I PARTE

DISTRBIO HIPERACTIVO DE DFICE

DE ATENO

NATUREZA E ASPECTOS FUNDAMENTAIS

 CAPTULO 1

DISTRBIO HIPERACTIVO DE DFICE

DE ATENO - EVOLUO DO CONCEITO

O Distrbio Hiperactivo de Dfice de Ateno (DHDA

no s um dos mais estudados, como um dos mais controver-
sos distrbios de desenvolvimento da infncia (Shaywitz e
Shaywitz, 1992). Nos ltimos anos a sua importncia tem
sido reconhecida essencialmente no campo educacional (Sil-
ver 1990), embora o nmero e a diversidade de formaes
das pessoas nele interessadas seja extremamente alargado.
Professores, psiclogos, mdicos, educadores, investigado-
res e naturalmente pais, tm vindo a dedicar grande aten-
o e interesse a um problema que embora pouco claro do
ponto de vista conceptual, tem um inegvel impacto na vida
escolar e familiar de um nmero considervel de crianas.
Agitao, irrequietude, desorganizao, imaturidade, rela-
cionamento social pobre, inconvenincia social, problemas
de aprendizagem, irresponsabilidade, falta de persistn-
cia, preguia, etc., so apenas algumas das caractersti-
cas com frequncia atribudas a estas crianas.
14 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

Embora a discusso quanto variabilidade situacional

dos comportamentos continue em aberto, praticamente con-
sensual que o contexto escolar e de sala de aula coloca
particulares exigncias a estas crianas, no s pelas
competncias acadmicas que devero exibir, como pelas
pesadas e incontornveis competncias sociais de que se
espera que qualquer aluno d provas. No se trata pois de
demonstrar unicamente capacidade de aprendizagem dirigida
ao rendimento escolar (embora isso ajude e muito) mas tam-
bm da reproduo de comportamentos sociais adequados,
nomeadamente saber aguardar pela sua vez, aprender ou
brincar em grupo sem subverter as regras, partilhar espa-
os e objectos, etc.

A compreenso das actuais dificuldades de definio,

conceptualizao, avaliao e interveno sobre o DHDA
implica o conhecimento da histria deste distrbio. Ele
permite, em boa parte, situarmo-nos numa rea to compli-
cada e nebulosa quanto o a dos problemas com-
portamentais, cognitivos e de aprendizagem da infncia.
Os primeiros escritos sistemticos relativos a crian-
as agressivas, com problemas de controlo dos impulsos,
desafiantes e indisciplinadas surgem nos finais do sculo
XIX/incio do sculo XX (Still, 1902; Meyer, 1904). Still
(1902) foi talvez o primeiro a descrever um conjunto de
sintomas co-mrbidos que se aproxima extraordinariamente
dos sintomas que so considerados como constituindo as ma-
nifestaes fundamentais do DHDA. Still referiu-se a essas
crianas como apresentando uma "deficincia do controlo
moral", baixos nveis de "inibio volitiva" e de ateno,
1. Evoluo do Conceito 15

agressividade, hiperactividade e, como problemas associa-

dos, a desonestidade, a crueldade, a desobedincia siste-
mtica e problemas de aprendizagem escolar. Para algumas
destas crianas estes problemas apresentavam-se como cr-
nicos, aumentando o risco de desenvolvimento de condutas
anti-sociais.
Como seria de esperar para um cientista vivendo numa
sociedade Vitoriana, Still estava firmemente convicto da
origem orgnica do problema, pelo que se refere detalhada-
mente s anomalias fsicas menores destas crianas,
incluindo um tamanho anormalmente grande da cabea, mal-
formaes do palato ou a vulnerabilidade s infeces. A
elevada incidncia de alcoolismo, distrbios afectivos e
condutas delinquentes das famlias das crianas so igual-
mente descritos. Embora admitindo a possibilidade da exis-
tncia de prticas educativas aberrantes nestas famlias,
Still, props que em tais casos fossem retirados desta
categoria. Tal proposta baseia-se na presuno da predis-
posio biolgica para tal "fentipo" comportamental, sen-
do em alguns casos provavelmente hereditria e noutros
resultado de uma leso pr ou ps-natal.
As especulaes de Still quanto s relaes causais
entre os dfices de inibio volitiva de controlo moral e
sua origem neurolgica (uma sndroma de desconexo cor-
tical impedindo a inibio dos impulsos e dos comportamen-
tos) fizeram escola e bem se poderia dizer que os mais
recentes modelos neuropsicolgicos, neuroqumicos e neuro-
biolgicos do DHDA, embora num outro plano e com tcnicas
muitssimo mais desenvolvidas, no se afastam substancial-
mente da linha de pensamento de Still (Pennington, 1991,
Posner, 1988).
16 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

Um dos aspectos mais problemticos do pensamento de

Still relativamente a estas crianas, reside na adopo de
uma perspectiva "Darwiniana" dos distrbios comportamen-
tais da infncia, altamente pessimista nos prognsticos e
substancialmente determinista nas etiologias. Os distr-
bios eram vistos como tendo uma base biolgica e sendo
pouco permeveis mudana, pelo que os factores ambien-
tais e sociais eram largamente negligenciados (Schachar,
1986; Barkley, 1990). Mesmo a melhoria do comportamento
social induzida pela utilizao de medicao era conside-
rada meramente temporria (Still, 1902; Tredgold, 1908).
Porm, apesar deste "determinismo", qualquer destes auto-
res reclamava a necessidade de servios de educao espe-
cial para estas crianas, o que, no mnimo, parece indi-
ciar a percepo da vertente educativa do problema e de
que algo poderia ser feito para o minorar. Este facto, bem
como, de uma forma geral, o grande esforo de investigao
realizado por Still e Tredgold, hoje encarado como de
grande importncia para o desenvolvimento das actuais con-
cepes dos distrbios desenvolvimentais da infncia. Na
verdade, em termos puramente descritivos (no considerando
portanto questes etiolgicas) as crianas com "deficin-
cias do controlo moral", de Still, seriam hoje muito pro-
vavelmente diagnosticadas como apresentando DHDA, Distr-
bio de Oposio, Distrbio de Conduta ou Dificuldades de
Aprendizagem.
As crticas de Shachar (1986) a estes trabalhos pio-
neiros na rea da psicopatologia da infncia incluem refe-
rncias ao seu carcter "reducionista", "acrtico" e
"ignorante" relativamente ao papel que os factores sociais
desempenham na definio da hiperactividade. Tudo isto
1. Evoluo do Conceito 17

resulta, segundo Schachar, na segregao social das cri-

anas, pelo que tais trabalhos se revelam mais prejudi-
ciais que teis. Contudo, como salienta Barkley (1990),
tais crticas, ainda que aparentemente fundamentadas,
ignoram o contexto social, poltico e cientfico da poca,
pelo que Schachar se arrisca a "deitar fora o beb e a
gua".
O grande interesse dos americanos pelo DHDA (ou pelo
que, na poca, lhe corresponderia) despertado pelo gran-
de surto de encefalite de 1917-1918. Nessa altura, muitos
clnicos viram-se confrontados com um grande nmero de
crianas que tendo embora sobrevivido infeco cerebral,
apresentavam significativas sequelas cognitivas e compor-
tamentais (Cantwell, 1981; Kessler, 1980; Stewart, 1970).
As descries dessas crianas incluam sintomas como defi-
cincias na ateno, na regulao da actividade e impulsi-
vidade (ou seja, os sintomas cardinais do que hoje cha-
mado DHDA) e ainda outros problemas associados incluindo
deficincias cognitivas, dificuldades de relacionamento
interpessoal, comportamentos de desafio e oposio e pro-
blemas de conduta e delinquncia. Estes ltimos ainda hoje
so considerados como frequentemente comrbidos relativa-
mente ao DHDA, estando ainda em discusso se o DHDA, o
"Distrbio de Oposio Desafiante" e os "Distrbios de
Conduta" constituiro entidades clnicas discretas ou se
constituiro apenas um contnuo eventualmente distinguvel
pelo grau (quantidade) mas duvidosamente distinguveis
pela qualidade.
A descrio do denominado "distrbio comportamental
ps-encefaltico", resultante de leso do sistema nervoso
central, bem como as descries de Still, no estavam pois
18 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

muito longe das actuais descries do DHDA e de outros

problemas comportamentais da infncia cuja denominao e
descrio esto consagrados em sistemas de classificao
internacionalmente reconhecidos como o DSM-III-R (A.P.A.,
1987) ou o ICD-10 (WHO, 1990).
O interessante conjunto de trabalhos publicados entre
1936 e 1941 (Bradley, 1937; Bradley e Bowen, 1940; Golds-
tein, 1936; Molitch e Eccles, 1937) sobre o tratamento de
crianas com diversos tipos de psicopatologias, constitui
igualmente um marco na evoluo do conceito de DHDA e, em
geral, dos distrbios desenvolvimentais da infncia. A
verificao do "efeito paradoxal" das anfetaminas e das
drogas anti-depressivas na acalmia dos sinais de hiperac-
tividade e na melhoria da realizao escolar de crianas
com distrbios comportamentais, sem perda de rendimento em
reas fundamentais como manuteno da ateno ou a vigi-
lncia, teve um impacto to forte e duradouro, que ainda
hoje, em muitos pases, constitui uma forma privilegiada
de tratamento destas crianas (Barkley et al., 1989;
Campbell, Douglas, & Morgenstern, 1971; Forness et al.,
1992; Hinshaw, & Heller, 1992; Keith, & Engineer, 1991;
Pelham, et. al., 1992; Whalen, & Henker, 1991). As especu-
laes sobre os estudos sobre o mecanismo bioqumico de
actuao do metilfenidato e sobre os mecanismos neurolgi-
cos subjacentes aos distrbios comportamentais da in-
fncia, contriburam largamente para o desenvolvimento do
conceito de "Sndrome de Leso Cerebral Mnima" (Werner &
Strauss, 1941; Strauss & Lehtinen, 1947) cujos anteceden-
tes prximos haviam sido a "organic driveness" (Kahn &
Cohen, 1934) e a "sndrome de irrequietude" ("restlesness
syndrome") (Childers, 1935; Levin, 1938).
1. Evoluo do Conceito 19

