ts Jornadas- 207-216,2001

Epidemiologa de las lesiones de tobillo

DR. A. DAZ QUINTANA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. R. J. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMNEZ DAZ
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Se':'icio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

Epidemiologa de las lesiones de tobillo

Artrologa y estructuras funcionales

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

El esqueleto del pie se divide en tarso, metatarso y dedos. Los siete
huesos del tarso son: Astrgalo o talo, calcneo, navicular o escafoides,
cuboides y los tres huesos cuneiformes o cuas. El metatarso se compone
de los cinco metatarsianos y los dedos contienen las falanges . El talo
transmite el peso del cuerpo. Posee una cabeza, un cuerpo y un cuello .
Sobre el cuerpo se aprecia la trclea. Es ms ancha por delante que por
detrs.l
El calcneo es el mayor hueso del tarso. Su extremo dorsal es la gran tube-
rosidad calcnea. El tendn de Aquiles se inserta en el rea rugosa de la tube-
rosidad.
La disposicin de los huesos del pie muestra cmo el astrgalo est situado
entre los huesos de la pierna y los del pie, teniendo como consecuencia, que
intervendr de forma decisiva en los movimientos del pie mediante una arti-
culacin compleja que se denomina articulacin del tobillo. En ella coexisten Figura 1. El eje de la articulacin libioastragalina forma un
dos articulaciones, una supraastragalina, mediante la cual el astrgalo se arti- ngulo de 8 en el plano frontal y de 5 en el transversaL
cu la con los huesos de la pierna, y otra subastragalina, mediante la cua l se
articula con los restantes huesos del tarso.
Existen otras articulaciones entre los restantes huesos del pie cuya inter- El peron forma parte de la articulacin por medio de su malolo, que pre-
vencin en los movimientos de ste es escasa, cuyos nombres derivan de los senta, en su cara interna, una superficie articula, para articularse con la faceta
huesos que las constituyen y entre las que destacan las subtalar o talo-calc- que ofrece la cara externa del cuerpo astragalino. La carilla maleolar fibular
nea (subastragalina), la talo-calcnea-navicular (mediotarsiana o de Chopart), desciende ms que la tibia l. La cpsula se fija en el contorno de las superficies
la calcneo-cuboidea y la cuneonavicular, desempeando un papel muy articulares siguiendo el contorno de los cartlagos de revestimiento de las
importante en sus mecanismos de resistencia y elasticidad. Por ltimo, la superficies articulares excepto en su parte anterior que queda algo ms aleja-
bveda plantar se basa en la existencia de una infraestructura sea en da. Es laxa por su parte anterior y posterior, y apretada lateralmente. La cavi-
mosaico)) agrupado en una serie de unidades funcionales articulares o com- dad articular presenta pliegues sinoviales ventral y dorsalmente. La sinovial
plejo articular periastragalino. tapiza la cara interna de la cpsula, constituyendo por delante y por detrs los
Dicho complejo, lo forman las articulaciones tibioperoneoastragalina (TPA), fondos de saco anterios y posterior. Suele presentarse una prolongacin que
subastragalina (tarsometatarsiana) y mediotarsiana. se introduce entre tibia y peron, poco ms de un centmetro.
Articulacin del tobillo. Constituye una unidad funcional integrada por la ARTICULACIN SUBASTRAGALINA. Constituida por dos articulaciones morfa-
suma de varias articulaciones morfolgicamente independientes. Una articu- lgicamente independientes pero que, funcionalmente, se movilizan por medio de
lacin supraastragalina o cmara proximal o tibioperoneoastragalina, dados un eje comn. Es un eje oblicuo, tambin llamado de Henke 2 . Existen variaciones
los huesos que la forman, y otra subastragalina o cmara distal, subdividida individuales en la inclinacin de este eje; segn lnman (1977) los valores prome-
en dos: la subastragalaina anterior o astragalocalcaneoescafoidea y la subas- dios son de 42 +/- 90 en el plano sagital y de 23+/-11 en el horizontal.
tragalina posterior o astragalocalcnea.
ARTICULACION TIBIOPERONEOASTRAGALINA. De la garganta del pie o del
tobillo comprende una trocleartrosis y una sindesmosis (tibioperonea). Esta
articulacin o sindesmosis tibioperonea distal est reforzada por dos potentes
ligamentos (anterior y posterior) que parecen continuar la membrana inter-
sea. Es una articulacin de gran relevancia funcional a causa de la diferencia
de anchura anteroposterios de la polea astragalina; permite cierta separacin
entre la tibia y el peron durante los movimientos de flexoextensin, unido al
movimiento de rotacin del peron.
La articulacin tibioperoneoastragalina pertenece al gnero de las articulacio-
nes en polea. La forman las extremidades distales o ramas maleolares de los
huesos de la pierna, constituyendo la mortaja articular tibioperonea para el cuer-
po del astrgalo. La tibia presenta dos superficies articulares: a) la cara inferior
de su extremidad distal, con su superficie en negativo de polea, ms amplia por
delante que por detrs; sta se articula con la cara superior del cuerpo del astr-
galo, y b) la segunda superficie articular de la tibia est labrada en la cara externa Figura 2. Eje de movimiento de la articulacin subastragalina o eje de Henke.
del malolo tibial para la correspondiente superficie articular de la cara interna
del cuerpo del astrgalo. Se dice que ambas superficies tienen forma de coma.
2. Sobotta. Atlas de anatoma humana. Tomo 2. P.338, miembro inferior. Ruiz Caballero, J.A.
Estudio epidemiolgico de las fracturas de tobillo ...ll. lnman, V. T. The joints of the ankle"
1. Sobotta. Atlas de anatoma humana. Tomo 2. P.295-297. huesos del pie. citado por Mijares Grau J.A.

XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 207

DR. A. DAZ QUINTANA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. R. J. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMNEZ DAZ
Biomecnica
Biomorfologa; estructuras funcionales y ligamentosas. El tobillo y el
pie constituyen una unidad ontognica, morfofuncional y clnica, que es preci-
so considerar integrada en la cadena cinemtica del miembro inferior, como
eslabn final. Esto exige una superestructura que proporciones al pie posi-
bilidades de resistencia, flexibilidad y de suplencia. Esta superestructura exis-
te y es el complejo articular periastragalino, que engloba las articulacio-
nes tibioperoneoastragalina, mediotarsiana y tarsometatarsiana.
Tobillo. De los siete huesos que forman el tarso, la articulacin tibiopero-
neoastragalina se configura anatmica y funcionalmente de forma que su
componente distal, el astrgalo, se moviliza por intermedio de su cara supe-
rior (en forma de polea o trclea) en el interior de un marco (o mortaja tibio-
peronea) formado por dos huesos (tibia y peron) cuya unin tiene lugar
mediante una sidesmosis. La estabilidad se mantendr bsicamente por la
configuracin de las carillas articulares, por el sistema ligamentario (medial y
lateral) y por la cpsula articular y ligamentos interseos. Es decir, que, al
igual que ocurre con la articulacin de la cadera, su estabil idad es inherente al
diseo morfolgico.
Se trata de una articulacin troclear, que se ver reforzada por un sistema
de contencin sea y de retencin capsuloligamentosa, con objeto de impedir
los movimientos de varo y valgo del astrgalo dentro de la mortaja. La con-
juncin de estos elementos seos, cartilaginosos, ligamentarios y capsulares
constituyen en su conjunto lo que Neer denomin mecanismo de aprensin
elstica del astrgalo.
En ambos lados el tobillo est protegido por estructuras ligamentosas que
se originan en los maleolos tibial y peroneo y que sirven de unin entre los
huesos.
Los ligamentos del pie se pueden dividir en tres grupos de los que nos inte-
resan:
1. Los ligamentos que unen los huesos de la pierna entre s y con el tarso:
ligamento deltoideo holdeo (1). el talofibular (calcncoperoneo) anterior
(2), el talofibular posterior (3). el calcneo-fibular (4), el tibiofibular ante-
rior (5) y el tibiofibular posterior (6).
2. Los ligamentos que unen el astrgalo con los dems huesos del tarso
(en verde): ligamento talonavicular (7), el talo-calcneo interseo (8), el
talo-calcneo lateral (9) y el medial (10) y el ligamento talo-calcneo
posterior (11 .3
3. El ligamento interno o medial (deltoideo), el ms potente de la articula-
cin consta de cuatro partes desde su origen en el maleolo tibial hasta
su insercin en el astrgalo, calcneo y escafoides: tibionavicular, tibio-
calcnea y tibiotalares anterior y posterior. La 1' cubre a la 3' que termi-
na en el cuello del astrgalo. El externo est formado por tres fascculos
distintos: el peroneo-astragalino anterior, el peroneo-astragalino poste-
rior y el peroneo-calcneo. Las fibras del peroneo-astragalino (talofibu-
lar) posterios se dirigen casi horizontalmente desde la fosa del malolo
lateral al proceso posterior del talo. Finalmente, la mortaja tibioperonea
es fijada por los ligamentos tibioastragalinos (o fibulares) anterior y pos-
terior.
De los fascculos del ligamento lateral externo, el peroneoastragalino ante-
rior, limita el desplazamiento posterior de la tibia, transmitiendo su tensin
rotadora externa al astrgalo. El ligamento peroneocalcneo en extensin,
adopta una direccin vertical, actuando como un verdadero ligamento lateral
del tobillo al impedir el deslizamiento del astrgalo. Por su parte, el ligamento
peroneoastragalino posterior, abraza el astrgalo dorsalment~ , con lo que
limita la extensin del pie y el desplazamiento anterior de la pierna; contribu-
ye a resistir la rotacin externa del astrgalo en la mortaja y ayuda a transm i-
tir la fuerza rotacional interna de la pierna a ste.
El ligamento lateral interno (o deltoideo), al igual que sucede con la mem-
brana intersea, va a contribuir a mantener la estabilidad transversal del tobi-
llo. La seccin aislada del fascculo superficia l orig ina una pequea inestabili-
dad tibiotarsiana, con aparicin de cajn rotatorio externo. La seccin de
ambos fascculos producir una importante inestabilidad; el movimiento de
cajn se exagerar (y ms en equino) y el valgo de retrepi har bascular el
astrgalo fuera de la mortaja.
208 XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA
Los estudios experimentales de Rasmussen y Kromann-Andersen 4 indican
que:
1. Los traumatismos que inciden sobre el tobillo mediante fuerzas extenso-
ras afectan principalmente el ligamento lateral interno, en tanto qu e
aquellas que lo hacen en flexin plantar lesionan preferentemente el
externo.
2. Las fuerzas rotacionales internas actan fundamentalmente sobre los
fascculos peroneoastragalino anterior y posterior, mientras que las
externas lo hacen sobre la porcin profunda del deltoideo; sta suel e
romperse antes que la superficial.
3. Los traumatismos en aduccin lesionan primero el ligamento pero-
neocalcneo, en tanto que en abduccin producen rotura de la s
Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
fibras superficiales del deltoideo, quedando indemnes las profun-
das.
Por ltimo, la sindesmosis peroneatibial distal se encuentra asegurada po r
Jos ligamentos peroncotibiales anterior y posterior, interseo y tibioperoneo
transverso posterior. De ellos, el tibioperoneo anterior y el interseo limitan
Jos movimientos de rotacin externa y de desplazamiento posterior y externo
del malolo peroneo; su seccin inestabiliza la articulacin del tobillo, apre-
cindose en la exploracin un movimiento de rotacin externa y cajn poste-
rior tibioastragalino, que ser mximo cuando la articulacin est en ngul o
recto.
Cinemtica y cintica
El movimiento que realiza el pie en su conjunto se corresponde con movi-
mientos combinados que tienen lugar en los tres planos de referencia espa-
cial : flexin dorsal y plantar (plano sagital). abduccin-aduccin (plano frontal
y rotacin interna-externa (plano transversal) . Slo las articulaciones del ante-
pi (metatarsofalngicas) realizan movimientos aislados puros.
\~ .. ~~
,~ -
~
~ ~-
' , ::::.
Figura 3. El complejo periastragalino se comporta como una
articulacin heterocintica de tipo Cardan. S.A. subastra-
galina; TA, tibioastragalina; MT, mediotarsiana .
Por el contrario, las articulaciones del tobillo, subastragalina, mediotarsiana
y la unin del tarso con los metatarsianos primero y quinto poseen ejes de
movimiento cuya orientacin espacial es oblicua. Esta disposicin obliga a
que, al moverse estas articulaciones se provoque un desplazamiento simult-
neo de los segmentos articulares en los tres planos del espacio. Cuando esto
ocu rre, el movimiento originado se denomina triplanar y cualquier intento de
aislar los movimientos de la articulacin provocar una subluxacin o un blo-
queo de sta.
3 Atlas de anatoma. Tomo 1; Aparato locomotor (Werner Platzer). P.223.
4 Rasmussen, 0., y Kromann- Andersen, C.- Experimentalankle injuries. Analysis of the trau-
matology of the ankle ligaments. Acta Orthop Scand, 54:356, 1983. (Biomecnica, medicina
y ciruga del pie. Masson).

