Instituto Brasiliense de Anlise do Comportamento

Consideraes sobre os Transtornos Ansiosos na

Infncia em uma Viso Comportamental
Adriana Aparecida Guirra do Amaral

Braslia
Agosto de 2011
 2

Instituto Brasiliense de Anlise do Comportamento

Consideraes sobre os Transtornos Ansiosos na

Infncia em uma Viso Comportamental
Adriana Aparecida Guirra do Amaral

Monografia apresentada ao Instituto Brasiliense

de Anlise do Comportamento, como requisito
parcial para obteno do Ttulo de Especialista
em Anlise Comportamental Clnica.
Orientadora: Ana Karina C. R. de-Farias

Braslia
Agosto de 2011
 i

Instituto Brasiliense de Anlise do Comportamento

Folha de Avaliao

Autora: Adriana Aparecida Guirra do Amaral

Ttulo: Consideraes sobre os Transtornos Ansiosos na Infncia em uma Viso

Comportamental
Data da Avaliao: 29 de agosto de 2011

Banca Examinadora:

__________________________________________
Orientadora: Prof. MsC. Ana Karina C. R. de-Farias

__________________________________________
Membro: Prof. Dr. Joo Vicente de S. Maral

__________________________________________
Membro: Prof. Esp. Frederico Santos Velloso

Braslia
Agosto de 2011
 ii

Dedico esta monografia minha me, exemplo de

garra, coragem e esperana, que est comigo em
cada passo da vida, sempre me incentivando e
ensinando a ser uma pessoa melhor; minha
orientadora, Ana Karina, pelo seu excelente
trabalho; e a todos aqueles que me ajudaram ao
longo dessa caminhada.
 iii

Agradecimentos

Agradeo aos meus queridos pais, Antonio e Marli, pelo carinho, amor e

educao que me deram e por no terem medido esforos para realizao dos meus

sonhos. A eles, devo a pessoa que me tornei e tenho muito orgulho por cham-los de

pai e me.

minha orientadora, Ana Karina, pelo exemplo de dedicao, pela

disposio, pacincia e incentivo que mostrou em todos os momentos.

s minhas companheiras do IBAC: Andria, Amona e, em especial, Jamile,

pelo apoio incessante e por ter acompanhado cada momento ao meu lado. Obrigada

pela ajuda nos momentos difceis, por acreditarem que a unio faz a fora e pela

amizade. Sem vocs no seria a mesma coisa.

Ao Joo, por acreditar e confiar em mim, pelo companheirismo, por me

acalmar quando muitas vezes o desespero falou mais alto, e pelas broncas

necessrias.

minha amiga e companheira inseparvel, Kelly, por sempre me fazer

acreditar que tudo vai dar certo e a todos os meus amigos, que sempre estiveram

presentes e so muito importantes na minha vida

Agradeo, acima de tudo, a Deus, por ter me dado persistncia, sade e por

me permitir chegar at aqui.

 iv

Sumrio

Folha de Avaliao ------------------------------------------------------------------------- i

Dedicatria ---------------------------------------------------------------------------------- ii
Agradecimentos ---------------------------------------------------------------------------- iii
Sumrio -------------------------------------------------------------------------------------- iv
Resumo -------------------------------------------------------------------------------------- v
Introduo ----------------------------------------------------------------------------------- 6
1. Terapia Analtico-Comportamental Infantil------------------------------------------ 12
2. Ansiedade e Transtornos Ansiosos ---------------------------------------------------- 19
3. Um Exemplo de Caso: TAS e FE na Infncia --------------------------------------- 29
3.1. Identificao do Caso-------------------------------------------------------------- 33
3.2. Roteiro Sintetizado dos Atendimentos------------------------------------------ 34
3.3. Histrico da Queixa---------------------------------------------------------------- 35
3.4. Atendimento Criana: Estratgias Ldicas----------------------------------- 38
3.5. Resultados Obtidos com o Processo Teraputico--------------------------- 40
Consideraes Finais ----------------------------------------------------------------------- 43
Referncias Bibliogrficas ---------------------------------------------------------------- 48
Anexos----------------------------------------------------------------------------------------
Adaptao do livro Chapeuzinho Amarelo, de Chico Buarque (2000),
54
Editora Jos Olympio -----------------------------------------------------------------
 v

Resumo

O presente trabalho discorre sobre a ansiedade e os transtornos que podem ser

desencadeados pela mesma, focando no Transtorno de Ansiedade de Separao
(TAS) e nas Fobias Especficas (FE), os quais mais acometem s crianas e podem
vir a comprometer o seu desenvolvimento normal. A ansiedade um estado humor
desconfortvel e de apreenso negativa em relao ao futuro, ou seja, uma
inquietao desagradvel, que envolve respostas cognitivas, fisiolgicas e
comportamentais, respostas estas que tm por objetivo a proteo. No tratamento
adotado pela Terapia Analtico-Comportamental Infantil (TACI), a criana participa
ativamente do processo teraputico, sendo que o terapeuta se apia nas estratgias
ldicas a fim de favorecer a formao do vnculo com a criana; identificar os
conceitos e as regras que governam seu comportamento; verificar sua relao com
pessoas dos ambientes em que est inserida; identificar seus sentimentos em relao
a si mesma, a determinadas pessoas e situaes; alm de treinar a soluo de
problemas cotidianos e desenvolver habilidades sociais e autoconfiana. Por fim,
com o intuito de exemplificar a atuao do terapeuta no contexto clnico, foi
apresentado um caso referente ao tema. O presente trabalho confirmou a necessidade
de maior ateno para os transtornos de ansiedade em crianas para que intervenes
precoces possam minimizar ou at mesmo evitar doenas psiquitricas na idade
adulta.

Palavras-chave: Ansiedade, Transtornos, Fobias Especficas, Transtorno de

Ansiedade de Separao, Terapia Analtico-Comportamental Infantil.
 Vrios tericos tm definido a Era Moderna como a Idade da Ansiedade,

isto porque viver ansiosamente passou a ser considerada uma condio qual, de

certa forma, todos esto vinculados (Ballone, 2005).

Atualmente, existe uma dificuldade dos indivduos em esperar pelos

acontecimentos de forma natural ou casual; h uma tendncia em se antecipar a eles,

a se preocupar em excesso com eles e, at mesmo, a tem-los. Como consequncia, a

demanda de casos envolvendo algum tipo de ansiedade na prtica clnica est cada

vez maior.

Para entender a ansiedade do ponto de vista da Anlise do Comportamento,

preciso compreender aspectos centrais da abordagem, como, por exemplo, a anlise

funcional, que objetiva a descrio das variveis que esto controlando o

comportamento. Esta anlise permite ao terapeuta identificar que estmulos

antecedentes (contextuais) determinam a emisso de determinada classe de respostas

e que consequncias a mantm. Para tanto, necessrio identificar quais

contingncias1 esto operando no presente e ainda inferir quais operaram no passado.

A partir dessas informaes, torna-se possvel propor novas relaes entre eventos

ambientais e comportamentais (contingncias) que alterem os padres de

comportamento dos indivduos (Santos, 2000).

Desse modo, o objetivo da Anlise do Comportamento analisar as relaes

entre o indivduo e seu meio, identificando a origem dos problemas

1
Contingncia refere-se a uma relao de dependncia entre eventos, sejam eles entre organismo e
ambiente ou entre resposta e consequncia. Na Anlise do Comportamento, esse termo refere-se
probabilidade de um evento ser afetado ou causado por outros eventos (Catania, 1998/1999).
 7

comportamentais, o que os mantm, e o mais importante, criar condies para alterar

tais problemas (Moraes, 2010).

Pode-se afirmar, ento, que a anlise funcional consiste na busca das

variveis externas das quais o comportamento funo (variveis independentes),

sendo que o comportamento do indivduo a varivel dependente. Como j dito, as

respostas so controladas por um estmulo antecedente e seguidas por um estmulo

consequente que pode fortalecer ou enfraquecer a resposta em questo (Skinner,

1953/2003).

Segundo Ruas, Albuquerque e Natalino (2010), o instrumento utilizado para

facilitar a realizao de anlises funcionais a formulao comportamental. Alm de

ser um instrumento de diagnstico, esta pode ser til na interveno e avaliao do

processo teraputico. As anlises funcionais realizadas pelo terapeuta e pelo cliente

geram autoconhecimento, ampliao e mudanas do repertrio comportamental.

Moraes (2010) acrescenta que a formulao comportamental possibilita uma

melhor organizao das informaes relacionadas s queixas do cliente, de forma a

identificar as variveis e contingncias de controle responsveis pela causa e

manuteno do comportamento-queixa. A partir do momento em que o cliente

compreende o problema, aumenta-se a expectativa de mudana.

No intuito de fazer um direcionamento teraputico mais eficaz, fundamental

para o terapeuta analtico-comportamental: (a) investigar que variveis determinam o

comportamento do cliente; (b) entender o comportamento a partir do contexto,

identificando as relaes atuais e passadas entre resposta e ambiente; (c) identificar

relaes do indivduo com o ambiente que externo a seu comportamento; (d)

reconhecer a multideterminao do comportamento, representada pela ao nos

 8

nveis filogentico (origem das espcies), ontogentico (histria de vida do

indivduo) e nas prticas de uma cultura (Maral, 2010).

