DERRAME PLEURAL

NEUMOTORAX
TUMORES DE LA PLEURA

CESAR E. VELEZ LOPEZ

MEDICINA INTERNA
HOSPITAL REGIONAL
 Membrana serosa se
divide en:
Parietal
Visceral

Con un espacio de 18-

20um.
Histolgicamente
formada por mesotelio
y tejido conectivo, lo
que le da elasticidad.
 Irrigacin
Parietal del sistema capilar
sistmico.
Visceral de la circulacin
sistmica va arterias
bronquiales.
Linfticos de la pleura
parietal estn en
relacin a los estomas
de la pleura.
Inervacin de la pleura
parietal por los nervios
intercostales.
 El movimiento del lquido esta
gobernado por leyes de Starling

Qf= Lp * A[(Pcap Ppl)

d (cap - pl)]
Qf= movimiento del lquido.
Lp=coeficiente de filtracin por
unidad de rea.
A= superficie de area de la
membrana.
P=presin hidrosttica =
presin onctica.
Cap=capilar pl=pleural
d= coeficiente de reflexin para
las protenas.
 Se produce cuando:
La tasa de produccin excede la de reabsorcin.
Por cambios en las presiones hidrostticas
capilares, coloidosmticas intra o extravasculares.
Por presiones negativas intratorcicas.

Normalmente
la tasa de producccin es de
0.01ml/kg/hora y se reabsorbe
0.20ml/kg/hora.
Un factor de seguridad de 20.
 Aumento de presin hidrosttica sistmica

Hipertensin venosa pulmonar: insuficiencia cardaca, sobrecarga de

volumen, sndrome nefrtico, glomerulonefritis.

Hipertensin venosa sistmica: embolia pulmonar, anastomosis aurculo o

cavopulmonar (operacin de Fontan).

Descenso de la presin onctica en la microcirculacin

Hepatopata crnica.

Sndrome nefrtico.

Hipoalbuminemia de otras causas

 Aumento de permeabilidad en la microcirculacin pleural
TEP, procesos inflamatorios, procesos neoplasicos benignos(Sd de
Meigs) o malignos.
Aumento de lquido intersticial pulmonar.
Obstruccin del drenaje linftico.
Paso de lquido desde otras cavidades u orgenes:
peritoneo, retroperitoneo, espacio cefalorraqudeo, catteres.
Disminucin de la presin negativa en el espacio pleural
Atelectasia pulmonar.
Rotura vascular torcica o del conducto torcico.
 Aumento en Produccin
fluido intersticial(ICC, paraneumonicos, SDRA,
trasplantes).
de la PH (falla VI, falla VD, pericarditis, SVS).
de permeabilidad capilar(aumento del factor de
crecimiento endotelial vascular, inflamacin).
de la P onctica.
Ruptura del CT.
presin pleural (atelectasias etc).
 Disminucin de la Reabsorcin
Obstruccin del drenaje linftico, de la pleura parietal.
Aumento de la presin venosa sistmica (sndrome de
vena cava o falla ventricular derecha).
Disrupcin del sistema de aquaporinas????
 Diagnstico

Se basa en la Historia Clnica y el Examen

Fsico
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Se confirma con la Rx ( 50-200cc), US, TAC de
trax.
 Primero estar seguros de que hay lquido.
Clnica

Puede haber dolor pleurtico.

Tos seca.
Disnea.
 Al Ex Fx puede haber
aumento del Encima del borde
hemitrax afectado. lquido los sonidos
estn aumentados por
el pulmn parcialmente
FVT est disminuido. atelectasiado.
Ruidos respiratorios Matidez o Submatidez.
disminuidos o Se debe clasificar en
ausentes. trasudado o exudado,
segn criterios de Light.
Cuando es necesario
clasificarlos.????
 TRASUDADOS EXUDADOS
Relacin de Protenas es < Relacin de Protenas >
de 0.5. de 0.5.
Relacin de DHL es < de Relacin de DHL > 0.6.
0.6. DHL lquido pleural > de
DHL lquido pleural < de 2/3 del plasma.
2/3 del plasma.

Relacin Suero/LP SENSIBILIDAD 100%

Albmina > 1,2 T ESPECIFICIDAD DE 70-85%
Protenas > 3,1 T
Relacin LP/Suero
Colesterol < 0.3 T
 Otras Caractersticas
El trasudado hay menos de
1000/ml de leucocitos y
20% lo exceden.
Glucosa del trasudado es
similar a la glicemia.
En el trasudado la amilasa
es bajo, con respecto al
sanguneo.
Es importante ver la
apariencia del lquido.
Color
Viscosidad
Turbidez
Deben haber de 5000 a
10000GR/ml para dar
coloracin roja al
lquido.
Si Hto del liquido > del
50% del sanguneo se
tiene un Hemotrax.
 Diagnstico diferencial del hemotrax.
Trauma
Neoplasia
Tromboembolismo