O conceito de leso cerebral mnima levantou uma forte

controvrsia devido ao seu mais que duvidoso grau de vali-
dade. J em 1935 Childers levantava srias dvidas quanto
existncia de leses cerebrais em crianas cuja histria
anterior era absolutamente omissa quanto existncia de
tais hipotticas leses. A acumulao de evidncia empri-
ca quanto inexistncia de leses cerebrais em tais
crianas, conjugada com a convico de que, apesar de
tudo, o funcionamento cerebral das crianas era inadequa-
do, esteve na origem da substituio do conceito de leso
cerebral pelo no menos controverso conceito de disfuno
cerebral mnima. Partia-se da suposio de que os mecanis-
mos cerebrais, embora estruturalmente intactos, apresenta-
vam dfices funcionais (Silver, 1990).
A noo de disfuno cerebral mnima (DCM) (Clements,
1966) deriva (1) dos trabalhos de Strauss e colaboradores
(Strauss & Lehtinen, 1947) sobre sndromes comportamentais
de deficientes mentais ligeiros, os quais seriam devidos a
leses cerebrais; (2) dos estudos de Pasamanick (Pasama-
nick & Knobloch, 1966) ligando um "continuum de morbilida-
de reprodutiva" com o comportamento hiperactivo; (3) e
sobretudo com a descoberta de Bradley (1937) dos efeitos
teraputicos das anfetaminas no tratamento dos problemas
educativos e comportamentais.
No relatrio de 1966 (Clements, 1966) em que o concei-
to de DCM consagrado, reconhece-se que, de algum modo,
tal conceito releva mais da ignorncia do que do conheci-
mento sobre o assunto em causa. Da que nele se afirmasse
explicitamente que "With our limited validated knowled-
20 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

ge..."1 relativamente s relaes crebro/comportamento

deve aceitar-se certas categorias de comportamento des-
viante, de dificuldades de aprendizagem e de irregularida-
des perceptivas visuo-motoras como ndices vlidos de dis-
funo cerebral. O termo disfuno cerebral, de acordo
com esse documento, aplicvel a crianas de nvel inte-
lectual mdio, ou acima da mdia, apresentando problemas
de aprendizagem ou comportamentais que podero ir de
ligeiros a severos, associados a "desvios" funcionais do
sistema nervoso central. Estes desvios - considerava o
documento - podem manifestar-se atravs de diversas combi-
naes de deficincias perceptivas, de conceptualizao,
linguagem, memria, controlo da ateno, impulsividade e
coordenao motora (Clements, 1966). Ainda nesse documento
so apresentadas as caractersticas mais frequentemente
referidas pelos autores como indiciando a presena de DCM:
1. hiperactividade
2. deficincias perceptivo-motoras
3. labilidade emocional
4. dfices de coordenao motora
5. distrbios da ateno (baixos nveis de ateno,
distraco, perseverana)
6. impulsividade
7. distrbios da memria e pensamento
8. distrbios especficos de aprendizagem:
a. leitura
b. aritmtica
c. escrita
9. distrbios auditivos e de discurso

1
"Com o nosso conhecimento de limitada validade ..."
1. Evoluo do Conceito 21

10.sinais neurolgicos equvocos e irregularidades

electroencefalogrficas
Embora se faa aqui referncia apenas aos dez mais
citados, deve notar-se que no relatrio so especificados
99 sintomas para este distrbio.
Eventualmente, um dos grandes problemas com a noo de
DCM assenta na presuno da sua existncia a partir de
ndices comportamentais ou cognitivos e da hesitao em
consider-la um sndrome ou uma etiologia de um (ou
vrias) sndromes. No caso do distrbio de dfice de aten-
o, quer o distrbio propriamente dito, quer a DCM, foram
inferidas a partir dos mesmos dfices em ndices especfi-
cos de ateno. Assim, dizer que as crianas com DDA
"sofrem" de DCM , no entender de Rutter (1989), mera tau-
tologia. Segundo este autor precisamente na tentativa de
validao enquanto categoria diagnstica independente de
outros sndromes (condio fundamental para a categoriza-
o e classificao) que o conceito de DCM se desmorona,
pelo que a sua utilidade quer para a definio quer para a
etiologia do distrbio de dfice de ateno actualmente
nula. A isto acresce ainda o seu valor prescritivo nulo e
uma evidncia neurolgica mais do que duvidosa (Birch,
1964; Herbert, 1964; Kirk, 1963; Rapin, 1964).
Independentemente de todas as crticas que possa ter
sofrido, o conceito de DCM ter tido o mrito de relativi-
zar o absolutismo e at o "pedantismo" (Barkley, 1990) de
algumas explicaes etiolgicas predominantes na poca,
nomeadamente as derivadas da corrente psicanaltica, cuja
nfase na etiologia familiar do distrbio, eram, para alm
22 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

de excessivas, frequentemente culpabilizantes1 e sem vali-

dade (Hertzig, Bortner, & Birch, 1969; Kessler, 1980; Tay-
lor, 1983). Alm disso, o seu eventual fracasso descritivo
e etiolgico teve um no desprezvel valor heurstico. A
percepo de que o termo DCM se aplicava uma grande (dema-
siado grande) variedade de problemas e a crianas com
caractersticas muito (demasiado) diferentes, obrigou a um
esforo de delimitao de campos que se revelou bastante
til. Assim, investigadores de diferentes formaes dedi-
caram-se ao estudo de aspectos especficos das crianas
DCM. Segundo Silver (1990), este trabalho assemelhou-se ao
de um cego que estuda um elefante, na medida em que cada
grupo de investigadores estudou aspectos diferenciados que
s agora comeam a fazer realmente sentido: (1) Um dos
grupos de investigadores dedicou-se fundamentalmente aos
problemas de escrita, leitura e matemtica de onde viria a
resultar o desenvolvimento e consagrao da noo de difi-
culdades de aprendizagem (Alberg, 1985; Altus, 1956; Ban-
natyne, 1979; Bradley & Bryant, 1978; Bruck, 1992; Far-
nham-Doggory, 1978; Manis et al., 1993, entre outros). Se
a dificuldade se centrava na leitura, recebia o nome de
dislexia; na escrita, disgrafia; na aritmtica, discalcu-
lia; (2) uma segunda linha de investigao centrou-se no
estudo da hiperactividade, desateno e impulsividade, ou
seja, no conjunto de comportamentos que hoje se considera
como tpicos do DHDA (Barkley & Ullman, 1975; Bauermeister
et al., 1992; Chess, 1960; Cohen, Weiss, & Minde, 1972;
Douglas, & Peters, 1979; Lahey, Stempniack, Robinson, &
Tyroler, 1978; Pennington, Groisser, & Welsh, 1993; Scha-

1
O mesmo se viria de resto a verificar relativamente s especulaes
1. Evoluo do Conceito 23

char, 1986; Taylor, 1986, entre outros); (3) um terceiro

grupo de investigadores dedicou-se especificamente ao
estudo da relao entre os problemas sociais e emocionais
e as dificuldades de aprendizagem escolar (Alexandre, Ent-
wisle, & Dauber,1993; Asher, & Dodge, 1986; Fuerst, Fisk,
Rourke, 1990; Hazel & Schumaker, 1988; Parker, & Asher,
1987; Rourke, 1985; Simner, 1983; Silver, 1990, entre
outros).

psicanalticas sobre a etiologia do autismo infantil.

24 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

A Sndrome Hiperactiva da Infncia

Os problemas e objeces em torno do conceito de DCM

acentuaram a necessidade de delimitar "reas" de estudo
das perturbaes de desenvolvimento da infncia. A DCM
nunca - at praticamente ao seu abandono - deixou de ser
alvo de contestao, como anteriormente referimos. Da
que, medida que a insatisfao com o termo crescia, um
grupo cada vez mais numeroso de autores ia sugerindo a
substituio do conceito de DCM pelo de "Sndrome Hiperac-
tivo da Infncia" (Burks, 1960; Chess, 1960; Ounstead,
1955). Chess (1960) definiu a criana hiperactiva como
"...one who carries out activities at a higher than normal
rate of speed than the average child, or who is constantly
in motion, or both" (p. 2379)1.
Barkley (1990) considera o artigo de Chess(1960) "his-
toricamente significativo" em termos da definio do DHDA
e isto por diversas razes: (1) enfatizou a importncia da
actividade como aspecto definidor do distrbio; (2) real-
ou a necessidade de obter evidncia sintomatolgica
objectiva, independente das apreciaes de pais e profes-
sores; (3) retirou aos pais a "culpabilidade" pelos pro-
blemas dos filhos; (4) separou os conceitos de "sndrome
de hiperactividade" e "sndrome de leso cerebral" (Bark-
ley, 1990). Por outro lado e tal como outros autores da
poca (Werry & Sprague, 1970, entre outros) postulou que
este quadro sindromtico, embora podendo resultar de uma
patologia orgnica, pode igualmente ocorrer na sua ausn-
cia. O reconhecimento do papel dos factores ambientais no

1
"... aquela que, ou realiza actividades a uma velocidade superior ao
normal, ou est constantemente em movimento, ou ambos".
1. Evoluo do Conceito 25

desenvolvimento de comportamentos hiperactivos resulta em

grande parte da constatao dos problemas educacionais em
muitas famlias de crianas hiperactivas, nomeadamente
tcnicas de educao parental pobres. Chess constatou
igualmente a elevada frequncia de sub-rendimento escolar,
de comportamentos de oposio e de dificuldades de rela-
cionamento interpessoal, bem como impulsividade e agressi-
vidade. Mas, talvez ainda mais importante, verificou, tal
como outros autores (Laufer & Denhoff, 1957, Solomons,
1965), que a hiperactividade aparecia igualmente associada
a outros quadros clnicos, como por exemplo a deficincia
mental, leses cerebrais, autismo infantil ou es-
quizofrenia e que, na sua forma mais "pura", seria bastan-
te mais benigna do que o supunham os autores do incio do
sculo.
No DSM-II (A.P.A., 1968) reconhece-se a importncia
destas posies atravs da criao de uma categoria diag-
nstica denominada "Distrbio Hipercintico da Infncia",
na qual, porm, os autores se limitam praticamente a rea-
firmar a importncia fundamental dos nveis de actividade
como factores fundamentais de diagnstico, no fornecendo
pistas teis adicionais.
O incio das divergncias entre a posio americana e
a posio dos europeus relativamente caracterizao des-
te distrbio data precisamente desta altura. Nos Estados
Unidos a hiperactividade tendia a ser vista como um sn-
drome comportamental relativamente frequente, fundamental-
mente caracterizado por nveis de actividade superiores ao
normal, no necessariamente associado a uma patologia
cerebral e constituindo um grau extremo na variao normal
do temperamento infantil (Barkley, 1990). Na Europa, houve
26 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

alguma diviso de opinies. Enquanto na Holanda (um dos

mais importantes centros europeus de investigao neta
rea) se evidenciou a tendncia para seguir a posio ame-
ricana, na Inglaterra a hiperactividade era encarada como
um estado extremo de excesso de actividade, muito pouco
comum e frequentemente associado a outros sinais de leso
cerebral (como epilepsia ou atraso mental). Como resultado
desta divergncia de posies, os critrios diagnsticos,
as estimativas de prevalncia e as prescries de trata-
mento apresentam diferenas considerveis. Nos Estados
Unidos, por exemplo, as estimativas de prevalncia da
hiperactividade apontam para 4 a 10%, enquanto Rutter,
Tizard e Whitmore (1970) no estudo epidemiolgico na Ilha
de White referem apenas 0,1% (!).
Estas diferenas esto igualmente expressas (1) nos
critrios diagnsticos fornecidos pelos DSM-III (APA,
1980) e DSM-III-R (APA, 1987) por um lado e pelos ICD-9
(WHO, 1978) e ICD-10 (1990), pelo outro; (2) e na prpria
denominao do distrbio: "Distrbio Hiperactivo de Dfi-
ce de Ateno" ("Attention-Deficit Hyperactivity Disor-
der") no DSM-III-R (APA, 1987) e "Distrbio Hipercintico"
("Hyperkinetic Disorder") no ICD-10 (WHO, 1990)1.

