Falhas em implantes dentarios e bruxismo: Revisao de literatura Dental implant failures and bruxism: literature review Egmont Azevedo das Chagas’, Juliana Stuginski-Barbosa’, Ronaldo Anténio Leite’, Frederico Bordini Chaves Faleirost e Ricardo de Oliveira Bozzo* Falhas no tratamento com implantes dentérios podem ocorrer quando este ndo seguir um correto planejamento tanto cirtirgico quanto protético, Perda 6ssea progressivaaoredor de implantes dsseointegrados 6 um dos fatores mais discutidos com relacao as falhas de tratamento reabilitador. Uma das hipoteses debatida para esta perda é aquela provocada por aumento de tensdes funcionais e/ou parafuncionais sobre 2a proteses sobre implantes. O objetivo deste artigo fora rever um dos fatores que deve ser considerado na elaboracéo do plano de tratamento, o bruxismo do sono. Unitermos: bruxismo; implante dentario; oclusdo. Abstract Dental implant failures may occur when a tecnical plannig of the case is not satisfactory. Bone degradation around osseointegrated dental implants have been discussed since their introduction. One of the hypotheses explaning this is that the breakdown of implant-bone interface may be caused by biomechanical overload. The aim of this article was review one of the biomechanical overload factors, bruxism. Keywords: bruxism; dental implant; occlussion. 1 roar de lnc Itegraa Prodan do Centro Uiertre Herne OnetoNnarare 7; Merando em inletedoia-SLMand Campinas 2 Eucla em Distro Tempore Mana Der Orotcal-ACDC camoinas Membr de Soca Brande Lato» Dor SHED; Memo Soca ratlea de ‘ett co) {Profesor de Digi Inteyade de Faculdade de Odor de Universidade de Franca, Doutranc pel Unidad Federal de So Palo eM “rotenar de tndoorta d acldedeOdortelgi du Unveinde de rnc, asvanda am Endo pela Fclaae Se OSotlope se reagurs UNESP S hrotenor ecordenadr ao Cus de Osortatapa do Cate Unters Hetmino Ovatonararaes?INTRODUCAO erda 6ssea progressiva ao redor de implantes P 6sscointegrados ¢ um dos fatores mais discutidos com relagao as falhas de tratamento rcabilitador. Uma das hipéteses debatida para esta perda € aquela provocada por aumento de tensdes funcionais e/ou parafuncionais sobre as proteses sobre implantes (Engel ef at., 2001)’. Ao contrétio de mastigar, deglutir ou falar, os habitos parafuncionais nio tem nenhuma fungio biolégica (Okeson, 2000)", © hébito parafuncional mais relacionado as falhas em tratamento com implantes ésseointegrados ¢ 0 bruxismo (Tosun et al., 2003)". Bruxismo é definido pela Academia Americana de Dor Orofacial como o habito de apertar, comprimir ¢ ranger os dentes, podendo ocorrer durante a vigilia ou ‘0 sono (Okeson, 1998)'°. A Classificagao Internacional para Distirbios do Sono define 0 bruxismo do sono (BS) como um distirbio do movimento esterotipado ‘caracterizado pelo ranger ou apertar de dentes durante 0 sono, classificado como parassonia (Thorpy, 1997)", (OBS esté presente em 8% da populacao, com taxas iguais ‘em ambos os génetos. A faixa etéria de maior prevaléncia € de 19 a 44 anos, com menor prevaléncia na terceira dade (Alde et al., 2003"; Lavigne er al, 2001"). Nao ha um marcador genético especifico para o BS porém fora relatado que 21 a 50% dos pacientes com BS sm pelo menos um membro direto da familia com BS. Ainda, 0 BS é mais comum em gémeos monozigéticos do que em dizigéticos (Hublin et al, 1998"). De acordo com a etiologia, 0 BS pode ser classificado como primério (idiopatico) ou secundério. © bruxismo primério é aquele em que néo ha causa médica cevidente, sistémica ou psiquidtrica que justifiquem o seu aparecimento. A causa mais provavel é 0 desequilfbrio de neurotransmissores a nivel de sistema nervoso central (SNC) mas sua fisioparologia ainda nio esté totalmente esclarecida, Ainda, os sintomas sio varidveis com surtos de atividade coincidindo com periodos de estresse psicolégico (Al6e et al, 2003)'. © bruxismo secundério pode estar associado a presenca de disfungées neurologicas ‘ou psiquicas; a uso de alguns medicaments ¢ 20 uso de substincias como Alcool, cafeina, cocaina ou ectasy (Bader e Lavigne, 2000)". O BS pode estar associado a INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL outras condicées como sindrome de pernas