(Listening to Prozac, original 1993, Viking Penguin;
traduo para o portugus: Editra Record, Rio de Janeiro; 1994).- O Prozac (princpio ativo: fluoxetina), foi lanado nos EUA em 1987.
Introduo
(a) O caso Sam
"...Sam compreendia sua depresso em termos dos
acontecimentos que a antecederam". Kramer refere aqui uma das mais comuns objees feitas psicanlise, a de que a compreenso propiciada pela psicoterapia no corresponderia a qualquer efeito prtico, j que se trataria de um ato puramente intelectual. Essa objeo repousa na falta de compreenso acerca do mtodo psicanaltico. Buscar as supostas causas dos conflitos ("morte dos pais", "reviravolta dos negcios") no o que define o mtodo psicanaltico. Embora habitualmente se julgue que a psicanlise busca as causas dos conflitos, o seu mtodo visa o sentido de um conjunto de frases, proferidas em sequncia durante uma "sesso" (encontro), chamadas 'associaes livres'. Ou seja, a fala da pessoa em anlise (o "paciente") no tida por fonte de informao mas sim enquanto regio metforica portadora de sentido, que cabe escuta decantar. (Inicialmente, no incio do trabalho de Freud, anterior ao mtodo da associao livre, ou seja, anterior publicao de "A Interpretao dos Sonhos", 1900), efetivamente Freud agia como um mdico, perguntando acerca da origem do(s) sintoma(s), ou seja, tomando a fala do paciente como informao. A descoberta que a maioria dos relatos sobre a infncia no era verossmil, combinado com a compreenso de que a fala livre [no direcionada pelo terapeuta) contm, sob a significao intencional do ato comunicativo, um sentido inconsciente, fez com que o mtodo teraputico se transformasse). Por outro lado, em cincias naturais, o conceito de causa (determinismo) absoluto. (Mesmo depois das teoria dos quanta, em que a noo de causa ampliada para incluir a de probabilidade de ocorrncia). A noo de causa aplica-se a um conjunto de fenmenos cujas condies de existncia so conhecidas e em relao s quais no poderia haver qualquer exceo. Se houver, deve-se identificar a causa (ou o conjunto de causas) responsvel pela exceo. Por exemplo: A gua se transforma em vapor quando aquecida a 100 graus; adquire estado slido (congela) igualmente em funo da temperatura ambiente, que seria a causa dessas mudanas de estado. Se o conceito de causa for "exportado" para as cincias humanas, como, por exemplo, a psicologia, poder-se-ia conjecturar que, (tomando por exemplo o "caso Sam"), sempre que os pais morressem e/ou os negcios piorassem... haveria depresso. Essa , precisamente, a tica da medicina aloptica em relao causa das doenas propriamente ditas. A psicanlise, porm, uma prtica votada ao sentido, no causa, porque, em termos metodolgicos, ela se aplica a uma singularidade (tanto em relao a determinada pessoa, como em relao a determinada sesso). A medicina aloptica trata do organismo humano (respeitando as diferenas de gnero, idade, condies particulares), ou seja, sua concepo genrica. A psicanlise trata da singularidade (cada pessoa com seu cdigo interpretativo, ou seja, seus valores, sua auto-imagem, enfim, sua condio desejante). Kramer desempenha uma dupla funo: psiquiatra e psicanalista, algo permitido pela legislao norte-americana[1] e criticado por Freud. (O psicanalista, mesmo se tiver formao mdica, no poderia exercer essa funo com o paciente. Um procedimento do gnero exacerbaria a relao transferencial, de modo a colocar obstculos considerveis ao processo psicanaltico). b) O caso do estudante As duas hipteses de Kramer sobre a ansiedade: "...uma era o simples extravasamento de substncias qumicas no crebro... a outra merecia uma explorao emptica das mais delicadas".- "Agora, como Sam, eu aparecia diferente em minha perspectiva: flagrei-me considerando que a ansiedade de um paciente era insignificante". 1) Portanto, coloca-se a questo de saber se as duas hipteses so compatveis ou no. No segundo caso: 1) Kramer no teria levado s ltimas consequncias a compreenso do que acontecera com Sam. Contentou-se com a hiptese de que, sendo as causas de sua depresso' conhecidas pelo paciente, e no havendo melhora, ento a causa seria outra, de natureza bioqumica. E como o quadro se alterou graas ao Prozac, Kramer concluiu ento que a sua depresso tinha origem bioqumica. Aparentemente, um raciocnio bastante lgico. Mas... veremos que ele plenamente questionvel. Inversamente, em relao ao estudante, que no seguiu a prescrio, e revelou um quadro de ansiedade na consulta de retorno, Kramer recorreu teoria psicanaltica, dando por certo ento que a ansiedade era resultado da situao transferencial. Portanto, Kramer postula uma dupla etiologia para a ansiedade. Trata-se de discutir a pertinncia dessa concepo. c) O caso das crianas - "Desde quando havia eu - eu que ganhava a vida com a suposio de que as pessoas so moldadas pelo amor e pela perda e, acima de tudo, pela vida familiar na infncia - comeado a supor que os traos de personalidade eram geneticamente determinados?" 