Resumen ejecutivo

La cantidad de agua entregada y utilizada para los hogares es un aspecto importante agua potable,
lo que influye en la higiene y por lo tanto en la salud pblica. Hasta la fecha, La OMS no ha
proporcionado orientacin sobre la cantidad de agua domstica que se requiere para promover una
buena salud. En este trabajo se revisan los requerimientos de agua para para obtener una cifra de
un mnimo aceptable para satisfacer las necesidades de (hidratacin y preparacin de alimentos) e
higiene bsica.

Basado en las estimaciones de los requerimientos de las mujeres lactantes que actividad en
temperaturas por encima de la media, un mnimo de 7,5 litros per cpita por cumplir con los
requisitos de la mayora de las personas en la mayora de las condiciones. Esta agua necesita ser de
una calidad que representa un nivel tolerable de riesgo. Este volumen no tiene en cuenta la salud y
las demandas de bienestar relacionadas con el uso domstico normal, como el uso del agua en la
salud instalaciones de cuidado, produccin de alimentos, actividad econmica o uso de amenidades.
La necesidad bsica de agua incluye el agua utilizada para la higiene personal, pero mnimo tiene
una importancia limitada, ya que el volumen de agua utilizado por los hogares sobre la accesibilidad,
determinado principalmente por la distancia y el tiempo, pero tambin confiabilidad y
potencialmente costo. La accesibilidad puede clasificarse en trminos de nivel de servicio.

Un resumen del grado en que los diferentes niveles de servicio cumplirn los requisitos mantener
una buena salud y las intervenciones necesarias para asegurar que los beneficios que se muestra en
la tabla S1 a continuacin.
La Tabla S1 indica la cantidad probable de agua que se recoger en diferentes niveles de servicio.
Las cantidades estimadas de agua en cada nivel pueden reducir donde el suministro de agua es
intermitente y los riesgos de ingreso de agua contaminada en el suministro de agua domstica
aumentar. Cuando se logra un acceso ptimo, pero el suministro es intermitente, puede resultar
un riesgo adicional para la salud debido al funcionamiento comprometido de los sistemas de
saneamiento a travs del agua.

Las ganancias de salud pblica derivadas del uso de mayores volmenes de agua tpicamente
ocurren en dos incrementos mayores. La primera se refiere a superar la falta de acceso bsico,
donde las distancias y el tiempo que implica la recoleccin de agua resultan en el uso de volmenes
inadecuados para sostener la higiene personal bsica y pueden ser marginalmente adecuados para
el consumo humano.

Otras mejoras significativas en la salud se producen en gran medida cuando el agua est disponible
a nivel del hogar.

Otros beneficios derivados del segundo paso para mejorar el acceso incluyen el aumento del
tiempo, por ejemplo, el cuidado de los nios y la preparacin de alimentos y la actividad productiva.
Las ganancias en salud derivadas de un mayor acceso entre estos dos pasos principales parecen
limitadas, aunque otras ganancias en relacin con el aumento del tiempo para actividades como el
cuidado infantil, la preparacin de alimentos y la actividad productiva (incluida la educacin) pueden
ser significativas y progresivas. Tambin pueden producirse incrementos adicionales en los niveles
ms altos de servicio, asociados con un mayor acceso y un mayor control de la calidad del agua
potable, pero tambin vinculados a una mejor situacin socioeconmica.

Cuando no se ha alcanzado el nivel de servicio de acceso bsico, no se puede garantizar la higiene y

los requisitos de consumo pueden estar en peligro. Por lo tanto, proporcionar un nivel bsico de
acceso es la ms alta prioridad para los sectores de agua y salud.

Dentro de la poblacin servida por los niveles bsicos de servicio, los logros en la salud pblica se
consiguen principalmente a travs de la provisin de fuentes de agua protegidas, la promocin de
buenas prcticas higinicas de manejo del agua y el tratamiento domstico del agua y otros
comportamientos clave de higiene.

Las categoras de nivel de servicio tambin se pueden entender en trminos de agua domstica
seguridad, aunque una descripcin completa de esto requerira tambin estimaciones de la
seguridad. El grupo sin acceso no tiene seguridad de agua en el hogar. El grupo con acceso bsico
podra ser descrito como teniendo seguridad parcial de agua en el hogar, con el resto de los grupos
descritos como manteniendo la seguridad del agua en el hogar, dependiendo de la calidad del agua
suministrada.

Las categoras de nivel de servicio que se muestran en el cuadro 1 deben compararse con datos
relativos a las estimaciones del nivel actual de cobertura por nivel de servicio, resumidas en el
cuadro S2 (OMS y UNICEF, 2000) 1. Estas cifras muestran que sigue habiendo una proporcin
significativa de la poblacin mundial (18%) sin acceso a un suministro de agua mejorado dentro de
un kilmetro de su vivienda y que el 53% no tiene acceso a un nivel intermedio de servicio como se
define en el cuadro S1.
Las cifras de acceso a un nivel intermedio de servicio de agua son inferiores al saneamiento (60%),
para lo cual las definiciones de acceso razonable estaban hogares o cerca del hogar. Actualmente
existe, justificadamente, una defensa significativa para reducir el dficit de acceso al saneamiento,
sin embargo, esta evidencia sugiere que, para una definicin ms centrada en la salud de acceso a
un suministro mejorado de agua, se requiere la misma atencin para mejorar tanto el suministro de
agua como el saneamiento.

El derecho al agua existe al nivel del individuo e implica el acceso al mnimo necesario para las
necesidades bsicas. El progreso hacia el logro universal de este nivel de servicio se asocia con
ganancias sustanciales en salud y sigue centrndose en las iniciativas de poltica internacional a
travs de los Objetivos de la Declaracin del Milenio y de las actividades de monitoreo a travs del
Programa Conjunto de Monitoreo OMS / UNICEF.

En los casos en que no se haya alcanzado el pleno acceso a un nivel bsico de servicio, las iniciativas
de poltica deberan abordar el aumento del nmero de hogares con este nivel de servicio. Es
probable que se obtengan los mximos beneficios sanitarios dirigiendo recursos hacia garantizar
que todos los hogares tengan acceso a fuentes de agua mejoradas y las circunstancias en la mejora
directa del acceso a los hogares (generalmente a travs de los medios canalizados). Tambin es
probable que se logren avances significativos si se mejora el acceso de las personas a fuentes
mejoradas al acceso a los hogares. En cambio, es probable que la creciente facilidad de acceso a
fuentes mejoradas fuera del hogar proporcione rendimientos sanitarios limitados.

La evaluacin de los progresos hacia este nivel de acceso debera ser un objetivo de pases, y en
particular cuando se han cumplido las necesidades bsicas. La salud y otros beneficios del suministro
de agua mejorado son significativamente mayores cuando hay un suministro de acceso continuo al
agua potable en el hogar, un nivel de servicio que puede ser definido como ptimo.

En la prctica, el uso del agua para fines domsticos no se puede distinguir fcilmente del uso
productivo en el hogar, particularmente entre las comunidades urbanas pobres.

El uso del agua domstica para sustentar los medios de subsistencia entre los pobres forma parte
estrategias de afrontamiento familiar. Tambin puede haber importantes beneficios sanitarios y
sociales al garantizar la calidad adecuada del servicio para apoyar el uso productivo a pequea
escala, por ejemplo, cuando se trata de produccin de alimentos. Por lo tanto, el acceso al agua
adecuado para la actividad productiva a pequea escala en esas zonas es importante como parte
del alivio de la pobreza y puede dar como resultado beneficios indirectos significativos para la salud.

Cantidad de agua domstica, nivel de servicio y salud

1. Introduccin

El abastecimiento de agua domstica es uno de los requisitos fundamentales para la vida humana.
Sin agua, la vida no puede sostenerse ms all de unos pocos das y la falta de acceso a un suministro
de agua adecuado conduce a la propagacin de la enfermedad. Los nios tienen la mayor carga de
salud asociada con el agua potable y el saneamiento. Las enfermedades diarreicas atribuidas al mal
abastecimiento de agua, al saneamiento y a la higiene representa 1,73 millones de muertes cada
ao y contribuyen con ms de 54 millones de aos de vida ajustados a la discapacidad, lo que
equivale al 3,7% de la carga mundial de morbilidad (OMS, 2002). Esto coloca la enfermedad diarreica
debido a la inseguridad del agua, el saneamiento y la higiene como la sexta mayor carga de
morbilidad a nivel mundial, una carga de salud que se puede prevenir en gran medida (OMS, 2002).
Otras enfermedades estn relacionadas con el mal abastecimiento de agua, el saneamiento y la
higiene, como el tracoma, la esquistosomiasis, la ascaridiasis, la tricuriasis, la anquilostomiasis, la
malaria y la encefalitis japonesa y contribuyen a una carga adicional de enfermedades.

