pem exatamente. O poder do mdico lhe permite produzir doravante a realidade de uma doena
mental cuja propriedade a de reproduzir fenmenos inteiramente acessveis ao conhecimento. A
histrica era a doente perfeita, pois que fazia conhecer. Ela retranscrevia por si prpria os efeitos do
poder mdico em formas que podiam ser descritas pelo mdico segundo um discurso cientificamente
aceitvel. Quanto relao de poder que tornava possvel toda esta operao, como poderia ser
detectada j que as doentes dela se encarregavam e por ela se responsabilizavam - virtude suprema
da histeria, docilidade sem igual, verdadeira santidade epistemolgica. A relao de poder aparecia
na sintomatologia como sugestibilidade mrbida. Tudo se desdobrava da em diante na limpidez do
conhecimento, entre o sujeito conhecedor e o objeto conhecido. (1979, p. 123).
Mais recentemente, vem ocorrendo um interessante processo de produo de uma nova

mas nem tanto doena. Trata-se do distrbio de mltipla personalidade. Essa doena, igno-
rada 25 anos atrs, est florescendo na Amrica do Norte (Hacking, 2000, p. 12-13) e atualmen-
te acomete centenas de pessoas. A mltipla personalidade foi descrita originalmente como uma
forma bizarra de histeria (Hacking, 2000, p. 12-13) e o primeiro caso foi fotografado em cada
um de seus dez estados de personalidade. O fotgrafo foi nada mais nada menos que Charcot.
Hacking prossegue argumentando que os mltiplos, como so conhecidos, sempre foram
associados com hipnose e terapia de hipnose, por meio da qual as pessoas descobrem que foram
abusadas sexualmente na infncia. Ou seja, o distrbio de mltipla personalidade teria como
etiologia um trauma oriundo de um abuso sexual. A prpria Associao Americana de Psiquia-
tria passou a questionar se o distrbio seria uma doena verdadeira. Ou seria uma condio pro-
duzida pelas terapias de hipnose, regresso, vidas passadas e outras do gnero? Os mltiplos so
altamente sugestionveis; estariam no topo da escala de possibilidade de sugesto, diz Hacking.
Como uma condio aproximada ou derivada de um quadro histrico ou dissociativo, no seria
altamente considervel que estas situaes fossem induzidas?
A pergunta levantada pela Associao Americana de Psiquiatria bastante curiosa e intri-
gante. Por um lado, porque questiona a realidade do distrbio enquanto doena, seja no sentido
epistemolgico, seja pelo propsito de preservar o saber psiquitrico de acusaes relacionadas
a outros distrbios, sndromes, transtornos, desordens, que poderiam ser, da mesma forma,
155
produzidos por uma srie de estratgias que no apenas a sugestionalibidade. Por outro lado,
porque aceita, mesmo que involuntariamente, a possibilidade de que uma doena possa ser
produzida artificialmente.
E o que mais seria necessrio para que uma condio, digamos, artificial, venha a ser consi-
derada como doena? Hacking d algumas pistas interessantes. Uma delas vem por intermdio
de uma forma muito particular de definir um movimento (Hacking, 2000, p. 50-65). Para o au-
tor, os movimentos psicolgicos nasceram junto com a medicalizao da loucura. Ningum
hesita em falar do movimento fundado e orquestrado por Sigmund Freud, provoca Hacking
(2000, p. 50). Mas o que um movimento? Trata-se do conjunto de estratgias de produo de
conhecimentos, de veiculao pblica desses conhecimentos, de criao e organizao de atores
sociais inclusive contrrios aos princpios do movimento, pois, dentre outros aspectos, no
h nada como um inimigo comum para curar dissidncias (Hacking, 2000, p. 65) e de alguma
base social que aceite tais princpios. No caso do distrbio de mltipla personalidade, o ingre-
diente essencial do movimento dos mltiplos foi a obsesso americana com o abuso infantil, um
misto de fascnio, de repulsa, raiva e medo (Hacking, 2000, p. 51).
A outra argumentao do autor diz respeito produo de conhecimentos sobre a causao
da mltipla personalidade.
A psiquiatria no descobriu que os repetidos abusos infantis causam a mltipla personalidade. A

psiquiatria forjou esta interligao, da mesma forma que um ferreiro transforma um metal derretido
em ao temperado. (Hacking, 2000, p. 108).
A questo fundamental, perseguida pelo autor,
a forma pela qual a prpria idia de causa foi forjada. Depois que temos essa idia, obtemos um
instrumento muito poderoso para criar as pessoas, ou melhor, para nos criar. A alma que constru-
mos constantemente construda de acordo com um modelo explanatrio de como viemos a ser o que
somos. (Hacking, 2000, p. 108).
Muito prazer, Fulano de Tal, bipolar: identidade e produo de doenas

O conceito de doena, to comum e usual no campo da Medicina, parece ser amplamente co-
nhecido e esclarecido, mas a realidade est muito longe disso. Berlinguer (1988, p. 19) considera
que tudo se complica quando se procura definir o que a doena; qual , portanto, a natureza
do fenmeno que se quer controlar, e nos convida a procurar os conceitos em dicionrios ou
enciclopdias e constatar as dificuldades em encontrar acepes coerentes umas com as outras.
Hegenberg, em Doena: um estudo filosfico (1998), prope-nos muitos outros desafios e pro-
blemas relativos ao conceito de doena. Enfim, tanto o conceito de doena quanto o de sade
(tal como o almejado estado de bem-estar fsico, mental e social, proposto pela Organizao
Mundial da Sade (OMS), em 1946) remetem a uma srie de aspectos polticos, ticos, morais,
156
ideolgicos e assim por diante, que submetem tais conceitos e as prticas do campo da sade
a muitos interesses e questes que escapam ao que se pretendia restringir no mbito exclusivo
das cincias e da Medicina.
Com tamanha impreciso, vimos como a medicalizao (Illich, 1975; Foucault, 1977) en-
contra um campo frtil. De Pinel e Esquirol, construindo o conceito alienao, passando por
Charcot, produzindo as histricas que queria estudar e descrever, aos mltiplos, em voga nos
Estados Unidos, podemos citar alguns exemplos emblemticos para nossa reflexo. Porm,
mais recentemente, surge uma hiptese bem mais ousada e preocupante. Trata-se do conceito
de disease-mongering ou, em uma traduo mais objetiva, fabricao de doenas. O termo foi
criado por Lynn Payer (1992), redatora de revista mdica, que listou os dez mandamentos para
a fabricao bem-sucedida de uma nova doena. Destacamos alguns desses mandamentos,
tais como:
tomar uma funo normal e insinuar que h algo de errado com ela e que precisa ser tratada; encon-
trar sofrimento onde ele no necessariamente existe; definir uma parcela to grande quanto possvel
da populao afetada pela doena; (...) encontrar os mdicos certos; enquadrar as questes de ma-
neira muito particular; (...) tomar um sintoma comum, que possa significar qualquer coisa e faz-lo
parecer um sinal de alguma doena sria. (Berenstein, 2007).
Muitas pessoas que se encontram com alguma forma de sofrimento ou de mal-estar social,
por sentirem-se rechaadas, rejeitadas, inoportunas e tantas outras possibilidades, identifi-
cam-se com determinados diagnsticos na medida em que, no momento em que passam a ser
consideradas doentes, deixam de ser culpadas por suas caractersticas, as quais, consideram
que incomodam os demais. Outras situaes de angstia, insatisfaes, tristeza, entre outras,
podem ser facilmente medicalizveis. Desta forma, as pesquisas epidemiolgicas podem ter
muito mais um significado de produo de comportamentos patolgicos do que de auferio
de patologias no meio social. Muitas pessoas se apresentam como depressivas, portadoras
de pnico e bipolares. Quando a OMS anuncia que, em 2020, existiro milhes de pessoas
com depresso no mundo, no estaria, na verdade, construindo este cenrio? Quando a As-
sociao Brasileira de Psiquiatria (ABP), em cooperao com o Ibope, divulga uma pesquisa
que aponta para o fato de que 5 milhes de crianas tm sintomas de transtornos mentais,
no estaria contribuindo para a medicalizao da infncia? Como podemos verificar a me-
todologia? A pesquisa recebeu apoio financeiro da indstria farmacutica, j que os recebe
abundantemente para seus congressos e publicaes? No um fato surpreendente o Ibope
realizar uma pesquisa cientfica, que precisa passar por comits de tica e garantir uma srie
de aspectos, tais como sigilo? Na pgina da ABP no h qualquer referncia a esses aspectos
(Associao Brasileira de Psiquiatria, 2008). Por que o Ibope e no uma universidade? Por que
no recursos dos editais do CNPq? O Brasil um dos pases onde ocorre a maior medicaliza-
o da infncia em todo o mundo.
157
Essa ordem de questes tem sido debatida mais recentemente em considervel parte do
mundo, com um destaque especial para os trabalhos de Marcia Angell. Catedrtica do Departa-
mento de Medicina Social da Havard Medical School, trabalhou muitos anos como editora cien-
tfica da New England Journal of Medicine (Carvalho, 2009). Aps constatar problemas ticos na
produo dos artigos, Marcia Angell passou, a partir de ento, a pesquisar o papel da indstria
farmacutica na produo de medicamentos. Repassamos, a seguir, algumas informaes sur-
preendentes, divulgadas em seu livro A verdade sobre os laboratrios farmacuticos (Angell, 2007),
que deveriam servir de base para a criao de uma agenda poltica dos movimentos sociais
democrticos no mbito da sade.
O espectro de denncias e crticas do livro muito amplo, desde as fraudes nas frmulas
e bulas at as informaes falsas e superfaturadas dos montantes gastos em pesquisa e desen-
volvimento (P&D), alm dos subornos e propinas. Mas nos dedicamos a alguns aspectos mais
especficos, que esto mais diretamente relacionados questo da medicalizao e da produo
de doenas, no sentido da determinao social dos transtornos mentais. Neste sentido, impor-
tante destacar que os laboratrios no tm acesso direto a sujeitos humanos, nem empregam
seus prprios mdicos para executar ensaios clnicos (Angell, 2007, p. 44). Isso os torna depen-
dentes dos servios pblicos, universitrios e de consultrios particulares. A participao das
instituies pblicas geralmente minimizada ou totalmente apagada, dando a entender que
os laboratrios assumem todas as despesas com P&D. Porm, considerando-se a necessidade
de muitos mais ensaios e com menor tempo de pesquisa, com o objetivo de chegar imedia-
tamente com o produto no mercado os laboratrios passaram a contratar empresas privadas
para realizar as pesquisas. A entrada dessas contract research organizations (CRO), ou seja, organi-
zaes para pesquisa por contrato, mereceria uma ateno especial, j que as mesmas escapam
dos ditames ticos exigidos para a pesquisa com seres humanos, ou pelo menos, certo que tais
pesquisas ficam muito menos sujeitas ao controle social e institucional das agncias pblicas de
produo de conhecimento. Por outro lado, suspeita-se que muitos dos recursos pagos por estas
empresas a mdicos participantes das pesquisas sejam, na verdade, pretexto para pag-los para
prescreverem os medicamentos da indstria financiadora da pesquisa (Angell, 2007). Poderiam
ser vistos como macetes promocionais (Angell, 2007, p. 55).
Outra questo diz respeito aos grupos de pacientes que so criados pela indstria farmacu-
tica. Tais grupos, constitudos aparentemente para defenderem direitos dos pacientes ou para
alcanarem benefcios, tais como medicamentos gratuitos ou com descontos, funcionam, na
verdade, como ms para atrair outras pessoas. Muitos recebem remunerao de algumas cen-
tenas a alguns milhares de dlares pela participao num ensaio (Angell, 2007, p. 46). Visto de
outro ngulo, como nos props Hacking (2000), podemos pensar na constituio de movimen-
tos sociais de pacientes, que contribuem para legitimar a doena, o tratamento, a ao benfica
da indstria. Tais pacientes tornam-se verdadeiros atores sociais, ativistas da doena.
Benedeto Saraceno, antes de assumir o Departamento de Sade Mental da OMS em Ge-
nebra, atentou para algumas das graves consequncias determinadas pelo poder econmico
158
da indstria farmacutica, dentre as quais uma forte, abrangente e firme difuso de informa-
es distorcidas; uma cumplicidade intelectual de muitos lderes de opinio que produzem
informaes; estratgias informativas simplificadas, seguras e apetitosas para os receitantes e,
s vezes, para o paciente que receber a prescrio; o poder cultural e o condicionamento eco-
nmico de muitas instituies privadas ou pblicas de pesquisa farmacolgica determinam
uma cumplicidade na produo da pesquisa que, mesmo se formalmente correta do ponto de
vista metodolgico, frequentemente repetitiva, auto-reprodutiva e irrelevante para a sade
pblica (Saraceno, 1993).
Idias para uma agenda de luta sobre a medicalizao

J no estamos debatendo a fragilidade epistemolgica de conceitos como transtornos men-
tais, doenas, distrbios, desordens mentais, sndromes... Da mesma forma como no estamos
debatendo as causalidades ou etiologias, se orgnicas, genticas, infecciosas, sociais, psicolgi-
cas, espirituais, traumticas... Estamos considerando que uma determinada forma de produo
de conhecimentos nesse campo pode criar realidades de doenas, tratamentos, prticas institu-
cionais, sociais, culturais e polticas.
No sentido de definir alguns pontos para a agenda poltica de luta a respeito do tema central
deste texto, ou seja, a participao da indstria de medicamentos na determinao social dos
transtornos mentais, finalizamos com algumas propostas, em parte inspiradas nas ideias de
Marcia Angell (2007).
fundamental que seja equacionada e regulada a relao da indstria farmacutica com a
formao e atualizao mdica, seja com o financiamento de cursos e de material didtico, seja
com revistas cientficas, congressos e pesquisas.
Em relao pesquisa, muitas universidades pblicas realizam pesquisas com financiamen-
tos da indstria farmacutica. Alguns dos protocolos no tm qualquer transparncia. Existem
situaes nas quais os resultados das pesquisas so entregues indstria financiadora, que exer-
ce poder de censura na divulgao dos mesmos. Quais as implicaes ticas envolvidas numa
situao em que uma universidade pblica realiza pesquisas sob encomenda para atores que
influenciam na formulao de polticas na rea? Muitas pesquisas epidemiolgicas que alar-
deiam aumentos assustadores de transtornos mentais se incluem nessa categoria de pesquisas
encomendadas. Na mesma linha, existem pesquisas sobre novas sndromes e transtornos que
precisariam ser mais bem controladas.
A indstria farmacutica deveria contribuir obrigatoriamente com o Fundo Nacional de Ci-
ncia e Tecnologia, cujos recursos seriam distribudos a partir de editais pblicos, com seleo
realizada por pares, como tem sido o caso dos editais do CNPq.
Da mesma forma, as associaes profissionais, inclusive conselhos, que realizam congressos e
demais eventos com financiamento da indstria (muitos dos quais chegam a parecer verdadeiras
feiras de medicamentos, com ofertas de brindes, passagens, hospedagens luxuosas, banquetes e
festas), necessitam ser reguladas, precisam ser fruto de polticas pblicas e de controle social.
159
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160
Captulo 8
Risco e hiperpreveno: o epidemiopoder

e a promoo da sade como prtica
biopoltica com formato religioso
Luis David Castiel
Biopoltica e epidemiopoder: prlogo