1) Notar que a formao da personalidade, segundo a concepo que Kramer tem da psicanlise, repousa numa espcie de ambientalismo emocional. Os fatores determinantes seriam o amor e a perda (ou falta de amor), isto , aceitao e/ou rejeio, que "moldariam" as pessoas, processo responsvel pela construo da identidade (principalmente em termos da respectiva dimenso afetiva). O que muito prximo de julgar que a personalidade seria formada por reforamento positivo (amor) e reforamento negativo (falta de amor). 2) O conceito de identificao sequer mencionado na sua hiptese sobre as razes da semelhana entre pais e filhos. A identificao um conceito que difere totalmente do contedo da expresso "modelagem pelo amor e pela perda". Conforme raciolcnio anterior, "amor e perda" esto muito prximos dos conceitos reforo positivo e reforo negativo. O conceito de reforamento totalmente legtimo no mbito da teoria comportamental (behaviorismo), cujos pressupostos justificam a utilizao dessa concepo. Mas contraditrio com a teoria psicanaltica, cujos pressupostos repousam na origem inconsciente do processo de construo da personalidade. Uma psicanlise assim definida torna-se vulnervel aos argumentos da farmacologia. A converso sbita de Kramer - da psicanlise para a psiquiatria organicista - facilmente compreensvel, visto a sua verso da teoria psicanaltica, Mas, por outro lado, Kramer percebe muito bem algo extremamente importante. "Nossa cultura est aprisionada em um furor de materialismo biolgico". A descrio mostra a oscilao - a gangorra - na disputa da hegemonia entre os fatores epistemolgicos clssicos (organicismo/culturalismo, ou inato/adquirido, ou "nature/nurture"). Em cincias humanas, ao contrrio do que acontece nas naturais, o confronto entre os fatores biolgico (gentico) e ambiental se mantm. "...o novo materialismo biolgico um fenmeno cultural que vai alm da evidncia cientfica". "O que muda, de acordo com o esprito da poca, a escolha da evidncia a que nos apegamos". ( notvel como Kramer mostra o papel do desejo no zeitgeist ou "esprito da poca", isto , no clima intelectual hegemnico em certo momento). "Pelo menos 3 vezes nos ltimos anos, os gens destes males foram descobertos (alcoolismo e mania-depresso)". Notar a ironia... E o comentrio seguinte mostra a razo: "Em todas as ocasies, os estudos se mostraram impossveis de serem reproduzidos e um reexame dos dados originais demonstrou no s que eram falhos como haviam sido incorretamente analisados". (Kramer totalmente insuspeito. Alis, um excelente tema de monografia seria o rastreamento, nas pginas cientficas de jornais, e se possvel nos artigos das publicaes especializadas, das notcias que alardeiam a descoberta dos gens da esquizofrenia, alcoolismo, depresso, drogadio', etc., e o abandono, geralmente silencioso, dessas hipteses, cuja replicao jamais aconteceu e que portanto nunca foram comprovadas). O resultado, paradoxal, diz Kramer, desses fracassos, o de aumentar a crena, tanto por parte de cientistas como do pblico em geral, de que os fatores genticos responsveis pela psicose e pela drogadio sero fatalmente encontrados. Mas ao considerar que a sociologia poderia explicar porque as coisas se apresentam dessa maneira, ele parece hesitar em tomar uma posio inequvoca a esse respeito. (Seria preciso perceber, para alm dos fatores sociolgicos, a gangorra epistemolgica clssica, que ope mas tambm articula adquirido e gentico, cultural e biolgico, fazendo desses fatores os nicos julgados "realmente cientficos"). d) Ouvindo o Prozac - Introduo
Kramer fala das transformaes em sua maneira de conceber a
personalidade, guiada pelos efeitos do Prozac que ele interpreta como o agente eficaz na "supresso" dos sintomas de Sam. Ele abandona o que chama de perspectiva da "histria pessoal" e passa a postular como fator determinante a gentica. (Ou seja, substitui a ontogenia pela filogenia). Mesmo assim, no deixa de comentar prudentemente: "No quero dizer que cheguei a concluses definitivas..." Kramer cunha uma excelente expresso para descrever a peculiaridade da sua posio no interior do pensamento organicista: "Psicofarmacologia cosmtica". Dois argumentos sustentam a "psicofarmacologia cosmtica": 1) O remdio no se aplica mais unicamente a alteraes de humor consideradas patolgicas, podendo ser utilizado por todos, no somente por pessoas diagnosticadas como portadoras de 'depresso patolgica'; 2) O Prozac (fluoxetina) iria muito alm da supresso dos sintomas. Alteraria a imagem do prprio eu. (Oferece uma auto-imagem conforme as expectativas do usurio). Ou seja, utilizando termos psicanalticos: faz com que a pessoa se aproxime do seu ideal de ego (eu). Nada menos... Comentrios pessoais
Kramer no leva em conta a possibilidade de que a qumica