En 2000, se calculaba que una sexta parte de la humanidad (1.100 millones de personas) careca de
acceso a cualquier forma de abastecimiento de agua mejorado dentro de un kilmetro de su hogar
(OMS y UNICEF, 2000). La falta de acceso a un suministro de agua seguro y adecuado contribuye a
la pobreza en curso tanto a travs de los costos econmicos de la mala salud como de la alta
proporcin del gasto de los hogares en abastecimiento de agua en muchas comunidades pobres
debido a la necesidad de comprar agua y / en la recoleccin. El acceso a los servicios de agua
constituye un componente clave del ndice de Pobreza Humana del PNUD para los pases en
desarrollo (PNUD, 1999).

La importancia de la cantidad adecuada de agua para la salud humana ha sido reconocida por
muchos aos y ha habido un extenso debate sobre la importancia relativa de la cantidad de agua, la
calidad del agua, el saneamiento y la higiene en la proteccin y mejora de la salud (Cairncross, 1990;
, 1985, Esrey et al., 1991). A pesar de este debate, las directrices o normas internacionales para las
cantidades mnimas de agua que los suministros de agua domstica deberan proporcionar siguen
siendo en gran medida inexistentes. Por ejemplo, si bien los Objetivos de la Declaracin del Milenio
incluyen un objetivo de "reducir a la mitad la proporcin de personas que no pueden alcanzar o
permitir el acceso a agua potable segura para 2015" (ONU, 2000), no especifica en qu cantidad
debe suministrarse. El Programa Conjunto de Vigilancia de la OMS y el UNICEF, que produce los
datos de la Evaluacin Mundial de Abastecimiento de Agua y Saneamiento, describen el acceso
razonable como "la disponibilidad de al menos 20 litros por persona y da desde una fuente dentro
de un kilmetro de la vivienda de los usuarios" y UNICEF, 2000). Sin embargo, cabe sealar que esta
definicin se refiere principalmente al acceso y no necesariamente debe tomarse como prueba de
que 20 litros per cpita por da es una cantidad recomendada de agua para uso domstico. Se han
propuesto normas para cantidades de agua a suministrar para ciertas condiciones especficas. Por
ejemplo, el proyecto SPHERE establece 15 litros de agua per cpita por da como un indicador clave
para cumplir con las normas mnimas de socorro en casos de desastre (SPHERE, 1998). En su manual
de orientacin preparado para el Departamento de Desarrollo Internacional

(Reino Unido), WELL (1998) sugiri que un criterio mnimo para el abastecimiento de agua debera
ser de 20 litros per cpita por da, al tiempo que sealaba la importancia de reducir la distancia y de
fomentar la conexin de los hogares. Una figura similar ha sido sugerida por otros investigadores
(Carter et al., 1997). Gleick (1996) sugiri que la comunidad internacional adoptara una cifra de 50
litros per cpita por da como requisito bsico de agua para el abastecimiento de agua domstica.

Muchos usos del agua ocurren principalmente en el hogar (por ejemplo, beber, comer y lavarse las
manos); otras pueden ocurrir fuera del hogar (lavandera y en algunos casos bao). Por lo tanto, es
necesario tener en cuenta al garantizar que se dispone de cantidades adecuadas de oferta nacional
para estos fines, as como para interpretar y aplicar valores mnimos.
A pesar de las afirmaciones comunes de las normas de la OMS relativas a la cantidad de agua, la
OMS no ha previamente publicadas orientaciones especficas sobre las cantidades de agua como
objetivos para la proteccin y promocin de la salud. (OMS, 1985, 1993), el uso de aguas residuales
(Mara y Cairncross, 1989) y la calidad del agua de recreo (OMS, 1985, 1993) , en la finalizacin).

Es importante distinguir las cantidades de agua necesarias para fines domsticos (que
principalmente la salud y la productividad), y las cantidades de agua requeridas para (agricultura,
industria, comercio, transporte, energa y recreacin). En general, los requisitos para la oferta
interna constituyen tpicamente un componente muy pequeo de las retiradas totales de agua
(Gleick, 1993; 1996).

El propsito de este documento es revisar las pruebas de las relaciones entre la cantidad de agua,
el acceso y la salud y proporcionar una base para el establecimiento de metas mnimas de cantidad
y / o acceso para el suministro de agua domstica. No se aborda el requisito de las aguas para grupos
especficos (por ejemplo, los atletas), ajustes especficos (por ejemplo, necesidades de hidratacin
durante viajes areos o entornos laborales particulares) o los efectos en la salud relacionados con
la hidratacin derivados del consumo de alcohol.

El documento se basa en una extensa revisin de la literatura basada principalmente en la literatura

publicada, pero en algunos casos tambin se bas en la literatura 'gris' donde se crea que los datos
eran de buena calidad y donde esto proporcionaba informacin ms clara. Se emplearon bsquedas
de palabras clave en Cambridge Scientific Abstracts (incluyendo Aqualine, Resmenes de Recursos
Hdricos y Resmenes de Bacteriologa) y Medline. Adems, se realiz un examen de los materiales
disponibles (documentos, libros, tesis, actas de conferencias) en los centros de recursos de la WEDC
y de la OMS. Una literatura representativa se captur a travs de este proceso, aunque como se
observ en el texto en algunas reas disponibles literatura y la evidencia es escasa.

2 definicin del suministro de agua domstica

En sus directrices para la calidad del agua potable, la OMS define el agua domstica como agua
utilizada para todos los usos domsticos habituales, incluidos el consumo, el bao y la preparacin
de los alimentos (OMS, 1993 y 2002). Esto implica que los requisitos con respecto a la adecuacin
del agua se aplican a todos estos usos y no slo en relacin con el consumo de agua. Las Directrices
excluyen algunos usos especficos (por ejemplo, dilisis y limpieza de lentes de contacto) y requisitos
elevados para algunas subpoblaciones particularmente sensibles (por ejemplo, las
inmunocomprometidas graves). Aunque esta definicin amplia proporciona un marco general para
el uso domstico de agua en el contexto de requisitos de calidad, es menos til cuando se consideran
las cantidades requeridas para la oferta interna. Los usos subdivididos del agua domstica son tiles
para entender las cantidades mnimas de agua domstica requeridas y para informar las opciones
de manejo. En el estudio 'Gavetas de Agua' sobre patrones de uso del agua en frica Oriental, White
et al. (1972) sugiri que se podran definir tres tipos de uso en relacin con el suministro domstico
normal:
 Consumo (beber y cocinar)

Higiene (incluidas las necesidades bsicas de limpieza personal y domstica)

Uso de la comodidad (por ejemplo lavado del coche, riego del csped).

En la actualizacin del estudio de Gavetas de Agua, Thompson et al. (2001) sugieren que se puede
incluir una cuarta categora de "uso productivo" que es particularmente importante para los hogares
pobres de los pases en desarrollo. El uso productivo del agua incluye usos como la elaboracin de
cerveza, riego de animales, construccin y horticultura a pequea escala.

Las dos primeras categoras identificadas por White et al. (1972): consumo e higiene, tienen
consecuencias directas para la salud, tanto en relacin con las necesidades fisiolgicas como en el
control de diversas enfermedades infecciosas y no infecciosas relacionadas con el agua. La tercera
categora: la "amenidad" puede no afectar directamente la salud en muchas circunstancias. El agua
productiva puede ser crtica entre los pobres de las zonas urbanas para sostener los medios de
subsistencia y evitar la pobreza, por lo que tiene una considerable influencia indirecta en la salud
humana (Fass, 1993; Thompson et al., 2001).

Los diferentes usos primarios del agua se discuten en las secciones siguientes y se revisa el
requerimiento de cantidad de cada uno y sus implicaciones para la salud.

3 Consumo

El agua es un nutriente bsico del cuerpo humano y es fundamental para la vida humana. Apoya la
digestin de los alimentos, la adsorcin, el transporte y el uso de nutrientes y la eliminacin de
toxinas y desechos del cuerpo (Kleiner, 1999). El agua es tambin esencial para la preparacin de
los productos alimenticios y los requisitos para la preparacin de los alimentos se incluyen en la
discusin de los requisitos de consumo.

3.1 Requisitos bsicos de hidratacin

El cuerpo humano requiere una ingesta mnima de agua con el fin de ser capaz de mantener la vida
antes de la deshidratacin leve y, a continuacin, grave se produce. Se han observado efectos
adversos para la salud tanto en la deshidratacin leve como en la grave, y sta puede ser fatal.

Los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. (2002) proporcionan una definicin de deshidratacin
leve como una prdida de 3-5% del peso corporal, deshidratacin moderada como 6-10% de prdida
de peso corporal y deshidratacin severa (clasificada como una emergencia mdica) 9-15% de
prdida de peso corporal. En una revisin reciente, Kleiner (1999) defini la deshidratacin leve
como el equivalente a una prdida del 1-2% de peso corporal a travs de prdidas de fluidos y ms
del 2% de prdidas como deshidratacin severa, observando que no existe un ndice de hidratacin
universalmente aplicado. La deshidratacin leve puede ser revertida por el aumento de la ingesta
de lquidos y esto puede ser mejorado mediante el uso de soluciones de reemplazo de sal. La
deshidratacin severa requerir estrategias de rehidratacin que impliquen ms que un simple
reemplazo de lquidos, ya menudo se necesita alimento u otra ingesta osmolar; el proceso puede
tardar hasta 24 horas (Kleiner, 1999).

