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nes continentes ileales, del 18% en cistoplastias ilea- conduce, en un tiempo variable entre 5 y 18 horas
les, del 65% en los reservorios colnicos y hasta a la disminucin de la presin en la va excretora.
del 80% en las ureterosigmoidostomas. La inci- En la obstruccin completa la presin intrapilica
dencia de litiasis es del 10-20% en conductos ile- alcanza su nivel mximo tras 60-90 minutos y se
ales y hasta del 20% en derivaciones colnicas con- mantiene durante aproximadamente 5 horas cuando
tinentes. empieza a descender como consecuencia no slo
Finalmente, otra causa de litiasis en derivaciones de la disminucin del IFG sino de la instauracin
urinarias es su formacin sobre cuerpos extraos de mecanismos compensadores de la reabsorcin de
como grapas y suturas no reabsorbibles o sobre al- orina que intentan mantener el filtrado glomerular.
teraciones de la mucosa intestinal. Dichos mecanismos compensadores son, el flujo re-
trgrado pielo-canalicular con reabsorcin tubular
de orina y el flujo retrgrado pielo-intersticial res-
FISIOPATOLOGA. MECANISMOS SUBYACENTES ponsable del edema renal. La orina desde el espa-
AL DESARROLLO DE INSUFICIENCIA RENAL cio intersticial es drenada por el sistema linftico.
CRNICA ASOCIADA A LITIASIS Sin embargo, si la obstruccin se mantiene, estos
mecanismos son insuficientes y comienza el flujo re-
Uropata obstructiva trgrado pielo-venoso para lo que son necesarias
presiones superiores a 80 cm de H2O. Incrementos
La forma ms frecuente de presentacin de la en- mayores de presin pueden ocasionar la rotura de
fermedad litisica es la crisis renoureteral aguda o la va urinaria y la extravasacin de orina lo que
clico renal, consecuencia de la migracin de la li- suele producirse en el frnix calicial.
tiasis y la obstruccin en algn punto del tracto uri- La obstruccin ocasiona el deterioro de todos los
nario con grados variables de afectacin del funcio- componentes de la funcin renal, no slo la filtra-
nalismo renal y dilatacin de la va excretora. La cin glomerular. El hallazgo ms comn es el de-
uropata obstructiva es, por lo tanto, una causa po- fecto de concentracin urinaria, pero tambin puede
tencial de deterioro de funcin renal e insuficiencia observarse un defecto de acidificacin y de la re-
renal crnica, comn a todas las formas de litiasis absorcin tubular de sodio.
independientemente de su composicin y mecanis- Desde el punto de vista morfolgico se asiste a
mo de formacin4,5. una progresiva dilatacin de la va urinaria. Duran-
Los efectos que la obstruccin provoca depende- te los primeros das se detecta una dilatacin pro-
rn de: gresiva de los tbulos colectores, distales y pro-
ximales. El glomrulo es el ltimo en afectarse
El grado de obstruccin, completa o parcial. comenzando a partir del 28 da de la obstruccin.
La duracin del proceso, agudo o crnico. Si se mantiene la obstruccin, conduce a la atrofia
La localizacin anatmica de la obstruccin. progresiva.
La obstruccin uni o bilateral. La asociacin de infeccin urinaria produce un
El estado morfo-funcional previo del rin obs- deterioro ms rpido e intenso de la funcin renal
truido y contralateral. y de la va excretora. La infeccin urinaria puede
La presencia o ausencia de infeccin urinaria ser previa a la obstruccin o desarrollarse de forma
concomitante. secundaria al estasis de orina producido por la obs-
truccin. En condiciones fisiolgicas la orina es
Inmediatamente tras la impactacin del clculo transportada a lo largo de la va urinaria en contra
ocurre un aumento de presin retrgrada por el es- de un gradiente de presiones (desde los 0-5 mmHg
tasis de orina suprayacente al clculo as como un en la pelvis renal hasta los 20-40 mmHg en el ur-
aumento transitorio de la frecuencia y amplitud de ter distal). En el caso de existir obstruccin se rompe
las ondas peristlticas. La traduccin a nivel renal es este gradiente de presiones. El estasis urinario favo-
un incremento de presin intratubular. Para mante- rece la multiplicacin bacteriana y la transmisin re-
ner el filtrado glomerular se asiste a una vasodilata- trgrada de presiones en un sistema obstruido, el as-
cin de las arteriolas aferentes pre-glomerulares y a censo de bacterias cuyas endotoxinas inhiben, a su
un incremento del flujo sanguneo renal acompaa- vez, el peristaltismo ureteral.