1
Estas diferenas sero pormenorizadamente analisadas noutro ponto deste
trabalho.
1. Evoluo do Conceito 27

A Centrao nos Dfices de Ateno

Os anos 70 assistiram a uma autntica exploso do

nmero de estudos sobre o DHDA, representando no final da
dcada alguns milhares de artigos, livros e textos cient-
ficos publicados. Estima-se que entre 1957 e 1960 tero
sido publicados cerca de 30 artigos sobre o sndrome de
hiperactividade da infncia; entre 1960 e 1975, cerca de
2000; e entre 1977 e 1980 (num curto perodo de 3 anos,
cerca de 700)(Dorothea & Ross, 1976; Weiss & Hechtman,
1979, 1986, 1993) e, sobretudo, assistiu-se a uma mudana
radical na concepo do distrbio. Assim, os nveis exage-
rados de actividade deixam de ser considerados o aspecto
fundamental do distrbio, emergindo o "dfice de ateno"
como o aspecto que mais tipicamente o definiria. Para esta
mudana de orientao em muito contriburam os trabalhos
de Virginia Douglas (1972; 1979) a qual, numa comunicao
na Associao Canadiana de Psicologia considerou que os
dfices na manuteno da ateno e a impulsividade carac-
terizavam o essencial do distrbio (Douglas, 1972). Assim,
em "Testes de Realizao Contnua" ("Continuous Performan-
ce Tests"), que constituem essencialmente medidas de
"manuteno" da ateno, a realizao deteriorar-se-ia
sensivelmente, tal como em tarefas cuja recompensa no se
afigurasse como tangvel para os sujeitos, evidenciando-se
igualmente problemas de impulsividade e dependncia de
campo (Campbell, Douglas & Morgenstern, 1971; Campbell,
Endman, & Bernfeld, 1977; Freibergs, 1965; Freibergs &
Douglas, 1969; Parry, 1976). Para Douglas, os sintomas do
DDA derivariam fundamentalmente de 4 dfices: (1) dfices
28 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

de investimento, organizao, e manuteno da ateno e do

esforo; (2) incapacidade de inibio de respostas impul-
sivas; (3) incapacidade de modulao de nveis de alerta
para responder s exigncias das situaes; (4) uma ten-
dncia invulgarmente forte para a obteno de recompensas
imediatas (Douglas, 1980, 1983, 1988; Barkley, 1990).
Barkley (1990) reala a importncia dos anos 70 para a
definio e conceptualizao actuais do DHDA, no s ao
nvel da emergncia dos "dfices de ateno" como "imagem
de marca" deste distrbio, como tambm ao nvel da produ-
o cientfica sobre etiologia, teraputica e avaliao do
DHDA:
(1) Etiologia
Como j foi referido anteriormente, a hiperactividade,
ao longo da dcada de 60 continuou a ser encarada como
resultante, se no de uma leso cerebral, pelo menos de
uma "disfuno cerebral", prolongando-se essa tendncia,
em alguns pases europeus, pela dcada de 70. Nos Estados
Unidos, os critrios diagnsticos, sobretudo a partir des-
ta dcada, revelaram-se bastante mais liberais, pelo que o
nmero de crianas consideradas afectadas era bastante
superior, tornando-se difcil sustentar para todas elas o
mesmo tipo de etiologia e particularmente de "disfunes
cerebrais". No surpreende pois que tenha sido precisamen-
te a que se desenvolveu, durante a dcada de 70, uma for-
te tendncia para considerar outro tipo de factores etio-
lgicos, nomeadamente os ambientais. Esta tendncia resul-
ta tambm, em parte, do forte movimento de oposio uti-
lizao de medicao estimulante (particularmente o metil-
fenidato) como teraputica de eleio para estas crianas.
Como sabido, a cultura americana caracterizada pela
1. Evoluo do Conceito 29

forte audincia que certos grupos de presso conseguem

exercer sobre um nmero por vezes surpreendentemente alar-
gado de pessoas. Barkley (1990) classifica de "tendncia
tremendamente destrutiva" a macia campanha lanada por
organizaes como a "Igreja da Cientologia" ou a "Comisso
de Cidados pelos Direitos Humanos" contra a utilizao do
metilfenidato em crianas hiperactivas (Bass, 1988; CCHR,
1987; Cowart, 1988; Dockx, 1988).

(2) Teraputica

(a) A Anlise Aplicada de Comportamento

O reforo, ao longo da dcada de 70, da ideia da "ori-

gem educativa" da hiperactividade, teve como consequncia
o desenvolvimento de uma intensa actividade de investiga-
o sobre a eficcia das tcnicas de modificao de com-
portamento em crianas com distrbios comportamentais em
geral e hiperactivas em particular. Muita dessa investi-
gao centrou-se especificamente na sala de aula e nos
processos de gesto comportamental utilizados pelos pro-
fessores com este tipo de crianas (Allyon & Kandel, 1975;
Askamit, 1974; Bidder, Gray, & Newcombe, 1978; O'Leary, &
O'Leary, 1977; O'Leary, & Pelham, 1978; O'Leary, Pelham,
Rosenbaum, & Price, 1976; O'Leary, Rosenbaum, & Hughes,
1978; Oltmans, Broderics, & O'Leary, 1977), enquanto
outros investigaram o mesmo tipo de processos nas famlias
(Ellis & Harper, 1975; Eyberg & Matarazzo, 1980; Johnson
et al., 1973; Martin, 1977; Mash et al. 1976).

As tcnicas de modificao de comportamento, embora

revelando eficcia na alterao dos nveis de hiperactivi-
30 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

dade e de ateno, apresentam duas debilidades: (1) obri-

gam - para garantir a eficcia - a um treino e acompanha-
mento prolongados de pais/e ou professores e (2) dificil-
mente permitem atingir os nveis de alterao compor-
tamental alcanados atravs de estimulantes - quer em
rapidez quer em "montante" (Gittelman-Klein, Klein, Abi-
koff, Katz, Gloisten & Kates, 1976).

(b) As Terapias Medicamentosas

Os anos 70 constituram tambm uma poca de grande
desenvolvimento dos estudos sobre o efeito das terapias
medicamentosas em crianas hiperactivas/com problemas de
comportamento (Barkley, 1977; Barkley & Cunningham, 1978;
Cantwell & Carlson, 1978; Conrad, 1975; Ross e Ross,
1976; Werry & Sprague, 1974; Whalen, Henker & Dotemoto,
1980)
Os psicoestimulantes so em alguns pases - com desta-
que para os Estados Unidos da Amrica - desde h bastante
tempo no s o tipo de terapia mais utilizada mas tambm a
mais estudada e a que revela mais eficcia. O metilfenida-
to (sob a designao comercial de Ritalin1) tem sido parti-
cularmente estudado e foi-o na dcada de 70, sendo os seus
efeitos sistematicamente comparados com os de teraputicas
psicolgicas e intervenes psicoeducativas em diversas
reas de desenvolvimento:

1
Retirado em 1989 do mercado portugus.
1. Evoluo do Conceito 31

b1)efeitos cognitivos
Muitos estudos - como os que citmos anteriormente -
sugerem o efeito positivo do metilfenidato ao nvel da
memria, vigilncia, ateno, concentrao e aprendizagem,
controlo dos impulsos, coordenao motora e tempo de reac-
o e ainda em tarefas de memria a curto prazo e de
aprendizagem de materiais verbais e no-verbais em-
parelhados (Swanson e Kinsbourne, 1976; Swanson et al.
1978).

b2) efeitos sobre a realizao acadmica

Os estudos sobre os efeitos dos psicoestimulantes na
realizao acadmica desenvolvidos na dcada, revelaram
progressos nfimos nas crianas medicadas. Mais tarde a
irrelevncia dos progressos viria a ser atribuda insen-
sibilidade acadmica dos instrumentos de medida. Assim, j
durante a dcada de 80, estudos realizados com instrumen-
tos considerados mais sensveis ao tratamento e com uma
validade ecolgica superior, viriam a evidenciar ganhos
acadmicos nas crianas medicadas (Douglas, Barr, O'Neill
& Britoon, 1988; Rapport, DuPaul, Stoner & Jones, 1986).
Contudo, continua por se saber se estes ganhos de curto
prazo tm algum efeito no sucesso escolar das crianas
(Barkley, 1990).
b3) efeitos comportamentais
Os psicoestimulantes tm tambm revelado eficcia ao
nvel dos comportamentos de crianas hiperactivas (Bark-
ley, 1977), nomeadamente diminuindo a actividade motora, a
ateno s tarefas e a inquietude, a ponto de, por vezes,
ser difcil distinguir crianas medicadas de crianas nor-
32 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

mais (Barkley, e Cunningham, 1979b). Tambm os comporta-

mentos agressivos, a desobedincia e a impulsividade pare-
cem diminuir com a medicao. E, mais importante do que
isso, tambm a qualidade das interaces com os pares, com
os irmos e com os pais parece beneficiar consideravelmen-
te, o que no de desprezar, j que um dos efeitos mais
penalizantes da hiperactividade a rejeio activa de que
a criana frequentemente alvo (Cunningham, Siegel &
Offord, 1985; Whalen, Henker, Buhrmester, Hinshaw, Huber &
Laski, 1989).

b4) efeitos no humor

Os efeitos sobre o humor, que tm vindo a ser estuda-
dos com progressivo entusiasmo, conheceram na dcada de 70
alguns interessantes avanos. Assim, Barkley (1976) e
Rapopport, Buchsbaum, Zahn, Weingartner, Ludlow, e Mikkel-
sen (1978) referem que as inusitadas elevaes do humor
induzidas pelos estimulantes em adultos, s muito raramen-
te se verificam em crianas. Porm, Barkley (1977) refere
a possibilidade, ainda que controversa, de algumas crian-
as poderem reagir negativamente, apresentando sinais de
humor deprimido, obrigando eventualmente descontinuao
da medicao.

O Perodo 1980-89

Se a dcada de 70 havia assistido a uma autntica

"exploso" no nmero de trabalhos publicados sobre a hipe-
ractividade, a dcada de 80 acentuou profundamente essa
tendncia, tornando-se mesmo este distrbio o mais estuda-
do da infncia. Nos EUA a "Reaco Hipercintica da Infn-
cia" (DSM-II - APA, 1968) substituda pelo "Distrbio de
1. Evoluo do Conceito 33

Dfice de Ateno" (DSM-III-R - APA, 1980) e mais tarde

pelo "Distrbio Hiperactivo de Dfice de Ateno" (DSM-
III-R, APA, 1987). Na Europa, a tendncia a manuteno
(a Holanda e alguns pases nrdicos constituem claras
excepes) da denominao "Distrbio Hipercintico da
Infncia" (ICD-10 - WHO, 1990), prolongando a linha de
ruptura com a estrutura e nomenclatura do DSM.
Em termos gerais, os anos 80 so caracterizados por
um esforo (1) de especificao dos critrios diagnsticos
do distrbio, (2) de estabelecimento de linhas orientado-
ras para realizao de diagnsticos diferenciais fiveis e
ainda (3) por uma progressiva contestao da ideia de que
os "dfices de ateno" constituem a vertente definidora
fundamental do distrbio.

