Clínica I - Tema 1

PSICOLOGA CLNICA Y SANITARIA I
Prof.: Carmelo Vzquez
TEMA 1
Introduccin
PROBLEMAS MENTALES COMUNES
Existe una gran diferencia entre pases en cuanto a la prevalencia de los trastornos
mentales. Puesto que en general no se suele hablar de prevalencia en un momento
puntual, se suele abrir la ventana de cuntas personas han tenido problemas
mentales en los ltimos 12 meses.
Los estudios de prevalencia suelen ser de 12 meses o vital con preguntas tales como:
alguna vez en el curso de tu vida has tenido 15 das o ms? Cuando hablamos de
prevalencia vital son datos que se refieren al recuerdo que tiene la gente de sus
problemas mentales, y stos tienden a minimizar por lo que los datos de prevalencia
suelen estar infraestimados.
El trmino incidencia es el nmero de casos nuevos que aparecen cada ao, cada 6
meses, etc.
El estudio de Wittchen es un estudio que recoge diferentes estudios que se

han hecho introduciendo alteraciones o daos del cerebro (algo que no es
usual). Usa entrevista estructurada y criterios DSM o CIE.
En ste estudio se habla de DALY, trmino que hace referencia a la carga vital
de los trastornos mentales, es la discapacidad que les genera a las personas
su trastorno mental. Se trata de un indicador creado por la OMS y el Banco
Mundial.
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Los resultados indican que el 38.2% de la poblacin europea tendra un

trastorno mental (164.8 millones de personas), siendo los trastornos ms
frecuentes los de ansiedad, el insomnio, la depresin mayor, trastornos
somatomorfos, alcohol y drogas, dficit de atencin e hiperactividad y
demencia. Adems, el diagnstico de demencia ha aumentado en los ltimos
aos, gracias a las mejoras diagnsticas.
1/3 de los pacientes con trastornos mentales son tratados.
Se ve que las tasas de los trastornos, no han aumentado en los ltimos aos,
por lo que no hay epidemia de trastornos mentales.
Desde el punto de vista de la discapacidad los problemas ms frecuentes son:
depresin, demencias, alcohol e infartos.
Cuando evaluamos cuando surgen los problemas mentales (en qu momento de la

vida), datos acumulativos indican que desde los 2 3 aos de edad hay un
crecimiento muy rpido de aparicin de trastornos mentales. Este crecimiento llega
ms o menos hasta los 26 aos y luego se va estabilizando.
El 60% de los problemas mentales surgen antes de los 18 aos de edad (sin
considerar la demencia o la depresin: tienen su propia grfica). El 70% aparece antes
de los 25. El 80% de los trastornos en la infancia puede tratarse de una manera
efectiva en atencin primaria.
Los problemas fsicos y los mentales se diferencian en la edad de comienzo.
Mientras que los mentales es ms frecuente que aparezcan a una edad temprana, los
fsicos lo hacen a una edad ms tarda. A partir de los 30 aos comienzan a aparecer
los problemas fsicos y van creciendo de forma muy lineal. En cambio, los problemas
psicolgicos, empiezan aumentando de los 0-14 aos hasta los 15-29, despus bajan
(aunque no de forma tan lineal como los fsicos) y a partir de los 60 aos aumentan un
poco.
En torno al 20 30% de la poblacin de pases desarrollados buscan o tienen acceso
a tratamiento.
En una encuesta de 60.000 personas evaluadas con la entrevista estructurada CIDI,
se ve un porcentaje algo variado, pero coincidiendo ms o menos con el de Wittchen.
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SALUD Y SALUD MENTAL

La gran mayora de pacientes con trastornos mentales son tratados por el mdico de
atencin primaria
Solo una pequea proporcin de ellos es atendida por personal especializado en salud
mental (OMS, 2003).
El grupo de personas con trastorno por abuso de sustancias es el que muestra un

porcentaje mayor en cuanto a casos no tratados (70%), mientras que el grupo de
personas con esquizofrenia y psicosis es el que muestra un porcentaje menor en
cuanto a personas no tratadas (30%).
A pesar de esto, Espaa, a comparacin de otros pases de la UE y de EE.UU, es un

pas con buena salud mental.
La buena noticia es que la recuperacin es posible.
En estos momentos existen ya excelentes alternativas de tratamientos psicolgicos.
La mayora de personas con diagnostico de algn trastorno mental puede

experimentar un notable alivio en su sintomatologa y una importante recuperacin. El
60% responde a los tratamientos, pero existen muchas recadas como por ejemplo en
la depresin.
Si se asegura el acceso a un adecuado tratamiento se minimiza la posibilidad de

daos y efectos colaterales negativos.
LIMITACIONES EN LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL

Segn datos de la OCDE, el 50-60% de pacientes reciben el tratamiento que
necesitan. En estos casos, el primer acercamiento en, aproximadamente, el 70% de
los casos es con el mdico de atencin primaria; slo el 14% acude a psiclogos. Un
caso caracterstico es el de Inglaterra, ya que es el primer pas del mundo que ha
introducido en la cartera de servicios de atencin primaria la asistencia psicolgica
(9.000 psiclogos). As, otros pases estn empezando a seguir esta tendencia. Los
pacientes tienen el poder de decidir qu servicio tomar dentro de la atencin primaria,
lo cual consigue un aumento en la autonoma de los pacientes, reduccin de estigmas,
ya que el paciente no tiene que decir a nadie como se siente. De esta forma se ve que
la intervencin cognitivo-conductual es la ms preferida por los pacientes y no los
tratamientos farmacolgicos. Esta asistencia psicolgica en atencin primaria est
dirigida a problemas de ansiedad, depresin...cuando el problema es grave o ms
especfico se deriva.
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- INGLATERRA (Cavanagh, 2012)
o 1 de cada 5 personas sufre ansiedad o depresin en algn momento de

