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A fraternidade em questo:

artigos
um olhar psicossociolgico sobre o cuidado e a humanizao das prticas de sade

Marilene de Castilho S1

S, M.C. On fraternity: a psychosociological view of healthcare and the humanization


of healthcare practices. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, supl.1, p.651-64,
2009.

This paper aims to discuss some challenges O presente artigo se prope a discutir
for healthcare production, considering the alguns desafios para a produo do
intersubjective and unconscious processes cuidado em sade, considerando os
that condition it. The methodological processos intersubjetivos e inconscientes
approach for the analysis is based on que o condicionam. A abordagem
theoretical categories from the French metodolgica de anlise se apia em
school of Psychosociology, from categorias tericas da Psicossociologia
psychoanalytical theory on intersubjective/ francesa, da teoria psicanaltica sobre os
group processes and from Work processos intersubjetivos/grupais e da
Psychodynamics. The sociability patterns Psicodinmica do Trabalho. Os padres
and the dominant means of subjectivation de sociabilidade e os modos de
within society impose serious limits on subjetivao dominantes na sociedade
healthcare work. These are additional to impem srias limitaes ao trabalho em
the limits of a material, technological or sade, que se somam s de ordem
organization nature that are more easily material, tecnolgica ou organizacional,
recognized. The intersubjective and mais facilmente reconhecidas. A
unconscious dimension of healthcare work dimenso intersubjetiva/inconsciente do
produces effects on the quality of care. The trabalho em sade produz efeitos sobre a
specificity of healthcare work and its qualidade da assistncia. A especificidade
demands for psychological work are do trabalho em sade e suas exigncias
discussed, examining its consequences for de trabalho psquico so discutidas,
the quality of care. Some possibilities for examinando-se suas consequncias para
analyzing and dealing with the a qualidade do cuidado. Algumas 1
Departamento de
intersubjective and unconscious dimension possibilidades de anlise e abordagem da Planejamento e
Administrao em Sade,
of healthcare work are presented, and dimenso intersubjetiva/inconsciente do Escola Nacional de Sade
these may contribute towards a new way trabalho em sade so apresentadas e Pblica Sergio Arouca,
of producing healthcare management. podem contribuir para um novo modo de Fundao Oswaldo Cruz.
produzir a gesto do cuidado em sade. Av. Leopoldo Bulhes,
Keywords: Delivery of healthcare. 1480, sala 716.
Subjectivity and management. Palavras-chave: Assistncia sade. Manguinhos, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Humanization of assistance. Subjetividade e gesto. Humanizao da 21.041-210
assistncia. marilene@ensp.fiocruz.br

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A FRATERNIDADE EM QUESTO: UM OLHAR ...

Introduo

O presente artigo, fruto de uma pesquisa terica, se prope a discutir alguns


desafios para a produo do cuidado nos servios de sade, considerando a
caracterstica intersubjetiva do trabalho em sade e os processos inconscientes que
o condicionam. Nos ltimos anos, temas como a qualidade e a integralidade da
assistncia, o trabalho em equipe, o acolhimento e a humanizao das prticas
de sade vm ocupando uma posio cada vez mais central na agenda de
discusses e na formulao de polticas setoriais, gradativamente chamando a
ateno para a importncia da dimenso intersubjetiva dos servios de sade e de
seus processos de trabalho.
Essa temtica ganha expresso num contexto em que, a despeito da
significativa ampliao de cobertura conseguida pelo SUS, se mantm iniquidades
histricas no acesso ao sistema e se intensificam, nos servios de sade, os
processos de desvalorizao da vida e de banalizao do sofrimento alheio
presentes na sociedade.
Este quadro pe em questo a efetividade de propostas prescritivo-normativas,
que no problematizam o contexto social e poltico-institucional em que se
inserem, e compreendem a humanizao ou a mudana das prticas de sade
como resultados de um movimento exclusivamente consciente e voluntrio dos 2
Orientada
sujeitos. Cristophe Dejours observou, certa vez, que impossvel prescrever a fundamentalmente pela
cooperao. Ordenar a cooperao (e, poderamos dizer, a humanizao) Psicossociologia francesa
(Enriquez, 1997, 1994a,
como ordenar o amor, numa ordem do tipo: amai-vos uns aos outros, cooperai 1994b), pela teoria
uns com os outros. (Dejours,1999, p.29). psicanaltica sobre os
Os obstculos solidariedade e produo do cuidado em sade no residem processos intersubjetivos
e grupais (Kas, 1989) e
apenas na precariedade das condies materiais, tecnolgicas e na insuficincia de pela Psicodinmica do
pessoal da grande maioria dos servios, nem somente nas caractersticas dos Trabalho (Dejours, 2004,
1999).
modelos assistencial biomdico e gerencial funcionalista dominantes. Somando-se
a esses fatores, os padres de sociabilidade e os modos de subjetivao na
3
Parte das avaliaes
sociedade contempornea tambm impem srias limitaes ao trabalho em sade aqui desenvolvidas
e a sua qualidade. baseia-se no material a
De outro lado, o reconhecimento da dimenso intersubjetiva das organizaes que tive acesso
enquanto membro da
e do trabalho em sade, implica, considerando a perspectiva terica aqui adotada2, Comisso Nacional de
o reconhecimento de sua dimenso inconsciente e, sobretudo, de que esta produz Avaliao do Prmio
David Capistrano da
efeitos (para o bem ou para o mal) sobre a qualidade do cuidado (S, 2005). Poltica Nacional de
Humanizao
Problematizando a perspectiva de humanizao HumanizaSUS
institudo, em 2004,
das prticas de sade3 pelo Ministrio da
Sade. Tratava-se de um
conjunto de 671
Em algumas reas da assistncia, o discurso da humanizao encontra-se projetos candidatos ao
mais elaborado e algumas prticas j institudas, como a assistncia ao parto e prmio. importante
ressaltar que o
neonatal de risco, assim como a assistncia a pacientes com cncer e a pacientes julgamento que aqui
terminais. Outras reas, no entanto, como a assistncia na rede bsica de servios fao expressa apenas
minha posio pessoal
de sade, s mais recentemente vm sendo alvo de intervenes com este tipo sobre os projetos, dos
de preocupao, destacando-se as iniciativas bem-sucedidas de adoo do quais pude examinar
acolhimento como um dispositivo favorecedor da reestruturao das prticas de diretamente cerca de
20%, obtendo
sade (Franco et al., 2004; Sergipe, 2004; Franco et al., 2003). informaes do conjunto
As propostas voltadas para os hospitais gerais e, especialmente, para o nas reunies da
Comisso.
atendimento de urgncia e emergncia, salvo experincias isoladas, ainda so mais
recentes. Nesses hospitais se concentram desafios importantes para a humanizao
da assistncia, tanto pela natureza dos problemas que ali chegam, como pelas
condies adversas de trabalho e pela sobrecarga da demanda (S et al., 2008; S,

