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Activacin Conductual

where possible acquisition and maintenance of the behavior and contributions to clinical
interventions, behavioral theories and development of psychology in hospital settings.

Lina Margarita Acua Moreno


cc.63.545.821 de Bucaramanga

EFECTOS DE LA APLICACIN DE LA TERAPIA DE ACTIVACIN

CONDUCTUAL SOBRE LA ACTIVIDAD FSICA Y LA PERCEPCIN DE

SATISFACCIN EN TRES PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA

TERMINAL

LINA MARGARITA ACUA MORENO

*ALDO HERNNDEZ BARRIOS

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE PSICOLOGA

MAESTRA EN PSICOLOGA CLNICA CONDUCTUAL-COGNITIVO

Bogot, Colombia

Junio del 2011


Activacin Conductual
8

*Director de Tesis

Tabla de Contenido

Pp.

Resumen 12

Introduccin 13

Pregunta de investigacin 15

Contexto General 16

Objetivos 50

Variables de estudio 50

Mtodo 52

Diseo 52

Participantes 52

Instrumentos 54

Inventario de calidad de vida y salud (INCAVISA) 54

Entrevista clnica semiestructurada 55

Autoregistros 55

Consideraciones ticas 56

Procedimiento 57

Fase de Evaluacin 57

Fase de Intervencin 59

Fase se reversin-seguimiento 60
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9

Resultados 62

Discusin 78

Referencias 90

Lista de Figuras

Pp.

Figura 1. Duracin Ejercitacin fsica. Participante 1 64

Figura 2. Duracin Ejercitacin fsica. Participante 2 65

Figura 3. Duracin Ejercitacin fsica. Participante 3 66

Figura 4. Duracin Actividad Recreativa. Participante 1 67

Figura 5. Duracin Actividad Recreativa. Participante 2 68

Figura 6. Cantidad Actividad Recreativa. Participante 3 69

Figura 7. Duracin Actividad Recreativa. Participante 3 70

Figura 8. Escala de percepcin de satisfaccin. Participante 1 71

Figura 9. Escala de percepcin de satisfaccin. Participante 2 73

Figura 10. Escala de percepcin de satisfaccin. Participante 3 75


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10

Lista de Tablas

Pp.

Tabla 1. Resultados INCAVISA antes del tratamiento 63

Tabla 2. Resultados INCAVISA en la fase de seguimiento 64


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11

Lista de Apndices

Pp.

Apndice A. Entrevista Clnica Semiestructurada 102

Apndice B. Ficha de Actividades 104

Apndice C. Autoregistros 105

Apndice D. Consentimiento informado 108

Apndice E. Interpretacin del INCAVISA 110

Apndice F. Programa de intervencin 114

Apndice G. Valoracin de la deportloga sobre el estado basal fsico 115


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EFECTOS DE LA APLICACIN DE LA TERAPIA DE ACTIVACIN

CONDUCTUAL SOBRE LA ACTIVIDAD FSICA Y LA PERCEPCIN DE

SATISFACCIN EN TRES PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA

TERMINAL

LINA MARGARITA ACUA MORENO

*ALDO HERNNDEZ BARRIOS

Resumen. La enfermedad renal crnica terminal (ERCT) es una situacin de gran impacto

psicolgico para el paciente y la familia, observado en el deterioro de la calidad de vida

relacionado con la salud. En el presente estudio el objetivo teraputico consisti en aumentar la

duracin de tres conductas afectadas contingente con la ERCT: ejercitacin fsica, actividad

recreativa y percepcin de satisfaccin. Tres pacientes en el primer ao de terapia dialtica

(hemodilisis) participaron voluntariamente en el programa de activacin conductual. Los

resultados muestran aumento y mantenimiento de dos conductas objetivo, ejercitarse fsicamente

y recrearse, especialmente los das que no asisten a la terapia; la percepcin de satisfaccin es

igual en las fases de evaluacin, intervencin y retirada. Se concluye que el contacto con los

contextos donde hay refuerzo disponible posibilit adquisicin y mantenimiento de la conducta,


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contribuciones para intervenciones clnicas, teoras conductuales y desarrollo de la psicologa en

contextos hospitalarios.

Palabras claves: Enfermedad renal crnica terminal, hemodilisis, terapia de activacin

conductual, calidad de vida.

*Director de Tesis

Introduccin

Comprender la forma como las personas se relacionan con el mundo bajo ciertas condiciones

como padecer una enfermedad crnica en fase terminal, y la satisfaccin o padecimiento que se

puedan derivar de esta, constituyen el primer reto del presente estudio. Sin duda, las

enfermedades crnicas terminales interfieren en el funcionamiento ptimo de un individuo en el

contexto de la vida cotidiana, contribuyendo al detrimento de la calidad de vida. En el ejercicio

de la disciplina en el anlisis de los problemas psicolgicos, identificar la naturaleza y

mantenimiento del deterioro de la calidad de vida es una tarea indispensable que exige la

formulacin de estrategias de intervencin psicolgicas para minimizar el impacto en las

personas que la padecen.

La calidad de vida, referida como el funcionamiento ptimo de un individuo en el contexto de

la vida cotidiana, se ve afectada por el diagnstico de la enfermedad crnica terminal. Prez,

Martn, Daz y Prez (2007) observaron en pacientes con enfermedad renal crnica y en

tratamiento de hemodilisis que esperan ser trasplantados, la evolucin de la calidad de vida

relacionada con la salud antes y despus del injerto. Los resultados mostraron que los cambios

significativos que experimentan tras el trasplante se da en cuatro mbitos diferentes de

funcionamiento del paciente: (a) desempeo fsico, (b) vitalidad para realizar actividades, (c) rol

activo en la vida cotidiana (limitado por la condicin fsica) y (d) la percepcin subjetiva de
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salud. Dicho de otro modo, la investigacin indica que la calidad de vida de los pacientes con

enfermedad renal crnica es afectada en tanto las reas de funcionamiento del individuo se ven

menguadas, incrementando la capacidad tras el trasplante.

Lo anterior sugiere que tener enfermedad renal crnica terminal influye en la capacidad

funcional debido a los cambios importantes en la condicin fsica, lo que da lugar al alejamiento

de las actividades cotidianas perdiendo el contacto con las propiedades reforzantes de las mismas,

y abriendo espacio a experimentar tristeza, irritabilidad u otras alteraciones de tipo emocional.

As mismo, supone que el nuevo repertorio conductual resultante de la circunstancia

quebrantada de salud es reforzado negativamente, bien sea porque no entra en contacto con

propiedades estimulantes, es decir, reduce actividades interesantes que puedan ser reforzadas

positivamente, o porque al hacer alguna actividad tiene implicaciones negativas a su tratamiento

o enfermedad y termina reforzada su conducta negativamente (p.e., fatiga, mareo).

Esa situacin compleja que da lugar a sentimientos de tristeza, conductas de aislamiento,

conducta pasiva en asuntos cotidianos y prdidas de autonoma e independencia, debe ser objeto

de intervencin clnica psicolgica. Si bien la enfermedad genera cambios en el estilo de vida del

paciente sta no implica la presencia de un conjunto de comportamientos que sealan bajo

funcionamiento en el contexto cotidiano, ms bien se tratara de un desajuste psicolgico

importante.

Dicho desajuste psicolgico es evidente no solo para el paciente sino para su entorno familiar.

Las funciones del paciente que se han visto disminuidas por la experiencia de estar enfermo y que

no tienen relacin directa con el evento de la enfermedad (p.ej., aislamiento) son objeto de

intervencin clnica psicolgica.

Resumiendo, el diagnstico de la enfermedad crnica terminal es uno de los eventos en

salud que impactan psicolgicamente a los individuos que la padecen y favorece el detrimento de
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la calidad de vida relacionada con la salud. Arbitrariamente las condiciones de vida se modifican

y el nivel de capacidad funcional para realizar las actividades cotidianas baja como resultado del

quebrantamiento fsico-salud limitante. En consecuencia, se observan bajas tasas de conducta

efectiva y ambientes aversivos con escasa propiedad reforzante positiva. Por tanto, se hace

importante el uso de terapias psicolgicas que minimicen el impacto de la enfermedad crnica en

la calidad de vida de los pacientes.

Bajo los principios de la teora conductual del refuerzo se orient la intervencin clnica

mediante la Terapia de Activacin Conductual, siendo el objetivo teraputico en el programa de

activacin el desplegar conductas que obtuvieran refuerzo natural relacionado con la ejercitacin

fsica y la actividad recreativa. El propsito del presente estudio es observar los efectos de la

aplicacin de la TAC, variable independiente, sobre tres conductas objetivo: la actividad fsica,

actividad recreativa y la percepcin de satisfaccin en pacientes renales, variable dependiente.

En este orden de ideas, la pregunta de investigacin es Qu efectos tiene la aplicacin de

la terapia de activacin conductual sobre la actividad fsica, la actividad recreativa y la

percepcin de satisfaccin en pacientes renales?

Los alcances de este tipo de intervenciones se revelan por un lado, en el bienestar que el

enfermo puede experimentar a pesar de su condicin fsica limitante, y tambin en los aportes

tericos y prcticos al analizar las problemticas de sufrimiento subyacentes de las enfermedades

crnicas terminales y de la participacin equipos interdisciplinarios, como en el rea de la

nefrologa y los contextos hospitalarios.

El estudio resulta pertinente a los contextos donde se atienden poblacin con enfermedades

crnicas terminales que presenten deterioro en la calidad de vida por la interferencia de los

problemas de salud en el funcionamiento cotidiano, no solo por la comprensin que las teoras
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conductuales aportan en esta problemticas sino por las estrategias de intervencin existentes que

logran cambios en la conducta en un perodo de tiempo relativamente corto.

Los resultados se discuten al final del presente estudio.

Contexto General

Contexto de la Enfermedad

Segn la National Kidney Foundation KDOQI (2011), el dao renal se define como

anomalas estructurales o funcionales del rin, inicialmente sin disminucin de la funcin

glomerular, que con el tiempo puede conducir a la disminucin de la tasa de filtracin glomerular.

Dentro de las funciones renales ms importantes se encuentra la eliminacin de toxinas y

electrolitos acumulados en la sangre y en los tejidos del organismo a travs del agua (orina) como

vehculo de transporte, la regulacin de la presin arterial y la produccin de hemoglobina, entre

otras. Los marcadores de dao renal incluyen alteraciones en la composicin de la sangre o la

orina o anormalidades en las pruebas de imagen. La presencia de la enfermedad renal crnica

debe ser establecida sobre el grado de dao renal y el nivel de funcin renal definida por la Tasa

de Filtracin Glomerular (TSG <60 ml/min/1.73 m2) cuya clasificacin es por estadios,

estandarizados por la KDOQI as:

1 estadio: dao renal con normalidad de la TFG > = a 90. De manera descriptiva con

ausencia de sntomas y normalidad bioqumica.

2 estadio: dao renal leve con TFG entre 60 y 89. De manera descriptiva es semejante al

estadio 1 pues hay ausencia de sntomas y normalidad bioqumica.

3 estadio: dao renal moderado con TFG entre 30 y 59. Aparecen algunos sntomas como la

poliuria (incapacidad para concentrar la orina), anemia discreta y elevacin bioqumica moderada
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(urea y creatinina), momento en el cual se deben instaurar terapias activas de orden dietario y

medicamentos

4 estadio: dao renal severo con TFG entre 15 y 29. Hay presencia de sntomas como por

ejemplo, nuseas, astenia, vmito, prurito, entre otros. El tratamiento es riguroso respecto a la

dieta alimentaria y la cantidad de medicamentos que debe ingerir al da.

5 estadio: falla renal con TFG < 15. Los sntomas son intensos y severos puesto que hay

presencia de alteraciones digestivas, nerviosas, cardiovasculares y cutneas, entre otras. El

reporte del malestar se caracteriza por sentir cansancio fsico, falta de apetito, calambres, mareos,

vmito, fatiga y la inflamacin de las extremidades, al punto de limitar las actividades cotidianas

del paciente. Las alteraciones bioqumicas en este estadio son importantes ya que potencian la

muerte, haciendo necesario el uso de terapias invasivas como la dilisis o el trasplante.

Retrasar la evolucin y desarrollo del quinto estadio es el propsito en gran parte del

tratamiento que se sigue en pre-dilisis, el cual consiste en rgimen dietario (restringido en

alimentos que contengan protenas y potasio) y administracin de medicamentos, aumentado su

rigurosidad entre un estadio y otro. En el ltimo estadio se recurre a terapias ms invasivas como

la dilisis peritoneal manual, la dilisis peritoneal automatizada ambulatoria, la hemodilisis o

trasplante renal.

La dilisis peritoneal consiste en el implante de un catter en la cavidad peritoneal, y su

procedimiento puede ser de dos formas: manual, en la cual el paciente se debe infundir una

cantidad de lquido que despus de reposar por seis horas se extrae, actividad que se repite 4

veces en el da todos los das, y automatizada, el paciente se conecta a una mquina durante diez

horas todas las noches, tiempo en el que se infunde lquidos a la cavidad peritoneal y se extraen

de manera peridica. En la hemodilisis se emplea una fstula (unin de una vena con una

arteria) y debe asistir tres veces por semana durante cuatro horas para conectarse a una mquina
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que limpia la sangre. Adicional a la terapia sustitutiva, el paciente debe continuar con

restricciones de alimentos que contengan potasio, fsforo y alta restriccin en protena, en el

consumo de lquidos, y aumento en la toma de medicamentos.

Las enfermedades crnicas, como lo define la Organizacin Mundial de la Salud (2011),

son de larga duracin, de prolongacin lenta y la responsable del 60% de la mortalidad en el

mundo. Quienes la padecen estn obligados a someterse a terapias que minimicen el impacto en

la condicin fsica y funcional. En el caso de la enfermedad renal crnica exige al paciente a una

modificacin irreversible en su estilo de vida habitual dadas las mltiples restricciones en los

hbitos alimenticios (p.e., control en la toma de lquidos y productos alimenticios que contienen

fsforo, potasio y protena), la toma de medicamentos permanentes y el mantenimiento de la

apariencia fsica puesto que el humor corporal se modifica (dificultando sus interacciones

sociales); y en la ltimo estadio (llamado terminal), se incorpora dentro de las actividades

cotidianas el tratamiento dialtico intensivo del cual depende la vida.

Se estima que en Colombia hay 20.509 casos diagnosticados con enfermedad renal crnica

terminal, es decir, que se encuentran en el ltimo estadio, equivalente al 5.3%, poblacin que en

un 99.9% recibe terapia de reemplazo, la dilisis. Adicionalmente, y lo que resulta alarmante es la

incidencia puesto que, en el estadio 4 hay 11.670 pacientes (3%), en el estadio 3 hay 135.924

pacientes (34.9%) y entre el 1 estadio y el 2 estadio hay 220.828 pacientes (56.8%). Estos datos

tienden a incrementar debido a la presencia de otras enfermedades crnicas como la hipertensin

(HT) (prevalencia del 77.4%) y la diabetes (prevalencia del 8.1%), las cuales tienen una

representatividad del 25% al 40% de los casos con Insuficiencia Renal Crnica Terminal (IRCT),

es decir, pacientes con IRCT cuya etiologa son la HT, la diabetes o ambas (Informe del Fondo

Colombiano de Enfermedades de Alto Costo, 2009).


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Aunque la mayora de la poblacin con ERC se concentra en los estadios 1 a 3 (91.7%), la

probabilidad de llegar al ltimo estadio est presente. Avendao (2003) seala que la progresin

de la Enfermedad Renal Crnica (ERC) hacia la Insuficiencia Renal Crnica Terminal (IRCT)

vara en el tiempo, y estima un perodo superior a 15 aos dependiendo en gran medida del

momento de deteccin, es decir, del estadio en que se encuentre la enfermedad y su tratamiento.

Comprender en qu consiste la enfermedad, el malestar fsico presente, los tipos de

tratamientos a los cuales debe someterse el paciente es el contexto que permite detallar la

experiencia personal de quien padece la enfermedad. A continuacin se exponen los aspectos

psicolgicos del enfermo renal crnico terminal.

Impacto Psicolgico

Es importante especificar el contexto de la enfermedad renal crnica dado que este evento

contiene gran estimulacin aversiva para el paciente y su familia, siendo una condicin potencial

para el establecimiento de operaciones de evitacin y escape, mencionado por Valdivia y Luciano

(2006) como evitacin experiencial destructiva. Si bien la evitacin experiencial destructiva

alude a la evitacin de los eventos privados, en consistencia con la definicin que refiere a

aquella conducta que se despliega producto de gran estimulacin aversiva disponible en el

contexto inmediato, cumpliendo la funcin de alejarse de la experiencia de malestar, resulta

pertinente para la situacin que experimenta el paciente enfermo renal en las condiciones del

tratamiento y de la misma enfermedad debido a los sntomas adversos de esta, lo que lo motiva a

ese abandono del tratamiento y a sus consecuencias negativas para eliminar las dolencias fsicas o

alejarse de las actividades cotidianas a las que estaba habituado evitando el sufrimiento al no

poder hacer las mismas cosas de antes.

La enfermedad renal es una afeccin de salud que implica la reorganizacin de asuntos

personales como el manejo de situaciones familiares, el trabajo, los aspectos sociales, escolares y
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econmicos. El impacto psicolgico se comprende observando las situaciones crticas que

experimenta el paciente. En la experiencia de trabajo con esta poblacin, tres situaciones se

identifican como impactantes en el proceso; el diagnstico, las caractersticas del tratamiento y la

adherencia al mismo.