poderia agir por remoo das inibies que impedem a manifestao da auto-valorizao. Trata-se de uma questo extremamente complexa. De qualquer maneira, essa hiptese (remoo da inibio, ou seja, liberao de um discurso at ento latente) poderia elucidar o enigma. Ela poderia ser til tanto compreender a ao da fluoxetina como para pensar em conjunto a ao de vrias substncias psicotrpicas, inclusive o lcool e a nicotina e, alm disso, permitir a compreenso do que est em jogo no ato de fumar. (Ou seja, a preenso do cigarro entre os lbios e a correspondente ingesto [ato de tragar'], na concepo psicanaltica, no poderiam ser dissociados da oralidade -- prazer e/ou desprazer vinculado ao tipo de relao estabelecido na fase oral entre os adultos e o beb). Do ponto de vista cientfico, o Prozac tem o mrito de trazer tona uma discusso sumamente importante. A compreenso da ao da fluoxetina oferece um vislumbre importante sobre a relao de alternncia (e dominncia) entre diferentes discursos na mesma pessoa, como que demonstrando a complexidade do que se chama de personalidade. (Complexidade h tempo reconhecida pela psicanlise. Estamos divididos entre o discurso manifesto e o discurso latente, no apenas no homogneos na sua relao mtua, mas igualmente heterogneos em seu prprio nvel. Importante: a expresso "latente" est sendo empregada no como equivalente de inconsciente mas de pr-consciente. Se for levada em conta a noo de inconsciente, constatar-se- a heterogeneidade radical do ser humano em relao a si mesmo). Diferentemente da fluoxetina (Prozac), os outros psicofrmacos da psiquiatria, incidindo sobre o sistema nervoso autnomo (no centro hipotalmico), agem de maneira menos sutil', j que tendem a suprimir os sintomas pela alternncia da predominncia dos sub-sistemas do sistema nervoso autnomo (simptico e parasimptico). Dessa maneira, anulam os efeitos do discurso at ento manifesto. (Esta ltima hiptese apresentada detalhadamente no livro "O neurnio tagarela" - alguns exemplares foram depositados na biblioteca da PUC). O Prozac parece agir de outra forma, atuando sobre mecanismos de inibio, de maneira semelhante ao lcool e maconha. muito provvel que todos os psicofrmacos tenham pelo menos algum grau de incidncia simultnea sobre o SNA e os circuitos neuronais de inibio/liberao. O referido grau de incidncia, porm, difere substancialmente conforme o princpio ativo da substncia psicotrpica utilizada. Pode predominar a incidncia sobre a parte cortical (motricidade voluntria), ou, pelo contrrio, pode predominar a incidncia sobre o sistema nervoso autnomo (sistema lmbico, principalmente a regio hipotalmica). Neste ltimo caso, a ocorrncia de efeitos colaterais extrapiramidais (ou seja, no corpo) bem mais significativa (dependendo igualmente da dosagem e da durao do tratamento). e) O reverso da moeda Kramer comenta o que chama de "ascenso e queda do Prozac". O Prozac teria passado pelos mesmos altos e baixos que so comuns na vida das celebridades norte-americanas (artistas, polticos, esportistas, intelectuais). Kramer pergunta se o Prozac no seria apenas uma nova verso do "pequeno auxiliar das mes", como Miltown e Librium, "...sobre os quais sabemos to pouco"? (Trata-se de remdios muito utilizados pelas donas de casa nas dcadas de 50 e 60, que provavelmente podem ser classificados como estimulantes, agindo de forma a configurar o organismo no modo simptico' do sistema nervoso autnomo -- e provocando, dessa maneira, a predominncia de um discurso de auto- valorizao ao mesmo tempo em que favorecem a ao). Mas o Prozac tambm acusado de intensificar idias suicidas. Kramer tratar dessa questo no apndice do livro, denominado "A violncia". O grande barulho, a confuso provocada pela apologia e pelas crticas ao Prozac no tocam, segundo Kramer, na questo principal: "...como ele fora alm do tratamento de uma doena, chegando mudana da personalidade, como entrara em nossa luta pra compreender o eu". Os cientistas se ativeram a fazer o que a FDA (Food and Drug Administration) havia pedido e no investigaram essa questo, que Kramer considera crucial. "Esses pesquisadores dificilmente se ocupariam com questes como personalidade, ego e transformao". -"Minha preocupao tem sido com um sub-conjunto dessas pessoas, bastante saudveis, que respondem dramaticamente bem ao Prozac, pessoas que so mais transformadas do que curadas de uma doena". (A posio de Kramer prxima de Szasz, embora pelo avesso; ele despatologiza as variantes da depresso, o que poderia levar despatologizao da prpria depresso, mas o faz ao mesmo tempo em que radicaliza a posio biolgica. E, de fato, mais adiante, no livro, ele propor uma definio bioqumica do eu). "Concentrei-me nesse fenmeno porque o acho intrigante e porque acredito que possa influenciar o modo como compreendemos a natureza humana". Kramer afirma que no se deter muito na questo dos efeitos colaterais. E menciona, en passant, e surpreendentemente, que o Prozac tambm tem efeitos positivos na esquizofrenia. (Algo plausvel apenas no caso de haver um segundo discurso esquizo... em todo caso, afirmao difcil de ser aceita sem mais estudos). A hiptese de Kramer: O Prozac promove a emergncia de uma nova personalidade, o que seria a prova de que nossa teoria da personalidade deve mudar. A personalidade, para ele, deve ser considerada como um fenmeno bioqumico. Kramer prope e, acrescente-se, de maneira plenamente coerente com as premissas da psiquiatria biolgica, uma espcie de "novo organicismo", muito mais radical do que o anterior, que se limitava a afirmar que a causa da psicose orgnica. (Kramer no fundou - ainda - uma corrente no interior do organicismo. Mas caso existisse, Richard Restak, autor de Receptors, poderia pertencer mesma). A tese bsica do organicismo de Kramer e Restak a de que todo comportamento humano (quer seja considerado patolgico' ou no), deriva do funcionamento do sistema nervoso central.