E o que vem a ser a ansiedade? Enquanto conceito psicolgico, algumas

divergncias so comuns por conta de diferentes autores utilizarem o conceito sob

controle de eventos diferentes. Para Skinner (1965, citado por Coelho, 1996), o

estudo da ansiedade deve ser baseado nos princpios de uma Cincia do

Comportamento, e ela no poderia ser considerada como causa de comportamentos,

j que o termo refere-se a um comportamento sob controle de certas circunstncias.

Segundo Zamignani e Banaco (2005), a ansiedade pode se referir a eventos

diversos, tanto no que diz respeito a estados internos do falante, quanto a processos

comportamentais que produzem tais estados. A ansiedade pode se referir a eventos

aversivos, porm, a espera por eventos descritos como agradveis tambm pode

implicar em um sentimento de ansiedade.

Gentil (1996) define ansiedade como sendo um estado emocional

desagradvel de medo e/ou apreenso, que vem acompanhado por desconforto

devido antecipao de estgios de perigo ou de algo que seja desconhecido. A

ansiedade envolve respostas comportamentais (no sentido de aes pblicas),

cognitivas (pensamentos, crenas e expectativas), e fisiolgicas, sendo que os

sintomas fsicos de ansiedade variam de indivduo para indivduo (taquicardia,

sudorese, dores, tremores, entre outros).

Tanto a ansiedade quanto o medo so emoes relacionadas presena de

ameaa, a diferena entre os dois que o medo est associado a um perigo real e

limita-se ao momento da apresentao do estmulo eliciador. J a ansiedade uma

resposta que prepara o organismo para outras respostas. Est relacionada a um perigo

incerto (ameaa potencial), seja porque o contexto novo ou porque o estmulo do

 9

perigo esteve presente no passado, mas no est mais no meio ambiente (Bravin &

de-Farias, 2010).

Em determinado grau, a ansiedade importante para a adaptao e

sobrevivncia do indivduo ao meio; entretanto, quando se torna persistente, pode vir

a desencadear transtornos (Castillo, Recondo, Asbahr, & Manfro, 2000).

De acordo com Bravin e de-Farias (2010), a ansiedade normal ou fisiolgica

um estado interno que surge a partir de situaes ameaadoras, isto , um possvel

perigo, que ainda no est presente no ambiente. O que faz a resposta de ansiedade

ser considerada problemtica o suficiente para virar um transtorno o fato de as

respostas paralisarem o indivduo, trazendo sofrimento, prejuzos ao seu bem-estar e

desempenho, reaes de fuga ou esquiva, relatos verbais de angstia, medo, alm de

sintomas fsicos.

Santos (2000) complementa que a avaliao para diferenciar uma ansiedade

normal de uma patolgica deve considerar quatro aspectos: intensidade, durao,

interferncia e frequncia com a qual ocorrem os sintomas.

Assim, a ansiedade e o medo tornam-se patolgicos quando so exagerados,

desproporcionais em relao ao estmulo, ou qualitativamente diversos do que se

observa como norma naquela faixa etria, e quando interferem na qualidade de vida,

no conforto emocional ou no desempenho dirio do indivduo. Quanto ao

diagnstico diferencial dos transtornos de ansiedade, o medo e a ansiedade so

sintomas comuns, mas a situao em que eles se apresentam decisiva para o

diagnstico (Gonalves & Heldt, 2009).

Gonalves e Heldt (2009) afirmam que, muitas vezes, as crianas,

principalmente as menores, no reconhecem seus medos como exagerados ou

irracionais e ainda dependem de uma diferenciao com a prpria ansiedade

 10

decorrente do processo de desenvolvimento. Com isso, os transtornos de ansiedade

na infncia podem ser subdiagnosticados, subavaliados e, algumas vezes,

inadequadamente tratados.

Os transtornos ansiosos que acometem crianas e adolescentes so

classificados de acordo com o DSM-IV-TR (Manual Diagnstico e Estatstico de

Transtornos Mentais, editado pela Associao Norte Americana de Psiquiatria

APA, em sua quarta verso) como: Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG),

Transtorno de Ansiedade Social, Fobias Especficas, Transtorno de Ansiedade de

Separao, Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) e Transtorno do Pnico (APA,

2002).

Pode-se inferir que os transtornos ansiosos encontram-se entre as doenas

psiquitricas mais comuns em crianas e adolescentes e preocupam clnicos e

pesquisadores, tanto pela sua prevalncia, como pelo sofrimento que acarretam s

crianas, seus pais e educadores.

Considerando que h poucos autores que tratam deste tema, especificamente

na infncia, os objetivos do presente trabalho so: definir o que ansiedade e os seus

principais transtornos, explicar os possveis fatores desencadeadores, e verificar as

consequncias que os transtornos de ansiedade podem causar no desenvolvimento da

criana.

Em um primeiro momento, expe-se a forma de tratamento adotada pela

Terapia Analtico-Comportamental Infantil. Em seguida, explana-se sobre a

ansiedade e alguns transtornos desencadeados por esta. Enfim, apresenta-se o um

relato de caso clnico envolvendo fobias especficas e transtorno de ansiedade de

separao, que so o foco deste trabalho, com a funo de trazer discusso as

possibilidades de se fazer anlise funcional por meio de atividades ldicas

 11

(brincadeiras de bonecas, famlias de pano representando os membros familiares,

moblias de casinha, desenhos, histrias, fantoches, entre outras) realizadas em

sesses de terapia analtico-comportamental infantil.

 12

1. Terapia Analtico-comportamental Infantil

Antes de abordar os transtornos ansiosos na infncia, necessrio entender a

prtica da Terapia Analtico-comportamental Infantil (TACI), que um dos

possveis tratamentos nesses casos.

A TACI tem avanado bastante desde a Modificao do Comportamento.

Fazendo uma comparao deste modelo com a TACI, pode-se perceber como o

tratamento com crianas se transformou. Na Modificao do Comportamento, as

crianas no participavam diretamente do processo, sendo o trabalho do terapeuta

com a criana praticamente ausente. A Modificao do Comportamento, por meio

dos princpios de aprendizagem, buscava alterar os comportamentos tidos como

problemticos, considerando apenas os eventos antecedentes e consequentes, no

avaliava amplamente questes que envolvessem a relao da criana com os pais, e

destes com o terapeuta, nem outras variveis do contexto (Conte & Regra, 2000).

Segundo Gadelha e Menezes (2004), a TACI veio a acrescentar uma

participao mais ativa da criana no processo teraputico, levando-se em

considerao seus pensamentos e sentimentos. A criana passou a ter um papel

essencial no processo teraputico e seu comportamento passou a ser analisado a

partir de fatores ambientais atuais e histricos. Alm disso, os comportamentos do

prprio terapeuta durante a sesso passaram a ser considerados e analisados

funcionalmente em relao sua interao com o ambiente.

Para a TACI, a participao dos pais imprescindvel para o sucesso do

processo teraputico, visto que so os principais cuidadores da criana e dispem dos

principais reforadores para os filhos. So eles que podem manejar as contingncias,

oferecendo consequncias para seus comportamentos (Haber & Carmo, 2007).

 13

Pode-se considerar que os pais quase sempre estiveram envolvidos no

processo teraputico da criana devido, principalmente, a trs motivos: (a) por ser

uma das premissas da abordagem comportamental, j que os fatores ambientais

histricos e atuais so importantes para entender o desenvolvimento e a manuteno

do comportamento; (b) por conta da grande influncia parental, seja ela positiva ou

negativa, sobre a criana; e (c) em virtude do tempo que a criana passa em sua casa,

ambiente no qual suas dificuldades psicolgicas mais se manifestam (Silvares,

2004).

Conte e Regra (2004) complementam que o psicoterapeuta comportamental

infantil deve estar atento tambm aos comportamentos dos pais, a fim de ajud-los a

identificar a influncia deles em relao aos seus filhos, pois a interao com os pais

e o modelo que eles oferecem so elementos fundamentais para a formao de

padres comportamentais em um indivduo.

no contexto familiar que a criana vai aprender e desenvolver repertrios

de socializao, de interao com outras pessoas, de resoluo de problemas e

inmeras outras condutas. Ou seja, a maneira de agir de uma pessoa resulta das

variveis que esto e que estiveram presentes em sua vida, como aspectos da relao

do indivduo com o mundo, conceitos e tradies culturais, sociais e familiares

(Skinner, 1953/2003). Portanto, o contato no s com os pais, mas com outras

pessoas importantes no contexto da criana (fonoaudilogo, pediatra, professor, etc.)

relevante em todas as fases do processo, desde a avaliao at a etapa final.

Conte e Regra (2000) salientam que os passos iniciais do processo

teraputico com crianas englobam a entrevista inicial com os pais ou famlia, o

estabelecimento do contrato com os pais e a criana, e a entrevista inicial com a

criana. A entrevista inicial com os pais pode ser considerada o primeiro contato que
 14

o psicoterapeuta estabelece com a famlia, uma vez que a criana chega ao

consultrio por intermdio destes. Na entrevista mencionada, podem ser observados

comportamentos relevantes dos pais, bem como ser realizada a coleta de informaes

sobre o ambiente da criana.