su vida.
o Aproximadamente 1/3 solicita ayuda en atencin primaria.
o Los TCC son la primera opcin de los tratamientos psicolgicos
basados en la evidencia (TPBE)
o Los preferidos por los pacientes (2:1) comparados con los
farmacolgicos.
o Sin embargo, solo un 8% recibe cualquier tipo de terapia
psicolgica/consejo.
o Aproximadamente, solo un 5% tiene acceso a los TCC.
o El acceso a TCC limitado por el numero de terapeutas formados y
distribucin geogrfica.
En los ltimos aos, los tratamientos psicolgicos compiten con los

farmacolgicos. En los datos espaoles sobre el consumo de frmacos desde
el ao 2000 se ve que hay un incremento constante de consumo de
ansiolticos (en Espaa estamos viviendo mucha presin en este sentido, ya
que en atencin primaria recetan frmacos). En comparacin con el consumo
general medio de la OCDE, los ansiolticos se han disparado. En cuanto a los
antidepresivos, no hay grandes diferencias con respecto a la media de la
OCDE, su consumo no ha incrementado tanto, aun as Espaa est un poco
por encima de la media en su consumo.
En Espaa solo un 5% del gasto en salud, va dirigido a la Salud Mental.

Espaa est en la mediana del gasto en Salud Mental. Dato que encontramos
de forma similar en los pases europeos. Si comparamos con pases como
frica, Asia, Pases del este, vemos que el gasto en estos pases es mucho
ms pequeo (0,25 cntimos). Tambin en otros pases se emplea ms dinero
en Salud Mental, incluso aumentando el gasto en los ltimos aos.
Mental HeathAtlas 2011: este atlas fue creado por la OMS para conocer el
estado de salud mental en el mundo.
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En cuanto a la distribucin de recursos, podemos ver que es enormemente

desigual, siendo la tasa 5 o 10 veces ms pequea en pases como frica o
Asia. Los recursos en salud mental son 50 o 60 veces mayores en los pases
desarrollados.
La tendencia en Espaa en los ltimos aos, es que cada vez se tratan a

menos personas dentro de hospitales dando cada vez ms prioridad a los
tratamientos extra-hospitalario aplicados en centros de salud mental, centros
de rehabilitacin, hospitales de da, centros de rehabilitacin laboral,
psicosocial, etc. Esto ocurre en nuestra zona privilegiada y rica no en otras ms
pobres como frica y Asia.
Si el mundo estuviese dividido en cuatro cuartiles segn su capacidad

econmica y observsemos la tasa de personas que reciben tratamientos
externos, dicha tasa sera mucho mayor en los pases ms ricos.
La mitad de la poblacin del mundo vive donde hay un psiquiatra o menos para
200.000 personas.
Solo un 36% de las personas que viven en pases con bajos ingresos
presentan coberturas legales de salud mental (derechos de los pacientes),
mientras que en los pases ricos, el 92%.
Da mundial de la Salud Mental: 10 de Octubre.
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Factores que afectan a la Salud
Condiciones generales,
ambientales, econmicas y
socioculturales
Condiciones de vida y
trabajo
Influencias sociales y
comunitarias
Factores individuales
de estilo de vida
edad sexo y
factores
hereditarios
FACTORES QUE AFECTAN A LA SALUD

No debemos perder de vista ni los factores ms macro o globales ni los ms
individuales. Algunos de estos factores son la edad, el sexo o las presiones sociales y
cambios seculares.
CAMBIOS ASOCIADOS A LA EDAD

En cuanto a la autoestima vemos que las mujeres en iguales condiciones a los
hombres, puntan a partir de los 12 aos (pubertad)peor que stos en escalas de
autoestima debido a condiciones macrosociales. A partir de los 70 aos comienza a
amortiguarse.
PRESIONES SOCIALES Y CAMBIOS SECULARES (de siglo)

Estos cambios de siglo, relacionados con el trascurso del tiempo, muestran que los
jvenes tienen una mayor autoestima desde los aos 90 hasta la actualidad, debida a
la mayor proporcin de hijos nicos, entre otros factores; pero tambin presentan
mayor ansiedad debido a que tienen ms presiones para ser el mejor, dar la talla, ser
estupendo,en definitiva, mantener una imagen positiva.
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PERCENT WITH ANY MENTAL ILLNESS.
- Canad tiene un ndice muy parecido de desigualdad al de Espaa, sin

embargo, la poblacin canadiense es ms perjudicada (tienen ms trastornos
mentales).
En 2004-2005, las tasas de desigualdad social en Espaa eran ms reducidas, pero

ahora se han acelerado mucho. A pesar de esto, Espaa siempre ha tenido tasas
medias de desigualdad.
Esta desigualdad social (por ejemplo causada o incrementada por la crisis) es un

factor que influye en la patologa mental. An no sabemos a ciencia cierta las
consecuencias que tendr sobre la patologa mental futura la crisis de los ltimos
aos, ya que existen factores amortiguadores (por ejemplo, la red de apoyo), aunque
ya hay datos fiables que indican que las habr.
Esta desigualdad social tambin influye en la seguridad social, en los abuelos (es una
red muy frgil), el desempleo
Prevalencia en 12 meses de trastornos mentales
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Esto se palpa en la grfica en la que se integra en dos ejes la desigualdad social (eje
X) y los problemas mentales (eje Y): a ms desigualdad social ms personas con
algn trastorno mental. Sin embargo, la riqueza de los pases no correlaciona con el
mayor o menor porcentaje de personas con problemas mentales.
*Dentro de esto, existen discrepancias. Algunos pases no siguen esta norma, como
en el caso de Canad y Espaa que, teniendo similar ndice de desigualdad social, el
porcentaje de personas con trastornos mentales es muy dispar entre los dos pases.
Esto puede estar explicado por la incidencia de factores amortiguadores que reducen
el efecto de la desigualdad social (Espaa), as como factores que potencian el efecto
de la desigualdad causando mayor vulnerabilidad (Canad).En Canad deberan tener
ms Trastornos mentales debido a la gran desigualdad social que presentan.
CARGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES
QU ES SALUD (MENTAL)
La salud es un estado completo de bienestar fsico mental y social y no solo la mera
ausencia de enfermedad (OMS).
No solo ausencia de enfermedad, malestar o discapacidad: salud negativa.
Presencia de elementos que favorecen el crecimiento y el desarrollo de