A grande contribuio acerca do conceito biopoltica, como conhecido, provm de Fou-
cault (1979). Foi introduzido na acepo crtica atual, em 1974, numa conferncia no Instituto
de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, publicada em 1977, sobre as
origens da Medicina social. Foucault elabora uma importante transio nas estratgias de poder
que passam a operar no mbito biolgico (biopoder), de tal modo que as dimenses de controle
social da sociedade capitalista sobre as pessoas no atuam meramente no registro da conscin-
cia ou da ideologia, mas incidem diretamente no mbito somtico, corporal, biolgico.
Ainda vale salientar que biopoder e biopoltica esto vinculados ideia de governamenta-
lidade. Com essa designao, Foucault compreende: a) o conjunto de instituies, processos,
anlises, clculos e tticas que permitem exercer o poder sobre a populao, expresso pela eco-
nomia e que se produz pelas tcnicas de segurana; b) a inclinao que leva predominncia
desse tipo de poder e, juntamente com ele, sobredeterminao de tcnicas de poder e de saber;
c) o processo que leva do estado jurdico e administrativo ao estado de controle da populao e
de segurana (Estanqueiro-Rocha, 2010).
No volume 1 da Histria da sexualidade, Foucault (1977) considera a transio da ordem
disciplinar de corpos individualizados no sculo 18 (soberania) para o controle do conjunto
161
dos indivduos como populao no sculo 19 (biopoltica da populao). Assim, o liberalis-

mo desta poca, fundamental para o desenvolvimento do capitalismo, gera uma metamorfose
do poder que se torna biopoder e se modaliza especificadamente em termos de, por exemplo,
planejamento e gesto de sade, enfocando higiene, alimentao, controle de natalidade e
regulao da sexualidade.
Segundo Negri (2008), a biopoltica se institui sobre pressupostos que produzem as tecnolo-
gias do capitalismo e da soberania. Esses pressupostos vo se transformando ao longo do tem-
po, se desenvolvendo, primeiramente, de forma disciplinar e, depois, juntando biopoltica os
dispositivos de controle. Se a disciplina se dava como uma anatomo-poltica dos corpos, apli-
cada, sobretudo, aos indivduos, a biopoltica se coloca como uma espcie de grande Medicina
social, que se aplica ao controle das populaes com a finalidade de governar a vida.
Nikolas Rose (2007) entende pela expresso biopoltica o feixe de estratgias especficas
que envolvem questes relativas aos modos como a vitalidade humana, a morbidade e a morta-
lidade devem ser tratadas quanto ao nvel desejvel e a forma das intervenes sobre o estabele-
cimento de autoridades e de intervenes que so definidas e legitimadas como as mais eficazes
e, portanto, melhores.
Para Rose, atualmente, a biopoltica tambm se relaciona ao trabalho de laboratrios biotec-
nolgicos na criao de novos fenmenos (e patologias), ao poder computacional dos disposi-
tivos que vinculam histrias clnicas com sequncias genmicas, aos poderes mercadolgicos
das empresas farmacuticas, s estratgias regulatrias de comits de pesquisa, de biotica e de
vigilncia de drogas e alimentos e busca de lucros envolvendo todas essas instncias.
J o biopoder deve ser encarado mais como uma perspectiva do que um conceito, no sen-
tido de se constituir como um espectro de iniciativas mais ou menos racionalizadas, desenvol-
vidas por autoridades no sentido intervir no mbito da vitalidade humana seu nascimento,
desenvolvimento, adoecimento e morte.
No seria despropositado trazer cena a expresso epidemiopoder, se considerarmos as ca-
ractersticas bsicas que definem o objeto deste campo do conhecimento sade e vida nas po-
pulaes. E mais: na atualidade, a normatividade de base epidemiolgica que rege os preceitos
e recomendaes que pretendem disciplinar as populaes humanas no interior dos discursos
de promoo da sade, centrados no comportamento saudvel.
Em termos esquemticos, consumidores das sociedades modernas so condicionados possi-
bilidade de se obter o produto vitalidade. Para tanto, devem se apoiar em produtos tecnolgicos
e em prticas de sade, sustentadas o mximo possvel pelo epidemiopoder, que produz provas
cientficas com a chancela de resultados provenientes de estudos empricos considerados robustos
e de revises sistemticas e metanlises. Assim, se encaminha a resposta para a pergunta: quem
define os riscos de situaes ameaadoras, tecnologias, produtos, estilos de vida? Alm disso,
o que uma prova vlida em um mundo no qual o saber e o no-saber sobre riscos esto indisso-
luvelmente mesclados e todo saber controvertido e probabilstico? (Beck, 2008, p. 57).
162
Risco e hiperpreveno: o epidemiopoder e a promoo da sade como prtica biopoltica com formato religioso
O epidemiopoder ocupa um lugar hegemnico no confronto das definies que se autorizam

para estabelecer as decises quanto ao rumo correto das polticas, dos arcabouos adminis-
trativos legais e institucionais e das aes, baseadas nos padres ditados pela expertise tcnica
vigente. Mais ainda, o epidemiopoder participa ativamente da gerao de uma cultura cientfica
que configura nosso pensamento e a ideia que a sociedade moderna tem a seu respeito, com
base em uma tica estatstica da era tcnica, baseada, sobretudo, na curva normal, sem nenhu-
ma necessidade de se referir a qualquer imperativo tico de fato (Beck, 2008).
Porm, a pretendida garantia de segurana, proporcionada pela perspectiva de expertise tc-
nica, vinculada ao epidemiopoder e ancorada nas noes probabilsticas de risco, se fragiliza,
pois se v obrigada a se afastar da lgica da segurana ao assumir a possibilidade de ocorrn-
cias desastrosas no horizonte, sem possibilidade de clculos de risco e sem a capacidade de
assegurar incondicionalmente a segurana almejada (Beck, 2008). No possvel antecipar o
que no pode ser antecipado. Nem mesmo a responsabilidade das instncias de controle em
relao aos riscos globais se mantm, como nos casos das alteraes climticas e seus efeitos,
dos acidentes industriais com grandes efeitos ecolgicos, da megacrise financeira de 2008 e
2009 e do terremoto no Haiti.
O princpio da preveno se torna hiperpreveno ao englobar o princpio da precauo,
mas tambm a dimenso da proteo. Sobretudo ao incluir as estratgias designadas pela
expresso inglesa safety, que se refere dimenso de segurana das pessoas, vinculada in-
tegridade corporal, em termos de quantidade e qualidade de alimentos, gua, saneamento,
moradias, espaos urbanos etc.
Admitindo a pertinncia da expertise tcnica em determinadas situaes no campo da sade
(como na erradicao da varola e da poliomielite), no desprezvel a possibilidade de sua
aliana com o dispositivo higioteraputico. Higioterapia, como a expresso indica, o emprego
dos recursos higinicos na cura de doenas (Houaiss, 2001). No caso, simultaneamente higinica,
na promoo de hbitos de vida saudvel, e teraputica, ao enfrentar as doenas civilizatrias
(mesmo descurando de grandes grupos populacionais que no tem acesso assistncia mdica
efetiva), alm de utilizar a higiene como tratamento ao estimular indivduos s prticas ditadas
pela Medicina, em funo de uma postura de hiperpreveno em relao aos supostos riscos
sade (como no caso do uso de hipocolesterolemiantes).
Assim, tais indivduos se veem compelidos a seguirem instrues para adotarem com-
portamentos saudveis virtuosos e a consumirem produtos e expedientes preventivos, como
frmula para a desejada vitalidade longeva. Em outras palavras, a promoo da sade possui
inegveis elementos biopolticos imunitrios. O epidemiopoder se alia ao dispositivo higiote-
raputico e naturaliza as precariedades, produzindo um deslocamento para riscos prevenveis
e patologias tratveis. O epidemiopoder e o dispositivo higioteraputico atuam sobre os in-
divduos, fazendo com que a vida se confunda com uma srie de prevenes e terapias. Rose
(2007) enfoca dois importantes aspectos da biopoltica atual, importantes para o epidemiopo-
der conjugado ao poder teraputico:
163
1. a molecularizao biologicista dos fenmenos humanos a vida passa a ser compreen-

dida e abordada em termos das propriedades funcionais das sequncias de codificao
das bases nucleotdicas e suas variantes, dos mecanismos moleculares que controlam a
expresso e transcrio gnica, das conexes entre propriedades funcionais das protenas
e sua forma constitutiva, da gerao de elementos intracelulares como canais inicos,
enzimas, genes transportadores, potenciais de membrana;
2. O foco central na ideia de vitalidade algo que pode: ser abordado por distintos tipos de
experts, gerarem mltiplos nveis de bens e servios, ser dividida em diversos componentes
que podem ser definidos, guardados, intercambiados, comercializados em termos de tempo,
espao, rgos, espcies conforme diferentes contextos, instituies e grandes empreendi-
mentos bioeconmicos. A biopoltica se converte cada vez mais em bioeconomia.
A vida assume a dimenso poltica essencial que se torna passvel de governo, administrao,
clculos, regras e normas, por intermdio de polticas pblicas e de vigorosas aes bioeconmi-
cas de empreendimentos privados no mercado globalizado. Fica patente que os benefcios que
isso traz para alguns impem a falta de acesso dessas benesses para outros, que podem, inclusi-
ve, desaparecer, sem trazer danos ordem jurdica vigente, pois esta passa a admitir estados de
exceo (Agamben, 2004).
O racismo e a eugenia que se cristalizam no nazismo denotam o paroxismo demente dos
projetos biopolticos que sintetizou de modo totalitrio o biopoder, de modo a determinar en-
sandecidamente quem deveria sobreviver e quem deveria morrer, ou seja,a tanatopoltica. H,
nos estados democrticos modernos da atualidade, situaes em que se manifesta o poder sobe-
rano e a ausncia de cidadania em nome da segurana. Por exemplo, o tratamento dado aos que
no possuem documentos (sans papier), a refugiados, a favelados, a prisioneiros de Guantnamo
e outra prises equivalentes e populao civil na Faixa de Gaza (Bauman, 2008).
De certa forma, hoje se vive (salvo excees) no contexto capitalista ocidental, em dimen-
ses e aspectos variados, sob a existncia dos poderes polticos e democrticos que, em tese,
tm a funo de manter a paz e a justia o Estado de direito. Mas, ainda que esquematica-
mente, no despropositado dizer que se convive nesses ambientes sociais onde se manifes-
ta, de diversos modos e graus, desde uma exasperao cotidiana mal disfarada, passando por
hostilidades mais explcitas, at chegar-se a eventos menos comuns de violncia urbana. Isso
, ainda que menos ruidosa e explcita, uma forma de guerrilha que se tornou cotidiana, reins-
tituda nas desigualdades econmicas, sociais, na violncia das grandes cidades do chamado
Terceiro Mundo, e que se relaciona ao muitas vezes prepotente e arbitrria de instituies
oficiais encarregadas pela segurana.
Esse panorama se coaduna com os ditames da economia globalizada de mercado neoliberal,
que usualmente desemboca no conceito-nibus de globalizao segundo Bauman (2004, p.
23), o termo que se usa para dar conta dessa estranha experincia do mundo que se esgota
que, alis, se intensificou com a megacrise financeira de 2008, originada nos Estados Unidos.
Esse ambiente nos transforma em agentes econmicos orientados estritamente por estratgias
164
de custo-benefcio. Devemos, sem cessar, valorizar e ampliar nossas capacidades e habilidades

laborais em um ambiente de alta competitividade que, inevitavelmente, produz derrotados (e
gera o terrvel termo pejorativo no idioma ingls e na cultura norte-americana: loser). E, pior,
segrega ou ignora aqueles que no podem e no conseguem entrar no jogo nem como produto-
res, nem como consumidores, cujas vidas desnudas, ento, podem ser encaradas como refugo,
desperdiveis (Bauman, 2005).
Vale aqui uma incurso ao estudo biopoltico de Agnes Heller sobre modernidade e corpo
que se detm na questo do controle racional sobre os impulsos animais humanos. Diz ela que
a racionalidade tem princpios fixos e generalizados que determinam como deveria ser o Corpo, e
que se este rebelde se chamar desviado ou perverso e dever ser punido. Como a civilizao
justa, o castigo no pode ser arbitrrio assim que se criam instituies e normas que se ocupam de
punir. (Heller, 1995, p. 21).
Hoje, possvel dizer que esse controle tenha tambm assumido a perspectiva hiperpreven-
tiva biopoltica diante dos riscos de desvios, de feio imunitria.
Hiperpreveno e a dimenso imunitria

Em Immunitas: proteccin y negacin de la vida, Esposito (2005) desenvolve sua elaborao acer-
ca do paradigma imunitrio e faz referncia a uma situao indeterminada de perigo (que)
passa a individualizar sua configurao especfica (p. 10). Isso apareceria em diversas circuns-
tncias que se caracterizam pela invasividade de fronteiras com alterao do status vigente atra-
vs do contgio: doena infecciosa que ataca uma pessoa, instabilidade social (terrorismo) que
ameaa a estrutura poltica, vrus informtico que afeta a rede computacional, crise financeira
que solapa a economia global.
Essas configuraes demandam estratgias de imunizao hiperpreventiva. Temos a um
dispositivo fundamental da vida contempornea que assume um estatuto epidemiolgico: h
riscos que devem ser detectados para que se possam desenvolver medidas de proteo (imuni-
zao uma delas) para intervenes preventivas.
O paradigma imunitrio se institui em termos de reao, no como ao. Trata-se de uma
contrafora que deve evitar que outra fora entre em ao. O dispositivo imunitrio atua na su-
posio da existncia do mal a enfrentar. E no apenas no sentido de que provm deste mal sua
necessidade de manifestao como o risco da doena justifica a ao preventiva mas tam-
bm no sentido de que sua existncia se autojustifica pelo prprio uso. E, desta forma, acaba
reproduzindo em escala controlada o prprio mal que tenta evitar. A noo de risco pode evitar
a manifestao da patologia, mas no a presena reiterada da doena. ainda importante expli-
citar que para todas as civilizaes se apresentou necessidade de sua prpria imunizao, mas
apenas a civilizao atual se constituiu estruturalmente por tal necessidade (Esposito, 2005).
165
Cabe agora percorrer o trajeto etimolgico iniciado por Esposito (2005) e verificar os vrios
sentidos de muner, do latim mnus,ris cargo, ofcio; presente que se d, funes oficiais; cargos
de um magistrado), e de alguns dos seus derivados latinos; relativo aos gladiadores; (s.m.) doador,
o que promove ou oferece um espetculo de gladiadores (cujo sentido se relaciona ao dever dos
magistrados de oferecerem espetculos ao povo, como o combate de gladiadores (Houaiss, 2001,
p. 1.980); Munus a obrigao, tributo, imposto que se paga para fazer parte da comunidade.
Aparece em remunerar, vocbulo latino remunro,as,vi,tum,re recompensar, gratificar
pagar um benefcio), em imune latim immnis,e livre (de encargos), isento (de impostos),
dispensado etc., em comum latim commnis,e que compartilha os cargos; que pertence a
muitos ou a todos, pblico, comum; acessvel; ordinrio (de cum + mnus), em comunicar do
latim communicre pr em comum; partilhar; ter relaes com, conversar, comunicar; misturar
(Houaiss, 2001, p. 1.980).
Em termos formados no prprio latim: muncipe, do latim munceps,pis o que participa dos
cargos e funes oficiais, p.ext. habitante do municpio; municpio, municipum,i cidade com
o direito de cidadania romana mas com suas prprias leis; municpio, cidade livre, municipal
municiplis,e de municpio, municipal. (Houaiss, 2001, p. 1.980)
Mas imunidade que mais nos interessa: como termo jurdico
conjunto de privilgios, vantagens ou isenes de nus ou encargos concedidos a certas pessoas em

funo de cargo ou funo exercida, como derivao: sentido figurado capacidade de ficar afasta-
do, livre, protegido de influncia, circunstncia etc. (Houaiss, 2001, p. 1.587).
Imunologia conjunto dos mecanismos de defesa de um organismo contra os elementos que lhe so
estranhos, esp. os agentes patognicos (vrus, bactrias ou parasitas) termo jurdico privilgio,
regalia outorgada a algum em virtude do cargo ou funo que exerce. Imune aquele que est livre
de obrigaes, encargos, isento, em suma, privilegiado. (Houaiss, 2001, p. 1.587).
A imunidade sempre prpria de algum, fora do comum. Importante ressaltar que a imuni-
dade no to somente a iseno de impostos ou dispensa de obrigaes, mas algo que oblitera
as relaes do sistema de vnculos em funo dos pagamentos compartilhados da comunidade
(Esposito, 2005).
Insegurana, obesidade e felicidade

