DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK.1)

DAFTAR PENGANTAR
NOTA PENGHITUNGAN

STP SKPKB SKPKBT SKPLB SKPN

SK Pembetulan SK Keberatan Put. Banding Put. Peninjauan Kembali

NO. DAFTAR PENGANTAR INI :

JENIS PAJAK : NO. DAFTAR PENGANTAR TERDAHULU :

Masa/Tahun
No. NPWP Nama Wajib Pajak Jumlah Rupiah
Pajak
1 2 3 4 5

Jumlah

Dibuat dan dikirim Diterima

Kepala Seksi2), Kepala Seksi Pelayanan/TUP3),

Tanda tangan : _____________ ________________

Nama jelas :
NIP :
Tanggal : _____________ ________________

Mengetahui
Kepala Kantor,

_____________________
NIP.

1) Diisi nama KPP/unit kantor yang menerbitkan Nota Penghitungan.

2) Diisi nama seksi/unit yang menerbitkan Nota Penghitungan.
3) Coret yang tidak perlu.

D.4.0.77.