do de una redistribucin de flujo desde las nefronas El rin obstruido mantiene capacidad de recu-
medulares a las corticales. El mantenimiento de una peracin funcional durante un periodo que los es-
presin intratubular aumentada se sigue de vaso- tudios experimentales, en el caso de obstruccin
constriccin pre-glomerular y disminucin del ndi- completa, establecen en torno a las 8 semanas. La
ce de filtrado glomerular (IFG) lo que finalmente recuperacin funcional de la uropata obstructiva
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crnica se produce en fases sucesivas. Inicialmente conducir al fracaso renal a travs de la uropata obs-
ocurre la recuperacin de la funcin tubular y slo tructiva. Las otras 2 formas de enfermedad renal por
tras 2 semanas de solucionada la obstruccin co- cido rico son la nefropata crnica por uratos o
mienza la recuperacin funcional glomerular. nefropata gotosa y la nefropata aguda por cido
Desde un punto de vista teraputico, es de pri- rico.
mordial importancia la valoracin clnica del grado La nefropata gotosa es un trastorno tubulo-inters-
de alteracin morfo-funcional secundaria a la obs- ticial resultado, al menos en parte, de una situacin
truccin y el pronstico de recuperacin tras su re- de hiperuricemia crnica. La lesin renal es causa-
solucin. En la actualidad ninguno de los mtodos da por el depsito de cristales de cido rico y sales
radiolgicos (urografa intravenosa, ecografa, tomo- de urato monosdico en el parnquima renal. La
grafa axial computerizada) o radioisotpicos no in- cristalizacin de cido rico tiene lugar en la luz de
vasivos, son capaces de determinar el grado de re- los tbulos contorneados distales y en los conduc-
cuperacin funcional potencial del rin obstruido. tos colectores, lo que produce obstruccin intrarre-
El mtodo ms preciso implica la puncin percu- nal y estimula una respuesta inflamatoria que con-
tnea translumbar y la colocacin de un catter de duce finalmente a la fibrosis intersticial.
nefrostoma que permite la determinacin de la pre- La nefropata aguda por cido rico es el resul-
sin intrapilica, el estudio morfo-radiolgico de la tado de una superproduccin aguda de cido rico
va excretora y la evolucin seriada de la diuresis y en un contexto de lisis celular masiva como el tra-
composicin bioqumica de la orina. tamiento citotxico de trastornos linfo o mieloproli-
ferativos. La precipitacin de cristales de cido rico
a nivel intratubular y de los sistemas colectores con-
Lesin tubulo-intersticial duce al fracaso renal agudo por obstruccin intra-
rrenal.
Nefropata hipercalcmica.
Nefrocalcinosis metablica
Acidosis tubular renal (ATR)
Los estados de hipercalcemia crnica asociados o
no a litiasis renal, (hiperparatiroidismo primario, sar- La acidosis tubular renal es un sndrome clnico
coidosis, intoxicacin por vitamina D, mieloma ml- consecuencia de diversos defectos en la secrecin
tiple, o enfermedad sea metastsica) pueden origi- de iones hidrgeno (H+) y de la acidificacin urina-
nar lesin tubulo-intersticial e insuficiencia renal ria, que permiten su clasificacin en 3 grupos prin-
progresiva4,10. cipales: tipos I (distal), II (proximal) y IV.
La lesin inicial afecta a los tbulos colectores, La nefrolitiasis y nefrocalcinosis son, sin embargo,
tbulos contorneados distales y asa de Henle, origi- manifestaciones comunes slo de la ATR tipo I. El
nando prdida urinaria de cloro, sodio y potasio as 70% de los adultos con este tipo de ATR desarro-
como acidosis tubular distal. La manifestacin clni- llan litiasis renal, con frecuencia en sus formas ms
ca ms comn es el defecto de concentracin de severas5.
orina que se traduce en poliuria y nicturia. La ne- La ATR tipo I se caracteriza por un defecto de aci-
crosis de clulas tubulares, resultado del depsito dificacin a nivel de la nefrona distal. Puede pre-
inicial de calcio en mitocondrias y posteriormente sentarse como una entidad aislada o ser una ma-
en el citoplasma, produce obstruccin intrarrenal y nifestacin asociada a diversas enfermedades
precipitacin de sales de calcio que da lugar a una sistmicas y renales. La ATR tipo I puede ser el re-
forma de nefrocalcinosis metablica con depsitos sultado de la uropata obstructiva, hipercalciuria
de calcio intersticial, glomerular y arteriolar distinta idioptica, hipercalcemia, pielonefritis o meduloes-
de la nefrocalcinosis distrfica que resulta de la cal- pongiosis.