O Aparecimento da Noo de "Distrbio de Dfice de

Ateno"

A publicao do DSM-III (APA, 1980) representou a

consagrao de uma radical alterao na conceptualizao
da hiperactividade. Assim, a crescente insistncia ao lon-
go da dcada de 70 nos problemas de ateno das crianas
hiperactivas, levou o comit de peritos da Associao Ame-
ricana de Psiquiatria a considerar que, sendo os problemas
de sobreactividade motora secundrios relativamente aos
problemas de ateno e impulsividade, haveria razes para
alterar no s os critrios diagnsticos, como tambm a
prpria denominao do distrbio.
Os critrios estabelecidos no DSM-III (APA, 1980)
para caracterizao do agora denominado "Distrbio Hipe-
ractivo de Dfice de Ateno" (DHDA) conferem um importan-
34 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

te papel "desateno" e "impulsividade" embora no

excluam a hiperactividade (quadro 1.1.). Por outro lado,
os sintomas so apresentados numa lista detalhada de veri-
ficao de comportamentos, devendo o sujeito apresentar
pelo menos 8 de 16 sintomas para que o diagnstico do dis-
trbio seja considerado. De realar, que este nvel limite
("cut-off score") resulta da conjugao de trs nveis
parcelares, j que o sujeito dever apresentar pelo menos
dois sintomas de desateno, 3 de impulsividade e trs de
hiperactividade. O estabelecimento do nvel limite ("cut-
off score") constituiu tambm um avano to interessante
quanto controverso. Fletcher (1992) e Taylor (1989) obser-
vam que os nveis limite estabelecidos no DSM-III e DSM-
III-R resultam fundamentalmente de um "acordo de peritos"
pelo que, de momento, no existem limites validados,
variando esses limites de estudo para estudo. Segundo Tay-
lor (1989) este no dever ser, apesar de tudo, um proble-
ma crucial. Em muitos campos da medicina foi necessrio
estabelecer limites arbitrrios. Mais problemtico ser,
para a validao desta sndrome, se se vier a verificar
que para os nveis mais severos do distrbio a etiologia
orgnica e para os nveis menos severos familiar ou
social. Nesse caso, tratar-se- no de um "simples" pro-
blema de "nvel limite" mas de um complexo problema de
validao sindromtica. Deste modo, parece aceitvel, pelo
menos transitoriamente, que os critrios actuais possam
prevalecer, at serem substitudos por critrios estats-
ticos ou outros considerados mais vlidos.
Os critrios diagnsticos do DSM-III representam ain-
da um progresso relativamente a edies anteriores do DSM
no que diz respeito ao estabelecimento de um referencial
1. Evoluo do Conceito 35

etrio de incio do distrbio, de durao dos sintomas e

de critrios de excluso.
Uma outra novidade apresentada no DSM-III a criao
de subtipos de DDA: (1) "Distrbio de Dfice de Ateno
com Hiperactividade", preenchendo todos os critrios ante-
riormente referidos para diagnstico de DDA; (2) "Distr-
bio de Dfice de Ateno sem Hiperactividade", subtipo em
que considerada a possibilidade de ausncia de sinais
de actividade motora excessiva; (3) e "Distrbio de Dfice
de Ateno" tipo "residual", que constitui um subtipo de
contornos muito pouco definidos.
Embora os dados da investigao resultassem contradi-
trios (Brown, 1985; Cantwell, & Baker 1992; Carlson,
Lahey, & Neeper, 1986; Dykman & Ackerman, 1991; Hynd, Nie-
ves, Connor, Stone, Town, Becker, Lahey, & Lorys, 1989;
Lahey, Carlson, & Caryn, 1992; Lahey, Schaughency, Cyn-
thia, & Strauss, 1985; Meents, 1989; Schaughency & Hynd,
1989; Shaywitz & Shaywitz, 1992), desenhou-se ao longo da
dcada uma tendncia para considerar as crianas com DDA
sem hiperactividade como mais distradas, hipoactivas,
letrgicas e com mais insucesso escolar mas menos agressi-
vas e mais aceites pelos pares (Carlson, 1986).
36 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

Quadro 1.1. - Critrios diagnsticos de Distrbio de Dfice de Ateno

com Hiperactividade de acordo com o DSM-III

A criana apresenta, relativamente sua idade mental ou cronolgica, sinais de

ateno inapropriada, impulsividade, e hiperactividade. Estes sinais devem ser
referenciados pelos adultos que lidam com a criana, tais como pais ou professores.
Uma vez que os sintomas so tipicamente variveis, no podem ser observados pelo
clnico. Quando os relatrios de professores e pais forem contraditrios, devem em
princpio tomar-se como mais fiveis os relatrios dos professores, devido ao grau
superior de conhecimento dos comportamentos de crianas de diversas idades. Os sin-
tomas tipicamente agravam-se em situaes que exijam uma aplicao pessoal acresci-
da, como por exemplo na sala de aula. Os sinais da perturbao podem no se mani-
festar em situaes novas ou em situaes de um para um.
O nmero de sintomas especificado verifica-se em crianas entre os 8 e os 10 anos,
idade ideal para referncia. Em crianas mais novas, surge normalmente um nmero
superior e
mais severo de sintomas. O contrrio verdadeiro para crianas mais velhas.

A. Desateno. Pelo menos trs dos seguintes sintomas

(1)raramente consegue acabar o que comeou
(2)raramente parece ouvir o que lhe dizem
(3)distrai-se facilmente
(4)tem dificuldade em se concentrar nos trabalhos escolares ou noutras tarefas
que exigem ateno prolongada
(5)tem dificuldade em se embrenhar numa actividade recreativa

B.Impulsividade. Pelo menos trs dos sintomas seguintes:

(1)frequentemente age antes de pensar
(2)muda excessivamente de uma actividade para outra
(3)tem dificuldades em organizar o trabalho (no devida a atraso mental)
(4)precisa de muita superviso
(5)nas aulas, frequentemente fala fora de vez
(6)nos jogos, ou noutras situaes de grupo, tem dificuldade em esperar pela
sua vez

C.Hiperactividade. Pelo menos dois dos sintomas seguintes:

(1)corre contra ou trepa frequentemente para as coisas
(2)tem dificuldades em permanecer quieto ou mexe-se excessivamente
(3)tem dificuldades em permanecer sentado
(4)mexe-se excessivamente durante o sono
(5)est sempre "a partir para outra" como se tivesse um "motor interno"
D.Incio anterior aos 7 anos de idade
E.Durao mnima de 6 meses.
F.No devida a esquizofrenia, perturbaes afectivas ou atraso mental severo ou
profundo.
Adaptado de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases. (3rd
Ed.) American Psychiatric Association, 1980.

O DSM-III-R (APA, 1987)(quadro 1.2.) representa uma

reviso importante dos critrios diagnsticos contidos no
1. Evoluo do Conceito 37

DSM-III bem como uma alterao da denominao do distrbio

para "Distrbio Hiperactivo de Dfice de Ateno-
Hiperactividade" ("Attention Deficit Hyperactivity Disor-
der"). Nesta edio do DSM os sintomas so apresentados
numa nica lista (foram eliminados por conseguinte os
agrupamentos de sintomas de "desateno", "impulsividade"
e "hiperactividade"), por ordem decrescente de poder dis-
criminativo, de sensibilidade e de especificidade e com um
"nvel limite" nico (8 sintomas em 14). Por outro lado,
realada a ideia de que os sintomas devero ser considera-
dos inapropriados para a idade e postulada a possibilidade
de o DHDA poder coexistir com distrbios de tipo afectivo.
Controverso viria a ser o desaparecimento do subtipo "Dis-
trbio de Dfice de Ateno sem Hiperactividade", substi-
tudo pelo pouco claro subtipo "Distrbio Indiferenciado
de Dfice de Ateno " (Barkley, Spitzer e Costello,
1990).
Finalmente o DHDA integrado, conjuntamente com o
"Distrbio de Oposio Desafiante" ("Oppositional Defiant
Disorder") e o "Distrbio de Conduta" ("Conduct Disor-
der"), numa categoria ampla denominada "Distrbios Disrup-
tivos de Comportamento" ("Disruptive Behavior Disorders"),
devido elevada co-morbilidade, sobreposio e at difi-
culdades de discriminao evidenciadas por estes trs dis-
trbios.
38 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

Quadro 1.2. - Critrios diagnsticos de Distrbio Hiperactivo de Dfice

de Ateno de acordo com o DSM-III-R

A. Distrbio com um mnimo de seis meses, durante os quais se verificaram pelo

menos 8 dos seguintes sintomas:

(1) est constantemente a mexer com os ps ou com as mos ou a mexer-se na car-

teira (ou no lugar) (nos adolescentes pode limitar-se a sentimentos subjectivos de
inquietao.
(2) tem dificuldades em permanecer sentado quando lho exigem.
(3) distrai-se facilmente.
(4) nos jogos ou nas situaes de grupo tem dificuldades em esperar pela sua vez.
(5) responde frequentemente a perguntas antes que estas estejam completas.
(6) tem dificuldades em seguir instrues (no devidas a condutas de oposio ou
a dificuldades de compreenso) (p. em no acaba os trabalhos de casa).
(7) tem dificuldade em manter a ateno em tarefas ou em jogos.
(8) muda frequentemente de tarefa sem que acabe nenhuma
(9) tem dificuldades em brincar sossegado
(10) frequentemente fala de mais
(11) interrompe frequentemente ou intromete-se (p. ex. intromete-se nos jogos das
outras crianas.
(12) raramente parece ouvir o que lhe dizem
(13) perde muitas vezes coisas que so necessrias para os trabalhos ou activida-
des de casa ou da escola (p. ex. brinquedos, lpis, livros)
(14) envolve-se frequentemente em actividades perigosas sem pensar nas consequn-
cias (sem ser com o objectivo de procurar aventuras) (p. ex. atravessa a rua sem
olhar).

Nota. Estes items, segundo um estudo nacional norte-americano sobre os critrios

do DSM-III-R para os Distrbios Exteriorizados de Comportamento, esto ordenados de
acordo com o seu poder discrimativo descendente.

B. Incio anterior aos sete anos

C. Independente dos critrios de Distrbio Desenvolvimental Generalizado
Critrios de severidade:
Leve: Poucos ou nenhuns sintomas alm dos exigidos para o estabelecimen-
to do diagnstico e um dfice mnimo no funcionamento social e escolar.
Moderado: Sintomas ou dfice funcional entre leve e severo
Severo: Muito sintomas para alm dos necessrios para o estabelecimento
do diagnstico e um dfice generalizado no funcionamento em casa, na
escola e com os pares.

