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Repblica de Colombia
(VALORES TOTALES)
SERIE
CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
DEL NUMERO AL NUMERO
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ORDINARIO 32 PGINAS
SALDOS $ - $ -
ANTERIORES $ - $ -
LIBRETA TRIPULANTE
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ORDINARIO 32 PGINAS
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RECIBIDOS
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LIBRETA TRIPULANTE
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ORDINARIO 32 PGINAS
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EXENTOS
UTILIZADOS $ - $ -
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LIBRETA TRIPULANTE
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RENOVACIN L.T.T $ - $ -
ORDINARIO 32 PGINAS $ - $ -
ANULADOS
LIBRETA TRIPULANTE $ - $ -
DESCUENTO
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ELECTORAL 10%
ORDINARIO 32 PGINAS $ - $ -
RENOVACIN LT.T $ - $ -
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ORDINARIO 32 PGINAS
SALDOS PARA $ - $ -
EL SIGUIENTE
MES $ - $ -
LIBRETA TRIPULANTE
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RESUMEN
SERIE
CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
DEL NUMERO AL NUMERO
SALDOS PASAPORTE DE 32 $ - $ -
ANTERIORES PGINAS $ - $ -
PASAPORTE DE 32 $ - $ -
RECIBIDOS
PGINAS $ - $ -
PASAPORTE DE 32 $ - $ -
UTILIZADOS
PGINAS $ - $ -
PASAPORTE DE 32
ANULADOS
PGINAS
PASAPORTE DE 32
NETO VENDIDOS $ - $ -
PGINAS
SERIE
CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
DEL NUMERO AL NUMERO
SALDOS PASAPORTE DE 32 $ - $ -
ANTERIORES PGINAS $ - $ -
PASAPORTE DE 32 $ - $ -
RECIBIDOS
PGINAS $ - $ -
PASAPORTE DE 32 $ - $ -
UTILIZADOS
PGINAS $ - $ -
PASAPORTE DE 32
ANULADOS
PGINAS
PASAPORTE DE 32
NETO VENDIDOS $ - $ -
PGINAS
SERIE
CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
DEL NUMERO AL NUMERO
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ORDINARIO 32 PGINAS
SALDOS $ - $ -
ANTERIORES $ - $ -
LIBRETA TRIPULANTE
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ORDINARIO 32 PGINAS
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RECIBIDOS
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LIBRETA TRIPULANTE
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ORDINARIO 32 PGINAS
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EXENTOS
UTILIZADOS $ - $ -
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LIBRETA TRIPULANTE
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RENOVACIN L.T.T $ - $ -
ORDINARIO 32 PGINAS $ - $ -
ANULADOS
LIBRETA TRIPULANTE $ - $ -
DESCUENTO
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ELECTORAL
ORDINARIO 32 PGINAS $ - $ -
RENOVACIN LT.T $ - $ -
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ORDINARIO 32 PGINAS
SALDOS PARA EL $ - $ -
SIGUIENTE MES $ - $ -
LIBRETA TRIPULANTE
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Observaciones:
SERIE
CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
DEL NUMERO AL NUMERO
SALDOS MES $ - $ -
ORDINARIO 32 PGINAS
ANTERIORES $ - $ -
$ - $ -
RECIBIDOS ORDINARIO 32 PGINAS
$ - $ -
$ - $ -
ORDINARIO 32 PGINAS
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UTILIZADOS
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EXENTOS
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VALOR IMPUESTO
ORDINARIO 32 PGINAS $ - $ -
TIMBRE
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SALDOS PARA EL
ORDINARIO 32 PGINAS
SIGUIENTE MES
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No.
1. DE SEGURIDAD 2. FSICOS
Se debe realizar un muestreo de por lo menos cinco (5) colaboradores, para dar respuesta a los tems a. Estn disponibles las hojas de seguridad de las
a, b, c, d, e, f. sustancias qumicas almacenadas.
b. Evidencia el personal afiliacin a SEGURIDAD d. El almacn tiene buena ventilacin que evite la
SOCIAL? acumulacin de vapores txicos o inflamables
e. Los empleados saben qu hacer en caso de g. El almacn cuenta con material absorbente para
emergencia? manejo de derrames
c. Condiciones de silla
d. Sobreesfuerzos
FECHA PROPUESTA
HALLAZGOS RESPONSABLE
DE CIERRE
FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA:
Nota: En el momento de diligenciar este formato puede ampliar las celdas de acuerdo con las necesidades
Seleccione el tipo de inspeccin: Directivo si la inspeccin es realizada por un directivo incluyendo secretara general
Calificar como: Bueno cuando cumple las condiciones ptimas previniendo accidentes de trabajo y/o enfermedades
laborales, calificar como malo si lo inspeccionado tiene caractersticas que pueden generar accidentes de trabajo y/o
enfermedades laborales y no aplica cuando las condiciones descritas en el formato no existen dentro del rea
inspeccionada
2. Fsicos: Se refiere a todos aquellos factores ambientales que dependen de las propiedades fsicas de los cuerpos,
tales como carga fsica, ruido, iluminacin, radiacin ionizante, radiacin no ionizante, temperatura elevada y vibracin.
3. Ergonmicos: Lista de chequeo que responde a los aspectos de adaptacin del puesto de trabajo al funcionario
4. Cobertura de los elementos de seguridad: Lista de chequeo que responde a los aspectos de existencia de
elementos bsicos para la atencin a emergencias
5. Medio ambiente: Lista de chequeo que responde a la identificacin de aspectos e impactos ambientales frente a la
actividad de la Entidad
6. Riesgos Qumicos: Este riesgo es es suceptible de ser producido por una exposicin no controlada a agentes
quimicos la cual puede producir efectos agudos o crnicos, en las actividades que se desaroolan en la entidad.
7. Registro Fotogrfico: Se deben pegar fotos donde se evidencie las condiciones calificadas con M de malo, para
precisar la informacin
8. Aspectos no contemplados en la descripcin anterior: Espacio designado para describir observaciones mas
detalladas o faltantes que no este dentro de la lista de chequeo
Plan de Accin: Describir las soluciones de los hallazgos detectados buscando eliminar la fuente de la condicin
insegura (preventiva, correctiva, de mejora
Responsable del Plan de Accin: Escribir quin es el responsable por ejecutar cada uno de los planes de accin
propuestos
Fecha Propuesta de Cierre: Fecha en la que se ejecuta el plan de accin
Responsable del seguimiento: Datos del funcionario que se encarga de hacer seguimiento a los planes de accin
Relaciones Exteriores
Repblica de Colombia
DIGO: GH-FO-111
ERSIN: 2
GINA: 1 DE 1
tar Desarrollo de
o y/o enfermedades
entes de trabajo y/o
ntro del rea
sta de chequeo,
bajo al funcionario
e existencia de
mbientales frente a la
olada a agentes
en la entidad.
on M de malo, para
bservaciones mas
de la condicin
planes de accin
s planes de accin