A dimenso globalizada do risco abordada por Beck (2008) ao retomar sua seminal teoriza-
o sobre a sociedade de risco e ao propor novas abordagens analticas para se compreender a
sociedade do risco mundial. Nessa discusso, se destaca a questo riscos e catstrofes, espe-
cialmente no que se refere a como se produz o presente diante do risco de catstrofes futuras.
Segundo ele, o risco mundial consiste nas encenaes da realidade do risco mundial (Beck,
2008, p. 119). Encenao no no senso comum de algo simulado ou falso, mas na antecipao
166
imaginada da catstrofe. Isso vale para o problema do aquecimento global. preciso, de alguma
maneira, trazer presena a ideia de estar-se na trajetria de um certo desfecho para que se
busquem escapatrias e desvios de uma rota prenunciada, de forma a evit-la. Apesar de Beck
no explicitar, no h nada mais imunitrio do que essa formulao.
Dessa forma, a distino entre risco e sua correspondente percepo passa a se indiferenciar.
O ambiente de antecipao cataclsmica pode facilmente derivar para a proliferao social de
medo/paranoia e entrar em ressonncia com a premncia preventiva de busca de segurana. A
hiperpreveno pode assumir dimenses de obrigao incondicional, tanto ao nvel dos indiv-
duos quanto dos Estados.
No de se estranhar que surjam, como se veem, propostas racionalistas de enfrentamento
de ameaas que participam ativamente da criao de um ambiente em que diminuem as possi-
bilidades de distino entre medo (resultante de causas objetivas) e paranoia (produto de uma
percepo desarrazoada).
Curiosamente, esse clima hiperpreventivo imunitrio se manifesta sintomaticamente das
iniciativas neurocientficas da pesquisa militar sobre o poder da intuio para prevenir-se dian-
te de situaes de risco (Carey, 2009). Estudos de componentes das foras armadas estaduniden-
ses obtiveram achados relativos a contingncias ameaadoras em contextos de conflitos, em que
soldados experimentam descargas de cortisol hormnio liberado em caso de estresse como
quaisquer outros soldados. Mas seus nveis caem mais rapidamente do que em tropas menos
treinadas. Fez-se uma pesquisa com soldados experientes em situaes de luta armada, entre
militares de ambos os sexos. Aps entrevistas, testes de personalidade avaliam percepo pro-
funda, vigilncia e habilidades correlatas em detectar explosivos em fotos, vdeos, simulaes
virtuais e manobras de treinamento.
Esse estudo faz parte de um conjunto de investigaes apontando que a velocidade com
que o crebro interpreta as prprias sensaes somticas e os sinais da linguagem corporal dos
outros crucial para evitar perigos iminentes. Achados sugerem que indivduos com melhor
desempenho no estudo possuem conhecimentos adquiridos pela experincia. Mas muitos
apresentam uma elevada capacidade de perscrutao profunda e de concentrao por longos
perodos. Isso serviria para lidar com a deteco de bombas mediante detalhes anmalos no
ambiente, mesmo camuflados (Carey, 2009). Um olho clnico capaz de descobrir onde est
Wally. No caso, o explosivo.
Se os desastres com potencial de alta destrutividade entram nos cenrios de possibilidades, para
alm dos eventos com probabilidades consideradas razoavelmente esperadas, a lgica dos clculos
dos riscos sustentados por tal racionalidade se fragiliza. Juntamente com o conhecimento cientfico
construdo empiricamente, prosperam excessos da imaginao nos quais proliferam a desconfiana
e o temor diante de sortilgios de entidades malvolas que parecem ameaar nossa segurana.
Em outras palavras, as tentativas de compreenso racional dos riscos comeam a se embara-
lhar diante da indistino entre o que pertenceria ao registro do que real e do que represen-
tao. Seguindo Baudrillard (1991), o risco assume o lugar de simulacro no sentido de negar
167
a diferena entre a realidade e sua representao, tornando indistinguvel a possibilidade de

separar a realidade do risco de catstrofe e sua representao. Se algo parece ser, ento . No
mbito catastrfico, se parece risco, ento perigo; logo, medidas devem ser tomadas. Entrara-
mos, assim, em um progressivo regime de interveno imunitria baseado em simulacros.
No terreno da Sade Pblica, h um quase paradoxal discurso imunitrio contra o compor-
tamento no saudvel do indivduo. No caso, as catstrofes so pessoais. O discurso quase
paradoxal porque se deseja que o comportamento seja modelado por um discurso que pretende
ainda manter a separao entre real e representao. Isso sucede no iderio da promoo de
sade individual, que focaliza a construo de um ser humano racional, ainda objeto da hiper-
preveno baseada em evidncias. Essa perspectiva pode gerar estudos epistemologicamente
limitados, ideologicamente enviezados, ainda que tecnicamente complexos.
Isso se manifesta nitidamente em dois exemplos, os quais podemos designar, sem intenes
de injustia, como notveis representantes do epidemiopoder. Os trabalhos mostram a questo
imunidade/comunidade tal como pode ser abordada pela cincia mdicoepidemiolgica. Foram
realizados pela mesma dupla de acadmicos de Harvard: Nicholas A. Christakis e James H. Fo-
wler, cujos artigos foram publicados em duas revistas biomdicas de alto prestgio. Referem-se
aos resultados de duas pesquisas baseadas nas coortes da Framingham Heart Study, estudadas sob
o enfoque da anlise longitudinal das redes sociais.
O primeiro estudo (Christakis; Fowler, 2007) de teor imunitrio estuda a difuso da obe-
sidade que poderia se disseminar de uma pessoa para outras, pois quando algum ganha peso,
seus amigos prximos tambm tendem a ganhar. O estudo The spread of obesity in a large social
network over 32 years, publicado no The New England Journal of Medicine, envolveu uma anlise
detalhada de uma rede social de 12.067 pessoas acompanhadas em relao a seu peso, entre
outros aspectos, por 32 anos, de 1971 at 2003.
Os pesquisadores sabiam quem era amigo de quem, quem eram cnjuges, irm(o) ou vizi-
nho, quanto cada pessoa pesava em vrios momentos ao longo de trs dcadas. Isto permitiu
que examinassem o que aconteceu ao longo dos anos medida que alguns indivduos se torna-
vam obesos. Seus amigos tambm se tornaram obesos? E seus parentes ou vizinhos? Resposta:
as pessoas apresentavam uma maior probabilidade de se tornarem obesas quando um amigo se
tornava obeso. Isso aumentava as chances em 57%.
O segundo estudo (Fowler; Christakis, 2008) (de carter aparentemente comunitrio), Dyna-
mic spread of happiness in a large social network: longitudinal analysis over 20 years in the Framingham
Heart Study, publicado no British Medical Journal, estudou a felicidade de uma rede social. O estu-
do envolveu 4.739 indivduos, de 1983 a 2003. Para isto, usou uma escala de depresso Center
for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D Scale) validada pelo Center for Epidemiologic
Studies (Centro de Estudos Epidemiolgicos) do National Institute for Mental Health em Bethesda,
Maryland, USA, com quatro itens as pessoas eram perguntadas se tinham experimentado certos
sentimentos durante a semana anterior: 1) eu me senti esperanoso(a) em relao ao futuro; 2) eu
estava feliz; 3) eu desfrutava da vida; 4) eu senti que era to bom como outras pessoas.
168
Ademais, essas perguntas eram colocadas em uma escala temporal: menos de um dia na sema-
na; um a dois dias na semana; trs a quatro dias na semana; cinco a sete dias na semana. Os agru-
pamentos de pessoas felizes e infelizes foram transformados em redes e a relao de felicidade
entre as pessoas se estendeu por trs graus de separao (at os amigos dos amigos dos amigos).
As concluses mostram que pessoas rodeadas por muitas pessoas felizes e aquelas felizes
que so centrais na rede tm maior probabilidade de serem felizes no futuro. Essa probabilidade
pode variar conforme o tipo de vnculo existente: cnjuges (8%), irmo/irm a menos de 1,6 km
(14%), amigo a mais de 1,6 km de distncia (25%) e vizinhos de residncia (34%). O modelo de
anlise longitudinal sugere que agrupamentos de felicidade resultam da difuso de felicidade e
no apenas uma tendncia das pessoas se associarem em termos de indivduos similares. Enfim,
o estudo tenta trazer evidncias de que a felicidade das pessoas depende da felicidade dos ou-
tros com quem possuem vnculos.
Sem nos aprofundar em detalhes, esses estudos, alm de exemplificarem enfoques imunit-
rios e comunitrios na pesquisa em sade, ilustram a capacidade de descontextualizao redu-
cionista em estudos deste tipo, ao descurar de outras dimenses culturais, sociais e subjetivas
que podem participar da explicao dos eventos em foco. No primeiro caso, ainda veiculam
uma problemtica e paranoide ideia daqueles em quem confiamos serem capazes, sem saberem
disto, de estar potencialmente difundindo para ns males, como a obesidade.
No segundo caso, difcil aceitar incondicionalmente uma definio operacional, por de-
mais simplista, de uma complexa condio designada como felicidade humana. No obstante,
intuitivo saber que sentimentos e emoes tm uma forte capacidade de propagao nos
coletivos humanos.
Podemos, ainda, provocativamente, agregar os dois estudos, representantes do epidemiopo-
der, e alertar para o seguinte fato: se, por infelicidade, a pessoa feliz for obesa, h probabilidades
de, ao se difundir positivamente a felicidade nas redes, tambm possvel estar-se subrepticia-
mente transmitindo a obesidade...
Vida privada e catecismo higioteraputico: a promoo de sade como pr-

tica biopoltica com formato religioso
Lopez-Petit (2007) discute a fragilizao do poder da poltica em dois nveis: um objetivo
aquilo que , em geral, encarado como politicamente factvel no tem capacidade de gerar mudan-
as sociais substantivas, e as mudanas que teriam a possibilidade de desencadear tais modifica-
es so impensveis em termos polticos; e um nvel subjetivo haveria uma fratura, em termos
de vnculo prtico, entre o destino individual e o coletivo. Seus efeitos podem ser sintetizados da
seguinte forma:
a) reduo da dimenso do poltico pequena diferena entre o que era visto como sendo
as teses prprias de esquerda e de direita. Os discursos polticos se ajustam s tcnicas
comunicacionais, em que se destaca a grande simplificao e empobrecimento de nuan-
ces das mensagens;
169
b) impresso de enorme inefetividade da atividade poltica a primazia das formas demo-

crticas de governo poltico justificada usualmente pela comparao com outras formas,
como o melhor dos sistemas de governo poltico. muito pequena a margem de crticas
a esse estado de coisas. Fazer poltica se reduz, cada vez mais, administrao (e sus-
tentao) da ordem existente, mediante a gesto de recursos financeiros. Nesse contexto,
as aes corruptas se naturalizam como efeitos colaterais estruturais e passam a formar
parte intrnseca das instituies democrticas;
c) fragilizao gradual do que se considera comum ( poderamos agregar intensificao do
imunitrio) o destino individual se desconecta progressivamente do destino coletivo,
sobrepondo-se a ele; problemas sistmicos passam, cada vez mais, a demandar solues
pessoais.
A assim chamada condio ps-poltica promove uma ampla ideologia, que apresenta
os processos da realidade como sendo inexorveis e os melhores possveis. Da termos
a constatao da precariedade humana tal como se manifesta hoje com seus aspectos de
isolamento no interior dos dispositivos tecnocientficos imunitrios do capitalismo global,
que produzem risco e insegurana. Tal processo naturalizado mediante a transformao
da precariedade e do sofrimento, que provoca patologias, mormente emocionais, passveis
de tratamento e preveno.
Essas condies pressupem o surgimento do poder teraputico, que atua com o fim de
adaptar a existncia realidade e inutilizar politicamente todo tipo de mal-estar social que se
possa produzir. O poder teraputico atuaria sobre os indivduos de forma que a vida seja medi-
calizada extensivamente como vida privada (Lopez-Petit, 2007).
A noo de vida privada importante para nossos propsitos. Esposito (2006) a explora
brevemente ao analisar o paradigma da imunizao em quatro nveis: imunidade, soberania,
propriedade e liberdade. A elaborao sistemtica desse paradigma, em termos etimolgicos,
pode ser desenvolvida dialeticamente assim:
communitas a relao que submetendo todos os seus membros a um compromisso de doao

recproca, pe em perigo a identidade individual, immunitas a condio de dispensa desta obri-
gao, e, em conseqncia, de defesa contra seus efeitos expropriadores(...) immunitas, ao mesmo
tempo que protege a seu portador do contato arriscado com aqueles que dela carecem, reestabelece
os limites do prprio postos em risco pelo comum (...) Mas, se a imunizao implica que a uma
organizao de tipo comunitrio a sucedem ou lhe contrapem modelos privatistas ou individualistas
notria sua relao estrutural com os processos de modernizao. (Esposito, 2006, p. 80-82).
Para salvar-se de modo duradouro, a vida deve se fazer privada, no duplo sentido: pri-
vatizada e privada desse vnculo que a expe a seu trao comum, livrando-se da submisso
autoridade soberana. Cristaliza-se, assim, a noo de indivduo, indivisvel, unido a si mesmo.
Temos, ento, um drama terrvel que marca nossa civilizao: o que prprio sempre imune,
170
no-comum. A ideia de propriedade assinala uma intensificao da perspectiva imunitria. E,

ao mesmo tempo, se constitui em um cnone do mundo ocidental, ao configurar as promessas
do individualismo como referncia biogrfica de autonomia, que se constitui em princpio que
move as pessoas em seus cotidianos. Assim, vida privada tambm vida prpria, no que diz
respeito busca de dinheiro e espao individualizado, de modo a permitir, por exemplo, modos
de consumo, os quais, por sua vez, iro modelar estilos (prprios) de vida (privada).
Aqui, nossa contribuio se resume a ampliar o espectro semntico proporcionado por vida
privada ao pensar-se na proliferao de sentidos possveis com a expresso. Em um intento
de reabilitar a leitura negativa desse tipo limitado e vago de conceito, vale tentar manter sua
pertinncia, na ausncia de categorias crticas suficientes para resistir presso ideolgica de
naturalizao do quadro dominante. Precisamos de referncias e interpretaes, ainda que pro-
visrias, que auxiliem a reduzir nossa perplexidade diante dos enigmas biopolticos, os quais
nos acossam na contemporaneidade.
A sumria observao de vicissitudes semnticas dicionarizadas sugere a tenso dos sentidos
que a dialtica imunidade/comunidade veicula. Esta se constitui em outra jornada etimolgica
fascinante em que se procura fazer um exerccio especulativo para perceber a alternncia de
acepes imunitrias e comunitrias. De incio, chama a ateno notar que uma das acepes de
imunidade relativa a privilgio. Se partimos da partcula priv, privatus prprio, especial, indivi-
dual; que pertence como prprio, dado pessoalmente, passamos por privilegum,i lei excepcional em
favor de um particular ou de poucas pessoas; privilgio, favor, graa (Houaiss, 2001, p. 2.300). Ento,
privado significa imunitariamente aquilo que pessoal e no expresso em pblico, como vida
privada; Privao, no plural privaes, tambm se mostra imunitria diz respeito falta
do necessrio vida; necessidade, fome, misria, da etimologia latina privato,nis, supresso,
ausncia de algo (Houaiss, 2001, p 2.300).
Por sua vez, privacidade, na realidade um anglicismo proveniente do ingls privacy, no sen-
tido de vida privada, imunitria. Privar tem duas acepes curiosas: uma imunitria proi-
bir, frustrar; tirar (algo) de (algum ou de si mesmo); e uma comunitria estar em convivncia
ntima ou familiar com (algum); gozar, participar (Houaiss, 2001, p. 2.300). Privativo tambm
possui a ambivalncia de privar, mas predominantemente imunitria: aquilo que contm
ou leva privao, que no permitido a todos, s a algumas pessoas; prprio, exclusivo, es-
pecial; que peculiar a um indivduo ou grupo; caracterstico, especfico, exclusivo; que indica
privao, falta de determinado trao, significado etc. comunitria no sentido de que goza da
convivncia de (Houaiss, 2001, p. 2.301).
Dialeticamente, a comunidade tambm possui mecanismos imunitrios internos, assim
como cada indivduo. A razo desempenharia uma funo imunitria para a defesa dos
indivduos, ainda que insuficiente para a proteo efetiva. H, inapelavelmente, terreno
frtil para a ecloso de irracionalidades, inclusive com a funo de trazer segurana a esse
indivduo precrio.
171
Ento, a vida para alguns privada, no sentido de privilegiada, exclusiva, enquanto para
outros a vida privada no sentido de privaes falta do que necessrio vida. Pode-se acres-
centar, ainda, privada de sentidos no-imunitrios. A hiptese aqui a de que um dos sentidos
que implicitamente oferecido o da promoo da sade como uma atividade biopoltica, com
fortes elementos de carter religioso.
Pode-se ampliar essa ideia sob o ponto de vista hiperpreventivo, com vistas antecipao,
cautela, evitao dos riscos sade. Isso gera uma sociedade na qual a biopoltica imunitria
produz um catecismo higioteraputico.
Neste ponto, cabe enfocar a existncia de aspectos religiosos em elementos de nossa cultura,
mesmo na era de desencantamento do mundo. O filsofo ingls John Gray (2008), apesar de ser
visto como um pensador da nova direita e defensor do livre mercado, afirma, com pertinncia,
que as ideologias laicas mais importantes da atualidade se modelaram em um formato de reli-
gio recalcada com elementos utpicos a crena de um acontecimento transformador do mun-
do que nos traria a redeno com o trmino de todos os conflitos. Porm, a religio retornou de
modo distorcido, como se fosse um ritual sacrlego de mitos polticos oficiado ao contrrio
uma missa negra. Alm disso, Gray assinala que os Estados Unidos so excepcionais em relao
ao poder puritano cristo. No toa que o iderio da promoo sade viceja no mesmo leito
branco, anglo-saxnico e protestante, que produziu o neoconservadorismo estadunidense.
Mais ainda, as imagens religiosas, mesmo folclricas, de demnios, que tinham a funo
simblica de lidar com os medos e temores relativos s ameaas nossa integridade e segurana,
foram se deslocando e assumindo a forma tecnocientfica de perigos e riscos (Bauman, 2005).
Essa seria a base racional para a construo do iderio que constituiria o novo catecismo dirigido
preservao e manuteno da sade e da vitalidade. Nogueira (1998) j havia assinalado que a
conscincia do pecado foi reproduzida nas formas de considerar a presena do risco, de modo a
ampliar a ideia de existncia ameaadora do mal que, para ser enfrentado, exige procedimentos
compulsivos de autocuidado.
Ento, pode-se enunciar que haveria uma liturgia e um contedo religioso de fundo cristo
modelando os discursos da promoo da sade ao equivalerem a uma utopia da sade perfeita,
como demonstrou Sfez (1996), e ao ancorarem-se nas virtudes cardeais platnicas as quatro
fundamentais (prudncia, justia, temperana e fortaleza), a partir das quais, o restante das vir-
tudes morais est articulada. O termo cardeal provm do latim cardo, no sentido de dobradia,
como o eixo, ponto principal de algo (Houaiss, 2001).
Virtude provm do latim virtus (originrio de vir, homem, que produz viril) fora cor-
prea; nimo, valor; bravura, coragem; fora de alma, energia; boas qualidades morais; mrito
(Houaiss, 2001, p. 2.870). Virtude se ope a vcio (falta, defeito, imperfeio) e a
qualidade do que se conforma com o considerado correto e desejvel (p.ex., do ponto de vista da
moral, da religio, do comportamento social, do dever, da eficcia etc.). (Houaiss, 2001, p. 2.870)
172
E, tambm, por derivao de sentido,
conformidade com o Bem, com a excelncia moral ou de conduta etc.; dignidade e, tambm, capa-
cidade de atingir os objetivos ou os efeitos de sua atividade, finalidade, utilizao etc. com eficcia,
bom rendimento, mrito, propriedade (mais usado no plural). (Houaiss, 2001, p. 2.870).
Possivelmente, excluindo a justia, todas as virtudes cardeais apresentam elementos que pos-
suem nexos evidentes com as premissas e exigncias para seguir-se um estilo de vida saudvel.
Prudncia o conhecimento correto das coisas a serem feitas ou evitadas (...) Prudncia reside no
intelecto () Como um ato de virtude, a prudncia requer trs aes mentais: tomar conselhos cui-
dadosamente consigo mesmo e com os outros, julgar corretamente a partir das provas (evidence)
disponveis e dirigir o restante de nossa atividade baseado em normas que estabelecemos(...) A
prudncia a primeira das virtudes cardinais e orienta as demais ao estabelecer a regra e a medida,
aplicando princpios morais a casos particulares. (Second Exodus, s/d, nfase nossa).
Temperana a virtude que modera o desejo pelo prazer. Regula toda a forma de desfrute originrio
da volio humana e inclui todas as virtudes (...) que restringem os movimentos excessivos de nossos
desejos e apetites. (...) (A) temperana limita desejos excessivos para prazeres maiores. Uma vez que
o prazer resulta de toda a atividade natural, os prazeres mais intensos resultam das atividades mais
naturais, particularmente os prazeres da comida, bebida e do ato marital. (Second Exodus, s/d).
A virtude da fortaleza ou coragem a firmeza de esprito, constncia da vontade em fazer o bem,

