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Jairo Maropo de Alencar, Carlos Henrique Cmara de Souza, Camilla Menezes Fonseca, Geyson Santos Florncio,
Karen Batista Vogas e Vivian Ellinger
Vivian Ellinger
Professora titular da Disciplina de Endocrinologia da Universidade Severino
Sombra
1. Introduo
A crise tireotxica definida como um estado grave de hipertireoidismo associado a
descompensao de um ou mais rgos (Akamizu et al., 2012).
Existe uma srie de teorias que tentam explicar a fisiopatogenia da crise tireotxica, no
entanto, ainda no existe uma definio exata que explique os mecanismos da doena. As
principais hipteses que a tentam explicar baseiam-se no aumento sbito dos hormnios
tireoideanos que circulam pelo sangue e/ou pelo aumento da quantidade de receptores adrenrgicos
nas clulas alvo, o que explicaria os grandes fenmenos adrenrgicos presentes na doena (Maciel,
2003).
Inmeros sinais e sintomas clnicos podem acompanhar um quadro de crise tireotxica, a
maioria deles so causados pelos altos nveis de hormnios tireoideanos circulantes, a literatura cita
como os principais achados clnicos a hipertermia, a taquicardia com ritmo de fibrilao atrial,
sinais de disfuno do Sistema Nervoso Central (de agitao ao coma), hipertenso arterial
sistmica e insuficincia cardaca de alto dbito (Burch e Wartofsky, 1993). Abaixo segue os
critrios diagnsticos (Tabela 1) de Crise Tireotxica propostos por Burch e Wartofsky:
Fator Precipitante
Negativo 0
Positivo 10
Quanto mais precoce a instituio da teraputica nos pacientes com Crise Tireotxica
melhor o prognstico. As bases do tratamento da crise baseiam-se na correo do hipertireoidismo
com a utilizao da droga de escolha que o Propiltiouracil (frmaco que age inibindo a sntese de
hormnios tireoidianos atravs do bloqueio da incorporao do iodo na tireoglobulina, alm de
inibir a converso perifrica de T4 em T3) e no menos importante a utilizao de
betabloqueadores (Propranolol). O objetivo desta droga controlar os sintomas adrenrgicos tpicos
da crise tireotxica e, principalmente, reduzir as taxas de frequncia cardaca de modo a melhorar o
desempenho cardiovascular (Fadel et al., 2000). Alguns autores recomendam tambm o uso de
solues iodadas (lugol) e Glicocorticoides a fim de reduzirem a converso perifrica de T4 em T3
(Migneco et al., 2005). Deve-se reforar o tratamento de suporte nesses pacientes. Cada paciente
deve ter sua prescrio individualizada de acordo com suas necessidades, isso porque uns
necessitam de mais ou menos hidratao venosa, a correo da hiperpirexia deve ser feita com
2. Objetivo
Descrever um caso de crise tireotxica em uma paciente atendida no Hospital Universitrio Sul-
Fluminense (HUSF) e relacionar com os dados disponibilizados na literatura.
3. Metodologia
Participou do presente estudo uma paciente internada no Hospital Universitrio Sul Fluminense
(RJ), com diagnstico de Crise Tireotxica. A paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido autorizando a publicao cientfica de seu caso.
4. Relato de Caso
Identificao:
K.P.O, sexo feminino, parda, 32 anos, casada, professora, catlica, natural e residente em
Paracambi-RJ.
Queixa Principal:
Corpo todo inchado.
Histria da Doena Atual:
Paciente chegou at a Emergncia de Clnica Mdica do Hospital Universitrio Sul Fluminense
relatando quadro de surgimento de anasarca h aproximadamente 15 dias, sendo que o quadro vem
acompanhado de palpitaes, dispnia em repouso e forte quadro de ansiedade. A mesma refere
ainda quadro de hipooligomenorria h cerca de 12 anos e diarria sem sinais inflamatrios h
aproximadamente 02 anos. Concomitante ao quadro diarreico relata perda ponderal importante
apesar de grande ingesta calrica, confirma sudorese, pele quente e segundo familiares a paciente se
mostra com extrema labilidade emocional nos ltimos meses. Diante das alteraes, a famlia da
paciente procurou um mdico em sua cidade, que solicitou ultrassonografia de abdome, o laudo do
exame de imagem sugeriu o diagnstico de lquido livre na cavidade abdominal. Sendo assim, foi
encaminhada para um segundo mdico para investigao, o qual solicitou exames de funo
tireoideana que vieram com os seguintes resultados: T3: 5,7 ng/dl (VR: 70-200 ng/dl); T4 livre: 216
ng/dl (VR: 0,7-1,5 ng/dl); TSH: 0,03 mUI/L (VR: 0,45-4,5 mUI/L). Com resultados em mos o
mdico lhe orientou a procurar nossa emergncia. Paciente foi internada no HUSF com quadro
clnico de crise tireotxica, foi encaminhada para o servio de UTI onde permaneceu de 06/09/12 a
08/09/12, e depois foi encaminhada para enfermaria onde permaneceu at o dia 06/10/2012, data em
que foi liberada a alta hospitalar com orientaes para acompanhamento ambulatorial.