potencialidades: salud positiva.
Modelo de salud mental positiva
Corey L. M. Keyes propuso un modelo en el que se plantea que existe un continuo

entre normalidad y psicopatologay en el que considera por un lado la mala salud
mental (pocos o muchos problemas psicolgicos) y por otro las fortalezas (ms o
menos fortalezas).
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Lo que plantea este modelo es que la salud mental es relativamente independiente a

la calidad de vida. La intervencin desde este punto de vista, estara encaminada, no
solo a conseguir una salud mental alta, sino tambin a potenciar las fortalezas y
recursos para conseguir una buena calidad de vida. En este sentido, no interesan solo
individuos, sino tambin sociedades que florezcan. Por ejemplo, si hago prevencin de
trastornos de alimentacin, no solo quiero prevenir o disminuir los problemas de un
paciente con anorexia, sino que quiero que la sociedad funcione bien y tome en
cuenta ciertas consideraciones.
DISABILITY ADJUSTED LIFE YEAR (DALY)

Las escalas DALY miden aos de vida ajustados por la enfermedad:
- Aos de vida perdidos por muerte prematura (800-000 suicidios anuales)
- Aos de vida vividos con alguna discapacidad
- 11% debido a TRASTORNOS MENTALES (25% pases ricos vs. 10% pases
pobres). Los trastornos mentales suponen de los aos de vida perdidos por
hospitalizaciones. Sin embargo, el gasto sanitario no es equivalente.
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Estas escalas son un indicador nuevo que se usa slo en pases desarrollados, ya que
las exigencias en estos pases son mayores, produciendo por tanto un peor ajuste en
las personas con trastornos mentales. Tradicionalmente se ha calculado la carga de
los trastornos desde el punto de vista material (gasto econmico). El trmino DALY
intenta dar un valor ms emocional a esa carga derivada de los trastornos
mentales.Los DALYs se refieren a los aos de vida (de buena calidad) perdidos por
discapacidad (como en el caso de los trastornos mentales).
EPIDEMIOLOGA Y FUNCIONAMIENTO
Cuando evaluamos la carga o problemas de funcionamiento de los trastornos hay que
evaluar los sntomas y el funcionamiento o disfuncin de la persona. En las
estadsticas de problemas mentales se evalan las dos cosas y as se ve que cuando
se corrigen las cifras epidemiolgicas por el elemento de disfuncin, las cifras bajan
considerablemente. Muchas personas pueden presentar los sntomas necesarios para
realizar un diagnstico de alguno de los trastornos mentales pero, en muchas de ellas,
dichos sntomas no interferirn en el funcionamiento.
Global burden of disease attributable to mental and (ltimo estudio mundial de

2010 de la revista Lande)
Se hace una revisin de la carga general de los trastornos mentales en el mundo. En
general, aparentemente, las mujeres (jvenes-adultas) tienen ms carga, una cuestin
que tiene que ver con desigualdad (por ejemplo, condiciones laborales). En edades
tempranas est ms igualada la carga que suponen los trastornos a hombres y a
mujeres, pero a partir de ah se ve un considerable aumento en las mujeres. Alrededor
de los 60 aos, la carga comienza a disminuir (aun as la de las mujeres sigue estando
un poco por encima de la de los hombres).
Por otro lado, cada trastorno va, en general, unido a un nivel de carga mayor o menor,
epidemiolgicamente hablando, no a ttulo personal. En esta lnea, se observa que el
coste que supone la depresin asciende considerablemente respecto al resto de
trastornos.
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TAXONOMA DE LOS PROBLEMAS MENTALES
La OMS tiene diferentes utilidades clnicas: conceptualizar, comunicar, implementar,

tomar decisiones administrativas, facilitar la investigacin, servir de base a datos
nacionales de salud, pero sobretodo, su funcin es informar sobre tratamientos.
En cuanto al DSM, a lo largo de los aos, han ido cambiando las descripciones de los
trastornos, lo que ha contribuido en la psicopatologa mejorando la fiabilidad, no la
validez (el DSM-III, mejora la fiabilidad de los anteriores, ya que mejora la
concordancia entre jueces). Sin embargo, el DSM-5 no da datos sobre su fiabilidad
(aunque los tiene, porque antes de su publicacin se han hecho estudios de campo
para ver la fiabilidad de los nuevos criterios propuestos y comprobar esa concordancia
diagnstica).
Destacar, que las tasas de fiabilidad del DSM-5 en muchos de los trastornos son
bajas, incluso, inferiores a sus anteriores publicaciones, por lo que en general, el
DSM-5 no asegura una mayor fiabilidad.
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COMPARACIN CIE-11 DSM-5

En EE.UU se usan los sistemas diagnsticos, pero por ejemplo, Francia es el pas
europeo donde menos se usan.
El 50% de los psiclogos usan sistemas diagnsticos, habiendo mucha variabilidad,
aunque se suele usar ms el DSM que la CIE.
CIE 11 DSM 5
Producida por la OMS, la agencia de salud

Producido por la APA
global de las Naciones Unidas
Diseada para el uso en todo el mundo; la Diseado principalmente para los usurarios
clasificacin dominante al nivel global de EEUU
Desarrollada como bien pblico; recurso Proporciona una gran proporcin de ingresos
abierto y gratuito para la comunidad mundial a la APA
Para los pases y los proveedores

multidisciplinarios y de servicio de primera Para psiquiatras
lnea de atencin
Dominada por la perspectiva de los EE.UU.

