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FORMATOS DIVERSOS

Este juego de formatos se compone de:

1. Cartula de expediente
2. Registro de asistencia semanal
3. Reporte semanal de actividades
4. Formato de evaluacin semanal del desempeo del estudiante de Psicologa
5. Carta de permiso de padres de familia
6. Observacin y Registro Etnogrfico Simple
X
7. Ficha Psicopedaggica
8. Cartula para las Recomendaciones para maestros
9. Cartula para las Recomendaciones para padres
10. Informe final en formato APA

Expedientes (en dos juegos)

Su entrega en fecha a acordar se acomodar en dos tipos de expediente POR NIO/A en esta
secuencia:

Para la Universidad Tangamanga, S. C. Para autoridades educativas

(c/u en sobre amarillo con etiqueta)

Cartula de expediente Cartula de expediente

Ficha Psicopedaggica
Registro de asistencia semanal
Reporte semanal de actividades Ficha Psicopedaggica
Formato de evaluacin semanal del desempeo del
estudiante de Psicologa Cartula para las Recomendaciones para
Carta de permiso de padres maestros
Observacin y Registro Etnogrfico Simple
Evaluacin Final estilo APA Cartula para las Recomendaciones para
Cartula para las Recomendaciones para maestros padres
Cartula para las Recomendaciones para padres
Carta de permiso de padres (copia)
Cada evidencia de su trabajo y de los nios,
incluyendo borradores de entrevista, protocolos de
respuesta, etc.

Juan Carlos Domnguez Garca

 .

Licenciatura en Psicologa
Prcticas Profesionales

EXPEDIENTE

Nombre de los estudiantes de Psicologa Semana nm.

Nombre de la Escuela Domicilio: Telfono

Nombre del director Semana del al del mes de 2013

Identificacin del nio o nia

Nombre: Sexo: Edad

CONTENIDO DE EXPEDIENTE:
(Colocar en la zona frontal de la carpeta de expediente y palomear su contenido)

Ficha Psicopedaggica con Familiograma

Carta permiso de padres

Registro de Observacin y Registro Etnogrfico Simple (3 X 20)

Entrevistas (pueden ser borradores)
Informe en formato APA

Instrumento Psicolgico 1 Bender

(hoja de resolucin por parte del nio y protocolo de registro e interpretacin)
Instrumento Psicolgico 2 Frostig
(hoja de resolucin por parte del nio y protocolo de registro e interpretacin)
Instrumento Psicolgico 3 Raven
(hoja de resolucin por parte del nio y protocolo de registro e interpretacin)
Instrumento Psicolgico 4 Dibujo de Figura humana protocolo Koppitz cuantitativo. (hoja de
resolucin por parte del nio y protocolo de registro e interpretacin)
Instrumento Psicolgico 5 Dibujo de Figura humana protocolo Koppitz cualitativo. (hoja de
resolucin por parte del nio y protocolo de registro e interpretacin)
Instrumento Psicolgico 6 Dibujo de Familia
(hoja de resolucin por parte del nio y protocolo de registro e interpretacin)

Juan Carlos Domnguez Garca

 REGISTRO DE ASISTENCIA SEMANAL Y EVALUACIN
Nombre de los estudiantes de Psicologa Semana nm.

Nombre de la Escuela Domicilio: Telfono

Nombre del director Semana del al del mes de 2013

Fecha
HORA DE ENTRADA HORA DE SALIDA FIRMA Y SELLO DE LA ESCUELA

Observaciones

INSTRUCCIONES PARA EL EVALUADOR: La evaluacin de desempeo de nuestros estudiantes es muy

importante para su formacin. Por favor, le solicitamos que otorgue la cifra que corresponda a la realidad de lo que nuestro
estudiante mostr. En el espacio Observaciones, le agradeceremos incluya la informacin que nos permita retroalimentar o
resolver lo necesario.

2 Lo mostr en todo momento 1 Lo mostr con irregularidad 0 Casi no lo mostr

ASPECTO EVALUACIN EVALUADOR FIRMA

1
Asistencia y puntualidad en esta semana
2 Organizacin con su trabajo
3 Actitudes de respeto a la comunidad escolar
4 Ocupacin de su tiempo en el trabajo con los nios, nias
5 Actitudes de colaboracin con docentes, maestro de
apoyo, o psiclogo escolar

Suma

Observaciones:

__________________________ ________________________
Practicantes de Psicologa

Nombres y firmas de enterado (a) acerca de informacin del resumen semanal

______________________________________________________________

Supervisin y/o Asesora de Prcticas de la Universidad Tangamanga

_______________________
Vo. Bo Lic. Director del plantel

Juan Carlos Domnguez Garca

 Licenciatura en Psicologa
Prcticas Profesionales

REPORTE SEMANAL DE ACTIVIDADES

Nombre de los estudiantes de Psicologa Semana nm.