En primer lugar, el diagnstico de enfermedad renal crnica terminal significa que el rin, un

rgano vital del cuerpo humano, ha perdido su funcin. Los tratamientos prescritos a tratar esta

enfermedad son conocidos como tratamientos de reemplazo o sustitutivos, no son curativos e implican

dependencia puesto que son necesarios para garantizar la prolongacin de la vida. En este sentido, las

opciones de eleccin del paciente son dicotmicas; no recibir tratamiento implica la muerte por

intoxicacin del cuerpo mientras que someterse a ste para continuar con vida consiste en un cambio

radical en la cotidianidad del paciente.

En segundo lugar, el sometimiento al tratamiento es una condicin limitante y difcil para el

paciente, hay cambios en distintas reas, situaciones nuevas que resultan en una condicin estresante.

Por ejemplo, implantar la fstula o el catter por el cual se realiza la dilisis es un procedimiento

quirrgico que puede ser doloroso e implica cuidados aspticos importantes para evitar infecciones, es

una rutina diaria en la cual se invierte una cantidad de tiempo considerable. De manera semejante, el

procedimiento de hemodilisis es problemtico por diversas circunstancias, por ejemplo, el

desplazamiento a las unidades renales en donde se realiza el tratamiento tres veces por semana genera

gastos econmicos para el paciente, la conexin a la mquina durante cuatro horas obstaculiza el acceso

a lugares de trabajo donde se cumplen horarios y a nivel fsico se presentan sntomas comrbidos como

mareo, desaliento, cansancio o decaimiento y aumento o disminucin de la presin arterial. En el

aspecto psicolgico se evidencia el estrs hospitalario asociado con presenciar complicaciones de otros

pacientes y el sonido (pito) de las mquinas que fallan, entre otros. Las indicaciones mdicas tambin

constituyen una condicin estresante para el paciente, por ejemplo, cambios en la dieta alimentaria,
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manejo del peso seco (control de lquidos) y cuidados con la asepsia del orificio, as como complicaciones

asociadas al manejo inadecuado del catter.

Finalmente, la permanencia y adherencia al tratamiento significa la disponibilidad y aceptacin de

las condiciones de enfermedad-tratamiento y el sufrimiento que este implica; por ejemplo un paciente

puede llevar ms de 15 aos en tratamiento. En algunos de estos pacientes, la causa de la falla renal est

dada por la presencia de otras enfermedades, como por ejemplo, la diabetes e hipertensin, aspectos

que pueden empeorar el estado de salud de estos, por ejemplo, amputacin de alguna parte del cuerpo,

dolores musculo esquelticos o perdida de la visin, entre otros.

En resumen, son numerosas la implicaciones de la enfermedad crnica o terminal, la exposicin a

estos eventos aversivos son intensos, duraderos y crnicos para el paciente y para su familia. Estas

implicaciones estn fuera del control puesto que la enfermedad es irreversible, y tambin de la

prediccin ya que los efectos del tratamiento no siempre garantizan el mejoramiento de las condiciones

de salud y de vida, por el contrario la posibilidad de empeoramiento o recadas siempre estn presentes

en el paciente, lo que da lugar a la transformacin del estilo de vida y la dependencia de un cuidador y

del personal mdico asistencial. Observando el impacto psicolgico en el paciente enfermo, Uribe (2007)

seala que debido a la experiencia de ser enfermo, relacionado con los sntomas fsicos, precipitan en

este la sensacin de prdida de control y eficacia, lo cual incrementa la angustia y ansiedad.

Adicionalmente, la familia o cuidadores primarios sobrellevan importantes cambios al orientar su

conducta en funcin de la enfermedad y el enfermo, asumiendo los cuidados y observando el

sufrimiento del enfermo, alejndose de otras actividades habituales al disponer gran cantidad de tiempo

a su cuidado y recuperacin, lo que supone a largo plazo agotamiento y alteracin emocional, que

Stefani, Seidmann, Pano y Acrich (2003) sealaron como sentimientos perturbadores (fracaso,

incertidumbre, ansiedad, autorreproche, culpa), aislamiento y soledad, esta ltima entendida como

situacin de deprivacin.
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Desde el anlisis conductual de los factores psicolgicos en la ERCT, Christensen y Ehlers (2002)

identificaron tres factores importantes por sus implicaciones a la salud y la vida, como los son la

conducta adherente al tratamiento que evita en algn grado la morbi-mortalidad, la angustia emocional

que afecta negativamente la calidad de vida relacionada con la salud y la influencia de las variables

contextuales en la recuperacin.

En relacin con la conducta adherente al rgimen mdico del tratamiento, sta consiste en

controlar el peso interdialtico (ganancia de lquidos por la ingesta entre una sesin y la otra), la

autoadministracin de medicamentos, el seguimiento de indicaciones alimenticias y la asistencia a

terapia (lvarez y Barra, 2010). Algunos autores como Alarcn (2004), lvarez, Fernndez, Vsquez, Mon,

Snchez y Rebollo (2001) y Pez, Jofr, Azpiroz y De Bortoli (2008) asumen la conducta no adherente

como un gesto suicida y como una manifestacin de alteraciones emocionales (p.e., depresin) al

percibir cmo la enfermedad interfiere significativamente en la vida diaria.

El segundo factor es la angustia emocional que experimentan los pacientes con enfermedad

crnica y las consecuencias evidentes en el bienestar personal y en el deterioro de su calidad de vida, al

apartarse de contextos que posibilitan el disfrute. Milln, Gmez, Gil, Oviedo y Villegas (2009) en su

estudio con pacientes renales colombianos encontraron una relacin en la cual, a medida que entra en

detrimento la calidad de vida es mayor la presencia de depresin.

Y por ltimo, el factor social entendido como las caractersticas contextuales que mantienen

alteraciones emocionales y la recuperacin del paciente como los son las condiciones econmicas y el

acceso a la realizacin de actividades laboral-productivas (sensacin de desempeo), el apoyo familiar y

social adecuado ante los cambios, y la dependencia al tratamiento y al personal sanitario, eventos que

parecen escapar del control al verse impedido en su manejo efectivo (Atencio y cols, 2004; Pez y cols,

2008; lvarez y cols, 2001).


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Por tanto, las condiciones fsicas (sntomas severos), psicolgicas (alteracin emocional como

angustia, ansiedad o depresin) y sociales (prdidas, limitaciones, dependencias) de estar enfermo son

demandantes al ser desconocidas y tener algn grado de incontrolabilidad y predictibilidad, lo que hace

ms complejo el ajuste psicolgico a la nueva condicin. Las reacciones son distintas en cada paciente, la

evolucin favorable para la calidad de vida o no dependen de la capacidad de afrontamiento de este y su

familia. Si hay rechazo a la enfermedad crnica o se toman acciones inefectivas hacia el problema (p.e.,

ingresar a terapias distinta de la dilisis en bsqueda de la cura) las consecuencias son el deterioro de la

calidad de vida en relacin con la capacidad funcional en reas como lo laboral, familiar y las relaciones

sociales, entre otros. Urza y Jarne (2008) evidencian en su estudio con pacientes con enfermedad

crnica la relacin significativa entre calidad de vida y conductas de afrontamiento activa y evitativa,

sealando que la conducta evitativa como el rechazo hacia la enfermedad influyen en la baja calidad de

vida.

Otro estudio que revela el impacto psicolgico en relacin con los estados emocionales en el curso

de la enfermedad renal es el presentado por Alarcn (2004). Seala cuatro consecuencias derivadas de

estar deprimido. Por una parte indica la baja adherencia al tratamiento y sus implicaciones en el riesgo

de muerte; la ruptura de las relaciones interpersonales socioafectivas, lo que da lugar al aislamiento e

ideas acerca de la capacidad para influir en el medio; la percepcin de abandono y dependencia con los

familiares o cuidadores primarios; y finalmente, el reconocimiento del deterioro de la calidad de vida,

entendido como la interferencia en la capacidad funcional y en el desempeo de las actividades diarias.

La prevalencia de la depresin en la poblacin con enfermedad renal en tratamiento dialtico es

evidenciada en varios estudios realizados, aunque los resultados difieren entre ellos. En poblacin

espaola, el trabajo de lvarez y cols. (2001) presenta datos de una muestra de pacientes en

hemodilisis, en los cuales la depresin fue prevalente en un 43% y de ansiedad en un 24%; datos

similares en el de Moreno y cols. (2004), en el que la depresin fue prevalente en un 53.3% y la ansiedad
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en un 46.6%. En poblacin latina, las investigaciones difieren en el porcentaje de la prevalencia y de

severidad de los sntomas, entre otras variables por el tipo de instrumentos que se utilizan para medir y

evaluar (p.e., Inventario de Depresin de Beck, criterios del DSM-IV, Escala de Hamilton), sin embargo

estos estudios estiman que buena parte de la poblacin que se encuentra en tratamiento dialtico

presentan alteraciones emocionales como la depresin y la ansiedad. Por ejemplo, un estudio realizado

por De los Ros y cols. (2005) en pacientes renales de Mxico sealan una prevalencia del 46% para la

depresin y el 37% para la ansiedad. Datos semejantes en proporcin para cada trastorno pero

diferentes en relacin a la prevalencia es el presentado por Pez y cols. (2008) en pacientes renales de

Argentina, cuya prevalencia para la depresin fue del 56.7% y para la ansiedad del 20%. En pacientes

colombianos con enfermedad renal crnica terminal, Milln y cols. (2009) estimaron con la escala de

depresin y ansiedad hospitalaria (dirigida a pacientes con enfermedad mdico quirrgica), la

prevalencia de depresin y ansiedad en 120 pacientes de hemodilisis distribuidos en 6 unidades renales

de la ciudad de Bogot, en la cual encontraron el 21.47% para depresin y el 16.46% para ansiedad.

En estos estudios, el trastorno depresivo es entendido y definido por el Manual de Criterios

Diagnsticos (DSM-IV, APA 2002) en el que aparecen una serie de sntomas somticos (p.e., prdida de

peso, insomnio/hipersomnia, agitacin/enlentecimiento psicomotor) y cognitivos (p.e., desinters y

desnimo para realizar las actividades, ideas de inutilidad o culpa, dificultad para concentrarse, ideas

recurrentes de muerte) que se chequean para su diagnstico, teniendo en cuenta un perodo superior a

dos semanas. Desde esta perspectiva, la evaluacin del trastorno depresivo en los pacientes renales es

difcil pues los sntomas somticos que definen al trastorno suelen confundirse con los sntomas propios

derivados de la enfermedad renal en los estados urmicos (estadio 5) como la prdida del apetito,

alteraciones del ciclo circadiano, fatiga, desordenes gastrointestinales (Drayer y cols., 2006; Kimmel y

cols., 2006; Finkelstein y cols., 2000); en consecuencia habra casos que no corresponden a este grupo

generando falsos diagnsticos.


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Moreno y cols. (2004) al analizar los eventos precipitantes de la depresin por ser prevalente en la

poblacin enferma, afirma que el estado de nimo depende de la percepcin de salud, bien sea real en

tanto hay presencia de dolor u otros sntomas, o subjetiva cuando se observa exageracin de sntomas

(quejas cognitivas). Esto sugiere la alta probabilidad de la presencia de estados de nimo deprimidos en

aquellos que tienen enfermedades crnicas, especficamente cuando el reporte del paciente respecto a

la situacin que experimenta de malestar fsico es bastante intenso.

lvarez y cols. (2001) concluye en su estudio que la depresin se asocia con la percepcin

subjetiva de la enfermedad ms que con la severidad objetiva de la sintomatologa. Los hallazgos

empricos sealan una correlacin significativa entre depresin, percepcin de la enfermedad y calidad

de vida; si aumenta la percepcin de enfermedad tambin aumenta la depresin y disminuye la calidad

de vida, el autor afirma que los sntomas fsicos son ms severos en poblacin con depresin y ansiedad.

En otras palabras, la experiencia con el malestar fsico impacta la percepcin de salud, la eficacia en el

control de la misma y condiciona el bienestar personal subjetivo.

Hallazgos similares se evidencian en el estudio de Drayer y cols. (2006) quienes encontraron, al

comparar pacientes con depresin y pacientes sin depresin, que los primeros reportan con mayor

frecuencia sntomas fsicos y con un grado mayor de intensidad, y adicionalmente una correlacin

significativa entre depresin y baja calidad de vida. Tambin en el estudio se evidenci disminucin en

mltiples dominios que constituyen un detrimento de la calidad de vida, los cuales no son

exclusivamente limitados por la presencia de la enfermedad renal. No obstante, esta relacin entre el

reporte de sntomas fsicos severos y depresin difiere en los pacientes con nefropata diabtica,

excepcin que responde a que los sntomas fsicos s repercuten en la realizacin de actividades

laborales, familiares, entre otras (De los Ros y cols., 2005).


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En este orden de ideas, es posible concluir que los sntomas fsicos somticos podran ser por un

lado la manifestacin del trastorno depresivo pero, por otro lado, sera la variable predisponente y

precipitante al desarrollo de los estados emocionales alterados.

Bajo los principios del anlisis de la conducta operante, la depresin implica una reduccin de

refuerzo positivo disponible en el ambiente, y por ende, las conductas reciben bajas tasas de refuerzo

contingente con la respuesta. Por esta razn, desde la perspectiva del anlisis conductual funcional hay

distanciamiento con las explicaciones dadas en las investigaciones de prevalencia de la depresin en

poblacin con enfermedad renal, en las que se le atribuye valor causal y explicativo al componente

biolgico para dar cuenta de la conducta depresiva. Si bien se reconoce la aparicin de estados

depresivos y ansiosos contingentes con el diagnstico de ERCT en esta poblacin, la explicacin de la

conducta de emocin no puede ser circular y ceirse al trmino tcnico de la psiquiatra, basado en la

presencia de un conjunto de sntomas fsicos asociados a la experiencia de estar triste. Por el contrario,

se analiza en el contexto donde ocurren los hechos y con una visin ms idiogrfica de los problemas de

los clientes (Dougher y Hayes, 1999).

Respecto de la explicacin de la depresin desde la perspectiva del anlisis conductual, Kanter,

Busch, Weeks y Landes (2008) afirman que el diagnstico basado en el chequeo de sntomas hace perder

de vista el contexto donde se manifiestan los problemas. Para estos autores la depresin hace referencia

a sentimientos de desesperanza o tristeza y el fenmeno en s mismo se comprende al analizar las

condiciones antecedentes, las reacciones fisiolgicas subyacentes y la experiencia de la depresin. A

diferencia del enfoque mdico donde la experiencia de estar deprimido se asocia a los sntomas

fisiolgicos adicionales, incluso sealan que todos los trastornos descritos en el DSM IV comparten un

sntoma de estado emocional deprimido que es la experiencia central del problema.

Bajo el anlisis tradicional de la conducta encontramos dos modelos que se aproximan a la

naturaleza de la depresin clnica. El primero de ellos fue propuesto por Skinner (1945) quien describi la
Activacin Conductual
27

experiencia central de la depresin como condicin emocional, sugiriendo un componente elicitador

consistente con el modelo operante en la conducta abierta reducida, y enfatiz en la reduccin de

refuerzo positivo. El segundo fue construido por Lewinsohn (1974) sobre este fundamento, en el cual

seala la presencia de eventos ambientales que producen las prdidas de fuentes de refuerzo, y por

ende, la depresin consiste en la baja tasa de refuerzo contingente con la respuesta.

Por su parte, Bolling, Kohlenberg y Parker (1999) afirmaron que las caractersticas identificadas del

sndrome depresivo son todas las que estn en el espectro de la retirada de contacto con el mundo y sus

consecuencias, es decir, que los patrones de respuesta biolgica vinculados en los criterios diagnsticos

para el trastorno depresivo son respuestas de conservacin de retirada o excesos o dficits de

estimulacin y que stos patrones pueden ser los efectos o mantenedores de los problemas de los

pacientes. En este sentido, el efecto de retirarse en la depresin es la privacin, en cuyos estados

disminuye la cantidad de contacto con propiedades estimulantes relacionada con refuerzos positivos,

por ejemplo, el aislamiento es un estado de privacin donde la discapacidad o la enfermedad son

contingencias que lo prepararon para tal conducta. Para Bolling y cols. (1999) si la conducta de retirarse

sucede en reaccin al exceso de estimulacin negativa ocurre un proceso conductual llamado evitacin -

escape, cuya funcin es mantener al individuo en contacto con partes del ambiente que sean manejables

e ignorar aquellas situaciones que sean inmanejables.

Siguiendo la perspectiva conductual analtica funcional, Ferro (2001) expone siete variables que

deben tenerse en cuenta para la comprensin del mantenimiento del comportamiento depresivo. En

primer lugar toma las funciones consecuenciales, por ejemplo, la baja densidad de reforzamiento dado

que son escasas las conductas efectivas que lo obtienen, la extincin o el castigo al encontrar que en

estos clientes hay historias de castigo prolongado e inescapable, o refuerzo positivo a conductas como

quejas, llanto, irritabilidad, entre otras. En segundo lugar rescata las funciones de control de estmulo,

analizando los eventos que precipitan las conductas de evitacin y escape. La tercera variable son las
Activacin Conductual
28

funciones respondientes relacionadas con los sentimientos y reacciones emocionales ante los estmulos

aversivos, y el papel elicitador de respondientes condicionadas de los estmulos discriminativos. Otra

variable la constituyen las operaciones de establecimiento, aquellas actividades que realizaba y que

guardaban propiedades reforzantes disminuyen como resultado del valor que obtienen otros estmulos.

Una quinta variable es la conducta verbal entendida como una clase de respuesta, de la cual interesa

para la depresin la relacin funcional de mandos (p.e., quejas) y tactos (p.e., explicar por qu le sucede

cada cosa). En la sexta variable le atribuye valor importante a las influencias culturales que funcionan

como reglas o referencias conductuales. Y finalmente, menciona tener en cuenta algunos procesos

verbales como la equivalencia de estmulos y la transferencia de funciones.