Desarrollo global, multidisciplinar y mltiple
Anglosajona
Aprobado por la asamblea mundial de la Aprobada por los miembros del consejo de la
salud APA
Cubre toda la salud Cubre solo trastornos mentales
CRITERIOS ESTRICTOS vs. GUA FLEXIBLE

La mayor parte de psiclogos y psiquiatras demandan todo lo contrario al DSM-5, ya
que prefieren guas flexibles y el nuevo DSM es muy estricto. Los sistemas
diagnsticos estn sobrecategorizados; hay ms categoras de las que normalmente
se usan (suelen usarse entre 30 y 100 categoras).
12
CATEGORAS DIAGNOSTICAS PROBLEMTICAS

Tanto psiquiatras como psiclogos refieren que las categoras de los Trastornos de la
Personalidad, el TDAH, TEPT, Autismo y otras patologas infantiles, son las ms
confusas y problemticas.
CATEGORAS DIAGNOSTICAS ESTIGMATIZANTES

Un 30-40% de los profesionales reconocen que hay trastornos estigmatizante (solo por
la propia etiqueta en la persona). En primer lugar se sita la esquizofrenia seguido de
los trastornos de la personalidad.
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MODELOS DE CLASIFICACION ALTERNATIVOS:

APROXIMACIONES TRANSDIAGNSTICAS Y SISTEMA RDOC (NIMH)
MODELOS PREDOMINANTES
- Idea imperante de cada trastorno tiene sus procesos diferenciales (hiptesis de
la especificidad de contenido):
o Cada uno de los diferentes trastornos psicolgicos tiene su propio perfil

cognitivo, que se pone de manifiesto en el contenido y la orientacin de
las cogniciones negativas y sesgos de procesamiento asociados con el
trastorno.
o Cada trastorno tiene su propio perfil relacionado con los problemas

mentales que presenta. Por ejemplo, en depresin los problemas
mentales son los procesos de memoria orientados hacia la informacin
negativa.
- Esta visin encaja bien con una aproximacin categorial DSM.
PROBLEMAS CON LOS MODELOS

- Evidencia de alta comorbilidad (real o artificial). Es muy complicado encontrar
casos puros.
- Procesos y etiologas comunes entre varios trastornos (ejemplo, TAG y

Ansiedad Social).
- El 70% de la gente con un problema psicolgico cumple criterios tambin de

otro problema DSM.
- Necesidad de sistema clasificatorio basado en sntomas? (nolen-Hoeksema&

Watkins, 2011; Bentall, 2000)
- Objetivo: tratamientos ms accesibles y ms cortos (Kazdin&Blase 2011)
- Necesidad de tratamientos diferentes ordenados o encapsulados por

trastornos? Esclavos del DSM.
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ALGUNAS ALTERNATIVAS
- Investigacin y conceptualizacin guiada por categoras diagnsticas
- Aunque hay alternativas:
o Aproximaciones dimensionales (intensidad de los sntomas).
o Investigacin basada en sntomas (por ejemplo, tristeza delirio,

alucinaciones, etc.).
o Anlisis de procesos psicolgicos comunes entre sntomas o individuos

con diferentes categoras (por ejemplo, taxonoma cognitiva, modelo
tripartito, etc.).
o Anlisis de sistemas de redes: tcnica estadstica que lo que hace es

ver cuales son los nexos entre diversos elementos.
Modelos de Redes de Datos del NCS: algunos sntomas tienen

mucho peso y relacin entre ellos (sentirse intranquilo, sueo,
fatiga) y otros sntomas ms perifricos (en el DSM todos pesan
igual). Posiblemente lo que hay son cadenas de sntomas que
se relacionan de forma causal, donde algunos sntomas son
consecuencia de otros. La clave es el sntoma que puede
producir una cascada de sntomas y, por tanto, existiran esos
sntomas ms centrales y los otros ms perifricos.
CLASIFICACIN TRANSDIAGNSTICA (Barlow et al. 2009)

- Aplicable a los trastornos emocionales.
- Dos dimensiones generales:
1. Vulnerabilidad biolgica (30 50% varianza)

o Ansiedad/ neuroticismo/ afecto negativo/ inhibicin conductual (ANAN/I)
o Extraversin/ afecto positivo/ activacin conductual (EAP/A)
2. Vulnerabilidad psicolgica (50 70% varianza)

o Vulnerabilidad generalizada (asociada a acontecimientos vitales
estresantes tempranos, entorno inseguro, etc.).
o Vulnerabilidad especfica (asociada a experiencias de aprendizaje).
En base a esto se han desarrollado terapias transdiagnsticas.
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TERAPIA TRANSDIAGNSTICA?
- Probablemente utilizable en un sistema de intervenciones graduadas (ejemplo,
til para empezar o bien en fases intermedias):
- Puede que no til para problemas que requieren intervenciones muy

especficas (ejemplo, trastorno limite).
- Idea incipiente. Pocos estudios controlados comparativos (ejemplo, Farchione

et al., 2012).
TESTDSM
S No
S VP FN
REALIDAD
No FP VN
Sensibilidad: del conjunto de personas que padece un problema, qu porcentaje es