apesar dos obstculos no desempenho de nossos deveres cotidianos. Suprime o medo imoderado e
reprime a imprudncia () A graa da fortaleza traz queles que a possuem um destemido esprito
de resoluo e uma vontade indomvel a perseverar com uma f quieta na providncia divina que
supera todos os obstculos. Tambm traz coragem para persistir na prtica da virtude, apesar das
provaes, doenas, perseguio e fracasso externo (...). (Second Exodus, s/d).
Podemos perceber, transitando nas entrelinhas deste discurso de cunho religioso, muitos
dos preceitos, recomendaes e normas dos argumentos persuasivos da promoo em sade:
a busca de evidncias para orientar nossos comportamentos, a necessidade de regramento e
moderao, com vistas a evitar excessos de prazeres da comida, bebida e sexo, que podem nos
levar destruio, e a necessidade de firmeza e persistncia para se manter dentro das restries
s tentaes perigosas que nos rodeiam.
O iderio hegemnico da promoo da sade individualista tem elementos religiosos da
mesma forma que o capitalismo, onde est inserido. Walter Benjamin (2004) escreveu, em 1921,
um pequeno texto inacabado sobre o capitalismo como religio para alm das conhecidas pro-
173
posies weberianas sobre a tica protestante e o esprito do capitalismo. Com agudeza, de

incio, afirma que o capitalismo
serve para satisfazer as mesmas preocupaes, angstias e inquietudes anteriormente respondidas

pela assim chamada religio (...) O capitalismo se desenvolveu como parasita do Cristianismo no
Ocidente (...) O capitalismo puramente culto religioso (...) Tem sentido somente em relao direta
com seu culto. No conhece dogma em especial, nem teologia (...) Durao permanente do culto
(...) No h dias teis (...) No h dia que no seja festivo, no terrvel sentido de que toda a sua
pompa sagrada se desbobra ante ns, cada dia ordena a fidelidade absoluta de cada adorador (...)
O capitalismo um culto que cria culpa, no expiao. (Benjamin, 2004, fragmento).
Antes de discutir o texto de Benjamin, Agamben (2005) define religio como aquilo que
retira coisas, lugares, animais, pessoas do uso comum e as coloca em uma dimenso separada.
O termo religio, ao contrrio do que se diz usualmente, seria derivado no de religare, mas de
relegere, que assinala
uma atitude escrupulosa e atenta que devem adotar as relaes com os deuses, a inquieta vacilao
(o reler) ante as formas e ante as frmulas que devem observar-se para respeitar a separao
entre o sagrado e o profano. Religio no o que une homens e deuses, mas o que se vigia para
mant-los separados. (p. 97).
Agamben segue as reflexes de Benjamin e afirma que o capitalismo amplifica a estrutura

de separaes entre sagrado e profano que define a religio, potencializando ao paroxismo o
movimento de diviso constante do cristianismo, at que no haja mais nada por separar pro-
fanao e consagrao que tendem a, em um limite, coincidir. As mercadorias se dividem em
valor de uso e de troca, assim como tudo que feito, vivido, atuado apartado de si mesmo e
transferido para uma outra dimenso, onde h impossibilidade de uso dimenso do consumo
e do espetculo.
Aqui tambm se aplica a dimenso pastoral proposta por Foucault, prpria s prticas re-
ligiosas, com a presena de uma categoria de indivduos capazes de conduzir cada pessoa ao
melhor caminho a ser trilhado. Como um pastor a conduzir as suas ovelhas, a salvao tornou-
se uma ao obrigatria para todos.
O poder do pastor consiste precisamente na sua autoridade para obrigar as pessoas a fazerem tudo
o que for preciso para a sua salvao: salvao obrigatria. (Foucault, 2006, p. 68).
E a salvao a redeno prometida pela promoo da sade: mais sobrevida com mais
vitalidade.
174
Rose (2007) retoma a ideia de poder pastoral de maneira a pensar a circunstncia moderna
na qual os indivduos so investidos de um poder capaz de produzir a vida em si, desde que
intermediados pelos especialistas em soma. Agora, o pastor no conduz mais o seu rebanho,
seguindo os olhares de Deus, O Salvador. Mas, ao contrrio, os especialistas do sculo 21 tm
a funo de convencer o prximo da responsabilidade com os cuidados consigo mesmo, sob a
chancela da cincia.
Cabe ainda assinalar que, na fase radical do capitalismo atual, parece no haver lugar para
a profanao restituio dos objetos a seu uso comum. Em outras palavras, estamos aqui no
terreno da separao, da propriedade. A religio capitalista produz congregaes de altos teores
imunitrios. Curiosamente, vale a pena observar como flagrante a ferrenha competio que se
d entre igrejas e credos, sobretudo no mbito do tele-evangelismo.
Biopoltica e epidemiopoder: breve concluso

Rose (2007), ao discutir a noo de suscetibilidade na atual Medicina genmica, afirma que
ela escapa ao modelo do normal e do patolgico ao incluir um terceiro termo entre os dois: o
da pr-doena, que transforma o indivduo em um pr-paciente. Isto , se examinada gene-
ticamente, a pessoa apresenta sinais genmicos potenciais de risco considervel de adoecer,
ocupa o lugar de no-sadio, no-doente. Da mesma forma, o discurso das predisposies cria
a pessoa predisposta.
Do sculo 19 em diante, as predisposies eram localizadas em termos de linhagem e dispos-
tas em termos de constituio herdada. Se esta constituio dbil ou afetada, de algum modo,
por um comportamento licencioso, imoral, dissoluto, pecaminoso sob o olhar cristo, pode
predispor a pessoa a vrias doenas, como tuberculose, escrfula, sfilis, neuropatias, epilepsia,
loucura e tambm a vcios, como o jogo e o alcoolismo. Isso pode, inclusive, ocorrer uterina-
mente, pela conduta desregrada da me, atingindo a constituio do feto.
Essa configurao de constituio, predisposio e causa desencadeante no nova, mas
permanece, ainda que com alteraes, at os dias de hoje. Maus hbitos da me grvida afe-
tam o embrio, como, por exemplo, se a me usuria de drogas ou mesmo tabagista. A l-
gica atual do controle comportamental dos riscos do estilo de vida sade apresenta pontos
de conexo com a dimenso moral ligada etiopatogenia, por sua vez vinculada ideia de
predisposio do sculo 19.
O epidemiopoder teve uma funo essencial nesse quadro, por meio de estudos probabi-
lsticos, utilizando escalas de exposio a fatores de risco em relao a diversos agravos. Estes
eram estudados sob aspectos de pessoa (idade, raa, peso), tempo (variaes sazonais, mani-
festaes endmicas, epidmicas) e lugar (aspectos climticos, sociais, culturais, presena de
vetores e transmissores).
A nova epidemiologia se vincula com a promoo de sade e enfoca dimenses do com-
portamento que se relacionam com os chamados riscos do estilo de vida. Temos aqui, guar-
dadas as diferenas, algo muito prximo da perspectiva predisponente do sculo 19, ao ex-
175
plicitar os riscos resultantes de aes que escapem das rdeas moralistas aplicadas ao comer,
beber, exercitar-se, etc.
Ainda segundo Rose (2007), nos ltimos 150 anos, as elaboraes sobre o risco tm sido
cruciais biopoltica, e, no interior dos contextos sociopolticos liberais avanados, as interaes
entre a dimenso biolgica individual e a sade e bem-estar coletivos no consistem mais em
questes de classificao, identificao, restrio, eliminao de indivduos deficientes ou de
promoo eugnica de traos esperados em funo da aptido geral, seja da populao, seja da
nao ou da raa. Essas interaes consistem em questes de estratgias biopolticas que iden-
tificam, gerenciam e prescrevem aes preventivas e curativas para indivduos, grupos e locais
com altos nveis de risco.
Para lidar com esse panorama imunitrio, existem ofcios que tornam algo sagrado ao se
transformarem em rituais que podem demandar atos de contrio, penitncia conhecidos
como sacrifcios para mitigar o sentimento de culpa que paira diante das excessivas possibili-
dades de consumo e de prazer, capazes de gerar transgresses ao catecismo higioterpico.
A religio capitalista de espetculo e consumo excessiva e estrita. Para no ser consumido
por ela, os arautos do consumo da vitalidade e da sade tentam alimentar uma culpa putativa e
pregam prticas com elementos asspticos, sob a gide das provas (evidncias) das cincias da
sade como argumento definitivo, pressionando o indivduo que no assume a racionalidade
evidente do discurso da autoconteno.
Essas prticas constituem-se na possibilidade de expiao dos sentimentos de culpa, ainda
que sem crime, em funo das pequenas e inevitveis contravenes cometidas no dia a dia.
Pode-se at, em um limite, permitir-se momentos de irracionalidade, desde que, por princpio,
controlados racionalmente tarefa bastante difcil de gerir.
De todas as formas, evidente a dimenso de moral e bons costumes que prevalece nesse dis-
curso. Surge uma atitude de misso com responsabilidade que pode chegar s raias de uma postura
missionria consigo mesma. Parafraseando Rose (2007), trata-se de assumir a posio de um fiel
cidado epidemiologicamente ativo, que tem a tarefa de controlar sua vida segundo atos de clculo e
escolha racionais, aberto ao aconselhamento epidemiolgico que sustenta a promoo de sade que
nos chega pelo discurso dos muitos experts que normativizam as questes de sade.
As decises de sade ocorrem no interior de um contexto de relaes de poder pastoral
uma estratgia de poder dirigido a indivduos e grupos, de modo a atingir o bem do rebanho
de forma interrelacional. Isso envolve a dimenso das organizaes profissionais e dos comits
de tica, resultados de pesquisa biomdica e epidemiolgica, condutas de empregadores e ins-
tncias securitrias, testagens psicolgicas e biotecnolgicas, aconselhamento por parte de or-
ganizaes civis especializadas em determinadas enfermidades, incluindo aportes de instncias
religiosas, propriamente ditas (Rose, 2007).
Assim, deve-se estar atento a enfermidades existentes, suscetibilidades e propenses; deve-
se buscar informaes baseadas em evidncias para que se cumpra com o ajuste do estilo de
vida, a fim de minimizar a doena e otimizar a sade; deve-se conduzir a prpria vida de modo
176
estratgico e responsvel em relao aos outros, de modo a ponderar decises sobre empregos,
casamentos, reproduo luz de elementos biomdicos e epidemiolgicos. A Sade Pblica
atual espera isso de cada um de ns.
As vantagens da vida saudvel, sem vcios, especialmente com extroverso e sem angs-
tias, so apregoadas por pesquisas cientficas epidemiopoderosas, que recomendam, de forma
maniquesta, um estilo de vida ativo, relaxado e extrovertido talvez s possvel em contextos
bem especficos, em termos tanto pessoais como socioeconmicos, pouco acessveis grande
maioria das populaes, especialmente em tempos de crise financeira global.
Por exemplo, um estudo de um grupo de pesquisadores do Instituto Karolinska (Wang et al.,
2009) mostrou que 506 pessoas de 78 anos ou mais, na Sucia, sem demncia, foram acompa-
nhadas por seis anos e examinadas quanto personalidade, identificando propenso ansie-
dade, necessidade de estimulao para a atividade e estilo de vida no que se refere presena
de redes de suporte social e participao em atividades de lazer. Aqueles propensos a estresse
so emocionalmente instveis, negativos, facilmente nervosos e tm uma resposta de luta ou
fuga quanto a problemas menores. J os indivduos relaxados eram calmos e satisfeitos consigo
mesmos, enquanto pessoas extrovertidas eram sociveis, ativas e otimistas.
Os pesquisadores levaram em conta diferenas entre os participantes em termos de idade,
gnero, educao, sintomas depressivos, problemas vasculares, fatores genticos vinculados ao
risco de mal de Alzheimer e funo cognitiva no incio do estudo. Os resultados ao final da pes-
quisa indicaram que 144 indivduos desenvolveram demncia e mostraram que aqueles isola-
dos ou inativos tinham 50% mais possibilidade de desenvolver demncia em comparao com
pessoas relaxadas e extrovertidas. Enfim, na biopoltica moderna convive-se com a presso para
a ritualizao imunitria de comportamentos saudveis da promoo da prpria sade. Estes
devem ser vestidos como hbitos, eventualmente como exerccios virtuosos separados da vida
sem regras uma vida privada de carter religioso, que pode ser coletivizada como se fosse uma
atividade prpria a fiis de uma igreja.
Para isso, necessrio comportar-se o mais asceticamente possvel, dentro de contabilidades
complexas de prazer-risco/benefcio-malefcio, mediante esforos nem sempre frutferos (nin-
gum de ferro...), no sentido de contenes e limites ao comer, ao beber, ao sedentarismo,
ao tabagismo, ao estresse, ao mau-humor, ao isolamento, enfim, a atividades (ou inatividades)
consideradas malss.
Como em um video game, assim munido de vida, pode-se gast-la no jogo do (sobre)viver,
administrando, conforme o caso, prazer e conteno. Mas todo o tempo tendo em vista os riscos
no horizonte, tratando-os como uma mescla eventualmente catastrfica s vezes louca, s ve-
zes racional, s vezes ambas objetiva/subjetiva, mensurveis/incomensurveis, demandando
controle mediante rituais moralizantes de segurana, seguindo o catecismo higioteraputico.
Em suma, a promoo individualista da sade possuiria aspectos religiosos, quase como
uma seita no interior da religio capitalista na qual est subsumida, sob a gide de seus cnones
liberal-eclesisticos: liberdade de decidir com prudncia, capacidade de atuar responsavelmente
177
com fortaleza, direito de escolher e consumir com temperana os objetos e deleites da vida
mundana, com o propsito de no comprometer os ideais de vitalidade e longevidade. A grande
meta no disfara sua feio paradoxal: uma vida terrena a mais eterna possvel.
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Captulo 9
Sade e espao social