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S, M.C.

2005). Nesses servios, a tica da comunicao e do reconhecimento do outro, j naturalmente

artigos
frgil, tem muito mais chances de fracassar.
Alm das diferenas quanto ao grau de institucionalizao das prticas, algumas experincias
consideradas de humanizao da assistncia ainda parecem apresentar um carter muito pontual e
perifrico em relao aos servios de sade onde se desenvolvem e s lgicas de organizao de seus
processos de trabalho, no conseguindo impact-los. Observam-se comits de humanizao ou
ncleos de Recursos Humanos, cujas principais atividades ainda se concentram na criao de espaos
perifricos de entretenimento e confraternizao. Algumas experincias guardam um carter
centralmente filantrpico, operando apenas com doaes e/ou dependentes exclusivamente de trabalho
voluntrio, o que ainda est muito distante dos ideais de direitos de cidadania e da tica da alteridade
presentes no discurso da humanizao.
Grande parte das propostas de interveno voltadas para as interaes entre profissionais e usurios
geralmente no vai alm de recomendaes sobre a necessidade do desenvolvimento de uma tica
pautada: no reconhecimento do outro, no acolhimento, na responsabilizao e no estabelecimento de
vnculos, na cooperao e na valorizao da comunicao; sem problematizar, no entanto, quais seriam
os possveis condicionantes da produo ou ausncia desta tica, limitando-se, consequentemente, em
sua capacidade de proposio de aes ou mecanismos que a favoream.
Mesmo estratgias mais especficas, como a capacitao dos profissionais e a criao ou ampliao
de mecanismos de comunicao, embora condies imprescindveis, no so suficientes. A disposio
para o acolhimento, para a escuta e para o estabelecimento de vnculos no se constitui em uma
capacidade absoluta e apriorstica do ser humano ou em algo que possa ser controlado exclusivamente
por um trabalho consciente e voluntrio e/ou por mecanismos gerenciais.
Por parte do Ministrio da Sade, a questo da humanizao da assistncia vem recebendo, sem
dvida, ateno crescente, destacando-se a iniciativa, em 2001, do Programa Nacional de Humanizao
da Assistncia Hospitalar PNHAH (Brasil, 2001) e, sobretudo, a atual Poltica Nacional de Humanizao
(PNH) (Brasil, 2004).
inegvel o avano conceitual e prtico que a atual Poltica de Humanizao do Ministrio da Sade
representa comparativamente a iniciativas anteriores, buscando romper com a concepo de programa
isolado, propondo-se como poltica transversal, construindo capilaridade para seus princpios nas diversas
aes do SUS e em suas instncias de gesto. O eixo norteador das aes de humanizao tambm
parece ter sofrido um deslocamento vantajoso, acredito da humanizao vista como ampliao do
processo comunicacional de base hermenutica gadameriana, diretriz central da proposta de
humanizao contida no Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar do MS de 2000
(Deslandes, 2004) para a humanizao como produo de sujeitos autnomos, capazes de
estabelecer vnculos solidrios e corresponsabilidade na produo de aes de sade e em sua gesto
proposta fortemente inspirada na perspectiva da Anlise Institucional e da Socioanlise de Ren Lourau
(1995) e Georges Lapassade (1977), bem como na filosofia da diferena, vinculada a Flix Guattari
(1985) e Gilles Deleuze (Deleuze, Guattari, 1992), o que traz para a cena a importncia da interveno
na micropoltica, na transformao das prticas e o peso dos poderes cotidianos e do institudo como
limites ao exerccio de uma comunicao idealizada como transparente e simtrica entre os sujeitos na
produo de aes de sade.
No entanto, a complexidade das questes relacionadas humanizao das prticas de sade ainda
impe muitos desafios. A contraposio da idia de humanizao aos processos de discriminao,
indiferena e desprezo pelo outro, apatia diante de seu sofrimento e todas as demais formas de violncia
que se verificam na sociedade - e, particularmente, nos servios de sade -, produz opacidade sobre o que
talvez seja um dos principais ns crticos do problema, pois subtrai do que humano o mal que tambm
lhe inerente (S, 2005). Tal perspectiva se aproxima de uma das principais crenas veiculadas pela
doutrina do Humanismo Cristo ou Personalismo Cristo: a de que o ser humano bom (Minayo, 2004).
Assim, o problema principal com a utilizao do termo humanizao reside, acredito, na sua
inadequao para designar o que pretende. Em consequncia, correm o risco de equvoco algumas
estratgias de interveno baseadas nessas concepes. Se o ser humano essencialmente bom, basta
orient-lo, educ-lo, sensibiliz-lo para o exerccio desta bondade para com o prximo.