capaz de identificar que lo tiene.
Especificidad: de la gente que realmente NO tiene problemas, qu porcentaje es
capaz de identificar que no lo tiene.
RUMIACIN DEPRESIVA
- Definicin segn Nolen Hoeksema (1991): centrarse repetidamente en el
hecho de que uno est deprimido, en los sntomas de la depresin, y en las
causas, significado, y consecuencias de los sntomas depresivos.
- En la prctica, la rumiacin implica regodearse en uno mismo repetidamente,

en los sntomas depresivos, los sucesos molestos, y problemas personales
(ejemplo, por qu me pas a m? por qu me siento as? por qu siempre
reacciono as?).
En un estudio longitudinal se vio que los padres deprimidos despus de la muerte de
su beb, eran los que ms haban rumiado y se haban hecho preguntas sin respuesta
para estos sucesos incontrolables y aversivos (qu he hecho mal? por qu a m?),
ya que la rumiacin tiende a aumentar las cogniciones y los estados de nimo
negativos. Cuando la rumiacin se presente frente a hechos estresantes fortuitos, es
ms probable que se desarrolle una depresin clnica a largo plazo.
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La rumiacin tambin est asociada a una violencia teraputica, ya que los pacientes
tienden a cavilar (rumiacin negativa o blooding) perjudicando cualquier tipo de terapia
(asociado a una menor eficacia teraputica).
Tambin existe una rumiacin positiva.
CONSECUENCIAS NEGATIVAS DE LA RUMIACIN

1. Incrementa directamente el estado de nimo negativo.
2. Incrementa PANs.
3. Empeora solucin de problemas.
4. Reduce actividades hednicas.
5. Reduce concentracin.
6. Mantiene memoria sobregeneralizada.
7. Incrementa recuerdos negativos.
Autobiographical memories
A gente con disforia se le pide escribir las cinco cosas ms relevantes que les
ha ocurrido a lo largo de la vida. Aparecen dos cosas interesantes:
1. Tendencia a tener recuerdos genricos y abstractos sobre elementos
negativos. Algunos piensan que esto es un problema frontal ejecutivo, otros
un problema emocional,
2. Las personas con altos sntomas depresivos tienen muchas dificultades

para recordar cosas concretas y especficas positivas que les ha pasado en
su vida. Cosas generales s pueden.
Lo que media ese problema de memoria en la depresin es la rumiacin y no el

mero hecho de padecer depresin.
El tratamiento en general va dirigido ms al modo que al contenido de la
rumiacin (no por qu sino cmo).
CONCLUSIONES RUMIACIN
- La rumiacin es un proceso clave en la depresin y otros trastornos.
- La rumiacin es frecuente y normal y puede ser tanto adaptativa como

desadaptativa.
- Puede que sea til pasar de un modelo rumiativo de por qus a otro de
cmos?.
- El cambio de modo puede ser un modo efectivo y empricamente validado para

mejorar los tratamientos psicolgicos.
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ESTUDIOS CLNICOS DE RUMIACIN

- Predice una mayor duracin de la depresin en paciente deprimidos (Kuehner&
Weber, 1999; Nohen Hoeksema, 2000).
- Predice primeros episodios de depresin al cabo de 2.5 aos en estudiantes

universitarios y media el impacto de otros factores de riesgo de la depresin
(ejemplo: gnero, pensamientos negativos) Spasojevic & Alloy, 2001.
INTERVENCIONES EN RUMIACIN
La sobreproduccin emocional o vivencia simultnea de varias emociones
negativas, es el foco de intervencin en rumiacin. La rumiacin se produce cuando
alguien siente muchas emociones que no puede gestionar (vergenza, humillacin,
etc.). Cuando se tiene en cuanta la sobreproduccin emocional, el neuroticismo deja
de ser significativo.
Cuando tenemos un paciente con rumiacin, se puede proceder reduciendo las
emociones negativas y usando estrategias regulacin emocional para que el paciente
pueda percibir mejor lo que est ocurriendo.
QUIERES TIENEN MAYOR TENDENCIA RUIMIADORA?

- Modelado a travs de padres que no ensean estrategias ms efectivas de
regulacin emocional.
- Padres sobrecontroladores en estudios retrospectivos.
- Sobrecontrol parental en juegos a la edad de 4 aos predice rumiacin en

autoinforme a los 16 aos.
- Personas con creencias irracionales sobre el valor de la rumiacin. Los

rumiadores:
o Creen que la rumiacin es til para solucionar problemas, e incrementa

la comprensin de la situacin y el insight.
o Tiene creencias metacognitivas asociadas: necesito conocer las

razones por las que suceden las cosas.
- Experimentar emociones negativas simultneas que crean embudo en

procesamiento (sobreproduccin emocional).
Las emociones no van separadas. Qu siente la gente cuando se siente deprimido?

Abandonado, desesperanzado, frustrado: combinaciones complejas de emociones.
18
Tambin el estilo de pensamiento puede marcar una mayor o menor tendencia a la

rumiacin y esto puede estar en la raz de la mayor rumiacin en mujeres (fijarse en
que se habla de estilo y no contenido).
En estudios con hombres y mujeres se muestra que ni la rumiacin por s sola ni el
estilo cognitivo predicen la depresin, es ms bien la combinacin de ambas.
Alternativa del ao 2000 por el INMH (Instituto de Salud Mental de

EE.UU)
El INMH est dirigido por neurocientficos y ha declarado una guerra a la APA, e
intenta crear un sistema alternativo de pensamiento (no un manual alternativo), ya que
el modo de pensar DSM no ha ayudado mucho a conocer los problemas mentales.
Partimos de categoras malas, vagas, imprecisas, por lo que el pensamiento no va a
ser adecuado.
- Research Domain Criteria (RDoC):
o Intenta hacer una aproximacin ms dimensional del DSM y la CIE.