Histria Patolgica Pregressa:
Nega Diabetes Mellitus, Hipertenso Arterial Sistmica, Doenas infecciosas, transfuses
sanguneas, traumas e alergias medicamentosas. Confirma doenas comuns da infncia (Carto de
vacinao em dia com as vacinaes preconizadas pelo ministrio da sade), e parto operatrio via
cesariana h 12 anos. Nega tireoideopatias na famlia, assim como doenas autoimunes.
Durante a anamnese conclumos que nenhum dos dados presentes na Histria Familiar, Fisiolgica
e Social so relevantes para o quadro clnico da paciente.
Exame Fsico na Internao:
Ectoscopia: Paciente lcida e orientada no tempo e espao, algo agitada, fcies hipertireoidea,
exoftalmia bilateral, anictrica, aciantica, hipocorada (+/++++), desidratada (++/++++) e
taquidispnica.
Sinais Vitais: PA 150 X 90 mmHg; FC 151 bpm; FR 25 irpm; temperatura axilar de 38 C.
5. Evoluo
Em relao nossa doente o quadro clnico foi marcado por uma importante instabilidade
cardiovascular desde o incio da internao. Logo aps a abordagem inicial a paciente foi
encaminhada para a Unidade de Terapia Intensiva do HUSF onde permaneceu por dois dias at ser
transferida para nossa enfermaria, onde foi acompanhada durante 29 dias at receber alta hospitalar
e seguir para acompanhamento ambulatorial.
6. Discusso do Caso
A importante instabilidade cardiovascular presente no hipertireoidismo se justifica pela grande
influncia que os hormnios tireoidianos apresentam sobre o sistema cardiovascular. Sendo assim,
ao recebermos uma paciente com quadro de instabilidade clnica e hemodinmica, sem diagnstico
prvio de tireoideopatia, imediatamente aps a admisso no servio de emergncia a paciente
recebeu cuidados de suporte avanado de vida. Foi realizada cardioverso para reverso de
fibrilao atrial, iniciado dose de ataque de 1200 mg de Propiltiouracil. Hidrocortisona foi prescrita
com intuito de reduzir a converso perifrica de T4 em T3, Propranolol foi iniciado para reduzir a
frequncia cardaca e melhorar o quadro hemodinmico da paciente. Alm disto, foi iniciada
teraputica com bloqueio triplo do nfron com Furosemida, Hidroclorotiazida e Espironolactona
pelas grandes dimenses da anasarca que a paciente apresentava. Durante a permanncia na
enfermaria a paciente desenvolveu quadro importante de hipocalemia (1,7 mEq/L) sendo necessria
a reposio oral e venosa de Cloreto de Potssio. O controle hemodinmico sem dvida foi nosso
maior desafio, uma vez que pela hipervolemia refratria a paciente culminava com quadros
hipertensivos que foram controlados com uso de Enalapril associados aos diurticos citados acima.
Esses distrbios cardiovasculares so reconhecidos em outros relatos (Gomes et al 2009). As crises
tireotxicas so habitualmente deflagradas por um fator precipitante. Nesse caso especificamente
supomos que o precipitador da crise possa ter sido uma infeco baixa do trato urinrio que a
paciente apresentava no momento da internao. Fato que, geralmente, esses deflagradores
costumam ser processos infecciosos, a maioria dos trabalhos citam o choque sptico como uma das
principais causas de bito nesses pacientes. Os corticrticides e o propiltiouracil podem induzir
uma imunossupresso importante. Este eventual estado de imunossupresso pode explicar a
agressividade das infeces e a respectiva reao inflamatria sistmica que em certos casos
apresentam um desfecho trgico (Nayak e Burman, 2006).
A diarreia, um achado clssico do hipertireoidismo normalmente costuma apresentar-se por
um intervalo de tempo menor que o relatado pela paciente. No localizamos relatos na reviso
bibliogrfica de diarreia que se aproximasse de 02 anos, tempo esse descrito em nosso relato.
Essa descrio refora os dados da epidemiologia local e, principalmente, deve servir para
salientar a importncia do diagnstico precoce do hipertireoidismo e assim reduzir a possibilidade
de descompensao desses pacientes, o que poderia acarretar em quadros graves como o de crise
tireotxica. Reforamos que esse o 1 relato de crise tireotxica realizado no Hospital
Universitrio Sul Fluminense (servio hospitalar referncia para uma grande regio do interior do
estado do Rio de Janeiro).
Referncias
Akamizu T, Satoh T, Isozaki O, Suzuki A, Wakino S, Iburi T, Tsuboi K, Monden T, Kouki T, Otani
H, Teramukai S, Uehara R, Nakamura Y, Nagai M, Mori M; (2012). Diagnostic criteria, clinical
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