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A FRATERNIDADE EM QUESTO: UM OLHAR ...

Hoje, a despeito dos avanos de concepes e de prticas possibilitados pela PNH, preciso
considerar que a metfora da sociedade harmonizada, conciliada e transparente muito insidiosa e
sedutora e ainda parece informar algumas propostas humanizantes. Assim, no s preciso continuar
a problematizar a natureza sociolgica da impossibilidade de uma comunicao totalmente transparente
e baseada numa simetria entre os sujeitos, conforme props Deslandes (2004), como preciso
problematizar a natureza psicanaltica (ou, aglutinando as duas perspectivas, a natureza
psicossociolgica) desta impossibilidade. Destaca-se aqui a ambivalncia que o sujeito apresenta em
sua relao com o outro (Freud, 1976), visto simultaneamente como portador do bem e do mal, e a
oscilao permanente do sujeito entre os polos narcsico e alteritrio (Birman, 2000).
Onocko Campos (2004) desenvolve uma argumentao anloga, chamando a ateno para o fato de
que a violncia, a raiva, a inveja, as agresses so absolutamente humanas, e observa que, para
lidarmos com estas questes, no nos basta o cogito cartesiano, posto que no somos apenas seres
racionais.
Finalmente, no possvel deixar de problematizar os enormes desafios que os padres de
sociabilidade e subjetivao dominantes em nossa sociedade impem s iniciativas de humanizao,
conformando um quadro extremamente adverso a prticas solidrias e de cuidado com o outro.

A fraternidade: um projeto ainda possvel na sociedade contempornea?

Temas como a cooperao, a humanizao e o cuidado em sade remetem problemtica da


fraternidade. Segundo Birman (2000, p.184), a tica da fraternidade pressupe, acima de tudo, a
existncia de um sujeito incompleto e precrio, que possa reconhecer que no autossuficiente. No
entanto, justamente a autossuficincia do sujeito que caracteriza, como lembra o autor, o modelo de
subjetivao contempornea, promovido pela cultura do narcisismo e pela sociedade do espetculo.
No que concerne s prticas de sade, penso que no seja possvel, por exemplo, esperar que haja
cooperao entre profissionais que se julgam autossuficientes com seus saberes e tcnicas. A
cooperao, a solidariedade e o cuidado dependem da disposio do sujeito para se abrir ao outro,
para buscar no outro o que ele no sabe ou o que lhe falta. Do mesmo modo, no podemos esperar
comportamentos solidrios de sujeitos que no conseguem enxergar, no sofrimento e fragilidade do
outro, a sua prpria precariedade e insuficincia.
Como modalidade especfica de produo e manifestao do lao social, a fraternidade s se torna
possvel com a emergncia da sociedade moderna (Birman, 2000). Esta implicaria a instalao do
igualitarismo dos agentes sociais, concebido a partir da figura do irmo, de forma que a ordem social
moderna seria necessariamente uma ordem fraternal, diferenciando-se das sociedades pr-modernas,
nas quais a fraternidade no se identificaria com o lao social, existindo hierarquias de diversas ordens.
No entanto, paradoxalmente, a mesma modernidade engendra, na transio do sculo XVI para o
sculo XVII, a formao ilusria da autossuficincia, contrapartida imaginria do humanismo, quando o
homem foi alado condio de centro do mundo e medida de todas as coisas, desafiando e
desalojando o poder divino, pela mediao da razo e da cincia (Birman, 2000). Tal processo

[...] conduziu o sujeito a um impasse marcado pela tragicidade: precisar do outro como um
igual e um irmo para realizar a gesto do mal-estar produzido [...] pelo desamparo,
contrapartida da Morte de Deus no nvel antropolgico; ou ento acreditar na sua
divinizao narcsica centrada no eu, se agarrando ilusoriamente na sua auto-suficincia.
(Birman, 2000, p.194)

Nesta perspectiva, o sujeito oscilaria, permanentemente, entre os polos narcsico e alteritrio.


No mundo ps-moderno, a economia do desamparo em muito se incrementou, devido perda de
algumas utopias que fundavam o projeto modernista. Com isso, o iderio da fraternidade foi balanado
em suas proposies e [...] aparece hoje como uma espcie de sonho do passado sem mais qualquer
lugar na atualidade (Birman, 2000, p.204).
Diversos autores, do campo da Sociologia, da Filosofia ou da Psicanlise, vm procurando

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S, M.C.