A mensagem na cpsula (captulo IX)
Kramer parte de um comentrio sobre "The Thanatos Syndrome",
de Walker Percy, livro em que uma substncia ("sdio pesado") cumpre funo anloga ao Prozac, mas de forma coletiva. Dissolvida no reservatrio que fornece gua a uma pequena cidade, atinge todas as pessoas e promove efeitos hednicos (ao inibir a inibio), em escala de epidemia. O escritor descreve criticamente os resultados, a partir de uma tica para-religiosa, em que tica e culpa esto intrinsecamente ligadas. No livro de WP, Kramer encontra questes que sero centrais tambm no debate suscitado pelos efeitos do Prozac. Foi um jovem psiquiatra (Robert Aranow, Univ. de Harvard) quem, criando os conceitos animadores de humor (manuteno do humor em nvel elevado) e conservadores de humor ("tudo o que sobe, desce", ou seja, a alternncia entre euforia e disforia[2]) o responsvel por desencadear o debate. Aranow toca num ponto fundamental: se fosse de fato descoberta uma droga sem colaterais negativos e cujos efeitos no fossem seguidos do oposto (euforia-depresso), qual seria a reao perante ela?[3] (Lembremos que uma controvrsia semelhante j ocorre em relao maconha, sob a seguinte forma: os efeitos da maconha no organismo seriam bem menos prejudiciais de que os da nicotina. com esse argumento que se pede a legalizao da maconha). (Existem tambm os argumentos contrrios: a perda de contrle ou censura, que, tambm ocorrem. Segundo a hiptese da singularidade discursiva (personalidade), em pessoas cujo discurso latente se caracteriza por alto grau de agressividade, a cannabis seria perigosa visto liberar essa agressividade.) (E haveria ainda a questo tica, ou seja, a discusso sobre se o estado de bem-estar causado pelo uso da maconha na maioria dos seus usurios no acabaria por produzir uma situao de dependncia). Segundo Kramer, o Prozac, ao contrrio de outras substncias que (geralmente) produzem auto-valorizao, escaparia clssica gangorra dos psicotrpicos de efeito semelhante (que conduzem da euforia depresso quando cessa o efeito). Kramer no d indicaes de ter conhecimento acerca da ao da medicao sobre o SNA e tampouco aventa a possibilidade de que a fluoxetina aja sobre as estruturas neuronais da inibio (inibindo a inibio).[4] (Uma hiptese que combina conceitos da psicanlise com dados bem conhecidos da fisiologia explicaria o mecanismo neuronal da fluoxetina, no descrita pelo Kramer, a quem essa questo parece escapar, da seguinte forma: a) facilitao da motricidade voluntria, b) que por sua vez acionaria o discurso correspondente, da mesma forma que a homeostase, ao promover a passagem da predominncia do simptico para a predominncia do parasimptico e vice-versa, aciona o discurso correspondente ao sub-sistema desinibido). Antes do debate proposto por Aranow, as questes atinentes ao uso de medicamentos se circunscreviam ao campo clnico: Que indicaes justificariam o emprego de drogas com colaterais pesados? Dever-se-ia ministr-las coercivamente, a juzo do psiquiatra? Ou esperar pelo consentimento do paciente e de seus responsveis? H o exemplo significativo da paciente de 44 anos, portadora de depresso moderada (ou seja, no psictica), que prefere medicamento a psicoterapia e para quem o Prozac teria sido perfeito. A suspenso da medicao fazia com que ela retornasse ao estado anterior (desnimo, dependncia, auto-agressividade). Aranow ento desafia os colegas a pensar na possibilidade de receitar medicamentos para apenas desnimo, do tipo "depressozinha da 2 feira de manh".[5]
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O primeiro a debater com Aranow (que de Harvard) seu
assistente na Universidade MacLean, Richard Schwartz. Em 1991 Schwartz escreve um artigo com a seguinte argumentao: Se a depresso distorce a realidade ento o anti-depressivo "bom", porque restabelece o vnculo. Mas, se o anti-depressivo substitudo pelo animador de humor com efeito permanente, este, ao apresentar uma realidade falsamente "cr-de-rosa", tambm teria um efeito de distoro em relao realidade. Nesse caso, o uso de antidepressivos seria criticvel.