inquietas (Macaluso et al, 1998)" e sindrome da apnéia obstrutiva (Kato, 2004). Ainda, o BS pode se apresentar com sintomas clinicos intensos, onde a atividade neuromuscular ocorre na fase de sono profundo, a chamada fase de movimentos rapidos de olhos (REM), diferenciando do BS primério que ocorre geralmente em fases de sono mais leves (Fase 1 € 2) de sono nfo REM. Quando o BS ocorre na fase REM, nao sendo influenciado por fatores emocionais, fora denominado por Ware e Rugh (1998) bruxismo destrutivo. Como relataram Tosun et al. (2003)*, 0 BS em fases superficiais do sono é mais freqiiente (80%). Os critérios clinicos para avaliagao da presenga de BS so: presenga de desgaste dental, fratura em dente ef ou restaura¢éo, hipertrofia de misculos masseter ¢ temporal, mobilidade dentaria, presenga de dor ou desconforto em face, sons de rangidos confirmados por parceiros ou terceiros, lingua, bochechas ou mucosa ‘marcadas (Lavigne; Montplasir, 1994)", Estes critétios séo extremamente varidveis e podem estar relacionados 2 outras parafungdes. Assim, a Academia Americana de Desordens do Sono (ADS) classificou o bruxismo como parassonia e sugeriu critérios de diagnéstico utilizando também o exame de polissonografia para assegurar a presenga da parafungao (Tabela 1) (Durso et al, 2003), Polissonografia é um exame utilizado para verificagao do sono dos pacientes. E realizado em laboratérios onde 0 paciente dorme por uma noite ligado a diversos aparelhos, visando realizar alguns exames como eletroencefalografia, oximetria, Para mensuracto do bruxismo € necessério, realizar eletromiografia de miisculos masseteres e também deve-se colocar uma cimera de video ¢ microfone para aferir ruidos. Segundo a ADS, o ideal seria realizar 0 exame em duas noites, sendo a primeira para que 0 paciente se acostume (Velly Miguel er al, 1992)", A fisiopatologia do BS primério nio foi ainda totalmente esclarecida, mas varios fatores parecem influenciar, entre cles uma associagao de alteragées da neurotransmissio dopaminérgica, noradrenérgica € _ seratoninérgica influenciada por fatores emocionais ¢ alterages no sono (Al6e et al, 2003). Segundo Tosun et al, (2003)" existe uma caréncia grande de estudos relacionando BS e 0 uso de implantes dentirios, embora este tema tenha sido discutido, nenhuma conclusio, ou consenso definitivo fora obtido, INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 29‘abela 1 Relacto dos citerios de dagndstico proposts pela Academia Americana de Desordens do Sono, CRITERIOS DE DIAGNOSTIC * Desgaste dentario anormal * Ruidos associados com o bruxismo * Desconforto dos misculos mastigatorios Geen kv) * Presenca de atividade muscular mandibular durante 0 sono * Auséncia de atividade epiléptica + Auséncia de desordens médicas ou psiquidtricas que produzam movimentos anormais durante ‘0 sono (ex.: epilepsia) Fonte: uso etal, 2003, REVISAO DE LITERATURA Fraturas de implantes dentirios ¢ seus componentes tém sido relatadas na literatura associadas & parafuncio, presenca de cantilevers, localizacao posterior de implantes dentarios, diametro do implante, reabsorgao éssca ¢ falhas na execugio do tratamento (Piatelli er al, 1998)”, Rangert et al. (1995)"* analisaram 39 pacientes com fraruras de implantes dentais com relacéo a sua provavel etiologia. 90% das fraturas haviam ocorrido em regido posterior, regides que sio submetidas a maior flexéo gerada por movimentos funcionais ¢ parafuncionais. 77% das préteses fraturadas cram suportadas por 1 ou 2 implantes dentérios, que foram expostos a uma combinagao de cantilever e habito parafuncional (BS) ‘ou forcas oclusais demasiadas. 56% dos pacientes apresentavam BS. Os autores relatam que o BS pode contribuir para a reabsorgio sea ao redor dos implantes uma vez que a magnitute das forcas oclusais sio intensificadas com o habito parafuncional, uma vez, que altos niveis de sobrecarga oclusal gerada no local do. implante levam 3 reabsorcao 6ssea a nivel de crista. 