compreender e buscar sadas para um conjunto de sintomas que pem em

artigos
cheque, de modo aparentemente irreversvel, o iderio da fraternidade.
Bauman (1998) destaca a total desregulamentao, a insegurana e o
despedaamento das antigas redes de solidariedade, caracterizando a situao de
incerteza radical da vida ps-moderna. Enriquez (1994 a) aponta a intensificao
do individualismo, em detrimento da efetiva valorizao do sujeito, e a
impossibilidade de ligao com os outros. Santos (1999) nos mostra como o
individualismo possessivo e a cultura consumista produzem um desvio das energias
sociais da interao com pessoas para a interao com objetos. H uma
supervalorizao da dimenso econmica e uma obsesso pela modernizao, junto
com uma idealizao da tcnica e da tecnologia (Enriquez, 1994b).
O incremento da violncia e a intensificao dos comportamentos perversos
tambm compem a dinmica social contempornea (Enriquez, 1994b). Dejours
(1999) denuncia uma tolerncia social cada vez maior para com as injustias sociais e
para com os sofrimentos infligidos a outrem em nossas sociedades, o que funcionaria
como uma defesa contra a conscincia dolorosa da prpria cumplicidade e
responsabilidade dos indivduos no agravamento da adversidade social.
Costa (1989) chama a ateno para uma passagem gradual, na sociedade
brasileira, de um ethos predominantemente centrado no pblico para um outro
dirigido ao culto do privado e do indivduo, cuja caracterstica principal foi a
desqualificao sistemtica da poltica como meio de participao dos indivduos na
gesto do bem comum, por meio de uma reviravolta imaginria que fez da poltica
e do Estado instituies acessrias, quando no parasitrias. Segundo o autor,
vivemos numa cultura cnico-narcsica, que no se restringe s elites brasileiras, mas
abocanha outras reas da vida social com especial intensidade.
Um indicativo importante dessa cultura cnico-narcsica seria o refro do no
tem jeito, nada mais se deve esperar. A partir da, no h qualquer possibilidade
de se pensar em mdio ou longo prazos (pr-condies, entendo, do planejamento
e da gesto) ou qualquer possibilidade de preocupao (e cuidado, poderamos dizer)
com o outro. Pouco importa o outro ou o amanh: importa sobreviver hoje (Costa,
1989, p.37).
O autor destaca, entre os processos que vm progressivamente conformando o
modelo de subjetivao das elites brasileiras, o alheamento em relao ao outro.
(Costa, 2000). Ao contrrio do dio, da rivalidade ou do temor diante de um
adversrio que representa alguma ameaa, [...] o alheamento consiste numa atitude
de distanciamento, em que a hostilidade ou o vivido persecutrio so substitudos
pela desqualificao do sujeito como ser moral4 (Costa, 2000, p.79).
4
Grifo do autor.
Nesta perspectiva, os pobres e miserveis so cada vez menos percebidos como
pessoas morais. Os desprezados no so vistos como adversrios de classe ou de
interesse, mas como uma espcie de [...] resduo social inabsorvvel, com o qual se
deve aprender a conviver [...] (Costa, 2000, p.80).
Neste contexto, preciso coragem e sabedoria para propor uma humanizao
dos servios/das prticas de sade. Coragem, em primeiro lugar, para assumir, em sua
radicalidade, o que, acredito, a idia de humanizao em sade sugere: trazer, para
o centro das questes a serem enfrentadas pela gesto dos servios de sade, tudo o
que do humano manifestao ou produto, para o bem ou para o mal. Coragem, em
segundo lugar, para sustentar a importncia das utopias como uma das sadas
fundamentais para os problemas da sociedade contempornea. Sabedoria para no se
deixar aprisionar pelas armadilhas da cegueira voluntarista/onipotente e ser capaz de
construir e reconstruir, cotidianamente, com o conhecimento e a experincia da
realidade, aproximaes possveis (e sempre provisrias) aos projetos utpicos.

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A FRATERNIDADE EM QUESTO: UM OLHAR ...

O trabalho em sade e suas exigncias de trabalho psquico:


desafios para a produo do cuidado

Embora reconhecendo que a organizao da estrutura assistencial em sade e das prticas em sade
seja um processo histrico-social com mltiplas determinaes (Pires, 1998), acredito que podemos
falar de uma essncia ou de uma especificidade do trabalho em sade, que o diferencia dos demais
trabalhos humanos e que se preserva, ao longo das diversas transformaes a que historicamente vem
sendo submetido.
Tal especificidade, de um lado, lhe dada por seu prprio objeto que, entendo, no so as doenas,
de um modo geral - objeto das cincias e saberes que apoiam a Medicina - mas a vida, o prazer, a
dor, o sofrimento, a morte em suas manifestaes singulares no corpo e na alma (no
psiquismo) de cada sujeito. De outro lado, a especificidade do trabalho em sade advm de seu
que fazer. Trata-se, como observa Schraiber (1993) a respeito do trabalho do mdico, de um trabalho
de interveno de um homem sobre outro, destacando, portanto, o seu aspecto relacional,
intersubjetivo, e lembrando tambm que [...] se est diante de uma invaso, ainda que permitida, do
outro: interferncia sobre as vidas, as privacidades e as paixes das pessoas (Schraiber, 1993, p.150).
Estou adotando aqui uma viso do trabalho em sade mais prxima sua dimenso assistencial ou
clnica, no contemplando adequadamente objetos e afazeres de outras prticas tambm reconhecidas
socialmente como trabalho em sade, mas que no pressupem uma relao direta com (e uma
interveno ou manipulao direta sobre) indivduos singulares. Retenho, como essncia do trabalho em
sade, a sua caracterstica relacional/intersubjetiva e de interveno de um sujeito sobre outro porque
acredito que seja esse o espao (da ordem do singular), por excelncia, da possibilidade de exerccio da
solidariedade, da cooperao e do cuidado com a vida, mas tambm, paradoxalmente, o espao
privilegiado para o exerccio de comportamentos perversos, para o descuido, enfim, para a produo do
mal nos servios de sade.
Todos os fenmenos que constituem o objeto do trabalho em sade, alm de sua base biolgica,
conformam uma experincia, uma vivncia, algo, portanto, da ordem do singular, dos processos
subjetivos. Apoio-me aqui na discusso realizada por Dejours (1999) a respeito do conceito de
sofrimento. Com base na fenomenologia alem, Dejours conceitua o sofrimento como uma experincia
vivenciada, um estado mental que implica um movimento reflexivo da pessoa sobre seu estar no
mundo. Tal vivncia, todavia considerada tambm numa perspectiva psicanaltica - no totalmente
consciente. Tem sempre uma parte inapreensvel, desconhecida e, at mesmo, no representvel.
Referindo-se ao modo peculiar como o carter cientfico se inscreve na prtica mdica, onde se trata
de conectar a doena (o conhecimento cientfico advindo da patologia) ao doente, sua
singularidade, Schraiber observa que o mdico se d conta de, e sabe que deve levar em conta, a
totalidade singular do doente (Schraiber, 1993, p.165).
Portanto, podemos entender que o trabalho em sade se realiza sobre uma totalidade singular e,
por sua vez, enquanto interveno, constitui-se como um ato sempre nico, dependente do encontro
de duas subjetividades, a do paciente e a do profissional, esta ltima manifesta na sua capacidade de
julgamento para aplicar o saber, a tcnica, operar intervenes, como observa Schraiber (1993) - na
sua experincia, na sua criatividade e valores morais.
Do exposto at aqui, possvel concluir que a especificidade do trabalho em sade, ou o que
constitui sua essncia, sua caracterstica intersubjetiva e de interveno nica de um sujeito
sobre outro, em suas experincias singulares de vida, prazer, dor, sofrimento e morte. O carter
mais ou menos tcnico-cientfico deste trabalho, seu grau de especializao, sua forma/lgica de
organizao e de diviso tcnica e social, suas finalidades, bem como as representaes e valores a ele
associados que iro, obviamente, variar nos diferentes contextos histrico-sociais, alargando ou
estreitando as margens da solidariedade e do cuidado com a vida.
Esta compreenso apresenta, pelo menos, trs consequncias ou implicaes importantes:
1) A dimenso intersubjetiva do trabalho em sade no pode ser dissociada dos demais
componentes deste trabalho (tecnologias, saberes etc). Schraiber (1993) e Merhy (2002) j o
demonstraram: ela no s condio de eficcia do trabalho em sade como lhe central, essencial.