Adaptado de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases. (3rd

Ed. Revue), American Psychiatric Association, 1987.

Estas alteraes foram e continuam a ser altamente

controversas. Para alguns autores, o desaparecimento da
1. Evoluo do Conceito 39

categoria DHDA- (Distrbio Hiperactivo de Dfice de Aten-

o sem Hiperactividade) constitui um retrocesso relativa-
mente ao que j havia sido conseguido no DSM-III (Cantwell
e Baker, 1992; Epstein et al., 1991). Barkley, Spitzer e
Costello (1990) assinalam que a alterao se ficou a dever
convico dos membros do comit encarregado de elaborar
o DSM-III-R de que o DHDA- poderia representar um tipo de
desateno associado a dificuldades de aprendizagem no-
verbal (Rourke, 1989), constituindo eventualmente um novo
subtipo de "Distrbio Especfico de Desenvolvimento". Con-
tudo, para muitos investigadores tal argumentao no
colhe, j que empiricamente demonstrvel que crianas
DDA com e sem hiperactividade no diferem em medidas inde-
pendentes de ateno (Edelbrock, Costello & Kessler, 1984;
King & Young, 1982; Lahey et al. 1987) mas apresentam
padres comportamentais, de realizao acadmica e rela-
cionais significativamente diferentes. De igual modo,
Lahey et al. (1987) salientam que as crianas DHDA- so
classificadas pelos professores como apresentando rendi-
mento escolar mais baixo e tendo mais repetncias (71.5%
contra 16.7% na amostra de Lahey et al.). Uma vez que
existe uma forte relao entre exibio de comportamentos
perturbadores, nomeadamente a hiperactividade e a refern-
cia para servios de educao especial, tudo indica que
mau grado o distrbio se denominar "... de dfice de aten-
o", a hiperactividade - e no a desateno ou as difi-
culdades de aprendizagem - que utilizada como indiciador
de DDA ou de dificuldades de aprendizagem (Sandoval e Lam-
bert, 1984-1985). Isto poder explicar o muito maior nme-
ro de repetncias das crianas DHDA- e justificar a dife-
renciao entre DHDA+ e DHDA- (Epstein et al. 1991).
40 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

Barkley (1990) e Guevremont e Barkley (1992) insistem

na ideia de que, em 1987, existia muito pouca investigao
que sustentasse a hiptese de o DHDA- constituir um subti-
po verdadeiro de DDA ou que essa distino fosse signifi-
cativa do ponto de vista clnico. Reconhecem no entanto
que trabalhos posteriores (Barkley, DuPaul & McMurray,
1990, Carlson, 1986) demonstram a utilidade da diviso.
Subsistem porm dvidas quanto validade da existncia do
DHDA- enquanto subtipo verdadeiro de DDA, j que nem o
tipo de dfice de ateno nem os problemas que lhe apare-
cem associados so idnticos aos do DHDA+. Deste modo
possvel supor que se tratar de um entidade clnica dis-
tinta.
O problemas dos subtipos de DDA tem passado igualmen-
te pela possibilidade de distinguir subtipos de crianas
DDA de acordo com tipo de problemas que lhe aparecem
associados. Um dos exemplos mais flagrantes da confuso
que este tipo de questes pode levantar para a validao
do DDA enquanto quadro sindromtico, o da associao
preferencial do DDA a dificuldades de aprendizagem (Acker-
man, Dykman, & Oglesby, 1983; Dyckman, Ackerman & Holcomb,
1985) e/ou de linguagem/leitura (McGee, Williams, Moffitt,
& Anderson, 1989). Tal associao levanta diversssimas
interrogaes de entre as quais poderemos destacar as
seguintes: (1) existir um subtipo de DDA com dificuldades
de aprendizagem?; (2) existir um subtipo de DDA sem difi-
culdades de aprendizagem?; (3) ser o DDA secundrio e
consequncia inevitvel das dificuldades de aprendizagem?;
sero as dificuldades de aprendizagem secundrias e conse-
quncia inevitvel do DDA?; (4) sero condies totalmente
independentes cujo grau de associao se torna aparente
1. Evoluo do Conceito 41

devido ao contexto em que so despistadas?; (5) ser o DDA

um tipo especfico de dificuldade de aprendizagem?
Apesar de as crianas com problemas de aprendizagem
e/ou de leitura e/ou de linguagem no constituirem even-
tualmente categorias discretas, a investigao produzida
na dcada de 80 e continuada na dcada de 90 suficiente-
mente slida para demonstrar que esses problemas tm um
papel importante na configurao cognitiva e com-
portamental do distrbio, pelo que no podem ser ignorados
ou desprezados.
Ao longo da dcada outros investigadores procuram
distinguir uma hiperactividade "contextual" de uma hipe-
ractividade "generalizada" (consoante se manifeste em
locais especficos ou em qualquer local), considerando-se
esta ltima como mais problemtica, j que os sujeitos
exibem maior agressividade, menos competncias acadmicas
e relaes interpessoais mais deterioradas (Schachar &
Logan, 1990; Schachar, Rutter & Smith, 1981). Costello,
Loeber e Stouthamer-Loeber (1989) consideram porm que no
existem subtipos verdadeiros de hiperactivos "contextuais"
e "generalizados", devendo-se as diferenas fundamental-
mente s fontes de informao utilizadas. Apesar disso,
esta distino de alguma forma considerada no DSM-III-R,
j que utilizada como critrio de avaliao do grau de
"severidade" do distrbio. Na Europa a questo no se tem
colocado da mesma forma, devido utilizao predominante
do ICD-10, de acordo com o qual a hiperactividade tem por
definio que ser "generalizada".
Um outro sub-agrupamento cuja possibilidade foi avan-
ada mas que necessita de ser aprofundado, resulta da
associao (pelo menos em alguns sujeitos) da hiperacti-
42 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

vidade ansiedade ou depresso (Biderman & Steingard,

1989; Silver & Brunstetter, 1986). Nestes casos, tem-se
verificado que a resposta aos anti-depressivos bastante
mais positiva do que a resposta a estimulantes (Pliszka,
1987, 1989; Rapoport, 1986; Taylor, 1983; Voelker, Lachar
& Gdowski, 1983).
Entretanto, a Organizao Mundial de Sade, atravs
do ICD-10, avana com critrios bastante mais estritos de
despiste e diagnstico do Distrbio Hipercintico da
infncia e adolescncia. De acordo com esta estrutura
taxonmica no s se reala (atravs da denominao do
distrbio) a hipercinese em detrimento da desateno como
se assinala a necessidade de o despiste ser realizado em
mais do que um contexto (quadro 1.3.). A consequncia mais
evidente deste tipo de conceptualizao , como saliant-
mos anteriormente, a reduo drstica da prevalncia esti-
mada do distrbio, por comparao com a classificao ame-
ricana.
1. Evoluo do Conceito 43

Quadro 1.3. - Critrios diagnsticos de Distrbio Hipercintico

A. Anormalidade demonstrvel da ateno e da actividade em CASA atendendo idade e

nvel de desenvolvimento da criana), evidenciado em pelo menos trs dos seguintes
problemas de ateno ...:
(1) reduzida durao das actividades espontneas
(2) frequentemente no completa as actividades
(3) muda frequentemente de actividade
(4) falta de persistncia nas tarefas propostas pelos adultos
(5) elevados nveis de distraco durante o estudo ou trabalhos de casa
... e pelo menos dois dos seguintes problemas de actividade:
(6) irrequietude constante (correr, saltar, etc.)
(7) agita-se e meneia-se excessivamente em actividades espontneas
(8) agitao vincada em situaes em que se exige relativo sossego (ex. refei-
es, viagens, visitas, etc.)
(9) tem dificuldade em ficar sentado quando a situao o exige
B. Anormalidade demonstrvel da ateno e da actividade na ESCOLA ou JARDIM DE
INFNCIA atendendo idade e nvel de desenvolvimento da criana), evidenciado em
pelo menos trs dos seguintes problemas de ateno ...:
(1) falta de persistncia nas tarefas
(2) elevada distratibilidade
(3) muda frequentemente de actividade (quando tem oportunidade)
(4) actividades de jogo excessivamente curtas
... e pelo menos dois dos seguintes problemas de actividade:
(5) irrequietude motora constante e excessiva (correr, saltar)
(6) agita-se e meneia-se excessivamente em actividades estruturadas
(7) frequentemente fora da tarefa
(8) frequentemente fora do lugar apesar das exigncias
C. Os nveis anormais de desateno ou actividade devem ser directamente observa-
dos; devem ser excessivos para o nvel de desenvolvimento da criana e...:
(1) ... devem ser observados em casa e na escola, ou
(2) num contexto exterior casa ou escola (ex. numa clnica ou laboratrio)
(3) devem verificar-se nveis significativamente baixos de realizao em tes-
tes psicomtricos de ateno.
D. Independente de distrbio generalizado de desenvolvimento, mania, depresso ou
distrbio de ansiedade.
E. Incio anterior aos 6 anos de idade.
F. Durao de pelo menos 6 meses.
G. QI superior a 50.
NOTA: Exige-se uma irrefutvel presena de nveis anormalmente elevados de desaten-
o e irrequietude, que sejam independentes da situaes e persistam no tempo, que
sejam demonstrveis por observao directa e que noi sejam causadas por outros
distrbios como autismo ou distrbios afectivos.