Introduo
As relaes entre sade e sociedade tm sido objeto de estudos populacionais desde o sculo
19 (Rosen, 1974; Coleman, 1982). Durante o sculo 20 e incio do sculo 21, verificou-se uma
expanso de investigaes a esse respeito que concordam no registro da persistncia e mesmo
na ampliao das desigualdades na mortalidade, na morbidade e no acesso aos servios de sade
entre grupos e classes sociais (Kitagawa; Hauser, 1973; Black et al., 1982; Paim, 1997; Marmot;
Wilkinson, 1999; Vieira-daSilva; Paim; Costa, 1999; Almeida-Filho et al., 2003; Barros et al.,
2010). Embora exista um grande consenso a esse respeito, alguns autores consideram essa ques-
to ainda controversa. Wilkinson, revendo 168 pesquisas sobre o tema, classificou 87 como for-
necedoras de subsdios completos sobre a associao entre desigualdade na renda e sade (wholy
supportive), 44 como fornecedoras de subsdios parciais (partially supportive) e 37 como estudos
que no fornecem subsdios (unssuportive). Considera-se que os estudos realizados em pequenas
reas tm menor chance de detectar as diferenas entre as classes sociais. Alm disso, o contro-
le para algumas variveis consideradas como confundidoras, mas que na realidade podem ser
mediadoras da associao, pode explicar parte dos resultados negativos encontrados por alguns
autores (Wilkinson; Pickett, 2006). J Macinko e Starfield, revendo 50 estudos tambm sobre a
associao entre desigualdade na renda e sade, encontraram 12 nos quais no foi verificada tal
*
As ideias contidas neste ensaio foram inicialmente desenvolvidas no artigo Vieira-da-Silva, L.M. e Dussault, G. Sant, espace social et pratiques. Rupturesv. 6,
n.2, p.192-208, 1999.
180
Sade e espao social
associao. Entre as inconsistncias encontradas, esses autores apontam a existncia de variados

modelos tericos sobre os determinantes sociais da sade; h tambm a fraca relao entre a
teoria e o modelo usado para testar a hiptese, bem como o fato de que poucos estudos incluem
os servios de sade nos seus modelos e as medidas so diferentes (Macinko et al., 2003).
Mesmo para aqueles autores que consideram o volume de evidncias suficiente para apoiar
a existncia de relaes entre a posio no espao social e a sade, existem ainda algumas ques-
tes no respondidas: qual o sentido e o significado dessas relaes?; quais os processos que
medeiam as mesmas?; qual o grau de autonomia relativa de cada componente da equao?;
por que essas diferenas existem mesmo em pases industrializados, com melhor distribuio
de riqueza e sistemas de sade universais ou de ampla cobertura, como o caso do Reino Unido
e Canad, apenas para citar dois exemplos paradigmticos?.
Respostas a essas perguntas tm sido dadas, apoiadas em variados enfoques tericos, tan-
to em decorrncia da existncia de diversas teorias sobre o social como devido ocupao,
pelos autores dessas anlises, de posies diferentes no campo cientfico e nas disciplinas que
tomam por objeto de investigao as relaes entre a sade, o adoecimento e a sociedade,
dentro e fora do espao da sade coletiva e da sade pblica institucionalizada: epidemiologia,
epidemiologia social, Sociologia mdica, Antropologia mdica. A insuficincia dessas respostas
e as lacunas existentes relacionam-se existncia de diversas dificuldades: em primeiro lugar, a
multiplicidade das disciplinas envolvidas e a dificuldade de um nico pesquisador dar conta dos
desenvolvimentos de todos os campos envolvidos, fazendo a sntese necessria para formular
as questes relevantes e desenhar investigaes pertinentes capazes de fornecer a constatao
emprica necessria; por outro lado, tem-se a necessidade de ruptura com as pr-noes em
relao sade e doena. Embora existam reflexes filosficas a este respeito1, essas tm sido
insuficientemente incorporadas aos estudos sobre a determinao social da sade.
Diversas iniciativas voltadas para superar essas barreiras tm sido desenvolvidas com a publi-
cao de coletneas envolvendo pesquisadores de diversas disciplinas (Evans, Barrer e Marmor,
1994; Amick III et al., 1995; Barata, 1997; Marmot; Wilkinson, 1999; Berkman; Kawachi, 2000).
As abordagens existentes oscilam entre a explicao externa as estruturas sociais determinam
as condies de vida e trabalho das diversas classes sociais, cujo acesso diferenciado a recursos
relacionados nutrio e aos servios de sade explicariam os diferenciais na morbidade e mor-
talidade (Laurell, 1983; Breilh, 1991; Paim, 1997) e a explicao interna as interaes entre
os indivduos e as redes de relaes produziriam uma coeso social protetora. Como toda clas-
sificao corre o risco de simplificao, e ela prpria orientada por um ponto de vista terico e
social, cabe assinalar a existncia de diversas combinaes dessas abordagens dependentes das
tradies disciplinares. As abordagens antropolgicas podem ou no combinar a perspectiva
externa com a interna. A cultura, compreendida como um padro de costumes, crenas, valores
1
Sobre os problemas relacionados com a definio da sade como objeto cientfico, ver anlise feita por Almeida-Filho em artigo elaborado visando propor uma
teoria geral da sade, debatida por diversos pesquisadores da rea da Sade Coletiva e Antropologia mdica (Almeida-Filho, 2001). Sobre a sade como conceito
filosfico, ver conferncia proferida por G. Canguilhem em Estrasburgo, em 1988 (Canguilhem,2005) e Captulo 6, elaborado por Nogueira para o presente livro.
181
e comportamentos compartilhados, transmitidos, e apreendidos atravs das geraes... (Corin,

1995, p. 273) pode, por vezes, ser compreendida como algo externo que influencia os compor-
tamentos dos sujeitos. A ideia de rede social pode ser vista como uma caracterstica coletiva, e
portanto externa ao indivduo, ou como um conjunto de relaes interpessoais que podem ser
aferidos ao nvel do indivduo (Berkman; Glass, 2000). As noes de capital social e de coeso so-
cial, apoiadas em Durkheim, Coleman e Putnam, tm sido interpretadas principalmente como
atributos sociais e ecolgicos, externos aos indivduos (Kawachi e Berkman, 2000).
Alm disso, existem diversos estudos epidemiolgicos que procuram operacionalizar as v-
rias categorias sociais como fatores de risco individual. Ainda que se reconhea a insuficincia
da abordagem do social como fator de risco, a soluo no buscada em uma teoria do social,
e sim na combinao de modelos tericos referentes aos diversos planos de anlise em que o
coletivo ou a estrutura social so considerados como uma dimenso cujos nexos com o nvel
individual so buscados pelas anlises estatsticas do tipo multinvel (Marmot, Bobak, Davey-
Smith, 2000), ou por meio da combinao de diversos estudos empricos que mobilizam impli-
citamente teorias distintas do social, traduzidas nas formas de classificao adotadas (renda,
classe social, ocupao, capital social, redes, suporte social). Embora essas abordagens tenham
auxiliado na compreenso de algumas dimenses desse fenmeno, elas no conseguem explicar
satisfatoriamente as relaes entre as prticas sociais e o processo de produo da sade e da
doena. Frequentemente, o esforo de explicao terica est dissociado da base emprica das
evidncias. A busca de um modelo unificado, como aquele que consta no relatrio final da Co-
misso da Organizao Mundial de Sade (OMS), tem sido criticado como reducionista e sem
poder explicativo (Nogueira, 2009; Tambellini e Schtz, 2009).
Apoiando-se em uma crtica insuficincia de diversos trabalhos revisados sobre a determi-
nao social das Doenas Crnicas No-Transmissveis, Almeida-Filho props, em 2004, um en-
foque terico denominado teoria do modo de vida e sade, que procura integrar as dimenses
simblica e do cotidiano quelas relacionadas com a produo, reproduo e distribuio de
bens materiais (Almeida-Filho, 2004). Foge ao escopo do presente ensaio uma necessria crtica
sistemtica insuficincia dessas abordagens, as quais esto apenas indicadas.
Pretende-se, aqui, reunir alguns elementos de uma teoria das prticas sociais, que integra as
perspectivas externa e interna, e de uma concepo sobre a sade e o normal, que fornece pistas
para a articulao entre os fenmenos sociais e a sade. Essas duas abordagens, que podem
aportar contribuies relevantes ao debate e auxiliar na compreenso do fenmeno, tm sido
pouco exploradas ou incorporadas de forma insuficiente: a teoria das prticas de Bourdieu e as
anlises filosficas de Canguilhem sobre a sade, a doena, o normal e o patolgico2.
A Sociologia reflexiva de Bourdieu tem sido usada na anlise do campo mdico na Frana
(Pinell, 2009), na anlise scio-histrica de polticas de sade (Pinell, 1992; Pinell et al., 2002) ou
em temas correlatos, como o envelhecimento e os acidentes de trabalho (Lenoir, 1979; Lenoir,
2
As ideias de Canguilhem sobre o normal e o patolgico subsidiaram trabalhos que podem ser considerados como fundadores do campo da Sade Coletiva
brasileira na dcada de 1970, tendo sido posteriormente esquecidas ou retomadas a partir de ngulos distintos daquele aqui utilizado.
182
Sade e espao social
1980). A incorporao de alguns dos seus conceitos aos estudos em sade pblica relativa-
mente recente (Vieira-da-Silva; Dussault, 1999; Gatrell; Popay; Thomas; 2004; Carpiano, 2007;
Chaves; Vieira-da-Silva, 2008; Stephens, 2008), tendo ocorrido frequentemente dissociada da sua
teoria das prticas e da suas proposies epistemolgicas e metodolgicas. Particularmente, o
conceito de capital social em Bourdieu, objeto de discusso detalhada mais adiante, foi incorpo-
rado de forma reducionista e limitada (Fassin, 2003; Moore et al., 2005).
Outros autores tm apontado lacunas dessa natureza, mesmo que as alternativas para a
soluo dos problemas identificados sejam ainda insuficientes. Stephens (2008) discute os
problemas relacionados denominada abordagem comunitria, segundo a qual o capital
social visto como uma propriedade individual ou coletiva de comunidades delimitadas
por critrios geogrficos, como bairros ou vizinhanas (neighboorhoods). Considerando-se
que o significado do conceito, conforme formulado por Bourdieu, est na explorao das
suas conexes sociais mais amplas, o autor realizou um estudo etnogrfico em trs loca-
lidades diferentes na Nova Zelndia, incluindo as reas rural e urbana, carentes e no-
carentes, tendo sido entrevistadas 46 pessoas de etnias distintas. Analisando o discurso
dos entrevistados, Stephens encontrou que o bairro no foi a fonte mais importante das
conexes sociais relatadas. Suas concluses, contudo, apoiam-se apenas no resultado da
realizao de entrevistas semiestruturadas, sem outras estratgias de objetivao, nem na
anlise de campos e/ou subespaos sociais em situaes historicamente datadas. No h
uma busca de operacionalizao do conceito de habitus, nem de anlise das demais esp-
cies de capital de cada entrevistado e nem das conexes entre eles. J Gatrell, tambm
inspirado em Bourdieu, procura, com diferentes abordagens, objetivar as relaes entre
morbidade referida e capital social (G atrell; P opay; T homas, 2004). Este autor, estudando
duas reas urbanas de Londres, e em cada uma delas dois setores, um em desvantagem
e outro afluente, combinou a anlise de regresso logstica com a anlise mltipla de
correspondncias. Construiu um espao social em duas dimenses: a primeira definida
pelo volume global do capital e a segunda por um capital social definido como estabili-
dade social (propriedade da casa, vontade de se engajar com os vizinhos e de permanecer
no local, e faixa etria superior a 65 anos). Encontrou uma associao entre a posio no
espao social e a morbidade psicolgica referida. Esse estudo, embora tenha por mrito
sistematizar importantes aspectos da teoria de Bourdieu sobre as praticas sociais, tambm
apresenta diversas limitaes no seu plo emprico. No h uma justificativa por no ter
usado as trs dimenses analisadas por Bourdieu na Distino (capital econmico, capital
cultural e trajetria social), tendo em vista seu estudo ter se apoiado em dados primrios
oriundos de um inqurito populacional. Alm disso, as variveis usadas para operaciona-
lizar o conceito de capital social so insuficientes. O referido autor, no justifica a sua op-
o de apoiar-se na estatstica como estratgia metodolgica definidora da existncia de
associao. Bourdieu, na Distino, aps mostrar a homologia entre o espao social e o
espao dos estilos de vida, apoiado na anlise de correspondncias, discute a contribuio
183
dessa tcnica estatstica, por ele considerada como relacional, e aponta os seus limites e
dos testes de significncia para definir a validade das relaes encontradas3.
A adoo do referencial bourdieusiano requer a construo do objeto de investigao, a for-
mulao de questes orientadoras de um programa de investigaes e a sua verificao emprica
(Bourdieu; Chamboredon; Passeron, 1999). O presente ensaio, pelo seu escopo, no pretende
nem poderia esgotar esse percurso. Corresponde apenas a notas preliminares e provisrias que
podem auxiliar na construo do objeto e na formulao de hipteses.
Inicialmente, os conceitos de sade e de normatividade de Canguilhem (1966, 2005) foram
revisitados, visando clarificar as possibilidades de conexo destes com a teoria das prticas de
Bourdieu. Em seguida, foi desenvolvida uma argumentao, procurando indicar as relaes en-
tre a posio ocupada pelos agentes no espao social, seus habitus, suas prticas e sua sade. Por
fim, foram sugeridas algumas possibilidades para um programa de investigao multidisciplinar
que procure constatar empiricamente a argumentao terica apresentada.
Sade como dado e produto