Tais autoras destacam os aspectos que devem ser abordados em uma

entrevista comportamental com os pais:

(a) Queixa principal: identificao do problema;

(b) Histrico da queixa: averiguar eventos crticos, desencadeadores,

mantenedores, as tentativas adotadas pelos pais para solucionar os

problemas, as reaes da criana s tentativas, habilidades e dficits

parentais;

(c) Variveis organsmicas: que condies orgnicas podem estar associadas

determinao e manuteno da queixa;

(d) Ambiente e contexto atual: antecedentes e consequncias atuais da

queixa e o quanto o contexto familiar interfere para a manuteno desta,

visto que os comportamentos inadequados so tidos como produtos da

interao da criana com o ambiente em que vive e so funo da

histria de reforamento;

(e) Recursos e comportamentos do cliente: verificar os recursos pessoais do

cliente que podem ajudar na superao do problema;

(f) Fontes de gratificao: identificar os eventos que podem consequenciar

positivamente os comportamentos apropriados da criana; e

(g) Expectativas quanto terapia: avaliar o nvel de exigncia, viabilidade,

compatibilidade de metas entre pais, filhos e terapeuta.

 15

Finalizada a avaliao inicial com os pais, a vez de a criana entrar em

cena. Na entrevista com a criana, o terapeuta deve se apresentar, mostrar o ambiente

para ela, explicar o que a terapia, como funciona e para que serve. importante

mencionar a necessidade da participao dos responsveis da criana e tambm a

responsabilidade dela no processo, alm de explicar sobre o sigilo profissional. O

principal objetivo nesta fase o estabelecimento do vnculo teraputico (Moura &

Venturelli, 2004).

O trabalho com crianas requer do terapeuta habilidades especficas de

manejo e conduo clnica, j que se trata de um cliente cuja queixa pode no ter

sido autoformulada e cuja compreenso do problema pode sofrer variaes,

considerando as caractersticas de seu desenvolvimento (Moura & Venturelli, 2004).

Ainda em relao a esta fase inicial, investigado com a criana o motivo de

estar em terapia e, por meio de suas respostas, o terapeuta a faz identificar o que ser

trabalhado ali. Procura-se mostrar criana que, ao mesmo tempo em que so

considerados os comportamentos que os pais julgam inadequados, ela tambm tem a

oportunidade de colocar seus sentimentos sobre seus familiares, pois o ambiente e o

relacionamento devem ser favorveis a todos (Conte & Regra, 2000).

Segundo Gadelha e Menezes (2004), as crianas, diferente dos clientes

adultos, que podem descrever seus comportamentos e relatar seus sentimentos,

precisam de outros recursos para expressar seus sentimentos. Entre os recursos

ldicos utilizados pelo terapeuta para o desenvolvimento da terapia esto: desenhos,

livros de histrias, bonecos, pinturas, colagens, jogos, massa de modelar, entre

outros. Estes representam uma situao natural para a criana e um ambiente livre de

censura para a exposio de seus sentimentos.

 16

Pode-se considerar, ento, que as estratgias ldicas que se referem ao uso

dos recursos ldicos so importantes em todas as fases do processo teraputico no

s por serem reforadoras para a criana, fazendo assim que ela pareie a terapia e o

terapeuta com atividades agradveis, mas tambm por sua utilizao permitir as

condies de ocorrncia e consequenciao de comportamentos-alvo na sesso

teraputica (Gadelha & Menezes, 2004).

Emidio, Ribeiro e de-Farias (2009) apontam outros benefcios da utilizao

das estratgias ldicas: (a) consistem em um meio de o vnculo teraputico ser

fortalecido; (b) por meio delas, a criana aprende a seguir instrues, tolerar

frustraes, controlar impulsividade e emitir comportamentos ausentes em seu

repertrio; e (c) a criana pode analisar seu prprio comportamento, desenvolvendo

autoconhecimento e identificando as contingncias que determinam seus

comportamentos para, assim, alterar sua relao com o ambiente.

Quanto fase intermediria do processo teraputico, esta tem incio a partir

do momento em que a criana j responde de forma mais ativa s intervenes do

terapeuta. O papel do terapeuta nesta fase facilitar sua capacidade para brincar,

expressar-se e resolver seus problemas, fazendo com que se torne mais consciente de

seu comportamento, sentimentos e pensamentos. A nfase da terapia se concentra no

cotidiano da criana fora das sesses, sendo que os problemas e suas consequncias

so discutidos de forma direta para que as alternativas de mudana sejam colocadas

em prtica (Kernberg & Chazan, 1993, citado por Moura & Venturelli, 2004).

A atuao do terapeuta inclui a necessidade de, juntamente com o cliente,

fazer uma anlise funcional dos comportamentos emitidos, inclusive dos privados e,

dessa forma, levar a criana a refletir sobre as consequncias de determinados

comportamentos para a sua vida. A anlise funcional pode ser utilizada em diferentes
 17

momentos da terapia, tanto na avaliao como na interveno e no processo de alta

(Delliti, 2001).

A realizao de anlises funcionais ajuda a discriminao e relato sobre os

eventos privados, e pode ser treinada em consultrio por meio das perguntas que o

terapeuta faz e que geram reflexo na criana. Discriminar aquilo que sentimos e

falar sobre isso so comportamentos aprendidos (Delitti & Meyer, 1998, p. 270).

No entanto, como j mencionado anteriormente, s vezes apenas as perguntas no

so suficientes, visto que, em especial, as crianas nem sempre sabem dizer quais so

as contingncias que mantm os comportamentos; por isso, mais uma vez a

relevncia de utilizar os recursos ldicos para facilitar essa verificao. Seja de uma

maneira ou de outra, o terapeuta que lida com crianas dever possibilitar e estimular

o seu cliente a avaliar seus prprios comportamentos e as variveis ambientais

envolvidas na emisso das diversas respostas. Pela compreenso desses fatores, o

cliente alcanar autoconhecimento e estar mais hbil a modificar seus

comportamentos. Ao mesmo tempo, o terapeuta ter ao seu dispor mais informaes

a respeito dos comportamentos privados de seu cliente e das variveis ambientais

envolvidas.

A etapa final do tratamento ocorre quando as melhoras j so observadas e

necessitam apenas ser fortalecidas. Neste momento, o terapeuta vai incentivar a

ocorrncia dos novos comportamentos fora da sesso, ensinando a criana a

discriminar as pistas do ambiente de que o momento para arriscar-se no novo

comportamento e recordando com ela as estratgias ensaiadas (Moura & Venturelli,

2004).

Ainda nesta etapa, segundo as autoras acima citadas, o terapeuta auxilia a

criana na anlise de suas mudanas, no desenvolvimento de sua autonomia e no

 18

levantamento de possveis causas de sucessos e fracassos, sendo que, na medida em

que a criana avana na sua adaptao ao contexto, o terapeuta valoriza cada

conquista. necessrio que seja feita uma reviso do tratamento, tanto com os pais,

quanto com a criana, a fim de verificar se as mudanas promovidas pela terapia

esto sendo mantidas e para propor orientaes para o futuro, caso novas

intervenes sejam necessrias.

Para finalizar, importante colocar em evidncia que, na perspectiva

comportamental, no vivel um procedimento padronizado para o tratamento de

qualquer problema ou transtorno comportamental (e.g., dos transtornos de

ansiedade). O objetivo da terapia levar o indivduo a discriminar os seus

comportamentos que produzem consequncias aversivas e fazer com que reconhea

as situaes que o levam a emitir determinados comportamentos para que, assim,

estabelea um novo modelo comportamental. A partir da compreenso das variveis

das quais o comportamento funo, as aes so realizadas no sentido de auxiliar a

criana a vencer as dificuldades que impedem um desenvolvimento normal

(Forgiarini & Ricci, 2010).

Tendo em vista o modelo de interveno da TACI, no prximo captulo ser

discutida a ansiedade como fenmeno clnico, presente nos chamados Transtornos de

Ansiedade. A referncia a esta literatura torna-se importante porque o tema da

ansiedade muito frequente na clnica psicolgica, o que demanda uma conceituao

sobre o fenmeno que sirva de base para as intervenes nessa rea.

 2. Ansiedade e Transtornos Ansiosos

A ansiedade pode ser definida como um sentimento caracterizado por

desconforto ou tenso derivado da antecipao de perigo, de algo desconhecido ou

estranho. O organismo costuma apresentar respostas fisiolgicas ao viver uma

situao geradora de ansiedade. Entre elas, batimento cardaco acelerado, alterao

na respirao e presso arterial, tenso muscular, assim como inquietao,

estremecimentos, tremores e aumento da sudorese (Gustavo & Heldt, 2009).

Como j mencionado, a referncia literatura da ansiedade relevante visto

que transtornos relacionados ansiedade esto cada vez mais frequentes. comum

ouvir na prtica clnica infantil expresses como medo da escurido, ansiedade

diante de provas, fobia escolar, ansiedade de separao, entre outras, para se

referir a um padro similar de respostas infantis. Dessa forma, torna-se importante

uma conceituao sobre o fenmeno que sirva de base para as intervenes nessa

rea.

Diferentes modelos tericos tm sido propostos a respeito do complexo

fenmeno ansiedade ao longo dos anos, sendo que ainda no houve consenso com

relao ao tema. H divergncias em relao aos tipos de relaes envolvidas, que

podem ser diretas ou indiretas; aos tipos de componentes envolvidos, que podem ser

respondentes, operantes no verbais e, para alguns autores, operantes verbais; e

tambm quanto falta de controle do indivduo sobre a apresentao do estmulo

aversivo enquanto importante na definio de ansiedade (Coelho, 2006).