> de 10000 leucocitos/ml en el liquido

sugiere ser Paraneumonico,
TB,TEP,Pancreatitis, Neoplasia, posterior a by
pass coranario etc, se debe realizar
diferencial.
 Aumento de eosinfilos
sugiere aire o sangre en
el espacio pleural
secundarios a reacciones a
drogas, parasitosis, virosis, y
las relacionadas a
asbestosis.
Medidas de glucosa < de
60mg/dl
sugiere neoplasia,
paraneumonicos, AR, TB.
DHL permite diferenciar
exudado de trasudado.
Mide la proporcin de
reaccin inflamatoria de
la pleura.
Es un factor pronstico
en DPN.
Cuando medir el pH.
DPN
Malignidad
 Si es < de 7.2 puede estar en relacin
DPN complicado( es px en este tipo e derrames)
Ruptura esofgica.
Pleuritis reumatoidea.
Tb pleural.
Neoplasias, hemotrax, acidosis sistmicas, pleuritis
lupica, urinotorax.

Generalmente los lquidos con ph bajos cursan

con glucosas bajas y DHL altas.
 Citologa

Es uno de los procedimientos de laboratorio ms

informativos.
Permite un diagnstico definitivo en ms del 50% de
derrames neoplsicos.
La positividad de la citologa va de un 40 a un 87%.
Depende del tipo de tumor.

Estudios inmunolgicos.
 Se pueden realizar estudios microbiolgicos del
lquido pleural, frotis y cultivos.
Marcadores en el lquidos pleural
General no se recomiendan para la evaluacin del pte con
derrame pleural sin etiologa clara.

Test para Dx de TB pleural

ADA(adenosin diaminaza), enzima que cataliza la conversin
de adenosia a inosina, es Dx niveles por arriba de 70 U/L
(40U).
Interfern gamma niveles por arriba de 3.7 U/ml, es
producido por el CD4.
 Niveles de Lpidos
Se hacen medidas cdo el aspecto del lquido es
lechoso para descartar pseudoquilotrax.
Niveles de TG mayores de 110mg/dl es probable que
tenga Quilotrax.
TG entre 50-110mg/dl, se deben medir lipoprotenas
en el lquido, si hay quilomicrones es Dx de Quilotrax
.
 Pte con Rx anormal

Prdida del angulo costofrenico

Si
Rx en decbito lateral, TAC o US

Engrosamiento> 10mm
Si
No Observe
Toracentesis dx

Cq criterio de Light + No Trasudado

Si
Probable Exudado Tx ICC, cirrosis o nefropartia

ICC o cirrosis Si Relacin de Alb suero/pleura> 1.2 Si

No
No

Exudado Apariencia del liquido, glucosa, Citologa,

celularidad y diferencial, marcadores para TB
 Ms del 57% de las neumonas bacterianas hay un DPN
durante su curso clnico y un 5-10% desarrolla
empiema.

Patogenia; hay 3 fases: exudativa, fibrinopurulenta y

organizativa.

Fase exudativa:
Acumulacin de LP estril por aumento de la permeabilidad
capilar, por liberacin de diferentes citocinas; IL 6, IL-8, TNF alfa,
y factor estimulante del endotelio vascular.
 Fase fibrinopurulenta:
Invasin bacteriana del espacio pleural induce dao endotelial,
depsito de fibrina en ambas superficies pleurales, con
posibilidades de loculacin, incremento de actividad metablica local
puede justificar la cada del pH y la glucosa y el incremento de los
valores de LDH.

Fase Organizativa:

Aparecen factores de crecimiento, estableciendo la fase final con

depsito de fibrina y, ms tarde, tejido fibroso colgeno.
TIPO CLASE CARACTERISTICAS

1 No Significativo < 1 cm

2 Paraneumonico tpico > 1 cm, gluc >

40mg%, pH > 7.2,
cult (-)
3 Casi complicado pH 7-7.2, DHL >
1000, G y Cult(-)
4 Complicado simple pH < 7, G y cult (+)