46 pacientes que foram submetidos a confeceio de proteses sobre implantes em Halmstad, Suécia foram analisados por Ekfeldt et al, (1997)%. Os autores dividiram os pacientes em dois grupos, grupo A onde incialmente fora planejado a confeccao de overdentures ¢ grupo B onde inicialmente fora planejado prétesesfixas mas overdencure foi realizada pela perda de implantes denvérios antes da confeccio das proteses. Antes da instalagao das proteses a 30 Volume 01 - Wumero 01 -Maioz2006 * Outras desordens do sono concomitantes podem estar presentes (ex.: apnéia obstrutiva do sono). porcentagem de insucesso dos implantes dentérios era de 159% no grupo A e 43,6% no grupo B. Apds a colocacio de overdentures a porcentagem de insucesso foi de 12,1% no grupo A e 20,7% em grupo B. A maioria das complicagées (62%), fraturas dos implantes dentirios, encontradas neste estudo foram atribuidas & presenga de BS, uma ver.que estes pacientes apresentavam sinais clinicos da parafungao. 2 pacientes que tiveram 4implantes dentérios fraturados foram avaliados através de microscopia eletrénica de varredura (MEV). Ambos os pacientes apresentavam bruxismo com sinais clinicos de musculatura hipertrofiada ¢ desgastes dentais. Durante a MEV fora observada a presenca de estrias de fadiga com auséncia de sinais de inflamacio. Ainda osso ¢ titinio apresentavam fortes contatos com auséncia de espacos entre eles, porém reabsorcio 6ssea fora observada na parte coronal da interface osso — implante. Nestes pacientes uma combinagio de bruxismo ¢ reabsorgao {6ssea levaram provavelmente a fratura destes implantes (Piatelli et al, 1998)”. Wannfors et al (2000) realizaram um estudo randomizado com 0 intuito de estudar © prognéstico € intercorréncias no tratamento com cirurgias para aumento de rebordo ésseo na regido maxilar, onde em um primeiro estagio, os pacientes do grupo 1, 20 pacientes, receberam blocos ésscos fixados por implantes no rebordo alveolar residual € nos pacientes do grupo 2, também em mimero de 20, foi introduzido 0580 liofilizado condensado contra o assoalho do seio maxilar € aguardou-se 6 meses para cicatrizagéo antesda colocacio dos implantes dentirios. Nestes pacientes foram avaliados idade, género, satide, habitos tabagistas, motivo ¢ tempo de edentulismo ¢ histérico de bruxismo, considerado quando o paciente apertava ou rangia ‘os dentes com ou sem sintomarologia em articulagio temporomandibular ou muscularura mastigatéria. 76 implantes dentarios foram inseridos no grupo 1 ¢ 74 no grupo 2. Apés 1 ano foi realizada nova avaliagao onde 20 implantes falharam no grupo 1 ¢ 11 no grupo 2, indo 17 pacientes, onde 6 deles apresentaram bruxismo. Uma correlagao estatisticamente significante foi encontrada entre bruxismo € nimero de implantes perdidos, concluindo que pacientes com bruxismo perderam mais implantes do que os pacientes sem hiperatividade na musculatura mastigat6ria. Brigger et al. (2001)’ compararam a freqiiéncia de complicagées biolégicas ¢ técnicas em pacientes que seceberam implantes dentétios, 4 a 5 anos apés o sérmino do Complicagées biolégicas (periimplantite) foram encontradas em 9,6% dos implantes enquanto complicag6es técnicas em 20,6%. A associagio entre bruxismo e complicagées técnicas ‘mostraram correlacéo significativa. 6 dos 10 pacientes ‘com histérico de bruxismo apresentaram complicagées, ‘considerando os autores 0 bruxismo como fator de isco para implantes dentirios. Os autores concluem ‘que estas observacées suportam a necessidade de dispositivos interoclusais para protecio das estrucuras "© conscientizagso do paciente com relagio aos riscos ‘apresentados por este habito parafuncional. Ainda, os ‘autores relatam a dificuldade em se realizar o diagnéstico ‘da parafungio clinicamente. ‘Um estudo retrospectivo foi realizado para verificar Gatores que poderiam influenciar falhas apés 0 sratamento com implantes dentérios. 