1.

Ao
PRIVADA

210
Espacio reservado para la DIAN
4. Nmero de formulario 2111638387467

12.Cod. Direccin
declarante

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
Datos del

seccional
1 9 1 2 3 4 0 2 5 SANTOS CALDERON JUAN MANUEL 3 2
24. Actividad econmica 0 0 1 0 25.Cd. 26. No. Formulario anterior

28. Si es beneficiario de un convenio para evitar la doble tributacin (Marque"X")

6,446,460,000 0
Patrimonio

Total patrimonio bruto 30 Ingresos por ganancias ocasionales en el pas 67

Ganan. Ocasional
Deudas 31 1,138,000 Ingresos por ganancias ocasionales en el exterior 68 0
Total patrimonio lquido 32 6,445,322,000 Costos por ganancias ocasionales 69 0
Recibidos como empleado 33 515,729,000 Ganancias ocasionales no gravadas y exentas 70 0
Recibidos por pensiones jubilacin, invalidez, vejez, 34 0 Ganancias ocasionales gravables 71 0
de sobreviviente y riesgos laborales
Honorarios, comisiones y servicios 35 0 Total ingresos obtenidos perodo gravable 72 578,286,000
Intereses y rendimientos financieros 36 58,319,000 Dividendos y participaciones no gravados 73 3,825,000

Determinacin de la renta gravable

alternativa - IMAN, para empleados
Dividendos y participaciones 37 3,825,000 Indemnizaciones en dinero o en especie por 74 0
seguro de dao
Otros (Ventas, arrendamientos, etc.) 38 413,000 Aportes obligatorios al sistema general de 75 20,683,000
seguridad social a cargo del empleado
Ingresos

Obtenidos en el exterior 39 0 Gastos de representacin exentos 76 0

578,286,000 Pagos catastrficos en salud efectivamente 0
Total ingresos recibidos por concepto de renta 40 certificados no cubiertos por el POS 77
3,825,000 0
No Constitut. renta

Dividendos y participaciones 41 Prdidas por desastres o calamidades pblicas 78

ni gan ocasional

Donaciones 42 0 Aportes obligatorios a seguridad social de un 79 0

empleado del servicio domstico
Pagos a terceros por alimentacin 43 0 Costo fiscal de los bienes enajenados 80 0
Otros ingresos no constitutivos de renta 44 38,953,000 Indemnizaciones y otros Lit. i) Art 332 ET. 81 0
Total ingresos no constitutivos de renta 45 42,778,000 Retiros fondos de pensin de jubilacin e 82 0
ni ganancia ocasional invalidez; fondos de cesantas y cuentas AFC
Total ingresos netos 46 535,508,000 Renta Gravable Alternativa (Base del IMAN) 83 553,778,000
Gastos de nmina incluidos los aportes a seguridad 47 0 Impuesto sobre la renta lquida gravable 84 122,919,000
Costos y deducciones

social y parafiscales
Deduccin por dependientes econmicos 48 0 Impuesto Mnimo Alternativo Nacional -IMAN, 85 101,261,000
empleados
Deduccin por pagos de intereses de vivienda 49 0 86 0
Descuentos

Otros costos y deducciones 50 13,986,000 87 0

Costos y gastos incurridos en el exterior 51 0 Por impuestos pagados en el exterior, distintos 88 0
a los registrados anteriormente
Total costos y deducciones 52 13,986,000 Otros 89 0
Renta lquida ordinaria del ejercicio 53 521,522,000 Total descuentos tributarios 90 0
0 122,919,000
Liquidacin privada

Renta
o Prdida
lquida
lquida
ordinaria
del ejercicio 54 Impuesto neto de renta 91

Compensaciones (Por exceso de renta presuntiva) 55 0 Impuesto de ganancias ocasionales 92 0

Renta lquida 56 521,522,000 Descuento por impuestos pagados en el exterior 93 0
por ganancias ocasionales
Renta presuntiva 57 198,657,000 Total impuesto a cargo 94 122,919,000
Gastos de representacin y otras rentas de 0 0
Renta

trabajo 58 Anticipo renta por el ao gravable 2016 95

Aportes obligatorios al fondo de pensin 59 12,410,000 Saldo a favor ao 2015 sin solicitud de devolucin 96 2,252,000
o compensacin
Renta exenta

Aportes a fondos de pensiones voluntarios 60 0 Total retenciones ao gravable 2016 97 109,017,000

Aportes a cuentas AFC 61 0 Anticipo renta por el ao gravable 2017 98 0
Otras rentas exentas 62 0 Saldo a pagar por impuesto 99 11,650,000
Por pagos laborales (25%) y pensiones 63 85,689,000 Sanciones 100 0
Total renta exenta 64 98,099,000 Total saldo a pagar 101 11,650,000
Rentas gravables 65 0 o Total saldo a favor 102 0
Renta lquida gravable 66 423,423,000 103. No. Identificacin signatario 104. DV

105. No. Identificacin dependiente 0 106. Parentesco 0 107. Total dependientes 0

981. Cd. Representacin 997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
980. Pago total $ 0
Firma del declarante o de quien lo representa

2 0 2017-10-12
1 7 -1 0 -1 2 / 2 1PM
:3 9 :5 0 996. Espacio para el nmero interno dela DIAN/ Adhesivo
/ 09:39:50
91000456576098

2 0 1 7 1 9 6 9 6 8 5 6 5 1