[6] Para Kramer, o efeito do animador de humor seria relativamente parecido ao das terapias de apoio. Segundo Kramer, Elizabeth Zetzel, terapeuta kleiniana norte- americana, julgaria que a tolerncia ao "afeto"[7], (ou seja, a capacidade de lidar com a frustrao), seria um dos melhores resultados de uma anlise. Evidentemente, um animador de humor conduz ao oposto: fugir realidade desagradvel em vez de enfrent-la. (Portanto, "tolheria o crescimento emocional"). Mas Schwartz tambm se preocupa com a questo social correlata. Um animador de humor pode criar uma expectativa negativa em relao tristeza e introspeco, que deixariam de ser tolerados socialmente. (O que novamente faz lembrar o "Soma" do Admirvel Mundo Novo, de Huxley). O exemplo oposto exemplificado pelos costumes prevalescentes em regies rurais da Grcia, em que se cultiva um luto prolongado. "O medicamento parece justificar o padro que adequado ao rotular os que se desviam de uma norma cultural como doente e depois curando-o". (Comentrio pessoal: A postura estica de Zetzel... no bem condizente com a da psicanlise. Esta ltima tem por base as suposies 1) de que a realidade criada pelo sujeito [realidade psquica], e portanto transformvel por ele; sendo assim, 2) a realidade no seria seno a conseqncia da estrutura do desejo, conforme expressa em cada sujeito (novamente: realidade psquica). Toda a argumentao de Schwartz baseia-se na suposio de uma realidade externa decorrente da experincia pessoal passada e/ou de uma situao objetiva presente). A seguir, Kramer comenta a posio de Randolph Neese, psiquiatra da U. de Michigan, cuja orientao terica o neo- darwinismo (darwinismo social). O seu argumento o de que as emoes "ruins" foram adaptativas um dia... e talvez ainda o sejam, apesar das aparncias. "No mundo moderno a ansiedade protege os seres humanos de atacarem os lderes poderosos imprudentemente". (Obviamente, Neese no est familiarizado com os conceitos psicanalticos recalque e sublimao). Do seu ponto de vista, o antidepressivo privaria o sujeito de um freio necessrio. O ponto interessante do argumento do Neese que ele alude a que a fluoxetina poderia liberar agressividade e no apenas auto- estima. (Essa suposio no explicitada pelo prprio Neese, mas uma leitura atenta a detecta). Assim, apesar das premissas, a posio de Neese tem algo a ser considerado (e que Kramer no percebe), ou seja, a suposio de que algo inibido liberado pela fluoxetina. por essa linha de raciocnio que a psicanlise compreender os casos de suicdio e assassinato associados ao Prozac. Neese, por outro lado, parece no ter a menor idia acerca dessas implicaes da sua observao. Kramer dirige uma crtica contundente a Neese. No s o Prozac, mas a anestesia (sem metfora) e a psicoterapia ficariam inviabilizados pelo argumento neo-darwinista (ou pseudo- darwinista). Ou seja, Neese defende a ansiedade e o medo como posturas adaptativas que protegeriam o indivduo contra a tendncia de dirigir sua agressividade aos poderosos, colocando- o em risco. (De acordo com a tica darwinista transplantada para o terreno psicolgico, todas as caractersticas da personalidade existem porque foram selecionadas, isto , teriam sido adaptativas no passado e provavelmente continuariam a s-lo, visto que o ambiente social permaneceria, apesar das aparncias, fundamentalmente o mesmo...) Segue-se descrio do artigo conjunto de Aranow, Schwartz e Mark Sullivan (psiquiatra e filsofo da Universidade de Washington em Seattle) sobre a relao custo-benefcio relacionada prescrio de Prozac para pessoas no portadoras de depresso psictica. "Em seu papel de filsofo, Sullivan sugere a autonomia..." como critrio para medir a relao custo-benefcio dos animadores de humor. Kramer critica Sullivan, pois considera que o Prozac no vicia. (Aqui cabe discutir o conceito de vcio. O que causaria dependncia, no uso de substncias? A bioqumica ou o efeito psi decorrente?). Apologia do Prozac Kramer rene os argumentos anti-Prozac para debat-los e critic- los. 1) Inibiria a luta contra a realidade (inibiria a "tolerncia frustrao"); 2) reforaria expectativas sociais desumanizantes 3) interferiria com prticas adaptativas (de submeter-se autoridade, por exemplo, desenvolvidas durante a evoluo da espcie humana) (4) levaria as pessoas a considerar patolgico algo que seria normal (luto, sofrimento moderado, tristeza). (5) criaria dependncia. De um lado, diz Kramer, os autores citados deram de fato expresso a alguns de seus prprios temores e preocupaes. Mas, e fundamentalmente, estavam longe de captar as caractersticas - a personalidade (sic) - do Prozac. O conceito "animador de humor" no apreende bem "quem" e o que faz a fluoxetina.