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S, M.C.

Conforme observa Teixeira (2003), apesar [...] das entusisticas promessas da biomedicina triunfalista

artigos
[...] parece que a coisa no funciona mesmo muito bem sem este outro, chamado paciente, entre aspas
[...] (Teixeira, 2003, p.92).
2) Por se tratar de trabalho vivo em ato (Merhy, 2002, p.45), penso que esta dimenso
intersubjetiva do trabalho em sade seja aquilo que, deste trabalho, mais escapa s estratgias de
controle gerencial, o que nos impe imensos desafios, do ponto de vista da gesto, para a garantia de
qualidade das aes produzidas.
3) Considerando que os homens no veem seus semelhantes apenas como um apoio, fonte de
conforto ou modelo sobre o qual constroem suas identidades, mas tambm como fonte de perigos,
ameaa ou possibilidade de morte (Freud,1976), entendo que o trabalho em sade, pela centralidade
de sua dimenso intersubjetiva, altamente exigente de trabalho psquico, compreendido como a
produo de processos e formaes inconscientes (Kas, 1989), como as estratgias defensivas, as
fantasias, as iluses, as alianas inconscientes, as identificaes e idealizaes. Estas podem ser
positivas, com relao ao outro e ao trabalho, por exemplo, mas tambm podem expressar o desejo de
domnio, a inveja, os ataques ao vnculo, a negao do outro, ou sua representao como mero objeto
de gozo, destitudo de subjetividade. Isto significa dizer que o trabalho psquico empreendido pelos
profissionais de sade (individual ou coletivamente) na realizao de seu trabalho produz efeitos sobre a
qualidade do cuidado em sade.
Acredito que o modo como os sujeitos respondero s exigncias de trabalho psquico impostas pelo
trabalho em sade depende da articulao de suas histrias individuais com as do conjunto
intersubjetivo - do coletivo de trabalho ou das organizaes - onde se inserem, condicionando favorvel
ou desfavoravelmente a produo do cuidado. Do mesmo modo, essas exigncias podem ser
intensificadas pelas condies materiais e pelo contexto organizacional e social em que o trabalho em
sade se realiza, com impactos na dinmica prazer-sofrimento no trabalho (Dejours, 2004) e,
igualmente, nas formas de organizao e realizao do trabalho.

Algumas possibilidades de anlise e de abordagem da dimenso intersubjetiva


e inconsciente do trabalho em sade e suas implicaes
sobre a qualidade do cuidado

Se o reconhecimento da centralidade da dimenso intersubjetiva do trabalho em sade obriga a


gesto a reconhecer seus limites de interveno e de controle diretos sobre aquilo que se passa no
trabalho vivo em ato (Merhy, 2002, p.45) - no momento entre-dois em que o trabalho em sade
se produz e se consome - o reconhecimento de que parte dos processos intersubjetivos que ali se do
so da ordem do inconsciente, isto , daquilo a que os sujeitos no s no controlam como no tm
acesso diretamente pela via da razo, obriga-nos a uma postura muito mais humilde com relao s
possibilidades de mudana das prticas de sade.
No entanto, o fato de no controlarmos uma boa parte desses processos no nos isenta de
responsabilidade pelas consequncias negativas que os mesmos eventualmente possam apresentar
sobre a qualidade do cuidado, nem nos exime da responsabilidade de propor e tentar mudanas.
Kehl (2002), ao discutir a questo da tica, a partir da Psicanlise, recupera a discusso realizada por
Freud em A responsabilidade moral pelo contedo dos sonhos, em que o autor observa que, embora
no o controle, no pode deixar de reconhecer como parte de si mesmo e de se responsabilizar, em
consequncia, por seu inconsciente.

Responsabilidade difcil de assumir esta - pelo estranho que existe em ns, age em ns e
com o qual no queremos nos identificar. No entanto, eticamente, prefervel que o sujeito
arque com as conseqncias dos efeitos do seu inconsciente, fazendo deles o incio de uma
investigao sobre o seu desejo, a que ele permita que tais efeitos se manifestem apenas na
forma do sintoma. Ou, o que ainda mais grave, que o sujeito tente se desembaraar do
inconsciente, por meio dos atos de intolerncia que projetam no outro o que o eu no quer
admitir em si mesmo. (Kehl, 2002, p.32)

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A FRATERNIDADE EM QUESTO: UM OLHAR ...

