SCOALA POSTLICEALA F.E.G.

BACAU
Specializarea: Asistent Medical de Farmacie

LUCRARE DE LICENTA

ANALGEZICE MORFINOMIMETICE

Indrumator: FARMACIST Absolvent:

BLANARU LENUTA PARASCHIV IOAN VICTOR

Bacau

2017
 CUPRINS

INTRODUCERE.............................................................................................. pag 3

CAPITOLUL I - BAZELE ANATOMO-FUNCIONALE ALE DURERII.... pag 5

1.1. Receptorii periferici pentru durere........................................... pag 5

1.2. Caile aferente............................................................................ pag 5
1.3. Centrii de integrare................................................................... pag 6
1.4. Descrierile senzatiei dureroase.................................................. pag 7
1.5. Masurarea durerii......................................................................... pag 16
CAPITOLUL II - ANALGEZICE OPIOIDE.................................................. pag 18

2. 1. Generalitati............................................................................... pag 18
2.2. Mecanism de aciune ................................................................ pag 19
2.3. Farmacodinamia ...................................................................... pag 19
2.4. Farmacocinetica ....................................................................... pag 20
2.5. Reacii adverse. Combaterea reaciilor adverse ...................... pag 21
2.6. Tolerana i dependena ........................................................... pag 22
2.7. Administrare ............................................................................ pag 23
2.8. Principalii reprezentanti........................................................... pag 23

CONCLUZIE................................................................................................... pag 41

BIBLIOGRAFIE.............................................................................................. pag 43

2
 INTRODUCERE

Opioidele sunt cele mai puternice droguri analgezice disponibile in mod curent.
Mai mult decat atat, dintre toate analgezicele, ele au cel mai larg grad de eficacitate,
furnizand cea mai sigura metoda pentru alinarea rapida a durerii. Cu toate ca efectele
secundare sunt frecnte, exceptand depresia respiratorie, ele nu sunt de obicei sere si pot fi
indepartate rapid cu ajutorul naloxonei, antagonist narcotic. Medicul nu va ezita in cazul
pacientilor cu durere severa acuta sa foloseasca analgezicele opioide..
Opioidele produc analgezia prin actiuni asupra sistemului nervos central. Ele
activeaza neuronii inhibitori ai durerii si inhiba in mod direct neuronii de transmitere a
durerii. Majoritatea analgezicelor opioide disponibile in comert actioneaza asupra
aceluiasi receptor opioidic (receptor ), diferind indeosebi in potenta, viteza de reactie,
durata de actiune si cale optima de administrare. Cu toate ca efectele secundare asociate
dozei (sedare, depresie respiratorie, prurit, constipatie) sunt similare intre diferitele
opioide, unele efecte secundare sunt produse de acumularea de meoliti nonopioi-dici, ce
sunt specifici pentru anumite droguri. Un exemplu clar in acest sens este normeperidina,
un meolit al meperi-dinei. Normeperidina produce hiperexciilitate si convulsii ce nu sunt
reversibile cu naloxona. Acumularea de normeperidina este mult mai mare la pacientii cu
insuficienta renala.
Cel mai rapid efect al opioidelor este obtinut prin administrarea intravenoasa;
dupa administrare orala efectul este semnificativ mai lent. Efectele secundare acute
frecvente includ greata, varsatura si sedare. Aceste efecte sunt in functie de doza si exista
o mare variabilitate intre pacienti in privinta dozelor eficiente si a celor ce produc efecte
secundare. Datorita acestui lucru, initierea terapiei necesita determinarea dozei optime si
a intervalului de administrare. Principiul cel mai important este reducerea durerii.
Aceasta necesita chestionarea pacientului privind eficienta medicamentului si momentul
atenuarii durerii. Cea mai frecventa eroare facuta de medici in tratarea durerii severe cu
opioide este prescrierea unei doze inadecvate. Deoarece multi pacienti evita, aceasta
practica conduce la suferinte inutile. In absenta sedarii in momentul anticipat al efectului

3
maxim, medicul nu ar trebui sa ezite sa repete doza initiala, pana la diminuarea
satisfacatoare a durerii.
O abordare noua a problemei indepartarii eficiente a durerii este folosirea
analgeziei controlate de pacient (ACP). ACP necesita un dispozitiv ce elibereaza o doza
programata anterior a unui drog opioid cand pacientul apasa un buton. Dispozitivul poate
fi programat sa limiteze doza totala pe ora, asa ca supradozarea este imposibila. Pacientul
poate apoi regla doza la nivelul optim. Aceasta abordare este folosita mai frecvent in
durerea postoperatorie, dar nu exista motiv pentru ca ea sa nu fie utilizata pentru orice
pacient spitalizat cu durere severa persistenta. ACP este de asemenea utilizata pentru
ingrijirea la domiciliu a pacientilor cu dureri severe, de ex., cancere metastazate.
Multi medici, asistente si pacienti nutresc o anumita ingrijorare asupra folosirii
opioidelor, ce este bazata pe frica exagerata ca pacientii sa nu devina dependenti. De fapt,
exista o sansa mica, aproape inexistenta, ca pacientii sa devina dependenti de narcotice ca
rezultat al unei medicatii adecvate.
Disponibilitatea noilor cai de administrare a extins utilitatea analgezicelor
opioide. Foarte importanta este disponibilitatea administrarii spinale. Opioidele pot fi
perfuzate printr-un cateter spinal situat intratecal sau epidural. Prin introducerea directa a
opioidelor in maduva spinarii, analgezia regionala poate fi obtinuta la o doza totala relativ
mica. In acest fel, anumite efecte secundare cum sunt sedarea, greata si depresia
respiratorie pot fi reduse la minim. Aceasta administrare a fost utilizata extensiv in
procedurile obstetricale si pentru durerea postoperatorie din partea inferioara a corpului.
Opioidele pot fi administrate, de asemenea, intranazal (butorfanol), intrarectal si
transdermal (fentanyl), evitandu-se astfel disconfortul injectiilor frecnte la pacientii
carora nu li se poate administra medicatie orala.
Cand sunt folosite in combinatie, opioidele si inhibitorii ciclooxigenazei au efecte
aditive. Aceste combinatii pot fi utilizate pentru a scadea seritatea efectelor adverse
legate de doza, deoarece este necesara o doza mai mica din fiecare pentru a atinge acelasi
grad de diminuare a durerii si pentru ca efectele lor adverse nu sunt aditivi. Combinatiile
fixe dintre un opioid cu acetaminofen prezinta un risc special. Marirea dozei ca rezultat al
cresterii seritatii durerii sau descresterii efectului opioid ca rezultat al tolerantei poate
duce la niveluri ale acetaminofenului ce sunt toxice pentru ficat.

4
 CAPITOLUL I
BAZELE ANATOMO-FUNCIONALE ALE DURERII

1.1. Receptorii periferici pentru durere

Receptorii sunt de doua categorii: terminatiile nervoase libere si formatiunile

ncapsulate.

Terminatiile nervoase libere (TNL) sunt foarte bine reprezentate la nivelul

tegumentului, al muschilor scheletici, n fascii, tendoane, aponevroze si n capsula si
submucoasa viscelor. Densitatea TNL la nivelul tegumentelor si tesuturilor superficiale
este mai mare fata de viscere. De aceea durerea somatica este foarte bine localizata, pe
cnd durerea viscerala este difuza, greu de delimitat. TNL se adapteaza foarte lent n
timp. Din aceasta cauza durerea persista la fel de intens tot timpul ct actioneaza agentul
algogen.

Formatiunile incapsulate sunt corpusculii Gorgi, Meissner, Ruffini, Vater-Pacini

si Krause. Ei determina perceptia specifica de temperatura, presiune, tact, vibratii. Daca
acesti stimuli au o intensitate foarte mare apare senzatia de durere.