Kramer faz a apologia do Prozac
O Prozac no prejudicaria a tolerncia frustrao (exemplos das
pessoas que ps-Prozac decidiram "correr riscos": casar-se, divorciar-se, reatar com o cnjuge, aceitar promoes implicando aumento de responsabilidade profissional). Da uma concluso e uma hiptese: O Prozac tanto eleva o humor quanto aumenta a resilincia (fora para enfrentar a "realidade" + flexibilidade) emocional ("...talvez porque estas duas qualidades estejam representadas biologicamente pelos mesmos neuro- transmissores" [sic], segundo Kramer). Decorreria da concepo de Kramer a seguinte conseqncia: para cada estado de esprito haveria um estado neuroqumico correspondente que constituiria a sua causa. Se essa idia fosse concebida em termos de singularidade, autorizaria um objetivo (se utpico ou distante, no importa): encontrar a equao especfica de cada pessoa. Evidentemente, a concepo no singular, isto , genrica, acerca do comportamento humano, j est presente hoje, atravs da suposio de que os remdios deveriam causar efeitos semelhantes. O psiquiatra trabalha entre/com ambas as suposies - (mas claro que muito rudimentarmente ainda em termos da singularidade). Na medida em que determinada medicao no funciona, ou no funciona bem, outras so tentadas, ou acrescidas, e tambm em funo de evitar ou atenuar certos efeitos colaterais indesejveis. Contra-argumentao em relao hiptese do Kramer: as emoes fazem parte do discurso, no sendo nem autnomas (nem anteriores ou mais autnticas) nem separveis do mesmo. Se de fato for assim, encontrar a equao bioqumica do discurso seria bem improvvel. Por discurso entenda-se identidade. A terapia ao estilo Zetzel (kleiniana, por certo) vista por Kramer como semelhante aos efeitos do Prozac. Kramer responde ento aos crticos: pelo contrrio, o Prozac permite enfrentar a realidade. (Mas sua afirmao de que o Prozac facilita a vivncia de emoes mais profundas bem discutvel. Os pacientes costumam queixar-se de que o Prozac se assemelha a uma espcie de anestesia psquica). Criticando o "calvinismo farmacolgico' de Schwartz, Kramer escreve: "Ao fazer exatamente o que a psicoterapia visa fazer, o Prozac realiza quimicamente o que at ento tem sido uma funo interpessoal ntima". (O "caso Susan" mostra que Kramer concebe a psicanlise como uma espcie de aconselhamento. Ele teria encorajado essa paciente a divorciar-se... atitude que est longe de representar a funo do psicanalista). (Em acrscimo, definir a finalidade ou a conseqncia da psicoterapia como aumento da capacidade de tolerar a frustrao igualmente questionvel... Trata-se de um efeito possvel, mas no o principal. Tampouco constitui o, ou um dos, objetivos). (Alis, discutvel que se possa estipular um objetivo genrico, do ponto de vista do terapeuta. A terapia identifica e permite superar os obstculos que impedem o paciente de alcanar seus prprios objetivos). A relao estabelecida por Kramer entre Prozac e "terapeuta inspirador", "terapeuta de apoio", pode ser entendida se for levado em conta seu mecanismo neurolgico: liberao de motricidade voluntria. O Prozac "encorajaria" a pessoa a fazer o que ela quer, a suspender a censura. Em termos da nosografia psicanaltica, diminuiria o grau de inibio (neurose) e aumentaria a desinibio. A desinibio poderia manifestar-se predominantemente na forma de uma auto-valorizao no agressiva [8] mas tambm poderia manifestar-se como auto-valorizao agressiva (desvalorizao do outro, chegando agresso, ao assassinato) ou como auto- desvalorizao maior ainda (suicdio). ------------------------------- Kramer no tem grande dificuldade em refutar as outras crticas. Tanto a submisso enquanto postura adaptativa como a questo do pagamento do tratamento por parte da previdncia social so argumentos facilmente refutveis. No ltimo caso, diz Kramer, o Prozac se assemelharia a um tratamento esttico, quando receitado fora dos casos de depresso psictica. Certa concluso extremamente importante: "... modelos contemporneos de distrbio mental - modelos que o Prozac ajudou a legitimar - tornam menos ntida a linha entre doena e sade". (Comentrio pessoal: Realmente, o desenvolvimento recente da psicofarmacologia preenche o espao que separa a droga psiquitrica d as drogas no psiquitricas - tanto as clandestinas como as oficiais (lcool, nicotina). A sociedade j tolera estas ltimas (acrescentemos que a nicotina, alm de estimulante, enquanto substncia, aponta para a oralidade em funo da sua forma de ingesto, o ato de fumar). A questo se desloca pois para o terreno da relao entre orgnico e psicolgico. O debate sobre a ao do Prozac suscita questes de natureza epistemolgica, terica e tica. ----------------- Kramer redefine o debate: aceitaramos um remdio voltado menos para a cura do que para a facilitao do prazer? (Comentrio pessoal: Na tica da psicanlise, o remdio s poderia agir invertendo a relao mtua entre o que latente e o que manifesto. Desse ponto de vista, a medicao se tornaria necessria permanentemente. Por exemplo, no caso da depresso, o uso contnuo da medicao seria necessria para que a baixa auto-estima no retorne. Desse ponto de vista, a semelhana com o uso de drogas (substncias), inclusive o lcool, praticamente total). (Em todo caso, e fundamentalmente, a medicao no atinge o nvel estrutural responsvel tanto pelo discurso manifesto como pelo discurso latente. Ou seja, as substncias qumicas no incidem sobre o que a psicanlise