En resumen, la depresin es una conducta emocional de sentirse triste, desesperanzado o

angustiado, que a la luz de las teoras conductuales la experiencia central responde a una prdida de

refuerzo positivo disponible en el entorno que habita. Las consecuencias fisiolgicas son de orden

biolgico, conductas que son tipolgicamente distintas (p.e., desnimo/desinters, prdida de energa,

insomnio/hipersomnia, cansancio/fatiga), eventos que pueden ser elicitadores y mantenedores de la

depresin, pero que no la definen.

Impacto de la enfermedad renal sobre la calidad de vida

La Organizacin Panamericana de la Salud y (2011), en la consulta regional sobre el impacto de los

determinantes econmicos, sociales y ambientales de la salud sobre la calidad de vida, establece y pone

en consideracin estas tres variables como las responsables de proporcionar la calidad de vida en las

poblaciones. Estas variables son clasificadas como objetivas por Riveros, Snchez y Del guila (2009). Los

autores sealan que el concepto de calidad de vida es multidimensional, mediado por variables tanto

objetivas como subjetivas. Las primeras estn compuestas por aspectos socio-ambientales que permiten

entender de manera general la calidad de vida en las poblaciones, como por ejemplo, ingresos

mensuales, posesiones de bienes, acceso a los servicios de salud, niveles de contaminacin, entre otras,
Activacin Conductual
29

y la segunda est orientada a comprender el impacto de situaciones especficas y de intervenciones en

salud como por ejemplo, participacin en actividades recreativas, satisfaccin general con la vida,

interaccin social, habilidades funcionales y percepcin de salud.

En lo que respecta al presente estudio, resulta de inters dilucidar la calidad de vida derivada de

una situacin especfica como la enfermedad crnica, es decir, relacionada con la salud. Para

Schwartzmann (2003) la percepcin de bienestar o malestar que el paciente pueda experimentar en el

proceso de adaptacin a la enfermedad define la calidad de vida relacionado con la salud, no solo en su

estado fsico sino psquico, social y espiritual.

Urza y Jarne (2008) definieron la calidad de vida relacionada con la salud como la evaluacin que

la persona hace sobre el grado de bienestar en distintos dominios de la vida, como el fsico, social y

psicolgico, considerando el impacto que en estos ha podido provocar una enfermedad fsica. Esto

sugiere centrar la atencin sobre la apreciacin que el individuo exprese respecto a los dominios de la

vida.

Contreras, Esguerra, Espinoza y Gmez (2007) la definieron como la valoracin que hace cada

persona respecto a la salud y al grado de funcionamiento para realizar las actividades cotidianas,

conservando las funciones fsicas, psicolgicas, sociales, as como la percepcin general de movilidad y

bienestar emocional. Este concepto sugiere, adems del grado subjetivo de percepcin acerca de las

cosas, situaciones y problemas que acontecen alrededor de la salud, que en las enfermedades crnicas

hay una variacin en la percepcin debido a la presencia y severidad de los sntomas.

Por consiguiente, al tratarse de un criterio subjetivo del reporte del paciente, los juicios de valor

sobre la presencia de una pobre calidad de vida o adecuados niveles de esta estn basados en el grado

de afectacin en los dominios fsicos, psicolgicos y sociales. En este sentido, al evaluarse la calidad de

vida relacionada con la salud se debe observar el grado de interferencia que tienen los problemas de

salud sobre el funcionamiento en la cotidianidad, y tambin la percepcin del paciente en relacin con
Activacin Conductual
30

estos. Por ejemplo, Contreras y cols. (2007) evidenciaron el deterioro de la calidad de vida en la

dimensin desempeo fsico en pacientes renales Colombianos, guardando relacin con la percepcin de

baja calidad de vida, a su vez asociado con el patrn conductual evitativo para asumir los problemas.

Otro estudio de la calidad de vida sobre el paciente renal adulto es el realizado por Rodrgues,

Castro, Oliveira, Prata y Morgado (2011), los autores confirmaron la presencia de baja calidad de vida en

relacin a la dimensin salud general, porcentaje mayor para aquellos que se encuentran en

hemodilisis. Sin embargo, como no es en el total de la poblacin el hallazgo de baja calidad de vida, el

autor asegura que la percepcin subjetiva acerca del estado de salud es la responsable del xito en el

proceso de adaptacin.

Un estudio similar sobre calidad de vida en pacientes renales adultos que se encuentran en terapia

dialtica fue elaborado por Caballero, Trujillo, Welsh, Hernndez y Martnez (2006). Ellos discriminaron

por tipo de tratamiento (hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplante) la afectacin de la calidad de vida,

afirmando que en la hemodilisis dentro de las dimensiones evaluadas la fsica fue la ms baja;

resultados similares mencionados anteriormente en el estudio de Contreras y cols. (2007). Nuevamente

se reitera que el detrimentos de la calidad de vida del pacientes renal est en el dominio fsico.

Otra disertacin sobre calidad de vida en los pacientes con enfermedad crnica renal es la de

Rebollo, Gonzlez, Bobes, Saiz y Ortega (2000), quienes despus de hacer mediciones con el

instrumento SF-36 determinan que la dimensin funcionamiento fsico y vitalidad estn afectadas,

especialmente en adultos mayores de 65 aos y, en menor proporcin aquellos pacientes jvenes.

Este hallazgo tambin ha sido revelado en pacientes renales peditricos en el estudio realizado por

Aparicio, Fernndez, Garrido, Luque e Izquierdo (2010). Despus de hacer mediciones tanto en los nios

como en los padres o cuidadores se encontr que los nios enfermos tienen pobre calidad de vida en

relacin a los nios sanos, especficamente en el dominio fsico (funcin fsica, rol fsico, estado general
Activacin Conductual
31

de salud). Se reitera nuevamente la afectacin de la ERCT en el dominio fsico que perjudica a la calidad

de vida relacionada con la salud.

Concluyendo, la presencia de la enfermedad renal supone una afectacin desfavorable a la

calidad de vida relacionada a la salud de los pacientes especialmente en el dominio fsico, siendo

de gran impacto dado que este interfiere en la realizacin de actividades cotidianas. La dimensin

fsica se puede observar en la actividad fsica y se refiere a cualquier movimiento corporal que

implica un esfuerzo o gasto calrico, en un determinado perodo de tiempo (Luszczynska, 2008).

Este autor seala las ventajas y las desventajas a la salud respecto a la posibilidad de ejercitarse,

la primera optimiza el funcionamiento orgnico y da la sensacin de vitalidad para realizar las

actividades del diario vivir cuando es frecuente, controlado y sistematizado, y la segunda

corresponde a las consecuencias adversas como el debilitamiento, atrofiamiento y fatiga del

cuerpo humano, interrumpiendo las actividades cotidianas.

Este dominio es de gran importancia debido a que el malestar fsico, como se mencion

anteriormente, condiciona el bienestar personal subjetivo y, en consecuencia, el alejamiento a los

contextos donde hay tasas de refuerzo positivos, siendo riesgoso para el incremento de los estados de

nimo depresivos.

Ahora bien, teniendo en cuenta lo mencionado en el apartado anterior sobre la relacin existente

entre el estado emocional alterado como una reaccin normal ante las situaciones de prdidas reales o

imaginarias y el detrimento de la calidad de vida como resultado de una experiencia de sufrimiento

debido al deterioro en la capacidad funcional, como en el descenso en la actividad fsica, disminucin de

las actividades sociales, laborales o acadmicas, y prdida de energa para la realizacin de las

actividades cotidianas (Moreno y cols., 2004), resulta importante apreciar las estrategias psicolgicas

que permiten el mejoramiento de la calidad de vida.


Activacin Conductual
32

En este orden de ideas, y en lo que respecta a la intervencin psicolgica, los objetivos deben

dirigirse al ajuste psicolgico para optimizar el tratamiento dialtico, que en trminos descriptivos como

lo afirma Atencio y cols. (2004), consiste en que el paciente logre habituarse a un estado de dependencia

a tratamiento sin que ste d lugar a alteraciones emocionales como tristeza, angustia o ansiedad, y le

brinde la posibilidad de operar efectivamente en el medio. Estos autores proponen que el ajuste

psicolgico a la nueva condicin de vida puede mantenerse por variables como los sentimientos

religiosos, el apoyo familiar, la aceptacin de la situacin y la disminucin de los sntomas fsicos

derivados de la concentracin de uremia en la sangre, aunque no explican cmo estas variables

mantienen la conducta ajustada de forma favorable durante la experiencia de la enfermedad crnica.

Terapia de Activacin Conductual

Depresin, revisin histrica de tratamientos e intervenciones psicolgicas. La

Organizacin Mundial de la Salud (2011) bajo la medida de APD (aos de buena salud perdidos)

le confiri a la depresin la principal causa de discapacidad en el mundo, el cuarto factor en la

carga de morbilidad en el mundo, y hoy por hoy ocupa el segundo lugar en la clasificacin del

AVAD (aos de vida ajustados segn discapacidad) en el mundo. En el estudio realizado en

Colombia por el Ministerio de la Proteccin Social (2003) con 6.182 personas, se hall alta

prevalencia de los trastornos afectivos, para los trastornos de ansiedad fue del 85.9% y para el

caso del trastorno depresivo fue del 23.5%. Estos datos constituyen grandes retos para la

psicologa clnica y la psiquiatra, generando terapias que puedan responder de manera efectiva a

las demandas poblacionales.

Prez y Garca (2001), sealan que el aporte de la psiquiatra al manejo de la depresin

parte del uso de los tratamientos farmacolgicos que han sido objeto de gran controversia; sin

embargo, a ellos se les atribuye un papel importante en la reduccin de sntomas de manera que

an son ampliamente utilizados en la poblacin con trastornos afectivos. Los autores citan cinco
Activacin Conductual
33

categoras de frmacos principales a saber: antidepresivos tricclicos, tetracclicos, inhibidores de

la monoaminooxidasa (IMAO), inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y

antidepresivos atpicos.

Cabe sealar que segn los autores, los tratamientos farmacolgicos han sido probados en

estudios controlados y en estudios comparativos, as como tambin fueron los primeros en ser

estudiados sistemticamente lo que les da un estatus de competencia importante con los

tratamientos psicolgicos. Sin embargo, tal como afirma Bolling y cols. (1999) en el anlisis

conductual de la depresin, si bien el uso de medicamentos como tratamiento para la depresin

resulta prctico por la facilidad de la dosis, la sutileza de los efectos secundarios y la solucin

rpida de los seguros mdicos, los medicamentos no son para toda la vida, no garantizan la

eficacia a largo plazo y no contribuyen con los factores mantenedores que dieron lugar a tal

conducta emocional. En consecuencia, para los analistas de la conducta estos tratamientos no

gozan de aceptacin debido al planteamiento que los sostiene y es considerar que la depresin

tiene una base o causa biolgica ya que para el anlisis de la conducta la depresin se adquiere y

se mantiene por factores psicolgicos (ambientales o por contingencias), otorgando a lo biolgico

un lugar entre los factores de predisposicin.

En lo que respecta a las intervenciones psicolgicas, Prez y Garca (2001) refieren la

existencia de tres momentos de terapias que han resultado eficaces en el tratamiento de la

depresin. En primera instancia aparecen las terapias breves conductuales, en segundo lugar

emergen las terapias cognitivo-conductuales, y en el tercer momento el desarrollo de la terapia

interpersonal. Este autor pierde de vista las terapias de tercera generacin que se mencionaran

ms adelante.

Las terapias breves conductuales que aparecen en el primer momento son un grupo

denominado terapias de conducta entre las que se encuentran: Programa de Actividades


Activacin Conductual
34

Agradables, Entrenamiento en Habilidades Sociales y Curso para el Afrontamiento de la

Depresin (las tres desarrolladas por Lewinsohn y Goltlib, 1995; Lewinson, Hoberman, Teri y

Hautzinger,1985), la Terapia de Autocontrol (Rehm, 1977), la Terapia de Solucin de Problemas

(Nez, 1987) y la Terapia Conductual de Pareja (Beach y O`Leary, 1992; Jacobson, Dobson,

Fruzzetti, Schmaling y Salusky, 1991).

El segundo momento est compuesto por la Terapia Cognitiva de la Depresin de Beck

(TC) (1991), desarrollada a finales de los aos cincuenta. Esta terapia tiene una teora que la

sustenta, cuenta tambin con una evaluacin y un plan teraputico estructurado. Contempla la

depresin como el resultado de pensamientos negativos, esquemas depresgenos y errores en el

procesamiento de la informacin del sujeto que la padece, los cuales constituyen el componente

cognitivo (Prez y Garca, 2001).

El tercer momento corresponde a la Psicoterapia Interpersonal (Klerman, Weissman,

Rounsaville y Chevron, 1984) que hace alusin a un procedimiento teraputico de base emprica,

no a una teora general de la depresin como las terapias sealadas en el primer momento.

En acuerdo con lo expuesto por Prez y Garca, dentro de la trayectoria histrica en la

comprensin de los problemas de conducta y de intervenciones psicolgicas existen tres

generaciones. A diferencia de los autores mencionados, el tercer momento est enmarcado por

otro tipo de terapias que rescatan los principios conductuales del condicionamiento operante

Skineriano que dieron inicio a todas estas terapias.

La primera generacin estuvo enmarcada por el estudio cientfico de la conducta humana,

bajo enfoques empricos y experimentales, e influenciado por el naturalista Charles Darwin.

Kazdin (1993) seala que este cientfico influenci al estudio con animales aunque estas no

pudieran dar cuenta plenamente del comportamiento de los seres humanos, sin embargo, procesos
Activacin Conductual
35

como el aprendizaje, identificados en el laboratorio y la investigacin naturalista, aportaban para

la comprensin del funcionamiento humano y la adaptacin.

En este sentido, la atencin se centra en la conducta abierta, en el que otorga importancia al

aprendizaje del comportamiento mediante el condicionamiento clsico de Pavlov y el

condicionamiento operante de Skinner. Gracias a estos dos conceptos se construyen los

fundamentos para la modificacin de la conducta en trminos clnicos, y en consecuencia las

intervenciones se orientaban al condicionamiento respondiente y al condicionamiento operante.

Este ltimo introdujo el reforzamiento, el castigo, la extinsin, el control de estmulos y el

aprendizaje discriminativo, principios bsicos en la modificacin de la conducta (Kazdin, 1993).

La segunda generacin se enmarca dentro de paradigma cognoscitivista, que explica la

conducta como consecuencia de pensamientos negativos, distorsiones o cualquier otro evento de

carcter mental y no en relacin a las contingencias. La terapia sobresaliente fue la Terapia

Cognitiva de Beck. Segn Prez (2007) en trminos generales la TC intervena en los problemas

emocionales como la depresin mediante el empleo de dos tcnicas, conductual y cognitivas. El

primer grupo lo conformaban tcnicas como programacin de actividades, valoracin de agrado

de actividades, asignacin de tareas graduales, ensayo imaginario de las actividades, discusin de

problemas concretos y entrenamiento en habilidades sociales; y el segundo grupo estaba

constituido por tcnicas cognitivas para modificar pensamientos, esquemas, creencias y creencias

subyacentes.

La TC cuenta con un respaldo emprico importante que sustenta su efectividad (Elkin,

Parloff, Hadley y Autry, 1985; Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977; Miller y Berman, 1983;

Kwon y Oei, 2003; Bitencourt, Abreu, Reis y Sudak, 2008; Fava, Ruini, Rafanelli, Finos, Conti y

Grandi, 2005). La eficacia de la TC no solo ha sido probada en el trastorno depresivo, tambin

existen otras terapias de corte cognitivo- conductual que retoman los supuestos fundamentales de
Activacin Conductual
36

la terapia de Beck para el tratamiento de otros problemas psicolgicos como el trastorno de estrs

postraumtico (Sijbrandij y cols., 2007), el trastorno de pnico (Otto, Pollack, Penava y Zucker,

1999; Bryant, Moulds y Nixon, 2003), e incluso de la depresin en comorbilidad con afecciones

de la piel (Shuck, Keijsers y Rinck, 2011), entre otras.

La explicacin de la efectividad de la terapia cognitiva se plantea segn Prez (2007) en

tres hiptesis: la hiptesis de activacin, la hiptesis de afrontamiento y la hiptesis cognitiva. La

primera sostiene que la eficacia de la TC se debe a lo que la terapia hace para poner a los

pacientes en contacto con condiciones ambientales en su beneficio, la segunda seala que la

eficacia se debe al aprendizaje de habilidades para combatir los pensamientos automticos, y la

tercera subraya que la eficacia se debe a la reestructuracin de los citados esquemas

depresgenos. Prez seala que estas hiptesis nunca fueron debatidas por el autor de la TC ya

que daba por hecho que las cogniciones tenan un papel fundamental en la adquisicin y

mantenimiento de las conductas depresivas, de manera que as permaneci por unos aos hasta

que algunos cientficos (p.e., Jacobson y cols, 1996), decidieron validar emp

ricamente estas hiptesis y demostrar la efectividad de los componentes de la terapia por

separado.

Segn Prez (2008), el problema de la TC de Beck es que se alej de los planteamientos

iniciales del conductismo en el cual se privilegia la conducta en contexto y el anlisis funcional,

ya que en dicha generacin se plante que las cogniciones son causa de la conducta, cayendo en

explicaciones mentalistas.