Figura 4. El complejo periastragalino se comporta como
una articulacin heterocintica de tipo Cardan. SA,
subastragalina; TA, tibioastragalina; MT, mediotarsiana.
Los ejes de movimiento de una articulacin (lnea imaginaria alrededor
de la cual se realiza el movimiento) se sitan siempre en la interseccin de
dos planos perpendiculares al plano en el que se realiza el movimiento. De
esta forma, si se produce un movimiento puro en el plano sagital, el eje de
movimiento se sita en la unin de los planos frontal y transversal.
Normalmente los movimientos se producen fuera del sistema de ejes y pla-
nos anatmicos de referencia; de hechos, los ejes de movimiento articular
se encuentran fuera del sistema de ejes y planos anatmicos.
Biomecnica de la articulacin del tobillo. Es una articulacin
Troclear (movimientos de flexin, extensin y lateralizaciones interna y
externa) establecida entre la polea astragalina y las porciones distales de la
tibia y el peron, unidas, estas ltimas, a travs de una potente sindesmo-
sis anterior y posterior. Este sistema ligamentoso no slo es el encargado
de controlar la estabilidad de la pinza maleolar durante los desplazamien-
tos, sino, que adems, permite la correcta transferencia de cargas en la arti-
culacin a travs de los sistemas traveculares, amortiguadas por el sistema
ca lcaneoaqu ileoplanta r.
En el plano sagital son posibles movimientos de flexin plantar y de fle-
xin dorsal, alrededor de un eje transversal trazado desde justo debajo del
vrtice del malolo medial o interno a la porcin ms gruesa del malolo galo entre el sustentaculus tali, apretando fuertemente entre el ligamento del-
lateral o externo. En conjunto el pie describe un arco de unos 70. Como la
polea es ms estrecha dorsalmente, el astrgalo tiene ms juego libre den-
tro de la mortaja cuando el pie se sita en flexin plantar, permitiendo
pequeos movimientos hacia los lados.
En cuanto a la musculatura, en situacin anterior y con participacin en
la flexin dorsal del pie se encuentran:
Tibial anterior
Extensor comn de los dedos
Extensor propio del dedo gordo.
En situacin posterior o lateral y, por tanto, con acciones en la flexin plan-
tar del pie, pronacin y supinacin se encuentran:
Peroneo lateral largo
Peroneo lateral corto
Flaxor comn de los dedos
Flexor largo del dedo gordo
Tibial posterio
Triceps sural.
De ellos, los dos primeros realizan la pronacin del pie y los tres siguientes
la supinacin, mientras que (formado por gemelos-externamente y sleo-
internamente) es el principal flexor plantar.
Anatoma de superficie de la regin del.tobillo
Reconocer los detalles anatmicos que sirvan de puntos de referencia para
abordar las distintas estructuras anatmicas del pie tiene gran importancia.
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA
Epidemiologa de las lesiones de tobiUo
Cara externa. La forma el malolo peroneo, largo y puntiagudo, mientras
que el interno es ms corto y grueso. El vrtice inferior del malolo peroneo
est a unos 3 cm de la interlnea tibioastragalina, y esta a unos 0,5 cm craneal
al calcneo. En el vrtice del malolo, se puede notar al tacto una cresta obli-
cua hacia plantar y distal que corresponde al tubrculo de los pero neos situa-
do en la cara externa del calcneo. Craneal al malolo y detrs de l, se puede
apreciar un grueso tendn que desciende verticalmente: es el tendn del ms-
culo peroneo lateral largo. Sigue paralelo, oblicuo en direccin plantar y dis-
tal, a la cara externa del calcneo, desapareciendo a la altura del relieve del
msculo abductor del 50 dedo. Por encima del malolo en direccin posterior
se puede tocar el tendn del msculo peroneo lateral corto que sobrepasa
ligeramente, en direccin anterior, al largo. Ambos desaparecen en la regin
Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
retromaleolar para reaparecer en el vrtice ventral al peroneo lateral largo y
craneal altubrculo de los peroneaos, hasta llegar a la apfisis estiloides del 5
metatarsiano.
Anterior al malolo se encuentra una depresin; premaleolar o de Gerdy,
lateral a los tendones del peroneo anterior y del extensor comn de los dedos,
que corresponde al cuello del astrgalo y a la base de la apfisis mayor o
anterior del calcneo. El msculo pedio que se origina a este nivel sobre el
calcneo, ocupa parte de la depresin. Tambin encontramos el origen del
ligamento anular anterior.
Cara interna. El malolo interno es ms corto y menos prominente que el
externo. Anterior a l se encuentra la interlnea tibiotarsiana que se nota por
una pequea depresin. Dorsal al malolon est el canal retromaleolar inter-
no, delimitado entre el borde interno del tendn de Aquiles, dorsomedialmen-
te, y el relieve, a veces cresta, posterior del malolo. En este canal estn con-
tenidas las estructuras que, procedentes de la regin posterior de la pierna,
van a alcanzar la cara plantar. Su contenido en direccin lateromedial es:
1. Tendn del msculo tibial posterior. Palpable hasta el tarso.
2. Tendn del msculo flexor comn de los dedos. Palpable hasta el sus-
tentaculus tali (apfisis menor del calcneo).
3. Tendn del flexor largo del dedo gordo (profundo).
4. Paquete vasculonervioso tibial posterior; regin retromaleolar. La arteria
est situada anterior y medial al nervio. En el vrtice del malolo, el
paquete est situado dorsal al tendn del flexor comn.
Cuando se fuerza el pie en valgo, es posible tocar la cara interna del astr-
toideo y el tendn tibial anterior.
Cara anterior. Se ve, medial al malolo tibial, el relieve que forma el ten-
dn del msculo tibial anterior. En direccin peronea se reconoce el tendn
del extensor del dedo gordo. Por fuera de l se puede tomar el pulso sobre
la arteria tibial anterior y, lateral (tibial) a ella, se dispone el nervio del
mismo nombre. En la regin anterior, se disponen el tendn del peroneo
anterior y ms medial, el tendn desdoblado del extensor comn de los
dedos. Entre los tendones del extensor comn y el del dedo gordo se
encuentra el paquete vasculonervioso. Cuando se realiza una flexin dorsal
forzada del pie, se puede alcanzar, separando los tendones, la interlnea
tibioastragalina. En extensin forzada del pie es posible distinguir una emi-
nencia angulosa situada anterior al malolo peroneo y craneal a la depre-
sin astragalocalcnea, debida al relieve que forma el ngulo anteroexter-
no de la polea astragalina.
Cara posterior. En ella se distingue como elemento predominante, el ten-
dn de Aquiles, cuyos bordes resultan evidente.
Regin dorsal. Como referencia sea debemos tratar de localizar dos
eminencias en el lmite inferior de la regin del tobillo: la eminencia irregu-
lar del ngulo anteroexterno de [a polea astragalina y la eminencia de la
cabeza del astrgalo. Otro detalle es el seno del tarso situado ventral al
melolo externo y que se nota como una zona ms laxa y deprimida. En los
sujetos delgados aparece como una depresin visible a simple inspeccin.
Con el pie en supinacin y discreta abduccin tibial, a un travs de dedo
por delante del malolo peroneo, podemos localizar el contorno superior
de la apfisis mayor del calcneo. Su borde ms anterior se encuentra en la
misma lnea transversal que pasa por el lmite anterior de la cabeza del
astrgalo. Esta lnea es la interlnea articular mediotarsiana o lnea articular
de Chopart.
209
DR. A. DAZ QUINTANA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. R. J, RUIZ CABALLERO; DR. J, F. JIMNEZ DAZ

Patologas del tobillo

A. ligamentosas. Se usan muchas veces indistintamente trminos como Esguince simple o Tipo 1o
esguince simple, grave, complicado, rotura, entorsis ... en trminos poco preci- distensin ligamentosa
sos. Lo que interesa en cuanto al tratamiento es saber qu tipo de lesiones Localizacin anatmica:
son susceptibles de curar espontneamente y cules necesitan de interven- - peroneoastragalino an-
cin quirrgica. Nos centraremos en: terior
- deltoideo
-Antecedente de trauma Simple: negativa
indirecto Forzadas: negativa o no se
- Dolor espontneo y a los hace
movimientos Castaigne: negativa o nada
- Dolor a la presin Artrografa: negativa o
nada

Esguince moderado o tipo - Antecedentes de trauma Simple: fractura o negativa

11 o rotura fibrilar indirecto Forzadas: negativa
a) rotura de fibras con- a) Desinsercin con 1. Esguince leve tipo 1 Localizacin anatmica: - Dolor espontneo y a los Castaigne: negativa
servando su longi- fragmento seo. (1 , a) - peroneoastragalino ant- movimientos Artrografa: negativa

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

tud. b) Desinsercin a ras de 2. Esguince moderado erior - Tumefaccin local
b) Elongacin clara. hueso. tipo 11 (1 by e) - deltoideo -Equimosis
e) Rotura incompleta. e) Rotura por su cuer- 3. Esguince grave o - Derrame articular
po: rotura compleja tipo
- Transversal 111 (2 , a, b, e) Esguince grave o tipo 111 o Todos los sntomas ante- Simple: arrancamiento
- Deshilachamiento rotura completa riores seo,
Localizacin anatmica: fractura osteocondral astr-
Las lesiones con solucin de continuidad sern quirrgicas por definicin y - peroneoastragalino galo
las otras no. anterior o Forzadas: bostezo mayor
Es interesante destacar de los datos clnicos la anamnesis. Mijares- - peroneoastragalino de 10,
Grau refleja que la mayora se producen por un movimiento forzado de anterior + peroneocalc- mayor espacio astrgalo-
varo o aduccin y extensin y supinacin combinadas, o sea una inver- neo o malolo-tibial
sin violenta del pie (lesin de los ligam entos externos). producida por - peroneoastraglino ante- Castaigne: distancia
accidente casual, al bajar escaleras, etc (18,6%). o practicando deportes rior + peroneocalcneo + tibioastragalina de 8 mm
(28,7%) . La incidencia de accidentes de trfico es muy baja en nuestra peroneoastragalino pos- Artrografa: fuga de con-
serie (8%) . terior traste
En las lesiones combinadas del ligamento medial y sindesmosis tibiopero- - deltoideo + fractura pe-
nea el mecanismo habitual es una sincrnica flexin del tobillo y rotacin ron
externa del pie. - peroneoastragalino
En cuanto al diagnstico radiolgico, es el paso obligado tras la valoracin anterior + peroneocalc-
semiolgica del tobillo lesionado. Sistemticamente para el diagnstico de las neo + deltoideo
lesiones externas se realizan las pruebas siguientes: - deltoideo +sindesmosis

1) Radiografa simple en posicin de frente y de perfil. Tabla 1.