1.2. Caile aferente

Acestea sunt reprezentate de trei tipuri de fibre a caror viteza de conducere

variaza direct proportional cu diametrul lor:

Fibrele de tip A sunt mielinizate, cu diametrul de 2-6 microni si au o viteza de

conducere foarte mare, pna la 120 m/s. ele conduc durerea ascutita, imediata si care
dispare repede dupa ncetarea stimulului algogen.

Fibrele de tip B sunt mielinizate. Ele sunt fibre vegetative preganglionare si

transmit sensibilitatea dureroasa viscerala.

5
 Fibrele de tip C sunt nemielinizate, cu diametrul sub un micron cu,
conductibilitate lenta, de 1-2 m/s. ele conduc durerea surda, profunda, care persista un
timp dupa ncetarea stimulului.

Diversele tipuri de fibre cu viteza diferita de conducere explica dubla senzatie

dureroasa dupa un stimul algogen. De exemplu dupa o ntepatura de ac apare o durere
scurta, imediata, rapida (transmisa prin fibrele A) urmata de o durere mai presistenta,
ntrziata (transmisa prin fibrele C).

Caile aferente au trei statii:

Primul neuron senzitiv este situat n ganglionii spinali sau n centrii analogi din
trunchiul cerebral n cazul nervilor cranieni.

Al doilea neuron se afla n cornul posterior al maduvei spinarii.

Al treilea neuron se afla n centrii talamo-corticali.

Pentru sensibilitatea somatica a trunchiului si membrelor, primul neuron este

situat n ganglionii spinali. Al doilea neuron este n cornul posterior al maduvei. Axonul
lui se ncruciseaza n comisura anterioara cu axonii de partea opusa si formeaza fascicolul
spino-talamic, principala cale de transmitere a sensibilitatii dureroase spre talamus.

1.3.Centrii de integrare

n talamus tractul spino-talamic face sinapsa cu mai multi nuclei. La acest nivel
durerea este partial constientizata ca suferinta.

Din talamus stimulii pleaca spre cortex, sistemul limbic si hipotalamus.

Pe scoarta stimulii se proiecteaza pe aria prefrontala de asociatie si integrare si la

sistemul limfatic. Aceste conexiuni confera individualizarea si caracterul emotional al
senzatiei dureroase. Durerile intense sunt nsotite de reactii vegetative si endocrine. De
exemplu:

6
 Durerea poate produce transpiratii, tahicardie, pusee de hipotensiune, tulburari de
ritm cardiac, polipnee.

O durere foarte intensa poate provoca stop cardiac sau stop respirator.

Durerea induce eliberarea de corticotrophin-releasing hormone (CRH) sau

corticoliberina din hipotalamus. Consecutiv din adenohipofiza se elibereaza
adrenocorticotrop hormon (ACTH) care stimuleaza productia cortico-suprarenaliana de
glucocorticoizi. Acesti hormoni induc hiperglicemie.

Stimularea intensa a cortexului si a sistemului limbic prin impulsuri dureroase

poate duce la tulburari neuropsihice ca: iritabilitate, agitatie, anxietate, insomnie,
scaderea memoriei, a atentiei si a puterii de concentrare.

Centrii nervosi superiori constientizeaza durerea, o pot accentua sau diminua.

Modularea durerii se datoreaza prezentei la diverse nivele din sistemul nervos

central a unor neuroni intercalari care secreta substante opioide endogene. La nevoie daca
stimulii durerosi sunt prea puternici, acesti neuroni elibereaza substantele opioide
endogene care i blocheaza partial si au efect analgezic. Exemple de substante opioide
endogene sunt enkefalina si betaendorfina.

De la extremitatea cefalica durerea este condusa spre cortex prin mai multe
sisteme. Cel mai important este sistemul trigeminal.

Senzatia dureroasa poate avea diverse nuante. Durerea poate fi descrisa n diverse
moduri: fulgeratoare, acuta, surda sau difuza, cu caracter de furnicaturi sau parastezii,
pulsatila, constructiva, ca o arsura, ca o ntepatura, sub forma de prurit.

1.4. Descrierile senzatiei dureroase

Dintre factorii care influenteaza caracterul durerii amintim:

- propietatile agentului algozon

7
 - gradul de excitabilitate al neuronilor de pe traseu
- starea functionala corticala
- caracterul individual: personalitatea, vrsta, sexul, starea psihica

Mecanismele generale ale durerii sunt: inflamatia, durerea mecanic, hipoxia si

iritatia chimic provocat prin substante algogene.

Durerea din inflamatie

- TNL sunt stimulate si prin modificarea raportului K/Ca din lichidul interstitial, prin
cresterea de K si scaderea Ca. Experimental: injectia subcutanat a unor solutii bogate n
K sau care contine substante care fixeaz Ca(citrati, oxalati) produce durerea intens.

- inflamatiile acute sunt insotie de durere datorat acidozei locale din focarul inflamator
si eliberrii unor mediatori cu proprietti algogene, n principal bradikinin si serotonin.

Durerea mecanic

- apare prin actiunea brutal a agentilor mecanici din mediu asupra tesuturilor;

- durerea mecanic recunoaste mecanisme complexe:excitatie direct a receptorilor

durerosi, modificrile circulatorii locale care produc hipoxie , leziunile tisulare care
elibereaz mediatori ca serotonina si produsi de catabolism;

- nsumeaz mai multi factori: hipoxia, eliberarea unor enzime celulare, amine biogene, a
ionilor de H si K.

Durerea prin hipoxie

- se datoreaz suprimrii aportului de oxigen si substante nutritive ntr-un anumit

teritoriu, la care se asociaz ndeprtarea incomplet a produsilor de catabolism;

- durera e produs prin tulburri circulatorii care suprim sau scad fluxul sanguin n
anumite zone;

8
- tulburrile circulatoriii sunt produse de: contractiile musculare intense si prelungite,
obstructia lumenului prin trombusi, embolii sau compresiuni tumorale din vecintate,
staza sanguin ntr-un teritoriu, spasme vasculare sau vasoconstrictie intensa;

- n hipoxie metabolismul este deviat spre glicoliz anaerob cu productie de acid lactic.
Produsii de degradare din leziunile tisulare hipoxice stimuleaz terminatiile nervoase
libere (TNL) si produc durere;

- persistenta durerii se datoreaz stazei sanguine care nu permite evacuarea substantelor

algogene;

- la nivelul muschilor netezi excitarea receptorilor durerosi determin o contractie

puternic manifestat prin durere care creste progresiv, ajunge la un maxim si apoi
descreste. Asa se ntampla si n colici intestinale, biliare, renale.

Hiperalgezia se caracterizeaza printr-un raspuns dureros excesiv fata de un stimul

care n mod normal nu este nociceptiv. Apare n special n unele leziuni ale nervilor
periferici, pe teritoriul cutanat corespunzator nervului lezat, n leziuni medulare si
bulbare, n afectiuni inflamatorii tegumentare si n leziuni viscerale, n aria de durere
cutanata referita.

Sindroamele hiperalgezice se caracterizeaza printr-o perceptie exagerata a

excitatiilor dureroase si n functie de regiunea n care se manifesta sunt mpartite n
hiperalgezii periferice, centrale si viscerale.

Hiperalgeziile periferice - se refera la durerea produsa de leziuni situate la diferite

nivele ale sistemului nervos periferic si recunoaste trei tipuri de durere:

1. Durerea de tip nevralgic - este determinata prin compresia iritativa a fibrelor

sensitive ale nervului. Atunci cnd sunt interesate preponderent fibrele care mediaza
durerea superficiala (cutanata) apare o nevralgie superficiala ce are un caracter de
ntepatura si o sistematizare corespunzaoare dermatoamelor. Cnd sunt interesate fibrele

9
care mediaza durerea profunda (muschi, tendoane, periost) durerea are un caracter surd si
nu prezinta o sistematizare topografica precisa.