Adaptado de International Classification of Diseases (10th ed.) por Organizao

Mundial de Sade, Genve, 1990.
44 I- Natureza e Aspectos Fundamentais
1. Evoluo do Conceito 45

DDA como um Distrbio de Dfice de Motivao

A segunda metade da dcada de 80 e o incio dos anos

90 tem assistido emergncia de novos modelos do DHDA.
Alguns deles assentam na viso "quase hertica", segundo
Barkley (1990), de que o DHDA poder no constituir um
distrbio da ateno. Esta dramtica alterao das concep-
es usuais do DHDA radica num conjunto variado de consta-
taes empricas:
(1) A extrema variabilidade dos sintomas do distrbio,
que vem sendo assinalada desde a dcada de 70 (Douglas &
Peters, 1979; Sroufe, 1975), tem levantado srias dvidas
quanto validade diagnstica de uma sndrome de dfice de
ateno.
(2) Ao longo da dcada de 80, os estudos sobre os pre-
sumveis dfices de ateno em crianas DHDA tornaram-se
progressivamente mais sofisticados, sendo que num nmero
cada vez maior desses estudos no se confirmam os putati-
vos problemas de "manuteno da ateno" que supostamente
constituiriam a rea mais evidentemente deficitria nestas
crianas (Douglas, 1983, 1988; Barkley, 1984, 1990; Gue-
vremont & Barkley, 1992; Sergeant, 1988).
(3) A constatao do papel dos factores motivacionais
e do tipo de instrues no comportamento das crianas e no
aparecimento de sintomas DHDA levaram alguns autores a
sustentar a supremacia dos modelos motivacionais sobre os
modelos da ateno (Rosenthal & Allen, 1978; Sroufe,
1975). Da mesma forma, a anlise funcional dos sintomas de
DHDA permitiu afirmar que estas crianas apresentam d-
fices na auto-regulao do comportamento e na adeso a
regras e instrues e na antecipao das consequncias dos
46 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

actos (Barkley, 1981; 1984, 1990; Guevremont e Barkley,

1992). Da que diversos autores afirmem taxativamente que
o principal problema o "dfice na resposta s consequn-
cias dos actos" e no a "desateno" (Quay, 1988; Ser-
geant, 1988; van der meer & Sergeant, 1988)1.
Embora no seja nossa inteno discutir aqui este pon-
to, a verdade que tambm esta concepo no est isenta
de srios problemas de diagnstico diferencial face a
outro tipo de problemas de comportamento da infncia,
nomeadamente o Distrbio de Oposio (DO).
4) Diversas linhas de investigao convergem no senti-
do da existncia de uma alterao nos mecanismos de fun-
cionamento dos "outputs" (e no dos "inputs") de crianas
DHDA. Os trabalhos de van der Meere e Sergeant (1988) e de
Sergeant (1988, 1989), por exemplo, revelam que os dfices
no se situam ao nvel dos processos de ateno, mas sim
ao nvel dos mecanismos de regulao energtica do contro-
lo motor; Robins (1989), considera que as modificaes na
ateno podero ser secundrias aos processos de resposta;
Beninger (1989) refere a alterao dos mecanismos de
reforo; e Douglas, que havia sido a principal impulsiona-
dora do "modelo do dfice de ateno", apresenta evidncia
de acordo com a qual os reforadores podero actuar nas
crianas DHDA de forma diferente das crianas normais
(Douglas, 1983; Douglas & Parry, 1983; Parry & Douglas,
1976; Parry & Douglas, 1983). O efeito da medicao esti-
mulante seria a diminuio do impacto da recompensa imedi-
ata sobre o comportamento. Deste modo, segundo Sagvolden
(1989), vale a pena analisar os mecanismos de reforo nas

1
Esta deficincia, traduzida numa "insensibilidade" a reforos ou a
punies, encarada como tendo uma origem neurolgica.
1. Evoluo do Conceito 47

crianas DHDA. Segundo Catania (1971) os reforadores agem

retroactivamente sobre os comportamentos que os precedem.
Este efeito, denominado "gradiente de adiamento" ("delay
gradient") decai em funo do tempo e termina quando outro
reforador apresentado. Este efeito interactivo dos
reforos, combinado com a forma do gradiente de adiamento
permite predizer que a resposta constitui uma funo cres-
cente do nvel de reforo. Numa criana normal, o nmero
de acontecimentos reforadores seleccionado; nas crian-
as DHDA, com nveis elevados de hiperactividade, os com-
portamentos parecem ser mantidos por uma "densidade"
invulgarmente elevada de reforadores (Catania et al.,
1988). Aparentemente, a razo para o efeito acrescido dos
reforos nestas crianas no reside no prolongamento do
efeito de cada um dos reforadores mas sim na actuao
simultnea de diversos reforadores (que nas crianas nor-
mais no so reforadores) sobre o comportamento. Isto
poder explicar a razo pela qual estas crianas tm tanta
dificuldade em aceitar o adiamento da recompensa (Douglas,
1983; Douglas & Parry, 1983; Parry & Douglas, 1983). Da
mesma forma, as crianas exibem uma invulgar dificuldade
na inibio de respostas. Esta dificuldade, que assume a
forma de "impulsividade", pode pois ser funo do aumento
das propriedades reforadores de estmulos que noutras
circunstncias ou com outras crianas, no teriam qualquer
efeito especial e podero mesmo ser interpretadas como um
"dfice de ateno". A hiptese da alterao dos mecanis-
mos de reforo nas crianas DHDA permite explicar a ausn-
cia de hiperactividade em situaes novas (nas quais no
existe ainda uma "histria de aprendizagem" de alterao
dos mecanismos de reforo), a distractibilidade, a impul-
48 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

sividade e a hiperactividade, que aparecem - supe-se -

secundariamente alterao dos mecanismos de reforo.
Explica ainda a superior eficcia da utilizao conjugada
de medicao estimulante e terapia de base comportamental.
O metilfenidato parece aumentar as propriedades re-
foradoras da escala de reforos, atravs do prolongamento
do gradiente de adiamento mas no consegue alterar a "his-
tria de aprendizagens" anterior. Este ser o papel da
terapia comportamental.
Sagvolden (1989) prope que o DHDA, em funo das mais
recentes descobertas quanto ao papel dos reforadores na
manuteno dos comportamentos destas crianas, e em funo
da no comprovao experimental dos putativos "dfices de
ateno", que este distrbio passe a denominar-se simples-
mente "DR" ("Distrbio de Reforo"). O principal critrio
de diagnstico seria, neste caso, a existncia de mecanis-
mo de reforo alterados, podendo ser utilizados como cri-
trios secundrios os actuais critrios diagnsticos de
DHDA.

Barkley (1990) considera que o poder de atraco do

modelo motivacional fica a dever-se (a) ao seu superior
poder explicativo da variabilidade situacional dos sinto-
mas do DHDA; (b) sua consistncia com os estudos neuroa-
natmicos, os quais sugerem um dfice na activao dos
centros cerebrais de recompensa e dos seus circuitos de
regulao crtico-lmbicos; (c) sua consistncia com os
estudos das funes dos nveis de dopamina na regulao do
comportamento motor e da aprendizagem operante; (4) ao seu
superior poder prescritivo (em termos de sugestes de tra-
tamento).
1. Evoluo do Conceito 49

Os avanos metodolgicos ao longo da dcada de 80

A dcada de 80 constituiu um tempo de importantes pro-

gressos na metodologia da investigao do DHDA. Uma das
reas em que esses progressos foram mais evidentes a da
validao da sndrome de DHDA por diferenciao de outros
tipos de condies relativamente s quais apresenta uma
elevada comorbilidade, nomeadamente os Distrbios de "Opo-
sio" e de "Conduta", os Distrbios Ansiosos e as Difi-
culdades de Aprendizagem. A possibilidade de estabelecer
clara e inequivocamente critrios de diferenciao entre
estas condies constituir, segundo Rutter (1983, 1989),
a verdadeira prova da validade sindromtica do DHDA. A
necessidade sentida pelos investigadores obrigou ao desen-
volvimento de interessantes solues metodolgicas para
(1) isolar uma sndrome de DHDA+ de uma sndrome de DHDA-
(Ackerman et al., 1983; Brown, 1985; Carlson et al., 1986;
Hynd et al, 1989; Lahey et al., 1985); (2) para estabele-
cer critrios de diagnstico diferencial relativamente aos
outros "distrbios disruptivos da infncia" (Lahey et al.,
1988; Reeves et al., 1987; Taylor et al., 1986; Walker et
al., 1987; Werry, 1988).
Os progressos na metodologia da investigao tambm se
repercutiram largamente no estudo da(s) etiologia(s) do
DHDA. De entre as diversas etiologias propostas para o
DHDA tem vindo a impor-se progressivamente a convico da
existncia de uma predisposio biolgica para o distr-
bio.
50 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

Zentall e Zentall (1983), retomando o modelo do "dfice

de activao" (o qual havia sido desenvolvido ao longo da
dcada de 50, perdendo depois algum do impacto inicial),
propuseram que as crianas DHDA possuem baixos nveis de
activao, procurando constantemente a estimulao como
forma de ultrapassar o dfice. Assim, a distraco e a
busca de estmulos funcionam como uma espcie de com-
pensao auto-estimulatria que poder explicar os compor-
tamentos disruptivos e os nveis de actividade destas
crianas. Kaspar et al. (1971) haviam demonstrado que, em
condies de estimulao mnima, as diferenas entre
crianas normais e DHDA se tornam bastante evidentes. Nos
testes de realizao contnua ("continuous-performance
tests") em que o sinal-alvo aparece pouco frequentemente,
as crianas DHDA so menos eficientes do que crianas con-
trolo, possivelmente porque o seu baixo nvel de estimula-
o as leva a procurar outras fontes de estimulao que
interferem com os sinais-alvo, no momento em que estes
aparecem (Kaspar et al., 1971; Conte et al., 1986, 1991;
Gaddes & Edgell, 1994).
Ao longo da dcada de 80 surgiram numerosos estudos
sobre possveis anormalidades neurolgicas, dando origem a
modelos apreciavelmente coerentes com outros modelos psi-
colgicos de cariz cognitivista e at com as manifestaes
comportamentais do distrbio. Assim, alguns tm proposto
que as crianas DHDA apresentaro um dfice ao nvel das
funes executivas. O termo funes executivas refere-se
capacidade de elaborar estratgias adequadas de resoluo
de problemas como forma de atingir objectivos futuros.
Engloba processos como o "planeamento", as "competncias
de organizao", a "ateno selectiva", a "manuteno da
1. Evoluo do Conceito 51

ateno ou vigilncia", o "controlo inibitrio", ou a

"auto-regulao", aparentemente mediadas pelas reas pr-
frontais do crtex (Fuster, 1985; Goldman-Radic, 1988;
Pennington, 1991; Perecman, 1987; Shalice, 1982; Stuss &
Benson, 1986). No havendo consenso quanto a uma possvel
taxionomia cognitiva das funes executivas ou a uma teo-
ria neuropsicolgica slida quanto sua localizao nas
reas pr-frontais do crtex, diferentes autores avanam
com diferenas hipteses, tornando o campo algo confuso.
Em todo o caso e de acordo com esta linha de pensamento,
esta hipofrontalidade funcional, seria responsvel pelo
comportamento hipercintico das crianas DHDA e pelas suas
dificuldades de executar aces de acordo com um plano
previamente estabelecido cujas consequncias so cogniti-
vamente antecipadas.
Muitos outros estudos sobre possveis disfunes dos
neurotransmissores cerebrais foram ainda publicados ao
longo da dcada de 80, existindo alguma evidncia quanto a
uma diminuio dos nveis de dopamina e/ou noradrenalina
nas reas pr-frontais do crtex e a um aumento nas reas
motoras. Tal deficincia selectiva de disponibilidade da
dopamina e/ou noradrenalina (responsveis pelas "funes
executivas") est supostamente na origem de problemas ao
nvel da inibio de comportamentos indesejveis, da dimi-
nuio da sensibilidade e da resposta a reforos comporta-
mentais, e, de uma forma geral da auto-regulao de com-
portamentos, de aumento dos nveis de desateno, etc
(Schaughency, & Hynd, 1989; Schaughency, & Rothlind,
1991). Pennington (1991) descreve este mecanismo:
52 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

"The executive function deficit of ADHD children is

caused by functional hipofrontality, which in turn is cau-
sed by either structural and or biochemical changes in the
prefrontal lobes and is detectable as reduced frontal
blood flow. Biochemically, the cause would be low dopamine
levels, which Ritalin treatment reverses, at least in
part..." (Pennington, 1991).1
Este modelo explicativo , como se v, consonante com
o modo de actuao do metilfenidato, o qual aumenta a dis-
ponibilidade da dopamina e/ou da noradrenalina nas zonas
pr-frontais do crtex, com consequncias visveis ao
nvel comportamental, cognitivo, do humor e acadmico.
(Barkley, McMurray, Edelbrock, & Robbins, 1989; Biederman,
& Steingard, 1989; Cunningham, Siegel, & Offord, 1985;
Douglas, Barr, O'Neill, & Britton, 1988; Pliszka, 1989) e
ainda com o modelo do "dfice de activao". Porm, a
constatao de efeitos semelhantes em crianas com outro
tipo de distrbios e at em crianas normais, tem lanado
srias dvidas sobre a validade etiolgica deste modelo
para o DHDA e para a utilizao especfica deste tipo de
tratamento (Abramowitz, Eckstrand, O'Leary, Dulcan, 1992;
Forness, Swanson, Cantwell, Youpa, & Hanna, 1992). A
ausncia de efeitos da medicao a longo prazo tem tambm
contribudo para alimentar a controvrsia (Hechtmann,
Weiss, & Perlman, 1984; Weiss, & Hechtman, 1986; Weiss, &
Hechtman, 1993).