54 pacientes ‘edéntulos em maxila receberam uma prétese fixa ou ‘overdenture sobre 4 implantes dentérios. Metade deste ‘grupo constituiu o grupo de estudo onde critério de Jinclusio fora estes terem perdido metade dos implantes sealizados. A outra metade constituiu 0 grupo ‘controle, sem falhas ¢ estes grupos foram comparados ‘entre si, Os resultados sugeriram que alguns farores ‘sdo considerados de risco no paciente que recebe 0 sratamento reabilitador com implantes como falta de suporte ésseo, tabagismo € histérico de bruxismo. ‘tratamento. rN /ATIONS IMPLANT JOURNAL 4 pacientes do grupo estudo relataram histérico de bruxismo sendo que 14 implantes dentérios foram perdidos nestes pacientes (Ekfeld et al, 2001). Segundo Engel et al (2001)’ se a atividade parafuncional provocava reabsorcio dssea ao redor de implantes dentérios, era de se esperar que este achado fosse encontrado em pessoas que apresentassem desgastes oclusais. Assim, realizaram um estudo no intuito de avaliar 0 efeito dos desgastes oclusais na perda éssea vertical. Avaliaram 824 pacientes que haviam sido submetidos a tratamento com implantes dentitios e durante dois anos a presenga de desgaste dentirio foi observada. Para caracterizar bruxismo os desgastes oclusais deveriam estar presentes nas quatro hemiarcardas. 379 pacientes foram selecionados que preenchiam os critérios de desgaste oclusal. 95 pacientes apresentaram bruxismo segundo este critério. Radiografias panorimicas ¢ periapicais foram realizadas onde um implante de cada paciente fora selecionado para exame, sendo que fora escolhido o implante que apresentasse maior reabsorgio éssea. Os resultados indicaram que existe influéncia de tempo, regiéo onde foi implantado (maxila ou mandibula) ¢ diimetro do implante na perda éssca, porém desgaste dental no teve relagio estaticamente significante a0 processo de reabsorcio éssea, Os autores realizaram consideragées sobre a metodologia empregada relatando {que as técnicas convencionais de radiografia utilizadas nio sio suficientes para avaliar reabsorgio 6ssea. Ainda, um outro problema metodolégico fora a avaliagéo da presenga da parafungio somente através de presenga de desgaste dentério, 0 que no deveria ser critério tinico para avaliagéo de presenga de bruxismo. Mesmo assim, 0s autores concluem relatando que os achados do estudo no indicam que desgaste dentirio teria um impacto sobre a dsseointegracao de implantes dentérios. Para confirmacio da presenca de BS, a polissonografia € 0 exame de escolha. Tosun et al. (2003) utilizaram este exame avaliaram clinicamente num estudo restrospectivo, 368 pacientes submetidos a. terapia com implantes dentérios, num total de 838 implantes. Destes pacientes, 19 que apresentaram problemas mecnicos no tratamento reabilitador foram submetidos a exame de polissonografia. Neste grupo, 6 pacientes apresentaram clinicamente sinais e sintomas de BS, 0 INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 31{que foi confirmado através do exame polissonogrifico. Os 13 pacientes remanescentes nao apresentaram BS. Os episddios de contragio muscular do masseter foram em média 20% mais intensos do que os observados durante a vigilia no grupo portador de BS. O habito parafuncional pode estar presente em qualquer fase do tratamento restaurados, 0 que torna evidente a necessidade de considerar 0 risco que a parafungio pode acarretar. Os autores concluem relatando que 0 cstudo polissonografico fora efetivo de baixo custo para confirmagio de habitos parafuncionais durante 0 sono. Precaugées devem ser estabelecidas no manejo destes pacientes, onde o uso de dispositivo interoclusal parece ser vilido. DIScUSSAO A presenca de BS fora correlacionado positivamente com presenca de falhas em implantes dentérios, em especial reabsorcéo 6ssea ao redor de implantes dentarios em varios estudos (Brigger et al, 2001°; Ekfelt et al, 1997 2001; Piatelli et al, 1998”; Rangert et al, 1995'8; Wannfors e¢ al, 2000), considerado um risco a este tratamento reabilitador. Engel et al. (2001)’ nao encontraram esta afirmagao, porém o estudo apresentou falha metodolégica com relacéo aos critérios utilizados para confirmacio da presenga da parafungio. ‘Tosun e¢ al. (2003)"* relata como uma das vantagens da anilise polissonogréfica para confirmagio da presenca do BS seja 0 baixo custo, 0 que ainda nao corresponde a realidade brasileira, onde 0 custo do exame ainda € inacessivel para algumas pessoas, ¢ poucos sio os laboratérios a realizé-lo pela rede piblica de satide. A ocorréncia de episédios de BS durante a vida do individuo é variavel, assim, pacientes que jé receberam reabilitador com implantes dentérios podem ainda vir a apresentar a parafungéo (Tosun et al, 2003)", ‘Um dos fatores que relacionaria a presenga do BS néo 86 