O que se pode perceber de similar em praticamente todas as anlises a

definio de ansiedade enquanto produto de contingncias aversivas. Para Skinner

(1953/2003), a ansiedade merece uma interveno baseada nos princpios de uma

anlise do comportamento e deve ser interpretada com certo cuidado. A ansiedade

 20

no poderia ser considerada como causa de comportamentos, considerando que se

refere a um comportamento sob controle de certas circunstncias. Esta seria, ento,

uma resposta emocional resultante da apresentao de um estmulo que antecede um

estmulo aversivo, com efeitos no comportamento operante publicamente observvel.

A anlise funcional revela que a ansiedade depende de dois tipos de

estmulos: (a) externos estimulao fsica (insetos, gua, feridas, procedimentos

mdicos invasivos, transportes pblicos, etc.), e situaes sociais (falar em pblico,

iniciar ou manter conversaes, ir a festas, dirigir-se a figuras com autoridade,

marcar um encontro com uma pessoa do outro sexo, etc.); e (b) internos o mal-

estar ocasionado pelas mudanas psicofisiolgicas, a preocupao pelo desempenho

pessoal, etc. (Caballo & Simon, 2005).

Alguns indivduos podem apresentar a ansiedade como uma resposta para a

adaptao diante de algumas situaes consideradas de risco, para as quais o

indivduo tem que se preparar e emitir comportamentos adequados situao

especfica. Porm, podem-se encontrar situaes em que as reaes de ansiedade

tenham uma intensidade muito elevada; se essa ansiedade for de longa durao, pode

desencadear um transtorno de ansiedade (Salles & Lhr, 2005).

No DSM-IV-TR, a ansiedade patolgica classificada em diferentes

transtornos de ansiedade. Estes esto agrupados como: Transtorno de Ansiedade de

Separao (TAS), Transtorno do Pnico (TP), Transtorno de Ansiedade Social ou

Fobia Social (FS), Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), Fobia Especfica

(FE), Transtorno de Estresse ps-traumtico (TEPT) e Transtorno Obsessivo-

Compulsivo (TOC) (APA, 2002).

Silva e Figueiredo (2005) afirmam que estes transtornos representam uma das

formas mais comuns de psicopatologia infantil e esto associados a vrias

 21

consequncias negativas em termo social, escolar e ajustamento pessoal. Sua

manifestao nem sempre passageira e seus sintomas e efeitos podem persistir ao

longo da adolescncia e fase adulta se no forem tratados.

A causa dos transtornos ansiosos infantis muitas vezes desconhecida e

provavelmente multifatorial, incluindo fatores hereditrios e ambientais diversos

(Castillo e cols., 2000). importante considerar que a relao que os pais

estabelecem com seus filhos, desde os primeiros momentos de suas vidas, talvez seja

um dos principais responsveis pelo processo de desenvolvimento global da criana,

sendo atravs deste processo que a criana aprende os padres de interao mais

utilizados pelos seus pais, as exigncias e expectativas parentais, enriquecendo seu

repertrio comportamental.

Pesquisas realizadas com o objetivo de investigar as possveis relaes

existentes entre a ocorrncia de ansiedade infantil com as caractersticas dos

diferentes estilos de interao estabelecido entre mes e filhos, demonstraram que o

controle excessivo das mes sobre o comportamento dos filhos parece ser o fator que

mais contribui para o desenvolvimento da ansiedade infantil. Tal controle, em

excesso, diminui a possibilidade de a criana descobrir suas prprias capacidades e

limitaes atravs de sua experincia direta com o ambiente (Salles & Lhr, 2005).

Stallard (2010) aponta que existem evidncias que destacam a relao entre o

envolvimento parental excessivo, controle excessivo e ansiedade na infncia. Os pais

que protegem seus filhos de experincias estressantes ou que assumem o controle em

situaes estressantes esto, de certa forma, fazendo com que seus filhos encarem o

mundo como um lugar perigoso, com o qual no so capazes de lidarem sozinhos.

Portanto, o envolvimento e proteo excessivos aumentam a percepo de ameaa da

 22

criana, reduzem seu senso de controle pessoal das situaes ameaadoras e

aumentam a utilizao de estratgias de esquiva.

Zamignani e Banaco (2005) destacam que o padro caracterstico dos

transtornos de ansiedade a esquiva fbica, isto , diante de um evento ameaador

ou incmodo, o indivduo emite uma resposta que elimina, ameniza ou adia esse

evento. A diferena entre cada um dos transtornos acima mencionados encontra-se

no tipo de evento experimentado como ameaador ou incmodo e/ou no tipo de

resposta em que o sujeito se engaja para produzir uma diminuio do contato com o

estmulo aversivo (processos de fuga/esquiva).

Dessa forma, as respostas envolvidas nesse processo podem ser classificadas

topograficamente como respostas de eliminao do estmulo temido como tambm

respostas de verificao ou outras respostas repetitivas que adiam ou eliminam

temporariamente a ameaa da apresentao desse estmulo. Levando em

considerao que a resposta tida como ansiosa faz parte de uma contingncia de

fuga/esquiva, as respostas ansiosas que compem os diferentes transtornos de

ansiedade seriam funcionalmente semelhantes, permitindo assim anlises e propostas

de intervenes comuns (Zamignani & Banaco, 2005).

No que se refere s intervenes, elas so propostas principalmente

enfocando as contingncias ambientais, com o objetivo de diminuir as respostas

fisiolgicas caractersticas de ansiedade atravs da exposio (que pode ser gradual

ou no) ao evento aversivo. Alm disso, h a necessidade de investigao da histria

de vida do cliente a fim de identificar que tipos de variveis controlam o

comportamento ansioso. Pode-se defender, ento, que a investigao da histria

passada do cliente deve ser considerada para a compreenso da ansiedade no

contexto de interveno clnica, j que alguns sentimentos, dentre eles a ansiedade,

 23

podem indicar a convivncia atual e/ou passada com contingncias aversivas

(Coelho, 2006).

A mesma autora ainda ressalta que a interveno teraputica no deve ser

apenas focal, na medida em que podem existir dficits anteriores que estejam

estritamente relacionados com a queixa do cliente. Outro ponto a ser enfatizado para

efetividade do tratamento a o envolvimento dos pais, considerando-se a forte

associao entre a ansiedade do filho e a ansiedade parental.

Vermes e Zamignani (2002) sugerem alguns aspectos que podem ser alvo de

interveno sobre a famlia de forma a aumentar a efetividade das estratgias

teraputicas: a orientao familiar; a atribuio aos familiares da tarefa de coletar

dados e colaborar no tratamento; a interveno sobre a famlia em busca de se

estabelecer condies ambientais que previnam as respostas ansiosas e promovam

respostas alternativas e, por fim, a alterao do padro de relacionamento familiar.

Embora existam diversos transtornos, como listado acima, a presente

monografia dar nfase ao Transtorno de Ansiedade de Separao (TAS) e s Fobias

Especficas (FE) que representam uma demanda constante na atuao clnica.

Para o diagnstico de TAS, h necessidade de que a ansiedade diante da

separao ou perspectiva de separao da figura de mais contacto afetivo

(normalmente a me) seja exagerada, que a criana apresente algum sofrimento

significativo ou algum prejuzo social, escolar ou de outra rea importante de sua

vida. Assim, as crianas com ansiedade de separao geralmente tm dificuldades

em realizar suas atividades cotidianas normais, como frequentar a escola, ficar na

casa de amigos ou parentes, ir a excurses ou passeios e, at, manter hbitos de sono

normais (Caballo & Simn, 2005).

 24

Castillo e cols. (2000) caracterizam o TAS como uma ansiedade excessiva e

no adequada ao nvel de desenvolvimento, em relao ao afastamento dos pais ou

seus substitutos, persistindo por, no mnimo, quatro semanas, causando sofrimento

intenso e prejuzos significativos em diferentes reas da vida da criana ou

adolescente.

No TAS, o medo da separao se desenvolve durante os primeiros anos e se

constitui no foco primrio da ansiedade. diferenciado da ansiedade de separao

normal quando de uma gravidade incomum e quando est associado a problemas

significativos no funcionamento social (Stallard, 2010).

Segundo Ballone (2002), as crianas com este transtorno experimentam um

sofrimento excessivo quando separados de casa ou de pessoas de vinculao afetiva

importante, bem como podem sofrer antecipadamente diante da simples

possibilidade de futura separao. Quando as crianas com TAS esto fora de casa,

elas podem exibir certo retraimento social, apatia, tristeza ou dificuldade para

concentrar-se no trabalho, estudo ou em brincadeiras. Dependendo da idade, elas

podem ter medo de animais, monstros, escuro, palhaos, ladres, bandidos, entre

outros.

Outra caracterstica a ser apontada, que as crianas com este transtorno tm

a sensao de que algo acontecer com seus pais, ou com outras pessoas importantes

para elas, ou que alguma coisa possa acontecer consigo mesmo, tais como acidentes,

sequestro, assaltos ou doenas que a separaro de seus cuidadores. Como

consequncia, estas crianas demonstram um comportamento de apego excessivo e,

diante do afastamento de casa ou de figuras importantes, sentem necessidade de

saber de seu paradeiro, ou de permanecer em contato, alegando saudade extrema,

alm de poderem apresentar resistncia em dormir sozinhas, pois vivenciam isso

 25

como separao ou perda do controle. Tambm comum ocorrer recusa escolar:

apesar de a criana desejar frequentar a escola e at demonstrar boa adaptao

prvia, apresenta intenso sofrimento quando necessita afastar-se de casa (Forgiarini

& Ricci, 2010).