Finalmente, la tercera generacin la componen las terapias conductuales desarrolladas en

los ltimos aos, que retoman las races del conductismo radical y el contextualismo funcional

aplicados al mbito de lo clnico, le interesa la regularidad del comportamiento ms que los

criterios diagnsticos, el estilo de evaluacin nomottico por el anlisis funcional de la conducta


Activacin Conductual
37

de corte idiogrfico y, evidentemente, el tipo de tratamiento en el uso de las contingencias

presentes en el contexto donde interactan los clientes (Prez, 2006).

Hayes (2004) seala como terapias de tercera generacin a: la Terapia Dialctica

Conductual: DBT (Linehan, 1993), la Psicoterapia Analtico Funcional: FAP (Kohlenberg y Tsai,

1991), la Terapia Integral de Pareja: IBCT (Jacobson y Christensen, 1996), la Terapia de

Aceptacin y Compromiso: ACT (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999), y la Terapia de Activacin

Conductual: TAC, entre las ms representativas. Este tipo de intervenciones se distinguen por su

carcter idiogrfico pues se centra en circunstancias personales, propias de la historia de cada

individuo.

Origen de la TAC. Fueron las terapias de segunda generacin, como la TC de Beck, la que

abri paso a la Terapia de Activacin Conductual (TAC) al demostrar la eficacia del componente

de Activacin Conductual (AC) en las intervenciones de problemas emocionales como la

depresin. Los estudios que se mencionaron con el uso de la TC demostraron el soporte emprico

de la Activacin Conductual (AC), as ese no haya sido su propsito inicial.

Por consiguiente, la TAC es una terapia que emerge de los modelos explicativos de la

depresin. En principio fue empleada como un componente de activacin de las terapias

cognitivo conductuales y, posteriormente tom el nombre de Terapia de Activacin Conductual

(TAC) basada en los principios del condicionamiento operante skinneriano haciendo parte de las

terapias de tercera generacin.

Principios y caractersticas de la Terapia de Activacin Conductual. En el anlisis

conductual de la depresin es importante revisar los modelos de depresin de Fester (1974) y

Lewinsohn (1974) puesto que all estn los principios conductuales que sientan las bases de la

TAC. Por su parte, Fester (1974) hizo nfasis en las tasas bajas de refuerzo positivo al observar la

ausencia de conducta reforzada positivamente; not dos patrones caractersticos en el repertorio


Activacin Conductual
38

conductual de la depresin, el primero, tasas bajas de reforzamiento social positivo, al igual que

el contacto visual, la comunicacin verbal y el apetito, y segundo, alta tasa de conducta de

evitacin y escape, as como quejarse, solicitar ayuda, pasividad o evitacin de situaciones

sociales o comportamiento suicida. En consecuencia, con este modelo las intervenciones se

orientaban a la adquisicin de repertorios conductuales que obtuvieran refuerzo positivo. Aunque

los aportes al tratamiento fueron nulos el modelo explicativo sent las bases de estudios

posteriores.

Lewinsohn (1974) observ que los repertorios de conducta obtenan poco reforzamiento, en

consecuencia la tasa de actividad era baja respecto a eventos que resultaban placenteros. El

nfasis contextual de la depresin estaba en funcin de tres factores. Primero, en funcin del

nmero de eventos que son potencialmente reforzantes; segundo, en funcin de la disponibilidad

en el ambiente de estos eventos reforzantes, y tercero, en la conducta instrumental del individuo.

Frente a este ltimo, Lewinsohn afirmaba que la mayor fuente de contingencias de refuerzo

relevantes para la depresin estaba en el ambiente social del individuo.

Estos principios de conducta operante poco efectiva (al no obtener refuerzo positivo o por

no disfrutar del refuerzo disponible en el ambiente) orientaban las intervenciones para la

depresin. El tratamiento se diriga al incremento de tales eventos placenteros analizando

previamente las contingencias que las potenciara, es decir, que se activaran conductualmente.

Esta estrategia de activacin era un componente de la TC que se infravaloraba respecto al

componente cognitivo; por su parte el componente cognitivo se diriga potencialmente hacia las

cogniciones (esquemas, creencias, pensamientos automticos) pues asuman que el estado de

nimo decado se mantena por estas estructuras (Prez, 2006).

Fueron Jacobson, Dodson, Truax, Addis, Koerner, Gollan, Gortner y Prince (1996) quienes

analizaron por separado los dos componentes revelando el impacto del componente conductual
Activacin Conductual
39

en el tratamiento de los trastornos afectivos, especialmente el de la depresin. Estos cientficos

compararon el componente de Activacin Conductual (AC) con la TC (completa, es decir con

componentes cognitivos y conductuales), encontrando que despus del tratamiento y despus de

24 meses de seguimiento no haba diferencias significativas entre las dos terapias, siendo la AC

ms simple y fcil de aplicar que la TC. Los autores tambin consideraron que las tcnicas

cognitivas no son necesarias para el cambio en los pacientes, pero s lo era el componente

conductual, mecanismo decisivo para este fin. Otra de sus conclusiones tiene que ver con el

hecho de que se confirma la hiptesis de activacin (que sugiere que la eficacia se debe a lo que

la terapia hace para que los pacientes se pongan en contacto con condiciones ambientales

provechosas), sobre las hiptesis de afrontamiento y cognitivas (que sugieren que la eficacia se

debera a las habilidades aprendidas en terapia para minimizar las cogniciones o a la eficacia

resultante de la reestructuracin de esquemas base de la depresin). Los resultados tuvieron

seguimiento de dos aos, aspecto que dio soporte a la AC como terapia por s misma y ya no

como un componente de la TC.

Gracias al estudio de Manos, Kanter y Busch, (2010), la AC toma un lugar privilegiado

como procedimiento teraputico, concluy que la AC se basa en un modelo de la psicopatologa

que seala que los niveles bajos de reforzamiento positivo pueden producir los cambios

conductuales y emocionales de la depresin. En consecuencia, la hiptesis empleada es que el

uso de tcnicas de AC da lugar a un aumento en el refuerzo positivo lo que reduce los sntomas

depresivos.

En el meta-anlisis presentado por Cuijpers, Straten y Warmerdam (2007) se sintetiza la

Terapia de Activacin Conductual como un programa de actividad en el cual los pacientes

aprenden a monitorear sus estados de nimo y actividades diarias, a incrementar el nmero de

actividades placenteras y a incrementar interacciones positivas con su contexto. Estos autores


Activacin Conductual
40

adems encuentran indicaciones que los programas de actividad son efectivos en el tratamiento

de la depresin, por ser una intervencin relativamente sencilla, fcilmente comprensible para el

paciente y por no requerir habilidades complejas tanto para el paciente como para el terapeuta, y

mantenindose los resultados a largo plazo; por supuesto, sin desconocer la eficacia de otros

tratamientos psicolgicos.

Concluyendo, en primer lugar se plante la relacin significativa entre estado de nimo y el

nmero de actividades placenteras, y la explicacin de la tasa baja de conducta operante efectiva

por la debilidad de las propiedades reforzantes de los eventos, la disponibilidad de los mismos en

el ambiente y en la misma respuesta del individuo. Tambin se expuso el logro de la TAC al

haber ganado un terreno muy importante dentro de la ciencia de la conducta, hasta que se

estructur como terapia independiente As mismo se ha detallado que en los programas de

activacin conductual las personas aprenden a monitorear sus propios estados de nimo, a

incrementar el nmero de actividades placenteras y a incrementar interacciones positivas con su

ambiente para as disminuir sus problemas. (Martell, Addis y Jacobson, 2001).

Teniendo en cuenta la filosofa y los objetivos de la TAC se puede asumir que la terapia es

extensiva a cualquier problemtica que se mantenga por contingencias con poco valor reforzante

positivo a la conducta, como en el caso de eventos relacionados con la enfermedad crnica

terminal. La experiencia de estar enfermo acompaado de estimulacin aversiva por la presencia

de sntomas fsicos severos propios de la enfermedad, es una situacin de privacin, estado en el

cual hay alteraciones emocionales como depresin y ansiedad, que se mantiene por factores

ambientales tales como la dependencia al tratamiento, la reduccin de la actividad productiva que

trae otras consecuencias en la organizacin familiar, econmica y social.

Evidencia Emprica de la Activacin Conductual. Es importante mencionar a continuacin

algunas investigaciones que le dan soporte emprico a la activacin conductual como terapia en s
Activacin Conductual
41

misma, y que adems le dieron el estatus y la importancia de ser usadas en las intervenciones

teraputicas clnicas psicolgicas.

La combinacin de TAC con modelos biolgicos de medicacin fue tambin estudiada por

Dimijan y cols. (2006) quienes determinaron la eficacia de la terapia psicolgica en el manejo de

la depresin. En este estudio tomaron una poblacin de adultos con diagnstico de depresin

mayor cuyo tratamiento era la medicacin y observaron los efectos de la TAC y la TC despus de

dos aos. Los resultados indicaron que los pacientes que recibieron TC fueron menos propensos a

tener recadas a diferencia de los pacientes que solo recibieron medicacin; pero la significancia

fue menor al comparar los efectos de TAC y la TC. Estos hallazgos sugieren que los efectos de la

TAC pueden mantenerse en el tiempo al igual que los efectos de la TC, y ms econmicas que el

uso continuo de medicacin.

Por otra parte, Dobson, Hollon, Dimidjian, Schmaling, Kohlenberg, Addis, Gallop,

McGlinchey, Markley, Gollan, Atkins, Dunner y Jacobson (2008) realizaron un ensayo

controlado aleatorio de TAC, TC y Medicacin Antidepresiva con pacientes diagnosticados con

depresin mayor, para establecer la efectividad de estos tratamientos en la prevencin de recadas

y de recurrencia del trastorno, encontrando que la TAC fue superior a la medicacin dado que los

pacientes tratados con frmacos tuvieron ms recadas despus de un ao de seguimiento en

comparacin con pacientes que recibieron TAC. Tambin se encontr que la psicoterapia fue

superior a la medicacin en la prevencin de recurrencia del trastorno despus del segundo ao

de seguimiento. Los pacientes que recibieron TC tuvieron menos recadas despus de terminado

el tratamiento en contraste con los pacientes medicados. No se encontraron diferencias

significativas entre la eficacia de TAC y TC, ya que ambos grupos de pacientes mantuvieron los

cambios por lo menos dos aos, lo que sugiere que los efectos de la activacin conductual

mantienen en el tiempo.
Activacin Conductual
42

Dentro de las investigaciones ms destacadas de TAC hay que sealar un anlisis realizado

por Hopko, Lejuez, Ruggiero y Eifert (2003) sobre la viabilidad y la eficacia de la TAC. Los

autores, se dieron a la tarea de revisar los aspectos funcionales de la depresin as como los

componentes de la TAC cuyo objetivo principal segn los autores es aumentar la actividad del

paciente y el acceso a fuentes de reforzamiento. El trabajo de los autores consisti en comparar y

contrastar los procedimientos de AC, encontrando cules eran las estrategias de cambio, y

dilucidando los principios bsicos subyacentes a los procedimientos de activacin, muchos de los

cuales fueron ya citados en este escrito.

Otros estudios controlados se han ocupado de evaluar la efectividad de TAC sobre otras

terapias para el tratamiento de la depresin, tal es el caso de la investigacin de Coffman, Martell,

Dimidjian, Gallop y Hollon (2007) quienes comprobaron en un estudio comparativo que la TAC

era superior a la TC en un tratamiento para la depresin en adultos, as como la de Bottonari,

Roberts, Thomas y Read (2008) quienes a travs de un estudio de caso de un cliente con

problemas depresivos resistentes a otros tratamientos lograron disminuir el estado de nimo

depresivo a travs de estrategias de activacin conductual de la TAC.

Gawrysiak, Nicholas y Hopko (2009), realizaron un ensayo controlado y aleatorizado para

examinar la eficacia de la TAC en el tratamiento de la depresin en estudiantes universitarios.

Para ello aplicaron una intervencin estructurada a 30 estudiantes y compararon los resultados

con un grupo control al que no le aplicaron ningn tratamiento. Tomaron medidas de las

siguientes variables: depresin, recompensa del ambiente, apoyo social y ansiedad somtica. Los

autores encontraron, al final del tratamiento que el grupo experimental haba tenido una

reduccin significativamente mayor en las medidas de depresin y aumento de recompensa del

ambiente que el grupo control. Los investigadores concluyeron que los aportes de la TAC en el

medio universitario son muy positivos dado que se trata de una terapia sencilla que se ajusta a la
Activacin Conductual
43

alta demanda de los servicios de salud universitarios y a las limitaciones de tiempo que se tienen

para realizar las intervenciones.

Este nfasis en las caractersticas ambientales se sustenta con la investigacin de Santiago y

cols. (2008). Su estudio se enfoc sobre el trastorno depresivo en latinos residentes de Estados

Unidos, as como los alcances que podra tener la terapia de TAC sobre dicho trastorno en esta

poblacin. Se dieron a la tarea de investigar los factores psicosociales que contribuyen en la

depresin de adultos latinos, sugiriendo que la TAC puede ser un tratamiento altamente efectivo,

quiz de mayor impacto que la TC en razn a que la TAC enfatiza en las condiciones ambientales

para lograr cambios en el comportamiento y no en creencias como es la base de la terapia

cognitiva.

No solo en grupos se ha analizado su efectividad, tambin ha estado presente en los

mtodos idiogrficos. Barraca (2010) investig el componente de activacin conductual en un

paciente de 44 aos con sintomatologa depresiva. Despus de 7 meses de intervencin hubo

cambios significativos respecto a las medidas pretratamiento, remisin del cuadro depresivo y

recuperacin de un trabajo productivo entre otros. Los beneficios se mantuvieron despus de

cinco meses de seguimiento, verificando nuevamente la efectividad en los problemas

emocionales ms complejos de los estados de nimo depresivos.

Las investigaciones mencionadas hasta el momento dan soporte a la efectividad de la TAC

en el tratamiento de la depresin, y dan cuenta de la superioridad de esta terapia incluso sobre la

TC en la cual se origin. Por otra parte se mencionaron cambios que se mantienen hasta por

periodos de dos aos, con pacientes que padecen depresin mayor, indicador que le otorga alto

grado de afectacin, destacando an ms los alcances de la terapia. Es importante sealar que la

literatura revisada hasta el momento proviene de pases angloparlantes en su mayora, lo que deja

al descubierto una necesidad urgente de generar ms investigaciones en pases de habla hispana y


Activacin Conductual
44

de ser posible en Latinoamrica, debido a que en estos pases tambin hay alta incidencia y

prevalencia de depresin lo que requiere con urgencia intervenciones efectivas, como la que

ofrece TAC para el bienestar de la poblacin.

Respecto a la evidencia de la TAC en los contextos clnicos hospitalarios, intervencin en

pacientes con enfermedades crnicas y con otro tipo de problemticas distintas a la depresin, se

encontraron varios estudios que a continuacin se presentan.

Hopko, Bell, Armento, Hunt. y Lejuez (2005) y Hopko, Robertson y Carvalho (2008), tras

la intervencin con la TAC para poblacin con cncer en las fases de cuidado primario y en las

fases terminales mostraron la efectividad de la terapia al disminuir la ansiedad somtica, el dolor

corporal, aumentar el funcionamiento fsico en general y disminuir los problemas con las

actividades diarias derivadas de los problemas emocionales, cambios importantes a pesar de la

complejidad de la enfermedad.

En pacientes psiquitricos hospitalizados por depresin, Hopko, Lejuez, LePage, Hopko y

McNeil (2003) y Lejuez y cols. (2001) realizaron intervencin con TAC integrando las

caractersticas ambientales para disminuir la conducta depresiva. Los resultados evidenciaron la

efectividad de la TAC al poner en actividad a los pacientes y disminuir el estado depresivo en

estos.

Fernndez, Villoria, Amigo, Gracia y Fernndez (2011) valoraron la eficacia de la TAC con

pacientes con cncer de pulmn y de mama durante el tratamiento oncolgico. Se emple un

diseo experimental de grupos donde haba 54 pacientes con cncer de mama y 84 con cncer de

pulmn. Los resultados evidencian que la terapia fue efectiva ya que los pacientes que mantenan

sus actividades cotidianas y de ocio no presentaban alteraciones emocionales lo que contribua a

mejorar su calidad de vida.


Activacin Conductual
45

Pagoto, Bodenlos, Schneider, Olendzki, Spates y Ma (2008) realizaron un estudio para

evaluar la viabilidad y la eficacia de la TAC en poblacin obesa debido a las implicaciones de la

enfermedad en el estado emocional. Los resultados evidenciaron reducciones en el estado

depresivo de los pacientes y en el peso, en 10 participantes de 14 que fueron convocados al

estudio. Los autores reconocen que si bien los resultados fueron exitosos, esto se atribuye a que la

TAC estuvo acompaada de asesora nutricional; sin embargo sugieren que se realice un estudio

controlado aleatorizado para evaluar la eficacia de la TAC.

MacPherson, Tull, Matusiewicz, Rodman, Strong, Kahler, Hopko, Zvolensky, Brown y

Lejuez (2010) hicieron un estudio aleatorizado y controlado de TAC para dejar de fumar en

pacientes con elevados sntomas depresivos. Este estudio pretenda analizar si un tratamiento de

TAC para fumadores (en su mayora afroamericanos, hombres y mujeres) puede influir en su

comportamiento de cesacin. Participaron 68 fumadores adultos con sntomas depresivos

elevados, a unos se les aplic un tratamiento de TAC y a otros un tratamiento compuesto de

estrategias para dejar de fumar (reemplazo de nicotina), tomando medidas antes, durante y

despus del tratamiento. Los resultados muestran que la TAC es una intervencin de impacto para

dejar el hbito de fumar y para disminuir los sntomas depresivos en fumadores de diversas

caractersticas sociodemogrficas.