2) Radiografa en varo equino forzado en posicin de frente de ambos tobi-
llos. Las lesiones aisladas de ligamentos
3) Radiografa de perfil forzando la subluxacin anterior del astrgalo. Total .................................... 2.083
Grado 1. ................... 1200 (57,6%) mediales, sin fracturas de malolos, se
(Tabla 1). dan en una proporcin muy baja. En este
Grado 11 .................. 733 (35,2%)
Grado 111 ......... .... ..... 150 (7,20%) estudio 3 del tipo 111. Corresponde a un
Indicaciones de tratamiento. La lesin tipo 1 curar espontneamente en O, 14% del total y a 2% de las operadas.
2 3 semanas. Se coloca un vendaje funcional para descargar el ligamento
con esparadrapo y venda elstico-adhesiva. La fisioterapia se indica en todos Sexo Varones 105 Hembras 45
los casos. Lado Derecho 93 Izquierdo 57
En el esguince tipo 11, el desgarro exigir una inmovilizacin. Diferentes Causa Accidente trabajo 67 44,6%
estudios (Masan Al en, 1941; Jack, 1950) demuestran que un reposo mecnico Accidente deportivo 43 28,7%
de 3 semanas es suficiente para permitir una movilizacin activa. Ser el tiem- Accidente casual 28 18,6%
po mnimo. Si al quitar el yeso an hay dolor a la presin y tumefaccin, se Accidente trfico 12 8%
prolongar 2 semanas ms.
Sobre las roturas completas, con una inmovilizacin de 6 semanas puede Mecanismo lesiona! No precisado 28
obtenerse la curacin pero tienen un porcentaje alto de secuelas como inesta- Inversin 122
bilidades crnicas o molestias. La experienci a de Mijares-Grau y cols. y los Tiempo de baja Tipo 1 17 das
resultados les dicen que el tratamiento operatorio de las roturas complejas Tipo 11 40 das (promedio)
supera en ventajas a los inconvenientes y constituye el tratamiento de elec- Tipo 111 62 das
cin, y no consideran un lmite de edad para la intervencin.
En cuanto a la edad y el nmero de pacientes tenemos:
Epidemiologa: Casustica, resultados y revisiones 10-20 aos 20-30 10-40 40-50
de las lesiones ligamentosas 38 (25.3%) 87 (580%) 17 (11.3%) 6(4%) 2 (1.4%)

El trabajo de Mijares-Grau se basa en la revisin de pacientes asistidos en Por otro lado tenemos el tiempo entre el momento del accidente y la repara-
el S.T.O. y R. Del centro Hospitalario de Andorra desde 1977 hasta 1982, con cin quirrgica:
un total de 2.083 lesiones de los ligamentos del tobillo, habiendo indicado tra-
tamiento quirrgico en los casos de Tipo 111, siendo 150 los casos*. 0-24 horas 24-48 48-72 72-96 t96
43 (28.6%) 70 (46.6%) 23 (15.3%) 9 (6%) 5 (3.3%)
Cuando se publica su obra, los casos son 245 con idnticos resultados.