Nas crianas com TAS, manifestaes somticas de ansiedade, como dor

abdominal, dor de cabea, nusea e vmitos so comuns diante da ausncia dos pais.

Crianas maiores podem manifestar sintomas cardiovasculares como palpitaes,

tontura e sensao de desmaio. Esses sintomas prejudicam a autonomia da criana,

restringem as suas interaes sociais e seus interesses, ocasionando um grande

estresse pessoal e familiar (Castillo e cols., 2000).

Gonalves e Heldt (2009) ainda salientam o impacto do TAS na infncia

como preditor independente para luto complicado na idade adulta, indicando que

crianas com medo excessivo, que envolva o afastamento de casa ou de figuras

importantes de vinculao, estejam mais vulnerveis a lidar de maneira sofrida e

complicada com as perdas na idade adulta.

O tratamento do TAS envolve necessariamente a psicoterapia, orientao aos

pais e a mudana de alguns comportamentos da famlia, a fim de estimular a

independncia da criana. As intervenes familiares visam conscientizar a famlia

sobre o transtorno, auxili-los a aumentar a autonomia e a competncia da criana,

reforando suas conquistas. Quando h recusa escolar, importante uma parceria

entre a escola, os pais e o terapeuta quanto aos objetivos, conduta e manejo. O

retorno deve ser gradual, pois se trata de uma readaptao, respeitando as limitaes

da criana e seu grau de sofrimento e comprometimento (Castillo e cols., 2000).

Em relao s FE, estas podem ser definidas pela presena de medo

excessivo e persistente associado a um determinado objeto ou situao, excluindo

 26

situao de exposio pblica ou medo de ter um ataque de pnico. Frente a um

estmulo fbico, a criana procura correr para perto de um dos pais ou de algum que

a faa se sentir protegida, podendo apresentar reaes de choro, desespero,

imobilidade, agitao psicomotora ou at mesmo um ataque de pnico (Castillo e

cols., 2000).

O DSM-IV-TR (APA, 2002) distingue quatro tipos de fobias especficas e

uma categoria residual denominada outros tipos:

(a) Animal: caracteriza-se pelo medo de animais e insetos;

(b) Ambiental: medo de situaes ou acontecimentos que ocorreram na

natureza. Por exemplo: altura, tempestades, relmpagos, raios,

precipcios, gua, etc.

(c) Sangue/injeo/danos: sangue, feridas, injees, dentista, cirurgia, etc.

(d) Situacional: medo de transportes pblicos ou de lugares fechados.

A principal diferena entre a fobia situacional e o transtorno de pnico

com agorafobia que as pessoas com a primeira no experimentam

ataques de pnico fora do contexto do objeto ou da situao fbica. J as

pessoas com transtorno de pnico, poderiam experimentar ataques de

pnico inesperados, sem que houvesse sinais de que estariam para

acontecer.

(e) Outras fobias: rudos fortes, pessoas fantasiadas, engasgos, etc.

Cabe ressaltar que as fobias especficas comeam geralmente na infncia,

embora algumas possam comear em idades mais avanadas. Para ser considerada

uma fobia, preciso que ela seja persistente e interfira significativamente na vida da

pessoa. Considerando que os medos so comuns na infncia, o medo especfico deve

estar presente por, pelo menos, 6 meses (Mendes, Olivares & Bermejo 2005).
 27

As fobias especficas, como afirmam Bernik e Lotufo Neto (1996),

caracterizam-se por comportamentos de esquiva diante de estmulos restritos e

situaes determinadas. Apesar da dificuldade encontrada para diferenciar as fobias

especficas dos medos normais, um dos critrios utilizados para tal diferenciao o

grau de sofrimento e incapacitao do desempenho acarretado ao indivduo. Vale

relembrar que as fobias especficas constituem uma reao excessiva e

desadaptativa, que foge do controle do indivduo, causa reaes de fuga,

persistente e compromete o funcionamento da criana (Castillo e cols., 2000).

Uma fobia especfica pode ser acarretada por uma experincia traumtica, ou

pode estar ligada a predisposies filogenticas a perigos especficos do processo de

evoluo da espcie. Muitas crianas costumam apresentar medos de situaes

especiais, como escuro, animais, insetos, pessoas desconhecidas, entre outros

exemplos (Bernik & Lotufo Neto, 1996).

Para fobias especficas, as tcnicas utilizadas no tratamento incluem a

exposio da criana ao estmulo fbico, que pode ser ao vivo ou na imaginao, de

forma a gerar a extino da resposta exagerada de medo. A tcnica que tem sido

mais empregada a de dessensibilizao progressiva (programa de exposio

gradual ao estmulo) de acordo com uma lista hierrquica das situaes ou objetos

temidos, ou seja, criam-se programas de exposio gradual aos estmulos eliciadores

de ansiedade e medo (escuro, animais, seringas, etc.). O processo se inicia com o

relaxamento e depois, o cliente passa a imaginar uma srie de cenas ou situaes

(planejadas de acordo com o nvel de aversividade) ligadas ao estmulo fbico. Essa

exposio no campo da imaginao ajuda a baixar o nvel de ansiedade de forma

que, quando tiver de enfrentar a situao ao vivo, ele estar mais tolervel (Castillo e

cols., 2000).
 28

De acordo com os autores, em conjunto com os tratamentos baseados na

exposio, encontram-se outras tcnicas como a modelao, tcnicas de reforo e

relaxamento. Na modelao, feita uma exposio ao estmulo ansiognico, ou seja,

o cliente observa a interao de outras pessoas com o estmulo fbico, verificando a

ausncia de consequncias danosas, com a suposio de que a ansiedade diminua por

meio do aprendizado pela observao. As tcnicas de reforo, tambm chamadas de

manejo de contingncia, so baseadas no condicionamento operante, ou seja, a

melhora seria ocasionada por consequncias liberadas adequadamente a respostas de

enfrentamento. O tratamento farmacolgico das fobias especficas no tem sido

utilizado na prtica clnica, sendo poucos os estudos sobre o uso de medicaes

nesses transtornos.

Com o intuito de conciliar a teoria com a prtica, no prximo captulo ser

exposto um caso clnico com a queixa envolvendo ansiedade infantil, os recursos

utilizados e a forma de tratamento adotada.

 29

3. Um Exemplo de Caso: TAS e FE na Infncia

A infncia est repleta de situaes que geram medo e apreenso nas

crianas, algumas so concretas e outras so frutos da fantasia, mas nem por isso

menos sofridas.

Segundo Mrio Gonalves Viana (1958), a imaginao desempenha um papel

importante na formao dos medos e as experincias de medo, por mais fantsticas

que possam parecer, so vividas de modo real pelas crianas.

O mesmo autor considera que, nos primeiros tempos da vida, a criana possui

uma reserva insignificante de experincias e de conhecimentos, e da os seus pavores

muito frequentes. medida, porm, que vai aprendendo e tomando contato com o

mundo, a criana torna-se menos medrosa, porque comea a interpretar os

acontecimentos que a cercam. E quando no os interpreta, ao menos se habitua a

eles. As coisas, os objetos, os fenmenos tornam-se familiares.

As reaes ao medo variam de um indivduo para o outro, inclusive entre os

sexos e conforme a idade. Algumas das reaes mais comuns so: tremor, grito,

choro, fuga, acelerao do batimento cardaco, suor, palidez, cautela, controle e mal-

estar. Na criana, vrios motivos podem desencadear o medo: um acontecimento

assustador, um ambiente familiar repleto de conflitos, rejeio, repreenso exagerada

dos pais ou superproteo, entre outros. As crianas tambm se assustam, com

frequncia, quando vem pessoas feias, com grandes barbas ou cabelos

desgrenhados, muito velhas, carrancudas, ou com quaisquer anormalidades

(Ostachevski & Verenka, 2004).

Considera-se que o medo normal quando proporcional a um perigo, e

anormal quando as reaes do indivduo so exageradas, levando-se em conta os

 30

estmulos que o provocaram. A simples presena de medo de separar-se da me, pai

ou qualquer outra figura de forte ligao afetiva no um sinal de patologia

emocional, um fenmeno normal no desenvolvimento infantil, existindo

naturalmente dos 10 meses de idade at a idade pr-escolar.

Considerando que o medo faz parte do processo de desenvolvimento humano,

ele no pode ser abordado somente pelo seu carter negativo, mas tambm pode ser

considerado uma das condies naturais para o desenvolvimento integral da criana.

Em outros casos, entretanto, as reaes de medo e ansiedade diante da separao ou

perspectiva de separao podem comprometer a adaptao e o desenvolvimento

infantil, como o que acontece no TAS, muito comum em crianas.

Vale ressaltar que o medo um dos estados emocionais associado s

manifestaes da ansiedade e ambos (o medo e a ansiedade) possuem suas razes nas

reaes de defesa. Desta forma, ao se deparar com uma situao de perigo, que

ameaa seu bem-estar ou sobrevivncia, o organismo se prepara para enfrentar ou

fugir. Quando esta ameaa apenas potencial, entende-se esta resposta como

ansiedade, no entanto, quando o perigo real e a reao desencadeada por

estmulos bem definidos, trata-se do medo (Santos, 2000).

