ENTREVISTA CLNICA

I. DATOS GENERALES

Nombre: EXP. #:

Sexo: F M

Estado civil:

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Ocupacin:

Escolaridad:

Direccin Actual:

Telfono:

Religin:

Informante(s):

Fecha de Entrevista:

Entrevistador:

II. MOTIVO DE LA ENTREVISTA (sntoma principal)

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III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

IV. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

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V. FUNCIONES ORGNICAS GENERALES
A. Apetito

B. Sed

C. Sueo

D. Defecacin

E. Miccin

VI. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Circunstancias de la gestacin. Condicin de la madre durante el embarazo, nacimiento a
trmino, parto normal. Condicin del nio al nacer. Alimentado con pecho o bibern.
Dificultad de Alimentacin y sueo etc.

2. Desarrollo Neuropsicolgico: edad de darse vuelta, sentarse, pararse, caminar, hablar,

control de esfnteres etc.

3. Sntomas Psicolgicos en la niez, terrores nocturnos, sonambulismo, berrinches,

enuresis, Encopresis, onicofagia, chuparse el dedo, tartamudez, dislalia manerismos.

4. Salud durante su vida, infecciones, dolores de cabeza, convulsiones, traumatismo,

operaciones.

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5. Desarrollo Social, introvertido, extrovertido, tipo de juego con otros nios, seguidor, lder
inquisitivo.

6. Escolaridad, edad de inicio y fin, grados alcanzados, ritmo de progreso, habilidades, tipo
de calificaciones, preferencias y rechazo de materias, relacin con los compaeros,
reprobaciones etc.

7. Ocupaciones: Edad de empezar a trabajar, trabajos desempeados, mayor sueldo

devengado, satisfaccin en el trabajo, situacin econmica actual, ambiciones, metas etc.

8. Historia Menstrual (mujeres), Menarqua, inflamacin al respecto, reaccin al primer ciclo

menstrual, trastornos menstruales, sntomas climatricos.

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9. Inclinaciones y Prcticas Sexuales: Informacin Sexual, como se adquiri, actividades
masturbadoras, edad de inicio, frecuencia, sentimiento de culpa, fantasas sexuales, tipo
de fantasas, prcticas homosexuales, frecuencia, papel desempeado en la relacin,
experiencias heterosexuales( adems del matrimonio).

10. Vida marital/noviazgo

Nombre de la pareja: ___________________________Edad: _________________

Tiempo junto: ________________________ Escolaridad: _____________________

Ocupacin: ___________________________ Lugar de Trabajo: _______________

Duracin del Noviazgo: _________________________________________________

Cmo fue la relacin?

Cmo define su relacin ahora?

Describa la personalidad de su pareja:

Cmo es su actividad sexual?

Hubo relaciones sexuales prematrimoniales?

Uso de anticonceptivos s ( ) no ( ) explique:

Tiene o ha tenido relaciones extramaritales (infidelidades)?

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Ha sufrido de infidelidades? Si ( ) no ( )

11. Hbitos nocivos:

Hbitos Desde cuando frecuencia cantidad

alcohol
Tabaco
marihuana
cocana
tranquilizantes
Medicamentos auto
medicados
otros

- Nivel de Intoxicacin:
- Dificultad para cesar el consumo despus de iniciado s ( ) No ( )
- Sntomas de abstinencia.
- Tratamientos recibidos.
- Nivel de Conciencia sobre el problema
- Motivacin para dejarlo.

12. Problemas con la Justicia:

Ha tenido problemas con la justicia si ( ) no ( ) explique

Estuvo detenido? S ( ) No ( ) cuanto tiempo.

Cargos:

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13. Historia Mdica, enfermedad, causa, tratamiento, operaciones, traumatismos, etc.

14. Enfermedades Mentales Previas, fechas, duracin de sistemas, si estuvo en el hospital,

diagnstico, tratamiento, reingreso. Etc.

15. Personalidad antes de Enfermarse (se refiere a obtener una conducta y adaptacin social
del paciente antes de enfermarse, si es posible ilustrar con ejemplos)

a. Relaciones sociales (con la familia, amigos en el trabajo)

b. Afecciones, memoria, juicio crtico.

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c. Intelecto e intereses.

d. Afecto, Variaciones.

16. Carcter (Tmido, Sensitivo, suspicaz, resentido, belicoso, irritable, egocntrico, rgido,
estricto)

17. Energa e iniciativa, patrn de trabajo.

18. Fantasas y sueos

19. Enfermedad presentes, (detalle cuidadoso y cronolgico de la enfermedad, desde su

inicio hasta su admisin en el hospital)
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VII. ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: _____________________________________________ Edad: _______

Viva ( ) Muerta ( ) Causa:____________________________________________

Reaccin ante la muerte: ______________________________________________

Escolaridad: ___________________ Ocupacin: __________________

Lugar de Trabajo: ____________________________________________________

Actitud y Relacin Con el Paciente: ______________________________________

Enfermedades que ha padecido: ________________________________________

Antecedentes Psiquitricos: ____________________________________________

Hbitos: ____________________________________________________________

Otros: ______________________________________________________________

Padre: _____________________________________________ Edad: _______

Vivo ( ) Muerto ( ) Causa:__________________________________________

Reaccin ante la muerte: _________________________________________________

Escolaridad: ___________________________ Ocupacin: ______________________

Lugar de Trabajo: _______________________________________________________

Actitud y Relacin Con el Paciente: _________________________________________

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Enfermedades que ha padecido: ___________________________________________

Antecedentes Psiquitricos: _______________________________________________

Hbitos: _______________________________________________________________

Otros: _________________________________________________________________

Situacin Actual De los Padres

Casados ( ) Unin Libre ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Nunca Vivieron Juntos ( )

Observaciones:

HERMANOS EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIN RELACIN CON PX

Ambiente de la Casa, Relacin e influencia Familiar.

Incidencia de Enfermedad (Convulsiones, malformaciones, desadaptaciones, enfermedades

mentales etc.)

Hbitos, rasgos de carcter, relaciones interpersonales de cada uno de los miembros de la

familia, situacin social de la familia.

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 Situacin Econmica de la Familia:

Quien sustenta la Familia:

Ingresos: bueno ( ) regular ( ) malo ( )

Vivienda: Propia ( ) alquiler ( ) invasin ( ) otros ( )

Material de construccin: Ladrillo ( ) madera ( ) otros ( )

Nmero de habitaciones:

Servicios: agua ( ) alcantarillado ( ) Luz ( ) telfono ( ) internet ( )

VIII. MOTIVO DE CONSULTA LATENTE

IX. DIAGNSTICO PRESUNTIVO

X. ENCUADRE

XI. PRONSTICO

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XII. RECOMENDACIONES

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