Schneider, Pagoto, Handschin, Panza, Bakke, Liu, Blendea, Ockene y Ma (2011) hicieron

un ensayo clnico aleatorio para poner a prueba la viabilidad (estimacin de recursos, costos y

efectividad) de un programa de ejercicios de grupo con estrategias de TAC entre mujeres con

diabetes tipo II y depresin comrbida. Las 60 participantes fueron asignadas al azar a dos

condiciones, ejercicio y atencin habitual. Las primeras deban asistir a sesiones de TAC y

ejercicio aparte de tener cuidados habituales, y las participantes asignadas a atencin habitual

reciban informacin para el control de la diabetes, junto con dieta y actividad fsica. Los autores
Activacin Conductual
46

concluyeron que una intervencin que combina las estrategias de ejercicio y de AC pueden

mejorar los niveles de control de la glicemia y el estado de nimo de mujeres con diabetes tipo II

y depresin comrbida.

De acuerdo con lo anterior se seala una vez ms que la TAC es una terapia breve, de fcil

aplicacin y de resultados visibles a corto plazo. Estos hallazgos son supremamente tiles en los

contextos hospitalarios donde revela su incursin, dado que existen limitaciones para la

realizacin de intervenciones extensas con pacientes crnicos, principalmente por el poco tiempo

que se dispone para ello en relacin a la alta demanda de consulta intra y extrahospitalaria de

pacientes con enfermedades crnica. Por otra parte, los estudios mencionados reflejan la

adaptabilidad que tiene TAC para trabajar en conjunto con otras intervenciones y as potenciar los

efectos de los tratamientos.

Consideraciones finales de la TAC. Si bien las estrategias de activacin conductual en su

origen fueron aplicadas a los problemas emocionales, no significa que el componente de

activacin y sus principios conductuales que la sustentan sean exclusivamente para dicho

contexto del sufrimiento humano. Incluso Barraca (2009) hace tal distincin entre la Terapia de

Activacin Conductual para la Depresin y la Terapia ce Activacin Conductual, argumentando

que hay cuatro parmetros que hacen posible su extensin a otras dificultades en la vida de los

individuos, como por ejemplo, las teoras sobre las cuales justifica las intervenciones, las tcnicas

de intervencin que pueden variar en estructura y duracin, los problemas sobre los que centran

su intervencin de manera idiogrfica haciendo uso del anlisis conductual funcional para

comprender cada caso, y la evidencia de la eficacia para los cuadros que ha sido estudiada.

La TAC se distingue de las otras intervenciones en el nfasis en la relacin de los eventos y

las respuestas de los individuos, adems de su metodologa breve, sencilla y comprensible para el

paciente y terapista. La TAC comparte comunalidades con otras terapias de tercera generacin
Activacin Conductual
47

como es el caso de ACT, ya que ambas suponen que existe un nivel de evitacin importante (en la

primera evitacin conductual, en la segunda evitacin experiencial) subyacente a la aparicin de

diversas psicopatologas. Prez (2008) sugiere que ambas terapias estn orientadas al

desenredamiento auto-reflexivo a travs de la flexibilidad y la aceptacin de los eventos privados.

Otra semejanza tiene que ver con el cambio en funcin de los valores (Wilson y Luciano 2002)

ya que ambas estn dirigidas a que el paciente se ponga en contacto con lo que realmente quiere

para su vida, conduciendo a la persona a actuar, que en ACT hace referencia a la accin

comprometida mientras que en AC a activar al paciente.

Kanter y cols. (2010) definen la AC como una terapia con soporte emprico. Reconocen que

hasta la fecha no ha habido revisiones sistemticas de cmo la AC ha evolucionado a lo largo de

los aos, razn por la cual se interesaron en identificar y describir los componentes de la TAC, lo

cual dio como resultado los siguientes elementos: monitoreo de la actividad, evaluacin de las

metas en la vida y valores, programacin de actividad, entrenamiento en habilidades,

entrenamiento en relajacin, manejo de contingencias, procedimientos de seleccin de conducta

verbal y procedimientos de seleccin de evitacin. Estos aportes confirman una vez ms que en

la TAC, el paciente tiene una relacin directa con sus cambios sin tener que esforzarse por

controlar sus sntomas sino ocupndose de sus actividades en direccin a los objetivos

personales, e identificando sus repertorios de evitacin para darle cabida a la flexibilidad

conductual y a la aceptacin.

Si se realiza un paralelo entre las tcnicas conductuales y las tcnicas cognitivas como

componentes de la TC resulta ahora paradjico pensar, por un lado, cmo siendo tan diferentes

han convivido dentro de una misma terapia dado que las primeras apuntan a la aceptacin de los

eventos privados, mientras que las segundas consideran el control de dichos eventos como

estrategia fundamental para el cambio, y por otra parte, que las tcnicas conductuales permiten
Activacin Conductual
48

que el paciente sea quien tome las riendas de su cambio, mientras que las tcnicas cognitivas son

dirigidas por el terapeuta reduciendo as la autonoma del cliente.

La TAC siendo parte de las terapias de tercera generacin, se basa en el contextualismo

funcional caracterstico de la terapia de la conducta (Prez, 2007), haciendo nfasis en las

contingencias de reforzamiento, lo que supone que el cambio de comportamiento produce un

cambio del ambiente en relacin con este que puede ser impulsado por el terapeuta o por el

paciente.

Finalmente, varios aspectos se renen en consideracin. En primer lugar, el reconocimiento

del impacto psicolgico derivado del diagnstico de la enfermedad renal crnica terminal,

especialmente en el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud en la dimensin

fsica, que limita considerablemente al paciente, y en la alteracin emocional de estos frente a sus

problemas y desajuste. En segundo lugar, la gran cantidad de casos tanto prevalentes como

incidentes de patologas crnicas que dan lugar a cambios radicales en el estilo de vida de esta

poblacin. Y tercero la existencia de una terapia breve y sencilla, conducida por el paciente, y

empricamente sustentada su efectividad, que muestra sus bondades en el contexto hospitalario y

de gran utilidad para las intervenciones psicolgicas.


Activacin Conductual
49

Objetivos

Objetivo general

Identificar los efectos de la terapia de activacin conductual sobre la actividad fsica, la

actividad recreativa y la percepcin de satisfaccin en pacientes renales.

Objetivos especficos

Identificar los niveles basales de la actividad fsica, de la actividad recreativa y de la

percepcin de satisfaccin.

Implementar un programa de activacin conductual establecido por un equipo

interdisciplinario para cada uno de los participantes.

Contrastar las series temporales de los niveles basales respecto a los niveles de

intervencin y reversin.

Variables de estudio

Variable independiente

En el presente estudio la variable independiente es el programa de activacin conductual,

terapia que ha sido previamente sustentada tericamente como efectiva en relacin a distintas

problemticas y en poblaciones con enfermedad crnica y que, adems opera con el principio del
Activacin Conductual
50

condicionamiento operante, concepto que hace parte de los programas de modificacin de

conducta.

Variable dependiente

Hace referencia a las conductas disminuidas derivado de la condicin de enfermedad que

interfiere en el desempeo fsico y en la realizacin de las actividades cotidianas, as como en la

percepcin de satisfaccin respecto a la situacin que cursa. Estas han sido definidas como

ejercitacin fsica, actividad recreativa y percepcin de satisfaccin, las cuales fueron medidas

por medio de autoregistros diarios diligenciados por el participante, cuya medida seleccionada ha

sido la duracin del mismo puesto que la intencin es aumentar el tiempo en la realizacin de

actividades que se venan ejecutando antes de enfermar ms que incrementar el nmero de las

actividades o nuevos repertorios.

La actividad fsica entendida como toda conducta que se despliegue de manera

programada, sistematizada y controlada, que implica tener algn grado de esfuerzo fsico por

parte del participante. La actividad recreativa es aquella conducta que se ejecuta en el tiempo

libre, distinto a los quehaceres diarios y proporcionan un grado de satisfaccin en el participante.

La percepcin de satisfaccin es aquella conducta verbal de apreciacin y valoracin respecto al

grado de funcionalidad en consideracin con las actividades que puede ejecutar diariamente.
Activacin Conductual
51

Mtodo

Diseo

Se propone un diseo intrasujeto de reversin A-B-A. La A significa el perodo de

evaluacin o lnea de base la cual es la que constituye el punto de contrastacin, no hay ningn

tipo de intervencin por parte del terapeuta. La B significa el tratamiento, variable independiente

que pretende tener efectos sobre la variable dependiente (conducta objeto de estudio). La A

representa el perodo reversin, orientada a comprobar la generalizacin de los efectos del

tratamiento, en lugar de revertirse propiamente. Al finalizar el tratamiento se continan tomando

medidas equivalentes al tiempo en que se realiz la intervencin. Una vez finalizada la reversin

y estabilizado la lnea de base revertida se realiza el seguimiento. (Barlow y Hersen, 1988)

Participantes

Las personas que hicieron parte del estudio fueron 3 pacientes con diagnstico de

enfermedad renal crnica terminal (ERCT), los cuales reciban tratamiento de hemodilisis en

una unidad renal de la ciudad de Bogot al momento de la investigacin, cuya permanencia era

menor a un ao pero superior a tres meses de terapia dialtica.

Se aplic un inventario que mide calidad de vida a 27 pacientes de la unidad renal que

estaban en hemodilisis y que al momento de la aplicacin tenan menos de un ao de

permanencia en la terapia. Aquellos que presentaron un deterioro en la misma fueron convocados

a participar del estudio como criterio de inclusin, sin embargo solo tres pacientes decidieron
Activacin Conductual
52

voluntariamente hacerlo. No fue excluyente la presencia de enfermedades comrbidas a la

insuficiencia renal como los son la diabetes y la hipertensin, y otras asociadas como el cncer, la

enfermedad pulmonar, los estados infecciosos agudos, entre otras; tampoco lo fueron el estado de

nimo triste u otra alteracin emocional.

El participante 1 es un hombre de 71 aos de edad, de procedencia urbana, viudo. No

cuenta con pensin salarial o algn ingreso monetario, pero no tiene personas a cargo para el

cubrimiento de necesidades bsicas, depende de la hija quien es la red de apoyo ms importante y

quien se ha encargado del cuidado del paciente. El contexto social es amplio interactuando

diariamente con diferentes personas, aspecto facilitado por el negocio de confecciones que tiene

la hija Habita en vivienda propia y cuenta con todos los servicios pblicos (estrato 2).

Ocupacionalmente se mantiene inactivo. Pertenece al rgimen contributivo y accede fcilmente a

los servicios de salud. La enfermedad crnica de base es la hipertensin.

La participante 2 es una mujer de 56 aos de edad, de procedencia urbana, actualmente

casada pero su compaero presenta Alzheimer. Cuenta con pensin salarial por un mnimo y tiene

solo a una persona a su cargo, sin embargo, vive con sus dos hijos quienes estn al tanto de los

cuidados y de las necesidades de la pareja, constituyendo la red de apoyo ms importante. EL

contexto social es amplio, interacta con distintas personas puesto que la hija tiene una papelera

que facilita el contacto social. Habita en vivienda propia y cuenta con todos los servicios pblicos

(estrato 2). Ocupacionalmente inactiva contingente con la aparicin de la enfermedad renal, se

dedicaba a los quehaceres del hogar. Pertenece al rgimen contributivo y accede fcilmente a los

servicios de salud. La enfermedad crnica de base es la diabetes mellitus, insulinodependiente.

El participante 3 es un hombre de 70 aos de edad, de procedencia urbana, actualmente

casado. Cuenta con ingresos monetarios superiores a 2 salarios mnimos legales vigentes, y tiene

2 personas a su cargo: su hijo universitario y su esposa; sin embargo la esposa igualmente cuenta
Activacin Conductual
53

con pensin superior a dos SMLV. La esposa es quien est al tanto de los cuidados y atenciones

en el proceso de enfermedad que cursa y constituye su red de apoyo ms importante. El contexto

social es restringido, lo conforman en su mayora familiares pero el contacto es intermitente.

Habita en vivienda propia y cuenta con todos los servicios pblicos (estrato 3).

Ocupacionalmente inactivo contingente con la aparicin de la enfermedad base y renal. Pertenece

al rgimen contributivo y accede fcilmente a los servicios de salud. La enfermedad crnica de

base es un CV, masa que se encuentra ubicada al lado del rin; actualmente recibe quimioterapia

para detener el crecimiento de esta.

Instrumentos

Inventario de Calidad de Vida y Salud (INCAVISA). Inventario construido por Riveros,

Snchez y Del guila (2009), cuestionario sencillo y fcil de aplicar (autoaplicado). Si bien no

est validado en Colombia el instrumento fue validado en poblacin latina, y es sensible a

poblaciones que tienen enfermedad crnica.

Para mostrar la confiabilidad del instrumento hicieron un test-retest un mes despus de la

primera aplicacin, en la misma poblacin de pacientes mexicanos con enfermedad crnica,

aguda y personas sanas, empleando el coeficiente Rho de Spearman para observar la correlacin,

arrojando correlaciones altas entre la primera y segunda aplicacin. Mediante el ANOVA se

buscaron las diferencias entre las medias de los grupos, mostrando diferencias significativas no

solo entre los tres grupos sino en las reas del instrumento. El instrumento evala 12 reas cada

una con cuatro reactivos que fueron definidos mediante el anlisis factorial con rotacin varimax

para comprobar la estructura de la escala, y mediante el Alpha de Cronbach para calcular la

consistencia interna del inventario, arrojando validez.

Las 12 reas que componen el inventario son: preocupaciones, desempeo fsico,

aislamiento, percepcin corporal, funciones cognitivas, actitud antes el tratamiento, tiempo libre,
Activacin Conductual
54

vida cotidiana, familia, redes sociales, dependencia mdica y relacin con el mdico. Las

puntuaciones de cada reactivo se obtenan con la sumatoria directa as: nunca (0), casi nunca (1),

poas veces (2), frecuentemente (3), casi siempre (4) y siempre (5). La suma de los 4 reactivos que

pertenecan a un rea era el puntaje de la misma, que en trminos cualitativos se clasificaba en

muy alta, alta, normal, baja y muy baja. La interpretacin de la prueba se puede apreciar en el

apndice E. Aunque el instrumento evala 12 reas, estas a su vez estn agrupadas en 4 tipos de

problemtica dominante: cognitva, instrumental, dficit interpersonal y autocuidado de la salud

(ver apndice E).

Entrevista clnica semiestructurada. Se elabor la entrevista para reunir informacin clara y

precisa acerca de distintos aspectos de la vida del paciente, haciendo una aproximacin del estado

actual de bienestar que experimenta. Inclua datos sociodemogrficos, informacin familiar,

social y laboral (si aplicaba), informacin acerca de los antecedentes de la enfermedad renal y la

discriminacin de los cambios y limitaciones contingentes con esta y el tratamiento, se

exploraron los mecanismos de afrontamiento y el reconocimiento de habilidades, y por ltimo, se

indag por la actividad libre y recreativa as como por las expectativas teraputicas (ver apndice

A).

Autoregistros. Se elaboraron tres auto registros. El primero correspondiente a las

actividades de ejercitacin fsica que realizaba en un da utilizando medidas de duracin, el

segundo se refera a la actividad libre y recreativa que llevaba a cabo en un da registrando el

tiempo de duracin en cada actividad y, el tercero era una escala de percepcin de satisfaccin

(ver apndice C). Los autoregistros eran diligenciados diariamente, preferiblemente al finalizar

el da para que el participante revisar detalladamente aspecto de su vida cotidiana.

La escala de satisfaccin fue construida con base en la teora que mostraba por un lado,

afectacin del dominio fsico en pacientes con enfermedades crnicas, pero tambin, que la
Activacin Conductual
55

percepcin de la calidad de vida y de satisfaccin a pesar del padecimiento era subjetiva. Indagar

cmo era la percepcin de salud para operar en el ambiente, es decir, el grado de interferencia

percibido para realizar las actividades cotidianas contingente con la aparicin de la enfermedad,

result relevante para los propsitos del estudio.

Una vez analizado los aspectos a evaluar se incluyeron 5 situaciones personales presentes

en la cotidianidad que influyen en los estados emocionales, y el participante deba escoger el

rostro que mejor representara lo que perciba y senta diariamente en relacin a desempeo fsico

(salud), estado emocional, estado espiritual, relaciones interpersonales y efectos del tratamiento.

Fueron 4 rostros que en trminos cualitativos sealaban malo, regular, bueno y excelente. Se

busc que fueran pocas situaciones, que mostraran sensibilidad a la respuesta y que abarcaran las

reas que se ven quebrantadas por condiciones limitantes como la enfermedad.

La escala fue revisada por tres jueces para consensuar validez y confiabilidad, en las que se

indag si la situacin y los rostros eran pertinentes (que el tem tenga el concepto que mide el

factor), relevantes (que el tem sea significativo en la medicin del factor) y precisos (redaccin

adecuada que midiera el factor al cual estaba atribuido). Los jueces respondieron afirmativamente

a la mayora de estas, sugiriendo mejorar el estilo en la pregunta haciendo planteamientos en

trminos de condiciones observables y medibles, y redaccin de las mismas. La escala se puede

observar en el apndice C.

Consideraciones ticas

En trmino legales, lo que oriento y garantiz la intervencin con la terapia de activacin

conductual en pacientes con enfermedad crnica fue la ley la ley 1090 del 2006, la cual

reglamenta el ejercicio de la profesin de psicologa, as. En relacin a la institucin, se pidi

autorizacin al director de la unidad renal para la realizacin del estudio y la participacin

voluntaria de los pacientes que hacen parte de esta.