Coloca-se, ento, uma dupla tarefa para que possamos avanar na proposio e nas tentativas de
implementao de mudanas nas prticas de sade (para alm dos necessrios esforos de
reorganizao e melhoria das condies e dos processos de trabalho). De um lado, explorar, buscar
(re)conhecer, os processos intersubjetivos/inconscientes presentes no modo como se realiza o trabalho
em sade e suas consequncias sobre a qualidade do cuidado. De outro lado, buscar, propor e/ou
fortalecer dispositivos e processos de gesto e organizao do trabalho que favoream a gestores e
trabalhadores de sade o acesso a sua prpria subjetividade - ao (re)conhecimento das fontes de seu
sofrimento e prazer no trabalho, dos vnculos imaginrios/afetivos que os ligam ao trabalho, s
organizaes, ao outro (profissional, usurio) e do sentido do trabalho em suas vidas.
Nesta perspectiva, alguns processos e produes abaixo indicados podem ser tomados como
possveis elementos de anlise e, tambm, de abordagem/interveno por meio da gesto em sade.

1 A dinmica prazer-sofrimento no trabalho: a anlise da relao entre prazer e sofrimento no


trabalho e das estratgias de defesa dos trabalhadores contra o sofrimento no trabalho (Dejours, 2004,
1999) revela importantes condicionantes das possibilidades e, tambm, dos limites do cuidado. O
trabalho em sade apresenta muitas fontes de sofrimento (Pitta, 1999; Silva, 1994).
A especificidade de alguns desses processos e suas consequncias sobre a qualidade do cuidado
foram estudadas em um hospital de emergncia no Rio de Janeiro (S, 2005). Ali se destacam, entre
outras fontes de sofrimento, a presso da demanda e a presso para trabalhar mal; as angstias ante a
possibilidade de no identificar e intervir a tempo nos casos graves e de risco de morte; a violncia, sob a
forma de mortes e corpos mutilados pela guerra urbana e, tambm, por meio do ataque da populao.
Este sofrimento vivenciado e se manifesta de diferentes modos, no conjunto de trabalhadores,
incluindo tanto quadros j conformados como de doenas profissionais, como formas difusas de mal-
estar e de expresso de uma demanda significativa por reconhecimento, escuta e cuidado.
Do mesmo modo, so vrias as defesas individuais e coletivas buscadas pelos trabalhadores para o
sofrimento (S, 2005), a exemplo das brincadeiras, da negao da situao adversa, da apatia ou
indiferena, de certos modos ou rotinas de organizao do trabalho, geralmente sob a forma dos
jeitinhos/transgresses ou quebra-galhos, do zelo (Dejours, 1999) ou, mesmo, a idealizao do
trabalho.
As estratgias coletivas de defesa contra o sofrimento no trabalho tm um papel paradoxal (Dejours,
1999). Estas no tm apenas um impacto no funcionamento psquico singular, evitando que os
trabalhadores enlouqueam a despeito das presses que enfrentam, mas tm um papel essencial na
prpria estruturao dos coletivos de trabalho, na sua coeso. Por outro lado, essas defesas tambm
[...] podem funcionar como uma armadilha que insensibiliza contra aquilo que faz sofrer. Alm disso,
permitem s vezes tornar tolervel o sofrimento tico [experimentado pelo sujeito por infligir a outrem
um sofrimento por causa de seu trabalho] e no mais apenas psquico (Dejours, 1999, p.36).
Um outro elemento de anlise e interveno fundamental na relao prazer-sofrimento no trabalho
diz respeito dinmica do reconhecimento. A possibilidade de transformao do sofrimento em prazer
no trabalho passa pelo reconhecimento. Aqui, a gesto, o modo de se fazer a gesto, tem muitas
possibilidades de interveno. Segundo Dejours (2004), o reconhecimento no campo do trabalho exige
uma formao da ordem do coletivo coletivo, equipe ou comunidade de filiao, e compreendido
em dois sentidos: reconhecimento como gratido pelas contribuies proporcionadas pelos
trabalhadores no ajustamento da organizao do trabalho; reconhecimento como conhecimento,
constatao, revelao das contribuies dos trabalhadores organizao, sem as quais a organizao do
trabalho prescrito no chegaria a bom termo.

2 O imaginrio (Giust-Desprairies,2002; Enriquez,1997), que aqui defino como imagens, metforas,


fantasias, modos de representao psquica compartilhados pelos profissionais sobre o servio de sade,
sobre o trabalho e sobre o outro (paciente/populao atendida).
Examinar, explorar, poder discutir as imagens/representaes e metforas que circulam nos servios
de sade sobre o servio, o trabalho, ou a populao atendida pode ajudar a identificar e compreender
os tipos de vnculo existentes entre os trabalhadores, entre estes e os servios, e entre trabalhadores de

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S, M.C.

sade e a populao. Tais produes imaginrias cumprem funes especficas no

artigos
psiquismo dos trabalhadores e produzem, igualmente, efeitos (positivos ou
negativos) sobre a qualidade do cuidado.
Assim, por exemplo, imagens que associam a organizao casa,
famlia, a uma escola (S, 2005) podem estar atendendo a demandas
(psquicas) dos trabalhadores de proteo, de amparo, de potncia, diante de uma
realidade to adversa em termos de condies materiais e tecnolgicas, ou ainda,
num contexto de baixa cooperao e responsabilizao e de precariedade das
relaes de trabalho, podem estar alimentando a iluso da doura comunitria,
da cooperao idealizada (S, 2005).
Um outro trabalho (S et al., 2008) demonstra que a utilizao generalizada,
pelos trabalhadores de um hospital, da categoria carncia para representar a
populao parece exercer uma funo psquica de encobrimento da violncia
simblica qual a populao cotidianamente submetida naquele servio de
sade. Tal encobrimento, produto de uma aliana inconsciente (Kas, 1997) entre
os trabalhadores, teria a funo de poup-los do reconhecimento dessa violncia.
Em outro exemplo, Azevedo et al. (2007) destacam, em estudo com diretores
de hospitais pblicos, algumas funes cumpridas pelo imaginrio na conformao
de determinadas modalidades de prtica gerencial.