2. Durerea de tip mialgic - se datoreaza compresiunii fibrelor motorii din constitutia

nervului sau de o hiperexcitabilitate neuromusculara si nu se suprapune dermatoamelor.

3. Durearea de tip cauzalgic - este definita ca o senzatie dureroasa intensa, difuza

continua si cu caracter de arsura. Se nsoteste aproape constant de tulburari vasomotorii
trofice si de tulburari afective. Este caracteristica leziunilor partiale ale nervului median
sau sciatic popliteu intern, nervi care contin un numar mare de fibre vegetative.

Hiperalgeziile centrale - sunt reprezentate de durerile determinate de o leziune

situata la nivelul sistemului nervos central.

1. Lezarea maduvei - localizata la nivelul coarnelor postero-laterale determina

dureri pe un teritoriu radicular suspendat ntre zone de sensibilitate normala. Lezarea
cordoanelor posterioare duce la pierderea sensibilitatii proprioceptive constiente si
partiala celei tactile fara durere, aparnd ataxia senzoriala. Lezarea cordoanelor anterioare
si laterale duce la pierderea sensibilitatii termice si dureroase (disociatie
siringomielinica).

2. Lezarea trunchiului cerebral - n functie de ntinderea leziunii produce o pierdere

completa a sensibilitatii de partea opusa a corpului (anestezie termica si dureroasa).

3. Lezarea talamusului - recunosate drept factori etiologici cei de origine vasculara

si se manifesta cel mai frecvent sub forma sindromului talamic clasic postero - lateral
(Dejerine - Roussy). Pe langa manifestarile neurologice caracteristice acestui sindrom
apare si o hiperpatie caracterizata de faptul ca fara sa existe o excitabilitate crescuta la
durere, orice fel de sensibilitate se integreaza n durere. Atingerea, ciupirea, stimulii
termici devin foarte dureroase. Bolnavul nu poate localiza cu precizie stimulul nici spatial
si nici temporal. Indica de obicei un nivel mai proximal si un teritoriu mai mare, iar
durerea persista si dupa ncetarea stimulului. Celelalte sindroame talamice: sindromul

10
senzitiv cheiro-oral (Garcin - Lapresle), sindromul talamic median (Waller) nu se
nsotesc de tulburari ale sensibilitatii dureroase.

4. Lezarea scoartei cerebrale - distructia partiala nu determina durere si nici

pierderea sensibilitatii pentru durere. Leziunile de natura iritativa ale cortexului senzorial
determina o epilepsie senzoriala jacksoniana care mbraca frecvent forma unor parestezii
a caror extindere este n conformitate cu reprezentarea anatomica a diferitelor parti
corporale la nivelul cortexului senzitiv.

Hiperalgeziile viscerale - au caractere diferite n functie de natura factorilor

algogeni si sunt reprezentate de:

1. Durerea parietala - determinata de stimularea receptorilor pentru durere din

seroasele parietale (pleura, peritoneu, pericard) prin procese inflamatorii, congestive,
compresive sau datorita aderentelor, distensiei bruste etc.

2. Durerea viscerala - pentru viscerele cavitare poate sa apara datorita unei distensii
bruste iar pentru viscerele parenchimatoase ca urmare a distensiei capsulei ce le nveleste.
Durerea generata n aceste conditii este difuza si n cele mai multe cazuri la distanta de
visceral lezat.

3. Durerea ischemica - apare datorita contractiei ndelungate a musculaturii

peretelui visceral sau a unui grup muscular striat si se asociaza de obicei cu fenomene
hipoxice.

Hiperalgeziile extremitatii cefalice se mpart n functie de etiopatogenie si de

manifestarile clinice n:

1. Hiperalgeziile superficiale (faciale) - sunt uneori rezultatul unor cauze locale

(carii, abcese dentare, parotidide, sinuzite), iar alteori recunosc cauze centrale
(demielinizari, siringomielie, neurinom, anevrism etc.).

2. Hiperalgeziile profunde - sunt datorate cefaleii, migrenei, odontalgiilor(22).

11
 Cefaleea - descrie o varietate de dureri de la nivelul extremittii cefalice,
produs prin stimularea TNL intracraniane, pericariene sau cavittii viscerocraniului.

Nu toate structurile craniene au sensibilitate dureroas. esutul cerebral propriu-

zis si meningele (n majoritate) sunt structuri fra sensibilitate dureroas.

Apare ca urmare a unor procese patologice intracraniene sau extracraniene dar

poate apre si n boli care nu au legtur directcu extremitatea cefalic, de exemplu:

- boli infectioase acute si cronice: gripa, febra tifoid, rujeol;

- boli hepatodigestive ca diskinezia biliar;

- parazitoze intestinale;

- boli hematologice: anemiile, poliglobulii, mielom multiplu;

- boli endocrine: hipotiroidism, hipoglicemii.

Migrena reprezint una din cele mai frecvente tulburri neurologice.Ea este o
cefalee vascular cu cteva caractere particulare: este pulsatil, unilateral (hemicranie),
de obicei cu localizare fronto-orbitar, paroxistic.

Migrena apare periodic si este precedat de fenomene vizuale si senzoriale care

constituie aura. Este urmat de greturi, fotofobie, vrsturi si apare mai ales la femei.

Fiziopatologic este produs de un complex de reactii biochimice si vasculare care

evolueaz n trei faze:

Faza initial de vasoconstrictie, n general nedureroas, caracterizat prin

contractura unor artere din interorul carotidei interne. Se produc ischemie si hipoxie
cerebral care genereaz manifestrile aurei: scotoame, ameteli, acufene. Mecanismele
vasoconstrictiei sunt incomplet elucidate.

12
 Faza de vasodilatatie este resimtit de pacient ca o cefalee pulsatil.
Vasodilatatia este urmare a acidozei locale produs de hipoxia cerebral.

Faza de edem este produs prin eliberarea mediatorilor care servesc

permeabilitatea capilarelor: histamin, bradikinin. Edemul pervascular explic cefaleea
intens si celelalte simptome ale acestei faze.

Ariile de proiectie ale celor mai frecvente dureri faciale: A - datorat premolarului
superior; B- datorat premolarului inferior; C - datorata unui dinte superior D - datorata unui
dinte inferior E - datorit disfunctiei muschilor masticatori (ariile de intensitate maxim sunt mai
inchise la culoare) F - datorat migrenei

Odontalgia reprezint senzatia dureroas de la nivelul dintilor si poate avea cauze

dentare sau extradentare.

Odontalgiile de cauze dentare se produc prin mecanisme comune tuturor

durerilor, dar se caracterizeaz n primul rnd prin intensitatea deosebit de mare
(datorit structurii particulare a dintilor si mai ales faptului c pulpa dentar se afl ntr-o
cavitate inextensibil, astfel c edemul inflamator comprim puternic TNL).

13
 Deretminanti ai odontalgiilor sunt: factorii locali speifici ai cavittii bucale cum
este pH-ul acid factorii comuni, cum sunt mediatorii chimici ai inflamatiei si durerii:
bradikinina, serotonina, histamina.

Durerile intense apar atunci cand cariile se complic cu fenomene inflamatorii de

vecintate ca pulpitele sau parodontitele si poate iradia la alti dinti sau spre regiunile
temporal si occipital

Durerea poate determina reactii sistemice: cefalee, lipotimie, sincop, convulsii,

crize hipertensive.

Odontalgiile de cauze extradentare nsotesc unele procese patologice de

vecintate (sinusale, oculare, cerebrale) sau unele afectiuni viscerale (HTA,
angin pectoral, cancere). Uneori durerile apar si n conditii meteorologice particulare.