cificacin debido a necrosis parenquimatosa (necro- En condiciones fisiolgicas, el rin debe ser
sis papilar, cortical, TBC). capaz de excretar la sobrecarga de cido proceden-
te del metabolismo (H+) y reabsorber la totalidad del
bicarbonato filtrado. La nefrona proximal reabsorbe
Enfermedad renal por cido rico bicarbonato mediante un mecanismo de intercam-
bio con H+ a travs de una bomba Na+/K+ localiza-
Existen 3 formas distintas de enfermedad renal re- da en la membrana de las clulas tubulares y que
lacionada con un metabolismo anmalo del cido conduce a una disminucin del Na+ intracelular.
rico. La primera de ellas es la nefrolitiasis de cido Para mantener el gradiente electroqumico, un inter-
rico, que como todas las formas de litiasis puede cambiador de Na+/H+ excreta protones a la luz tu-
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bular. En la nefrona distal la secrecin tubular de H+ Un hallazgo comn tras el tratamiento son el
ocurre a travs de un transportador activo o bomba edema y hemorragia de localizacin intraparenqui-
de protones capaz de generar un gradiente de pro- matosa, subcapsular o en algunos casos perirrenal
tones y un descenso del pH urinario en situaciones que puede evolucionar al desarrollo de fibrosis. Aun-
de acidosis sistmica. que las 3 fuentes de energa extracorprea pueden
En la ATR tipo I se pierde la capacidad de gene- causar este tipo de lesin, sta es dosis-dependien-
rar y mantener el gradiente de protones y por lo te y ms intensa para las fuentes electrohidrulica y
tanto el pH urinario no desciende en situaciones de electromagntica e inferior para las fuentes piezo-
acidosis. La formacin de litiasis es el resultado de elctricas.
hipercalciuria, hipocitraturia y un pH urinario ele-
vado. La hipercalciuria es consecuencia del efecto
de la acidosis sistmica sobre el metabolismo seo Efectos crnicos
con desmineralizacin y aumento de la carga renal
de calcio que produce un hiperparatiroidismo se- La primera referencia en la literatura respecto al
cundario. La acidosis metablica es, as mismo, res- desarrollo de HTA post-LEOC corresponde a Linge-
ponsable de la excrecin urinaria disminuida de man y Kulb en 198718. Desde entonces la lesin cr-
citrato por incremento de la reabsorcin tubular pro- nica post-LEOC inductora de HTA ha sido motivo de
ximal del mismo. constante controversia, con mltiples estudios sugi-
El resultado final es la precipitacin de fosfato cl- riendo una relacin con el nmero de ondas gene-
cico lo que ocurre a un pH alcalino y la formacin rado14,19. Los estudios experimentales muestran la re-
de nefrolitiasis y nefrocalcinosis tpicamente a nivel lacin entre el desarrollo de lesin histolgica por
medular y papilar que puede conducir al desarrollo onda de choque (fibrosis intersticial y perivascular,
evolutivo de insuficiencia renal. atrofia tubular, engrosamiento capsular y de la pared
Un ejemplo particular de ATR distal secundaria es arteriolar) y la eventual aparicin de HTA en la que
el representado por la meduloespongiosis o rin en puede ser determinante la induccin de secrecin
esponja que se caracteriza por una malformacin de de renina como respuesta a la isquemia de la lesin
los conductos colectores, que presentan una dilata- renal.
cin qustica generalmente difusa. Aunque con ms Otro punto de inters es el potencial efecto dele-
frecuencia asintomtica, sus manifestaciones clnicas treo de la LEOC sobre la funcin renal a largo
se relacionan con el desarrollo de litiasis. El pro- plazo. La tcnica que nos permite una valoracin in-
nstico de esta entidad es uniformemente bueno sin dividualizada de la funcin renal son los estudios
deterioro de la funcin renal. isotpicos. En el momento actual el mercaptoacetil-
triglicina marcado con 99Tc (MAG-3) permite obte-
ner imgenes de perfusin renal y calcular la tasa
Dao renal inducido por ondas de choque de extraccin tubular, este parmetro ha resultado
vlido para la determinacin de funcin renal, como
La litotricia extracorprea por onda de choque ha demostrado su comparacin con el considerado
(LEOC), empleada en el tratamiento de la litiasis, ge- como patrn de valoracin, el para-amino-hiprico
nera lesin tisular que afecta a la totalidad de los (PAH) que es eliminado tanto por filtracin como
componentes del parnquima renal. Los efectos in- por extraccin tubular.
deseables a corto plazo o agudos se consideran tran- Tras diversos estudios experimentales y clnicos no
sitorios, bien tolerados y en su totalidad reversibles, se ha podido establecer la existencia de afectacin
si bien algunos de ellos se ha implicado en el de- de la funcin renal como efecto biolgico crnico
sarrollo posterior de efectos crnicos14. post-LEOC o al menos su trascendencia clnica en
presencia de una masa nefronal normal.
Efectos agudos
BIBLIOGRAFA
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