5 Complicado complejo pH < 7, G y cult (+),

loculaciones mltiples
6 Empiema simple Pus, loculo simple o
lquido libre
7 Empiema complejo Pus, loculaciones,
mltiples
 Presencia de aire en el
espacio pleural, que
modifica la presin
subatmosfrica
(negativa) intrapleural y
produce colapso
pulmonar.
Se divide en
Espontneos: Primarios,
Secundarios y Catamenial.
Adquiridos: iatrognicos o
Traumticos.
 Neumotrax
Espontneo Primario
Resulta de la ruptura
de bulas
enfisematosas
subpleurales.
La patognesis de
estas bulas
probablemente
relacionadas a
inflamacin de la va
area.
 Neumotrax Espontneo Primario
Fuertemente relacionada con el tabaco y en
relacin a la cantidad consumida(20ptes/d riesgo
del 12.3).
Son ptes son ms altos y delgados que los
controles.
Incidencia es alrededor de 7.4/100000 para
hombres por ao y de 1.2 /100000 para mujeres
por ao
Su mayor consecuencia fisiolgica es la
disminucin de la CV y la pO2.
 Neumotrax Espontneo Secundario
Las manifestaciones clnicas son ms importantes ya
que se producen en ptes con funcin pulmonar ya
deteriorada.
Usualmente estn en relacin a EPOC e infecciones
por P. jirovecii en ptes con VIH, otras infecciones y/u
otras patologas pulmonares.
La incidencia es de 6.3 y 2 /100000 para hombres y
mujeres.
 Neumotrax Espontneo
Catamenial:
Se produce coincidiendo con Su mecanismo de
el ciclo menstrual, o en el produccin probables;
perodo premenstrual e
incluso intermenstrual. La tercera hiptesis, la
endometriosis del
Su mecanismo de parnquima pulmonar puede
produccin probables; producir fuga area durante
La primera, existencia de la menstruacin.
orificios congnitos en el
Por ltimo, se ha postulado la
diafragma y por la
existencia en algunas
permeabilidad de las trompas
mujeres, de prostaglandina
de Falopio, hay paso de aire
F2, que es un potente
a la cavidad pleural.
constrictor de bronquiolos y
La segunda, orificios vasos, lo que podra producir
diafragmticos producidos la rotura de los alvolos.
por endometriosis en esta
zona.
 Presenciade fibrosis pulmonar detectada en el
estudio radiolgico.
Edad mayor de 60 aos.
El
incremento de la relacin altura/peso
corporal.
El consumo de tabaco.
Presentar enfisema pulmonar.
 Diagnstico
Se basa en la Historia
Clnica y el Examen Fsico.

Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Observacin de la lnea
pleural en la Rx.
 Est en relacin a los
sntomas.

De acuerdo al tamao.

ACCP 3 cm
Neumotrax pequeo.
Neumotrax grande.

Segn la BTS 2 cm
Neumotrax pequeo.
Neumotrax grande.

Otra cuantificacin propone:

Grande cuando hay separacin
completa entre la pleural visceral
y la caja torcica.
Parcial cuando la separacin es
incompleta.
 Medidas generales
Alivio del dolor.
Oxgeno suplementario; disminuye la presin parcial
de N en los capilares pulmonares; esta en relacin al
gradiente de presin, propiedad de difusin, rea de
contacto y permeabilidad de la membrana.
Reexpansin del pulmn.
Evitar recidivas.
 Reexpansin del
pulmn
Observacin 4-6 hrs si es
a 15% (tasa de
reabsorcin de 1.25-2.2%
de volumen /dia).
Aspiracin.
Colocacin de tubo de
drenaje torcico delgado
14 French.
 50% de los neumotrax primario recurren.
Tubo torcico con agente esclerosante.
Parches de sangre autologos.
Toracoscopia medica.
Ciruga videotoracoscopia.
Toracotomia abierta.
 El ms frecuente son las metastasis.
De
los primarios el ms importante es el
Mesotelioma.
Queesta en relacin con la exposicin de
Asbesto.
Tb
est el Tumor Fibroso de la pleura o
mesotelioma localizado.
Linfoma Pleural.
 Quilotrax.

Lquido pleural de aspecto lechoso, debido al

elevado contenido de quilomicrones, con una
concentracin de triglicridos superior a 100
mg/dl y de colesterol inferior a 200 mg/dl. Est
vinculado, en la mayora de los casos, a rotura del
conducto torcico por traumatismo o invasin
neoplsica, en general a partir de adenopatas
malignas. En raras ocasiones se produce por
bloqueo linftico pulmonar, como ocurre en la
linfangioleiomiomatosis.
 Seudoquilotrax.

Se desarrolla en derrames crnicos, especialmente

en artritis reumatoide y empiema tuberculoso,
presentando un aspecto muy similar al quilotrax,
pero con elevado contenido en colesterol (mayor a
200 mg/dl) y bajo en triglicridos (inferior a 50
mg/dl). Hay cristales de colesterol y ausencia de
quilomicrones
 Urinotrax.

Rara causa de derrame que se caracteriza por la

presencia de orina en la cavidad pleural. Slo hay
58 casos reportados. Este puede ser secundario a
uropata obstructiva o traumtica. Es un trasudado,
con pH menor a 7.3 y una relacin creatinina
pleural/srica mayor a 1.
 Mixedema.

Si bien es infrecuente que se presente con derrame

pleural, debera ser considerado en el diagnstico
diferencial del derrame pleural, cuando no se
puede determinar la causa, sea ste un trasudado o
exudado. La mayora de los pacientes con
mixedema y derrame pleural tienen
concomitantemente derrame pericrdico; cuando
se presentan los dos juntos, el lquido pleural es,
con frecuencia, un trasudado.