Faut-il ressusciter

le bloc paravertbral?

Francis Bonnet, Jolle Berger, Mihael Ott, Emmanuel Marret.

Dpartement dAnesthsie-Ranimation, CHU Tenon. 4, rue de la Chine.
75020 Paris. Email: francis.bonnet@tnn.aphp.fr

Introduction

Le bloc paravertbral est lune des premires techniques danesthsie

locorgionale dcrite puisquil en est fait mention dans le livre de Pauchet,
dit par Doin en 1914[1,2]. La technique y est parfaitement explique et
une illustration montre un patient de chirurgie thoracique qui a pu bnficier
de ce bloc. Le principe du bloc paravertbral reposait et repose toujours sur
linjection dun anesthsique local proximit des racines des nerfs rachidiens,
juste aprs leur sortie du canal mdullaire, lorsque ceux-ci se situent au contact
des apophyses transverses. Le bloc paravertbral est ainsi ralisable tous les
tages de la colonne vertbrale. Au niveau lombaire, il est plus connu sous le
nom de bloc du plexus lombaire par voie postrieure. Au niveau cervical, lespace
paravertbral est abord par voie antrieure; il sagit du bloc du plexus cervical
profond. Mais le bloc interscalnique est aussi un bloc paravertbral dont une
des voies dabord postrieure a galement t dcrite.
En raison du dveloppement des techniques de plus en plus fiables danes-
thsie gnrale et danalgsie, la pratique du bloc paravertbral thoracique pour
la chirurgie a connu une clipse de longue dure. La recherche dune technique
danesthsie locorgionale priphrique pour lanalgsie postopratoire aprs
chirurgie du thorax a redonn de lintrt ce bloc sous limpulsion dauteurs
comme Richardsonet al [3]. En effet, ce bloc offre la possibilit dune analgsie
unilatrale continue de qualit grce la mise en place dun cathter dans
lespace paravertbral et se pose donc notamment en alternative lanalgsie
pridurale.

1. Anatomie de lespace paravertbral

Les racines des nerfs rachidiens mergent du canal rachidien par le foramen
intervertbral et cheminent dans lespace paravertbral pour se diviser en
un rameau ventral dirig vers les ganglions sympathiques, un rameau dorsal
destin aux muscles paravertbraux et en un rameau latral: le nerf intercostal
(Figure 1).
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Figure 1: Anatomie de lespace paravertbral thoracique (daprs[2]).

Au niveau thoracique, la paroi postrieure de lespace paravertbral est
constitue par le ligament costo-transverse suprieur (reliant le col de la cte
lapophyse transverse sus-jacente) et de larticulation costo-transverse, la
paroi mdiale par le corps vertbral et la paroi antrieure par la plvre paritale.
Latralement, lespace paravertbral se prolonge par lespace intercostal.
Lespace paravertbral contient donc les racines mdullaires avec leur paquet
vasculaire (artre et veine intercostale), les ganglions sympathiques et le fascia
endothoracique.
Cet espace nest pas ferm: une solution injecte au niveau dun seul espace
paravertbral diffuse vers les espaces sus- et sous-jacents. Cette extension
cphalique et caudale peut tre objective chez les patients par ladministration
de produit de contraste (Figure 2). Linjection dun volume suffisant dune solution
anesthsique permet ainsi une anesthsie de plusieurs mtamres thoraciques.
La diffusion peut aussi se faire latralement dans le ou les espaces intercos-
taux homolatraux (Figure 3). Au niveau thoracique, la diffusion infrieure est
thoriquement limite lespace D12 du fait de linsertion musculaire du muscle
psoas sur lapophyse transverse de L1. Cependant, Saito et al. ont montr une
extension vers les racines lombaires avec une anesthsie allant de D5 L3 aprs
linjection de 22ml danesthsique local au niveau de D11[3]. Dans certains cas,
le produit inject peut aussi diffuser en avant du corps vertbral jusqu lespace
paravertbral controlatral[4]. Sur un clich thoracique de face, ce mode de
diffusion peut conduire linterprtation errone dune diffusion dans lespace
pridural. La ralisation dun bloc paravertbral saccompagne dune anesthsie
de la chane sympathique et des ganglions prvertbraux du mme ct. Chez
16volontaires, linjection dune vingtaine de millilitres de lidocane dans lespace
D11 a pu ainsi provoquer une augmentation unilatrale de la temprature cutane
lie la vasodilatation induite par le bloc sympathique[3]. Cependant, lanesthsie
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unilatrale de la chane sympathique thoracique ne provoque pas dhypotension