3 Os processos de identificao
Cuidar pressupe olhar o outro, um olhar sobre o outro. A disposio para olhar
o outro (e a possibilidade de reconhecer, no outro e em seu sofrimento, algo de si
mesmo) no se distribui uniformemente entre os diversos trabalhadores de sade
de um mesmo servio e tampouco se manifesta de um mesmo modo para um
mesmo sujeito, a cada dia e diante de cada caso. Tal disposio depende, em
grande medida, do processo de identificao que se estabelece entre o
trabalhador e o sujeito de quem deve cuidar, a quem deve assistir. Trata-se de um
processo de mo dupla, isto , que se d na/e pela intersubjetividade.
A formulao freudiana do conceito de identificao, o define como [...] a
mais remota expresso de um lao emocional com outra pessoa (Freud, 1976,
p.133), processo central por meio do qual o sujeito - produto de mltiplas
identificaes - se constitui e se transforma (Roudinesco, Plon, 1998; Laplanche,
Pontalis, 1986).
No que se refere ao cuidado em sade, julgo importante investigar a
identificao como um processo que [...] pode surgir com a percepo de uma
qualidade comum partilhada com alguma outra pessoa que no objeto de
5
Considerando a opo
instinto sexual5 (Freud, 1976, p.136), ou como [...] produto da capacidade ou
de traduo na Standard [da] vontade de colocar-se numa situao idntica do outro ou dos outros
Edition de trieb por (Roudisnesco, Plon, 1998, p.364).
instinct , mantida na
edio brasileira (Garcia- Em grande parte dos servios pblicos de sade no Brasil, onde a precariedade
Roza, 1983), cabe aqui das vidas e o desamparo da populao toma, frequentemente, a forma de sujeira,
entender pulso sexual
ou investimento dos maus-tratos, da fome, da feiura e, s vezes, da agressividade (S et al., 2008;
sexual, este ltimo S, 2005), encontram-se extremamente reduzidas as margens para o
presente em Laplanche e
Pontalis (1986) e em
desenvolvimento de processos de identificao positivos, por parte dos
Roudisnesco e Plon trabalhadores para com os pacientes. O que predomina a apatia e a indiferena
(1998) no verbete (por vezes, uma estranheza radical) em relao ao outro (S et al., 2008; S, 2005).
identificao.
No entanto, a despeito do peso desses processos, alguns olhares e cuidados
ainda so possveis. E aqui a identificao se coloca como processo central tanto
para a possibilidade de percepo do sofrimento alheio, como para a mobilizao
contra o mesmo. Segundo Dejours (1999a), a percepo do sofrimento alheio no
diz respeito apenas a um processo cognitivo. Implica, tambm, uma participao

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A FRATERNIDADE EM QUESTO: UM OLHAR ...

ptica do sujeito que percebe, para dar origem a uma reao contra o mesmo. A mobilizao contra
o sofrimento depende, portanto, no apenas da inteligibilidade do drama vivido pela vtima, mas
tambm da comoo das testemunhas, isto , dos meios empregados para a produo do sofrimento
nas testemunhas, lhes despertando compaixo (Dejours, 1999a). Esta compreenso abre algumas
perspectivas interessantes para refletirmos sobre as estratgias pedaggicas de formao e educao
continuada, assim como de superviso e gesto das equipes de sade.

4 Os processos grupais
Por fim, embora os limites do presente artigo no permitam um maior desenvolvimento deste ponto,
cabe ressaltar que todos os processos acima destacados so produzidos nos - e podem ser apreendidos
e abordados por meio dos - processos grupais. Os grupos so uma importante instncia de anlise e
interveno das organizaes (Enriquez, 1997) e devem ser considerados para alm de suas fronteiras
formais ou dos processos racionais e dos objetivos que justificam sua criao. As equipes, os grupos de
trabalho, os coletivos ou instncias colegiadas so tambm dispositivos de expresso (e podem ser,
tambm, dispositivos de encaminhamento, por intermdio da gesto) dos processos intersubjetivos
inconscientes (Kas, 1989), das dimenses imaginria e simblica que atravessam as organizaes e
produzem importantes efeitos na qualidade do trabalho ali produzido.

Consideraes finais ou Quron e a busca de outros modos


de produzir a gesto (do cuidado) em sade

Conta a lenda que a arte de curar foi ensinada por Apolo ao centauro Quron. Este, por sua
vez, a transmitiu a Esculpio, o deus da medicina. Com Quron, Esculpio aprendeu a
praticar a cura pelas ervas. Entretanto, Quron tinha uma ferida que jamais cicatrizava: ele
vivia curando os outros mas estava sempre doente, sempre sofrendo, e por isso era capaz de
compreender os sofrimentos daqueles a quem tratava. (So Paulo, 2002, p.20)