As crianas com TAS, como j explanado no captulo anterior, experimentam

um sofrimento excessivo quando separados de casa ou de pessoas de vinculao

afetiva importante, bem como podem sofrer antecipadamente diante da simples

possibilidade de futura separao. Quando essas crianas com TAS esto fora de

casa, podem exibir certo retraimento social, apatia, tristeza ou dificuldade para

concentrar-se no trabalho, estudo ou em brincadeiras. Dependendo da idade, como j

dito, elas podem ter medo de animais, monstros, do escuro, de palhaos, de ladres,

bandidos, entre outros (Ballone, 2002).

 31

De acordo com as autoras Ostachevski e Verenka (2004), quanto maior a

desinformao que a criana tiver das coisas sua volta, maior ser o seu medo

frente ao desconhecido. Conforme for crescendo e aprendendo as coisas sobre a vida,

a criana vai perdendo a maioria de seus medos. Para isso, preciso que esse

processo ocorra com a ajuda dos pais e com uma educao adequada; do contrrio, a

tendncia agravar ainda mais seu estado de medo.

preciso ajudar a criana a superar seu medo gradativamente e a melhor

maneira de trat-los pela compreenso dos adultos, no sentido de ajud-la a

adquirir habilidades para controlar ou superar certos medos. Ostachevski e Verenka

(2004) indicam que muitos adultos, na inteno de acalmar as crianas e na tentativa

de fazer com que elas enfrentem seus medos, acabam ameaando-as para que se

desvencilhem destes.

Grspun (1995) defende que, dependendo das experincias vividas pelas

crianas, das influncias culturais e do ambiente em que vive, o medo pode passar

por vrias fases: do medo biolgico a criana pode passar ao medo psicolgico em

que a defesa intelectual menor e deste para o condicionado de franca interferncia

em sua conduta (p. 457).

A partir de investigaes que acompanham as relaes sociais entre os

humanos, o psiclogo pode encontrar pistas das contingncias que controlam seus

comportamentos; o medo das pessoas sugere quais so seus reforadores e conhec-

los possibilita no s facilitao na execuo da anlise funcional como da

construo do plano teraputico (Mestre, 2003).

O estudo de caso que ser apresentado a seguir tem como objetivo trazer

discusso as possibilidades de se fazer anlise funcional por meio de atividades

ldicas realizadas em sesses de terapia analtico-comportamental infantil.

 32

Contar histrias um dos recursos ldicos a serem utilizados em terapia.

Pode consistir em uma forma de exorcizar o medo infantil, pois envolve uma

forma de expresso dos medos. As histrias podem ajudar a criana perceber que no

a nica a sentir medo, e que este um sentimento supervel. Os contos de histrias

so muito importantes para que a criana, ao ouvi-los, encare seus prprios medos de

maneira mais suave e consiga super-los mais facilmente. Para que isso acontea, no

entanto, as histrias devem apresentar um final feliz, para que realmente promovam

o consolo do qual a criana necessita e espera encontrar, como soluo dos eventos

amedrontadores (Bettenlheim, 1980).

Tomando como referncia a ideia de que valores, crenas e mitos, isto ,

padres de comportamentos especficos so transmitidos atravs dos diferentes

personagens criados pelos escritores, a leitura pode contribuir no sentido de

enriquecer repertrio comportamental da criana, ao oferecer solues alternativas

para problemas em diferentes reas presentes no mundo infantil. A discusso das

histrias infantis pode promover alternativas de ao para os comportamentos

inapropriados (i.e., aqueles que trazem sofrimento para a criana), alm de destacar

os comportamentos apropriados. As principais contingncias presentes dentro de

uma histria so discutidas, sugerindo-se reflexes dos temas em atividades ldicas

(Vasconcelos, 2008).

possvel afirmar que podem ocorrer processos de identificao da criana

com personagens e situaes. Essa identificao com obras que tratam da queixa

pode auxiliar as crianas na sua elaborao. O fato de as histrias abordarem o medo,

(e sua superao) do escuro, de perder os pais, de ser abandonado, de ficar sozinho

em casa, de ser rejeitado, de cachorro, de palhaos e outros medos comuns na

infncia, mostra que essas histrias podem auxiliar a criana na compreenso dos
 33

mesmos e na descoberta de que possvel mandar nos medos, ou seja, mant-los

sob controle. Portanto, as histrias podem ser consideradas estmulos discriminativos

(estmulos que so apresentados antes do comportamento e controlam sua

ocorrncia, sinalizando que uma resposta ser reforada) para os comportamentos da

criana e, ainda, descrevem contingncias dos personagens que podem servir de

modelo para ela. Este recurso foi utilizado em Vanessa, uma criana atendida pela

autora da presente monografia.

3.1. Identificao do Caso

Vanessa2 era uma criana de 5 anos de idade, do sexo feminino, estava no

Jardim II da Educao Infantil. Residia com sua me (Valria), seu pai (Fbio), seu

irmo mais novo (Victor), com 3 anos de idade, e a bab (Michelle), em uma cidade

satlite do Distrito Federal, na mesma rua em que moravam o tio e a tia materna. O

pai trabalhava em uma grfica e a me era atendente de uma loja na rodoviria. A

gravidez foi planejada e Vanessa foi uma criana muito esperada, depois de 4 anos

de casamento. No primeiro ano de vida, a me deixou o trabalho para poder se

dedicar totalmente filha, pois achava que somente 4 meses (de licena

maternidade) no seriam suficientes. Depois disso, arrumou outro trabalho e precisou

deixar a filha aos cuidados de uma amiga vizinha. A me relatou que esta vizinha

tinha um cachorro e que ficava amedrontando Vanessa, dizendo que ele iria peg-la.

A me trouxe como queixa principal o fato de a filha apresentar uma srie de

medos, entre eles, ficar em qualquer lugar sem a me, medo de palhaos, de pessoas

enfeitadas, fantasiadas ou com alguma caracterstica diferente, medo de multido e

2
Todos os nomes so fictcios.
 34

de animais, principalmente cachorros. A me relatou que chegou a levar V. ao

zoolgico, mas esta comeou a chorar desesperadamente na presena dos animais.

3.2. Roteiro Sintetizado dos Atendimentos

A primeira sesso realizada foi a entrevista com a me, que teve como

objetivo coletar dados sobre a histria de vida da criana, conhecer a queixa e as

expectativas da me em relao ao processo teraputico, alm de estabelecer o

contrato e os objetivos da terapia.

A segunda sesso foi realizada com a criana, e esta no aceitou entrar no

consultrio sem a presena da me. Os objetivos foram explicar o que era

psicoterapia, a partir da leitura do Primeiro Livro sobre Psicoterapia da Criana

(Nemiroff, & Anunziata, 1995), e estabelecer um vnculo com ela.

Nas sesses seguintes, a fim de continuar estabelecendo o vnculo e o clima

de confiana entre a terapeuta e a criana, foram utilizadas atividades ldicas como

brincadeiras de casinha, desenhos, pinturas, uso de massinha de modelar atividades

reforadoras para a criana. Por meio de tais atividades, a criana pde expressar

seus pensamentos e sentimentos (eventos privados). A partir da terceira sesso, a

criana passou a entrar somente com a terapeuta para o atendimento, o que

demonstrou a formao do vnculo.

A partir do momento que a criana j estava mais vontade e conseguia

verbalizar e expressar seus temores, foram utilizadas tcnicas como o uso de

fantoches e animais para falar sobre os seus medos. Por meio destas, pde-se

perceber o desinteresse da cliente em brincar com os animais, principalmente com o

cachorro, pois o deixou em um canto, e quis logo mudar de atividade. J com os

fantoches, pde-se trabalhar mais. Vanessa deu muitas pistas sobre sua dinmica
 35

familiar, como, por exemplo, que ficava muito triste quando a bab brigava com ela

e que a me no a deixava sair para brincar; chegou a falar tambm sobre o medo

dos palhaos, apesar de no ter conseguido explicar o que a fazia ter medo.

Paralelamente ao trabalho junto criana, foram realizadas sesses de

entrevista e orientao me, imprescindveis para o sucesso da terapia, pelo fato de

trazerem informaes valiosas sobre a criana. Foram realizadas um total de 14

sesses, sendo que trs destas foram com a me, a terapeuta chegou a entrar em

contato com o pai para agendar uma sesso, porm este no pde comparecer por

incompatibilidade de horrio.

3.3. Histrico da Queixa

A preocupao materna aumentou porque os fenmenos descritos produziram

implicaes sociais, familiares e acadmicas para a criana. A me afirmou ter

comeado a observar os medos de Vanessa depois que a famlia foi morar na casa de

sua av paterna, onde tinha um cachorro. A me conta que, ao ouvir o co latir ou

rosnar, Vanessa j achava que ele iria atac-la e chorava pedindo para ficar longe. A

me relatou tambm que tinha que sair escondida para trabalhar, enquanto a filha

estava dormindo, pois se esta a visse saindo, iria chorar. Quando eles mudaram para

casa em que moravam no decorrer do atendimento psicoteraputico, a bab foi morar

com eles. A me acrescentou que esta tinha uma preferncia pelo irmo de Vanessa,

j que o viu nascer. Segundo a me, a bab protegia o irmo e a cliente sentia essa

preferncia. Ao mesmo tempo, a me disse que a bab gostava tambm de Vanessa,

porm, diante dos comportamentos inadequados da criana, como o chorar na

ausncia da me, esta fazia chantagem dizendo que iria embora, pois sabia que

Vanessa tinha um carinho muito grande por ela.

