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FICHA DE ANAMNESE
O presente questionrio que atende s exigncias legais e teraputicas, tem a finalidade de ajudar o cirurgio
dentista a conhecer os aspectos de sua sade geral que podem influir no seu tratamento odontolgico ou na medicao a
ser receitada.
O que voc declarar neste questionrio torna-se informao confidencial, guardada por fora de sigilo profissional
(Art. 9 do Cdigo de tica).
Responda a todas s perguntas fazendo um crculo no SIM ou NO e complete as lacunas quando indicado.
12. Voc j teve algum sangramento anormal associado com extraes prvias, cirurgia ou trauma?-------------------SIM NO
a)Voc tem hematomas com freqncia?-------------------------------------------------------------------------------------------------SIM NO
b)Voc j precisou de transfuso sangnea?------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NO
14. Voc j teve algum problema srio associado com qualquer tratamento dentrio prvio?----------------------------- SIM NO
a) Caso tenha respondido sim, explique:
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20. Voc tem alguma doena, condio ou problema no listado acima que acha que o dentista deve saber?------ SIM NO
a)Caso a resposta tenha sido SIM, explique:
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Mulheres:
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Assinatura do paciente (se maior de 18 anos) ou do responsvel.