Fecha: 21/09/2017, Hora: 17:00 hrs.

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Servicio: psicologa. Expediente: 123/DOC/2017

Usuario: Carlos A. Madrazo, Edad: 39, Sexo: Masculino.

Ocupacin: Albail, Estado Civil: Casado.

Nota Inicial

SUBJETIVO: Masculino de 39 aos que acude a proceso de evaluacin,

manifestando no presentar sintomatologa relacionada a problemas en salud
mental en tanto que refiere Me siento bien, no ando deprimido y esas
cosas; argumenta que constantemente presenta problemas con su pareja
actual por mal manejo de las emociones cuando consume alcohol; el usuario
menciona Cuando tomo me pongo un poco agresivo y discuto con mi esposa
(SIC), verbaliza no presentar problemas con su consumo de alcohol No soy
alcohlico, lo dejo cuando yo quiero.

OBJETIVO: APARIENCIA/ POSTURA: Complexin robusta, tez morena, edad

cronolgica discorde a edad aparente (arrugas pronunciadas, cabello cano y
frgil, piel reseca), presenta buen alio, higiene y vestimenta adecuada
para la ocasin, mantiene una postura corporal tensa con manifestaciones
observables de ansiedad.

AFECTO Y NIMO: El usuario verbalizo sentirse triste y desesperado,

mostrando un afecto embotado e inapropiado, incongruente con el estado de
nimo reportado.

ESTADO DE CONCIENCIA: El usuario se muestra atento a las preguntas

realizadas y los estmulos del ambiente.

ORIENTACIN: Orientado en las tres esferas mentales (tiempo, espacio y

persona). Evidenciado por su capacidad de poder mencionar el mes, da y ao
en el cual estamos, lugar y nmero de piso en donde se encontraba, a su vez
pudo decir su nombre completo, edad y ocupacin.

MEMORIA, ATENCIN, CONCENTRACIN, PENSAMIENTO: La atencin y concentracin

se encuentran ptimas. Al evaluar la memoria inmediata, reciente y remota,
pudo indicar el nombre del terapeuta, la hora de la cita y mencion con
detalles un evento ocurrido hace tres aos atrs. Su proceso de pensamiento
fue lgico, organizado y coherente; el contenido de pensamiento revel
pensamientos de tristeza y ansiedad tras los constantes problemas con la
pareja, no se detectaron ideas suicidas ni homicidas.

LENGUAJE: El lenguaje receptivo y expresivo se encuentran intactos, se

observa que puede entender y expresar sus pensamientos e ideas de forma
clara, as como comprender lo que se le est diciendo, manteniendo lenguaje
fluido y coherente.

JUICIO/INTROSPECCIN(insigth): Juicio intacto evidenciado por negar ideas,

pensamientos suicidas y homicidas. Se observa poca capacidad de
introspeccin y falta de conciencia sobre padecimiento (mal mannejo de
emociones y consumo de alcohol).
APRECIACIN DIAGNOSTICA/EVALUACIN: Con referencia al manejo de emociones,
se observa que no logra controlar impulsos, principalmente la agresividad,
lo cual es reflejado de igual manera en el test de emociones, en el cual
obtuvo una puntuacin normal de 23 puntos, indicativo de falta de control
interno,

En lo concerniente al consumo de alcohol, el usuario refiere beber ms de

18 tragos estndar (latas de cerveza) por ocasin, mencionando consumir por
lo menos 4 das a la semana, siendo indicativo de problemas con el consumo,
mismo que es corroborado tras la aplicacin de la prueba CAST para el
consumo de alcohol, en la cual obtuvo una puntuacin normal de 65 puntos,
indicando estar en el rango de bebedor problema, por otra parte el usuario
desconoce si presenta problemas fsicos derivados por el consumo,

Con forme a los datos obtenidos se observa que el usuario cumple con los
criterio A, B, C, y D de los trastornos de conducta por consumo de sustancias
(CIE 10)

De acuerdo con la sintomatologa observada y referida por el paciente, as

como por los resultados de las pruebas aplicadas, se puede inferir que el
usuario presenta probable Trastorno del comportamiento debido al consumo
de alcohol.

PLAN

1.- Solicitar exmenes mdicos para descartar problemas hepticos derivados

del consumo de alcohol.

2.- Intervencin teraputica de tipo cognitivo conductual para el manejo

de emociones y reeducacin por consumo de alcohol durante 6 meses.

3.- Internamiento por 3 meses para manejo de abstinencia.

4.- Acudir a psiquiatra para valoracin y tratamiento por posible brote

de ansiedad derivado de la desintoxicacin.

5.- Sesiones psicoeducativas con referencia a consumo responsable de

alcohol, efectos en las relaciones familiares y manejo de emociones.

6.- prxima cita en 15 das para monitoreo de sntomas por abstinencia,

psicoeducacin e inicio de programa cognitivo conductual.

IDX: PB. F10.-Trastorno del comportamiento debido al consumo de alcohol.

Pronstico: Reservado.

TX: Internamiento, psicoterapia cognitivo conductual para el manejo de

consumo de alcohol, valoracin psiquitrica.

Lic. Alfredo Dzib Cervantes

Ced.Prof. 2334850