Nevralgiile sunt sindroame caracterizate prin crize dureroase de-a lungul unuia
sau mai multor nervi cranieni sau spinali. Fenomenele dureroase predomin ntr-un
teritoriu nervos: trigemen, occipital, sciatic, intercostal. Ele apar sub form de crize
intense, paroxistice si se nsotesc sau nu de deficite neurologice. Crizele dureroase sunt
produse de masticatie, efort, curenti la rece, umiditate, anumite pozotii.

Parestezia este senzatia de furnicur sau amorteal, uneori de rceal sau

presiune profund care apare n special la anterosclerotici si n bolile cu
component nevrotic. Mecanismul presupus este o asociere de compresiune, ischemie si
proces inflamator (3).

Cenestopatia reprezint o "senzatie fr obiect", adic dureri resimtite de individ

fr nici un motiv obiectiv si este produs de dereglri corticale, n absenta unor suferinte
organice.De obicei este ntlnit la nevrotici.

Tulburarile sensibilitatii la stimuli algogeni sunt nascute si dobandite n cursul vietii.

- Sindroamele hipoalgezice sau anestezice - se refera la reducerea sau absenta

durerii.

14
 a - Analgia si hipoalgia congenitala se caracterizeaza prin abolirea sau scaderea
sensibilitatii la durerea exteroceptiva, n timp ce sensibilitatea la durerea interoceptiva
este conservata. Mai precis este absenta sau sensibilitatea scazuta la arsuri, compresiuni,
ntepaturi, traume mecanice, degeraturi. n schimb, individul reactioneaza fata de
distensie, spasm, ischemie si tractiunea organelor interne. Mecanismul intim al bolii se
presupune a fi un deficit asociat a mai multor sisteme enzimatice, ce poate sa se
amelioreze treptat n cursul dezvoltarii ontogenetice.

b - Analgia si hipoalgia dobndita reprezinta pierderea sau diminuarea

sensibilitatii dureroase este urmarea sindromului senzitiv al nervilor periferici (neuropatii,
sectionare de nervi, polinevrite).

c- Hipoalgezia - observata sub forma anesteziei unui membru, n special dupa

traumatisme sau lovituri minore. Este nsotita de scaderea fortei musculare si de o
delimitare neta la nivelul articulatiei, fapt ce o diferentiaza de tulburarile senzitive din
polineuropatii. De foarte multe ori apare ca o manifestare la persoane care prezinta
semnele certe de isterie.

Durerea referita este definita ca fiind durerea resimtita ntr-un teritoriu situat la
distanta de focarul stimulant. n prezent cea mai acceptata explicatie pentru o astfel de
durere este teoria proiectiei convergente (Fields - 1987). n concordanta cu aceasta teorie
doua tipuri de aferente patrund n segmentul spinal (una de la nivelul tegumentului si alta
de la nivelul unui viscer sau a unor structuri musculare profunde) si converg spre aceeasi
arie de proiectie senzoriala. Datorita faptului ca la nivel central nu exista posibilitatea
recunoasterii sursei "inputului" proiectia senzatiei de durere se produce ntr-o zona
cutanata n functie de dermatomul respectiv.

De exemplu durerea din infarctul miocardic acut este de foarte multe ori resimtita
de pacient la nivelul sternului cu iradiere pe marginea cubitala a antebratului, baza gtului
si mandibulei. Durerea este cauzata de acumularea produsilor de metabolism si hipoxie
care stimuleaza terminatiile nervoase senzitive ale miocardului. Fibrele aferente urca spre
SNC prin ramurile cardiace ale trunchiului simpatic patrunznd n maduva spinarii prin

15
radacina dorsala a nervilor toracici superiori (T1 - T5). Durerea cardiaca nu este resimtita
la nivelul inimii ci la nivelul ariei tegumentare corespunzatoare nervilor spinali respectivi
(dermatoame).

Cunoasterea durerii referite de la nivelul viscerelor este de mare ajutor n

diagnosticul multor boli.

1.5. Masurarea durerii - este un element util att pentru diagnosticul clinic ct si
pentru terapie. Se recomanda folosirea scarilor simple, parametrii cei mai utilizatti fiind:

- Pragul durerii - sau durerea minimala perceputa la 50 % din subiectii investigati;

- Toleranta la durere - reprezinta punctajul maxim de suportare a durerii;

- Ordinea sensibilitatii la durere - este data de diferenta dintre toleranta si pragul

durerii;

- Necesarul de medicatie analgetica pentru suprimarea durerii;

- Diferenta limita - reprezinta cele mai mici intervale sau trepte ce se pot stabili n
cursul producerii durerii.

16
 Dureri proiectate: A. Durere raportata. Focarul de origine este situat pe caile
nervoase periferice sau centrale care asigura inervatia cmpului periferic. B. Durere
referita. Focarul de origine muscular, visceral sau cutanat depinde de un teritoriu nervos
distinct de cel din zona periferica unde se percepe senzatia dureroasa. (Vrabete, 1996)

Cele mai simple scari folosite n masurarea durerii sunt scara picturala si scara
numerica. Ele se nsotesc de exprimarea subiectiva a intensitatii durerii de catre fiecare
individ n parte folosindu-se adjectivele caracteristice starii de moment: durere absenta,
usoara, medie, puternica, foarte putemica, insuportabila.

17
 CAPITOLUL II
ANALGEZICE OPIOIDE

2. 1. Generalitati
Stupefiante, narcotice, droguri sau, totui, pentru sistemul medical -
analgezice opioide?
Substan narcotic, drog sau stupefiant este o noiune a limbajului juridic,
care include acei compui, care sunt menionai n Convena Unic cu Privire la
substanele Narcotice din 1961 i n Protocolul de Amendament al Conveniei din 1972
(5, 6).
Analgezicele opiode (sau, opioizii) este un termen tiinific care se refer la
compuii de origine att natural, ct i sintetic, care interacioneaz cu receptori
specifici i produc efecte biologice caracteristice.
n sistemul de sntate, circulaia acestor substane este perfect legal, strict controlat i
este destinat utilizrii n scopuri medicale sau tiinifice calmrii durerii, realizrii
anesteziei, ameliorrii calitii vieii i confortului pacienilor cu cancer sau alte maladii
terminale deci, prezint un beneficiu net pentru individ i societate. n acest context,
utilizarea termenilor de drog, narcotic sau stupefiant nu pare a fi corect.
Medicamentele analgezice opioide, actioneaza asupra SNC, favoriznd procesele care
controleaza durerea inhiband acesta.
Opioidele sunt indicate ca analgezice (numai n cazul n care alte analgezice nu au
fost eficace) n cazul neoplasmelor, arsuri, traumatisme, edem pulmonar acut, infarct
miocardic.
La anumite doze, efectul deprimant este precedat de dorinta de a lua din nou
medicamentul (morfinism), produce toleranta (pentru a produce acelasi efect cantitatile
devin din ce n ce mai mari), administrarea repetata a narcoticelor determina o intoxicare
cronica, dependenta psihica si fizica fata de narcotic (adictie), ntreruperea brusca a

18
narcoticului sau la administrarea unui antagonist (care deplaseaza opioidul de pe
receptorii specifici) apare sindromul de abstinenta, debutul se manifesta prin anxietate,
secretie nazala si lacrimala, midriaza, apoi bolnavul devine agitat, apar dureri musculare,
tahicardie, hipertensiune arteriala, crampe abdominale, voma, diaree, frisoane, sudoratie
excesiva, simptomele se atenueaza progresiv si dispar dupa aproximativ 7-10 zile.