o No es un proceso diagnstico, sino un avance hacia un nuevo
pensamiento.
o No hay categoras, sino que lo que intenta es ver cual es la matriz
fundamental de funcionamiento humano, cules son los elementos
claves y nucleares del funcionamiento humano general.
o Desde una perspectiva dimensional es posible que haya personas que

funcionen mal dentro de algn constructo, pero no tengan patologa.
o La patologa seria el extremo del funcionamiento normal.
o Adems intenta integrar informacin y componentes genticos,

neurobiolgicos, del ambiente, funcionales y de la experiencia.
o Establece que debe haber 5 grandes dominios o constructos:
1. Sistema afectivo negativo (conducta de evitacin, miedo)
2. Sistema relacionado con la valencia positiva (recompensas, deseo,

sensibilidad castigo, aprendizaje basado en recompensas, creacin
de hbitos)
3. Sistemas cognitivos relacionados con la patologa humana

(percepcin, memoria, lenguaje, sistemas cognitivos de control).
4. Sistemas sociales (apego, afiliacin, percepcin de uno mismo y de

los dems,)
5. Sistema de Activacin o Arousal (ritmos biolgicos)
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Para cada constructo se analiza una serie de unidades (gentica, molecular, celular,
circuitos, fisiologa, comportamiento y autoinforme) para orientar la investigacin.
Teniendo en cuenta distintos paradigmas que ofrezcan distintas herramientas de

anlisis.
LA VALORACIN DE LOS TRATAMIENTOS
La APA sigue siendo una de las promotoras de la idea de que se deben usar
tratamientos bien establecidos.
- Son los tratamientos psicolgicos eficaces? Qu tratamientos

psicolgicos son ms eficaces? META ANLISIS (tratamiento
estadstico de la informacin mediante la agrupacin de datos de
diferentes estudios).
Conclusiones de Meta-anlisis:
o Psicoterapia ms eficaz que no tratamiento formal. Actualmente solo

con esto no vale, debemos demostrar que es ms eficaz que otras
tcnicas o tratamientos tambin eficaces.
o Pocos datos superioridad total de unas terapias sobre otras (de las que
se someten a evaluacin).
o La mejora inicial se mantiene.
o Alto porcentaje de remisin espontnea (no toda la eficacia del

tratamiento se debe a la terapia).
o xito influido por cualidades personales (terapeuta y paciente).
- Los meta anlisis recogen resultados muy globales y generales (visin

cuantitativa).
Meta anlisis sobre recuperacin clnica en pacientes de esquizofrenia:
o Media recuperacin 1/7 (13.5%). Seala que la recuperacin clnica de

la esquizofrenia es mucho ms baja de lo que pensamos. Estos datos
ponen de manifiesto la necesidad de establecer prioridades en salud
pblica.
o Diferencias entre pases: mejor recuperacin diagnostica en pases ms
pobres.
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- Qu tratamientos son ms eficaces para cada trastorno? Qu

tratamiento, aplicado por quin es eficaz para un sujeto determinado en
una situacin especfica?
Valorar tambin con que tratamientos o tcnicas se sienten cmodos los

terapeutas.
Tratamientos bien establecidos (eficaces)

Tratamientos probablemente eficaces
Tratamientos experimentales.
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Tratamientos Psicolgicos Empricamente Validados (Chambless et al., 1998)

Tratamientos bien establecidos (eficaces) Tratamiento probablemente eficaces
I. Al menos dos buenos estudios con diseo de grupo, Al menos una de las siguientes condiciones:
realizados por investigadores distintos, en los que el
tratamiento muestre su eficacia en uno o ambos de los I. Dos estudios que muestren que el
siguientes modos: tratamiento es ms eficaz que un grupo de
control en lista de espera.
a. Superior a un frmaco, un placebo psicolgico u
otro tratamiento. II. Uno o ms estudios que cumplan los
b. Equivalente a un tratamiento ya establecido en criterios I.a. o I.b., III y IV, pero no V para un
estudios con fuerza estadstica adecuada. Tratamiento Bien Establecido.
III. Una pequea serie de experimentos de

caso nico (n 3) que en lo dems
II. Una larga serie de diseos de caso nico (n 9) que cumplan los criterios II, III y IV para un
demuestren su eficacia. Estos estudios deben: Tratamiento Bien Establecido
a. Utilizar buenos experimentales diseos.

b. Comparar la intervencin con otros tratamientos
como en I.A.
Adems, en ambos casos (I y II):
III. Los estudios deben realizarse siguiendo un manual de

tratamiento.
IV. Las caractersticas de las muestras de clientes

tratados deben estar claramente especificadas.
V. Los efectos deben ser demostrados por al menos dos

investigadores o equipos de investigacin distintos
Estos criterios son bastante bsicos, casi de mnimos.
- GUAS CONSORT: son criterios clnicos para efectuar de un modo

estructurado una comparacin de tratamientos. La clave es hacer ensayos
clnicos aleatorizados. (cuntos pacientes hay?, cuntos han querido
participar y cuntos no?, cuntos se han excluido?,).
Guas de prctica clnica: pertenecen al Plan Nacional de Salud (Trastornos de

Ansiedad, Depresin Mayor y Esquizofrenia).
22
LAS TRES ES
o Eficacia: impacto de intervencin llevada a cabo en las mejores
condiciones posibles o experimentales (condiciones ptimas). La
mayora de estudios son de eficacia.
o Efectividad: impacto de intervencin llevada a cabo en condiciones

habituales o de prctica clnica.
o Eficiencia: anlisis de rendimiento econmico y social. Dirigido a

maximizar el rendimiento (output) de una inversin dada (tiene en
cuenta los costes de las inversiones).
Los estudios de eficacia ignoran aspectos teraputicos como la alianza teraputica.