210 XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA


Hallaron 21 casos de lesiones asociadas, siendo un 13%, de las cuales:
Punta del malolo externo, 10 casos ..............................................................60%
Borde superoexterno del astrgalo, 7 ......................... .30% (secuelas dolorosas)
Extremo proximal del quinto metatarsiano, 2 ................................................ 1O%
Punta del malolo interno, 2 ............................................................................ 10%
Como conclusin, se considera fiable la exploracin con radiografas forza-
das, siendo slo 7 casos en los que hubo discordancia entre el hallazgo radio-
lgico y el clnico.
- 3 casos falsos positivos, con bostezo articular de 10, 12 y 15, en los que
se apreciaba luego slo un estiramiento de fibras reciente.
- 4 casos en los que a pesar de una rotura del peroneoastragalino posterior,
el valgo forzado radiolgico ha salido negativo (realizacin de placas sin
anestesia local y no el propio cirujano).
Salvo en 3 casos de examen radiolgico falso positivo, siempre se ha encon-
trado rotura de algn fascculo del ligamento externo. Sobre los 147 casos:
El porcentaje de PAP es muy diferente en comparacin con otros autores.
Posiblemente operen slo los casos ms graves, donde se da la trada liga-
mentosa. De las PAA, la ms frecuente es la ruptura simple en parte media
(cpsula y fascculo anterior lateral) con un 80%. Las lesiones del PC son siem-
pre asociadas, igual que las del PAP.
En cuanto a las lesiones del ligamento deltoideo y sindesmosis tibiopero-
nea sin fractura maleolar, se dieron 3 casos.
Resultados. Revisados a los dos aos los 150 casos tratados quirrgica-
mente, se obtuvieron:
Se dio de alta a todos los pacientes entre las 8 y 12 semanas.
1) Complicacin postoperatoria: en 9 casos el paciente present un neuro-
ma del msculo cutneo, de los que 7 eran poco molestos, precisando 2
una nueva intervencin, con neurolisis y sutura fascicular.
2) Restriccin de movimientos de la flexo-extensin : ningn caso.
3) Dolores ocasionales: tras practicar deportes violentos o marchas prolon-
gadas, 31 casos.
4) Inestabilidad subjetiva al andar en terreno accidentado o con la prctica
de deportes: 6 casos. En uno de ellos le provoc un episodio agudo,
practicndosele una ligamentoplastia.
5) Edema vespertino tras practicar algn esfuerzo: 5 casos.
6) Inestabilidad objetiva: tras radiografas en varo forzado y cajn anterior
slo 3 casos dan estabilidad a bostezos de 5, 7 y 8. No aquejan inesta-
bilidad y practican habitualmente deportes.
Clasificacin de los pacientes en tres categoras:
1) Resultados muy buenos 93 casos, 62%; sin secuela subjetiva ni objetiva,
practica todo tipo de deportes y su actividad laboral es normal.
2) Resultados buenos. 48 casos, 34% presenta secuela objetiva o subjetiva
e inestabilidad objetiva.
3) Resultados discretos. 6 casos, 4%.
Los resultados finales son favorables ya que los muy buenos y buenos
suman el96% y las secuelas que quedan son mnimas y poco invalidantes.
En el apartado 1) de las fracturas-luxaciones encontrarnos tambin un apar-
tado dedicado a lesiones ligamentosas y capsulares recogido por Mariano
Nuez Samper y Luis Fernando Llanos Alcazar.
B. Inestabilidades fisiolgicas. Mijares-Grau hace un estudio del boste-
zo articular del tobillo de 100 individuos de ambos sexos sin antecedentes de
lesin ligamentosa, determinndose:
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Epidemiologa de las lesiones de tobillo
78 de ellos no presentaban bostezo (50 hombres y 28 mujeres). Un 78%
de la poblacin no tiene pues inestabilidad fisiolgica, un 19% ligera (00 a
4) y un 3% tiene una inestabilidad importante (+ de 4). Por este motivo
toda exploracin forzada del tobillo deber ser bilateral.
C. Inestabilidades patolgicas. Presentara adems, una ruptura
ligamentosa. Sobre 150 casos (Mijares Grau) obtuvo:
Bostezo entre 10 y 15 ...................................... 66 casos (44%)
Bostezo entre 15 y 20 .... ... .............. .. ............... 45 casos (30%)
Bostezo entre 20 y 30 .. ... .... ............................... 36 casos (24%)
Bostezo 0 (9 mm) ..................... ..... ...... .... ... .. ....... 3 casos (2%
Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Se considera indicativo de rotura un bostezo a partir de 10, siempre y
cuando este signo radiolgico se acompae de la clnica de ruptura de
ligamentos y no sea bilateral.
Se han encontrado inestabilidades de tobillo que debemos incluir
como:
1) Inestabilidad crnica externa del tobillo. Son pacientes que
sufrieron un esguince de tobillo seguido de tumefaccin y equimosis,
que, o bien no recibieron tratamiento alguno, se coloc un vendaje de
esparadrapo una semana o un yeso dos o tres semanas. Su sintomatolo-
ga es poco incapacitante y se manifiesta por sensacin de inseguridad,
fallos del tobillo y torceduras seguidas de dolor e hinchazn. La frecuen-
cia varia desde una o ms veces a la semana a una vez cada varios
meses, segn la actividad fsica y social del individuo.
El tratamiento es un programa de rehabilitacin de 6 semanas, con
infiltraciones de anestesia local y cortisona en caso de dolor importante;
en caso de persistir se realiza una intervencin quirrgica con una teno-
desis (Nilsone), una tcnica de retensado proximal del complejo ligamen-
toso externo (Duquennoy) o una plastia libre con material sinttico
(Dacrn) del peroneoastragalino anterior y del peroneocalcneo (la ms
usada).
Resultados: W casos 15
Tiempo evolucin preoperatoria 3 aos (promedio)
Inestabi lidades: objetivas 12 (80%); subjetivas 2 (6,6%)
Tcnicas: Retensado proximal3; plastia con Dacrn 12
Tiempo de curacin promedio 24 meses
Secuelas: ninguna; Movilidad del tobillo : normal al alta.
2) Inestabilidad crnica sindesmal. Se caracteriza por dolor al correr,
sa ltar, andar ms que por fallos, y que se localiza en la cara externa. La explo-
racin descubrir tres tipos de sntomas: ligera hinchazn anteroexterna,
dolor electivo en la zona ligamentosa (siempre) y provocacin de dolor en la
flexin forzada junto con rotacin externa (se fuerza la abertura de la pinza
maleolar tensando el tibioperoneo anterior; en los dos tercios de los casos).
En la radiografa puede observarse una antigua fractura bimaleolar consolida-
da o bien slo una ligera osteoporosis.
En cuanto al diagnstico, la desaparicin completa de los sntomas durante
la infiltracin anestsica es una prueba evidente de inestabi lidad sindesmal.
El tratamiento mediante anestsico local (in loco dolendi) y cortisona,
espaciados una semana da resultados en la mayora de los casos. Este
autor slo ha realizado 12 intervenciones quirrgicas en 20 aos. En 7 de
los casos en que haba una fractura bimaleolar consolidada (B o C) trata-
da conservadoramente o con osteosntesis precarias (sin suturar los liga-
mentos), en 5 no haba ni resto del ligamento y en 2 una dbil capa lo
sustitua.
La tcnica es la siguiente: se aborda la sindesmosis por una incisin (cui-
dado con el nervio musculocutneo), para realizar la Plastia del ligamento sin-
desmal y artrodesis temporal con tornillo suprasindesmal. Se suele usar la
plastia del tendn plantar delgado o en algunos casos una tira de Dacrn (ms
fcil de aplicar y de mayor rapidez).
a) Perforacin de dos tneles seos longitudinales en la tibia y peron.
Reseccin de restos ligamentosos.
b) Colocacin del tornillo suprasindesmal.
211
DR. A. DAZ QUINTANA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. R. J. RUIZ CABALLERO; DR. J, F. JIMNEZ DAZ
e) Con ayuda de un pasador se introduce la plastia en los tneles.
d) Plastia suturada sobre s misma y situacin final de la misma.
D. Fracturas-luxaciones del tobillo.
Mariano Nuez Samper y Luis Fernando Llanos Alcazar, recogen varias cla-
sificaciones. Una gentica de Ashurst y Bromer, de 1922 basada en los meca-
nismos expuestos ms abajo en la que distinguen tres grupos: por rotacin
externa, por abduccin y por adducin, con tres grados dentro de cada uno:
fractura de un solo malolo; fractura de los dos malolos o de uno y el liga-
mento opuesto; y fractura de los dos o de uno y el ligamento opuesto, ms
una fractura del tercer malolo. Es muy simplista e incompleta pues no con-
templa la importancia de las sindesmosis tibioperonea .
Otra, es la de Launge-Hansen de 1950, partiendo de dos supuestos: la posi-
cin del pie y la direccin de las fuerzas combinadas; es muy completa pero
compleja a la hora de aplicarla:
1. Con el pie en supinacin activa, cuando acta una fuerza de adduccin.
2. Con el pie en supinacin activa, cuando acta una fuerza en rotacin
externa.
3. Con el pie en pronacin, cuando acta una fuerza en aduccin.
4. Con el pie en pronacin, cuando acta una fuerza en rotacin externa.
Weber, en 1965, muestra otra siguiendo a Danis, con un criterio anatmico-
radiolgico con importancia del malolo externo, exponiendo tres grupos:
1. fractura-luxacin: a) fractura del peron distal a la sindesmosis; b) fractura
del peron a la misma altura; e) fractura del peron proximal a la sindes-
mosis.
2. fracturas por compresin.
3. otras.
Ruiz Caballero; en su Tesis doctoral nos remite a la siguiente clasificacin,
referida a las fracturas:
-fracturas por rotacin externa.
-fracturas por abduccin.
-fracturas por adducin.
-fracturas por compresin.
- epifisilisis traumtica del tobillo.
Dentro de las mismas encontramos algunas clasificaciones y tratamientos
que en algunos casos son compartidos y en otros no lo son tanto. Trataremos
el tema siguiendo a Mariano Nuez Samper y Luis Fernando Llanos Alcazar
que recogen tres tipos de patologas propias de la regin del tobillo; as como
a Ruiz Caballero J.A. que en su tesis recoge muchos de los principios y trata-
mientos expuestos a continuacin.
1. Roturas cpsuloligamentosas del complejo periastragalin. El
mecanismo de produccin son movimientos de inversin y eversin en la
posicin de bloqueo con cadena cerrada (pie apoyado) donde todo el comple-
jo es una masa sea rgida, al intentar salir el astrgalo de su sitio. En cuanto
a los grados 1, 11 111, trata el tema desde la visin de una solucin de continui-
dad o no para un tratamiento adecuado.
Semiologa clnica. Ms de un 90% afectan al ligamento lateral externo;
menos frecuentes son las lesiones de ambos ligamentos y la cpsula, cuyo
origen sera una hiperflexin plantar forzada . Excepcionalmente se produce
una lesin aislada de sindesmosis y ligamento medial que se asocian a las
fracturas trans y suprasindesmales como veremos al consulta r a Ru iz
Caballero, J.A.
Tratamiento mdico, realizado para lesiones de elongacin o distensin sin
solucin de continuidad: Hielo, masajes con gel antiinflamatorio, radioterapia
y corrientes de baja frecuencia (actuacin vasomatora), antiinflamatorias por
va general e infiltraciones locales anestsicas o unidas a corticoides (inte-
rrumpir el ciclo vasomotor y tener efecto analgsico y antiinflamatorio), muy
til para algunos deportistas.
Tratamiento funcional, basado en una ausencia de inmovilizacin con dos
fases: una primera en la que se deben reducir lo antes posible, los dolores y la
212 XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
inflamacin y una segunda de recuperacin de la movilidad, con movilizacin
activa, fundamentalmente de la flexin plantar y dorsal, dejando al final la
inversin.
Se autorizar el apoyo rpidamente y luego ejercicios contra resistencia,
readaptacin con pequeos saltos y/o pedaleos.
Tratamiento ortopdico. En aquellos casos de lesin ligamentosa sin sol u-
cin de continuidad o con solucin de continuidad de grado 1y algunos grado
11. Unos vendajes de contencin, estabilizadores ortopdicos o tutores y bota
de escayola para marcha ofrecen buenos resultados con un tratamiento pre-
coz, durante 4-6 semanas.
Tratamiento quirrgico. Reservado para casos con solucin de continuidad
o arrancamientos por avulsin y ofrece una estabilizacin perfecta. Presenta
los riesgos inherentes a cualquier intervencin quirrgica. Grados 11 y 111 con
Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
cajn anterior de 10 mm y bostezo articular de 10. La intervencin consistira
en la apertura de la regin inframaleolar externa, una exploracin previa y la
sutura directa o mediante un anclaje seo tipo Mitek. Otros autores proponen
una sutura reforzada con periortio cuando el deshilachamiento del ligamento
sea muy manifiesto (Ahlgren).
2. Fracturas-luxaciones del tobillo. Llevan consigo una solucin de
continuidad entre el astrgalo y la pinza tibioperonea.
Los mecanismos de produccin dependen de la edad, calidad sea, posi-
cin del pie, magnitud y direccin de la fuerza ... Cuando el trazo es transver-
sal, se produce por traccin del ligamento. Si el trazo es oblicuo, el mecanis-
mo es una inflexin por empuje del astrgalo. El mecanismo por rotaci n
externa, tambin produce una fractura oblicua pero de delante a trs y de
abajo a arriba por estrs rotacional del astrgalo.
En el tratamiento, los autores antes referidos se centran en el tipo de fractu -
ra con relacin a la sindesmosis articular.
El tratamiento ortopdico depender del grado y desplazamiento, indicado
en lesiones estables con rotura nica del anillo. Se realiza bajo anestesia, co n
la extremidad afecta en flexin de rodilla al borde de la mesa. Reduccin
mediante la colocacin del astrgalo en su sitio. Control radiogrfico y com-
probacin de la reduccin. El tratamiento tradicional de las fracturas ha sido
ortopdico, pero las revisiones a largo plazo ofrecen resultados poco satisfac-
torios . Con el tratamiento conservador es menos probable alcanzar un a
reconstruccin anatmica ad integrum.
La reparacin quirrgica y el tratamiento funcional posoperatorio posibili-
tan, por el contrario una exacta restauracin de la anatoma e impide trastor-
nos secundarios de la inmovilizacin. Se pueden realizar los cuatro abordajes
diferentes segn el tipo. Es prioritaria la reconstruccin del peron. Las fractu -
ras del reborde anterior o posterior mayores del 25% de la superficie articula r
debern ser reducidas y fijadas con tornillo.
En las fracturas maleolares infrasindesmales, cuando se ha producido un a
avulsin del malolo externo, se realizar una osteosntesis con placa, a conti-
nuacin se trata el interno; se har una estabilizacin provisional con agujas
de Kirschner y la osteosntesis con tomillos y/o agujas.
En las fracturas de tipo transindesmal se realiza el abordaje al peron y a
travs del foco de la fractura se observa la mortaja astragalina. Estabilizacin
provisional y osteosntesis por placa. La fractura por avulsin del malolo
interno se sintetiza con tornillos o cerclaje.
En las fracturas suprasindesmales es imprescindible realizar la osteosnte-
sis del malolo externo, reponiendo su longitud y valguismo, mediante torni-
llo de traccin aislados o asociados a una placa de tercio de tubo. Se expone
la sindesmosis anterior y, cuando existe avulsin del tubrculo tibial de
Tillaux-Chaput, se realiza la reduccin y osteosntesis con un pequeo tornillo
de traccin; si la sindesmosis estuviera rota, se suturara.
En el caso de inestabilidad residual, se debe realizar la osteosntesis con un
tomillo suprasindesmal situado 4-6 cm por encima de la articulacin del tobi-
llo. Se orientar en direccin oblicua desde atrs a adelante con un ngulo de
25-30' corrigiendo slo tres corticales. Se retirar a las 6 semanas. La osteo-
sntesis en el malolo interno se realiza como en las transindesmales.
Las fracturas abiertas de tobillo debern tratarse en las primeras 6 horas con irri-
gacin desbridamiento, reduccin e inmediata estabilizacin con fijacin interna en
los grados 1 y 11. Una vez finalizada la osteosntesis, se coloca un drenaje que se
mantendr 24-48 horas y una frula posterior de yeso evitando el equino del pie.
Esta frula se retirar entre el cuarto y el dcimo das del postoperatorio.