artrielle linverse de ce que lon peut observer avec lanesthsie pridurale.
Cependant, une mauvaise technique lie une direction trop mdiale de laiguille
peut saccompagner dune diffusion pridurale via le foramen ovale[5].

Figure 2: Espace de diffusion longitudinale sur plusieurs tages thoraciques

dune injection de produit de contraste dans un cathter paravertbral. Radio-
graphie du thorax postopratoire aprs pneumonectomie droite.

Figure 3 : Radiographie du thorax postopratoire de face ralise avec opacifi-

cation du cathter paravertbral (flche horizontale). Notez la diffusion du produit
de contraste dans le cathter dans lespace intercostal (flches verticales).
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2. Description de la technique
Lespace paravertbral est habituellement abord par voie postrieure en
passant travers les muscles paravertbraux et le ligament costo-transverse.
Aprs anesthsie locale de la peau et des plans sous-cutans, lespace para-
vertbral est recherch par une perte de rsistance comme lors dune anesthsie
pridurale daprs la technique dcrite par Eason et Wyatt[6]. Chez un patient
assis ou en dcubitus latral, le point de ponction se situe de 23cm en dehors
de la ligne des pineuses. Laiguille de Tuohy est avance perpendiculairement au
plan cutan jusquau contact osseux de lapophyse transverse. Au niveau de D4,
celui-ci est trouv une profondeur allant de 15 38mm[7]. Laiguille est alors
redirige de manire cphalique, en marchant progressivement sur lapophyse
transverse jusqu rencontrer et traverser le ligament costo-transverse suprieur
et arriver dans lespace paravertbral (perte de rsistance avec injection aise de
srum physiologique). Celui-ci est alors trouv en moyenne 40mm (extrmes
allant de 24 56mm) chez les femmes opres dune chirurgie mammaire[7].
Enfin, laspiration avant une injection permet de sassurer de labsence de ponction
pleurale, pulmonaire ou vasculaire voire dure-mrienne.
Un cathter peut-tre introduit sur quelques centimtres dans lespace
paravertbral afin dassurer une analgsie continue. Cependant, le cathtrisme
est parfois difficile car il sagit dun espace virtuel au niveau anatomique. En
effet, quand le cathter est mis en place directement par le chirurgien, la plvre
paritale doit tre dcolle des structures osto-ligamentaires afin de crer
un tunnel pour le cathtrisme. Avec la technique de la perte de rsistance, il
est dans ce cas conseill dinjecter un volume suffisant (15 20ml) de srum
physiologique ou dagents anesthsiques avant dessayer de placer le cathter.
En cas de cathtrisme propratoire, la bonne localisation de celui-ci peut-
tre confirme en peropratoire par le chirurgien grce linjection de bleu de
mthylne. Celui-ci peut tre aussi opacifi en postopratoire lors la ralisation
dune radiographie thoracique (figure1 et 2).
Lespace paravertbral peut tre aussi abord via lespace intercostal direc-
tement par le chirurgien la fin de lintervention, juste avant la fermeture de la
paroi thoracique[8]. Un set de pridural est alors utilis. Lespace intercostal
de la thoracotomie est dissqu par loprateur afin de constituer un tunnel
extra-pleural allant jusqu lespace paravertbral. De la mme faon, lespace
paravertbral est dcoll sur deux espaces sus- et sous-jacents de celui de la
thoracotomie afin de permettre un cathtrisme extra-pleural longitudinal sur
plusieurs niveaux. Le cathter est alors introduit dans le plan de dissection qui
va de lespace intercostal lespace paravertbral. Il est ensuite fix fermement
la peau. Cette dissection doit tre extrmement minutieuse. En effet, toute
dchirure de la plvre paritale sera responsable dune fuite inter-pleurale des
anesthsiques locaux et donc dune diminution de lefficacit du bloc paraver-
tbral (BVP). Un test au bleu de mthylne peut aussi tre utile pour vrifier
lintgrit de la plvre paritale aprs la dissection.