Nombre de la Escuela Domicilio: Telfono

Nombre del director Semana del al del mes de 2013

Fecha Actividad con... Motivo Firma

Observaciones:

Nombres y firmas de enterado (a) acerca de informacin del resumen semanal

__________________________ ________________________
Practicantes de Psicologa

Nombres y firmas de enterado (a) acerca de informacin del resumen semanal

______________________________________________________________
Supervisin y/o Asesora de Prcticas de la Universidad Tangamanga

__________________________
Vo. Bo Lic. Director del plantel

Juan Carlos Domnguez Garca

 .
Licenciatura en Psicologa
Prcticas Profesionales

Estimado Padre de Familia:

La Universidad Tangamanga S.C., presenta a Usted por este medio la posibilidad de que acceda a los servicios de
apoyo psicolgico y psicoeducativo mediante la intervencin psicopedaggica a su hijo (a).

Con el fin de compartir con la comunidad los conocimientos y destrezas de nuestros estudiantes, los estudiantes de
psicologa trabajarn con algunos alumnos del plantel para brindar atencin psico educativa que abarca diagnstico,
intervencin psicolgica y psicoeducativa, trabajo con reas escolares, hbitos de trabajo intelectual, tutora,
socioafectivas y Orientacin vocacional, misma que es cercanamente orientada por la asesora de prcticas desde la
Universidad.

Sin embargo, la actividad de diagnstico e intervencin psicoeducativa requieren de su conocimiento y permiso

PERMISO DE DIAGNSTICO PSICOLGICO Y PSICOEDUCATIVO

Nombre del alumno del plantel

Por este medio expreso: que estoy informado (a) de los propsitos y procedimientos de evaluacin
psicopedaggica; que el estudiante de Psicologa de la Universidad Tangamanga S.C. me ha presentado, as como
de las posibilidades de atencin psicoeducativa que mi hijo (a) recibir de parte de l o ella, la cual ser efectiva en
la medida de mi coparticipacin y apoyo. Del mismo modo, estoy informado que el estudiante es cercanamente
orientado por el personal de la escuela y por la asesora de prcticas desde la Universidad Tangamanga S.C.
Nombre y firma de quien autoriza Parentesco

Atentamente,

__________________________ ________________________
Practicantes de Psicologa

______________________________________________________________
Supervisin y/o Asesora de Prcticas de la Universidad Tangamanga

Juan Carlos Domnguez Garca

 Licenciatura en Psicologa
Prcticas Profesionales

OBSERVACIN Y REGISTRO ETNOGRFICO SIMPLE

Nombre de los estudiantes de Psicologa Semana nm.

Nombre de la Escuela Domicilio: Telfono

Nombre del director Semana del al del mes de 2013

Identificacin del nio o nia

Nombre: Sexo: Edad

Da 1 Da 2 Da 3
Observacin: Observacin: Observacin:

Comentarios a las acciones que llamaron la atencin:

Juan Carlos Domnguez Garca

 Ficha Psicopedaggica
Escuela Grado y Grupo
Nombre del nio o nia:

Apellido Paterno Apellido materno Nombre (s)

Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Ao / Da / Mes Edad Hoy Aos y meses

Vive usualmente con: Telfonos

Calle y Nmero Colonia Municipio Estado Cdigo Postal

DATOS PERSONALES e HISTORIA DEL DESARROLLO Antecedentes.

Dificultades prenatales (durante el embarazo de la madre) S No De qu naturaleza?
Cmo fueron atendidas?
Dificultades despus del nacimiento S No De qu naturaleza? Cmo fueron atendidas?

