Profil Pengobatan Pasien

Identitas Penderita
Nama : An. ZH Ruang Rawat : Kenanga
Jenis Kelamin : Laki-laki Sub Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Tanggal Lahir : 22 November 1999 Tgl. Masuk : 10 Oktober 2017
(17 tahun 11 bulan) Tgl. Keluar :
No. RM : 0001254xxx Status Pulang :
Alamat : Sindang Palay Dokter :
Agama : Islam Apoteker : Kamelia Sri, M., Apt.

Data Klinis Awal Riwayat Penyakit

Keadaan Umum : tampak sakit sedang Sindroma nefrotik, Hipertensi grade II
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 160/100 mmHg Riwayat Konsumsi Obat
Nadi : 100 x/ menit Amlodipine, Nifedipine, Furosemide,
Respirasi : 24 x/ menit Callos, Bicnat, Ceftriaxone.
Suhu : 39oC
Gizi : malnutrisi berat Alergi
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 34 kg Tidak ada

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
Thorax : Gerak simetris
Abdomen :
Ekstriminitas :
Pemeriksaan Penunjang Awal :

Hematologi: Nilai Normal Hasil

Masa Pembekuan (CT) 5-7l

Masa Pendarahan (BT) 1-3

Kimia Klinik:

Ureum 10-50
Kreatinin 0,6-1,4
 Darah Lengkap:

MBC 4,0-12,0
LYM 1,0-5,0
MON 0,1-1,0
GRA 2,0-8,0
LYM% 25,0-50,0
MON% 2,0-10,0
GRA% 50,0-80,0
RBC 4,00-6,20
HBG 11,0-17,0
HCT 35,0-55,0
MCV 80,0-100,0
MCH 26,0-34,0
MCHC 31,0-35,5
RDW 10,0-16,0
PLT 150-400
MPV 7,0-11,0
PCT 0,200-0,500

PDW 10,0-18,0
Alasan Masuk RS/Keluhan Utama

Anamnesis :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga/kerabat :

Diagnosis Kerja:
Pemeriksaan selanjutnya :

Pengobatan :

Pemantauan Pasien

Tanggal Hasil Pemeriksaan, Analisis, dan Tindak Lanjut

S:

O:

A:

P:

METODE SOAP
2.2.1 Parameter Subjektif
-
-
-
-
-
2.2.2 Parameter Objektif

2.2.2.1. Data Laboratorium

Tabel 2.3 Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Ket. DATA Tanggal KOMENTAR DAN ALASAN
NILAI NORMAL
Klinis LABORATORIUM
BSM Kimia Klinik :
Na+ 135 - 145 mEq/L
K+ 3,6 5,5 mEq/L
Mg 1,7 2,55 mEq/L
Ca2+ 4,7 5,2 mEq/L
ESRD Kimia Klinik :
Na+ 135 - 145 mEq/L
K+ 3,6 5,5 mEq/L
Mg 1,7 2,55 mEq/L
Ca2+ 4,7 5,2 mEq/L
Darah Lengkap :
Hb 13,5 17,5 g/dL
Hematokrit 40-52 %
RBC 4,5 - 6,5.106/L
WBC 4,0-10,0.103/L
Trombosit 150000-450000 /mm3
Indeks Eritrosit
MCV 80,0 - 100,0 fl
MCH 26,0 - 34,0 pg
MCHC 32,0 - 36,0 %
MPV 7,8 - 11,0 fl
Pct 0,190 - 0,360 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0-1 %
Eosinofil 1-6 %
Batang 3-5 %
Segmen 40-70 %
Limfosit 30-45 %
monosit 2-10 %
ESRD ON Makroskopik Urine:
HD Warna Kuning
TERJAD Kejernihan Jernih
WAL Kimia Urine:
Blood urine Negatif
Leukosit esterase Negatif
Berat jenis urine 1,003-1,029
pH 5-8
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen <1
bilirubin Negatif
Mikroskopik Urine
Eritrosit 0-3
Leukosit 0-8
Sel epitel Negatif
Bakteri Negatif
Kristal Negatif
Silinder Negatif
Data Hemodialisa RSHS Pada Tanggal .....................
Time Dialisis :
UF Goal :
Qb (Quick Blood) :
Qd (Quick Dialysat) :
Suhu :
Heparinisasi :
Jenis Dialyzer :
Dialisat :
Akses Sirkulasi :
Pre HD:
Keluhan utama :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TD :
Nadi :
RR :
On HD:
TD :
Nadi :
RR :
Post HD:
TD :
Nadi :
RR :
Hasil Akhir HD
Time Dialysis :
Tranfusi :
Terapi cairan :
Jumlah :
UF Goal :
UF Total :
2.1 Assesment
2.1.1 Rekapitulasi Pemeriksaan Fisik Pasien

Tabel 3.4 Rekapitulasi Pemeriksaan Fisik Pasien

Tanggal
DATA KLINIK NILAI NORMAL
Tekanan Darah Pasien CKD < 130/80 mmHg
(Dipiro ed 7, hal 154)

Nadi 80 100 x/ menit

Suhu 37 0,50C
RR 20 x /menit
Sesak Negatif
Nyeri Negatif

Tanggal
DATA KLINIK NILAI NORMAL
Tekanan Darah Pasien CKD < 130/80 mmHg
(Dipiro ed 7, hal 154)

Nadi 80 100 x/ menit

Suhu 37 0,50C
RR 20 x /menit
Sesak Negatif
Nyeri Negatif
2.3.2 Rekapitulasi Profil Pengobatan
PROFIL PENGOBATAN
Pemantauan
Indikasi obat Komentar dan alasan
Jenis Obat Rute Dosis Frek kefarmasian
pada pasien
 Tabel 2. 2 Profil Pengobatan
Tanggal pemberian obat
Obat Rute Dosis Frek.

Tanggal pemberian obat

Obat Rute Dosis Frek.
TD (mmHg)
NADI (x/menit)
RR(x /menit)
SUHU (C)
HR (x/menit)
Hasil Monitoring TNRS