ao risco de reabsorcio éssea, mas também ao risco de fadiga do material, seria o aumento da forga (intensidade) ¢ freqiiéncia de mordida, caracterizada pelo aumento na contragéo muscular (Misch, 2002"; Rangerteral, 1995"), ‘© que fora confirmado através de exame polissonogrifico (Tosun et al, 2003"). O estresse causado por estas forcas tratamento 32 Volume G1 - Namero 0% - Maier2006 poderiam afetar o implante tanto em fase de cicatrizagio ‘quanto em fungio. Se isto acontecer na fase inicial de cicatriza¢io, o resultado seria mobilidade ao contrario de Ssseointegracio (Misch, 2002"). fato do paciente ser tabagista tem sido também um risco relacionado a falhas no tratamento com implantes dentérios, uma vez que o fumo predispée a doengas periodontais (Ekfeldt et a/, 2001°). Em um estudo houve relato de caso clinico onde o paciente era fumante excessivo € portador de BS (Piattelli et al., 1998)17. A relagio entre fumo ¢ bruxismo também ja foi estudada ¢ hd uma tendéncia que pacientes tabagistas tenham maior niimero de episédios de BS do que aqueles que nao fumam (Lavigne et al., 1997)", ‘Mesmo as fraturas de implantes dentarios nao serem tio freqiientes (Rangert et al., 1995"; Tosun et al., 2003"), préteses implanto-suportadas na regiéo posterior parecem apresentar um risco maior a fraturas (Rangert et al, 1995)". A tendéncia de contatos posteriores durante os movimentos laterais num evento de BS e consequentemente um aumento das forcas, tem sido ‘um fator contribuinte para estas fraturas. Em pacientes com BS, Tosun ef al (2003) sugerem que a oclusio bilateral em balanceio seja m ada, com desoclusio posterior, para que se previna contatos laterais, que possam induzir a inclinagao do implante. Tosun et al, (2003) sugerem alguns procedimentos para_minimizar as forcas, tanto funcionais como parafuncionais sobre os implantes, através. de planejamento adequado com relacéo & colocagao de um maior niimero de implantes com niimero, alinhamento € posigio adequadas, 0 uso de implantes longos ¢ de maior diimetro, o controle da oclusio e o desenho apropriado das préteses, evitando os cantileveres contatos oclusais laterais. Nao existe cura e sim controle para BS. Tratamento comportamental, higiene do sono, tratamento das condigées dolorosas associadas, uso de dispositivos orais, sio alguns dos recursos que podem ser utilizados ‘em associacao para o tratamento do BS. Ainda, quando, © BS for secundério, o tratamento deverd ser também dirigido a etiologia especifica da parafuncio, além destas medidas (Bader; Lavigne, 2000). O controle do BS é essencial para diminuir riscos relativos as falhas no tratamento reabilitador com implantes dentétios neste pacientes (Tosun et al., 2003)".CONCLUSAO Durante o planejamento do tratamento reabilitador com préteses implanto-suportadas é essencial a0 clinico a observacéo do paciente com relagio & fpresenga de habitos parafuncionais, 0 que aumentaria «© risco de insucesso do tratamento. As tensdes oclusais parafuncionais significam um isco a terapia com incias Bibliograficas Ade F, Gongalves LR, Azevedo A, Barbosa RC. Bruxismo durante 0 sono, Rev Neurocien 2003:11(1):4-17. Bade G, Lavigne GJ. 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Observar os critérios de diagnéstico clinico para o BS e encaminhar 0 paciente ao controle da parafuungio parece ser essencial para diminuir os riscos relativos as falhas no tratamento reabilitador com implantes dentatios. . Macaluso GM, Guerra B Di Giovanni G, Boseli M, Parsino L, “Terzano MG. Sleep bruxism is a disorder related to periodic arousals ‘during sleep. J Dent Res 1998:77(4):565-573. |. Misch CE. The effect of bruxism on treatment planning for deneal implants. Dent Today 2002;21(9)76-81.. 5. Okeson JP. Dor Orofacal— guia para avalago,diagndstco © tratamento, 1* ed 1998 Séo Paulo: Quintessence 825. ‘Okeson JP Tstamento das desordens temporomandibulares © ‘chit, 4 od. Sio Paulo: Artes Médicas, 2000. Pal Pll M, San A Manes ‘ectron microscopic report os four factred my Maaillofac Implants 1998:13(4) 561-4. . Ranger B, Krogh PHI), Langer B, Rockel NV. overload and. implant fracture: a retrospective clinical analysis. 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