Desarrollo Psicomotriz
Edades aproximadas en que: Sostuvo la cabeza_________ se sent______ gate _______ camin ______
Comenz a hablar _____ dej de usar paal _______ Observaciones en este aspecto:
Se detecta alguna peculiaridad en su caminar, correr o brincar? S No Cul
El nio o nia distingue claramente qu es arriba, abajo, a un lado, etc? S No Observaciones:
El nio o nia distingue claramente derecha e izquierda? S No alguna observacin al respecto?
Se detecta alguna peculiaridad en la forma de tomar el lpiz o las tijeras? S No alguna observacin al respecto?
Lateralidad _______________________________
Actualmente.

rea Fsica y Salud

Estatura ______ Peso_______ Su tipo sanguneo? ________ Cmo evaluara su salud en general?
Ha sido sometido (a) a alguna ciruga? ___ Cundo?_______ de qu?
Tiene algn padecimiento crnico? (incluyendo alergias) S No De qu naturaleza?
Se cae o choca con objetos con mayor frecuencia que otros nios?
Tiene dificultades en su visin? Audicin? Lenguaje?
Le fue detectada alguna Necesidad especial? S No De qu naturaleza?

Algn dato mdico que la escuela y el psiclogo deba tener conocimiento y qu hacer en caso de presentarse?

DATOS FAMILIARES
Nmero de hermanos y lugar de nacimiento que ocupa Familiograma:
(destacar la ubicacin del alumno (a)

Datos de los padres:

PADRE
Nombre
Domicilio
Escolaridad
Ocupacin

MADRE
Nombre
Domicilio
Escolaridad
Ocupacin

Datos socioeconmicos de la familia que sean relevantes:

Juan Carlos Domnguez Garca

DATOS ESCOLARES
ltimo Promedio general ___________
Asisti a Educacin Inicial ?(Guardera o Maternal) S No
En su caso, Desde qu edad? _______ Cunto tiempo?_____ Lugar y nombre de la institucin
_________________________________ (Particular o pblica?) ______________ Algn dato que deba ser mencionado
acerca del desarrollo fsico, psicomotriz, emocional o de salud? ___________________________________
________________________________________________________________________________________________

Curs Preescolar S No Lugar y nombre de la escuela ______________________________________

Present en este nivel alguna dificultad escolar? S No De qu naturaleza?
Cmo fue atendida?

DE ACUERDO A LA MADRE O PADRE:

Durante su estancia en Primaria, ha presentado alguna dificultad escolar? S No Naturaleza? acciones?

DE ACUERDO A LA MAESTRA O MAESTRO:

Durante su estancia en Primaria, ha presentado alguna dificultad escolar? S No Naturaleza?

En todos los grados: Dificultad en algn aprendizaje?

Lo atribuye a:
Tipo de caractersticas presenta la atencin del nio (a)
Acciones al respecto?

ESPAOL:
Domina la lectura: S No De 2 grado en adelante, Edad a la que aprendi a leer ____ Caractersticas de la lectura
del nio (a) y acciones al respecto:

Domina la escritura: S No Edad en la que domin la escritura ____ Caractersticas de la escritura del nio (a) y
acciones al respecto:

En general, Ejes temticos de Espaol fueron detectados con dficit y acciones de parte del maestro o maestra:

MATEMTICAS
Domina los contenidos de matemticas que corresponde a su grado escolar? S No
Ejes temticos que fueron detectados con dficit y las acciones de parte del maestro o maestra al respecto

EDUCACIN FSICA
Observaciones de parte del maestro de Educacin Fsica:

Alguna aportacin adicional, nombre y cargo de quien la ofrece:

DATOS DE LA CONDUCTA SOCIAL Y PERSONAL

DE ACUERDO A LA MAESTRA O MAESTRO:
Durante su estancia en Primaria, ha presentado alguna dificultad conductual? S No
Caractersticas de lo que el maestro o maestra describe como dificultad conductual

Lo atribuye a:
Acciones al respecto?

Forma en que fija los lmites y las expectativas de los nios y las nias

Consecuencias a los actos y forma de retroalimentarlos

Alguna aportacin adicional, (de otros maestros y personal de apoyo) nombre y cargo de quien la ofrece:

Juan Carlos Domnguez Garca

 Licenciatura en Psicologa
Prcticas Profesionales

PADRES DE FAMILIA

La Universidad Tangamanga S.C., presenta a Usted por este medio a nuestro estudiante de Psicologa, quien, en la
escuela a la que su hijo (a) asiste, se encuentra ejerciendo prcticas profesionales de la Licenciatura en Psicologa.