considera como o nvel inconsciente que determina tanto o comportamento (a auto- imagem) oficial como a auto-imagem (o comportamento) no oficial, ou seja, latente). (Por exemplo: As manifestaes manaco-depressivas (ou bi- polares) so da ordem do sintoma, e o Prozac alternaria suas respectivas posies - o que implicaria em fazer aflorar o discurso anteriormente latente (pr-consciente). Da mesma forma agiria o lcool trazendo tona as caractersticas anteriormente "sob contrle". O Prozac seria ento, falando metaforicamente, um "inibidor" temporrio da auto-censura, via desbloqueio da motricidade voluntria). Mas no alteraria o que a psicanlise chama de "superego". (Superego: estrutura de ideais consubstanciados em regras, estas expressas em comportamentos, sem qualquer realidade bioqumica. Pelo contrrio, o superego seria de ordem puramente psicolgica, e sua constituio se deve ao processo de identificao com expectativas inconscientes. Lembremos que o superego representa o reconhecimento do desejo do outro, assim como o ego representa o reconhecimento do prprio desejo). Kramer prope distinguir a qumica hednica, "imediatista e ilusria", da ao do Prozac, que no fabricaria um paraiso artificial, mas alteraria a auto-imagem. (Kramer supe que o Prozac cria uma auto-imagem; a Psicanlise estrutural, pelo contrrio, explica a ao da fluoxetina mediante os conceitos inibio-desinibio). Kramer vai at as ltimas conseqncias, ingressando na questo filosfica ("metapsiclogica") relativa natureza do prazer. "O prazer um estado dos neurnios cerebrais - saciedade ou excitao, por exemplo - que separvel das aes que as pessoas empreendem para se tornarem felizes". "Narcticos e anfetaminas abreviam o processo hednico". Trata-se de uma discusso sumamente interessante. Kramer parece descartar a possibilidade de que o prazer (mesmo que tenha uma correspondncia neuronal) seja causado pela vivncia psicolgica. o que explicaria porque diferentes pessoas definem o prazer de maneiras diferentes. O mecanismo neuronal pode ser exatamente o mesmo em todas as pessoas (estimulao do ncleo accumbens), mas as razes de seu acionamento permanecem totalmente singulares. Entretanto, preciso reconhecer que o prazer pode ser desencadeado pelo atalho qumico ... o que j bastante revelador acerca da pessoa que segue essa estratgia. Como explicar o efeito da intoxicao enquanto geradora de prazer? Atravs de dois mecanismos. A estimulao (predomnio do simptico), que se transforma em desinibio da motricidade voluntria (similar ao estado manaco, em que todo objeto da falta julgado acessvel, prometendo a supresso da falta por essa via), e a sedao, ou seja, ausncia de estimulao, produzindo sensao de saciao (predomnio do parasimptico). Em nvel psicolgico, ausncia da falta, ou "anestesia psquica". Kramer no se refere ao preo da reverso do prazer em desprazer aps o efeito da substncia (explicado pela homeostase, outro processo que lhe escapa). A ressaca alcolica um bom exemplo; o "revertrio", termo usado pelos usurios de drogas, tambm. O que explicaria a necessidade de consumir doses cada vez maiores (fenmeno da "tolerncia"), devido homeostase, que tende a equilibrar os sub-sistemas simptico e parasimptico do sistema nervoso autnomo. No caso da desinibio discursiva, (mecanismo da fluoxetina), que age primeiramente no nvel cortical e somente secundariamente no hipotlamo, o mecanismo um pouco diferente, mas nem por isso deixa de ocorrer a "ressaca", o "revertrio". A propenso imediata para a ao, que inibe a inibio (reflexo), sujeita o comportamento impulsividade (sensao de "pilequinho") e, portanto, alta probabilidade de arrependimento posterior. Essa discusso foi desencadeada a partir da meno aos receptores de endorfinas, que para Kramer teriam demonstrado a independncia dos neurnios face realidade - demonstrao que o lcool j teria feito "empiricamente". Enfim, a questo pode ser focalizada atravs da analogia entre ligar o carro pela cabine ou lig-lo pelo motor. Kramer no pensa assim. um otimista a toda prova. Conclui que: "O Prozac simplesmente permite s pessoas anednicas o acesso aos prazeres idnticos queles desfrutados por outras pessoas normais em suas buscas sociais comuns". ----------- A prxima questo ainda mais significativa. Kramer discute o Prozac a partir da idia de que ele demonstraria que a personalidade repousa em fundamentos bioqumicos: "... o Prozac sempre nos surpreende... voc o toma para tratar um sintoma e ele transforma sua noo de eu..." Ou seja, o Prozac no alteraria apenas o humor, mas provocaria uma mudana muito mais ampla.[9] (Comentrio pessoal: Um aspecto nada desinteressante do Prozac a sua capacidade de demonstrar a existncia da alternncia latente-manifesto, ou consciente-pr-consciente) - bem como da existncia da alternncia entre Ideal de ego e ego ideal). "A idia da transformao nos leva a tratar de um novo conjunto de questes ticas. Quem a Sra. B? A mudana que o Prozac provoca nela to profunda que quase chega a haver duas pessoas diferentes..." (A frase supra ilustra a conhecida iluso psiquitrica, a idia de que o remdio cria algo novo, quando, bem diferentemente, ele desinibe ou inibe algo j existente; evidentemente, B. a mesma, s que as regras superegicas de inibio deixaram o nvel manifesto e passaram para o nvel latente enquanto as regras superegicas de concretizao de impulsos fizeram o trajeto oposto). Mas inegvel que o Prozac