 36

Em casa, Vanessa gostava de brincar com seu irmo e fazer tarefas (colorir,

desenhar e escrever). Segundo a me, a filha no gostava de frequentar a casa de

suas colegas, s brincava com elas no colgio Alm disso, nas festas de aniversrio,

Vanessa s comparecia se a me estivesse junto e no interagia com as outras

crianas, ficando o tempo todo grudada na me. vlido informar que, por volta

dos 2 anos de idade, numa festinha de aniversrio, Vanessa assustou-se muito com

os animadores infantis, vestidos de palhaos. Os pais, com a inteno de ajudar a

filha a participar das brincadeiras, permaneceram ao seu lado, perto dos personagens,

porm seu choro s cessou em casa, quando decidiram que afast-la do local seria a

nica forma de acalm-la.

Outra queixa trazida pela me foi que, s vezes, ela se atrasava para chegar

do trabalho e precisava que a bab deixasse a filha na casa da tia, que morava ali

perto, pois a bab precisava ir escola. Nessas ocasies, Vanessa aprontava um

escndalo, chorava muito. O mesmo acontecia quando a me precisa deix-la na

casa da av, Vanessa ficava emburrada e chorando at convencer a me a lev-la

aonde ela fosse.

Em relao escola, Vanessa tinha muita dificuldade de participar de eventos

como Pscoa, Dia das Mes, passeios e outras comemoraes, principalmente

quando todas as turmas se juntavam. Por estes motivos, na primeira escola em que

Vanessa estudou, chegou-se a indicar que a me procurasse terapia para a filha.

Tambm foi relatado pela me que, ao acabar a aula na escola, se a bab no

estivesse a aguardando, Vanessa apresentava choro e desespero.

A me exemplificou os medos contando que, na escola atual, houve uma

festinha e dois palhaos foram fazer brincadeiras com as crianas. Valria levou sua

filha escola, mas esta se recusou a ficar: inicialmente, ficou olhando de longe,
 37

comeou a chorar com medo e a me teve que lev-la para casa. Em outro desses

eventos, a professora teve que ficar sozinha com Vanessa na sala, porque esta no

queria participar.

No Genograma realizado com a me, esta chegou concluso que a filha se

parecia muito com ela quando era pequena, pois tambm era muito apegada sua

me e tinha uma grande dificuldade em se separar da mesma. Alm disso, Valria

indicou que, quando criana, tambm sentia medo ficar sozinha. Pde-se perceber

que Valria reproduziu o padro de sua me ao mimar muito Vanessa por ser sua

primeira filha. A me relatou que com o outro filho era bem diferente, tinha a regra

que homem mais independente e que Vanessa era muito sozinha e, por isso, a

protegia tanto. A me tambm tinha medo de sua filha sumir, pois foi uma criana

muito desejada. Alm disso, a me relata que Vanessa era uma criana muito

elogiada pela sua beleza.

Outro dado significativo trazido pelo levantamento da histria familiar foi

que, embora Valria quisesse que Vanessa se soltasse mais e ficasse nos lugares

sem sua presena, quando ela precisava sair e a Vanessa preferia ficar com o pai, a

me demonstrou sentir cimes.

A partir da entrevista inicial com a me, foram levantadas algumas hipteses.

A dificuldade de Vanessa em ficar na casa da tia quando a bab precisava ir para a

escola poderia ser explicada por um medo de que a bab no voltasse mais, j que a

mesma constantemente fazia ameaas, dizendo que iria embora. Segundo a me,

Vanessa no conseguia distinguir que essas ameaas eram brincadeiras.

O comportamento de expressar medo, de qualquer evento que fosse, poderia

estar sendo reforado pela me, pois sempre que Vanessa apresentava algum medo, a

me acabava fazendo suas vontades, retirando-a da situao aversiva (fuga), antes

 38

mesmo que ela pedisse. Esta hiptese forte, pois a prpria a me confessou que,

quando a filha sinalizava que choraria, a nica soluo era lev-la embora.

A me mostrava-se muito preocupada com Vanessa e pode ter sinalizado, em

vrios momentos, direta ou indiretamente, que se separar dela perigoso. Esta

hiptese foi levantada aps a me ter declarado que, quando estavam em ambiente

com muita gente, tinha medo de sua filha sumir. A me parecia, nestes e em outros

momentos, apresentar uma superproteo em relao Vanessa.

Diante dos dados colhidos com a me, pode-se inferir que esta desejava que a

filha ficasse longe quando precisava, em contrapartida, tambm tinha dificuldade em

se separar de Vanessa. Dessa forma, os comportamentos de medo apresentados por

Vanessa podem ter sido estimulados pela me ao no reforar positivamente os

comportamentos sociveis da filha.

O trabalho com a me, com base nos seus prprios relatos, foi no sentido de

favorecer a anlise sobre o papel dos pais na determinao dos problemas da criana

e de evocar novos comportamentos adequados e fortalec-los, alm de ajud-la a

desenvolver anlises funcionais.

3.4. Atendimento Criana: Estratgias Ldicas

Considerando que o contato das crianas com histrias que focalizam o medo

pode ser um primeiro passo para o incio de um dilogo sobre os medos, fazendo

com que estes sejam partilhados, representados e compreendidos, como estratgia

ldica foi utilizada, nesse caso, a leitura da obra Chapeuzinho Amarelo, de Chico

Buarque (2000), acrescentada de algumas modificaes nos medos da personagem

do livro, a fim de que a criana pudesse se identificar com os medos da

Chapeuzinho. As modificaes utilizadas encontram-se em anexo.

 39

De maneira sumria, o livro aborda a questo do medo na infncia. O medo

que a personagem Chapeuzinho Amarelo sente a limita fazer muitas coisas

relacionadas ao cotidiano infantil tais como ir a festas, ouvir conto de fadas e at

mesmo de brincar. O livro apresenta de uma forma divertida e interessante, com

ilustraes que chamam a ateno da criana, a menina amarelada de medo, citando

cada um de seus muitos medos sendo que, no decorrer da leitura, a menina enfrenta

seu principal medo de frente, que o do Lobo, tornando-o inofensivo. Embora a obra

citada se enquadre no gnero de literatura infanto-juvenil, o seu assunto temtico

encaixa-se nas caractersticas tpicas de fobias.

As histrias podem ser consideradas um grande aliado no sentido que, por

meio delas, a criana poder primeiramente aprender a lidar com o medo do outro, o

medo dos personagens dos livros, para depois poder lidar com o seu prprio medo. O

objetivo da leitura foi o de levar Vanessa a identificar-se com a histria, levando

compreenso de que, realmente, aquelas situaes de medo podem ser superadas.

Aps a realizao da leitura, a terapeuta pediu que a criana falasse quais

eram os medos da personagem e o que ela havia feito com eles. Vanessa ento, com

a ajuda da terapeuta, chegou concluso de que a Chapeuzinho havia enfrentado o

medo do lobo, e depois disso, mandou todos seus medos embora. A partir da, numa

forma ldica de jogar os medos fora, a criana desenhou todos os seus medos, que

eram praticamente os mesmos da personagem do livro adaptado pela terapeuta, e

depois brincou de jog-los no lixo, como se fosse basquete.

Considerando que a cliente gostava de jogar boliche, tambm foi feita a

atividade de acertar os medos no boliche. A terapeuta colocou a figura de cada

medo em cada um das garrafas que Vanessa teria que derrubar. A criana ia
 40

derrubando uma por uma, como se tivesse destruindo o medo, na ordem em que ela

queria.

As estratgias foram feitas em duas sesses e foram eficazes, j que a criana

se mostrou interessada durante a leitura do livro e interagiu bem nas brincadeiras

relacionadas aos medos.

3.5. Resultados Obtidos com o Processo Teraputico

No decorrer do processo teraputico, foram observadas algumas melhoras

significativas. Primeiramente, a criana passou a entrar no consultrio sem a me, o

que esta, na entrevista inicial, considerava impossvel. A partir da sexta sesso,

Vanessa passou a comportar-se verbalmente bem mais frequentemente em relao ao

comeo da terapia, em que ficava a maior parte do tempo calada.

Outro sinal de melhora, ressaltado pela me, que antes era muito difcil

convencer a filha a vir para terapia, ela chorava muito pelo fato de a tia ter que traz-

la, pois a me trabalhava e no podia voltar em casa para peg-la. Ento, a tia vinha

com Vanessa at a clnica e encontrava com a me que j estava esperando. A partir

da quinta sesso, a me afirmou que Vanessa j no reclamava para vir com a tia, e

afirmava at gostar de sua companhia.

Na escola, a me falou que tambm sentiu alguns avanos: Vanessa estava

indo para escola com a bab, sendo que antes ela s aceitava que a me a levasse. A

me relatou que o fato de ela permanecer na escola quando acontecem eventos nos

quais as turmas se juntam j era um ponto positivo, pois, alguns meses antes, a

criana se recusava a ir para escola diante de algum evento. Vanessa j estava

frequentando as festinhas na escola, apesar de ainda ficar ao lado da me no decorrer

da festa.
 41

Segundo o relato da me, no comeo do processo, o nico lugar que a filha

conseguia ficar sem a presena dela era na escola. Com o andamento dos

atendimentos, a criana freqentava a terapia e ficava na casa da cunhada da me,

porm ainda tinha dificuldades de ficar na casa da av e da tia materna. Era ainda

necessrio identificar as variveis que fazem com que Vanessa no queira ficar na

casa da tia e da av.

preciso deixar claro que, durante o desenvolvimento do processo

teraputico, foram encontradas algumas dificuldades, como por exemplo, os atrasos

frequentes da me e da criana, o que acabava prejudicando o aproveitamento das

sesses. Outra limitao encontrada para uma anlise mais ampla foi a

impossibilidade de uma coleta de dados diretamente com o pai sobre a participao

dele na educao e nos cuidados com a filha. Como dito anteriormente, pde-se

observar apenas a percepo da me quanto ao desempenho paterno.