Activacin Conductual
56

En relacin a los participantes, se emplearon instrumentos de evaluacin que tuvieran

validez y confiabilidad, resultados que se integraron en un proceso amplio de anlisis en la

investigacin. La formulacin del programa de ejercitacin fsica estuvo a cargo de un equipo

compuesto por deportloga que rotaba por el servicio de nefrologa y el nefrlogo director de la

unidad renal para evitar daos o lesiones a los participantes. Las dudas e inquietudes de los

participantes se respondieron clara y abiertamente durante el curso de la intervencin en el

presente estudio. La informacin suministrada por cada participante se conserv dentro de la

confidencialidad respetando la intimidad del mismo. Segn la disposicin de la resolucin 8430

de 1993, se diligenci un consentimiento informado acerca de los objetivos y alcances con la

investigacin, aceptando voluntariamente ser parte de esta (ver apndice D).

Procedimiento

Bajo los principios de la Terapia de Activacin Conductual se dise el programa de

tratamiento para aumentar el desempeo fsico disminuido y la actividad recreativa leve como

una clase funcional de conducta operante que define calidad de vida en pacientes con enfermedad

renal crnica. Despus de haber obtenido el permiso del director de la Unidad Renal para llevar a

cabo el estudio se procedi a continuar con el programa. Tres fases comprendieron su realizacin,

las cuales se presentan a continuacin.

Fase de evaluacin. El objetivo de esta fase consisti en determinar las conductas

preferentes que hacen parte de la clase funcional de operantes disminuidas contingentes con el

diagnstico de la enfermedad renal crnica terminal. Las operantes disminuidas se determinaron

por los puntajes bajos arrojados en el inventario de calidad de vida y salud (INCAVISA), puntajes

que se representan en resultados. El inventario se aplic a los pacientes de la unidad renal que

tuvieran menos de un ao de permanencia en la terapia dialtica para apreciar el deterioro o no de

las reas que conforman el constructo calidad de vida, y posteriormente realizar el diseo de la
Activacin Conductual
57

intervencin teniendo en cuenta las conductas afectadas contingente con la enfermedad crnica

renal terminal.

Posteriormente se definieron los criterios de inclusin de la poblacin al presente estudio,

aspecto que se encuentra en el apartado de participantes. A los pacientes se les invit a participar

del estudio voluntariamente y bajo su consentimiento, explicndoles que el objetivo del programa

era aumentar las conductas de ejercitacin fsica y actividad recreativa como estrategias para

mejorar el nivel de funcionalidad aunque se padeciera la enfermedad. As mismo se les indic el

procedimiento que se llevara a cabo. Una vez que aceptaron se firm el documento que certifica

pleno conocimiento de la intervencin y beneficios con esta (ver apndice D).

Seguidamente se realiz la entrevista clnica para evaluar en detalle cada caso y registrar las

conductas objeto de estudio que estaba disminuida en medidas de frecuencia y duracin (ver

apndice A). Se diligenci la ficha de actividades preferentes tanto para el ejercicio fsico como

para la actividad recreativa, detallando el funcionamiento de la vida cotidiana antes y durante la

enfermedad, identificando aquellas interrumpidas y otras que podran restaurarse para la

recuperacin del funcionamiento (ver apndice B). Es importante detallar que la funcionalidad

fsica de los pacientes fue valorada por la deportloga, quien determin el nivel basal de los

participantes y la proyeccin de la capacidad que podran alcanzar estos, en trminos del gasto

calrico antes y durante la enfermedad. La informacin que se recolect sirvi de soporte para el

diseo idiogrfico del programa de ejercitacin fsica y actividad recreativa.

Una vez evaluado el desempeo funcional actual del paciente se entren al participante y al

acompaante (cuidador) en la realizacin de los autoregistros y valoracin subjetiva del bienestar

psicolgico, definiendo en qu consista cada uno de los aspectos a evaluar. Se entreg registro

tanto al participante como al acompaante, pues este ltimo hizo las veces de observador dentro
Activacin Conductual
58

del estudio, ambos registraron los datos acerca de frecuencia y tiempo invertido en cada actividad

previamente definidas por el investigador (ver apndice C).

Los registros se recogieron peridicamente cada tercer o cuarto da para observar el

comportamiento de la lnea de base. Una vez se hall estabilidad en la lnea se contino a la

siguiente fase del estudio.

Fase de intervencin. Los alcances para esta fase estuvieron orientados al aumento de la

actividad fsica y recreativa, y la valoracin subjetiva que el participante realizaba acerca de la

satisfaccin. Es importante reiterar que las actividades del programa se ajustaron de manera

idiogrfica al paciente, con base en la informacin recolectada en la ficha de actividades

preferentes, bajo la direccin del equipo de nefrologa (nefrlogo y deportloga) en lo que

respecta al tema de la actividad fsica progresiva y la presencia de otras enfermedades complejas

acompaantes de la enfermedad renal crnica terminal (p.e., diabetes, hipertensin, cncer,

enfermedad pulmonar, etc.).

En el caso de la ejercitacin fsica, de acuerdo a la valoracin del estado basal

(sedentarismo riesgoso) y a la condicin actual (enfermedades y limitaciones) las actividades se

intensificaron progresivamente; respecto a la actividad asociada al tiempo libre tambin se define

por el tiempo invertido a esta, y que da lugar a consecuencias agradables para el paciente. En

consecuencia cada participante tena el plan de trabajo.

Se programaron 7 objetivos, cada uno deba ejecutarse en un periodo de cinco das, de lo

contrario se prolongaban cinco das ms hasta cumplirse plenamente el objetivo trazado, en otras

palabras, no se continuaba con el siguiente objetivo en tanto se cumpliera el actual. Cada

ejercicio era modificado de intensidad baja a alta, y avanzaba progresivamente con el tiempo

segn la tolerancia del paciente. La intervencin inicia con las actividades de ejercitacin fsica y
Activacin Conductual
59

a partir del tercer objetivo inician con las actividades recreativas que constituyen al uso agradable

del tiempo libre (ver apndice F).

Estos objetivos en esencia constituan aproximaciones sucesivas al estado deseado y

proyectado al mejoramiento de la calidad de vida, definida en conjunto con el participante y el

terapeuta, respondiendo al cuestionamiento cmo se vera si esta fuera la ltima sesin?

El aprendizaje de la forma apropiada de llevar a cabo el ejercicio fsico para evitar

sensaciones molestas en el cuerpo que produjeran un efecto contrario indeseado (p.e.,

disminuirla) se hizo mediante estrategias psicolgicas de moldeamiento; y el cumplimiento de

cada objetivo reciba refuerzo proporcionado por el terapeuta durante la sesin. Era importante

que el paciente conociera plenamente, en trminos observables, cules eran los objetivos a

conseguir, descritos paso a paso y adems, reconociera los recursos con los que contaba para

hacerlo y los beneficios de conseguirlo.

Por principio de la Terapia de Activacin Conductual (TAC) el comportamiento objeto de

estudio obtiene refuerzo natural pues, la misma actividad propuesta para el paciente lo pone en

contacto con fuentes de refuerzo, contingencia importante para el mantenimiento del mismo. No

obstante, las observaciones acerca del avance exitoso en las conductas objetivos constituan

tambin refuerzo en sesin de conductas clnicamente significativas.

Las medidas de conducta se tomaron de los registros que diariamente el participante

apuntaba al finalizar el da, y se recogan al quinto 5 da cuando se acababa el tiempo estimado

para el cumplimiento del objetivo indicado. En esta sesin se revisaban aspectos como la forma

en que realizaba los ejercicios, y se retroalimentaban los avances y alcances que lograba en

relacin a la experiencia de estar enfermo y la capacidad funcional en la cotidianidad.

Fase de reversin seguimiento. El tratamiento se retir una vez cumplidos los objetivos, y

se continuaron tomando registros diarios, durante el perodo equivalente al tiempo que se emple
Activacin Conductual
60

en el tratamiento pues se esperaba la estabilizacin de los datos. Esta fase se denomin en el

estudio como reversin. Las medidas de las conductas las registraba diariamente el participante,

las cuales eran recogidas por el investigador semanalmente.

Al haber culminado la fase de reversin, se programaron 3 seguimientos, 1 por mes,

sesiones en las cuales se evaluaron las conductas objetos del estudio mediante los registros

diseados para este fin, y en el ltimo seguimiento se realiz una valoracin por parte de la

deportloga y se aplic nuevamente el INCAVISA.

Recolectados todos los datos obtenidos en cada una de las fases se procedi al anlisis de

los mismos. Mediante grficas se observ el comportamiento de la serie, resultados que fueron

tambin descritos en el apartado correspondiente, y que muestran las fluctuaciones de la variable

dependiente, as como el impacto de la independiente.


Activacin Conductual
61

Resultados

A continuacin se presentar el anlisis de resultados del presente estudio, de tres

participantes que terminaron satisfactoriamente (dos hombres y una mujer), y que fueron

incluidos en el estudio en razn a las puntuaciones bajas de las reas desempeo fsico, tiempo

libre y vida cotidiana del INCAVISA.

Los resultados que encontrar estn organizados as: puntuaciones del inventario de

Calidad de Vida y Salud antes de la intervencin y tres meses despus en el ltimo seguimiento;

las figuras 1, 2 y 3 corresponden a la duracin de la conducta de ejercitacin fsica; las figuras 4,

5 y 7 corresponden a la duracin de la conducta de actividad recreativa y la figura 6 corresponde

a la cantidad de la conducta de actividad recreativa, que se introduje para comprensin de esta

conducta del participante 3; finalmente las figura 8, 9 y 10 corresponden a la escala de percepcin

de satisfaccin.

En la Tabla 1 se observan resultados brutos del INCAVISA en trminos cualitativos y

cuantitativos, antes de la intervencin. Las puntuaciones que se tuvieron en cuenta para la

inclusin de los participantes en el estudio fueron aquellas que en su interpretacin por rea y

combinacin de rea mostrara implicaciones clnicas, es decir, deterioro de la calidad de vida (ver

apndice E).
Activacin Conductual
62

Las reas que presentaron deterioro fueron desempeo fsico, tiempo libre y vida cotidiana,

las cuales pertenecen a una clase de problemtica denominada por Riveros y cols. (2009) como

instrumental, que contribuyen al deterioro de la calidad de vida.

De acuerdo a estos resultados se crearon los lineamientos del programa, actividades

dirigidas al aumento de la actividad fsica y recreativa, y observando la percepcin subjetiva de

satisfaccin. A continuacin los resultados obtenidos en los autorregistros.

Tabla 1. Resultados del Inventario de Calidad de Vida y Salud en la fase de evaluacin, en tres

pacientes renales en tratamiento de hemodilisis.

PUNTUACIONES DEL INCAVISA ANTES DEL TRATAMIENTO


reas Participante 1 Participante 2 Participante 3
Preocupaciones baja (12) normal (4) baja (10)
Desempeo fsico *baja (10) *muy baja (4) *baja (11)
Aislamiento alta (1) normal (2) muy alta (0)
Percepcin corporal muy alta (0) normal (7) normal (4)
Funciones cognitivas normal (8) normal (9) normal (7)
Actitud ante el tratamiento alta (2) normal (3) normal (3)
Tiempo libre *muy baja (18) *muy baja (16) *muy baja (13)
Vida cotidiana *normal (4) *baja (11) *muy baja (14)
Familia muy alta (20) muy alta (20) muy alta (20)
Redes sociales normal (14) normal (15) normal (17)
Dependencia mdica baja (15) baja (17) muy baja (19)
Relacin con el mdico muy alta (17) muy alta (17) muy alta (19)

En la Tabla 2 se observan resultados brutos del INCAVISA en trminos cualitativos y

cuantitativos, despus de tres meses de haberse retirado el tratamiento, en el tercer seguimiento.


Activacin Conductual
63

El participante 1 obtuvo puntuaciones de normal para el desempeo fsico y tiempo libre y muy

alta para la vida cotidiana. El participante 2 tuvo puntuaciones normales en las tres reas. El

participante 3 obtuvo puntuacin baja para el desempeo fsico, normal para el tiempo libre y

muy alta para la vida cotidiana. La interpretacin de las reas puede apreciarse en el apndice E.

Tabla 2. Resultados del Inventario de Calidad de Vida y Salud en la fase de seguimiento, en tres

pacientes renales en tratamiento de hemodilisis.

PUNTUACIONES DEL INCAVISA DESPUS DEL TRATAMIENTO


reas Participante 1 Participante 2 Participante 3
Preocupaciones Normal (4) Baja (12) Normal (3)
Desempeo fsico *Normal (17) *Normal (17) *Baja (9)
Aislamiento Muy alta (0) Normal (3) Baja (8)
Percepcin corporal Muy alta (0) Normal (2) Normal (2)
Funciones cognitivas Normal (5) Alta (3) Normal (6)
Actitud ante el tratamiento Alta (2) Muy alta (0) Normal (4)
Tiempo libre *Normal (1) *Normal (7) *Normal (7)
Vida cotidiana *Muy alta (0) *Normal (4) *Muy alta (15)
Familia Muy alta (20) Normal (19) Muy alta (20)
Redes sociales Normal (17) Normal (18) Normal (15)
Dependencia mdica Normal (13) Normal (8) Muy baja (20)
Relacin con el mdico Alta (16) Muy alta(19) Muy alta (19)

Figura 1. Duracin de la ejercitacin fsica del participante 1 en las fases del estudio.

En la figura 1 se puede observar la conducta de duracin en minutos del ejercicio fsico que

realiza en un da el participante 1; en el perodo de lnea de base es visible la variabilidad de la


Activacin Conductual
64

serie, la cual toma estabilidad despus de la sesin 11; en la primera fase del tratamiento la serie

muestra una tendencia positiva, la cual se estabiliza en la fase de retirada.

Figura 2. Duracin de la ejercitacin fsica del participante 2 en las fases del estudio,

discriminado por das de dilisis y das de no dilisis.

La figura 2 se puede observar la conducta de duracin en minutos del ejercicio fsico que

realiza en un da la participante 2. La lnea que aparece de negro seala la conducta emitida en los

das de dilisis; all se observa que en el perodo de lnea de base la serie es variable, despus del

da 11 hay un decremento, tendencia negativa que se prolonga hasta el da 14, seguido de un

incremento, tendencia positiva que se mantiene hasta el da 52 en la fase de tratamiento, serie que

se estabiliza en la fase de retirada. La lnea gris seala la conducta emitida en los das que no

tiene dilisis; en esta se observa alta variabilidad de la serie en la fase de evaluacin (lnea de

base), en la fase de intervencin, a partir del da 17, la serie muestra una tendencia positiva y

luego un nivel que se mantiene hasta la fase de retirada.

Figura 3. Duracin de la ejercitacin fsica del participante 3 en las fases del estudio,

discriminado por das de dilisis y das de no dilisis.

En la figura 3 se puede observar la conducta de duracin en minutos del ejercicio fsico que

realiza en un da el participante 3. La lnea que aparece de negro seala la conducta emitida en los

das de dilisis; all se observa que en el perodo de lnea de base la serie muestra una tendencia

positiva que se mantiene hasta el da 41 en la fase de tratamiento y que, posteriormente se

mantiene lineal durante la fase de retirada. La lnea gris seala la conducta emitida en los das
Activacin Conductual
65

que no tiene dilisis; en esta se observa alta variabilidad de la serie hasta el da 9, a partir del cual

cambia mostrando una tendencia positiva de esta, mantenindose en toda la fase de tratamiento y

estabilizndose la lnea en la fase de retirada.

Figura 4. Duracin de la actividad recreativa del participante 1 en las fases del estudio.

Pertenece al participante 1 y corresponde a la duracin en minutos del tiempo invertido a la

actividad recreativa que realiza en un da. En el perodo de lnea de base se observa variabilidad

de los datos, despus del da 8 la lnea se estabiliza. En la primera fase del tratamiento la serie

muestra un nivel, que posteriormente en el da 38 se observa una tendencia positiva,

estabilizndose en la fase de retirada.

Figura 5. Duracin de la actividad recreativa del participante 2 en las fases del estudio

discriminado por das de dilisis y das de no dilisis.

Pertenece al participante 2 y corresponde a la conducta de duracin en minutos del tiempo

invertido a la actividad recreativa que realiza en un da. La lnea negra indica la conducta emitida

en los das de dilisis; esta serie en la fase de lnea de base muestra un nivel que se estabiliza en

la etapa de intervencin, tomando nuevamente variabilidad en la fase de retirada. La lnea gris

seala la conducta emitida en los das que no tiene dilisis; en la fase de evaluacin (lnea de

base) la serie muestra alta variabilidad, a partir del da 12 se observa un decremento, tendencia

negativa que se mantiene hasta el da 35 en la fase de tratamiento, seguido de un incremento,

tendencia positiva que se mantiene hasta el da 56 de la misma fase, serie que cambia en la fase
Activacin Conductual
66

de retirada donde se observa un decremento significativo hasta el da 64, seguido de una alta

variabilidad que se mantiene en esta fase.

Figura 6. Cantidad de la actividad recreativa del participante 3 en las fases del estudio

discriminado por das de dilisis y das de no dilisis.

Pertenece al participante 3 y corresponde a la cantidad de la conducta de recreacin que

realiza en un da. La lnea que aparece de negro seala la conducta emitida en los das de dilisis;

all se observa que en el perodo de lnea de base la serie muestra un nivel, la cual se estabiliza en

la fase de tratamiento y se mantiene hasta la fase de retirada. La lnea gris seala la conducta

emitida en los das que no tiene dilisis; en esta se observa alta variabilidad de la serie tanto en la

fase de lnea de base como en la fase de tratamiento; en la fase de retirada la serie se estabiliza

aunque hay un punto de tendencia negativo en el da 69.