3. Fracturas del piln tibia/, Lesin traumtica del extremo distal de la
tibia que afecta a la epfisis y la mettasis, con caractersticas de una fractura
articular, compleja, con hundimiento de uno o varios fragmentos y afectacin
de partes blandas.
La nombramos por ser prxima a la regin del tobillo. El astrgalo, ms
resistente que la tibia, no suele estar afectado. Cuando existen lesiones en l
se trata de fracturas osteocondrales en su superficie articular superior, que se
comprueban en la intervencin.
Figura 5. Fractura osteocondral del astrgalo que por su
tamao fue necesario sintetizar con alambres de Kirschner.
Epidemiologa: Casustica y revisiones
Nuez Samper y Luis Fernando Llanos Alcazar, recogen en su libro, una
revisin de 807 fracturas-luxaciones del tobillo tratadas quirrgicamente en
los hospitales 12 de Octubre de Madrid y Reina Sofa de Crdoba, de las que
147 fueron revisadas nuevamente a largo plazo con un segu imiento medio de
13,6 aos (tabla 1), objetivndose resultados parecidos a las series revisadas a
largo plazo, obtenindose los siguientes factores pronsticos:
Anormalidad del espacio medial; fractura del malolo posterior en ms del
20%; acortamiento del peron; inclinacin del astrgalo; ensanchamiento de
la sindesmosis.
Se obtuvieron las siguientes conclusiones:
insuficiente reduccin implica pobre resultado; es importante mantener la lon-
gitud y el valguismo del peron al realizar la osteosntesis; una radiografa posto-
peratoria perfecta no asegura un buen resultado; los resultados son peores en
enfermos de mayor edad; las lesiones ligamentarias empeoran el pronstico; la
demora quirrgica de ms de 7 das empeora el pronstico; la artrosis es una
complicacin frecuente a largo plazo, pero aceptablemente bien tolerada.
""~~;l~~~!!II I]P,r~~Iil:-!!~!ilt~i~ lf,ralf~ii'~m~!~~ W!~~sllfl!~male~
Excelente 41 (55,4%o) 28 (53,8%) 12 (63,1 %)
Bueno 15 (20,2%) 15 (28,80%) 3 (15,7%)
Regular 6 (8,1%) 4 (7,6%) 1 (5,2%)
Malo 12 (16,2%) 5 (9,6%) 3 (15,70%)
Total 74 (51%) 52 (350%) 19 (13%)
Tabla 2.
Ambas, en la revisin de Nuez Samper y Luis Fernando Llanos Alcazar y
en la de Ruiz Caballero J.A., los mtodos clnicos y formas de abordaje, preo-
peratoria, abordaje quirrgico y postoperatorio son muy similares.
En un estudio de Mijares Grau, basado en la revisin de pacientes asis-
tidos en el servicio de traumatologa del centro Hospitalario de Andorra,
desde 1977 hasta 1982, se trataron un total de 2.083 lesiones de los liga-
mentos del tobillo, en los cuales se indic tratamiento quirrgico en los
casos de esguince grave o grado 111 , siendo los mismos, 150 casos. Estos
datos ya han sido revisadas en el apartado patologas, lesiones de los
ligamentos (p. 7-8).
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Epidemiologa de las lesiones de tobillo
Nmero total de pacientes .....................................................................2.083
Nmero lesiones grado 1. .......................................................... 1.200 (57,6%)
Nmero lesiones grado 11. .... ........................................................733 (35,2%)
Nmero lesiones grado 111. ... ....................... ... ... ............. .. .............150 (7,2%)
Las lesiones aisladas de los ligamentos mediales, es decir, sin fracturas de
malolos, existen aunque en muy baja proporcin. En este caso, existieron
tres casos de rupturas tipo 111. Esta cifra corresponde a un O,14% sobre 2.083 y
a un 2% de las lesiones operadas.
- Sexo: Varones 105; Hembras 45
- Lado: Derecho 93; Izquierdo 57
- Causa:
Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Accidente de trabajo 67 44,6%
Accidente deportivo 43 28,7%
Accidente casual 28 18,6%
Accidente trfico 12 8%
Por su parte, Ruiz Caballero, J.A. en su tesis doctoral (36), aporta toda una
serie de datos muy importantes sobre las fracturas del tobillo en el deportista
remitidas al Hospital Insular en 1996.
En la misma dice que todas las alteraciones traumticas de la articu-
lacin del tobillo que implican una 6 varias lesiones del aparatar liga-
mentoso u seo constituyen indicacin absoluta de reparacin quirrgi-
ca .
En las fracturas del tobillo (idem al resto) es necesaria una perfecta reduc-
cin anatmica para evitar problemas por la incongruencia que aparece en
forma de artrosis y una pronta movilizacin. En cuanto al tratamiento existen
controversias sobre una fractura reciente:
Unos defie nden el tratamiento quirrgico (Caffinire et al 1990;
Carrage et al 1991 ; Hobtlizell et al 1990). Otros optan por el tratamiento
ortopdico (Michelson et al 1992; Ryd et al 1992) y otros como Bauer et
al 1979 aseguran que no existe diferencias en la utilizacin de un trata-
miento u otro. Bada et al 1995 apuntan que uno u otro muestran una dis-
tribucin sim ila r.
Con el incremento de las marchas, las fracturas de esfuerzo en el tobillo se
han hecho comunes. No son necesarios ejercicios vigorosos y hay factores
predisponentes. Irregularidades de mestruacin, osteoporosis, diabetes, neu-
ropata idaca, tabaco, alcohol, hipotiroidismo, anorexia nerviosa, artritis reu-
matoide ...
Son llamadas fracturas por insuficiencia. El hueso normal se ha fracturado
cuando es sometido a esfuerzo normal. Las fracturas por cansancio (atletas,
militares) tienen hueso normal pero el esfuerzo es excesivo.
Factores Epidemiolgicos.
El estudio de Ruiz Caballero recoge un total de 60 fracturas de tobillo en
deportistas entre 1987 y 1994 que cumplan los requisitos del estudio en el
Hospital Insular de Las Palmas. Los datos ms relevantes son:
25 (41,66%) 10 (16,66%) 7 (11 ,66%) 4 (6,66%) 5 (8,33% 2 (3,33%
Mujeres 2 (3,33%) 1 (1 ,66%) 2 (3,33%) 2 (3,33%
Las causas en su totalidad han sido accidentes deportivos (atletismo, balon-
mano y ftbol) intervenidos en el servicio de traumatologa y cirug a ortopdi-
ca. La prevalencia segn el sexo es significativa. Est en consonancia con el
nivel de prctica; las mujeres representan el 15 % de los deportistas federa-
dos:
53 hombres (88,33%) 7 mujeres (11,67%)
213
DR. A. DAZ QUINTANA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. R. J, RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMNEZ DAZ

La distribucin segn sexo y localizacin es: En las fracturas transversales del malolo externo se procede igual.
En las fractura del peron localizada en la regin diafisaria es deseable tam-
bin una estabilizacin provisional tras la reduccin exacta.

