BERITA ACARA

NOMOR :

TELAAHAN KESEIMBANGAN KEBUTUHAN PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu
Tujuh Belas (21-08-2017) bertempat di Cianjur kami masing-masing :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur yang selanjutnya disebut Pihak

Pertama
Nama : Drs. H.Tresna Gumilar, Apt., Msi.
NIP : 19600817 198902 1 004
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda/ IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Alamat : Jl. Prof. Moch.Yamin Nomor 8, Kabupten Cianjur

2. Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Cianjur yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua
Nama : Dr. Dr. Hj. Trini Handayani, S.H., M.H.
NIP : 1210 24626
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang
Cianjur
Alamat : Jl. KH. Ahmad SudjaI Komplek Ruko Pasar
Gaya No. 12 Pasir Hayam-Cilaku-Cianjur

Berdasarkan Ketentuan Pasal 26 ayat ayat (6) Permenkes Nomor 56 Tahun

2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit, Pelayanan medik subspesialis,
sebagaimana pada ayat (1) huruf e, paling sedikit berjumlah 2 (dua) pelayanan
subspesialis dari 4 (empat) subspesialis dasar yang meliputi pelayanan subspesialis
di bidang spesialis bedah mulut, penyakit dalam, kesehatan anak, dan orthodonti.
Pihak pertama telah memenuhi persyaratan sebagaiaman ketentuan
peraturan perundang-undangan di atas sesuai dengan klasifikasi Rumah Sakit
Umum kelas B Kabupaten Cianjur Kepada Pihak Kedua.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguh-sungguhnya dalam
rangkap........untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Dibuat di Cianjur

Pihak Kedua Pihak Pertama

Mengetahui/Mengesahkan

(Ketua IDI)
(Kadinkes Kab. Cianjur) (Ketua Arsada)