O mito grego do curador ferido uma interessante e sbia alegoria do cuidado e dos processos
nele envolvidos. Com ela, podemos vislumbrar a indicao de alguns possveis caminhos para o
enfretamento, no mbito da gesto, do imenso desafio que a mudana das prticas de sade
orientada pelos valores de fraternidade, solidariedade e cuidado com o outro.
Um desses caminhos se faz justamente trazendo o cuidado para o centro da gesto em sade, o que
compreende duas perspectivas. Uma delas diz respeito garantia do cuidado com a vida no modo
de produzir o cuidado em sade. Tal perspectiva significa, sobretudo, ter, como preocupao central,
a garantia das condies materiais, tecnolgicas, humanas e organizacionais necessrias escuta e ao
acolhimento das demandas por cuidado que os sujeitos trazem aos servios de sade, bem como
eliminao ou (quando isto no for tecnicamente possvel) reduo ao mnimo de seus sofrimentos.
A outra perspectiva diz respeito garantia de cuidado com o outro no modo de produzir a
gesto em sade. Tal perspectiva significa trazer para o centro das preocupaes da gesto em
sade os processos intersubjetivos presentes nas organizaes de sade. No se trata de desviar
o olhar dos temas e problemas tradicionalmente tratados pela gesto, mas ilumin-los a partir de lentes
capazes de focalizar os efeitos desses processos sobre a organizao e, particularmente, sobre o
trabalho em sade, sobre a capacidade de autonomia e de responsabilidade dos trabalhadores, e,
consequentemente, de cooperao e construo coletiva.
Mudanas nos processos organizacionais envolvem a conjuno entre a histria dos grupos/
coletividades e a dos indivduos que os integram. O espao dos servios de sade no s um espao
material, normativo e poltico, mas um espao interpsquico: o modo como est organizado este
universo simblico e imaginrio compartilhado pelos sujeitos nos servios condiciona sua capacidade de
escuta e resposta s demandas da populao, bem como as possibilidades de mudana das prticas de
sade.

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S, M.C.

Azevedo et al. (2007), em analogia leitura de Merhy (2002) sobre a natureza do trabalho em

artigos
sade, tratam a gesto e o trabalho gerencial como trabalho vivo em ato, que se realiza entre
sujeitos. Para as autoras, o desencadeamento de processos de mudana pressupe o favorecimento da
maior circulao da palavra e autonomia dos sujeitos, e a busca de novos sentidos para o trabalho que
possibilitem abrir brechas no imaginrio organizacional dominante.
Trata-se, portanto, de buscar outros modos de se fazer gesto em sade. Na perspectiva clnica
psicossociolgica (Giust-Desprairies, 2001), trata-se de desenvolver capacidade de escuta (e de resposta
ou encaminhamento) do sofrimento (no s dos pacientes, mas igualmente dos trabalhadores/gestores)
e das demandas por sentido que atravessam a vida organizacional.

Trabalhar na compreenso das lgicas internas das pessoas e dos grupos, em suas ligaes
com as lgicas internas das organizaes, implica necessariamente levar em conta os
componentes subjetivos. Portanto, a questo do sentido no diz respeito somente ao
privado ou individual, ela tambm se refere ao social. (Giust-Desprairies, 2001, p.231)

A responsabilidade dos gestores, para ser responsabilidade pelos gastos pblicos, tem de ser, antes,
responsabilidade para com o outro. A responsabilidade para com o outro a essncia do cuidado
e, igualmente, a base para a solidariedade e para a cooperao.
Para que possamos, no entanto, ser responsveis para com o outro, precisamos ser responsveis,
como vimos (Kehl, 2002), pelos nossos prprios desejos e pelo nosso conflito psquico. Precisamos ter
acesso ao nosso prprio sofrimento, e aqui o Mito de Quron pode ser uma referncia tanto para os
profissionais da assistncia como para os gestores.
Analogamente ao papel do pesquisador destacado por Lvy (2001), penso que a gesto deva se
constituir num trabalho de provocao, por intermdio do qual o gestor provoca, por sua presena e
por suas palavras, os trabalhadores a falarem e a discutirem a respeito de suas experincias ou daquilo
que elas possam evocar ou significar para eles. Um trabalho contra o empobrecimento, denunciado por
Birman (2003), do espao social pela reduo do discurso sua dimenso informacional/instrumental,
em detrimento da metfora, da capacidade de simbolizao. Ou ainda, acredito, um trabalho, sempre
provisrio, de mediao. Mediao entre as lgicas subjetivas, grupais, organizacionais. Mediao
entre dor e sofrimento - entendida, com Birman (2003), a primeira como uma experincia solipsista,
onde o sujeito dobra-se sobre si mesmo, encerrado nos murmrios do negacionismo impotente, e a
segunda como uma experincia alteritria, que possibilita a busca do outro, dirigindo-lhe um apelo, uma
demanda, ou lanando o sujeito no mundo intersubjetivo do trabalho (Dejours, 1999) e da fraternidade
e, consequentemente, na possibilidade de construo de projetos coletivos.

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supl.1, p.651-64, 2009.
El presente artculo se propone discutir algunos desafos a la produccin del cuidado en
salud considerando los procesos inter-subjetivos e inconscientes que lo condicionan. El
planteamiento metodolgico del anlisis se apoya en categoras tericas de la Psico-
sociologa francesa, de la teora psicoanaltica sobre los procesos inter-sujetivos/
grupales y de la Psico-dinmica del Trabajo. Los padrones de sociabilidad y los modos
de subjetividad dominantes en la sociedad imponen serias limitaciones al trabajo en
salud que se suman a las de orden material, tecnolgica u organizativa ms facilmente
reconocidas. La dimensin inter-sujetiva/inconsciente del trabajo en salud produce
efectos sobre la calidad de la asistencia. La especificidad del trabajo en salud y suas
exigencias de trabajo psquico se discuten examinando sus consecuencias para la
calidad del cuidado. Algunas posibilidades de anlisis y planteamiento de la dimensin
inter-subjetiva/inconsciente del trabajo en salud se presentan y pueden contribuir para
un nuevo modo de producir la gestin del cuidado en salud.
Palabras clave: Prestacin de atencin de salud. Subjetividad y gestin. Humanizacin
de la atencin.

Recebido em 17/11/08. Aprovado em 19/06/09.

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