La deshidratacin puede ser un efecto a corto plazo, por ejemplo como consecuencia de la prdida
de fluidos corporales en la diarrea severa, que puede ser fatal. La deshidratacin a corto plazo
tambin puede resultar del exceso de ingesta de alcohol o aumento de la prdida de agua debido al
aumento de la temperatura y la altitud o la disminucin de la humedad relativa combinada con un
reemplazo inadecuado del lquido. La deshidratacin tambin puede ser a largo plazo (a menudo
leve), lo que puede resultar en efectos adversos para la salud (Chan et al., 2002, Kleiner, 4 1999). La
deshidratacin a largo plazo puede ser el resultado de una inadecuada sustitucin de lquidos, a
menudo como consecuencia de los mecanismos de sed deprimidos y de las percepciones de un mal
sabor a la bebida.

La deshidratacin leve se ha asociado con una serie de efectos adversos para la salud, incluyendo el
aumento de los riesgos en los grupos susceptibles a la formacin de clculos urinarios, el aumento
de los riesgos de cncer del tracto urinario y la mala salud oral. La formacin de clculos urinarios
aumenta significativamente cuando el volumen de orina excretado es inferior a 1 litro por da; los
volmenes urinarios que exceden de 2 a 2,5 litros por da pueden prevenir la recurrencia de clculos
en pacientes previamente afectados (Kleiner, 1999). White et al (1972) sugieren que, para reducir
el riesgo de clculos renales, se debe pasar como mnimo 1,5 litros de orina cada da.

Un estudio reciente en la comunidad adventista en California seal una fuerte asociacin negativa
con la ingesta de agua y el riesgo de enfermedad coronaria fatal para hombres y mujeres (Chan et
al., 2002). Los riesgos relativos para los hombres se redujeron a 0,46 para la ingesta de agua de alto
volumen (5 o ms vasos) y 0,54 para las mujeres que tenan la ingesta media (3-4 vasos) en
comparacin con la ingesta baja de agua (2 o menos vasos). Si se supone que cada vaso contena
0,25 litros (una estimacin razonable del tamao del vidrio) se requiere una estimacin de un
mnimo de 1,25 litros per cpita por da para los hombres y 0,75 litros per cpita por da para las
mujeres para reducir los riesgos de muerte coronaria enfermedad del corazn. Tomar un promedio
de estas cifras proporciona 1,0 litro per capita por da para una estimacin poblacional del volumen
de agua que reduce el riesgo de enfermedad coronaria fatal. Algunos estudios tambin han indicado
disminucin de los riesgos de cncer de colon y de mama con el aumento de la ingesta de lquidos
(Kleiner, 1999).

Kleiner (1999) observa que en general hay menos informacin disponible sobre efectos adversos en
el rendimiento cognitivo por deshidratacin, pero destaca tres estudios que sugieren que esto
ocurrira. Una revisin adicional de la literatura indic estudios limitados disponibles en esta rea y
pruebas algo contradictorias. En un estudio con voluntarios, Neave et al., (2001) no encontraron
efectos significativos del estado de hidratacin en el rendimiento cognitivo, al tiempo que
observaron un mayor estado de alerta del estado de nimo despus de las bebidas sucesivas. Por el
contrario, Rogers et al. (2001) sugirieron que hubo una mejora inmediata (aunque no sostenida) en
el rendimiento cognitivo en la ingestin de agua. Esto sugiere que esta rea requiere ms
investigacin. Es pertinente sealar que la mayora de los efectos sobre la salud derivados de la
deshidratacin se derivan principalmente de los pases desarrollados y que hay muy pocos datos
disponibles de los pases en desarrollo. Sin embargo, aunque estos impactos pueden representar
una proporcin globalmente

las enfermedades en los pases en desarrollo, no se esperara que los efectos de la deshidratacin
fueran diferentes en los pases en desarrollo.

3.2 Valores de Referencia Publicados

En su revisin, White et al. (1972) sugirieron que se perdieron 2,6 litros de agua por da por prdida
respiratoria, transpiracin insensible, orina y defecacin. Adems, se pierde una cantidad
significativa de agua por transpiracin sensible si se realiza un trabajo intenso. Estas cifras los
llevaron a sugerir que un mnimo diario de agua requerido en los climas tropicales sera alrededor
de 3 litros por persona, aunque el volumen de prdida de agua sugiere que esto debera estar en el
extremo superior de esta escala. Sealan, sin embargo, que bajo condiciones extremas de trabajo
duro a altas temperaturas bajo el sol esta cifra podra aumentar hasta 25 litros por da.

Sin embargo, tambin sealan que la proporcin de la ingesta de lquidos obtenida a travs de los
alimentos se espera que vare significativamente y podra proporcionar el 100% de los
requerimientos de lquidos en algunos casos raros, en particular los pastores donde la leche era el
alimento principal. que, sobre la base de las directrices del Consejo Nacional de Investigacin de
EE.UU. en relacin con las necesidades de hidratacin resultante del gasto energtico promedio y
la exposicin medioambiental en los EE.UU., el hombre promedio debe consumir un mnimo de 2,9
litros por da y el promedio 2.2 litros. Aproximadamente un tercio de este lquido se consider
probable que se deriva de los alimentos. En las directrices de la OMS para la calidad del agua
potable, los valores de referencia para los contaminantes qumicos se basan en el supuesto de que
un adulto de 60 kg consuma 2 litros diarios de agua potable, lo que equivale a 3 litros per cpita por
da, la relacin citada por Kleiner fueron aplicadas). Cuando se necesitan orientaciones especficas
para las poblaciones vulnerables, se utiliza una cifra de 1 litro por da para un nio de 10 kg o de
0,75 litro por da para un nio de 5 kg (OMS, 1993; p. El Programa Internacional de Seguridad
Qumica de la OMS-PNUMA-OIT utiliza valores de referencia para el volumen de ingesta de lquidos
en la derivacin de su gua, usando pesos de referencia de 70kg para los hombres adultos, 58kg para
las hembras adultas y un promedio de 64kg. Los valores de consumo de fluido de referencia para
estos diferentes pesos de referencia en diferentes condiciones climticas y de actividad se muestran
en la tabla 1 a continuacin.
3.3 Grupos especficos de poblacin

Grupos particulares de la poblacin tienen necesidades particulares de hidratacin,

nios, mujeres embarazadas o lactantes, ancianos, enfermos terminales y atletas. Los atletas no son
discutidos en esta revisin ya que la hidratacin tpicamente tambin incluira reemplazo de sal y la
causa de la deshidratacin y el manejo de la rehidratacin son ms especializados de lo que se
podra esperar de un suministro domstico normal.

Como la rehidratacin se relaciona principalmente con la sustitucin del lquido perdido de los
procesos naturales, es importante considerar las prdidas de fluidos de diferentes grupos de edad
cuando se consideran subpoblaciones vulnerables. Las prdidas de agua de los cuerpos de los nios
pequeos son proporcionalmente considerablemente mayores que las de los adultos, el 15% de los
lquidos por da frente al 4%.

Estas prdidas proporcionalmente mayores explican por qu un nio de 7 kg requiere 1 litro por da
de lquido para reemplazar el lquido perdido en comparacin con 2,9 litros para un macho adulto
de 70 kg, siendo el factor de tres el factor de tres comparado con una diferencia de 10 veces en
peso. Kleiner, 1999). Los recin nacidos de bajo peso necesitan, proporcionalmente, un reemplazo
de lquidos an mayor por kilogramo de peso que los otros lactantes (Roy y Sinclair, 1975). Las cifras
de reemplazo de lquidos superan las de ingesta de lquidos indicadas anteriormente, ya que incluye
todas las formas de fluido utilizado en la hidratacin, aproximadamente el 30% de las cuales se
derivarn de los alimentos en lugar del consumo de lquido.

Las mujeres embarazadas tambin requieren reemplazo de lquidos adicionales para asegurar que
las necesidades fetales se cumplan, as como proporcionar expandir el espacio extracelular y el
lquido amnitico. El Consejo Nacional de Investigacin sugiere un subsidio de 30ml extra por da
durante el embarazo (Food and Nutrition Board, 1989). Las mujeres lactantes tienen requerimientos
adicionales de agua, lo que lleva a un requisito adicional de 750 ml a 1 litro por da durante los
primeros seis meses de lactancia (Food and Nutrition Board, 1989). En los grupos con menor acceso
al suministro de agua, las mujeres que estn embarazadas o lactando frecuentemente continan
realizando al menos una actividad moderada en altas temperaturas, por lo tanto estas necesidades
son aditivas a las necesidades bsicas de todos los adultos.
Los ancianos pueden no requerir volmenes adicionales de agua, pero pueden estar en mayor riesgo
de deshidratacin debido a la disminucin de sensaciones de sed (Phillips et al., 1984). Adems, los
estudios han observado una relacin entre la edad y la capacidad del cuerpo para concentrar la
orina, lo que sugiere un aumento en el requerimiento de agua para mantener un buen
funcionamiento renal (Rowe et al., 1976).