2.2. Mecanism de aciune

Agonitii opioizi produc analgezie prin legarea pe receptori specifici implicai n
transmiterea i modularea durerii.
La nivelul sistemului nervos central este unanim acceptat existena a trei clase majore
de receptori opioizi, desemnate (subtipuri 1, 2) (subtipuri 1, 2) i (subtipuri 1, 2,
3).
Majoritatea celulelor nervoase reacioneaz la opioizi printr-o hiperpolarizare
(creterea permeabilitii pentru potasiu). Influxul de calciu care se produce n celula nervoas
n cursul stimulrii sale este diminuat, determinnd ca o consecin inhibarea eliberrii de
mediatori din terminaiile sinaptice, fapt ce poate determina n funcie de teritoriu efecte
stimulatorii sau inhibitorii.
Liganzii endogeni ai receptorilor opioizi sunt peptidele opioide endogene. Exist trei
precursori peptidici opioizi naturali - proenkefalina Pro-ENK (precursor de enkefaline),
prodinorfina Pro-DYN (precursor de dinorfine i endorfine), i proopiomelanocortina
(POMC), fiecare dintre ele coninnd numeroase produse biologic active, care sunt eliberate
prin proteoliz la nivelul terminaiilor sinaptice ale neuronilor opioidergici, cu rol n
modularea nocicepiei.

2.3. Farmacodinamia
n funcie de nivelul la care acioneaz, opioizii produc urmtoarele tipuri de efecte:
efecte la nivel central i efecte la nivel periferic.

Efecte la nivelul sistemului nervos central

Morfina stimuleaz la nivelul mduvei reflexele spinale n mod evident.

19
 La nivelul bulbului, aciunile sunt att stimulatorii (asupra centrului vomei greuri,
vrsturi n 10% din cazuri, asupra centrului vagal bradicardie, asupra nucleului nervului
oculomotor comun mioz) ct i inhibitorii (deprim centrii respiratori i ai tusei, mai ales la
sugari i copii mici; la doze mari d respiraie de tip Cheyne-Stokes).
La nivel diencefalic morfina determin inhibarea centrului termoreglator (hipotermie),
inhibarea ACTH.
Cele mai importante efecte sunt ns la nivelul scoarei cerebrale i a talamusului unde
se manifest aciunea analgezic, anxiolitic, euforic i hipnogen. Administrarea morfinei
se nsoete mai nti de o scurt faz de excitaie, urmat apoi de dispariia durerii, scderea
capacitii de percepie a lumii nconjurtoare, o stare de euforie la care se adaug exaltarea
imaginaiei i dispariia voinei. Dup aceste fenomene urmeaz o stare de apatie i oboseal
cu scderea performanelor memoriei, diminuarea ateniei, somnolen i scderea capacitii
fizice i intelectuale.

2.4. Farmacocinetica
Cile pe care se pot administra opiul i derivaii si sunt : calea inhalatoarie (la
fumtorii de opiu), calea oral i calea parenteral. Recent, pentru unii derivai se utilizeaz i
calea transcutanat.
Morfina se absoarbe bine att prin mucoasa bronic, ct i prin cea intestinal.
Dup administrarea unei doze terapeutice de morfin pe cale parenteral, aciunile sale
farmacodinamice apar cam n 15-30 de minute i persist 4-5 ore.
Difuziunea este bun n toate esuturile, morfina trecnd att bariera hematoencefalic
ct i fetoplacentar. n acest din urm caz poate determina intoxicaie cronic la ft, cu
fenomene de farmacodependen nc de la natere.
Metabolismul morfinei este lent (cam 50% n 24 ore) i se face prin demetilare i
glicuronoconjugare. Inactivarea lent nu explic aciunea de scurt durat a morfinei care este
n medie de 4 ore la o doz de 10 mg.
Important de subliniat este faptul c la copiii mici, datorit insuficienei mecanismului
de glicuronoconjugare (care se definitiveaz abia dup un an) trebuie contraindicat
administrarea morfinei.

20
 Morfina are doi metabolii importani: morfin-6-glucuronid (analgezic) i morfin-3-
glucuronid (toxic nervos).
Metaboliii polari ai analgezicelor opioide sunt eliminai n cea mai mare proporie pe
cale renal. Un procent mic din doza de analgezic opioid administrat se elimin renal sub
form nemodificat.
Derivaii glucuronoconjugai ai analgezicelor opioide, rezultai n urma proceselor de
metabolizare hepatic, intr n proporie redus n circuitul entero-hepatic, ceea ce explic
probabil existena acestor metabolii n cantiti mici n fecale i urin, pe parcursul ctorva
zile dup administrarea ultimei doze.

2.5. Reacii adverse. Combaterea reaciilor adverse

Unul dintre obiectivele principale ale terapiei cu analgezice opioide este meninerea
echilibrului dintre efectul analgezic i reaciile adverse care pot apare la debutul sau pe
parcursul tratamentului.
La pacienii naivi la opioizi majoritatea reaciilor adverse comune cedeaz la
continuarea tratamentului.
Exist cinci posibile strategii de abordare a tratamentului reaciilor adverse la
analgezicele opioide:
1. reducerea dozei,
2. schimbarea cii de administrare,
3. utilizarea opioizilor n combinaie cu medicaie adjuvant n scopul diminurii
dozelor,
4. rotaia opioizilor,
5. tratamentul simptomatic al reaciilor adverse.
Morfina a fost definit n repetate rnduri ca fiind opioidul de elecie pentru tratamentul
durerii neoplazice severe. Cu toate acestea, la unii pacieni apar efecte adverse deosebit de
severe nainte de a se putea atinge o analgezie eficient, sau, i mai rar la unii pacieni
rspunsul analgezic este inadecvat de la nceputul terapiei.
n aceast situaie se pot lua n considerare dou alternative:
un management mai agresiv al reaciilor adverse (de ex., antiemetice
administrate parenteral, administrarea de psihostimulante pentru a combate

21
 somnolena, etc.), utilizarea de co-analgezice (anticonvulsivante pentru durerea
neuropatic), sau metode nefarmacologice;
trecerea la un opioid alternativ.
Practica nlocuirii unui opioid cu un altul a fost numit conversie, rotaie sau
substituie opioid. Aceti termeni sunt n general interschimbabili, cu toate c unii medici
roteaz opioizii n secvene terapeutice, n scopul identificrii opioidului cu cel mai bun
control al durerii, pe cnd ali medici, schimb sau substituie un opioid cu altul pentru a
diminua reaciile adverse.
Rotaia poate include att schimbarea opioidului, ct i simultan a cii de administrare
(de exemplu, o trecere de la morfina oral la cea rectal sau fentanilul subcutanat).

2.6. Tolerana i dependena

n cadrul fenomenului de toleran un individ care i administreaz cronic morfina
sau alt derivat asemntor are tendina de a-i crete continuu doza pentru obinerea aceluiai
efect.
Dependena fizic determin necesitatea administrrii continue a drogului pentru
meninerea funciilor normale ale organismului i pentru prevenirea instalrii sindromului de
abstinen. Sindromul apare la 816 ore de la ultima doz, atinge maximum de manifestare la
4872 de ore i persist cteva sptmni. Simptomele sindromului de abstinen sunt variate:
vegetative (hipertermie, creterea tensiunii arteriale, midriaz, lcrimare, rinoree, piloerecie),
psihice (agitaie , tremor, insomnie, cscat, anxietate), osteomusculare (dureri n muchi i
articulaii). Indivizii n acest stadiu sunt capabili de acte antisociale pentru a-i procura drogul.
Dependena psihic este necesitatea de ordin psihic de a folosi opioizi; este indus de
efectul antianxios, euforizant, detaarea n faa agresiunilor i a durerii.
Tratamentul clasic n intoxicaia cronic se face prin nlocuirea cu metadon (n
funcie de toleran) administrat un timp mai ndelungat. Acest drog nlocuiete necesitatea
de heroin sau morfin, permind n timp o reintegrare n viaa normal (dispare foamea de
drog).
Tratamentul modern utilizeaz clonidina (aciune n 4-6 zile) asociat apoi cronic cu
buprenorfin (pentru a evita apariia senzaiei euforice la ntlnirea cu drogurile tari - heroina
sau morfina) i cu psihoterapie de grup.