Figura 7. Duracin de la actividad recreativa del participante 3 en las fases del estudio

discriminado por das de dilisis y das de no dilisis


Activacin Conductual
67

Pertenece al participante 3 y corresponde a la conducta de duracin en minutos del tiempo

invertido a la actividad recreativa que realiza en un da. La lnea negra indica la conducta emitida

en los das de dilisis; esta serie en la fase de lnea de base muestra una alta variabilidad que se

mantiene a lo largo de las siguientes dos fases (tratamiento-retirada). La lnea gris seala la

conducta emitida en los das que no tiene dilisis; en esta serie tambin se observa alta

variabilidad en las tres fases (lnea de base-tratamiento-retirada), lo que se relaciona con el

tiempo que dispone para su ejecucin.

Figura 8. Escala de percepcin de satisfaccin del participante 1 en las fases del estudio.

Pertenece al participante 1 y corresponde a la escala de percepcin de satisfaccin a pesar

de la enfermedad renal y del tratamiento, en el da. Las opciones de respuesta son 4, la primera

cara indica en trminos cualitativos malo, la segunda cara regular, la tercera cara es bueno y la

cuarta cara es excelente. Los datos registrados no se discriminaron por das de dilisis y no

dilisis debido a la estabilidad en estos.

Respecto al primer tem, el cual seala la capacidad fsica percibida dadas las condiciones

de salud para realizar las actividades cotidianas, se observa que en el perodo de lnea de base la

serie muestra un nivel, aspecto que no vara en la fase de intervencin (tratamiento) ni en la fase

de retirada. Respecto al segundo tem, el cual indaga por las situaciones que ocurren en la
Activacin Conductual
68

cotidianidad que dan lugar a ciertos estados emocionales en un da, se observa que en el perodo

de lnea de base la serie muestra un nivel, aspecto que no vara en la fase de intervencin

(tratamiento) ni en la fase de retirada.

En relacin al tercer tem, el cual examina la tranquilidad experimentada a pesar de la

enfermedad en un da, se observa que en el perodo de lnea de base la serie muestra un nivel,

aspecto que no vara en la fase de intervencin (tratamiento) ni en la fase de retirada. Respecto al

cuarto tem, el cual explora la habilidad para entrar en contacto con el contexto social en un da,

se observa que en el perodo de lnea de base la serie muestra un nivel, aspecto que no vara en la

fase de intervencin (tratamiento) ni en la fase de retirada.

Y finalmente el quinto tem, indaga por los efectos del tratamiento sobre la enfermedad en

relacin a la mejora o no de su condicin, se observa que en el perodo de lnea de base la serie

muestra un nivel que oscila entre la opcin 3 y 4, aspecto que no vara en la fase de intervencin

(tratamiento) ni en la fase de retirada.


Activacin Conductual
69

Figura 9. Escala de percepcin de satisfaccin del participante 2 en las fases del estudio.
Activacin Conductual
70

Pertenece al participante 2 y corresponde a la escala de percepcin de bienestar a pesar de

la enfermedad renal y del tratamiento, en el da. Las opciones de respuesta son 4, la primera cara

indica en trminos cualitativos malo, la segunda cara regular, la tercera cara es bueno y la cuarta

cara es excelente. Los datos registrados no se discriminaron por das de dilisis y no dilisis

debido a la estabilidad en estos.

Respecto al primer tem, el cual seala la capacidad fsica percibida dadas las condiciones

de salud para realizar las actividades cotidianas, se observa que en el perodo de lnea de base la

serie muestra un nivel hasta el da 10 y, luego se mantiene estable a lo largo de todas las fases

(lnea de base-tratamiento-retirada). Respecto al segundo tem, el cual indaga por las situaciones

que ocurren en la cotidianidad que dan lugar a ciertos estados emocionales en un da, la serie

muestra estabilidad de los datos en las tres fases (lnea de base-tratamiento-retirada).

En relacin al tercer tem, el cual examina la tranquilidad experimentada a pesar de la

enfermedad en un da, se observa que la serie es lineal, no muestra cambios importantes en

ninguna de las tres fases (lnea de base-tratamiento-retirada). Respecto al cuarto tem, el cual

explora la habilidad para entrar en contacto con el contexto social en un da, se observa una serie

lineal con nulos cambios importantes en las tres fases (lnea de base-tratamiento-retirada).

Y finalmente, el quinto tem indaga por los efectos del tratamiento sobre la enfermedad en

relacin a la mejora o no de su condicin fsica, se observa en la grfica escasos cambios de la

serie, se mantiene lineal en las tres fases (lnea de base-tratamiento-retirada).


Activacin Conductual
71

Figura 10. Escala de percepcin de satisfaccin del participante 3 en las fases del estudio.
Activacin Conductual
72

Pertenece al participante 3 y corresponde a la escala de percepcin de bienestar a pesar de

la enfermedad renal y del tratamiento, en el da. Las opciones de respuesta son 4, la primera cara

indica en trminos cualitativos malo, la segunda cara regular, la tercera cara es bueno y la cuarta

cara es excelente. Los datos registrados se discriminaron por das de dilisis y no dilisis debido a

la variabilidad en estos.

Respecto al primer tem, el cual seala la capacidad fsica percibida dadas las condiciones

de salud para realizar las actividades cotidianas, se observa: la lnea negra indica los das que

tiene dilisis, serie que muestra un nivel, que oscila entre la opcin 2 y 3 en el perodo de lnea de

base, prolongndose hasta el da 24 en la fase de tratamiento, y que posteriormente muestra una

tendencia negativa mantenindose en la opcin 1 hasta la fase de retirada; la lnea gris seala los

das que no tiene dilisis, serie que muestra variabilidad que oscila entre las 4 opciones en la lnea

de base, estabilizndose en el da 29 hasta la fase de retirada.

Respecto al segundo tem, el cual indaga por las situaciones que ocurren en la cotidianidad

que predisponen a ciertos estados emocionales en un da, se observa: la lnea negra que seala los

das que tiene dilisis, en la lnea de base la serie muestra un nivel que oscila entre las opciones 2

y 3, con tendencia negativa en la fase de tratamiento donde se estabiliza en la opcin 1

mantenindose en la opcin 1 hasta la fase de retirada; la lnea gris indica los das que no tiene

dilisis, la serie muestra en la lnea de base un nivel que oscila entre las opciones 1, 2 y 3, con

tendencia positiva en la fase tratamiento, estabilizndose en la opcin 3 hasta la fase de retirada.

Comparando el comportamiento de la serie lo das que tiene dilisis a los das que no tiene

dilisis, se observa que bajan los niveles de satisfaccin los das en que es dializado.

En relacin al tercer tem, el cual examina la tranquilidad experimentada a pesar de la

enfermedad en un da, se observa: la lnea negra seala los das que tiene dilisis, en la fase de

lnea de base la serie muestra un nivel que oscila entre la opcin 2 y 3, estabilizndose en la
Activacin Conductual
73

opcin 2 hasta la fase de retirada; la lnea gris que indica los das que no tiene dilisis, en la fase

de lnea de base y de tratamiento, la serie se mantiene estable en la opcin 3 hasta el da 71 en la

fase de retirada la cual aumenta a la opcin 4, aspecto que sucede con los tems siguientes de la

escala y que coincide con la suspensin de la quimioterapia; en el da 89 en la fase de

seguimiento se observa disminucin de la serie a la opcin 2, resultado que coincide con el tem

de tratamiento y que se relaciona con el inicio de la quimioterapia.

Respecto al cuarto tem, el cual explora la habilidad para entrar en contacto con el contexto

social en un da, se observa: la lnea negra indica los das que tiene dilisis, en la lnea de base la

serie muestra un nivel que oscila entre la opcin 2 y 3, que se mantiene hasta el da 31 en la fase

de tratamiento, posteriormente mantenindose en la opcin 2 hasta la fase de retirada; la lnea

gris seala los das que no tiene dilisis, en la lnea de base la serie muestra un nivel que oscila

entre la opcin 2 y 3, mantenindose hasta el da 30 en la opcin 3 hasta la fase de retirada.

Y finalmente, el quinto tem indaga por los efectos del tratamiento sobre la enfermedad en

relacin a la mejora o no de su condicin fsica, se observa: la lnea negra indica los das que

tiene dilisis, en la lnea de base; en la fase de intervencin y en la fase de retirada la serie

muestra estabilidad en la opcin 2. La lnea gris seala los das que no tiene dilisis; en la lnea

de base y en la fase de tratamiento la serie se mantiene estable en la opcin 3, hasta el da 71 en la

fase de reversin donde la serie muestra un nivel que oscila entre la opcin 3 y 4, retornando a la

opcin 3 y mantenindose estable hasta el da 89, da en el cual la serie baja al nivel 2, resultado

que se relaciona con el inicio de la quimioterapia, y que indica que la precepcin de satisfaccin

est en funcin de la terapia para cncer y no porque la terapia dialtica sea inefectiva.
Activacin Conductual
74

Discusin

El objetivo del presente estudio fue observar los efectos de la terapia de activacin

conductual sobre la conducta de ejercitacin y la conducta recreativa y reporte de la percepcin

de satisfaccin de los participantes. De manera general se concluye que gracias al aumento y

mantenimiento de dichas conductas en los pacientes su calidad de vida alcanz niveles de

normalidad.

Las implicaciones tericas en el uso de la TAC fueron claves para la comprensin de los

problemas de los participantes y para la creacin de los programas de activarse, al analizar las

contingencias que potenciaran las conductas objeto de estudio. Si bien en el contexto de la

enfermedad no hay conductas reforzadas positivamente, el haber contactado contextos donde se

obtuviera refuerzo positivo fue lo que posibilit la adquisicin del repertorio conductual dirigido

a mejorar el desempeo fsico y la capacidad para operar en el ambiente de manera efectiva.

Se pudo apreciar los efectos de la terapia de activacin conductual en el incremento, en

medidas de duracin, de actividades fsicas y recreativas, reas de funcionamiento que haban

disminuido contingentemente con la patologa de la insuficiencia renal crnica terminal y el

tratamiento, y que hacan parte del deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud de tres

pacientes. As mismo, la teora del refuerzo aplicada al contexto de la enfermedad crnica

demuestra que a pesar de tal condicin las conductas que aumentan la calidad de vida se

mantienen en el tiempo.

Por otra parte, el estudio mostr los efectos de la TAC en pacientes con dificultades en su

calidad de vida relacionada con la salud, derivado de una condicin aversiva que configura la

enfermedad crnica renal, impacto que se analizar a continuacin.


Activacin Conductual
75

Dentro de las implicaciones metodolgicas de la TAC se destaca el ser una intervencin

sencilla, breve y comprensible para el paciente. En el presente estudio, se le entreg el programa

de activarse a cada participante, el cual fue elaborado teniendo en cuenta las caractersticas de

cada uno, con siete objetivos puntuales de cambio que deban hacerse en un perodo superior a un

mes pero inferior a dos meses. La brevedad de la intervencin, entre 35 y 40 das, con 7 sesiones,

facilit que el paciente observara cambios a corto plazo, y que se aproximara de manera

progresiva, sucesiva y controlada a los contextos donde haba refuerzo positivo, minimizando y

controlando el riesgo que la conducta recibiera castigo (p.e. lesionarse cuando hiciera ejercicio).

Las conductas objeto de estudio (VD) presentaron cambios sutiles desde el cumplimiento

del primer objetivo de 7 programados para activarse. Se atribuye valor al aumento de la conducta

a varios aspectos, como por ejemplo, el aprendizaje realizado por el paciente en compaa del

equipo interdisciplinario en el moldeamiento de la ejercitacin y dems actividades, en la

evaluacin de las expectativas y necesidades de cambio, en la motivacin a ser parte activa en el

cambio, en el auto monitoreo de las actividades donde se retroalimentaba la conducta y en el

manejo de contingencias que proporcionaban refuerzo positivo.

En trminos mdicos la inactividad de los tres participantes se valor como sedentarismo

riesgoso, apreciacin sobre el funcionamiento fsico disminuido que impacta la CVRS. Sobre este

mismo aspecto se observa el impacto psicolgico de la enfermedad crnica renal, puesto que la

persona experimenta estar limitado para continuar operando satisfactoriamente en las actividades

de la cotidianidad. El detrimento de la CVRS parece ser un evento en el contexto de la

enfermedad crnica renal, especialmente en pacientes hemodializados, hallazgo que se contrasta

con el de Prez y cols (2007) al encontrar que el desempeo fsico, la vitalidad para realizar

actividades, el rol activo en la vida cotidiana (limitado por la condicin fsica) y la percepcin

subjetiva de salud mejoran cuando son trasplantados.


Activacin Conductual
76

Como resultado de la conducta de ejercitarse, se observ que el desempeo fsico

aument en el participante 1 y 2, pero no el participante 3. En direccin a los principios

conductuales, el incremento del ejercicio se explica en funcin de las contingencias de refuerzo

natural; a medida que la persona valora que puede hacer un mayor nmero de actividades sin que

experimente fatiga o malestar en general la percepcin acerca de su desempeo va a ser

favorable.

Es importante aclarar que, los pacientes tenan menos de seis meses de permanencia en la

terapia dialtica, lo que sugiere que la estabilidad bioqumica an no es completa, y en

consecuencia, a medida que reciba el tratamiento dialtico el malestar propio de la enfermedad se

iba disminuyendo, lo cual pudo haber contribuido al aumento en el funcionamiento fsico. No

obstante, en lo que respecta al presente estudio, la conducta de ejercitarse se instaur y se

mantuvo pese a la presencia de otras enfermedades y al mismo tratamiento. No obstante, los

resultados en el participante 3 en el desempeo fsico bajo manifiesta deterioro en la actividad

fsica, lo cual se relaciona con la severidad del tratamiento que recibe para disminuir la masa

cancergena no extrable por el riesgo significativo a la vida; sin embargo, el paciente aument la

conducta de ejercitarse y culmin satisfactoriamente el programa de activarse, lo que sugiere un

buen manejo por parte del paciente del proceso de enfermedad-tratamiento, incluso aumentaron

las reas de tiempo y vida cotidiana en la segunda evaluacin del INCAVISA.

Se notaron diferencias en la lnea de base respecto a la cantidad de tiempo en la conducta

de ejercitarse, aumentando en los das que no tenan que asistir a la unidad renal y disminuyendo

los das que si tena dilisis, pero nunca por debajo de los objetivos programados. Este aumento

discriminado de la conducta corresponde a la disponibilidad reducida de tiempo para realizar la

actividad debido al tiempo que deben invertir al desplazamiento hasta la unidad renal. En los tres
Activacin Conductual
77

participantes la conducta aument en la fase de intervencin y se mantuvo en las fases de retirada

y seguimiento.

Para detallar las diferencias en la lnea de base por participante es importante revisar los

objetivos programados en relacin a la duracin para cada uno de ellos. Por ejemplo, el

participante 1 inici con ejercicio aerbico (caminar) de 30 minutos y 10 minutos de ejercicios de

fuerza para un total de 40 minutos diarios, y aument 5 minutos de duracin en cada objetivo. El

participante 2 inici con 40 minutos entre ejercicios aerbico y de fuerza, y aunque el propsito

era aumentar 5 minutos por cada objetivo, el nivel de exigencia de la paciente super las

expectativas. El participante 3 inici con 30 minutos entre ejercicios aerbico y de fuerza,

aumentando los 5 minutos en cada objetivo y superando las expectativas en los das que no tena

dilisis.

En relacin a la conducta asociada al tiempo libre, se observ que a medida que

incrementaba la ejercitacin fsica el participante entraba en contacto con otras actividades

cotidianas que haba estado interferidas por la experiencia de malestar. Este dato corrobora que

los sntomas severos de la enfermedad renal limitan el acceso a disfrute de ciertas actividades. Si

el paciente percibe que le est yendo bien y que la enfermedad no interfiere con la realizacin de

actividades que guardan propiedades reforzantes, facilitando contactarse con estas, es probable

que se incremente la conducta respecto a uso del tiempo libre en actividades placenteras (ver

figuras 5, 6 y 7).

Tanto en la conducta de ejercitacin fsica y la actividad recreativa, la medida de duracin

aument en los das en que no deben asistir a dilisis. Esto sugiere que la disposicin de tiempo

es mayor en los das que no asiste a la unidad renal, y por tanto puede invertir ms tiempo a

aquello que resulta gustoso.


Activacin Conductual
78

El aumento es valorado en medidas de duracin y no cantidad puesto que el objetivo era

aumentar nuevamente el tiempo y valor a las que vena realizando y no incorporar nuevas

actividades en el repertorio. Solo en el participante 3, para ampliar el anlisis se incorporaron

medidas de cantidad, justamente para mostrar que las actividades no crecen en nmero sino en

tiempo. La medida de duracin en una actividad indica lo importante que esta resulta para quien

la ejecuta, ms conocido como el principio de premack que define que el grado de preferencia por

una actividad est en funcin del tiempo que se dedica a ella (Clavijo, 2004).

El aumento de la conducta recreativa asociada al tiempo libre fue observada en el resultado

del INCAVISA donde los promedios de los tres participantes se encontraban en niveles bajo y

muy bajo antes de la intervencin y tres meses despus de haber finalizado la intervencin

psicolgica puntuaron niveles de normalidad. Este dato es concluyente respecto a que en los tres

participantes, por un lado, al finalizar el seguimiento no perciban algn grado de interferencia en

el desempeo y disfrute de actividades recreativas, y por otro, que a travs de estas actividades se

obtuvo refuerzo positivo.

En relacin con la apreciacin de satisfaccin-insatisfaccin de las situaciones que vivencia

una persona en la cotidianidad se encontraron resultados favorables para el mantenimiento de la

CVRS.