Para los enfermos terminales, Jackonen (1997) destaca una serie de beneficios y cargas relacionadas
con la deshidratacin, con beneficios obtenidos de niveles inferiores de angustia y menor conciencia
del dolor y reduccin de los requerimientos de miccin con el dolor y el malestar que esto puede
causar.

Los beneficios de la hidratacin incluyen prevenir la deshidratacin y la desnutricin, prolongando

la vida y evitando problemas de salud como la insuficiencia renal. Los beneficios y cargas asociados
con la deshidratacin entre los enfermos terminales a menudo se relacionan con la hidratacin
mdica (administracin intravenosa, nasogstrica o de nutricin) y por lo tanto tendrn poco
impacto en los volmenes de agua requeridos en un suministro domstico general.

3.4 Requisitos para mantener la hidratacin

Las evidencias indicadas anteriormente indican que hay preocupaciones de salud con respecto al
estado de hidratacin y por lo tanto los requisitos para que el ser humano mantenga un nivel de
hidratacin adecuado y minimice el riesgo de enfermedades asociadas con los efectos adversos
esbozados anteriormente debe ser definido. La definicin de la cantidad mnima absoluta de agua
para sostener la hidratacin sigue siendo difcil, ya que depende del clima, el nivel de actividad y la
dieta. En los pases en desarrollo, White et al. (1972) y Gleick (1996) sugieren que se requiere un
mnimo de 3 litros per cpita por da para los adultos en la mayora de las situaciones. Sin embargo,
es ms probable que los hogares que tengan menos acceso a los suministros de agua estn
ocupados en actividades por lo menos moderadas y, a menudo, en temperaturas por encima de la
media. Los datos del Ejrcito de EE. UU. Reportados en White et al. (1972) proporciona estimaciones
de las necesidades de cantidad de agua a diferentes temperaturas y niveles de actividad. Esto indica
que a 25 C con actividad moderada al sol (por ejemplo, trabajo agrcola) se requieren
aproximadamente 4,5 litros para mantener la hidratacin. Esto se eleva a aproximadamente 6 litros
a 30oC o cuando el trabajo duro en el sol se emprende a 25oC. Aunque el Ejrcito de los Estados
Unidos tiene recomendaciones ms recientes para el consumo horario de agua por hora en relacin
con las categoras de calor y la intensidad de actividad para prevenir lesiones por calor, esto no se
traduce fcilmente en actividades no militares. Sin embargo, estipulan que la ingesta diaria de
lquidos no debe exceder 1,08 litros y que la ingesta diaria no debe exceder 12 litros (11,35 litros)
(Centro del Ejrcito de los Estados Unidos para la Promocin de la Salud y Medicina Preventiva,
2003). La literatura revisada en las secciones 3.2 a 3.4 indica que la cantidad de agua necesaria para
la hidratacin (ya sea por ingestin directa o por alimentos) debe ser como mnimo de 2 litros para
los adultos promedio en condiciones medias, aumentando a 4,5 litros por da en condiciones
tpicamente los ms vulnerables en los climas tropicales (ver tabla 2 a continuacin) y mayores en
condiciones de elevacin de la temperatura y / o actividad fsica excesiva. Esta cifra puede ser
interpretada como aplicable a todos los adultos ya los nios, dada la dificultad de determinar si la
racin de agua para adultos / nio permanecera igual con el aumento de la actividad y / o la
temperatura.

Estos valores abarcan el rango en el cual los impactos beneficiosos sobre la prevencin de la
enfermedad coronaria y la ocurrencia de clculos renales son probables y estaran en el extremo
inferior de los requerimientos para prevenir la recurrencia de clculos renales.

Al tomar en consideracin tambin las necesidades de las mujeres lactantes, muchas de las que en
el grupo con menor acceso todava se espera que realicen actividad moderada en altas
temperaturas ambientales, se requiere una cantidad mnima de lquido requerido para la
hidratacin (tanto a travs del consumo directo como de los alimentos) puede estimarse en 5,5
litros per cpita por da. Esto no dar cuenta de aquellos en ambientes inusualmente calurosos o
dedicados a la actividad fsica extenuante donde las necesidades mnimas pueden ser
considerablemente mayores.

Como algunas necesidades de hidratacin se satisfacen a travs del lquido obtenido de los
alimentos, la cifra de 5.5 podra interpretarse de dos maneras. En primer lugar, se podra suponer
que el suministro de agua debera ser capaz de satisfacer todas las necesidades de hidratacin (es
decir, menos las contribuciones de los alimentos). El segundo enfoque sera suponer que un tercio
de todo el fluido de hidratacin se deriva de los alimentos y que, por lo tanto, el suministro de agua
domstica slo debe satisfacer dos tercios de la cantidad mnima identificada.

En este informe usamos el enfoque anterior, porque como la proporcin de lquido obtenido de los
alimentos puede variar significativamente en respuesta a la dieta y el cultivo de despreciable a todas
las necesidades de hidratacin como lo seal White et al. (1972). Por lo tanto, tratar de asignar
una proporcin de los requerimientos de fluidos a los alimentos a nivel mundial podra suponer un
riesgo considerable de subestimacin de las necesidades de cantidad de agua en una serie de
situaciones en las que la contribucin de alimentos es insignificante. Dado que es probable que se
encuentren en situaciones con poblaciones vulnerables, especialmente en situaciones de
emergencia, esto supondra un grave riesgo. La asignacin del componente de hidratacin completa
al agua potable puede sobreestimar la cantidad de agua requerida, pero esto se cree que no es ms
significativo que la variacin pueda ocurrir debido a los niveles de actividad y la temperatura.

3.5 Necesidades de hidratacin: tipos de ingesta de lquidos requeridos

Los beneficios derivados de tipos especficos de lquidos consumidos son un tema de debate. Por
ejemplo, Kleiner (1999) sugiere que beber diurticos como el caf puede conducir a una
deshidratacin leve, aunque un estudio preliminar de Grandjean et al. (1999) sugiere que no hay
una diferencia significativa entre el uso de diferentes bebidas en el estado de hidratacin, mientras
que indica que se requiere ms investigacin. Chan et al. (2002) demostraron una asociacin
positiva estadsticamente significativa entre el consumo de lquidos distintos del agua y el aumento
del riesgo de enfermedad coronaria entre las mujeres que consume ms de 5 vasos al da en
comparacin con los que consumen menos de 2 vasos al da.

El riesgo relativo fue de 2,47, aunque el intervalo de confianza fue amplio. Sin embargo, las
estimaciones puntuales del riesgo relativo no cambiaron incluso cuando se ajustaron los factores
ms tradicionales para la enfermedad coronaria. Una asociacin positiva tambin se observ en los
hombres, aunque esto no fue estadsticamente significativa. Se intent identificar el impacto de
fluidos especficos, pero esto no fue posible para jugos y bebidas azucaradas debido a la ingesta
diaria generalmente baja, el consumo de bebidas con cafena fue positivo pero no estadsticamente
significativo y la ingesta de leche de soja fue casi nula . Los autores sealan que la poblacin
estudiada consumi menos alcohol y cafena que el promedio de Estados Unidos, lo que puede
limitar la capacidad de proyectar los hallazgos ms ampliamente. Aunque el anlisis de este estudio
no apoya la evaluacin de riesgos de fluidos especficos, el estudio s resalta el valor especfico del
agua en comparacin con la ingesta de lquidos ms genricos.

3.6 Calidad de agua para consumo

La calidad del agua que se consume es bien reconocida como una va de transmisin importante
para enfermedades diarreicas infecciosas y otras enfermedades (OMS, 1993). La importancia de la
calidad del agua contina siendo destacada por su papel en las epidemias y la contribucin a la
enfermedad endmica de los patgenos (Ford, 1999, Payment y Hunter, 2001). Esto afecta tanto a
los pases desarrollados como a los pases en desarrollo, aunque la mayor parte de la carga sanitaria
los lleva a los nios de los pases en desarrollo (Prss et al., 2002, OMS, 2000). Sin embargo, brotes
recientes como el de la criptosporidiosis en Milwaukee y E. coli O157: H7 y Campylobacter jejuni en
Walkerton, Ontario, ilustran que el mundo desarrollado tambin sigue en riesgo (Mackenzie et al.,
1994; O'Connor, 2002).