En qu tipo de pacientes funciona el tratamiento positivista? Hay pacientes reacios a
estos tipos de intervencin.
EVOLUCION HISTORICA (Hayes)

- Concepto discutible (ejemplo, terapias humanistas fuera de esta narracin).
o Primera generacin
Terapia de carcter emprico, experimental y centrado en el
cambio directo de la conducta.
o Segunda generacin:
Aportacin de los modelos cognitivos.
o Tercera generacin:
Perspectiva ms emocional y experiencial.
Centradas en el momento presente (conciencia plena vs. lucha
por el malestar y centrarse en el momento presente).
Intervencin en Psicologa Positiva

Se basa en la escritura positiva, intervencin de gratitud, intervencin de saboreo,
intervenciones basadas en metas, en fortalezas, en el perdn, terapia de calidad de
vida,
Destaca la terapia positiva en Depresin.
Estos listados:
- No pueden sustituir el juicio clnico.
- Son provisionales.
- No tienen ningn carcter vinculante.
23
TENDENCIAS MS ACTUALES
- Bsqueda de los principios bsicos que subyacen al cambio teraputico.
- Se hablara de principios derivados empricamente
- CASTONGUAY Y BEUTLER (2006): Encaje entre paciente y tcnicas.
Paciente externalizador: es difcil trabajar emociones y cogniciones con

ellos.
Paciente internalizador.
Paciente reactante: mejor terapias no directivas.
Paciente no reactante: mejor terapias directivas.
- No hay protocolos para cada tipo de paciente, lo que se necesita es:
o Integrar investigacin psicopatolgica y tratamientos.

Qu cambia en el tratamiento?
Qu mecanismos son responsables del cambio?
o Estrategias ms ambiciosas sobre:

Remisiones
Cambios clnicos vs. cambios vitales
Investigacin de procesos.
DIFICULTADES PARA LA APLICACIN (investigacin)

1. Libertar teraputica y libertad de ctedra: hay que informar.
2. Nihilismo teraputico de fondo.
3. Confundir evidencia de casos vs. Grupos Estadstica.
4. Poco nfasis en rendicin de cuentas (los profesionales se siente agredidos
cuando se les presentan nuevos tratamientos. Esto es mejor que lo que t
haces).
5. Formacin continua deficiente.
6. Accesibilidad y formacin en las mejores pruebas.
7. Controles de calidad insuficientes.
8. Necesidad de fomentar investigacin clnica y teraputica.
9. Separacin entre clnicos e investigadores.
10. Sesgos cognitivos autosirvientes (no somos infalibles).
TAREA DOT PROBE DE ENTRENAMIENTO

Entrenamiento en redireccin de la atencin para reducir sesgos negativos. Te ensea
a mirar hacia lo positivo. El punto, en el 90% de los casos aparece despus de la
palabra positiva, situado en el lado de sta.
Palabra Palabra
positiva negativa
24
IMPROVING ACCESS FOR PSYCHOLOGICAL THERAPY (IAPT)

- Un encuentro fortuito: Layard (economista especialista en la felicidad)& Clark
(fobias). Hacen una propuesta poltica que fue introducida como parte del
programa poltico de 2005.
- Coste problemas mentales en UK: 4 mil millones de libras
- Solucin? Uso de CBT (NICE), recomendada desde 2004.
- NHS solo empleaba 80 millones de libras en terapias verbales del
presupuesto de 100 mil millones anuales.
- Layard y Clark recomendaron doblar presupuesto, para conseguir que el 15%
de adultos con depresin y ansiedad tengan acceso a tratamientos eficaces.
- Objetivo: the service would pay for itself.
- Layard and Clark: presentan recomendaciones en seminario en 10 Downing
Street en Enero 2005.
- Introducen IAPT.
Proyecto llevado a cabo por un psiclogo y un economista ante la falta de
conocimiento por parte de la poblacin acerca de tratamientos eficaces y su
disposicin. Dicen que si hay tratamientos eficaces, tienen que estar
disponibles para las personas. Lo que finalmente logran es introducir 6000
psiclogos en el sistema nacional de salud, a los que la gente puede acudir por
propia decisin y no por medio de un mdico (reduce estigmas).
EL PROGRAMA IAPT
- En las Guas NICE ya se recomendaba la utilizacin de tratamientos
psicolgico de pocas sesiones como por ejemplo los programas de autoayuda,
que no son tratamientos formales, pero sirven para reducir los sntomas. Estos
tratamientos existen para todos los trastornos de ansiedad y para la depresin,
pero para TEPT y Fobia Social todava no hay ninguno validado.
- Tambin se subraya que, dado que algunas personas tambin responden bien
a intervenciones de baja intensidad (paso a paso, gradual), se recomienda
tambin su utilizacin en la medida de lo posible.
- Dos caractersticas:
o Los pacientes pueden acudir directamente (sin ir primero al mdico de

cabecera como en Espaa).
o Stepped-care approach:
Casos ligeros: tratados por PsychologicalWell-BeingPractitioners
(al menos un ao de entrenamiento en CBT)
Si no funciona: terapia cara a cara con terapeuta entrenado
intensivamente.
Uso solo de terapias basadas en datos (NICE),
fundamentalmente CBT.
Medicin en cada sesin y datos disponibles on-line para
pacientes y polticos.
25
- Se ha triplicado presupuesto en terapias verbales.
- Objetivo: entrenar 6000 nuevos terapeutas en 2014 que trataran 900000

personas con depresin o ansiedad.
EL MOVIMIENTO HACIA LA RECUPERACIN

- Se trata de una revolucin para dar solucin a los problemas de salud mental.
- El plan ya est en marcha en Inglaterra, en otros pases (Suecia, Holanda)

