Instructivo para completar formulario de Certificacin

de Servicios y Remuneraciones sujeto a aportes

(OyM 1.2.101 Y P.S 6.2.)

Este formulario deber estar acompaado del Formulario AFECTACIN DE HABERES (OyM
1.2.99 y P.S 6.1), solamente en los casos que al empleado se le continen efectuando
descuentos de crditos pendientes, contine con el Seguro de vida de la Caja de Ahorro y
Seguro, inicie jubilacin por Invalidez, PUB, PC, PAP con servicios privilegiados, Pensin por
fallecimiento en actividad, o para tramitar el seguro por desempleo.

DESCRIPCION DE CAMPOS E INSTRUCCIONES DE LLENADO

N de CUIL: Indicar el nmero correspondiente al CUIL del empleado.

Empleador Certificante: Apellido y Nombre del Empleador / Denominacin Razn
Social de la Empresa.
Domicilio: Direccin correspondiente al Empleador o Empresa.
N de CUIT: Indicar el nmero de CUIT del Empleador Empresa.
Cdigo. Postal: Indicar el que corresponde al domicilio informado.
Nmero de Inscripcin: Indicar el nmero de cuenta correspondiente al Empleador.
Actividad de la Firma: Ramo o rubro en el cual se desarrolla la actividad del Empleador o la
Empresa.
Telfono: Indicar el nmero telefnico del Empleador/Empresa.
Fuente documental de lo que certifica: Indicar Libros Rubricados, Registros sin rubricar,
Recibos de sueldos, otros especificar.
Apellidos / y Nombres/ del afiliado: Colocar Apellido y Nombre correspondiente al empleado.
Afiliado N: Indicar si lo tuviere.
CI N: Indicar nmero correspondiente.
Expedida por: Se codifica la provincia de la Polica emisora de la cdula (Tabla de Provincias).
LE-LC-DNI- N: Tachar lo que no corresponda y transcribir el nmero de documento
presentado.

SERVICIOS PRESTADOS

CARACTER DE LOS SERVICIOS: Indicar la actividad desarrollada indicando el Decreto, Ley o

Resolucin segn corresponda, sealando el tiempo desempeado en cada de ellas expresado
en das, meses, aos. (En los casos que corresponda se indicarn las horas trabajadas).
Total Nominal: Colocar el total en Aos, Meses y Das Trabajados.
Total Interrupciones: Colocar el Tiempo Total a deducir obtenido del cuadro (2) al dorso del
formulario.

EXTINCION DEL CONTRATO DE TRABAJO O RELACION DE EMPLEO PBLICO.

En caso de informar SI, deber indicar la fecha de finalizacin de la relacin laboral
(DD/MM/AA).

Descripcin de las remuneraciones percibidas por el empleado en el mes que devenguen

sueldo + horas extras, bruto sujeto a aportes, sin incluir el Sueldo Anual Complementario
Otros conceptos percibidos (1- SAC, 2- PLUS VACACIONAL, 3 GRATIFICACIONES, 4
OTROS).
Las mismas debern estar expresadas en la moneda vigente al ao que se est certificando
adicionndose: m/n (Moneda Nacional), Pesos Ley 18.188, $a (Pesos Argentinos), A (
Australes) y $ ( Pesos).

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 Oficio/Ocupacin desempeada. Indicar el nombre de la actividad
Carcter de los Servicios. Cdigo correspondiente al Servicio segn tabla.
Tiempo efectivo de trabajo, expresado en Meses/Das/Horas.

RUBRO OBSERVACIONES
en este rubro puede colocar otro tipo de remuneraciones que no sea el detallado en 1, 2,
3,4.
podr incluir cualquier otro dato que haga a la certificacin y no este previsto en este EJ,
falta de remuneracin algn mes u otro concepto remunerativo que no pueda cubrirse con
los espacios disponibles.

DETALLE DE AUSENCIAS Y LICENCIAS SIN GOCE DE SUELDO

Indicar los perodos Desde/Hasta y el Total a Deducir, de los tiempos en que se le conserv el
empleo sin goce de haberes, (por Ejemplo: Licencias especiales, Licencias mdicas
prolongadas, etc.)
Sumarizar los tiempos totales a deducir en Aos/Meses/Das.

DATOS COMPLEMENTARIOS DEL EMPLEADOR

Domicilio de Radicacin de la Fuente Documental: Indicar la direccin correspondiente al
domicilio donde se encuentran fsicamente los Libros Rubricados, de Sueldos y Jornales, etc.

FIRMA DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO

Fecha, firma, aclaracin y documento de identidad de la persona autorizada a firmar el
formulario.

CERTIFICACION DE FIRMA:
* Fecha, firma y sello aclaratorio de la autoridad Bancaria, Previsional, Judicial o Notarial
certificante de la firma que antecede.

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