3. Indications et limites de la pratique du bloc para-

vertbral
Le bloc paravertbral thoracique est prfrentiellement indiqu pour lanal-
gsie aprs une chirurgie ou un traumatisme unilatral du thorax (Tableau I).
Cette technique a aussi t propose pour lanesthsie de la paroi thoracique
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ou abdominale ainsi que pour le traitement des douleurs chroniques (Tableau I).
Certains auteurs ont enfin propos de raliser un bloc paravertbral thoracique
bilatral pour lanalgsie aprs bithoracotomie, chirurgie mammaire bilatrale
ou chirurgie vasculaire majeure,mais lanalgsie pridurale reste une technique
plus adapte et plus logique dans ces indications.
Tableau I
Indications du bloc paravertbral
A vise analgsique Thoracotomie latrale pour chirurgie pulmonaire
aprs chirurgie Vidothoracoscopie
Mastectomie plus ou moins associe un curage axillaire
Chirurgie plastique du sein unilatrale, reconstruction
mammaire avec lambeau musculaire.
Chirurgie viscrale avec incision transverse latralise
Chirurgie du rein et de luretre par lombotomie
A vise anesthsique Chirurgie du sein
Chirurgie de la hernie
Exploration de la paroi thoracique
Autres Traumatisme thoracique unilatral (fracture de ctes)
Douleur chronique aprs thoracotomie
Nvralgie post-zostrienne
Hyperhydrose palmaire
Douleur capsulaire aprs traumatisme hpatique