Uma questo preliminar que se coloca a possibilidade de se formular a questo genrica
da determinao social da sade e da doena. Investigar as relaes entre o espao social e o
espao da sade e da doena, se podemos conceb-lo assim, numa aproximao preliminar, cor-
responde a considerar o objeto sade/doena como um objeto ou objetos claramente definidos.
Essa formulao j se converteu em um senso comum douto, que tomado como evidente em
si. A anlise da gnese social do(s) conceito(s) pode auxiliar na compreenso do seu significado4.
Estudos scio-histricos sistemticos a esse respeito que reconstruam o espao das posies,
tanto no campo mdico como no espao da sade coletiva, podem auxiliar a compreender essas
tomadas de posio ao mesmo tempo cientficas, ticas e polticas.
A indagao sobre a existncia ou no de um denominador comum entre as diversas doen-
as conhecidas que possibilite classific-las como um nico fenmeno no foi formulada pela
Medicina contempornea, que se desenvolveu sem explicitar um conceito de doena ou de
patologia, tendo em vista que as necessidades da prtica clnica eram atendidas com a conceitu-
ao de cada doena em sua especificidade (Arouca, 2003). Se o adoecimento correspondesse a
3
... Nada foi explicado nem compreendido ao ser estabelecida a existncia de uma forte correlao entre uma varivel chamada independente e uma varivel cha-
mada dependente: enquanto no tiver sido determinado o que designa no caso particular, ou seja, em cada relao particular, cada um dos termos da relao (por
exemplo, o nvel de instruo e o conhecimento dos compositores) a relao estatstica, por maior que seja a preciso com a qual ela possa ter sido determinada,
do ponto de vista numrico, permanece um puro dado, desprovido de sentido. E a parcial compreenso intuitiva com a qual, muitas vezes, nos contentamos em
semelhante caso, deslocando o esforo no sentido da depurao da medida da intensidade da relao, conjuga-se com a iluso da constncia das variveis ou dos
fatores resultantes da identidade nominal dos indicadores ou dos termos que os designam para interditar o questionamento dos termos associados, indicadores
de no se sabe bem o qu, sobre o sentido que assumem na relao considerada e que eles recebem desta mesma relao. Em cada caso, os dois termos da relao
devem ser questionados: e a varivel independente profisso, sexo, idade, profisso do pai moradia, etc. atravs da qual podem exprimir-se efeitos muito
diferentes, e a varivel dependente atravs da qual podem anunciar-se disposies que, por sua vez, variam bastante fortemente segundo as classes separadas pelas
variveis independentes. Assim, para interpretar adequadamente as diferenas constatadas, entre as classes ou no interior da mesma classe, na relao com as
diferentes artes legtimas pintura, msica, teatro, literatura, etc, - seria necessrio proceder a uma anlise completa dos usos sociais, legtimos ou ilegtimos, aos
quais se presta cada uma das artes, obras, instituies, ou cada um dos gneros considerados. (Bourdieu, 2006 [1979] , p. 23).
4
Nessa direo, Nogueira analisou a relao entre a concepo reducionista, presente no relatrio da OMS sobre os Determinantes Sociais da Sade, com o
contexto de sua formulao, caracterizado por polticas econmicas e sociais ps-neoliberais e da formao de blocos transnacionais (Nogueira, 2009).
184
Sade e espao social
um fenmeno nico ou, no limite, a respostas nicas a agresses diferentes, a soluo estaria na
investigao imunolgica e gentica uma epidemiologia social molecular. Se o que existe so
mltiplas condies mrbidas diagnosticadas pela correlao antomo-clnico-laboratorial,
pressuposto da moderna Medicina e cada doena tem suas especificidades, a investigao
teria que se desdobrar para identificar as relaes entre o social e a doena em cada patologia
especfica e, posteriormente, retornar buscando possveis generalizaes. A pesquisa epidemio-
lgica em desigualdades tem oscilado entre as duas hipteses de forma implcita, revelando que
deve haver algo em comum, vinculado ao social, na gnese do adoecimento e da mortalidade,
conceituadas e medidas de forma genrica (taxas de mortalidade, esperana de vida ao nascer
e morbidade referida) ou de forma particular, em relao a patologias especficas ou grupos de
patologias (doenas cardiovasculares, doenas mentais etc). Berkman e Kawachi (2000), usando
o conceito sade como intercambivel com o de doena, morte ou morbidade, consideram que
as seguintes contribuies constituem-se em progressos do conhecimento que convergiram para
o desenvolvimento do campo da Epidemiologia social: os trabalhos sobre estresse e respostas
fisiolgicas ao estresse, a atenuao das fronteiras entre as doenas psicossomticas e outras
doenas fsicas e, por fim, a ideia proposta por Geoffrey Rose, segundo a qual a distribuio do
risco em uma populao segue um continuum e a sade dos indivduos um problema distinto
da sade das populaes.
O outro termo da equao a sade tem sido explorado mais como objeto de reflexo fi-
losfica (Canguilhem, 2005) do que como objeto de investigao cientfica, apesar das iniciativas
a esse respeito (Evans, Barrer, Marmor, 1994). Canguilhem se indagava se a sade seria uma
questo filosfica ou questo vulgar, em uma conferncia proferida em Estrasburgo, em 1988.
Naquela ocasio, analisando o conceito sade no pensamento de diversos filsofos e mdicos,
concluiu que a sade a verdade do corpo, a qualidade dos poderes que constituem o corpo
vivente. Corpo este que , ao mesmo tempo, um dado e um produto. Um dado pela sua nature-
za biolgica e gentica e um produto do seu modo de vida escolhido ou imposto:
A sade, como estado do corpo dado, a prova de que ele no congenitamente alterado, pelo fato de que
esse corpo vivo possvel, j que ele .
E mais adiante:
A sade como expresso do corpo produzido, uma garantia vivida em duplo sentido: garantia contra o risco
e a audcia para corr-lo. o sentimento de uma capacidade de ultrapassar capacidades iniciais, capacidade
de fazer com que o corpo faa o que ele no parecia prometer inicialmente. (Canguilhem, 2005, p. 43).
Porm, a definio da sade como uma percepo dos sujeitos que a relacionam com o
prazer e com a dor introduz, segundo Canguilhem, ....sub-repticiamente o conceito de cor-
po subjetivo na definio de um estado que o discurso mdico acredita poder descrever na
185
terceira pessoa. (2005, p. 43). Essa anlise apoia-se e desenvolve suas primeiras ideias sobre
o normal e o patolgico, apresentadas anteriormente, em sua tese de doutorado em Medicina
(Canguilhem, 1966). Naquele estudo, o autor desenvolveu uma argumentao consistente,
segundo a qual as referncias aos processos orgnicos e psicopatolgicos no so suficientes
para definir a sade e o normal. A partir de uma anlise crtica das teorias existentes, Can-
guilhem props uma concepo do normal e do patolgico, fundada sobre a capacidade do
indivduo de ser normativo diante da vida5, ou seja, sobre a capacidade do ser humano de
distanciar-se da norma habitual e de criar novas regras em funo das condies em que ele se
encontre (Canguilhem, 1966, p. 130).
Dessa forma, para compreender e definir a sade, necessrio buscar as relaes entre a
percepo da sade e os estados orgnicos correspondentes, normais ou patolgicos. A capa-
cidade de fazer com que o corpo faa o que ele no parecia prometer (CANGUILHEM, 2005,
p. 43) depende tanto do corpo dado e do seu potencial gentico, quanto das diversas posies
ocupadas pelo agente no espao social e nas relaes por ele estabelecidas com outros agentes
que vo definir as margens de manobra possveis frente s agresses do ambiente sua norma-
tividade, em cada momento de sua trajetria social. Por essa razo, necessrio compreender
o que so e como so produzidas as normas sociais e as relaes que influem na normatividade
dos indivduos.
Espao social, habitus e sade

A teoria de Bourdieu sobre o espao social foi desenvolvida com base em diversos estudos
empricos sobre campos diferenciados das prticas sociais e, particularmente, no seu estudo
sobre o gosto, no qual a homologia entre o espao social e o espao dos estilos de vida foi ana-
lisada e evidenciada por meio da articulao de diversas tcnicas de investigao: anlise de cor-
respondncias, entrevistas em profundidade, alm de uma multiplicidade de fontes secundrias
e bibliogrficas (Bourdieu, 2006 [1979]).
Formular a hiptese da homologia entre o espao social no sentido bourdieusiano e o espao
da sade e da doena possvel, numa primeira aproximao, em decorrncia de duas media-
es: o conceito de normatividade de Canguilhem e o grande volume de evidncias empricas
sobre as relaes entre estilo de vida e adoecimento (Emmons, 2000).
Contudo, ficar apenas nessa constatao objetivante necessria para romper com as pr-
noes do senso comum da sade pblica institucionalizada, que concebe a populao como
um todo indiferenciado insuficiente para a compreenso do processo de produo dos di-
ferenciais5 sociais da sade e da doena e da organizao do sistema de cuidados. A teoria das
prticas considera
5
Inicialmente, farei referncia aos diferenciais sociais da doena, tendo em vista as variadas implicaes dos conceitos desigualdades e iniquidades, analisadas
de forma sistemtica em outro trabalho Vieira-da-Silva, L. M. e Almeida-Filho, N. D. Eqidade em sade: uma anlise crtica de conceitos. Cadernos de Sade
Pblica, v. 25, p. s217-s226, 2009.
186
Sade e espao social
...contra o materialismo positivista, que os objetos do conhecimento so construdos e no registrados

passivamente e contra o idealismo intelectualista que o princpio dessa construo o sistema de
disposies estruturadas e estruturantes que se constitui na prtica e que sempre orientado para
funes prticas. (Bourdieu, 1980b, p. 87, traduo nossa).
Cabe lembrar, seguindo este autor, dos riscos de uma apreenso objetivista do espao
social, em que os fatos sociais so tratados como coisas e, como consequncia, podem ser
reificados. Os limites entre as classes e fraes de classe no so nem definitivos nem es-
tticos. Por outro lado, cada posio exprime um quadro das lutas, um estado da relao
de fora entre as classes (Bourdieu, 2006 [1979], p. 230). Esta construo aparentemente
estruturalista do espao social uma abstrao necessria para ...escapar da iluso subjeti-
vista que reduz o espao ao espao conjuntural das interaes, quer dizer, uma sucesso
descontinua de situaes abstratas (Bourdieu, 2006 [1979], p. 229). Para ultrapassar as limi-
taes do objetivismo, que implica o conceito de espao social, Bourdieu tentou analisar os
fenmenos sociais em suas relaes e em suas funes em seus prprios termos e estudou
o modus operandi para compreender o opus operatum, ou seja, buscou apreender os processos
para entender os produtos.
Os agentes das prticas sociais, ao longo de sua trajetria, relacionam-se entre si em diver-
sos setores do(s) espao(s) social(is), microcosmos denominados por Bourdieu de campos,
cuja autonomia relativa dada pelas lgicas especficas, habitus em comum e illusio, investi-
mento. Os campos so tambm campos de luta pela conservao ou mudana dos princpios
de dominao.
As prticas sociais, das quais o trabalho apenas um caso particular, resultam da inte-
rao entre um habitus e uma situao. O habitus corresponde a esquemas de percepo
estruturados, interiorizao de estruturas sociais, sendo produzido pela histria coletiva
do grupo e transformado pela trajetria individual, familiar, social e profissional 6. Por ou-
tro lado, o habitus corresponde tambm a disposies estruturantes, ou seja, disposies
que orientam as escolhas prticas e que estruturam a realidade social. Por essa razo, ele
ao mesmo tempo estruturado e estruturante. O princpio da ao para Bourdieu reside,
pois, no encontro de duas histrias e em sua cumplicidade: a histria encarnada nos cor-
pos sob a forma de habitus e a histria objetivada nas coisas sob a forma de estruturas
(Bourdieu, 2001, p. 184). Porm, o autor adverte que as prticas no podem ser deduzidas
nem da histria passada que produziu o habitus nem das condies presentes e sim atravs
da anlise das relaes entre as condies de sua produo e as condies de sua utiliza-
o (Bourdieu, 1980b).
6
O uso da posio ocupada pelo pai como forma de explorar o habitus, as disposies de origem, assim justificada por Bourdieu: A correlao entre uma
prtica e a origem social - avaliada pela posio do pai, (...) a resultante de dois efeitos (no forosamente no mesmo sentido): por um lado, o efeito de incul-
cao diretamente exercido pela famlia ou pelas condies originais de existncia, e por outro, o efeito da trajetria social propriamente dita. (Bourdieu, 2006
[1979], p. 105)
187
Alm disso, o prprio Bourdieu fala explicitamente da incorporao do social nos corpos
biolgicos por meio do habitus:
Pelo fato de que o social tambm se institui nos indivduos biolgicos, existe muito de coletivo
em cada indivduo socializado, entendendo-se por isso propriedades vlidas para uma classe
inteira de agentes que a estatstica permite trazer luz do dia. O habitus entendido como
indivduo ou corpo biolgico socializado, ou como social biologicamente individuado pela en-
carnao num corpo, coletivo ou trans-individual pode-se ento construir classes de habitus,
estatisticamente caracterizveis. nessa qualidade que o habitus est em condies de intervir
eficazmente num mundo social ou num campo ao qual esteja genericamente ajustado. (Bour-
dieu, 2001, p. 191).
Se pensarmos nos corpos biolgicos como organismos viventes, verificaremos que estes
tm uma autonomia relativa frente s agresses externas e desequilbrios internos dada pelos
processos de homeostase. As diferenas nas reaes entre corpos biolgicos de agentes posi-
cionados em pontos diversos do espao social dependem de dois tipos de potenciais diversos:
por um lado, o potencial gentico, cuja expresso fenomnica depende das interaes sociais
(Baird, 1994), e por outro, o potencial social, as disposies traduzidas por um habitus, que
iro orientar as tomadas de posio referentes ao estilo de vida: as escolhas alimentares, o
tipo de lazer, a incorporao ou no da atividade fsica como rotina, o que tem relao com
a produo e desfecho de vrias enfermidades. O potencial social um produto da posio
ocupada no espao social pelos agentes das prticas e das implicaes da decorrentes. Essa
posio est relacionada com o volume global de capital apropriado, bem como com a sua
composio (capital econmico, cultural, poltico, social e simblico) e com a sua trajetria
social (Bourdieu, 2006 [1979]). Ou seja, a sua percepo sobre seu estado de sade e a ca-
pacidade de fazer com que o corpo faa o que ele no parecia prometer (Canguilhem, 2005,
p.43) so sobremodo influenciadas pelo conjunto de recursos materiais e simblicos de que
os agentes se apropriam nas lutas especficas nos diversos campos do espao social e que po-
tencializam ou no sua bagagem gentica.
A maior parte dos estudos empricos sobre as desigualdades em sade utilizam estratifi-
caes de grupos sociais que refletem diferenas em seus nveis de volume global de capital.
o caso dos estudos ingleses, que utilizam uma categoria baseada na ocupao, considerada
como reflexo da posio econmica e social. Assim, a observao da distncia entre a taxa
de mortalidade dos homens da classe social V (trabalhadores no-especializados), mais ele-
vada que a da classe social I (profissionais) (Fox; Benzeval, 1995), pode ser interpretada como
sendo devido s diferenas no volume global do capital que determina as condies distintas
de vida (um universo de possibilidades). O capital econmico, habitualmente medido pela
renda, define as possibilidades de acesso alimentao e habitao, duas variveis ligadas
capacidade de se fazer face ao risco de doenas e acidentes. O capital cultural, medido de
188
Sade e espao social
forma aproximada pelo nvel de escolaridade7, estaria ligado, numa primeira aproximao,
aos conhecimentos e representaes da doena, dos riscos, dos meios de preveno, dos ser-
vios disponveis, da maneira apropriada de utiliz-los e assim por diante (Vieira-da-Silva;
Dussault, 1999). Estabelecer esse tipo de associao no , contudo, suficiente para explicar a
dinmica social atravs da qual as posies ocupadas comandam as disposies e as prticas
que tm sido relacionadas com o adoecimento.
Em outras palavras, a posio ocupada por determinado agente em um campo do espao
social, relacionada com as posies dos demais agentes com os quais est em concorrncia pelos
bens materiais e simblicos, em disputa no referido campo, define no apenas suas condies
gerais de existncia que permitem o acesso boa alimentao, moradia e servios de sade,
mas tambm pode ou no corresponder ao acmulo de poder simblico, capital especfico de
reconhecimento, e resultado da transmutao das diversas espcies de capital (Bourdieu, 1989).
Esse tipo especfico de capital, fundamental para definir o ajuste dos agentes posio ocupada
no espao social, pode influir, sobretudo, na normatividade do indivduo diante das agresses
sua sade. Esse um tipo de capital que depende das relaes estabelecidas ao interior dos
diversos campos que podem ser de dominao, de subordinao ou de homologia, competitivas
e geradoras de stress ou colaborativas e geradoras de proteo especfica.
A normatividade dos indivduos diante da vida depende, primeiramente, das caractersticas
do subespao social a que ele pertence, bem como das relaes que esse microcosmo estabelece
com o campo do poder e com outros campos sociais em um determinado momento da histria.
Esse o universo dos possveis (do possvel, do impossvel e do provvel), dos limites que a
estrutura social lhe impe. A posio que o indivduo ocupa nesse subespao, os limites espec-
ficos do campo ao qual ele pertence, as relaes que ele estabelece com outras posies estaro
relacionadas com a sua capacidade e sua maneira de ser normativo.
O ajuste que se opera, principalmente nas classes populares, e que faz com que os agentes
gostem do que podem ter, no dizer de Bourdieu (2006 [1979]), transformando necessidades em
virtudes, explica a satisfao com a posio ocupada no espao social. Esse habitus de necessi-
dade, que orienta as escolhas em termos alimentares e de lazer um habitus de classe que est
incorporado de forma inconsciente e duradoura desde a infncia, persistindo em alguns casos,
mesmo em situaes de ascenso social8. A situao em falso, o desconforto com a posio
ocupada tanto pode ser mvel para mudanas, como pode ser vivido como angstia e stress,
portanto gerador de doena.
Em sntese, o indivduo que acumula poder econmico, cultural, social e, sobretudo, po-
der simblico est possivelmente em melhores condies de enfrentar os desafios da vida e se
7
Cabe aqui lembrar que Bourdieu utilizou na Distino o grau de escolaridade como varivel aproximadora do capital cultural, tendo em vista o efeito por
ele denominado de noblesse oblige, ou seja, o ttulo impunha a seu detentor a obrigao de aprender e fazer coisas no ensinadas na escola, principalmente
no que diz respeito apropriao e consumo de bens culturais como ida a museus, conhecimento sobre obras de arte, msica e cinema. Bourdieu, P. A Distino:
crtica social do julgamento. Porto Alegre: Zouk; So Paulo:Edusp, 2006. Edio original: La Distinction: critique sociale du jugement. Paris: Minuit, 1979.
8
Esse o caso dos esportistas de sucesso, oriundos das classes populares que, quando se tornam milionrios, continuam considerando a feijoada completa e
gorda` como prato preferido.
189
sentir com sade, ser normativo, mesmo se ele sofre de uma doena qualquer. Por outro lado,
a relao entre a posio ocupada, sua trajetria (condies de gnese do habitus) e o estado de
lutas do campo ao qual est inserido (condies de funcionamento do habitus) definem as suas
disposies, que orientaro as tomadas de posio suas prticas, seu gosto em matria alimen-
tar, moradia, cultura, enfim, seu estilo de vida. Possibilidade essa delimitada pelo seu potencial
gentico e biolgico. Dessa forma, as condies de possibilidade de produo da sade e da
doena so dadas pelo potencial gentico, de um lado, e, de outro, pelo potencial social definido
pelo habitus e pela posio no espao social, produto das lutas e dos capitais acumulados nas
lutas dos diversos campos.
Alm disso, tem-se um outro componente representado pela Medicina e pela sade pbli-
ca institucionalizada que pode ou no influenciar o estado de sade de uma populao, por
meio de aes de promoo sade, preveno, proteo contra riscos e tratamento de danos.
Existem evidncias de que as polticas pblicas podem desempenhar um papel importante na
reduo das desigualdades sociais, na medida em que oferecem acesso a bens e servios que
compensam, parcialmente, as desigualdades oriundas da diviso social do trabalho e das formas
assimtricas de apropriao da riqueza. No caso especfico das polticas de sade, isso verda-
de, porm a sua implantao e efetividade tambm mediada pelo encontro entre os habitus dos
profissionais e os habitus dos usurios dos servios. Por fim, tem-se que o espao geogrfico tam-
bm contribui para explicar as diferenas de estilo de vida entre as diferentes fraes de classe.
Em certos casos, a distncia geogrfica pode influenciar as diferenas de consumo. Por exemplo,
aqueles que moram na periferia podem frequentar menos um centro de sade ou ir menos vezes
ao teatro por razes culturais, mas tambm por causa das distncias que os separam. De fato,
as diferenas geogrficas entre o centro e a periferia correspondem tambm a diferenas sociais
(Bourdieu, 2006 [1979]).
O capital social e a sade