Com base no que foi exposto, fica evidente que a maioria dos

comportamentos infantis controlada pelas contingncias ambientais familiares, da

a relevncia da identificao de variveis da famlia que tm influncia sobre o

desenvolvimento da criana, a fim de se promover uma anlise funcional do sistema

comportamental familiar para que a interveno clnica com a criana seja eficaz.

No caso apresentado, as respostas pblicas de medo estavam sendo

reforadas negativamente pela aproximao dos pais e a eliminao do que era

aversivo para criana.

Ainda restavam muitos aspectos para que a criana seguisse progredindo,

porm o grau de melhoras que a cliente apresentou foi muito vlido. Seria

interessante trabalhar com a criana a questo que alguns medos so realmente

 42

necessrios, mas que, no caso do zoolgico, por exemplo, os animais so presos e

no tm como eles fazerem nada contra ela.

Outra interveno importante seria entrevistar a bab que cuida da cliente,

considerando que esta era uma cuidadora importante no contexto da criana. Visto

que a bab quem passava a maior parte do tempo com Vanessa, h muitos pontos

que ela poderia vir a contribuir, alm de ser uma oportunidade de explorar melhor

com essa bab como eram as chantagens que ela fazia, pois, pelo que se pde

perceber, a me no conseguia se impor diante dela, pelo receio que tinha de perd-

la.

Ressalta-se que a utilizao dos recursos ldicos colaborou muito para os

resultados positivos do caso. As intervenes ajudaram a criana a se expor a novas

contingncias que alteraram seu repertrio operante, no sentido deter acesso a

reforadores naturais produzidos pela resposta de enfrentamento.

 43

Consideraes Finais

O objetivo da presente monografia foi apresentar a estrutura terica dos

transtornos ansiosos, especificamente o Transtorno de Ansiedade de Separao e as

Fobias Especficas, em combinao com um possvel tratamento adotado pela

Terapia Analtico-Comportamental Infantil.

A Anlise do Comportamento adota um modelo de seleo pelas

consequncias, tendo como princpio a multideterminao do comportamento, ou

seja, o comportamento como produto das histrias biolgica, de aprendizagem

individual e cultural (Vasconcelos, 2008). Portanto, na clnica, as anlises funcionais

realizadas devem procurar por relaes complexas entre antecedentes, respostas e

consequncias, no ambiente atual e histrico do(s) cliente(s). De posse destas

informaes, torna-se possvel propor novas relaes de contingncias que alterem

os padres de comportamento dos indivduos (Santos 2000).

A TACI uma linha teraputica que tem como base a Anlise do

Comportamento e o Behaviorismo Radical como filosofia, sendo que os princpios

da aprendizagem operante podem produzir mudanas no comportamento de modo a

torn-lo mais funcional. O modelo explicativo proposto pela anlise do

comportamento tem sido til para a compreenso de vrios fenmenos

comportamentais, entre eles, a ansiedade.

No que se refere aos transtornos ansiosos, vale ressaltar que o estudo

funcional da origem, manifestaes e manuteno dos sintomas relevante visto que

uma melhor compreenso destas condies permite ampliar as possibilidades de

intervenes, diminuindo os prejuzos que os sujeitos possam sofrer pela sua

manifestao excessiva.
 44

No caso aqui apresentado, a anlise funcional, por meio da identificao dos

antecedentes e das consequncias dos comportamentos da criana, permitiu o

levantamento de hipteses e a identificao de algumas contingncias que

mantinham o repertrio considerado problemtico, orientando assim a conduo do

processo teraputico.

Os recursos ldicos foram utilizados como instrumento tanto para avaliao

do problema da criana quanto para a modificao dos problemas apresentados. Foi

exposta a importncia da utilizao de estratgias ldicas em intervenes com

crianas, como estas podem fornecer dados para anlise funcional dos

comportamentos-alvo e como tais dados podem ser utilizados para interveno.

Uma das dificuldades encontradas no tratamento dos transtornos de ansiedade

obter um diagnstico diferencial, considerando que a ansiedade uma das

respostas emocionais mais comuns. Barros Neto (2000) ressalta que o medo, quando

excessivo ou quando ocorre em situaes em que a maior parte das pessoas no o

manifestaria, passa a ser um medo anormal (patolgico), podendo se converter em

um transtorno ansioso. As pessoas ansiosas tm uma percepo de eventos comuns

como sendo extremamente ameaadores, quando na verdade no o so. A cliente do

caso apresentado, emitia respostas emocionais exageradas frente ao estmulo

ameaador e at mesmo na falta dele (por exemplo, apresentava choro excessivo

diante de palhaos e se recusava a participar de festas da escola s pela possibilidade

de haver algum deles).

Na literatura, so encontradas variaes nos diferentes tipos de intervenes

propostas para o tratamento da ansiedade, surgindo um consenso para as

intervenes voltadas para a diminuio de frequncia, intensidade e durao dos

sintomas fsicos caractersticos da ansiedade. Como afirma Leite (2001), o

 45

tratamento dos transtornos ansiosos consiste principalmente na exposio aos

estmulos geradores de ansiedade, seja imaginria ou ao vivo. Nas tcnicas de

exposio, vivenciar a ansiedade e suport-la adequadamente considerado

importante em vrios casos.

No caso apresentado, os comportamentos apresentados pela criana

coincidem com os critrios adotados pelo DSM IV-TR para o diagnstico de TAS e

FE. A cliente se enquadraria nessas tipologias, levando em considerao o

sofrimento que apresentava diante da separao da me e sua esquiva, medo e

antecipao ansiosa que interferiam significativamente na rotina diria,

prejudicando-lhe o desempenho e a vida social. Por meio de estratgias ldicas

(contar uma histria e jogar os medos na lixeira ou derrub-los no boliche), a criana

entrou em contato com os estmulos que eliciavam medo e ansiedade, e pde

enfrent-los mais diretamente no seu dia a dia. Alm disso, deve-se frisar o trabalho

realizado com a me, na tentativa de reforar diferencialmente os comportamentos

da filha, diminuindo sua ateno em momentos de ansiedade e expondo a criana,

cuidadosamente, a estmulos antes eliciadores de ansiedade.

importante considerar, como bem afirmou Castillo e cols. (2000), que as

intervenes familiares direcionam-se para conscientizar a famlia sobre o

transtorno, auxili-la a aumentar a autonomia e a competncia da criana, reforando

suas conquistas e respeitando suas limitaes e grau de sofrimento.

Vale ressaltar ainda que pais e mes se envolvem em atividades diferentes

com seus filhos e que ambos desempenham papis importantes em todos os aspectos

do desenvolvimento infantil. raro encontrar trabalhos nos quais as atividades

paternas e a relao pai-filho so realmente observadas, visto que a maior parte das
 46

pesquisas sobre o desenvolvimento da criana e seu bem-estar est focada na dade

me-criana (Cia, Williams & Aiello, 2005).

A partir dos estudos realizados, considerando os comportamentos paternos

em vrios contextos culturais, pode-se constatar que o pai no assume a

responsabilidade principal pelos cuidados e criao dos filhos. Pesquisadores como

Lewis e Dessen (1999) observam que os homens so representados por papis fora

do centro das interaes familiares; em poucas sociedades, os homens cuidam de

suas crianas, no dia a dia.

vlido esclarecer que, quanto maior o suporte oferecido pelo pai, melhor o

desenvolvimento cognitivo e menor a probabilidade de problemas comportamentais.

Pesquisas apontam que a criana que vive com a privao paterna (em decorrncia

do divrcio dos pais ou das interaes pouco frequentes entre pai e filho, mesmo

morando na mesma casa) pode ter problemas no desenvolvimento. (Cia e cols.,

2005).

Nota-se ento a necessidade da realizao de estudos que correlacionem o

relacionamento pai-filho para o desenvolvimento infantil. Afinal, os pais assim como

as mes, so capazes, de serem sensveis e responsveis na interao com os filhos.

Os resultados obtidos comprovaram a eficcia da interveno devido a uma

observao na diminuio da frequncia de comportamentos indesejveis e no

aumento do nmero de comportamentos desejveis, porm, no foi possvel realizar

uma reviso do tratamento com os pais e a criana, como exposto no primeiro

captulo desta monografia, a fim de verificar se as mudanas promovidas pela terapia

estavam sendo mantidas e para propor orientaes para o futuro, caso novas

intervenes fossem necessrias.

 47

Por fim, percebe-se a importncia de se ter uma teoria consistente

subsidiando as tcnicas teraputicas no contexto clnico. Contudo, destaca-se a

necessidade de mais trabalhos nessa rea, pois, apesar de sua alta prevalncia, os

transtornos ansiosos de incio na infncia so ainda pouco considerados

cientificamente. E, se no tratados, podem privar uma criana de importantes

interaes familiares, sociais e educacionais.

 48

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Anexos

Adaptao do Livro Chapeuzinho Amarelo,

de Chico Buarque (2000), Editora Jos Olympio.

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