La enfermedad tambin puede resultar del consumo de agua que contiene niveles txicos de
productos qumicos. La carga de la salud es ms importante para dos sustancias qumicas: arsnico
y fluoruro. La contaminacin por arsnico de las fuentes de agua potable se encuentra en un nmero
cada vez mayor de suministros de agua en todo el mundo y en Asia en particular. La carga total de
la enfermedad es an desconocida, pero en Bangladesh, el pas con el problema ms ampliamente
reportado, entre 35 y 77 millones de personas estn en riesgo potencial (Smith et al., 2000). El
fluoruro es tambin un problema global significativo y la OMS (1999) sugiere que ms de 60 millones
de personas se ven afectadas por la fluorosis en la India y China y sugieren que la poblacin mundial
afectada es de 70 millones. El nitrato tambin es motivo de preocupacin, aunque sigue habiendo
incertidumbre sobre la escala de efectos adversos para la salud del nitrato, ya que pocos pases
incluyen la methemaglobinaemia como una enfermedad de declaracin obligatoria (Saywell, 1999).
Sin embargo, el nitrato elevado se identifica como un posible problema de salud pblica en pases
donde las concentraciones en las aguas subterrneas alcanzan valores extremadamente altos
(Melian et al., 1997).

El agua suministrada para el consumo directo y la ingestin a travs de alimentos debe ser de una
calidad que no represente un riesgo significativo para la salud humana. Un escenario de 'cero
riesgos' para los suministros pblicos no es alcanzable y la evidencia apunta a la necesidad de definir
los riesgos tolerables, comnmente basados en estimaciones del nmero de casos excesivos por
tamao de poblacin definido. Este enfoque sustenta gran parte de la reflexin sobre la evaluacin
del riesgo en el sector del agua tanto para contaminantes microbianos como qumicos (Fewtrell y
Bartram, 2001, Haas et al., 1999, OMS, 1996).

3.7 Cantidad de agua necesaria para cocinar

El agua es esencial como medio para preparar los alimentos. Un estudio observ que el volumen de
agua de coccin disponible puede ser un determinante importante para la incidencia de diarrea en
nios mayores de 3 aos, aunque esto es menos importante que la calidad del agua para el grupo
de menores de 3 aos.

Definir los requisitos para el agua para cocinar es difcil, ya que esto depende de la dieta y el papel
del agua en la preparacin de alimentos. Sin embargo, la mayora de las culturas tienen un alimento
de primera necesidad, que suele ser alguna forma de vegetales ricos en carbohidratos o cereales.
Por lo tanto, un requisito mnimo para los suministros de agua incluir tambin suficiente agua para
poder preparar una cantidad adecuada del alimento bsico para que la familia promedio
proporcione beneficios nutricionales. Es difcil ser preciso sobre los volmenes requeridos para
preparar las grapas ya que esto depende de la grapa en s. Sin embargo, se puede proporcionar un
ejemplo para el arroz, que probablemente representa el alimento bsico ms utilizado en todo el
mundo. Las recomendaciones para la nutricin generalmente se refieren a la ingesta de nutrientes
en lugar de alimentos especficos. La mayora de las pirmides alimentarias sugieren una ingesta de
cereales de 6 a 11 porciones por da, o 600 - 1100 gramos por da (Graeme Clugston, comunicacin
personal). Para preparar arroz usando el mtodo de adsorcin (es decir, slo se aade suficiente
agua para cocinar el arroz), se requiere 1,6 litros para 600 g per cpita por da.

Se puede requerir ms agua para asegurar que otros alimentos puedan cocinarse, aunque es difcil
definir cantidades mnimas, ya que esto depende de la naturaleza del alimento que se est
preparando. Por ejemplo, Gleick (1996) sugiere que se requiere en promedio 10 litros per cpita por
da para la preparacin de alimentos, mientras que Thompson et al. (2001) muestran que en frica
Oriental slo se utilizaron 4,2 litros per cpita por da para beber y cocinar en los hogares con
conexin por tubera y an menos (3,8 litros per cpita por da) para los hogares sin conexin.
Teniendo en cuenta las necesidades de consumo de alcohol, esto sugiere que entre 1,5 y 2 litros per
cpita por da se utiliza para cocinar.

Si se considera que la cantidad de agua necesaria para cocinar el arroz representa las necesidades
de preparacin bsica y si se requiere ms agua para la preparacin de otros alimentos, la evidencia
sugiere que en la mayora de los casos deberan estar disponibles aproximadamente 2 litros per
cpita para apoyar la preparacin de alimentos. Al a~nadir el volumen necesario para la preparacin
de los alimentos a los volmenes identificados en la tabla 2, se puede calcular una cifra de consumo
total (es decir, agua potable y agua para preparacin de productos alimenticios) de 7,5 litros per
capita por da como el mnimo bsico de agua requerido, teniendo en cuenta las necesidades de las
mujeres lactantes.

4 requisitos de cantidad de agua para la higiene

La necesidad de suministros de agua domstica para la proteccin bsica de la salud excede el

mnimo requerido para el consumo (beber y cocinar). Se requieren volmenes adicionales para
mantener los alimentos y la higiene personal mediante lavado de manos y alimentos, bao y
lavandera.

La falta de higiene puede deberse en parte a la falta de una cantidad suficiente de agua potable
domstica (Cairncross y Feachem, 1993). Las enfermedades relacionadas con la mala higiene
incluyen enfermedades diarreicas y otras transmitidas por va fecal-oral; las enfermedades de la piel
y de los ojos, en particular el tracoma y las enfermedades relacionadas con infestaciones, por
ejemplo, el piojo y el tifus transmitido por garrapatas (Bradley, 1977; Cairncross y Feachem, 1993).

La influencia relativa del consumo de agua contaminada, la falta de higiene y la falta de saneamiento
en las enfermedades diarreicas en particular ha sido el tema de discusin significativa (ver por
ejemplo Esrey et al., 1985). Esto ha reflejado un debate ms amplio dentro del sector salud en todo
el mundo sobre la necesidad de evidencia cuantificable para reducir las cargas de salud. El deseo de
intervenciones de salud basadas en la evidencia est impulsado por la necesidad de maximizar los
beneficios de los recursos limitados (un factor crtico para los gobiernos y sus poblaciones). Tambin
es impulsado por el deseo de asegurar que las poblaciones se beneficien de las intervenciones que
mejoran en su salud.

4.1 Los vnculos entre el suministro de agua, la higiene y las enfermedades

La clasificacin de las enfermedades por agentes causales como el tipo de microbios para
enfermedades infecciosas tiene un valor en trminos de comprensin de la etiologa de la infeccin.
Sin embargo, una manera ms eficaz de informar la toma de decisiones es clasificar los patgenos /
enfermedades en relacin con el modo amplio de transmisin. Bradley (1977) sugiere que hay
cuatro categoras principales que se relacionan con el agua y que no son mutuamente excluyentes:

Transmitidas por el agua - causadas por el consumo de agua contaminada (por ejemplo,
enfermedades diarreicas, hepatitis infecciosa, fiebre tifoidea, gusano de Guinea);
 Lavados con agua - causados por el uso de volmenes inadecuados para la higiene personal (por
ejemplo, enfermedades diarreicas, hepatitis infecciosa, tifoidea, tracoma, piel y ojo infecciones);

A base de agua - donde se requiere un hospedante acutico intermedio (por ejemplo, gusano de
Guinea, esquistosomiasis); y,

Vectores relacionados con el agua: propagacin a travs de vectores de insectos asociados con el
agua (por ejemplo, malaria, dengue).

Otros trabajadores han sugerido un cambio en este sistema de clasificacin para reemplazar la
categora de agua por fecal-oral (para reflejar mltiples vas de transmisin) y para restringir las
enfermedades de lavado de agua slo como aquellas infecciones de la piel y los ojos que se refieren
nicamente a la cantidad de agua utilizada para la higiene (Cairncross y Feachem, 1993). El sistema
original de Bradley (1977) tiene un valor particular ya que su enfoque est en el impacto potencial
de diferentes intervenciones. La aparicin de determinadas enfermedades en ms de un grupo es
un resultado legtimo en el que intervenciones distintas pueden contribuir al control. As, el gusano
de Guinea, por ejemplo, se clasifica tanto como una enfermedad a base de agua como una
enfermedad transmitida por el agua.

4.2 Relaciones entre agua, higiene sanitaria y diarrea

Las enfermedades que se transmiten principalmente a travs de la va fecal-oral (se muestra en la

figura 1) incluyen diarrea infecciosa, fiebre tifoidea, clera y hepatitis infecciosa. Las enfermedades
fecales-orales estn asociadas con sntomas agudos (con una probabilidad de muerte) y en algunos
casos con secuelas retrasadas. La transmisin puede ocurrir a travs de una variedad de
mecanismos, incluyendo el consumo de agua contaminada y alimentos, as como a travs del
contacto persona-persona (Bradley, 1977). stos se tratan juntos aqu, con el fin de enfatizar la
importancia de patrones de enfermedades locales en lugar de aplicar modelos genricos. La
evidencia disponible de estudios de salud sugiere que es probable que las intervenciones sean
especficas de la localidad y estn determinadas por el tiempo y la interaccin entre diferentes
factores. Como sealan Vanderslice y Briscoe (1995), ya que todas las intervenciones ofrecen
algunas mejoras, los impactos relativos de cada una de ellas pueden tener relevancia limitada para
la poltica.