22
 Pe lng terapiile clasice cu metadon i naloxon, se profileaz utilizarea cu efecte
satisfctoare a clonidinei, levometadilului, buprenorfinei, a inhibitorilor de enkefalinaze sau
colecistokininei, precum i a coadministrrii de inhibitori de canale de calciu.
Reactivitatea individual la opioizi este o realitate, i din acest motiv i tratamentul
trebuie individualizat.
Este extrem de important ca, dup terminarea tratamentului n clinici de profil,
pacientul s fie monitorizat atent, deoarece foamea de drog persist luni de zile i recderile
sunt frecvente.

2.7. Administrare
Comprimatele de morfin oral se nghit ntregi, fr a se sfrma sau mesteca.
Soluiile pentru uz intern se dilueaz cu ap, ntr-un phrel pentru lichior (30 ml) sau
cu un aliment semisolid.
Pentru tratamentul iv e necesar o diluie. Se administreaz lent (4-5 min.).
Administrarea rapid poate precipita instalarea depresiei respiratorii, hipotensiunea i
colapsul. Administrarea n perfuzie iv necesit supravegherea permanent a ritmului de
perfuzare. Doza trebuie astfel titrat, pentru a obine efect analgezic, fr sedare excesiv,
depresie respiratorie sau hTA.
Nu trebuie evitat o terapie opioid corect i suficient la bolnavi, din cauza temerilor legate
de fenomenul de dependen, deoarece este un fapt clar demonstrat c dependen la bolnavi
este nesemnificativ n comparaie cu indivizii normali.

2.8. Principalii reprezentanti:

Opiul este sucul care se obtine din Papaver somniferum, varietatea album
(macul alb); prin incizarea capsulelor nca verzi se obtine un lichid alb laptos care se
ntareste n timp n contact cu aerul.

23
 Continutul acestui lichid (opiul) este:

75 % -rsini, gume, zaharuri, acizi organici, substante minerale.

25 % alcaloizi -morfina (10-12%), tebaina (0.4%), codeina ( 0.3%), narceina

(0.2%), papaverina (0.8 %), noscapina (5 %)

Opiul folosit ca medicament, se prepar din opiul brut, prin uscare, pulverizare i titrare,
astfel nct s conin 10 % morfin. Principiile active din opiu reprezint aprox. 25 %
din greutatea sa i constau ntr-o serie de alcaloizi, unii cu nucleu fenantrenic (morfina i
codeina), alii cu nucleu izochinolinic (papaverina i noscapina).
Preparatele din opiu sunt mai rar folosite. Ele sunt indicate pe cale oral,
ndeosebi pentru efectul antidiareic. Farmacopeea Romn prevede:
Pulberea cu opiu (opium pulveratum), cu un coninut de morfin
de 9,8-10,2%; dozele maxime permise sunt de 150 mg. o dat i 500 mg. n 24 de ore.
Tinctura de opiu (tinctura opii), cu un coninut de morfin de 1 g%;
dozele maxime permise sunt de 2 g. o dat i 5 g. n 24 de ore.
Tinctur anticolerin (tinctura anticholerina) sau tinctura Davilla
conine morfin 0,17%, i uleiuri volatile 6%.

24
Morfina

Morfina este cel mai important alcaloid din opiu, cruia i determin aciunile
farmacologice.

Ea se gsete sub form de clorhidrat de morfin n fiole de 1 ml. Poate fi asociat

cu atropina n fiole de 1 ml. Coninnd clorhidrat de morfin 0,02 g i sulfat de atropin
0,001 g.

Aciune farmacoterapeutic: Morfina este un sedativ puternic al durerilor, prin aciune

direct central. Aciunea depresiv asupra scoarei favorizeaz somnul. Pin acelai
mecanism deprim respiraia i inhib centrul tusei. Asupra tonusului sfincterelor morfina
are n general proprietatea de a-l mri. efectul analgezic apare dupa 15 minute si este
maxim n 60-90 de minute si dureaza 4-6 ore; stimuleaza nucleul parasimpatic al nervului
oculomotor (mioza = micsorarea excesiva a pupilei); este un simptom caracteristic pentru
morfinomani. Morfina administrat repetat d obinuin.

Indicaii: Aduli: dureri neoplazice, intoxicaie cu atropin, edem pulmonar acut.

Contraindicaii: Abdomen acut, insuficien renal, staz bronic, traumatisme

cerebral.

Mod de administrare: 0,01-0,02 g. pentru o dat n injecii subcutanate.

25
Reacii adverse: morfina poate determina grea, urmat de vrsturi, constipaie, uneori
hipotensiune. La copii pot aprea fenomene de idiosincrazie, chiar la dozele cele mai
mici, care pot determina paralizia centrului respirator.

Hidromorfona

Hidromorfona este derivat semisintetic al morfinei. Are proprieti similare cu scurtarea

efectului analgezic. Potena este mai mare: 10 mg. morfin I.M. = 1,5 mg. hidromorfon
I.M.

Aciune farmacoterapeutic: Are proprieti similare morfinei i efect agonist pe

receptorii opioizi m i relativ pe receptorii k. Hidromorfona n principal deprim S.N.C.

26
dar are i efect srtimulativ asupra acestuia: grea, vom, mioz, crete tonusul muscular
neted. Are un potenial analgezic mai mare dect morfina, analgezia instalndu-se n circa
15 minunte de la administrare i durnd n medie 3-5 ore. Timpul de njumtire
plasmatic este de 2 ore. Este larg distribuit n esuturi i traverseaz placenta. Se
metabolizeaz n ficat i se elimin predominant prin urin ca hidromorfon conjugat.

Indicaii: Calmarea simptomatic a durerii moderate i severe, reduce anxietatea asociat

durerii i acioneaz ca hipnotic n insomniile provocate de durere. Reduce motilitatea
intestinal fiind uneori folosit n tratamentul simptomatic al diareei, reduce dispneea n
insuficiena cardiac.

Contraindicaii Depresie respiratorie, pacieni cu rezerv respiratorie redus, criz de

astm, insuficien cardiac datorat bolilor pulmonare cronice, alcoolism acut,
hipertensiune intracranian.

Mod de administrare: Se administreaz iniial n doze de 1-2 mg. la 4-6 ore subcutanat,
intramuscular, intravenos lent sau perfuzii intravenoase. Deoarece dezvolt toleran
dozele ulterioare pot fi crescute.

Reacii adverse: Grea, vom, constipaie, ameeli, confuzie, miciuni dificile, spasme
uretrale sau biliare, gur uscat, transpiraii, vertij, bradicardie, palpitaii. Tulburrile
digestive, mai puin constipaia, dispar dup folosirea ndelungat. Produce dependen
iar la ntreruperea tratamentului apar fenomene de sevraj. La doze mari hidromorfona
produce depresie respiratorie.

27
Heroina

Heroina sau diacetilmorfina are proprieti similare morfinei. Doza echivalent la 10 mg..
morfin intramuscular este de 4-5 mg. Efectul este ceva mai rapid i de scurt durat.
Acioneaz n parte prin formare metabolic de morfin. Trece mai bine dect morfina
bariera hematoencefalic. Riscul mare i pericolele legate de dependena de heroin au
fcut ca folosirea ei s fie interzis n multe ri.