Cabem aqui algumas consideraes sobre o conceito de capital social de Bourdieu. Para este autor,
o capital social seria o conjunto de recursos atuais ou potenciais que esto ligados possesso de uma
rede durvel de relaes mais ou menos institucionalizadas de inter-conhecimento e de inter-reconhe-
cimento; ou, em outros termos, ao pertencimento a um grupo. (Bourdieu, 1980a, p. 2, traduo nossa).
Ao contrrio do que fazem outros autores que atribuem uma funo quase autnoma ao capital social,
Bourdieu, a despeito de analisar a sua especificidade, discute essa espcie de capital no interior de sua
teoria das prticas e em suas relaes com as demais espcies de capital. Assim, o volume global de
capital responsvel pelas diferenas primrias aquelas que estabelecem a distino entre as grandes
classes de condies de existncia (Bourdieu, 2006 [1979], p. 107). J a composio e a distribuio das
diversas espcies de capital (econmico, cultural, social, poltico e simblico) definem ...a posio nas
relaes de fora constitutivas do campo do poder (...), so, ao mesmo tempo, instrumentos de poder
e pretextos de luta pelo poder (Bourdieu, 2006 [1979], p. 296). Esse autor considera que o capital social
no nem um dado natural nem social, mas decorre dos diversos investimentos que os agentes fazem
190
Sade e espao social
para preservar relaes, estveis e durveis (Bourdieu, 1980a). Ou seja, considera que a rede de relaes
sociais um produto de estratgias conscientes ou inconscientes que transformam relaes sociais
contingentes como a vizinhana, o trabalho, ou mesmo o parentesco, em relaes ao mesmo tempo
necessrias e eletivas, graas alquimia das trocas (Bourdieu, 1980a, p.2, traduo nossa) de palavras
e de ddivas, entre outras. Contudo, o mesmo princpio que orienta a troca de ddivas, e que produz e
mantm o capital social, orienta tambm as trocas de honra que regulam conflitos e disputas9.
O capital poder, uma forma de energia que existe sobre diversas formas reconversveis
umas nas outras. Contudo, a existncia do capital simblico, sem invalidar essa analogia entre
capital e energia, mostra que a Cincia Social no uma Fsica social e que ... os atos de conhe-
cimento que implicam no desconhecimento ou no reconhecimento fazem parte da realidade
social e que a subjetividade socialmente constituda que os produz pertence a objetividade
(Bourdieu, 1980b, p. 210, traduo nossa).
Alm disso, o capital social pode ter significados diferentes para as diversas classes sociais. Se,
para as classes dominantes, o capital social pode fazer parte das lutas sobre os princpios de domi-
nao (notoriedade do nome, extenso e qualidade da rede de relaes) (Bourdieu, 2006 [1979]),
para as classes populares ter uma famlia numerosa, vizinhos e amigos pode corresponder a uma
proteo e ajuda contra a solido e a misria. J para a pequena burguesia, trata-se de um entrave
que deve ser derrubado10. O capital social est intimamente relacionado com o capital simblico.
Ter um nome de famlia reconhecido, ao interior das classes dominantes, assegura por si s um
universo de possveis contatos sociais e uma rede de relaes que facilmente se estabelece. No que
diz respeito aos mdicos, por exemplo, ter um nome e sobrenome reconhecidos pode, por si s,
no apenas assegurar uma clientela, mas tambm aumentar as chances de estabelecer de antemo
uma relao de confiana com o paciente. Por outro lado, nas classes populares, o capital social
o produto de um intenso investimento na manuteno da rede de relaes.
Dessa forma, seu conceito de capital social, afasta-se radicalmente dos conceitos de Putnam
(1995) e, secundariamente, dos conceitos de Coleman, presentes nos estudos sobre determinan-
tes sociais da sade. Moore et al. (2005) elaborou uma anlise da rede de citaes envolvendo 65
estudos da rea de sade pblica que tratavam centralmente das relaes entre o capital social e
as doenas. O trabalho sociolgico mais frequentemente citado foi o de Putnam, sendo que 36
estudos o citavam de forma substancial, ou seja, de maneira integral quela feita pelo autor e com
comentrios adicionais. J Coleman foi citado substancialmente apenas 11 vezes e Bourdieu, 8.
Dentre os artigos que compunham a rede, aquele que obteve o maior score de centralidade, em
9
Aqui cabe lembrar a contribuio de Bourdieu explicao de Mauss sobre as trocas das ddivas nas suas prprias palavras. Segundo Bourdieu, Mauss
descreveu a troca de ddivas como sequncia descontnua de atos generosos; Levi Strauss revelou a estrutura de reciprocidade envolvida nas trocas e Bourdieu
mostrou a importncia do tempo entre a ddiva e a retribuio. Para esse autor, as trocas de ddivas, de palavras e de honra fazem parte das relaes sociais e
familiares. Bourdieu, P. Razes Prticas: sobre a teoria da ao. Traduo: Mariza Corra. Campinas:Papirus, 1997, p. 159).
10
Na ordem da sociabilidade e das satisfaes correlatas que o pequeno-burgus realiza os sacrifcios mais importantes, para no dizer, mais manifestos. Com
a garantia de que deva sua posio apenas a seu mrito, ele est convencido de que se deve contar somente consigo para conseguir sua salvao: cada um por
si, cada um consigo mesmo. A preocupao em concentrar esforos e reduzir custos leva a romper os vnculos at mesmo familiares que criam obstculos a
ascenso individual (...) assim, substituir a famlia numerosa (...) pela famlia restrita ou pelo filho nico (...) abandonar, alm das satisfaes da grande famlia e do
modo de sociabilidade tradicional com suas trocas, festas, conflitos, as certezas proporcionadas por uma descendncia numerosa... (Bourdieu, 2006 [1979], p. 316).
191
outras palavras, o que foi mais citado pelos outros da rede analisada foi o de Kawachi11 (Moore
et al., 2005). Essa estrutura da rede de citaes revela como o conceito foi traduzido das Cincias
Sociais para a Sade Pblica e os problemas da decorrentes. Em primeiro lugar, quem primeiro
formulou o conceito foi Bourdieu, em 1979, no seu livro A Distino, em que situado ao inte-
rior da sua teoria das prticas sociais e, particularmente, onde as variaes no seu significado para
as diferentes classes sociais so discutidas (Bourdieu, 2006 [1979]). Em seguida, em 1980, Bourdieu
dedicou um artigo especificamente ao conceito de capital social intitulado O capital social: notas
provisrias (Bourdieu, 1980a). No obstante, quem tem recebido os crditos pelo pioneirismo foi
Coleman, cujo primeiro trabalho data de 1988 (Putnam, 1995). Embora esses trs autores perten-
am a diferentes correntes sociolgicas (Fassin, 2003), seus conceitos sobre o capital social tm sido
incorporados aos estudos de Sade Pblica como superponveis ou no-contraditrios. Kawachi e
Berkman (2000) fazem uma referncia, de passagem, a Bourdieu como um dentre outros autores
que tentaram definir o capital social aps o trabalho pioneiro de Coleman (1988; Kawachi; Berk-
man, 2000). J Carpiano (2006, 2007) desenvolveu um modelo terico, no qual buscou integrar os
conceitos de Bourdieu e Putnam, ignorando as contradies entre esses dois referenciais. Buscou,
em seguida, operacionaliz-lo por meio dos seguintes conceitos, derivados de trabalhos empricos
prvios de outros autores: suporte social, investimento social, controle social informal e grau de
organizao do bairro. Testou uma hiptese, segundo a qual nveis elevados das diferentes formas
de capital social estariam associados com baixo ndices de hbito de fumar e beber e altos nveis de
sade percebida. No situou os conceitos de capital social de Bourdieu ao interior de sua teoria das
prticas e, contraditoriamente com esta, considerou a renda e o grau de instruo como variveis
confundidoras, testando a hiptese por meio de um modelo estatstico multinvel de regresso.
Fassin, analisando criticamente os trs conceitos, resgatou a originalidade da formulao de
Bourdieu e criticou a maneira vaga da formulao de Coleman, segundo o qual o capital social
seria um conjunto de entidades diferentes, partes da estrutura social que facilitariam a ao dos in-
divduos (Coleman, 1988). Para Putnam, o capital social corresponderia organizao social em re-
des, existncia de normas e confiana social, que facilitariam a cooperao para benefcio mtuo
entre indivduos de uma mesma comunidade (Putnam, 1995). Fassin considera que o sucesso da
incorporao do conceito de Putnam aos estudos epidemiolgicos, a despeito de ter sido o ltimo
dos trs autores a utiliz-lo nos seus trabalhos, datados de 1993 e 1995, decorre de vrios fatores:
o carter indutivo da sua investigao, que partiu da constatao emprica de diferenas entre a
performance dos governos locais na Itlia, associadas, a posteriori, ao conceito de capital social e o
deslocamento da anlise do nvel individual para o coletivo, por meio da utilizao de indicadores
estatsticos e da modificao do contedo do conceito, normalizando-o como um conjunto de
relaes institucionalizadas. O autor concluiu que a incorporao do conceito de capital social aos
estudos epidemiolgicos tem ocorrido, privilegiando a abordagem de Putnam e, mesmo assim, de
forma redutora (Fassin, 2003). O problema com a anlise de Fassin a caracterizao do conceito
11
Kawachi I. et al. Social capital, income inequality, and mortality. American journal of public health. v. 87, n. 9, p. 1491-1498, 1997.
192
Sade e espao social
de Bourdieu como marxista12, weberiano e de abordagem microssocial. Parte do empreendimento

terico e epistemolgico de Bourdieu foi mostrar as falsas oposies entre macro versus micro
e objetivismo versus subjetivismo. A sua teoria das prticas permite integrar essas dimenses
do mundo social e das abordagens metodolgicas, conforme discutido anteriormente (Bourdieu,
1989; Bourdieu; Chamboredon; Passeron, 1999).
Gosto de luxo e gosto de necessidade no uso dos servios de sade