Con el fin de compartir con la comunidad los conocimientos y destrezas de nuestros estudiantes, ellos y ellas
trabajaron con algunos nios y nias en escuela para brindar atencin psicoeducativa, misma que es cercanamente
asesorada por personal de la escuela y por la asesora de prcticas desde la Universidad. Sobre esta lnea, le fue
solicitado y aceptado por su parte el permiso escrito para efectuar un diagnstico e intervencin psicopedaggicos de
su hijo:

Identificacin del nio o nia

Nombre: Sexo: Edad

Grupo y grado Escuela

A continuacin le presentamos el informe y las recomendaciones correspondientes.

Psiclogos Seleccin y evaluacin de tcnicas de

evaluacin
BENDER, bajo protocolo Koppitz
FROSTIG Mtodo de evaluacin de la percepcin visual
Estudiantes de la Licenciatura en Psicologa RAVEN, en escala coloreada para nios

Centro DFH infantil bajo protocolo Koppitz

Escuela Primaria D Familia bajo protocolo Corman
HORA DE JUEGO diagnstica

Juan Carlos Domnguez Garca

 Licenciatura en Psicologa
Prcticas Profesionales

DIRECTIVOS Y MAESTROS

La Universidad Tangamanga S.C., presenta a Usted por este medio a nuestro estudiante de Psicologa, quien, en la
escuela a la que su hijo (a) asiste, se encuentra ejerciendo prcticas profesionales de la Licenciatura en Psicologa.

Con el fin de compartir con la comunidad los conocimientos y destrezas de nuestros estudiantes, ellos y ellas
trabajaron con algunos nios y nias en escuela para brindar atencin psicoeducativa, misma que es cercanamente
asesorada por personal de la escuela y por la asesora de prcticas desde la Universidad. Sobre esta lnea, le fue
solicitado y aceptado por su parte el permiso escrito para efectuar un diagnstico e intervencin psicopedaggicos de
su alumno:

Identificacin del nio o nia

Nombre: Sexo: Edad

Grupo y grado Escuela

A continuacin le presentamos el informe y las recomendaciones correspondientes.

Psiclogos Seleccin y evaluacin de tcnicas de

evaluacin
BENDER, bajo protocolo Koppitz
FROSTIG Mtodo de evaluacin de la percepcin visual
Estudiantes de la Licenciatura en Psicologa RAVEN, en escala coloreada para nios

Centro DFH infantil bajo protocolo Koppitz

Escuela Primaria D Familia bajo protocolo Corman
HORA DE JUEGO diagnstica

Juan Carlos Domnguez Garca

Etiqueta para sobre amarillo (para expediente que va a autoridades educativas y el que queda en la Universidad)

Licenciatura en Psicologa
Prcticas Profesionales

EXPEDIENTE
Nombre de los estudiantes de Psicologa Semana nm.

Nombre de la Escuela Domicilio: Telfono

Nombre del director Semana del al del mes de 2013

Identificacin del nio o nia

Nombre: Sexo: Edad

Licenciatura en Psicologa
Prcticas Profesionales

EXPEDIENTE
Nombre de los estudiantes de Psicologa Semana nm.

Nombre de la Escuela Domicilio: Telfono

Nombre del director Semana del al del mes de 2013

Identificacin del nio o nia

Nombre: Sexo: Edad

Juan Carlos Domnguez Garca

 Licenciatura en Psicologa
Prcticas Profesionales

Nombre de los estudiantes de Psicologa Semana nm.

Nombre de la Escuela Domicilio: Telfono

Nombre del director Semana del al del mes de 2013

De de acuerdo a normas de APA

Ttulo del caso

Psiclogo
Estudiante de noveno semestre de la Licenciatura en Psicologa

Centro

Resumen

Identificacin del paciente

Nombre:

Fecha de nacimiento

Edad: , al inicio de evaluacin.

Escolaridad:

Lugar de nacimiento: San Luis Potos, SLP

Escuela: pblica.

Juan Carlos Domnguez Garca

 Anlisis del motivo de la consulta

Historia del problema

Anlisis y descripcin de las conductas problema

Seleccin y evaluacin de tcnicas de evaluacin

BENDER, bajo protocolo Koppitz

FROSTIG Mtodo de evaluacin de la percepcin visual
RAVEN, en escala coloreada para nios
DFH infantil bajo protocolo Koppitz
D Familia bajo protocolo Corman
HORA DE JUEGO diagnstica
Resultados

En el instrumento 1,

Juan Carlos Domnguez Garca

Juan Carlos Domnguez Garca