1
O dfice de funo executiva das crianas DDAH causado por uma hipo-
frontalidade funcional, a qual , por sua vez, causada por alteraes
estruturais e/ou bioqumicas nos lbos pr-frontais e detectvel pela
reduo do fluxo cerebral frontal. Do ponto de vista bioqumico, as cau-
sas seriam os baixos nveis de dopamina, que o Ritalin altera, pelo menos
em parte..."
1. Evoluo do Conceito 53

Progressos na avaliao do DHDA

Ao longo desta dcada desenvolveram-se novos e interes-

santes instrumentos de avaliao. As escalas de nvel
("rating scales") sofreram um renovado impulso, quer nas
verses para pais quer nas verses para professores. A
"Child Behavior Checklist" (CBCL; Achenbach e Edelbrock,
1983, 1986)1, uma das mais utilizadas escalas em inves-
tigao em psicopatologia foi precisamente apresentada
nesta altura. Do mesmo modo, outras escalas especficas do
DHDA foram desenvolvidas nessa dcada, entre as quais a
"ADD-H Comprehensive Teacher Rating Scale (ACTeRS; Ullman,
Sleator, & Sprague, 1984), os "Home and School Situations
Questionaires" (Barkley & Edelbrock, 1987; DuPaul, 1990).
De entre as provas laboratoriais construdas nos anos
80, devem destacar-se as relativamente sofisticadas ver-
ses computorizadas dos "testes de realizao contnua" a
partir da tarefa homloga de Rosvold et al. (1956), nomea-
damente o "Gordon Diagnostic System" (Gordon, 1983), refe-
renciado como apresentando uma satisfatria validade dis-
criminativa de crianas DHDA de crianas normais e sensi-
bilidade aos efeitos da medicao (Barkley et al., 1988;
DuPaul et al, 1991).
Finalmente, refira-se o desenvolvimento de medidas de
observao comportamental para utilizao clnica ou em
sala de aula, as quais se tm vindo a revelar importantes
contrabalanceadoras da informao obtida atravs de esca-

1
Uma verso portugesa desta escala tem vindo a ser trabalhada e desen-
volvida na Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade
de Coimbra.
54 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

las de nvel ("rating scales") para pais e para professo-

res (cujos problemas especficos so excelentemente sinte-
tizados por Barkley (1990, pp. 278-284). De entre as esca-
las de nvel para utilizao clnica, desenvolvidas na
dcada, realce-se a de Barkley et. al. (1988) e entre as
escalas para utilizao por professores, merece destaque a
de Achenbach e Edelbrock (1986). Esta ltima, actualmente
uma das mais utilizadas, merecedora, para muitos auto-
res, de uma credibilidade mpar, devido ao seu grau de
fidelidade inter-observador e validade concorrente e dis-
criminativa (McConaughy & Achenbach, 1988; McConaughy,
Achenbach, & Gent, 1988).

Progressos na rea da teraputica

Tendo a dcada de 80 constitudo uma autntica "idade

do ouro" em termos de qualidade e quantidade de trabalhos
produzidos sobre o DHDA, natural que tambm na rea da
terapia se tenham verificado desenvolvimentos interessan-
tes.
Um dos modelos mais interessantes de interveno no DHDA
que emergiu nessa altura foi o da "modificao cognitivo-
comportamental" (Camp, 1980; Douglas, 1980; Meichenbaum,
1988). Esta abordagem, inspirada nos trabalhos de Luria
(1966), sobre o papel da linguagem no controlo do compor-
tamento e nos estudos pioneiros de Meichenbaum (1977)
sobre o "treino de auto-instrues" para crianas impulsi-
vas, reala a dificuldade destas crianas em utilizar um
"discurso interno" que lhes permita orientar-se em situa-
es complexas, gerar planos e estratgias de resoluo de
1. Evoluo do Conceito 55

problemas, antecipar sequncias e consequncias de aces,

etc.
Embora na dcada de 70 tenham surgido trabalhos real-
ando a eficcia do mtodo com populaes no-clnicas de
crianas impulsivas (Meichenbaum e Goodman, 1971) e que na
dcada de 80 ainda alguns autores o considerassem promis-
sor (Barkley, 1981, 1989a; Meichenbaum, 1988; Whalen, Hen-
ker e Hinshaw, 1985), o certo que um nmero crescente de
autores foi realando no s a ausncia de generalizao
das supostas melhorias a situaes no-laboratoriais, como
a sua ineficcia em comparao com outros mtodos (Abi-
koff, 1987, 1991; Brown, Wynne, & Medenis, 1985; Gittelman
& Abikoff, 1987). Barkley (1990) adianta que, mau grado a
actual perda de entusiasmo, a modificao cognitivo-
comportamental, se utilizada pelas pessoas que mais convi-
vem com a criana e se conjugada com uma adequada gesto
de reforos, poder revelar a sua utilidade.
Uma outra rea de tratamento que sofreu uma considervel
evoluo foi a dos programas especficos de treino para
pais de crianas DHDA ou, em geral, para crianas apresen-
tando problemas de comportamento (Barkley, 1981, 1987,
1990; Eyberg, 1980; Pisterman, 1989; Robin & Foster,
1989). Como salienta Cunningham (in Barkley, 1990, pp.
431-461), embora o diagnstico do DHDA enfatize os proble-
mas de ateno, impulsividade e hiperactividade destas
crianas, a verdade que o impacto familiar e social
desses comportamentos que est na origem das queixas e da
procura de ajuda. O desafio autoridade, a no-
colaborao, os conflitos com o grupo de pares, o envolvi-
mento em situaes perigosas, etc, fundamentam a maior
parte dessas queixas (Cunningham & Barkley, 1979; Cunnhin-
56 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

gham & Siegel, 1987; Barkley, Karlson & Pollard, 1985;

Barkley, Karlson, Strzelecki & Murphy, 1984; Szatmari,
Offord & Boyle, 1989). Nestas circunstncias, os pais sen-
tem-se diminudos enquanto educadores e sentem que no
controlam os filhos (Mash & Johnston, 1983; Sobol, Ash-
bourne, Earn & Cunningham, 1989) o que pode conduzir a um
ciclo vicioso aco-reaco-aco em que a agresso est
constantemente presente, tem vindo a ser repetidamente
evidenciado por Patterson (1968, 1976, 1982, 1986) e Pat-
terson e Forgatch (1985) ao longo dos ltimos 25 anos.
Tambm os modelos de gesto comportamental em sala de
aula se sofisticaram consideravelmente na dcada de 80
(Barkley, Copeland & Sivage, 1980; Pelham et al., 1980,
Pfiffner & O'Leary, 1987). Os modelos em si no so origi-
nais, constituindo, no fundamental, refinamentos do que j
havia sido feito anteriormente com crianas com outro tipo
de problemas (O'Leary & O'Leary, 1977; O'Leary & Pelham,
1978; O'Leary et al. 1978). Embora os mtodos comportamen-
tais possam no ser to eficazes quanto a medicao (Git-
telman, Abikoff, Pollack, Klein, Katz & Mattes, 1980)
parecem optimizar a aco dos frmacos (Gomez, 1991; Hoza,
1992). Curiosamente, a ideia de que as tcnicas comporta-
mentais, quando utilizadas isoladamente, no so eficazes,
frontalmente posta em causa num artigo recente de Abra-
mowitz (1992), o qual demonstra que estas tcnicas, no
extremo, so to eficazes como a medicao. Isto coloca a
interessante questo de saber se muitos dos problemas de
comportamento em sala de aula ou na famlia (incluindo o
DHDA) no sero mais um problema ligado "quilo que per-
mitido que as crianas faam" do que propriamente "quilo
que elas so". A constatao da drstica reduo de pro-
1. Evoluo do Conceito 57

blemas de comportamento em escolas ou famlias em que a

"consistncia" educativa clara, tem inclusivamente leva-
do alguns autores a pr em causa a validade do DHDA
enquanto quadro sindromtico ou a consider-lo mesmo "um
mito" (Kohn, 1989; Schrag & Divoky, 1975; Shaffer & Gree-
nhill, 1979). Em todo o caso, poder haver vantagens em
repensar a questo da "eficcia". A ideia da utilizao de
"mtodos comportamentais" versus medicao poder ser
redutora e ser talvez substituda com vantagem pela noo
"mtodos educativos consistentes" (Patterson 1976, 1982)
versus medicao, o que permitiria inclusivamente pr em
causa a tradicional ideia de que os "mtodos no medica-
mentosos" so mais desgastantes e dispendiosos. Na verdade
provvel que a educao parental consistente e que a
gesto consistente da sala de aula se revelem menos dis-
pendiosos (at porque integrados obrigatria e naturalmen-
te na educao que tem que ser dada s crianas) do que
consultas mdicas individuais, anlises, etc. Para alm
disso, atingem um maior nmero de crianas e evitam uma
infindvel quantidade de problemas que se estendem por
longos anos. Em resumo, funcionam ao nvel da preveno
primria, que sempre mais barata que a preveno secun-
dria ou terciria.
Finalmente, refira-se a intensificao, ao longo da
dcada de 80, dos trabalhos sobre a utilizao do metilfe-
nidato com crianas DHDA e, sobretudo, a publicao de
resultados sobre os efeitos de outro tipo de frmacos, de
entre os quais destacaramos os anti-depressivos triccli-
cos e a clonidina. Os primeiros, de acordo com diversos
autores, fazem diminuir as queixas de pais e professores
58 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

relativamente desateno, hiperactividade e agresso

(Donnely & Repoport, 1985; Riddle, Hardin, Chi, Wolston &
Leckman, 1988). Contudo, no parecem induzir melhorias no
funcionamento cognitivo e, quer em termos comportamentais
quer em termos cognitivos, revelam-se menos eficazes que
os estimulantes (Garfinkel et al., 1983). A sua utilizao
parece no entanto ser prefervel em casos em que os es-
timulantes no resultem (Biederman, Baldessarini, Wright,
Knee & Harmatz, 1989) ou em casos em que se verifiquem
tambm sintomas de ansiedade ou depresso(Pliszka, 1987,
1989).
Recentemente a clonidina tem tambm vindo a ser refe-
renciada como melhorando o comportamento de crianas hipe-
ractivas e com problemas de conduta. Hunt, Mindereaa e
Cohen (1985) referem que em 80% das escalas para professo-
res e para pais so assinaladas melhorias nas crianas
tratadas com clonidina. Esta parece ter melhores efeitos
sobre crianas hiperexcitveis que apresentam nveis ele-
vados de actividade motora, impulsividade e agresso e
cuja condio frequentemente comrbida com DO e DC. Hunt
et al. (1985) referem que a clonidina tem como efeito o
aumento da tolerncia frustrao, da obedincia e da
cooperao e, por arrastamento, melhor aprendizagem e rea-
lizao. Porm, no se verificaram progressos nos nveis
de distraco de crianas com DDA no hiperactivas. Para
j, um dos maiores problemas dos estudos sobre a clonidina
reside na utilizao de amostras pequenas, pelo que a evi-
dncia quanto a resultados ainda incipiente.
1. Evoluo do Conceito 59