Codeina

Aciune farmacoterapeutic: Opioid cu proprieti antitusive (prin aciune central),

analgezice i antidiareice.

28
Indicaii: Tuse iritativ neproductiv, dureri de intensitate moderat, diaree acut.

Contraindicaii: Alergie sau intoleran la codein, insuficien respiratorie marcat; nu

este recomandat copiilor sub 5 ani. Asocierea cu alte deprimante centrale,
antihistaminice, antihipertensive poate crete efectul deprimant central.

Mod de administrare: Cte un comprimat de 3-4 ori pe zi.

Reacii adverse: Uneori constipaie, grea, ameeli, disforie, somnolen; dozele mari
deprim respiraia, iar la copii mici pot provoca convulsii; potenialul de dependen este
relativ mic.

Oxicodona

29
Oxicodona este un derivat semisintetic asemntor chimic i farmacologic cu morfina.
Se administreaz oral avnd o disponibilitate relativ bun (50%). 10 mg. morfin I.M. =
30 mg. oral oxicodon.

Se folosete n doze mici pentru calmarea durerilor de intensitate slab sau moderat.
Potenialul de a dezvolta dependen este similar morfinei, dar riscul este relativ mic
pentru administrarea ocazional de doze uzuale.

Levorfanol

Levorfanol este un derivat de morfinan cu proprieti asemntoare morfinei. Efectul

este de cca. 8 h. dup administrarea oral. Se administreaz oral n doz de 2-4 mg. sau
cutanat 2-3 mg. Greaa i voma sunt mai puin frecvente dect pentru morfin.

Petidina

30
Aciune farmacoterapeutic: Petidina este un derivat de sintez. Aciunea sedativ este
mai puternic dect a morfinei; nu are efect antitusiv. Este mai puin spastic crete slab
presiunea intrabiliar, efectul constipant este redus.

Indicaii: Dureri puternice n colici, infarct miocardic acut, cancer, dureri postoperatorii,
pregtirea anesteziei generale i a a interveniilor chirurgicale.

Contraindicaii: Alergie specific, deprimare respiratorie marcat, traumatisme craniene

i hipertensiune intracranian, intoxicaia acut cu alcool i delirium tremens.

Mod de administrare: Dozele recomandate sunt de 100 mg. pentru o dat i 300 mg.
pentru o zi.

Reacii adverse: Asemntoare celor ale morfinei, dar mai puin importante; dozele
terapeutice pot produce slbiciune, ameeli, sudoraie, uscciunea gurii, uneori grea i
vom, rareori deprimare respiratorie, constipaie.

Fentanilul

Aciune farmacoterapeutic: Fentanuilul este utilizat fie ca un agent, fie n combinaie,

pentru anestezia general. Gradul analgeziei este dependent de doz i poate fi ajustat n
funcie de pragul durerii, n cazul interveniei chirurgicale. Toate efectele fentanilului pot
fi nlturate prompt i complet, prin administrarea de antagoniti specifici ca: naloxon,
nalorfin i levalorfan.

31
Indicaii: Ca analgezic major adiional n anestezia general sau local. Este utilizat ca
premedicaie anestezic, pentru inducerea anesteziei i meninerea anesteziei generale sau
locale.

Contraindicaii: Operaie de cezarian, nainte de extragerea ftului. Condiii de depresie

central respiratorie, de cretere a presiunii intracraniene.

Mod de administrare: Doza se stabilete individual, n funcie de vrst, de greutatea

corporal, de statusul fizic i patologic al pacientului, de administrarea altor medicamente
i de tipul interveniei chirurgicale sau anesteziei.

Reacii adverse: Reaciile adverse sunt similare cu cele produse de ali derivai opioizi:
depresia respiratorie, apnee, rigiditate muscular, bradicardie, grea, vrsturi, ameeli.

Metaona

32
Aciune farmacoterapeutic: Metadona este un analgezic foarte puternic, aciunea sa
fiind comparabil cu cea a morfinei. Ca i morfina metadona deprim respiraia dar nu
produce tulburri gastrointestinale ca greuri, vrsturi sau constipaie. Spre deosebire de
morfin, metadona produce mai rar dependen, iar ntreruperea tratamentului este mai
puin dramatic. Efectul se instaleaz repede i dureaz 4-5 ore.

Indicaii: Dureri traumatice, dureri reumatice, dureri neoplazice. Colic hepatic, renal,
infarct miocardic

Contraindicaii: Abdomen acut, staz bronic, insuficien renal, traumatisme

craniocerebrale.

Mod de administrare: Se administreaz oral 5-15 mg., la nevoie intramuscular sau

intravenos 5-10 mg.

Reacii adverse: Uneori la nceputul tratamentului poate produce o uoar stare de

euforie, dar care dispare dup 1-2 zile de tratament.

Dextromoramida

Aciune farmacoterapeutic: Este un analgezic cu aciune intens i poten mare. Efectul

se instaleaz repede i dureaz 3-5 ore.

Indicaii: Combaterea durerilor intense.

Mod de administrare: Dozele utile sunt de 5-10 mg. de 4 ori/zi

33
Reacii adverse: La btrni pot aprea fenomene de excitaie, chiar delir i halucinaii.
Greaa i voma sunt frecvente mai ales n tratamentul ambulator. Deseori se produce
bradicardie. Dezvolt dependen de tip morfinic iar sindromul de abstinen e sever.

Dextropropoxifen

Aciune farmacoterapeutic: Efectul analgezic este relativ slab comparabil cu cel al

codeinei.

Indicaii: Combaterea durerilor de intensitate uoar i moderat.

Contraindicaii: Hipersensibilitate la dextropropoxifen. Utilizarea la pacienii cu tendin

la suicid.

Mod de administrare: Dozele uzuale sunt de 65 mg. oral de 4 ori pe zi, la mese.

Reacii adverse: Cele mai ntlnite efecte secundare sunt ameeala, sedarea, greaa i
vrsturile dar frecvena lor este mic.

34
Piritramida

Aciune farmacoterapeutic: Analgezic oipioid, are aciune intens, rapid i de durat

relativ lung (6 ore).

Indicaii: Dureri postoperatorii i alte dureri acute.

Contraindicaii: Stri de deprimare respiratorie, hipertensiune intracranian, ciroz

hepatic.

Mod de administrare: Injecii intramusculare, 15 mg. o dat.

Reacii adverse: Dozele mari deprim respiraia; uneori uscciunea gurii, grea, vom,
bradicardie, hipotensiune, vertij, tulburri de vedere, nelinite i excitaie. Dezvolt
dependen de tip morfinic.

Tramadol

Aciune farmacoterapeutic: Analgezic cu aciune intens.

35
Indicaii: Dureri intense sau moderate, acute sau cronice; pentru analgezie cu prilejul
unor manevre diagnostice sau terapeutice.

Contraindicaii: Intoxicaie acut cu alcool, hipnotice, analgezice, psihotrope; pruden n

caz de insuficien renal sau hepatic.

Mod de administrare: Pentru durerile acute se administreaz parenteral 50-100 mg. n

durerile cronice se administreaz oral 40 mg.; se repet la intervale de 4-6 ore fr a
depi 400 mg./zi.

Reacii adverse: Uneori sedare, oboseal, sudoraie, ameeli, uscciunea gurii, grea,
vom.

Pentazocina i alte analgezice opioide cu efecte asemntoare

36
Pentazocina

Aciune farmacoterapeutic: Acioneaz att asupra receptorilor m ct i k, avnd efecte

deosebite de cele ale morfinei. Se comport agonist fa de receptorii k i agonist parial
fa de receptorii m. Are aciune sedativ marcat, deprim respiraia, are aciune spastic
slab.