Otros factores aparte de las instalaciones de agua y saneamiento y los comportamientos de higiene
pueden influir significativamente en las enfermedades diarreicas. Por ejemplo, en varios estudios
se ha observado que la lactancia materna es protectora frente a las enfermedades diarreicas
independientemente de otras intervenciones (Al-Ali et al., 1997; Vanderslice y Briscoe, 1995).
Aunque se han realizado numerosos estudios para investigar la importancia relativa de las
diferentes intervenciones, relativamente pocos han sido lo suficientemente rigurosos como para
poder estimar las reducciones cuantificadas de la enfermedad. En una revisin basada en 67
estudios, Esrey et al. (1985) investig las relaciones entre las enfermedades diarreicas y una serie
de factores, incluyendo la calidad del agua, la disponibilidad de agua y la eliminacin de excretas.
Los resultados de esta revisin se resumen a continuacin en la tabla 3 y sugieren que las
reducciones medias de la enfermedad diarreica por la disponibilidad de agua fueron mayores que
las registradas para mejoras en la calidad del agua. Las mejoras combinadas en calidad y
disponibilidad condujeron a mayores reducciones medianas en la incidencia de la enfermedad. La
variacin en la reduccin de cada tipo de intervencin fue significativa, con las mayores reducciones
registradas en el rango de 48% a 100%. Para todas las intervenciones, se informaron estudios que
no condujeron a una reduccin medible de la enfermedad diarreica.
En una revisin posterior de 144 estudios que analizaron diferentes intervenciones en agua y
saneamiento por Esrey et al. (1991), se consider que eran relativamente pocos (56) y slo 24
podan utilizarse para calcular las reducciones de morbilidad. Los hallazgos de este estudio se
muestran en la tabla 4. Los datos de los estudios rigurosos sugirieron que las reducciones medias de
la morbilidad eran relativamente bajas de todas las mejoras de agua, a menos que stas fueran
combinadas con la mejora del saneamiento. En esta revisin, el impacto de mejoras combinadas en
la calidad y cantidad del agua result en reducciones menores que en las intervenciones de cantidad
de agua solo, lo cual es contra-intuitivo y contradice los hallazgos de la revisin anterior. Los autores
de este estudio tambin observaron que los beneficios derivados del aumento de la disponibilidad
de agua no eran necesariamente sentidos en todos los grupos de edad, un hallazgo destacado en
un estudio previo de Herbert (1985).

Estos hallazgos se entienden muy bien como demostrando el impacto significativo de todas las
intervenciones y que la escala y el impacto relativo de una sola intervencin dependen fuertemente
de la va dominante de exposicin en circunstancias locales. Prss y Havelaar (2001) sealan que
para muchas enfermedades diarreicas infecciosas, las relaciones riesgo-exposicin son mal
entendidas y por lo tanto hay profundas dificultades para atribuir resultados a exposiciones
especficas. Sazawal et al (1991) demostraron que los nios con diarrea persistente tienen un
nmero mayor de episodios de enfermedad diarreica en comparacin con los que padecen diarrea
aguda. La diarrea persistente afectar la competencia inmunolgica y aumentar la subsiguiente
susceptibilidad. Por lo tanto, en la comprensin de los patrones de enfermedades locales, la
identificacin de si una proporcin significativa de nios sufren de diarrea persistente puede ser
importante en la comprensin de las rutas de exposicin.

Diversos hallazgos han sido reportados en otros estudios de pases en desarrollo que estudian la
incidencia de enfermedades diarreicas. Esrey (1996) concluy sobre la base de una revisin de los
datos de las Encuestas Demogrficas de Salud de 11 pases que las mejoras en el saneamiento
llevaron a reducciones ms significativas en las enfermedades diarreicas que las mejoras en el
suministro de agua. En Filipinas, el aumento de los riesgos de hospitalizacin debido a diarrea severa
se observ con la disminucin de los estndares de higiene, pero slo ndices de limpieza general
(una medida compuesta de higiene ambiental y apariencia personal) y la higiene de la cocina se
asociaron significativamente con diarrea (Baltazar et al. 1993). Bukenya y Nwokolo (1991)
mostraron que la presencia de un tubo vertical en los hogares de las zonas urbanas de Papua Nueva
Guinea se asoci con menos diarrea que los usuarios de fuentes comunales y que se encontr en
todos los grupos socioeconmicos, heces de cerdo. Gorter et al. (1991) demostraron que en
Nicaragua, los nios que vivan en hogares con suministro de agua dentro de los 500m tenan diarrea
34% menos que los nios que vivan en hogares cuya fuente de agua estaba a ms de 500 metros
de la casa. Gorter et al. (1991) sealan all una vez que el suministro de agua est dentro de los
500m, la reduccin de la distancia no tuvo ms impacto. Otros estudios han evaluado el impacto de
diferentes intervenciones de abastecimiento de agua y saneamiento usando diferentes medidas de
resultado. Un estudio en la India que utiliz el estado nutricional como una medida de salud sugiri
que la calidad del agua era el principal determinante para la salud en nios menores de 3 aos,
mientras que la cantidad de agua era ms importante para nios mayores de 3 aos. Se encontr
que un estudio previo en esotho rural, altura para puntajes de peso, estaba mejor asociado con el
uso de letrinas que la cantidad de agua, y la calidad del agua no se analizaba, ya que previamente
se haba encontrado que era insignificante (Esrey et al., 1992). Sin embargo, en el sur de la India, la
prctica de la defecacin no era un predictor significativo de la estatura para los puntajes de peso
(Herbert, 1985).

Un estudio reciente realizado en Pakistn demostr que el aumento de las cantidades de agua
disponibles en los hogares era fundamental para prevenir el retraso del crecimiento (van der Hoek
et al., 2002). Este estudio mostr que la presencia de contenedores de almacenamiento vinculados
a conexiones domsticas era el nivel de servicio ms protector y que los beneficios limitados se
acumulaban cuando el agua slo estaba disponible a travs de un grifo de patio en comparacin con
la recoleccin de una fuente comunal. La evidencia de la literatura sugiere que la disponibilidad de
agua tiene una influencia importante de la salud y la incidencia de diarrea en particular, aunque,
como lo sealaron tanto Esrey et al. (1991) y Herbert (1985), esto no es necesariamente cierto para
todos los grupos de edad. Esrey (1996) sugiere que es slo cuando el suministro de agua se entrega
en la parcela que las ganancias de salud se encuentran. Tambin se observa que esto puede deberse
a una serie de factores, entre los que se destaca el mejor estado socioeconmico de los hogares con
este nivel de servicio y posiblemente una mejor calidad del agua suministrada (Esrey, 1996). Parece
haber poca literatura publicada sobre el impacto del suministro de agua sin tuberas en la parcela,
lo cual sera de particular importancia para determinar la fraccin de enfermedades diarreicas que
es directamente atribuible al aumento del nivel de servicio y la fraccin atribuible a otros factores.
En el estudio informado por Gorter et al. (1991), aunque no se indica explcitamente, hay una
implicacin de que todas las fuentes de agua cuando dentro de los 500m ofrecen beneficios para la
salud ya que no se observ diferencia en la incidencia de enfermedades diarreicas entre las fuentes
de agua.

El impacto de la disponibilidad de agua puede tener beneficios particulares para la salud infantil.
Prost y Ngrel (1989) sugieren que la cantidad de agua utilizada para la higiene de los nios es
sensible a la disponibilidad y que reducir el tiempo necesario para recoger el agua (incluyendo el
trayecto y el tiempo de espera) de 5 horas a 15 minutos utilizado para la higiene infantil. Se sugiere
que la reduccin del tiempo de recogida de agua tambin permitir disponer de ms tiempo para la
alimentacin infantil, la preparacin de alimentos o la alimentacin ms frecuente, as como una
mejor higiene. Otros comentarios sugieren que la reduccin de las enfermedades diarreicas con un
mayor nivel de servicio puede ser mucho ms modesta (Vanderslice y Briscoe, 1995).

A pesar de las pruebas que apuntan a los beneficios de mayores cantidades de agua en la salud, la
relacin no es simple y la mayora de la investigacin ha hecho suposiciones importantes sobre el
uso del agua. La higiene no est nicamente relacionada con la disponibilidad de agua, sino tambin
con los comportamientos especficos de higiene, como el lavado de las manos en momentos crticos,
por ejemplo antes de comer y cocinar y despus de la defecacin (Cairncross, 1993, Shahid et al,
1996, Sircar et al., 1987, Stanton y Clemens, 1987). Otros factores, adems de la higiene de lavado
de manos, pueden influir en la contaminacin de las manos, de las cuales la humedad y la
temperatura son importantes (Pinfold, 1990).