En principio y siempre que sea posible, la osteosntesis compresiva es

No hay significatividad al mayor% en el lado izquierdo en las mujeres.
Segn la edad y el sexo tenemos:
superior a una mera adaptacin fragmentaria. La presin sobre la super-
ficie de fractura eleva la estabilidad del montaje y tiene, adems com o
consecuencia, la curacin de la fractura por primera intencin, o sea, sin
callo radiolgica mente visible.
En las fracturas de la difisis del peron slo una placa compresiva es
capaz de prestar la estabilidad ideal pretendida. Por regla general es sufi-
ciente aqu la osteosntesis del peron por medio de un enclavijamiento
intramedular fijo, aunque no estable.

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

16 a 20 12 20 16 a 20 3 5 Tratamiento estadstico
21 a 25 9 15 21 a 25 1 1.66
26 a 20 18 30 26 a 20 2 3.33 La valoracin de los resultados de las fracturas de tobillo y su intervencin sien-
31 a 35 14 23.33 31 a 35 1 1.66 do el nivel de significacin estadstica ha sido O. 00 1; se han hecho siguiendo las
cotaciones de Weber5. Fueron recogidos los diferentes parmetros propuestos por
Segn la prctica deportiva tenemos: el mismo referidos al dolor, marcha, actividad, edemas, movilidad ATPA, ASA y
apreciacin subjetiva del paciente. Los resultados fueron apreciables:

El Tornillo pequeo fragmento: 18 hombres (28,33%) y 3 mujeres (5%)

Ftbol 70 40 2 Obenque: 8 hombres (15%)
Balonmano 16,67 7 3 Obenque+ tornillo suprasindesmal: 1 hombre (1,66%)
Atletismo 6 2 Tornillo pequeos fragmentos + tornillo suprasindesmal + sutura deltoi-
deo. 5 hombres (8,33%) y 1 mujer (1,660%)
A continuacin vemos de forma ms detallada el tipo de fractura y su loca- Tornillo pequeos fragmentos+ tornillos maleolares: 18 hombres (30%) y
lizacin segn el sexo: 2 mujeres (3,33%)
Tornillo pequeos fragmentos +tornillo suprasindesmal +tornillo maleo-
lar: 2 hombres (3,33%)
Tornillo pequeos fragmentos + tornillo suprasindesmal: 1 hombre
a) Fractura a) Transindesmal 3 (4,98%) (1,66%) y 1 mujer (1,66%)
transindesmal 35 (59,33%) - maleolo peron 2 (3,32%)
de las que: - maleo lo tibial 1 (1,66%) Tipo de tratamiento, sexo y edad:
- peron slo 18 (30%)
- peron + rotura l. Tornillo pequeo fragmento.
sindesmosis 2 (3,33%) 2. Tornillo pequeos fragmentos+ tornillo maleolar.
- peron +fractura 3. Tornillo pequeos fragmentos+ tornillo suprasindesmal.
maleolotibial 15 (25%) 4. Torn illo pequeos fragmentos + tornillo suprasindesmal + tornillo
b) F. Suprasindesmal 11 (18,3%): b) Suprasindesmal 2 (3,32%) maleolar.
- peron (5%) (1,66%) 5. Tornillo pequeos fragmentos + tornillo suprasindesmal + sutura
3 - maleolo peron 1
- peron+ - maleolo peron deltoideo.
sindesmosis + lig, + sindesmosis (1,66%) 6. Obenque.
Deltoideo (5%) 7. Obenque+ tornillo suprasindesmal.
3
- peron + maleolo
tibial + sindesmosis 5 (8,33%)
Hombres 34% 34% 1,9% 3,8% 9,4% 15,1% 1,9%
e) F. lnfrasindesmal 7 (11,66%) e) lnfrasindesmal 2 (3,32%)
- malolo peroneo - maleolo peron 1 (1,66%)
Mujeres 42,8% 28,6% 14,3% o 14,3% o o
- maleolo pero neo+ fractura - maleolo peron
16-20 aos 13 (86.6%) 1(6.7) 1(6.7) o o o o
tibial +maleo lo tibial (1,66%)
21-25 aos 6 (35,3) 3(17.6) o o 2 (11.8) 5(29.4) 1 (5.9)
26-30 aos 2 (15.4) 4(30.8) o 1(7.3) 3(23.1) 3(23.1) o
> 30 aos o 12(80) o 2(13.3) 1(6.7) o o
Tratamiento y valoracin de resultados.
Tipo de tratamiento segn el tipo de fractura:
Los fines inmediatos son:

A) Exacta reduccin anatmica de la fractura. SS. 30.80% o o 15.40% 46.30% 7.70% o

8) Sutura de los ligamentos desgarrados. TS. 31 .60% 42.10% 5.30% o o 18,40% 2.60%
C) Supresin de cuerpos libres articulares. IS 55.60% 44.40% o o o o o
D) Osteosintesis, mecnicamente estable, que permita un tratamiento pos-
toperatorio funcional.
Se daba el alta a las 48 horas, comenzando la deambulacin y se valoraron
En las fracturas oblicuas del malolo externo se asegura la reduccin provi- resultados (cotizaciones de Weber) al mes, dos y tres meses, retirando los
sional con pinzas. Slo en presencia de una reconstruccin exacta pasaremos puntos a los quince das.
a la estabilizacin definitiva con 1 o ms alambres de Kirscheer. Hasta la
maniobra de reduccin se procede igual en el malolo interno. 5. Ver anexo 1.