Indicaii: Pentru calmarea durerilor moderate sau severe, acute sau cronice, n
traumatisme, dup intervenii chirurgicale, n infarctul acut de miocard, n colici; ca
medicaie preanestezic i suplimentarea anesteziei chirurgicale.

Contraindicaii: Alergie la pentazocin, traumatisme craniene, leziuni ale creierului, stri

convulsive, insuficien respiratorie, intoxicaie cu alcool. Se vor evita buturile
alcoolice.

Mod de administrare: n durerile acute se prefer administrarea parenteral n duze de 30

mg. ce se pot repeta la fiecare 3-4 ore. Deoarece provoac iritaie local i scleroz, nu
trebuie injectat subcutanat, iar locul injeciilor intramusculare trebuie rotat. n durerile
moderate i pentru tratamentul cronic, pentazocina se administreaz oral 50 mg. o dat,
repetnd la fiecare 3-5 ore. La nevoie doza pentru o dat poate crete la 100 mg.

Reacii adverse: Relativ frecvent grea, vom, ameeli, sedare, euforie, cefalee,
sudoraie; rareori anorexie, constipaie sau diaree, iritabilitate, halucinaii, tahicardie,
deprimare respiratorie. Potenialul de a dezvolta dependen este moderat pentru calea
parenteral i slab pentru calea oral; poate declana sindromul de abstinen la
morfinomani.

37
Dezocina

Aciune farmacoterapeutic: are proprieti asemntoare pentazocinei, cu care este

nrudit chimic. Efectul analgezic este intens, comparabil cu cel al morfinei.

Indicaii: Pentru calmarea durerilor acute intense.

Mod de administrare: Se injecteaz intramuscular 10 mg. sau intravenos 2,5-10 mg.,
repetnd dup nevoie la interval de 3-6 ore pentru injecia intramuscular i la 2-4 ore
pentru cea intravenoas.

Reacii adverse: Dezocina deprim respiraia. Sunt frecvente greaa, voma, sedarea.
Potenialul de abuz este mai mic dect pentru morfin sau petidin. Poate declana
sindromul de abstinen la morfinomani.

38
Nalbufina

Aciune farmacoterapeutic: Este derivat de morfinan, agonist fa de receptorii k i

antagonist fa de m. Este un analgezic opioid foarte puternic.

Indicaii: Dureri medii sau violente de cauze diferite, de exemplu: n timpul operaiilor,
n obstetric, ginecologie, tumori maligne. Poate fi utilizat n timpul unei anestezii
combinate.

Contraindicaii: Pacieni cu sensibilitate la nalburfin. Precauie cnd se administreaz la

pacienii cu tulburri hepatice, renale, respiratorii, cu traumatisme craniene i
hipertensiune intracranian n timpul sarcinii.

Mod de administrare: Doza maxim pentru o dat este de 20 mg., iar pentru 24 de ore de
160 mg. Se administreaz injectabil i.v., i.m. sau s.c.
Reacii adverse: Mai frecvent sedarea. Mai rar se observ transpiraii reci, grea, vom,
dezorientare cu vertij, uscciunea mucoasei bucale, cefalee.

Butorfanol

39
Aciune farmacoterapeutic: Are proprieti asemntoare pentazocinei: se comport
agonist fa de receptorii k i agonist parial fa de m. Comparativ cu morfina efectul
butorfanolului apare la doze mult mai mici. Durata analgeziei este de 3-4 ore. Efectul
analgezic se instaleaz n 30 de min. de la injectarea intramuscular i foarte rapid dup
cea intravenoas.

Indicaii: Analgezie postoperatorie, pentru combaterea durerilor n afeciunile maligne i

dureri posttraumatice, ca premedicaie pentru anestezia general.

Contraindicaii: Abdomen acut, hipersensibilitate la butorfanol.

Mod de administrare: Dozele utile sunt de 1-4 mg. intramuscular sau 0,5-2 mg.
intravenos lent; se poate repeta dup 3-4 ore.

Reacii adverse: Rareori sedare, grea, transpiraii, vertij, senzaie de plutire, letargie,
confuzie.

Buprenorfina Aciune farmacoterapeutic: Are aciune analgezic intens i de durat

datorit legrii mai stabile pe receptorii m dect morfina. Este antagonist pe receptorii k.

40
 CONCLUZIE

Opioidele au fost unele din primele substane folosite n ritualurile religioase sau
cu scop terapeutic fiind amintite n scrierile medicale nc de la nceputul erei noastre
pentru efectul lor calmant i hipnotic.
Opioidele sunt indicate ca analgezice, n primul rnd pentru calmarea durerii la
neoplazici. Efectul antianxios i cel euforizant sunt avantajoase n aceast situaie, iar
limitrile derivate din riscul dependenei sunt mai puin importante.
Utilizarea opioidelor n durerile acute implic, n primul rnd, un diagnostic corect. n
colicile biliare i nefritice trebuie ncercate, la nceput, antispastice i, numai dac acestea
nu sunt eficace, se administreaz un opioid n asociaie cu antispastice. O alt indicaie
sunt durerile acute ale infarctului de miocard, unde beneficiul se datorete efectului
analgezic i, pentru unele opioide, influenrii favorabile a unor factori hemodinamici.
Opioidele pot fi utile pentru efectuarea unor manevre diagnostice sau ortopedice. De
asemenea se folosesc n cadrul pregtirii preanestezice, att n scop analgezic ct i
linititor.
Opioidele au i indicaii n afara celor legate de efectul analgezic. Ele pot fi utile
n edemul pulmonar acut, unde beneficiul terapeutic se datorete linitirii anxietii,
micorrii dispneei acute i unor modificri hemodinamice favorabile. Riscul mare de
dependen face ca opioidele cu aciune analgezic intens s nu fie utilizate obinuit
pentru combaterea tusei, dei ele au un efect antitusiv marcat. Opioidele n doze mici,
sunt utilizate uneori pentru linitirea peristaltismului intestinal n cazuri de diaree acut
excesiv. Tratamentul trebuie s fie de scurt durat pentru a micora riscul dependenei.
Folosirea morfinei i a celorlalte opioide impune individualizare i considerarea atent a
situaiei clinice. Vrsta bolnavilor poate constitui un factor important. Astfel copii nou-
nscui i, n general copii mici, sunt foarte sensibili la deprimarea respiratorie, datorit
penetrabilitii crescute a barierei hematoencefalice i imaturitii sistemului nervos
central. Opioidele sunt contraindicate la copii mai mici de 3 ani, iar prescrierea lor la

41
vrste sub 15 ani trebuie limitat la situaii de excepie. Btrnii sunt de asemenea mai
sensibili. Ei rspund la doze de analgezice de 3-4 ori mai mici, iar durata analgeziei este
crescut.
Toate situaiile caracterizate prin limitarea funciei respiratorii necesit mult
pruden n folosirea opioidelor, deoarece acestea deprim respiraia i interfer
mecanismele compensatorii declanate de deficitul ventilaiei pulmonare.
Aciunea spastic asupra musculaturii netede este dezavantajoas la bolnavii cu
colici, ceea ce face necesar asocierea de antispastice.
Insuficiena hepatic sever micoreaz potenialul de epurare al opioidelor, le
prelungete efectul i le crete toxicitatea. La cirotici acestea pot declana coma hepatic.

42
 BIBLIOGRAFIE

Lili Groza, Larisa Mihali. Igiena : manual pentru studenii fac. Farmacie ed.
Chiinu: tiina, 1994., ISBN 5-376-01816-X. p. 269

V.Ghicavi, V.Gonciar, N.Bacinschi, V.Gasna. Farmacologia ed. Chiinu : tiina,

1993. ISBN 5-376-011739-7 pag 318- 321.

I. Roibu, Al. Mircea, Flagelul drogurilor, Ed. Mirton, Timioara, 1997

43