En relacin con las prcticas de higiene, una revisin de Huttly et al. (1997) sugirieron que dirigir los
programas sobre un solo comportamiento era ms efectivo que abordar varios comportamientos al
promover la higiene. Sugieren que una reduccin mediana del 35% en la morbilidad de las
enfermedades diarreicas por el mejor lavado de manos se puede lograr a travs de programas bien
diseados de educacin en higiene, con un rango de 30-89%. Un trabajo reciente parece indicar que
la reduccin mediana puede de hecho ser mayor, aunque los resultados quedan por publicarse (Val
Curtis, comunicacin personal). Cabe sealar que las cifras citadas por Huttly et al. (1997) son de un
orden de magnitud similar a las estimaciones de la reduccin de la enfermedad mediante el
tratamiento domstico del agua (Sobsey, 2002). Esto indica que las intervenciones dirigidas a los
hogares ofrecen mejoras significativas en la salud incluso cuando las condiciones ambientales y los
servicios no conducen a mejorar la salud, aunque, como con todas las intervenciones ambientales,
la gama de impactos es considerable. En el caso del tratamiento de agua en el hogar, esto parece
ser una reduccin de cero en la incidencia de diarrea hasta una reduccin de alrededor del 20%. El
momento del lavado de manos puede ser importante. La experiencia sugiere que los momentos
ms crticos son despus de la defecacin y antes de comer. Curtis et al. (2000) sugieren que el
tiempo crtico es post-defecacin en lugar de antes de comer, mientras que otros estudios sugieren
que lo contrario es cierto en algunas situaciones (Birmingham et al., 1997). Stanton y Clemens (1987)
encontraron que la reduccin de la incidencia de diarrea entre los nios pequeos fue influenciada
por el lavado de las manos maternas antes de la preparacin de los alimentos.

Varios estudios sugieren que el lavado de las manos con jabn es el componente crtico de este
comportamiento y que el lavado de las manos slo con agua proporciona poco o ningn beneficio
(Cairncross, 1993, Ghosh et al., 1997, Khan, 1982, Oo et al, 2000). Hoque y Briend (1991) mostraron
que aunque eran menos efectivos que cuando se usaba un agente de frotamiento, como jabn,
barro o ceniza, se encontraron algunas reducciones en la contaminacin cuando se lavaba con agua
sola, pero que el uso de agentes de frotamiento alternativos (barro o ceniza) proporcion los
mismos beneficios que el jabn. Hoque et al. (1995) tambin encontr que el uso de barro, ceniza y
jabn alcanz el mismo nivel de limpieza con el lavado de manos. y sugieren que es la accin de
frotar las manos que era ms importante que el agente utilizado. Estos autores sugieren que el
enjuague con 2 litros de agua limpia tambin es protector, aunque esto parece ser una gran
cantidad, lo cual sera difcil de sostener en ausencia de acceso al agua en la parcela. En un estudio
realizado en el Per, Gilman et al. (1993) encontraron una relacin positiva entre la cantidad de
agua disponible en el hogar y la frecuencia de lavado de manos en una favela. La naturaleza exacta
del suministro de agua no est clara, pero parece haber sido tanques de concreto en los hogares
que fueron llenados peridicamente, ya sea de camiones cisterna o tuberas de agua. Los autores
de este estudio concluyeron que la educacin en higiene tena un valor limitado a menos que se
mejorara el suministro de agua.

4.3 Relaciones entre el agua, la higiene y otras enfermedades infecciosas Las enfermedades
infecciosas de la piel (un subconjunto de enfermedades lavadas por el agua) y el tracoma se
encuentran entre las enfermedades en las que se espera que la cantidad de agua ejerza una
influencia significativa

influencia. El tracoma es la enfermedad ms extensamente estudiada, dado su relativamente alto

impacto en la salud.

En una revisin de la evidencia disponible, Prss y Mariotti (2000) encontraron que slo dos estudios
de los 19 revisados mostraron una relacin significativa con la cantidad de agua y sugirieron que la
relacin entre la incidencia del tracoma y la cantidad de agua no era simple. Un estudio en el sur de
Marruecos que mostr una diferencia en la incidencia en el tracoma entre el uso de menos de 5
litros por da y el uso de ms de 10 litros por da. Se indic otro estudio que indicaba que no haba
relacin con la cantidad de agua utilizada, pero que mostraba una fuerte relacin entre la
disponibilidad de agua y el tracoma. En otro estudio de Amrica Latina, el efecto protector de la
cantidad de agua se observ slo en niveles altos, ya que la diferencia de incidencia se relacion con
el uso de ms o menos 5000 litros per cpita al mes (165 litros per cpita por da), Luna et al., 1992).
Tales volmenes de agua son indicativos de agua canalizada en el hogar. Prss y Mariotti (2000)
sealan tambin seis estudios que mostraron una relacin positiva entre el aumento del acceso al
agua y la reduccin de la incidencia del tracoma, con una reduccin media del 27%, con un rango
de reduccin del 11-83%.

En la mayora de los estudios, la distancia entre la fuente primaria de agua y el hogar parece ser el
factor de suministro de agua ms importante que influye en el tracoma. En una revisin de Esrey et
al. (1991), se encontraron cuatro estudios que demostraron una reduccin mediana de 30% en la
incidencia de tracoma con distancias ms cortas para el hogar y dos estudios que no mostraron
relacin. En todos los casos, las diferencias de distancia asociadas con diferencias significativas en
la incidencia fueron de nuevo relativamente brutas e incluyeron:

Conexin domiciliaria versus fuente a ms de 500m del hogar;

 Fuente de agua menos de 5 minutos en comparacin con ms de una hora; y,

Fuente de agua de menos de 30 minutos en comparacin con la fuente a ms de 2 horas de

distancia.

Slo en un estudio exista una medida ms sensible, con la diferencia entre fuentes situadas a ms
o menos de 200 metros de distancia. Todos estos estudios fueron incluidos en la revisin de Prss y
Mariotti (2000) y se encontraban en el grupo de seis estudios que muestran una reduccin en la
incidencia de tracoma con mayor acceso.

Las reseas de Esrey et al. (1991) y Prss y Mariotti (2000) aportan pruebas

indican que slo las diferencias relativamente gruesas en la cantidad de agua, segn estn indexadas
por el acceso por nivel de servicio, son significativas en relacin con la incidencia del tracoma. La
importancia de la distancia es apoyada por varios otros estudios y revisiones sobre la prevalencia
del tracoma (Hsieh et al., 2000, Prost y Ngrel, 1989, West et al., 1989). West et al. (1991)
concluyeron que la disponibilidad de agua per cpita no estaba asociada ni con el tracoma ni con la
limpieza facial. Bailey et al. (1991) demostraron que los volmenes reducidos de agua utilizados
para lavar las caras de los nios estaban asociados con el tracoma, pero no el uso total del volumen
per capita. Varios trabajadores han sugerido que se valora el uso del agua para la higiene en lugar
de la proximidad de la fuente y la recoleccin de agua per cpita, que es protectora contra el
tracoma (Bailey et al.

1991, West et al., 1989; Zerihun, 1997).

La mayora de los estudios sobre la incidencia del tracoma sugieren que el comportamiento de
higiene es el principal determinante. Por ejemplo, la limpieza facial se observa como importante y
parece funcionar independientemente de la cantidad de agua (West y col., 1989). Adems, se
observa que la agrupacin de casos dentro de las comunidades es importante, as como la presencia
de hermanos con tracoma dentro de los hogares individuales (West et al., 1991 y 1996). La
investigacin sugiere que factores tales como la propiedad del ganado son tambin importantes en
las reas rurales y que el saneamiento y el desecho de la basura son importantes tanto en reas
urbanas como rurales (Hsieh et al., 2000).

Esto se apoya en una revisin de la evidencia para apoyar intervenciones de limpieza ambiental y
facial en programas integrados de tracoma (Emerson et al., 2000).

Las enfermedades infecciosas de la piel han sido menos investigadas. En una revisin de las
influencias sobre la enfermedad de la piel en Tanzania rural, Gibbs (1996) encontr que la densidad
del hogar y las condiciones socioeconmicas bajas eran determinantes importantes para la
incidencia de enfermedad cutnea transmisible. El estudio compar dos aldeas y encontr que la
distancia a la fuente de agua no se asociaba significativamente con la enfermedad de la piel, a pesar
de que un pueblo tena una fuente de agua en 20 minutos y el otro tena una fuente de agua que
estaba a 46 minutos del pueblo.
Utilizando la figura 2, esto sugerira una diferencia significativa en las cantidades de agua recogidas.
Evidencia de Nepal sugiere que la influencia del agua en la higiene tambin puede reflejar la
disponibilidad de agua caliente en lugar de toda el agua en climas fros. Una revisin de los datos de
acceso al suministro de agua y las enfermedades diarreicas y cutneas mostraron que en los
Distritos que tienen estaciones tpicamente muy fras durante parte del ao, las enfermedades
relacionadas con la higiene siguen siendo mucho ms altas que el promedio (Howard y Pond, 2002).
Se sugiere que, a pesar del creciente acceso al abastecimiento de agua y al saneamiento, la ausencia
de agua caliente inhibe la buena higiene, un hallazgo en consonancia con la investigacin sobre las
respuestas de emergencia en pases con distintas estaciones fras (Buttle y Smith, 1999).