Se os habitus orientam as diversas prticas sociais, por que razo no orientariam tambm
as prticas do cuidado sade? Esse cuidado implica uma relao entre o paciente portador
de um sofrer e o mdico portador de um saber. O cuidado , pois, o encontro entre esses dois
habitus. Quanto mais prximos no espao social esto o mdico e o paciente, maior a afini-
dade dos habitus, das prticas e dos gostos, o que torna tambm mais fcil a comunicao e
maior a possibilidade do paciente reduzir a distncia que a relao assimtrica, desde seu incio,
contm, fazendo melhor uso do cuidado recebido, realizando escolhas, recusando, decidindo,
opinando. Ao contrrio, essa relao assimtrica e desigual fica ainda mais distante quando o
paciente desprovido das diversas espcies de capital, o que ocorre frequentemente nas classes
populares. Boltanski, analisando 120 entrevistas com usurios de servios de sade e observan-
do 70 consultas de lactentes na Frana, concluiu ser a relao mdico-paciente uma relao de
classe social. O colquio singular do mdico e do doente reduz-se na maior parte das vezes
ao monlogo do mdico... (Boltanski, 1979, p. 45), principalmente quando o doente pertence
s classes populares13.
O acesso e o julgamento sobre os servios de sade varia de acordo com a posio ocupa-
da no espao social. Alguns estudos que procuraram investigar as relaes entre a posio no
espao social, a trajetria social, o habitus de classe e os usos dos servios de sade, apoiados
em Bourdieu, encontraram variaes a esse respeito. Cunha (2007), em estudo sobre a acessi-
bilidade rede bsica de sade, em um municpio do Estado da Bahia, classificado como em
estgio avanado do processo de descentralizao, analisou a posio tanto de usurios como
de profissionais de sade no espao social, a partir da composio do seu capital (econmico,
escolar e social) e da ocupao, bem como a sua trajetria social, por meio da escolaridade do
pai e da me. Em algumas das situaes analisadas, os usurios com maior capital econmico,
cultural e social usavam melhor os servios do Sistema nico de Sade (SUS) do que aqueles
mais desprovidos das diversas espcies de capital. Tambm Esperidio, comparando as razes
12
A esse respeito, Bourdieu afirmou explicitamente que ...Desde h muito, quando me faziam a pergunta, em geral mal intencionada, acerca de minhas relaes
com Marx, eu adquirira o hbito de responder que, tudo ponderado, e caso fosse de fato indispensvel uma filiao a qualquer preo, eu me consideraria, muito
mais um pascaliano: pensava sobretudo no que concerne ao poder simblico... Bourdieu, P. Meditaes pascalianas. Traduo: Sergio Miceli. Rio de Janeiro:
Bertrand Brasil, 2001, p. 9-10.
13
Essa distncia tem sido registrada ao longo da histria. Um ms antes da revoluo de 1948, na Frana, no mesmo volume da Gazeta Mdica de Paris, em que
Jules Gurin publicou seu artigo sobre a Medicina Social, o mdico M. Gaillard, cirurgio do Hotel Dieu de Poitiers (Frana), em carta Gazeta Mdica, afirmava:
O mais difcil no campo no dar uma consulta: esses homens rsticos tm mais necessidade de ao do que de palavras, de bons remdios do que de bons
discursos.... Gaillard, M. Organisation Medicale. tudes Statistiques sur le personnel medical et les secours quil doit donner aux populations rurales. Gazzette
Mdicale de Paris, n. 5, 29 Janvier, 1848.
193
para a escolha do mdico e os julgamentos sobre os servios de sade entre professores uni-
versitrios e usurios oriundos das classes populares em Salvador, encontrou variaes de
acordo com o volume global, a composio do capital e a distncia em relao necessidade.
A maior liberdade demonstrada pelos professores universitrios na escolha dos mdicos foi
explicada no s pelo maior capital econmico, que lhes permitia pagar uma consulta par-
ticular ou mudar de plano de sade, mas tambm pelo capital social, pela rede de relaes
sociais que lhes permitia escolher, julgar, quais seriam os melhores mdicos, de acordo com
critrios variados tcnicos ou simblicos. Em contrapartida, nas classes populares, o gosto
de necessidade apareceu no apenas referido distncia da situao de sofrimento ou de
adoecimento, mas tambm em decorrncia da pequena distncia das necessidades materiais
elementares que impunham as escolhas mais econmicas (o mdico mais prximo, o plano
mais barato, enfermaria etc.). Alm disso, foi verificada uma disposio crtica em relao
ao cuidado recebido, presente com maior intensidade entre os professores universitrios de
maior volume global de capital do que entre as classes populares (Esperidio, 2009). Um tercei-
ro estudo, realizado entre odontlogos e usurios do setor pblico e do setor privado, em dois
municpios do Estado da Bahia, revelou diferenas entre as escolhas no que diz respeito aos
cuidados com a sade bucal entre usurios com baixo capital escolar e oriundos das classes
populares e usurios com elevado capital escolar e oriundos das classes mdias e dominantes
(Chaves; Vieira-da-Silva, 2008).
Nesses estudos, semelhana das escolhas em matria de alimentao, lazer e cultura, o uso
dos servios de sade parece tambm seguir a lgica do habitus popular, que predispe ao gosto
de necessidade por contraposio ao gosto de luxo, gosto de liberdade das classes dominantes,
analisado por Bourdieu (2006 [1979]). Por exemplo, ficar na fila cedo pela manh aps a implan-
tao de um servio de marcao de consultas pode corresponder adoo de uma economia
econmica na qual estar cedo garante o lugar, mas tambm pode corresponder escassez de
tempo livre ou possibilidade de dispor de tempo livre para se cuidar. Da mesma forma, o uso
mais frequente de escovas coletivas e a opo pela prtese total decorrem desse tipo de dispo-
sio (Chaves; Vieira-da-Silva, 2008).
Verifica-se, na prtica, um ajuste entre a oferta e a demanda dos servios de sade. No Brasil,
o desembolso direto na Medicina privada e os planos executivos e top so produzidos para
e usados principalmente pelas classes dominantes14. Os planos de sade comeam a oferecer
produtos estratificados e utilizados por diferentes classes e fraes de classe: enfermaria, quarto
standard, quarto standard plus e executivo, em que a diferena ocorre aparentemente na hote-
laria, mas tem reflexos sobre o cuidado. Assim, o campo da produo dos servios privados
orientado pelo habitus dos donos de empresas mdicas, dos mdicos empresrios e tambm pela
concorrncia com os demais empresrios cria as opes consistentes com a diviso em classes
da sociedade e oferece servios possivelmente ajustados aos habitus dos usurios. Por sua parte,
14
Cabe destacar a prtica recente de diversos grupos mdicos privados de descredenciarem-se dos planos de sade e recorrerem ao expediente das liminares
judiciais como arma na luta pela definio dos honorrios mdicos e valores das dirias hospitalares e demais servios.
194
Sade e espao social
os usurios das diferentes classes e fraes, que recorrem consciente ou inconscientemente a

estratgias de distino, vo escolher os diferentes planos, segundo as disposies definidas
pelos seus habitus. Por exemplo, um dono de clnica oriundo das classes dominantes tender a
valorizar a hotelaria que, por sua vez, valorizada pelos usurios situados em posies prxi-
mas sua no espao social. Essa oferta, pois, cria um universo de escolhas possveis no que diz
respeito ao tipo de servio de sade utilizado e a forma de se fazer uso do mesmo.
Por outro lado, como o ajuste entre a oferta e a demanda decorrentes da dinmica existente
entre os diversos campos da produo de bens materiais e culturais e o campo do consumo das
diferentes classes e fraes influenciam os gostos e os estilos de vida15, eles afetam tambm as
doenas ligadas ao estilo de vida. Fumar, por exemplo, um hbito associado a vrias doenas,
dependeria, entre outros fatores, da dinmica existente entre os produtores da indstria do
tabaco e as lutas sociais envolvendo a definio do significado do gosto pelo fumo dos consu-
midores. As estratgias de controle do tabagismo, quando no levam em conta esses processos,
tendem a ter sua efetividade reduzida.
Perspectivas da pesquisa sobre o espao social e a sade

No h contradio entre as anotaes tericas acima esboadas e diversos estudos epi-
demiolgicos e antropolgicos sobre as desigualdades em sade, conforme mencionado an-
teriormente. Os primeiros tm cumprido a funo de objetivar as diferenas, estabelecer as-
sociaes e quantific-las. Os segundos tm registrado as percepes e as representaes dos
diversos agentes buscando compreend-las ao interior de culturas historicamente situadas ou
no. A diferena est na possibilidade de articulao dessas duas abordagens, orientada por
uma teoria do social capaz de integr-las de forma coerente, oferecendo uma explicao sobre
o modus operandi das prticas. Contudo, essa integrao no corresponde a uma justaposio
de referenciais ou de metodologias. Para ser coerente com os pressupostos epistemolgicos
de Bourdieu, cabe desenvolver um programa de investigaes empricas para testar essas hi-
pteses teoricamente orientadas.
Diante do grande volume da produo acadmica sobre o tema, h ainda necessidade de
snteses teoricamente guiadas. Isso em decorrncia da existncia de uma diversidade de teorias
sobre o social, mobilizadas, na maioria das vezes, de forma implcita nas pesquisas sobre os
determinantes sociais. Por essa razo, algumas das snteses feitas podem estar comparando
fenmenos distintos.
H que se precaver, ainda, contra o efeito analisado por Arouca em relao Medicina pre-
ventiva, segundo o qual o discurso preventivista biologiza os saberes oriundos das disciplinas do
15
Para Bourdieu, o ajuste entre oferta e demanda em matria de bens culturais e em outros setores no o simples efeito da imposio que a produo exerce
sobre o consumo, nem o efeito de uma busca consciente (...) mas o resultado da orquestrao objetiva de duas lgicas relativamente independentes, ou seja,
a dos campos de produo e a do campo de consumo: a homologia, mais ou menos perfeita, entre os campos de produo especializados em que se elaboram
os produtos e os campos (...) em que se determinam os gostos, faz com que os produtos elaborados nas lutas de concorrncia (...) e que esto na origem da
incessante mudana desses produtos, encontrem, sem terem necessidade de procur-la a demanda que se elabora nas relaes objetiva ou subjetivamente
antagonistas que as diferentes classes e fraes de classe mantm a propsito dos bens de consumo materiais ou culturais. (Bourdieu, 2006 [1979], p. 215).
195
social (Arouca, 2003). Aqui, o que se verifica a tradio da pesquisa em epidemiologia, ou me-
lhor dizendo, o habitus cientfico dominante nesse espao, que , por sua vez, subordinado ao
campo mdico, procurando compatibilizar achados empricos com teorias do social, por vezes
contraditrias. Por outro lado, os equvocos resultantes da migrao ou traduo de conceitos
isolados das Cincias Sociais, como foi o caso do conceito de capital social acima discutido,
requerem, alm de trabalho multidisciplinar, esforos inter e transdisciplinares. Ou seja, alm
da promoo do dilogo entre as diversas disciplinas envolvidas na produo do conhecimento
sobre as relaes entre o espao social e a sade, sem a apropriao dos saberes relevantes por
parte dos pesquisadores envolvidos, o dilogo pode no ser produtivo.
Tambm, no que diz respeito mediao especificamente biolgica entre as diversas possibi-
lidades de insero dos agentes no espao social e a percepo da doena, e mesmo a produo
de alteraes anatomofisiolgicas, trata-se ainda de uma questo que requer esclarecimentos
adicionais. Uma das principais hipteses exploradas aquela das relaes entre o stress e cer-
tas doenas (Hinkle; Wolff, 1957; Evans; Hodge; Pless, 1994; Brunner; Marmot, 1999; Brunner,
2000). Brunner considera que duas hipteses podem auxiliar na explicao dessa relao: aquela
que considera os efeitos subsequentes dos agravos ocorridos na infncia (early life hypothesis) e
aquela referente possibilidade da existncia de diversos perodos crticos durante a vida, deno-
minada hiptese do curso da vida (life course perspective) (Brunner, 2000, p. 308-309). A despeito
dessas evidncias, a amplitude do conceito de stress e a diversidade de teorias sobre o social
requerem um desdobramento dessas linhas de investigao num esforo de dupla delimitao:
social e biolgica.
Explorar as potencialidades do referencial bourdieusiano, contudo, corresponde a desen-
volver estudos scio-histricos sobre a gnese dos espaos sociais onde ocorrem os processos
sociais e onde as percepes sobre a sade e a doena ganham significado. Isso corresponde a
analisar os agentes envolvidos, suas trajetrias, seus habitus e suas relaes de luta e cooperao
para a manuteno ou transformao desses espaos.
Comentrios finais
guisa de sntese provisria pode-se dizer que a produo e a distribuio da sade e da
doena esto ligadas relao que o homem mantm com a natureza e o mundo social por ele
estruturado, por meio de suas prticas e percepes e que, por sua vez, estrutura suas disposi-
es que correspondem a um habitus. As posies ocupadas pelos agentes nos diferentes campos
do espao social, resultado das lutas e relaes estabelecidas com outros agentes, definem um
universo de possveis no que diz respeito a situaes potencialmente patolgicas (ambiente de
trabalho, contato com micro-organismos, agentes qumicos, estresse etc.). Ao mesmo tempo,
as sucessivas posies ocupadas ao longo de uma trajetria individual em que incorporada,
de forma inconsciente, sob a forma de disposies, uma histria coletiva, definem a normativi-
dade dos agentes, seu sentimento de uma capacidade de ultrapassar capacidades iniciais. Alm
disso, essas posies e o habitus correspondente definem as tomadas de posio, os gostos, tudo
196
Sade e espao social
o que constitui um estilo de vida: o que se come e como se come, onde se mora, as atividades
cotidianas e os lazeres. Esse seu potencial social. De outro lado, est o seu potencial gentico,
que define o universo de possibilidades propriamente biolgicas de resistncia ou de adoeci-
mento. Seu patrimnio gentico constitui a matriz biolgica, suas disposies e seu potencial de
reao orgnica. Na relao entre esses dois potenciais, entre esses dois universos de possveis
encontra-se o espao da produo da sade e da doena.
O campo de produo de bens de sade16 estrutura-se tambm de acordo com esses mes-
mos princpios e, embora possua uma lgica relativamente autnoma em relao ao campo
do consumo desses bens, a unidade conferida pelos habitus de produtores e consumidores das
diferentes classes e fraes de classe define uma homologia entre os produtos oferecidos e os
desejos dos consumidores.
De que maneira polticas de sade universais so influenciadas por essas diversas ordens de
determinao? Como estabelecer programas de promoo da sade que incidam sobre deter-
minantes ao mesmo tempo estruturais e intersubjetivos, inconscientemente incorporados? A
teoria das prticas sociais de Pierre Bourdieu e sua sociologia reflexiva podem auxiliar na res-
posta a essas questes, auxiliando a desenhar um programa de estudos sobre as relaes entre
o espao social, a sade e a doena. Esse, contudo, um dos pontos de vista existentes sobre o
tema. Diversos outros referenciais tericos, que correspondem aos diversos pontos de vista dos
pesquisadores, produtores do conhecimento, podero tambm aportar contribuies e preen-
cher lacunas. A integrao das diversas contribuies, contudo, requer a superao das barreiras
disciplinares sem perda da profundidade, consistncia e validade do conhecimento produzido.
Ao contrrio de diversos crticos que consideram a teoria das prticas sociais de Bourdieu
como pessimista por ter evidenciado sobremodo os mecanismos da reproduo social, e sem
querer cair na tentao ao profetismo17, esse referencial, ao contribuir para esclarecer o modus
operandi da produo e reproduo das prticas sociais, fornece indicaes substantivas para a
transformao do mundo social e para a reverso das situaes geradoras das desigualdades na
distribuio social da sade e da doena.
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16
Essa uma expresso usada por Pinell (2009) para designar a organizao dos servios de Sade e suas polticas.
17
Ver sobre as consideraes de Bourdieu sobre a tentao ao profetismo, especialmente em Bourdieu, P.; Chamboredon, J.-C.; Passeron, J.-C. A profisso do
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Coleo Pensar em Sade

D479 Determinao Social da Sade e Reforma Sanitria/ Roberto

1. Determinao, 2. Sade, 3. Reforma Sanitria, I. Nogueira, Roberto

Silvia Tamez Gonzlez

Catalina Eibenschutz Hartman

Iliana Camacho Cuapio

Roberto Passos Nogueira

Eduardo Henrique Guimares Torre

Luis David Castiel

Ligia Maria Vieira da Silva

Repensando a determinao social da sade

Silvia Tamez Gonzalz. Desde nuestra perspectiva, el concepto relaciones laborales

A problemtica terica da determinao

de sade, acesso diferencial a servios assistenciais e distribuio de recursos de sade em todos os

Conceitos de desigualdade: de John Rawls a Amartya Sen

nas quais no haver maior problema em formular descritivamente as desigualdades x > y

depende da aceitabilidade ou legitimao social da soluo distributiva escolhida. Como conse-

Finalmente, o utilitarismo, a f dominante da velha economia do bem-estar, demasiadamen-

As diferenas em foco so particularmente importantes por causa da extensa diversidade humana.

Conceitos de desigualdades em sade

capacidades potenciais e competncias, constitui valiosa indicao no sentido da construo

Daniels, Kennedy e Kawachi (2000) questionam a definio de inequidade-equidade de

Equidade corresponde a ausncia de diferenas sistemticas potencialmente curveis (remediables) em

Conforme analisado por Vieira-da-Silva e Almeida-Filho (2009), essa concepo no distingue

Bommier e Stecklov (2002) avanaram uma proposta de formalizao baseada na definio

Consequentemente, a sade real (h) tambm independente de (y).

Tais diversidades [so] diversidades interpessoais. (p. 30).

Especificamente no que se refere literatura sobre as relaes entre desigualdades e sade,

Estes achados importantes da literatura sobre determinantes sociais influenciaram grandemente e

Vejamos a estrutura do argumento:

Conceitos de equidade em sade: proposta de articulao semntica

tos, um componente etnolgico essencial para a compreenso da dinmica das desigualdades

Quadro 1 Equivalncia semntica de termos correlatos ao conceito de desigualdade.

Em suma, retomando a ideia de quase ordenamento em espaos ou dimenses simultneas

construo e validao de modelos explicativos eficientes dos processos histricos e sociais

Figura 1 Modelo de articulao dos componentes das desigualdades em sade

Resursos socias Assistncia sade

Condies de vida Situao de sade

etc.). Em terceiro lugar, na dimenso simblica-cultural, reconhecendo recortes tnico-raciais

H um grande perigo nessa retrica, deixar-nos desatentos e desarmados frente possibilida-

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Determinao social da sade e poltica

A determinao social dos indivduos e de sua sade

A inegvel especificidade ontolgica da formulao marxiana manifesta-se patentemente

A questo epistemolgica dos modelos da determinao social da sade

sensibilidade para as desigualdades socioeeconmicas que so to marcantes na determinao

A organizao do trabalho e a distribuio da riqueza na sociedade, o fornecimento e o

raciocnio liberal de ontem e de sempre. Vemos essa contraditoriedade se apresentar tambm na

O debate poltico atual: o dilema da soberania popular e a democracia

escolhas individuais operadas no mercado, exclui quaisquer consideraes sobre os aspectos

processos no cenrio poltico no responde efetivamente ao dilema da contraposio entre a

A transio societria social-democrtica

Identificamos esse conjunto de dinmicas sociais inter-relacionadas mais ou menos sistema-

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El papel del trabajo en la determinacin

La reforma puede ser entonces un terreno de accin privilegiado

[] establecer lo que es inherente a la sociedad capitalista en trminos de sus formas de divisin