214 XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA


El dolor haba mejorado en todos a partir del primer mes, siendo los mejo-
res resultados a partir de tres meses.
Conclusiones
Cabe destacar la lesin de alguna estructura del tobi llo como una de las
patologas ms frecuentes del tobillo en el deporte; siendo Importante su inci-
dencia en la vida cotidiana. De hecho, las lesiones de tobillo representan hasta
un 10% (Packer el al, 1991) de las visitas a Urgencias en Gran Bretaa o
EE.UU, llegando al2% de las radiografas (Au leta et al, 1991).
La lesin, puede ser una combinacin de mecanismos directos e indirectos
Coinciden muchos autores, ratificado por Ruiz Caballero, J.A. es primordial
lograr en las patologas del tobillo y en las fracturas en particular, una perfecta
reduccin anatmica para evitar problemas por la incongruencia que aparece
en forma de artrosis y una pronta movilizacin. En cuanto al tratamiento exis-
ten controversias sobre una fractura reciente:
Unos defienden el tratamiento quirrgico (Caffinire et al 1990; Carrage et
al 1991; Hobtlizell et al 1990). Otros optan por el tratamiento ortopdico
(Michelson et al1992; Ryd et al 1992) y otros como Bauer et al 1979 aseguran
que no existe diferencias en la utilizacin de un tratamiento u otro. Bada et al
1995 apuntan que uno u otro muestran una distribucin similar.
En la misma dice que todas las alteraciones traumticas de la articulacin
del tobillo que implican una o varias lesiones del aparatar ligamentoso u seo
constituyen indicacin absoluta de reparacin quirrgica.
La intervencin quirrgica, recomendada en los casos graves y en otros de
dispar gravedad, consigue muy buenos resultados a corto, medio y largo
plazo; siendo menos positivos a corto plazo por problemas de dolor y algunas
complicaciones postoperatorias.
Con los datos de una temporada de ftbol, podemos ver (y asemejar a
otros deportes como atletismo, balonmano) que la lesin ligamentosa de tobi-
llo suele ser la patologa ms habitual del ftbol, siendo especialmente grave
la cronificacin de la misma por convertirse en recidivante o no estar total-
mente reestablecida antes de volver a la competicin y entrenamiento de alto
nivel.
Los datos aportados por los diferentes autores nos permiten acercamos a
una realidad que muestra la incidencia de la lesin en poblacin normal
(Mijares-Grau) y deportiva (Ruiz Caballero) y como los resultados diagnsticos
y quirrgicos as como postquirrgicos son bastante positivos. Se debe pues
pensar en una prevencin tambin ms que en la misma intervencin que
siempre representa sus riesgos.
Anexo 1. Cotaciones Weber
Ausencia de dolor
Ligeros dolores a las grandes oscilaciones
Ligeros dolores a la marcha normal
Dolor a los movimientos activos sin cargar
Dolores espontneos en reposo
Plena actividad profesional y extraprofesional
Actividad profesional normal y extraprofesionallimitada
Actividad profesional normal y extra profesional fuertemente limitada
Limitacin parcial de la actividad profesional
Obligado a cambiar de profesin
No se observa ningn tipo de edema
No hay edema por la maana y ligero al anochecer
Ligero edema por la maana y ms intenso al anochecer
Edema intenso las 24 horas
XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Epidemiologa de las lesiones de tobillo
Plena funcin bilateral
Limitacin de 10 como mximo
Limitacin> de 10
Pie equino reductible con flexin dorsal conservada hasta 95
Rigidez articular. Pie equino irreductible. Dolores 09
Plena funcin de ambos lados
Ligera limitacin, casi indesmontable
Limitacin funcional no mayor de 50
Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Limitacin funcional mayor de 50
idez de la articulacin O
~lr~'~fci~n~S,~~J!li~@:ttel-pie.~!e':~~~~:~~~~~ .~~-~
Muy satisfecho 3
Satisfecho 2
~~~ 1
Descontento O
Bibliografa
1. A.t. KAPANDJI. Fisiologa articular (5 8 edicin). Tomo 11; Miembro infe-
rior. Editorial Panamericana (MALOINE)
2. Actualizaciones en patologa del aparato locomotor. Curso monogrfico
de doctorado y extensin universitaria. Servicio de traumatologa y ciru-
ga ortopdica (H.I.G.C.), Dpto. de ciencias mdicas y quirrgicas. Ctedra
de traumatologa y ciruga ortopdica. Marzo de 2000.
3. AHLGREN, O: Reconstruccin del ligamento lateral en las lesiones del
tobillo. J Bone Joint Surg, 71B, 2:300, 1989.
4. Apuntes de la asignatura Rehabilitacin MotriZ>). F.C.A.F.D. Prof. Doctor
D. Arturo Gmez.
5. Apuntes de la asignatura Biomecnica. F.C.A.F.D. Prof D. Rafael Arteaga.
6. Apuntes de la asignatura Traumatologa del deporte. Facultad de
C.A.F.D. Prof. Doctor D. Gerardo Garcs.
1. ASHURTS, A. P. Y BROMER, R. S. Clasification and mecahnism of frac-
tures ofthe leg bone involving the ankle. Arch Surg, 4:51,1922.
8. Atlas de anatoma humana. Sobotta, tomo 2: tronco, vsceras y miembro
inferior. (20 edicin) Editorial Panamericana, Madrid, 1994.
4 9. Atlas de anatoma. Tomo 1: Aparato Locomotor. Werner Platzer, W. Kahle y
3 H. Leonhardt. Ediciones Omega 1993. Barcelona.
2 10. Auleta et al, 1991. lndication for radiography in patien with ankle injures.
1 De Ruiz Caballero, J.A. Tesis.
O 11. BADA JL: et al. Fracturas maleolares tratadas quirrgicamente.
Anlisis ... Avances en traumatologa, ciruga, rehabilitacin, medicina pre-
ventiva y deportiva. Vol 25, n2. 1995.
12. BAUER M.: et al. Arthrosis of the Ankle evaluated on film in weight bea-
ring position. Acta Rachal Diagn 20: 88. 1979.
4 13. BINES ET AL,: 1992. Ankle don't dismiss a sprain. Patient care: 26(4): 6-28.
3 14. BRAY T.J.: et al, 1995. Treatment of open ankle fractures. lnmediate inter-
2
na! fixation versus closed inmovilization and delayed fixation. Cin Orthop
1
240:47-52.
O
15. CCERES, E., FORNS, C. CABO, J. Y FONT, F.: Nuestra experiencia
en el tratamiento funcional de las fracturas del tobillo. Rev Ortop Traum,
271B: 539, 1983.
16. CAFFINIERE ET AL.: Rev. Ouirur Orthop 76: 568-578. 1990.
3 17. CARRAGEE EJ ET AL. J BONE JOINT SURG.: (13), 73(1) 79-82. 199 1.
2 18. Curso monogrfico de doctorado Avances en traumatologa Medicina
1 del Deporte - Herida)). Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas,
O Servicio de C.O.T. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Dpto. de
Educacin Fsica y Dpto. de Enfermera. Mayo de 2000.
215
DR. A. DAZ QUINTANA; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. R. J. RUIZ CABALLERO; DR. J, F. JIMNEZ DAZ
19. DANIS, R.: Thorie et practique de l'osteosyntl iese. Desoer et Masson,
Pars, 1949.
20. Fundamentos de la investigacin cientfica. Curso de doctorado 99/00.
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgica-s. Avances en traumatolo-
ga, Medicina del deporte. Cuidado de heridas. U.L. P.G.C.
21. GRAY, H.: Anatoma. Salva! Editores, Barcelona, 1986.
22. GRAY, MUIR.: Ftbol: lesiones y tratamientos. Mxico, 1993.
23. HOBLITZELL RM ET AL.: Clin Orthop 255: 257-262. 1990.
24. INMAN V.T.: The joints of the ankle . Ed. Williamns y Wilkins, Co.
Baltimore, 1976.
25. Investigacin epidemiolgica. Cu rso de doctorado 991 OO. Departamento
de Ciencias Mdicas y Qu irrgicas. Avances en traumatolog a, Medicina
del deporte. Cuidado de heridas. U.LP.G.C.
26. LAUNGHE-HANSEN, N.: Fracture of the ankle. Clinical use of genetic
roetgen : diagnosis and genetic reduction. Acta Oithop Scand, 64-
1488,1952.
27. MICHELSON JD ET AL.: J trauma 32(1) 65-70. 1992.
28. MIJARES GRAU, JUAN-ALBERTO.: Lesiones de los ligamentos del
tobillo. Editorial JIMS, 1986. Barcelona.
29. NAVARRO GARCA, RICARDO.: <<I ntroduccin a la medicina de la edu-
cacin fsica y el deporte. y cols. A. Ramos Gordillo, J.A. Ruiz Caballero.
Ed. Gymnos, Barcelona, 1999.
30. NUEZ SAMPER, MARIANO Y LUIS FERNANDO LLANOS
ALCZAR.: Biomecnica, medicina y ciruga del pie. Editorial Masson
1997. Barcelona.
216 XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
31. ORTS LLORCA, F.: Anatoma humana. Cientfico-mdica, Barcelona, 1987.
32. PACKER EL AL: 199 1. Audit of ankle in accident and emergency
department BM. De Ruiz Caballero, J.A. Tesis.
33. PAROMAN, DAVID.: Psychological bases of sport injures. Ed .
Literaria. Morgantown, 1993.
34. Quince lecciones sobre patologa del pie. Taray, Barcelona, 1989.
35. ROUVIERE, H.: Anatoma humana. Masson, Barcelona, 1994.
36. RUIZ CABALLERO, J.A.: Estudio epidemiolgico de las fracturas de
tobillo en el deportista remitidas al Hospital Insular de 1996. Tesis diri-
gida por Ricardo Navarro Garca.
37. RYD LETAL: Acta Orthop. Scand. 63(4) 437-442. 1992.
38. SUBOTNICK, S.l.: Normal biomechanies. Sport medicine of the lower
extremity. Churchill Livingstone, Nueva York, 1989.
Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
39. Talocrural and talocalcaneal joint kinematics and kinetics during stance
phase of walking. Scott, S.H., y Wintwer, D.A.; J Biomech, 24, 8:743, 1991 .
40. TUCKER, CYNTHIA.: The mechanics of sports injures: an osteophatic
approach. Oxford: Blackwell Scientific, 1990.
41. Varios. 111 Jornadas sobre medicina deportiva: lesiones y recuperacin
funcional (3' Mlaga). LA.Deporte. Unisport, 1996.
42. Varios . Prcticas clnicas sobre asistencia y prevencin de lesiones
deportivas. P.A.F.H. Renstriim. Ed. Paidotribo. Barcelona, 1999.
43. VINCENT J. TURCO.: Lesiones del tobillo y pie en atletismo. Cl n icas
ortopdicas de Norteamrica, 1977.
44. WEBER, B.G.: Lesiones traumticas de la articulacin del tobillo.
Cientfico Mdica, Barcelona, 1971.