4.4 Cantidad mnima de agua necesaria para una higiene efectiva

La evidencia de la literatura indica sistemticamente que el uso del agua es importante para
controlar la enfermedad y el hecho de que la falta de acceso al agua puede impedir su uso y, por lo
tanto, afectar negativamente a la salud. La evidencia indica que el beneficio de una mayor cantidad
de agua slo se sentira en relacin con las diferencias gruesas de nivel de servicio y que el
comportamiento de higiene es ms importante dentro de las poblaciones que usan fuentes de agua
comunales. Esto sugiere que los beneficios incrementales entre los hogares con una fuente comunal
de agua a partir de mayores cantidades de agua utilizada son limitados.

Por lo tanto, la revisin de los datos relativos a las prcticas de higiene y las enfermedades no
permite la definicin de una cantidad mnima de agua recomendada para su uso para garantizar la
higiene eficaz. La evidencia sugiere que, si bien los beneficios se acumulan a partir de una mayor
disponibilidad de agua, esto no slo est relacionado con las cantidades de agua utilizadas, aunque
es probable que la disponibilidad aumentada aumente las cantidades utilizadas. La evidencia sugiere
adems que es el uso efectivo de agua y agentes de limpieza y el momento de las prcticas de
higiene que son ms importantes que los volmenes de agua utilizada. Adems, como algunos
comportamientos de higiene protectores de la salud, por ejemplo, lavado de ropa y bao, pueden
llevarse a cabo fuera de la parcela, la cantidad de agua necesaria para mantener una buena higiene
puede variar significativamente con el comportamiento de recogida de agua.

Para que la cantidad de agua acte como una limitacin absoluta en la higiene, debe estar disponible
slo en cantidades muy pequeas. Para actuar como un impulsor positivo para la higiene mejorada,
el agua debe estar disponible en niveles de servicio ms altos e idealmente suministrado por lo
menos a travs de un grifo en la parcela de la casa. Puesto que (como se discute ms adelante), la
cantidad de agua recogida puede ser relativamente inflexible ms all de las diferencias gruesas en
el tipo de suministro / nivel de servicio que define una cantidad mnima de agua que no est apoyada
por evidencia ni de valor prctico.

4.5 Cantidad de agua y acceso y enfermedades no infecciosas

Hay otros beneficios para la salud de un mayor acceso dentro de la gama que implica la recoleccin
fsica, notablemente reducido el potencial de dao a la columna vertebral y para las enfermedades
artrticas de inicio temprano y la proteccin contra el dao en la cadera (Dufault, 1988; Cuando las
mujeres deben caminar largas distancias esto puede exacerbar la desnutricin y tambin afectar la
cantidad y calidad de la leche producida por las mujeres lactantes (Dufault, 1988).

4.6 Cantidad y accesibilidad: cunto usan las personas y cules son los enlaces?

La importancia de la disponibilidad de agua se ha demostrado anteriormente para influir en la

(secciones 3 y 4) y algunas de las dificultades para interpretar los datos disponibles. . Como se seala
en la seccin 4.4, el beneficio de una mayor cantidad de agua slo se siente en relacin con las
diferencias brutas de nivel de servicio. Por lo tanto, es til revisar la evidencia de la interaccin entre
accesibilidad y cantidad para evaluar cmo la salud puede ser influenciada por estos factores.

La mayora de los estudios citados en las revisiones mencionadas anteriormente como prueba de la
mayor importancia de la cantidad proporcionaron realmente medidas de accesibilidad, con la
suposicin de que el aumento de la accesibilidad equivale a un aumento de los volmenes de agua
utilizados (Esrey et al., 1991). Por lo tanto, es importante evaluar en qu medida esta relacin es
verdadera y qu cambios en la cantidad se pueden esperar. Esto tiene un valor especial para
asegurar que la formulacin de la verdadera naturaleza del problema sea correcta para informar la
toma de decisiones efectiva.

Cairncross (1987) proporciona un ejemplo de Mozambique que demostr que el consumo de agua
en un pueblo con un tubo vertical en 15 minutos era de 12,30 litros per cpita por da en
comparacin con 3,24 litros per cpita por da en un pueblo donde tard ms de cinco horas en
recoger un balde de agua. El exceso de agua se utiliz principalmente para propsitos relacionados
con la higiene.

Sin embargo, la diferencia en el tiempo apunta a la influencia de slo diferencias gruesas en el nivel
de servicio, en este caso entre efectivamente ningn acceso y un nivel de servicio que puede ser
descrito como acceso bsico. Revisin de varios estudios sobre el uso del agua y el comportamiento
de la coleccin, Cairncross (1987) sugiere que hay una respuesta general claramente definida de los
volmenes de agua utilizados por los hogares a la accesibilidad, que se muestra en la figura 2 a
continuacin

4.10 Requisitos mnimos para todas las necesidades de higiene

La evidencia sugiere que las cantidades de agua utilizadas por los hogares dependen principalmente
del acceso determinado por la distancia y / o el tiempo de recoleccin. Estas diferencias se
consideran principalmente como funcionando a cuatro niveles, ampliamente equivalentes al nivel
de servicio, que se muestran en la tabla 6 a continuacin.

Las cantidades estimadas de agua en cada nivel pueden reducir donde los suministros de agua son
intermitente y los riesgos de ingreso de agua contaminada en los suministros de agua domstica
aumentar.

TABLA

Estos niveles de acceso tambin pueden interpretarse en trminos de seguridad del agua en los
hogares. El grupo sin acceso no tiene efectivamente seguridad de agua para el hogar, ya que las
cantidades recogidas son bajas, el esfuerzo para adquirir agua es excesivo y la calidad no puede ser
asegurada. Se podra decir que el grupo con acceso bsico tambin tiene seguridad bsica para el
agua en las viviendas, siempre y cuando el agua sea (razonablemente) continua y la calidad pueda
ser asegurada en la fuente y protegida durante el manejo posterior.

Se puede decir que el grupo con acceso intermedio tiene una seguridad de agua domstica efectiva,
ya que se dispone de suficiente agua para satisfacer las necesidades domsticas y se puede asegurar
la calidad. Esto puede estar influenciado por el grado de discontinuidad dentro del suministro, pero
se esperara que las estrategias de afrontamiento familiar incluyan el almacenamiento a granel, que
ha demostrado ser protector de la salud en Pakistn (van der Hoek et al., 2002). El grupo con acceso
ptimo 23 tambin cuenta con una seguridad de agua de los hogares ptima con cantidad, calidad
y continuidad que probablemente sea adecuada para las necesidades domsticas de agua.

Los datos disponibles indican que el nivel de servicio es ms relevante para la salud que la cantidad
de agua y proporciona una indicacin del volumen de agua disponible y utilizado por los hogares. El
nivel de acceso bsico es ampliamente equivalente a las actuales definiciones de cantidades
mnimas, que son el agua requerida para la salud (WELL, 1998) y el acceso intermedio equivalente
a la cantidad de agua que Gleick (1996) argument que era el requisito bsico de agua. En relacin
con el costo, la evidencia disponible permanece limitada y contradictoria, al igual que la evidencia
de las relaciones entre la confiabilidad y la cantidad de agua. Sin embargo, es probable que ambos
influyan en las cantidades de agua recolectadas en algunos entornos y se requiere ms investigacin
en esta rea.

La evidencia disponible sugiere que la salud est significativamente comprometida en los niveles de
servicio

descrito como "no acceso" en la tabla 6 donde los volmenes recolectados apenas pueden exceder
el mnimo para la hidratacin. Las estimaciones sugieren que de la poblacin mundial estimada en
2000 de 6 mil millones de personas, alrededor de 1,1 millones estn en una situacin categorizada
como "no acceso" dentro de este documento.

Si bien las ganancias de salud significativas se acumulan en los 4.900 millones que se benefician del
"acceso bsico", continan las ganancias significativas para la salud entre las categoras "acceso
intermedio" y "acceso ptimo". Aproximadamente 2,800 millones de la poblacin mundial tienen
actualmente una conexin domstica con un suministro de agua, que abarca tanto la categora de
acceso intermedio como el ptimo.
Un mnimo para la proteccin bsica de la salud corresponde al 'acceso bsico' y la experiencia
muestra que esto equivale a una recoleccin de agua de menos de 20 l / c / d, de los cuales unos 7,5
litros son necesarios para el consumo. El uso efectivo en las prcticas de higiene del agua limitada
disponible en el nivel de servicio de acceso bsico es importante si se van a obtener beneficios de
salud disponibles.

El nivel bsico de abastecimiento debe considerarse como una cantidad mnima de agua y se debe
prestar atencin a los niveles crecientes de servicio al nivel del patio para aumentar los volmenes
de agua recolectados.