Os Primeiros Anos da Dcada de 90

Os primeiros anos da dcada de 90 tm constitudo, no

essencial, um momento de reflexo sobre as direces para
que mais provavelmente aponta o conjunto de investigaes
realizadas nas dcadas anteriores. Tem igualmente consti-
tudo uma poca de intensa investigao, com uma incessan-
te busca de validao de modelos ou de hipteses anterior-
mente desenvolvidos. Pode dizer-se, de certa forma, que
tudo est ainda em aberto: a definio do quadro sindrom-
tico, o consenso quanto s suas dimenses essenciais
(desateno?; hiperactividade?; impulsividade?; desinibi-
o comportamental?; agressividade?; oposio comportamen-
tal?; uma combinao especfica de todos eles?), os aspec-
tos mais claramente deficitrios dessas dimenses (ex.
dfices na "activao" ou na "manuteno" da ateno?) e
at mesmo a interrogao constantemente renovada quanto
prpria existncia do DHDA enquanto quadro sindromtico.
Os problemas de comorbilidade com o Distrbio de Oposio,
o Distrbio de Conduta e as Dificuldades de Aprendizagem
continuam a constituir um verdadeiro quebra-cabeas para
os investigadores e levantam grandes dvidas quanto pos-
sibilidade de realizao de diagnsticos clnicos vlidos
de cada uma destas condies. Finalmente, de referir que
mau grado a insistncia na eficcia do metilfenidato no
tratamento de crianas DHDA, principalmente quando conju-
gado com tcnicas adequadas de gesto comportamental, fal-
ta demonstrar a eficcia diferencial deste tipo de inter-
veno. Abramowitz (1992) refere mesmo que para certas
crianas DHDA uma simples interveno comportamental,
60 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

aplicada "na sua forma mais intensa", alcana resultados

idnticos aos da medicao, o que permite hipotetisar que,
mais do que um "distrbio de dfice de ateno" de putati-
va origem neurolgica, o DHDA poder constituir um "dfice
de auto-gesto comportamental", particularmente visvel em
certos contextos de vida dos indivduos, como o caso da
escola. O confronto de certas crianas com ambientes alta-
mente estruturados e orientados para a tarefa, em que as
exigncias curriculares, comportamentais e cognitivas so
especialmente acentuadas, faz emergir padres comportamen-
tais no visveis em contextos "clnicos" (DuPaul & Sto-
ner, 1994; McKinney, Montague & Hocutt, 1993).
No incio dos anos 90 assistiu-se publicao do
ICD-10 (World Health Organization, 1990) no qual, relati-
vamente ao Distrbio Hipercintico, so mantidas as linhas
essenciais de anteriores edies, nomeadamente aquela que
tem marcado uma das principais diferenas face aos DSMs: a
exigncia de verificao dos sintomas em pelo menos dois
contextos.

O DSM-IV (A.P.A., 1994) (quadro 1.4.) consagra uma

nova subdiviso da lista de sintomas em que, por um lado,
so agrupados os sintomas de "hiperactividade-
impulsividade" e por outro os de "desateno". Mas, mais
importante do que isso a forte nfase na necessidade de
o despiste ser realizado em "contextos estruturados" com
um muito particular destaque para as salas de aula. Assim,
embora se mantenha que a desateno, a impulsividade e os
nveis excessivos de actividade constituem os traos
essenciais do problema, acentua-se que eles devero ser
observados por perodos mais ou menos prolongados nos con-
1. Evoluo do Conceito 61

textos em que mais frequentemente ocorrem ("sociais, aca-

dmicos ou ocupacionais"), pelo que os professores so
considerados observadores particularmente privilegiados
das manifestaes de DHDA, o que, alis, tem sido referen-
ciado por muitos autores (Lahey et. al, 1985; McGee &
Silva, 1987; Platzman, Stoy, Brown, Coles, Smith, & Faleck
1992; Vaessen, 1991, entre outros). Finalmente - e no
menos importante - exige-se que os sintomas se verifiquem
em pelo menos dois contextos (ex. casa e escola), o que
dever alterar significativamente as estimativas de pre-
valncia do distrbio e aproximar decisivamente a perspec-
tiva americana e europeia no que respeita a este distr-
bio.
62 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

Quadro 1.4. - Critrios diagnsticos de Distrbio Hiperactivo de Dfice

de Ateno de acordo com o DSM-IV

A.Ou 1 ou 2
(1) Desateno: Desde h 6 meses, no mnimo, verificam-se pelo menos 6 dos
seguintes sintomas de desateno, num grau que provoca inadaptao e que incompa-
tvel com o nvel de desenvolvimento:
(a) frequentemente incapaz de tomar ateno a detalhes ou comete erros por
descuido, na escola, trabalho ou outras actividades
(b)tem frequentemente dificuldades em manter a ateno nas tarefas ou nos
jogos.
(c)frequentemente parece no dar ateno ao que lhe dizem
(d)frequentemente no segue as instrues e no acaba os trabalhos escolares,
os trabalhos rotineiros ou os deveres (no devido a comportamento de opo-
sio ou incapacidade de perceber as instrues)
(e)tem frequentemente dificuldades na organizao de tarefas e actividades
(f)frequentemente evita ou mostra-se desagradado com tarefas que requerem
esforo mental prolongado (tais como trabalhos escolares ou trabalhos de
casa)
(g)perde frequentemente coisas necessrias para as tarefas ou actividades (ex.
deveres da escola, lpis, livros, instrumentos ou brinquedos)
(h)frequentemente distrai-se com facilidade com estmulos externos
(i)nas actividades dirias tem esquecimentos frequentes

(2) Hiperactividade-Impulsividade: Desde h 6 meses, no mnimo, verificam-se pelo

menos 6 dos seguintes sintomas de hiperactividade-impulsividade, num grau que pro-
voca inadaptao e que incompatvel com o nvel de desenvolvimento:
(a) est constantemente a mexer com as mos, com os ps ou a agitar-se na car-
teira
(b) Sai do lugar na sala de aula ou noutras situaes em que se esperaria que
permanecesse sentado(a)
(c) frequentemente corre ou sobe para as coisas em situaes em que inapro-
priado faz-lo (nos adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos
subjectivos de inquietao)
(d) tem frequentemente dificuldades em jogar ou brincar sossegadamente
(e)frequentemente fala de mais
(f)age frequentemente como se tivesse um "motor interno", no conseguindo
ficar quieto
(g)responde frequentemente s questes sem que estas estejam completamente
formuladas
(h)tem frequentemente dificuldades em esperar nas bichas ou esperar pela sua
vez em jogos ou situaes de grupo
(i)interrompe frequentemente os outros ou intromete-se

B. Incio anterior aos sete anos

C. Os sintomas devero estar presentes em duas ou mais situaes
D. A perturbao provoca uma infelicidade clinicamente significativa bem como pre-
juzos no funcionamento social, acadmico ou ocupacional
1. Evoluo do Conceito 63

E. No ocorre exclusivamente no decurso de um Distrbio Generalizado de Desenvolvi-

mento, Esquizofrenia, ou outros distrbios psicticos, nem est preferencialmente
ligado a Distrbio do Humor, Distrbio de Ansiedade, Distrbio Dissociativo ou Dis-
trbio de Personalidade.

Adaptado de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases. (4th Ed.), Ame-
rican Psychiatric Association, 1994.

Concluso

A estruturao deste captulo numa perspectiva diacrni-

ca teve por objectivo evidenciar que os actuais problemas
de definio, identificao e avaliao do DHDA se enqua-
dram no problema mais geral de identificao e avaliao
dos problemas de comportamento e de aprendizagem da infn-
cia.
Ao longo deste trabalho pretende-se defender a tese de
que o esclarecimento das relaes do DHDA com os distr-
bios disruptivos de comportamento e com os problemas de
aprendizagem ter que ser efectuado por fases e estabele-
cendo prioridades. Neste momento parece-nos fundamental
esclarecer se as crianas DHDA em idade escolar apresentam
ou no qualquer dfice especfico de ateno relativamente
ao grupo geral de crianas com problemas de comportamento
e/ou de aprendizagem, bem como relativamente s crianas
normais da sua idade. Ao "excessivo" peso conferido duran-
te os anos 80 aos "dfices de ateno" (Barkley, 1990),
seguiu-se um refluxo mas sem que se entenda com clareza se
os investigadores supem que o seu papel na identificao
do distrbio suficiente para que se mantenha a denomina-
o "distrbio ... de dfice de ateno". No deixa de
causar estranheza que mesmo autores (Barkley, 1990; Ser-
geant, 1988; Sergeant & van der Meere, 1989, entre outros)
que afirmam que as crianas DHDA no apresentam dfices
64 I- Natureza e Aspectos Fundamentais

especficos de ateno (nomeadamente em tarefas de "manu-

teno prolongada da ateno") continuem a nomear o dis-
trbio como se esses dfices fossem fundamentais para a
sua identificao.
Nos captulo seguintes caracterizaremos especificamente
o DHDA, analisaremos com pormenor aquelas que so conside-
radas as suas dimenses fundamentais (hiperactividade,
impulsividade e desateno), evidenciaremos o conjunto de
problemas que frequentemente lhe surgem associados e,
sobretudo, analisaremos as complexas relaes do DHDA com
os outros distrbios disruptivos de comportamento e com os
problemas de aprendizagem escolar. Ser alis nossa inten-
o, ao longo de todo o trabalho referenciar o DHDA ao
contexto escolar, no s por razes de interesse pessoal
mas tambm porque, como dissemos atrs, se trata de um
contexto em que este tipo de problemas se manifesta com
particular acuidade.