funciona como uma espcie de experimento. O seu efeito demonstra a plausibilidade da hiptese de que h uma inscrio (ou um substrato) neuronal do discurso, substrato que pode ser influenciado por uma interveno bioqumica sobre os neurotransmissores. "Talvez o caso mais interessante surgisse se a sra B. dissesse que se sentia completamente ela mesma, tanto com a medicao como sem ela, de modo que a individualidade que escolheu fosse puramente uma questo de preferncia". De fato, tanto o discurso inibido como o desinibido "so" a Sra. B., ou fazem parte da sua identidade. Mas tambm a escolha de abordar o conflito bioquimicamente diz muito sobre ela. Assim, o que Kramer deixa de perceber que a sra B. "seria", do ponto de vista que ele analisa, justamente o conflito entre essas duas manifestaes (a mulher "casadeira" desesperada atrs de um marido e a filha que fica em casa com os pais, aceitando a primazia da posio de filha sobre a de mulher). ------------------ Questes centrais 1. O clssico dilema biologia/ambiente (facilmente desdilematizvel alis, mas cujos fatores so supostos constiturem a nica alternativa epistemolgica possvel). 2. Se a nfase, como quer Kramer, posta no biolgico, porque no pensar numa interveno que de fato permitisse a uma pessoa funcionar "da melhor maneira possvel"? Ou seja, se h um correlato neuronal para cada "estado de esprito", porque no descobrir o melhor correlato para cada pessoa (ligar o carro pelo motor) e dar-lhe a qumica necessria para isso? Enfatiza-se aqui a diferena do Prozac em relao s drogas inerentemente recompensadoras. Em vez de fuga realidade, o Prozac teria por funo oferecer a melhor auto- imagem possvel. 3. A fragilidade terica de Kramer, que no lhe permite perceber, atravs dos efeitos negativos que o Prozac possa ter (suicdio, assassinato) o mecanismo do remdio. Isso no somente no sentido de saber para quem receitar e para quem no (fazer a triagem), mas para entender a prpria ao do Prozac. Que poderia ser aproximada da de um "inibidor" da inibio. 4. A indiferenciao entre o nvel sintomtico (ou manifesto) e suas condies estruturais (o inconsciente). Como confunde esse nveis, Kramer pode julgar que o Prozac (ou qualquer qumica) modifica o eu, cria um novo eu, etc. 5. A reflexo sobre os efeitos do Prozac propicia um excelente meio para pesquisar a interrelao orgnico- psquico, e nesse sentido pode esclarecer muitas questes. 6. Enfim, trata-se de discutir a hiptese de que o Prozac seria um inibidor de discurso. E de que as drogas psiquitricas, em sua evoluo, esto deixando de ser apenas desorganizadores de memria (antidelirantes) ou ativadoras/desativadoras de motricidade via incidncia sobre o SNA (antidepressivos, ansiolticos, calmantes, sonferos), passando a incidir sobre o nvel cortical e os mecanismos de inibio e desinibio discursiva. [1] Que at h bem pouco tempo exigia que os psicoterapeutas tivessem formao mdica.[2] A euforia leva depresso e vice- versa.[3] Como ser visto posteriormente, a hiptese discurso/SNA supe que os efeitos colaterais fisiolgicos so inevitveis, porque a medicao psiquitrica no deixa de ser um tipo de intoxicao que atinge necessariamente o sistema nervoso autnomo de maneira macia, ao incidir diretamente (como a grande maioria das substncias) nos centros hipotalmicos (sistema lmbico, sede do SNA), quer indiretamente (algo mais raro; via inibio ou exacerbao dos circuitos nervosos corticais responsveis pela motricidade voluntria, caso do Prozac [inibio da inibio]). [4] Seria tentador traduzir isso em termos psicanalticos: inibir a inibio, em termos neuronais, seria como que "inibir os efeitos do superego no comportamento", conforme a conhecida expresso de que o lcool costuma "rebaixar a censura". [5] O "desejo" de tomar remdio pode bem ser uma metfora para "desejo" (auto-imagem) de dependncia. A "2 feira de manh" toca no tema do desprazer no trabalho e mostra que a funo do animador de humor poderia ser anloga da "anestesia" perante uma realidade frustrante. [Mas, reconhea-se, a argumentao principal de Kramer ser outra, mais radical, a de que a serotonina promove uma transformao do eu. No seria meramente um estimulante]. Qualquer semelhana com o "soma", droga de ingesto obrigatria no Admirvel Mundo Novo' (Aldous Huxley) no mera coincidncia].- [6] (E poderia haver um anti-depressivo que no fizesse nem uma coisa nem outra? Schwartz no parece ter qualquer idia sobre discurso", alm de utilizar ingenuamente o termo "realidade"). [7] (A traduo da Record est errada: o correto : tolerncia frustrao, clssica expresso kleiniana). [8] Mas necessrio redefinir "perverso". No se trata de comportamentos sexuais bizarros, mas de relaes conflitivas, em virtuda da disputa de poder e da dependncia. [9] (O que parece ento justificar a hiptese dos dois discursos. Isto levaria a reconhecer que por meios qumicos seria possvel promover uma ao anloga ao desrecalcamento? No, pois no se trata do inconsciente, mas de uma latncia pr-consciente, que alis comumente bascula muito, ou seja, a questo da auto- imagem. Na mania-depresso, classicamente, as fases alternam- se, mas tambm fora dela isso acontece, de maneira menos dramtica e tambm menos estanque em termos temporais. Como assinalado, aparentemente o Prozac altera os efeitos da relao neurose/perverso, ou seja, proibio/permissividade, invertendo a relao manifestao/latncia, similarmente ao lcool e s drogas).