En chirurgie thoracique, le BVP a t compar lanalgsie par cathter

pridural thoracique dans plusieurs tudes. Lefficacit analgsique a t juge
comparable avec les deux techniques mais avec moins deffets secondaires
observs dans la groupe paravertbral (moins dhypotension artrielle, moins
de rtention durine) [9,10]. Lensemble des tudes cliniques qui ont abord la
comparaison des deux techniques, a fait lobjet dune mta-analyse (regroupant
118patients traits par BPV) qui confirme une efficacit analgsique comparable et
une moindre incidence des effets secondaires tels que lhypotension artrielle ou
la rtention durines dans le groupe de patients traits par bloc paravertbral[11].
La seule rserve concernant cette comparaison tient au fait que les patients traits
par pridurale ne recevaient que des anesthsiques locaux et que lon peut donc
faire lhypothse que lassociation dun morphinique en pridural chez ces patients
aurait pu amliorer la qualit de lanalgsie. Une injection continue de 0,1ml.
kg-1.h-1 de bupivacane 5 mg/ml ou de ropivacane 0,5 mg/ml (soit 5 10ml.
h-1) est habituellement utilise pour assurer lanalgsie aprs thoracotomie sur
une priode de 2 3jours[12]. Le groupe PROSPECT qui a conduit une analyse
quantitative exhaustive de la littrature consacre lanalgsie aprs chirurgie
thoracique recommande donc lutilisation du bloc paravertbral comme technique
danalgsie prfrentielle[13].
Le BPV a fait galement lobjet dun intrt pour dautres type de chirurgie
telle la chirurgie du sein. Des injections fractionnes et tages sont souvent
ralises de T1 T7 (4 5ml par niveau)[14] mais en fait une seule injection
en T3 ou T4 avec mise en place dun cathter pour lanalgsie postopratoire
peut tre recommande[15]. Une mta-analyse des tudes cliniques publies
montre que le BPV (118patients inclus) contrle mieux la douleur que les anal-
gsiques systmiques (117patients) et diminue lincidence des nauses et des
vomissements postopratoires aprs ce type de chirurgie[16]. Comme le BPV
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est une technique invasive qui comporte dans cette indication, un risque, bien
que faible, de pneumothorax (< 1%) il importe de peser les avantages et les
inconvnients de la technique pour en dfinir les indications. En pratique, bien
que certaines quipes rapportent une utilisation extensive voire en ambulatoire
du BVP[17], il parat actuellement recommand de limiter lindication de cette
technique aux interventions chirurgicales les plus lourdes soit en pratique les
mastectomies avec dissection axillaire avec ou sans reconstruction mammaire
demble (en utilisant le grand dorsal ou le grand droit). Dans le contexte de
la chirurgie du sein, outre le contrle de la douleur, le BVP a montr plusieurs
intrts: dans une tude, la mesure de la saturation tissulaire en oxygne tait
amliore au niveau de la plastie chez les patientes bnficiant dun bloc du
fait probablement de la sympatholyse locale assurant une meilleure perfusion
de ce lambeau[15]. Dans une autre tude, il est dmontr que les patientes
ayant bnfici dun BVP ont dvelopp avec moins de frquence des douleurs
chroniques aprs mastectomie[18,19], ce point est important quand on connat
le risque de dvelopper des syndromes douloureux chroniques aprs chirurgie
du sein et peut sexpliquer par un meilleur contrle de la douleur aigu et par
une diminution des phnomnes inflammatoires qui sont lorigine de la
neuroplasticit; dans une troisime tude portant sur une cohorte de patientes
dont on a valu les facteurs de risque de voir survenir des complications du
cancer aprs chirurgie, les patients opres sous BPV ont, pour une chirurgie
comparable et des stades du cancer comparables, prsent moins frquem-
ment des mtastases distance[20], Ce rsultat trs surprenant mrite dtre
confirm de faon prospective. Lexplication avance par les auteurs tient une
diminution de la consommation postopratoire de morphiniques dont les effets
sur la croissance tumorale ont parfois t mis en avant[21].

4. Incidents et complications
Les contre-indications du BPV sont celles de toutes techniques danalgsie
tronculaire priphrique: infection au point de ponction, anomalies de lhmos-
tase. Cependant, en cas danomalies de la crase, le cathtrisme peut tre
ralis de faon prfrentielle par le chirurgien en peropratoire, sous contrle
de la vue. La pleurectomie ou toute thoracoplastie qui ralise une exrse de
la plvre paritale enlve tout lintrt au bloc auquel il faut alors substituer soit
une analgsie pridurale soit un bloc intercostal.
Mis part les incidents lis au traumatisme nerveux et linjection intravas-
culaire inhrente toute technique danesthsie locorgionale, une seule tude
a valu prospectivement la faisabilit du BVP sur 367patients[22]. Lincidence
des ponctions vasculaires tait de 3,8% et celle des ponctions pleurales de
1,1%. Le risque de ponction primdullaire voire sous-arachnodienne existe
mais reste anecdotique. Il doit tre prvenu par une ponction parallle au plan
sagittal, voire discrtement latral. La brche pleurale ne pose aucun problme
en cas de thoracotomie en raison du drainage thoracique. Certains auteurs
ont publi quun hmatome pulmonaire pouvait survenir aprs la ralisation
traumatique dun BVP[23]. Lapophyse transverse, se situant en moyenne
une profondeur de 25mm, reste probablement un bon repre rechercher
pour viter ce type de complication; la plvre paritale se situant en moyenne
14mm de celle-ci[7].
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Conclusion
Le bloc paravertbral est une technique simple qui permet une anesthsie
pour la chirurgie paritale unilatrale du thorax et de labdomen. Linjection
continue dans lespace paravertbral permet aussi une analgsie aprs une
chirurgie majeure du thorax. Cette technique peut ainsi remplacer avantageuse-
ment lanalgsie pridurale thoracique. Le bloc paravertbral reprsente donc
une alternative celle-ci puisque, niveau analgsique gal, il nentrane pas
deffets systmiques majeurs.

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