se estn dando pasos en la misma direccin.
- En Espaa, aunque todava no se han logrado avances similares, se plantea la

necesidad de darlos.
EVALUACIN Y PLANIFICACIN DE TRATAMIENTOS
Los problemas fundamentales son los que hay que introducir en la formulacin.
La Entrevista de Deteccin de Vzquez y Muoz, 2002, contiene las preguntas que se
deben ir haciendo para saber si el paciente cumple o no cada uno de los sntomas que
aparecen en cada trastorno del DSM.
26
Esquema de Informe
- DATOS BIOGRFICOS
o Nombre y apellidos.
o Edad.
o Estado civil.
o Profesin.
- PROBLEMAS Y OBJETIVOS
o Motivo de consulta
o Objetivos del paciente
- ANLISIS DE LOS PROBLEMAS
o Anlisis funcional: AntecedentesRespuestasConsecuencias
o Formulacin del caso: Relaciones funcionales
- EVOLUCIN DEL PROBLEMA
o Factores de vulnerabilidad y precipitantes
o Aparicin del problema
o Curso del problema
o Situacin actual
- OTRAS REAS A CONSIDERAR
o Apoyo social
o Recursos materiales
o Capacidades y fortalezas
o Recursos psicolgicos (ej.: Autocontrol)
o Situacin vital y Estilo de vida
- DIAGNSTICO SEGN DSMIV
o EJE I:
o EJE II:
o EJE III
o EJE IV:
o EJE V: EEAG
- FORMULACIN DEL CASO
o Hiptesis de origen
o Hiptesis de mantenimiento
o Contraste de Hiptesis
27

Clínica I - Tema 1

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PSICOLOGA CLNICA Y SANITARIA I

Prof.: Carmelo Vzquez

PROBLEMAS MENTALES COMUNES

El estudio de Wittchen es un estudio que recoge diferentes estudios que se

Los resultados indican que el 38.2% de la poblacin europea tendra un

Cuando evaluamos cuando surgen los problemas mentales (en qu momento de la

SALUD Y SALUD MENTAL

El grupo de personas con trastorno por abuso de sustancias es el que muestra un

A pesar de esto, Espaa, a comparacin de otros pases de la UE y de EE.UU, es un

La buena noticia es que la recuperacin es posible.

En estos momentos existen ya excelentes alternativas de tratamientos psicolgicos.

La mayora de personas con diagnostico de algn trastorno mental puede

Si se asegura el acceso a un adecuado tratamiento se minimiza la posibilidad de

LIMITACIONES EN LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL

- INGLATERRA (Cavanagh, 2012)

o 1 de cada 5 personas sufre ansiedad o depresin en algn momento de

En los ltimos aos, los tratamientos psicolgicos compiten con los

En Espaa solo un 5% del gasto en salud, va dirigido a la Salud Mental.

En cuanto a la distribucin de recursos, podemos ver que es enormemente

La tendencia en Espaa en los ltimos aos, es que cada vez se tratan a

Si el mundo estuviese dividido en cuatro cuartiles segn su capacidad

Da mundial de la Salud Mental: 10 de Octubre.

Factores que afectan a la Salud

FACTORES QUE AFECTAN A LA SALUD

CAMBIOS ASOCIADOS A LA EDAD

PRESIONES SOCIALES Y CAMBIOS SECULARES (de siglo)

PERCENT WITH ANY MENTAL ILLNESS.

- Canad tiene un ndice muy parecido de desigualdad al de Espaa, sin

En 2004-2005, las tasas de desigualdad social en Espaa eran ms reducidas, pero

Esta desigualdad social (por ejemplo causada o incrementada por la crisis) es un

Prevalencia en 12 meses de trastornos mentales

CARGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

No solo ausencia de enfermedad, malestar o discapacidad: salud negativa.

Presencia de elementos que favorecen el crecimiento y el desarrollo de

Modelo de salud mental positiva

Corey L. M. Keyes propuso un modelo en el que se plantea que existe un continuo

Lo que plantea este modelo es que la salud mental es relativamente independiente a

DISABILITY ADJUSTED LIFE YEAR (DALY)

- Aos de vida vividos con alguna discapacidad

Global burden of disease attributable to mental and (ltimo estudio mundial de

TAXONOMA DE LOS PROBLEMAS MENTALES

La OMS tiene diferentes utilidades clnicas: conceptualizar, comunicar, implementar,

COMPARACIN CIE-11 DSM-5

Producida por la OMS, la agencia de salud

Para los pases y los proveedores

Dominada por la perspectiva de los EE.UU.

Cubre toda la salud Cubre solo trastornos mentales

CRITERIOS ESTRICTOS vs. GUA FLEXIBLE

CATEGORAS DIAGNOSTICAS PROBLEMTICAS

CATEGORAS DIAGNOSTICAS ESTIGMATIZANTES

MODELOS DE CLASIFICACION ALTERNATIVOS:

o Cada uno de los diferentes trastornos psicolgicos tiene su propio perfil

o Cada trastorno tiene su propio perfil relacionado con los problemas

- Esta visin encaja bien con una aproximacin categorial DSM.

PROBLEMAS CON LOS MODELOS

- Procesos y etiologas comunes entre varios trastornos (ejemplo, TAG y

- El 70% de la gente con un problema psicolgico cumple criterios tambin de

- Necesidad de sistema clasificatorio basado en sntomas? (nolen-Hoeksema&

- Necesidad de tratamientos diferentes ordenados o encapsulados por

- Aunque hay alternativas:

o Aproximaciones dimensionales (intensidad de los sntomas).

o Investigacin basada en sntomas (por ejemplo, tristeza delirio,

o Anlisis de procesos psicolgicos comunes entre sntomas o individuos