VITAL CARIBE S.A.S.

NIT. 900.827.631 - 2

SOLICITUD Y JUSTIFICACIN PARA USO DE MEDICAMENTOS, ELEMENTOS Y/O PROCEDIMIENTOS

FUERA DEL PLAN DE BENEFICIOS INSTITUCIONAL

Unidad Hospitalaria Unidad Ambulatoria X

ENTIDAD SOLICITANTE Y/O MDICO TRATANTE
Nombre del Solicitante
(IPS o Natural)
MERCEDES ALFARO TEJEDA
Fecha de solicitud Da 28 Mes 06 Ao 2016 Ciudad o Municipio MAGANGUE

Nombre del Mdico Tratante MERCEDES ALFARO TEJEDA Especialidad NEFROLOGA

IDENTIFICACIN DEL USUARIO

Nombre del Paciente VIANIS PAOLA TARRIBA LARA

Tipo de Identificacin CC Nmero de Identificacin 1101817228

Edad 22 Tipo de vinculacin BENEFICIARIA
Direccin Telfono

Nombre del cotizante

Tipo de Identificacin Nmero de Identificacin

ENTIDAD PATOLGICA
Diagnstico ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 2 , ACIDOSIS TUBULAR DISTAL CIE-10 N189
Resumen de Historia Clnica

PACIENTE DE 22 AOS DE EDAD CON DX DE ACIDOSIS TUBULAR DISTAL , HIPOPOTASEMIA SEVERA, EN ESTADO DE EMBARAZO DE 26 SEMANAS. SIN
MEJORIA CON TRATAMIENTO DE ION K, POR LO QUE SE INDICA INICIAR CITRATO POTASICO 1080MG TABL (20mEq) , 60mEq dia ( 6 tabletas /dia)

Medicamentos POS Utilizados (Dosis y Tiempo)

DESCRIPCIN DEL MEDICAMENTO, ELEMENTO Y/O PROCEDIMIENTO FUERA DEL PLAN DE BENEFICIOS
INSTITUCIONAL
Nombre Genrico / Principio activo CITRATO POTASICO 1080MG TAB ( 20mEq)
o nombre del Elemento y/o Procedimiento
Concentracin / Forma Farmacutica o Caractersticas del TABLETAS 1080MG TAB ( 20mEq)
Elemento y/o CUPS del Procedimiento

Posologa 2 TABLETAS CADA 8 HORAS Dosis 60mEq de potasio oral dia

Cantidad 540 Duracin del tratamiento (en
das)
90 dias
Indicacin Teraputica
CONTROL DE HIPOPOTASEMIA SEVERA EN PACIENTE CON ACIDOSIS TUBULAR DISTAL

Homlogo en el POS (Nombre Genrico) NO EXISTE

Tipo de Solicitud Primera vez X Renovacin Fallo de tutela

Anexos:

Fecha de radicacin -----------------------------------

Mdico Tratante
Nombre: MERCEDES ALFARO TEJEDA
Registro Mdico: Emai DRAMERCEDESALFARO@GMAIL.COM

Cra 14 N 16 42 Barrio San Jose

Telfono: 314 5814523
Magangue Bolvar
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