Los participantes 1 y 2 mantuvieron puntajes estables, reporte en el que expresan grados de

satisfaccin favorables respecto al estado de salud, la realizacin de actividades cotidianas, el

contacto social, la evolucin de la sintomatologa de la enfermedad y el desarrollo del

tratamiento. Estos datos difieren significativamente en el participante 3 quien sigue reportando

pobres niveles de satisfaccin en las reas mencionadas despus de tres meses de haber

terminado la intervencin. Este hecho revela que puede haber aumento en el desempeo fsico y

el nmero y la duracin en la realizacin de actividades gustosas, indicadores de calidad de vida


Activacin Conductual
79

favorable al mejorar el funcionamiento, pero el grado de satisfaccin insatisfaccin esta

mediado por la presencia del malestar fsico, el cual condiciona el bienestar personal subjetivo.

Este hallazgo tiene dos posibles interpretaciones. Por un lado, como lo menciona Contreras

y cols. (2007), se trata de un problema de percepcin acerca de si mismo y del entorno que le

rodea, lo que hace distintas a las personas entre s que se encuentran bajo las mismas

circunstancias. Y por otro lado, basados en el mismo autor, el paciente adicionalmente consume

medicamentos para detener el crecimiento de una masa cancergena, cuyos efectos secundarios de

tales medicamentos son nuseas permanentes, haciendo an ms adverso el proceso.

Aunque la enfermedad renal para los participantes 1 y 2 est en comorbilidad con otros

diagnstico de enfermedad crnica (pe. diabetes e hipertensin) en etapas terminales y se

consideran severas el tratamiento prescrito puede disminuir los efectos adversos de la enfermedad

y mantenerse estables, mientras que en el carcinoma primario o metastasico terminal aunado a los

efectos adversos y secundarios de la quimioterapia pueden acrecentar dicha sintomatologa. Esto

sugiere que ms que el desempeo fsico es el malestar fsico lo que da lugar a experiencia de

desnimo.

Si bien se activaron reas que iban en detrimento de la calidad de vida relacionada a la

salud como el desempeo fsico, el uso del tiempo libre e incluso disminuy el aislamiento (ver

figuras 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7), la presencia de malestar fsico dio lugar a valoraciones de

insatisfaccin con las cosas que suceden en la vida cotidiana. Este participante discriminaba en el

reporte verbal que su salud era estable y buena pero que el tratamiento resulta bastante molesto.

Por otra parte los resultados del estudio sobre la percepcin de satisfaccin no tuvieron

variaciones importantes. La percepcin de la posibilidad de realizar las actividades diarias sin

sentirse dependiente, limitado o que su vitalidad haya menoscabado, para los participantes 1 y 2

las expresiones fueron favorables, que se mantiene tanto en los das en que son dializados como
Activacin Conductual
80

en los das que no reciben terapia. Este hallazgo es corroborado por otros estudios (Contreras y

cols., 2007; Fernndez y cols., 2010; Rodrgues y cols., 2011) donde demuestra que el desempeo

o funcin fsica interfiere en la realizacin de las actividades, por lo tanto, al mejorar el

funcionamiento fsico se facilita la participacin activa en la cotidianidad (p.e., organizar la casa),

contexto en el cual la conducta es reforzada positivamente (p.e. gratitud de los integrantes).

En relacin con este mismo aspecto, el participante 3 difiere en los otros reportes cuyo

resultado es regular, con un nivel bajo los das en que es dializado. El hallazgo importante en este

participante es que se rompe la relacin entre la percepcin de bienestar de la salud y el

funcionamiento adecuado puesto que el paciente a pesar del malestar que experimenta

diariamente por la quimioterapia se mantiene en actividad, y el reporte del INCAVISA lo que

refleja es fatiga al ejercitarse. En otras palabras, la calidad de vida de este participante se

mantiene en niveles normales al conservar el funcionamiento fsico y al interactuar con contextos

donde hay disponibilidad de reforzadores que hace que su conducta se mantenga a favor del

adecuado ajuste a la enfermedad, pero el reporte de malestar fsico derivado de la terapia para el

carcinoma da lugar a desnimo en l. Siguiendo a Contreras y cols. (2007) en el anlisis de los

patrones empleados para afrontar las condiciones de vida, podemos concluir que este

participante, a pesar de la estimulacin aversiva logr activarse, se orient hacia el problema,

aument el contacto social, permanece adherente con el tratamiento y se esfuerza por mantenerse

en buenas condiciones fsicas y psicolgicas.

Referente a los eventos que podran ocasionar desnimo, para los participantes 1 y 2 la

percepcin de satisfaccin obtenida por la experiencia con el mundo en el contexto de la

cotidianidad es favorable, lo que sugiere un buen manejo de los problemas en el da a da

manteniendo el nimo en sus actividades. Como se mencion en el apartado anterior, los patrones

que se orientan hacia el problema favorecen la calidad de vida, estrategia que hace parte de la
Activacin Conductual
81

TAC la cual se aparta de los patrones evitativos y se orienta a la bsqueda de refuerzo positivo

de las conductas que favorecen la calidad de vida.

Sin embargo, esto no sucede con el participante 3 en quien la percepcin de satisfaccin es

desfavorable, con un nivel bajo en los das en que es dializado. De acuerdo con el reporte verbal

del paciente, su desnimo se orienta en funcin al malestar ocasionado por la terapia para detener

el crecimiento de la masa cancergena, y no corresponde con patrones de afrontamiento de

sobreatencin a los problemas. Esto sugiere la presencia de depresin en el participante pero la

cuestin es que el estado emocional no interfiri en la calidad de vida respecto a las conductas de

ejercitarse y recrearse (ver figuras 3, 6 y 7). Dos explicaciones posibles al respecto; por un lado,

es aceptar la aparicin de otro problema psicolgico, que de acuerdo con lvarez (2001) es

aceptar que la severidad de los sntomas en estos pacientes sugiere un cuadro depresivo, asociado

con la percepcin subjetiva de la enfermedad, ms que con la severidad objetiva de la

sintomatologa. Por otro lado, siguiendo a Moreno y cols. (2004), el estado de nimo depende de

la percepcin de salud, siendo la depresin una respuesta normal ante las prdidas y limitaciones,

una forma de adaptarse a la experiencia de estar enfermo. Al respecto no se contina disertando

debido a que es necesario hacer un anlisis funcional acerca del mantenimiento de la pobre

percepcin, y en consecuencia de la funcin que cumple el paciente enfermo en el contexto

familiar (p.e., mantener la unin familiar), constituyendo una debilidad en el anlisis del presente

estudio al no controlar la variable depresin en el participante 3.

En relacin con la tranquilidad que pueda experimentar a pesar del malestar fsico, para los

participantes 1 y 2 la percepcin de satisfaccin sobre la enfermedad en relacin a la experiencia

de ajuste y manejo de la misma, es favorable. Esto sugiere que al tener mayor conocimiento de la

enfermedad y un nivel adecuado de control sobre los sntomas caractersticos de la enfermedad y

los subyacentes a la terapia beneficia el estado emocional en los pacientes renales. Dicho de otro
Activacin Conductual
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modo y como concluye lvarez y cols. (2001), disminuir el impacto sobre la percepcin de salud

implica tener algn grado de control sobre la experiencia del malestar fsico.

A diferencia del participante 3, debido al malestar fsico permanente derivado de los efectos

secundarios del terapia para el cncer, el reporte de bienestar es regular, sintiendo mayor

intranquilidad los das en los cuales es dializado. Este anlisis se verifica con la ausencia del

tratamiento porque en el perodo de receso de la toma de medicamentos el paciente reporta

verbalmente ms nimo y tranquilidad en relacin con la terapia dialtica. Esto se contrasta con la

afirmacin de Contreras y cols. (2007) sobre las diferencias de las enfermedades crnicas, la

posibilidad de control y eficacia y el impacto en la interferencia del funcionamiento cotidiano.

Respecto a la percepcin en la capacidad de establecer contacto social efectivo, para los

tres participantes la percepcin de satisfaccin que se obtiene es adecuada, solo en el participante

3 se debilita la integracin en actividades sociales los das en que es dializado. Para los

participantes 1 y 2, las condiciones familiares (permanente acompaamiento) y la actividad

econmica de estos (papelera y confecciones) facilitan el permanente contacto social. Este

hallazgo se contrasta con lo dicho por Stefani y cols. (2003) donde la variable contextual familiar

y social resulta importante para la recuperacin del enfermo, en relacin a la proporcin al afecto,

compaa, compromiso y cuidados en el proceso de recuperacin.

Y finalmente, la percepcin sobre el impacto del tratamiento sobre la enfermedad, es decir,

la discriminacin de los efectos favorables para la recuperacin, en los tres participantes se

observa percepciones favorables acerca de la efectividad de la terapia dialtica en la remocin de

sntomas urmicos que causan bastante malestar, aumentado la sensacin de efectividad para

operar en el contexto inmediato donde se desenvuelven los pacientes. Estos aspectos de mejora

que fueron notorios para los participantes fue suministrada verbalmente por ellos en las sesiones

en consulta, y se incluyen en el anlisis puesto que es relevante observar el aprendizaje


Activacin Conductual
83

discriminativo de los problemas de salud. As mismo, en relacin con la adherencia teraputica,

se observ en los participantes el cumplimiento de los criterios que definen a esta conducta: toma

de medicamentos, control de ingesta de lquidos, asistencia puntual a la terapia, realizacin del

tiempo efectivo de la dilisis (4horas), acceso vascular definido, entre las ms importantes.

Aunque el participante 3 reporta malestar con el tratamiento los das en los que es

dializado, su apreciacin est en funcin de las consecuencias inmediatas de la terapia (p.e.,

cansancio, mareo) y no por la idea de inefectividad de la terapia.

Se puede concluir que es probable mantener adecuados niveles de calidad de vida a pesar

de las condiciones de tratamiento, y que las demandas institucionales respecto al mantenimiento

del bienestar psicolgico y niveles favorables de la calidad de vida relacionada a la salud puede

ofrecerse con intervenciones psicolgicas que posibilitan cambios de conducta a corto plazo.

Las implicaciones metodolgicas en el presente estudio fueron varias respecto al uso de la

terapia de activacin conductual en el contexto de la enfermedad crnica.

El proceso de ajuste psicolgico cuando se tiene conocimiento de una enfermedad crnica

junto con el debilitamiento del funcionamiento fsico que sta supone y la dependencia a las

terapias para recuperarse, es complejo para algunos pacientes, difiriendo entre ellos el tiempo

necesario para adaptarse de manera favorable a la nueva condicin de vida. Identificar aquellos

casos en que la adaptacin contribuye al detrimento de la calidad de vida y al mantenimiento del

sufrimiento humano en el contexto de las enfermedades crnicas requiere de instrumentos

sensibles a las problemticas que pueden derivarse de estas. La eleccin del INCAVISA fue

provechosa pues est enfocada en la salud y en las enfermedades crnicas, siendo sensible su

medicin en relacin a los objetivos de evaluacin en el presente estudio.


Activacin Conductual
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Sin embargo, identificar los problemas en los pacientes que contribuyen a alteraciones

emocionales no es suficiente para planear intervenciones teraputicas ni mucho menos garantizar

la efectividad de estas. Por tanto, es en el anlisis conductual del mantenimiento de los problemas

psicolgicos donde reposan los argumentos para elegir las terapias psicolgicas. En lo que

respecta a este estudio, la TAC tiene la flexibilidad de ajustarse a las caractersticas de las

personas (p.e., nivel de educacin, edad, sexo), mantiene activo al paciente en la transformacin

de las dificultades, tiene un carcter idiogrfico adaptndose a las problemticas psicolgicas de

las personas y permite ver resultados a corto plazo.

En el anlisis conductual respecto a la disminucin de la calidad de vida relacionada con la

salud, el paciente pierde funcionamiento fsico no solo por las condiciones biolgicas, tambin

supone que la tasa baja de respuesta efectiva sea por la inhabilidad para contactarse con

ambientes donde haya refuerzo. En otras palabras, el nuevo repertorio conductual resultante de la

circunstancia quebrantada de salud es reforzado negativamente, bien sea porque no entra en

contacto con propiedades estimulantes, es decir, reduce actividades interesantes que puedan ser

reforzadas positivamente o porque al hacer alguna actividad tiene implicaciones negativas a su

tratamiento o enfermedad y termina reforzada negativamente su conducta.

De acuerdo a lo anterior, la estructura del programa de activacin conductual tuvo en

cuenta los niveles basales de la condicin fsica del paciente para el planeamiento de la

ejercitacin fsica en concordancia con las expectativas de mejoramiento del paciente, lo que

indica la participacin de un equipo interdisciplinario (deportloga y nefrlogo). As mismo,

ante la baja tasa de conducta en el tiempo libre, se requiri repasar las actividades que poda

hacer antes de enfermar y jerarquizarlas, para que de manera programada y sucesiva se

aproximara a entrar en contacto con los reforzadores que puede obtener en tales actividades

placenteras. El detalle en cada conducta esperada fue la condicin ms importante de la TAC


Activacin Conductual
85

pues exista el riesgo que la conducta emitida fuera castigada (p.e., lesionarse cuando se ejercita),

logrando el efecto contrario a los objetivos teraputicos (ver apndice F).

Las actividades del programa constituyeron una estrategia dirigida hacia el problema,

siendo coherentes con la teora de ponerse en contacto con las cosas y no empleando patrones

evitativos frente a la estimulacin aversiva presente en la enfermedad. Este programa de

actividades estructuradas y delimitadas en el tiempo, deba ser aprendido por los participantes

del programa, modeladas y moldeadas en las sesiones teraputicas, retroalimentando el logro de

cada uno de los objetivos alcanzados.

Finalmente, el automonitoreo con el uso del registro, fue una herramienta til tanto para el

paciente al poder notar los avances en el programa experimentando los efectos del mismo, como

para el terapeuta al hacer seguimiento al cumplimiento de los objetivos que promovan el

aumento de la conducta. En la actividad recreativa solo se registraron aquellas conductas que

hicieran parte de un patrn conductual, es decir que fueran permanentes en su cotidianidad (p.e.,

tejer, leer la biblia).


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Activacin Conductual
97

APNDICES
Activacin Conductual
98

Apndice A.

ENTREVISTA CLNICA PSICOLGICA

Este formato orientador para la realizacin de entrevista clnica tiene el objetivo de reunir informacin
clara y precisa acerca de distintos aspectos de la vida del paciente con enfermedad renal crnica
terminal, y determinar el estado actual de bienestar que este experimenta. Esta informacin es
confidencial.

1. INFORMACIN GENERAL
Nombre: __________________________________________________________
Direccin: _________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________
Estado civil: _______________________ ocupacin ________________________
Nivel acadmico ____________________________________________________
En caso de emergencia avisar a: ________________________________________
Telfono de casa oficina celular: __________________________________________

2. INFORMACIN FAMILIAR
- Diagrame la estructura familiar del paciente, indique con quin vive actualmente.
- Describa el tipo de relaciones, ej. unidas, conflictivas, afectuosas, dominante, independiente,
etc.
- Valore el grado de satisfaccin con los integrantes de su ncleo familiar.
- Registre antecedentes psiquitricos si existen.

3. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA TERMINAL


- Indique la fecha en la que recibi el diagnstico de ERCT.
- Que aconteca en la vida del paciente en ese momento.
- Valore el impacto psicolgico de esta enfermedad. (por qu las otras enfermedades no dan
lugar a desequilibrio emocional y funcional?).
- Cules son las enfermedades acompaantes del diagnstico (etiologa).
- Que otras enfermedades padece y hace cunto.

4. INFORMACIN LABORAL
- En qu se encontraba laborando cuando recibi el diagnstico.
- Cunto tiempo dedicaba a trabajo. Cunto tiempo dur trabajando.
- En qu consista el trabajo.
- Como se relacionaba con las personas con las cuales trabajaba.
- Valore el grado de satisfaccin del paciente respecto a su ocupacin laboral (ej. remuneracin
econmica, desarrollo personal, vida social).

5. INFORMACIN CONTEXTO SOCIAL


Activacin Conductual
99

- Valore la habilidad del paciente para establecer y mantener relaciones de amistad o vnculos
afectivos estrechos.
- Indique las personas que son importantes para el paciente distinto a la familia, con las cuales se
relaciona actualmente.
- Seale la frecuencia en que participa de actividades sociales (ej. ir a fiestas, reuniones, paseos,
etc.).
- Valore el grado de satisfaccin cuando participa en tales actividades.

6. MECANISMOS DE AFRONTAMIENTO
- Describa cmo reacciona cuando siente nervioso o tenso.
- Describa cmo reacciona cuando tiene mal genio.
- Describa cmo reacciona cuando siente tristeza.
- Describa que cosa hace o dice cuando quiere valer sus derechos, o manifestar sus disgustos o
inconformidades
- Explore los temores actuales del paciente y valore el grado de afectacin (interrupcin) sobre las
actividades cotidianas.

7. AUTOCONOCIMIENTO
- Indague acerca de las limitaciones y o defectos que el paciente considera tener.
- Solicite la descripcin de las cualidades del paciente, aquellos aspectos positivos que otra
persona que conoce bien al paciente dira de l.

8. ACTIVIDAD LIBRE Y RECREATIVA


- Indique el tipo de actividades que hace en el tiempo libre (ej. leer, cine, escuchar msica, tejer,
etc.).
- Discrimine el tipo de actividades que haca en el pasado que ahora ya no hace.
- Identifique las actividades que no hace en la actualidad y que le gustara desarrollar en el futuro.

9. EXPECTATIVAS TERAPUTICAS
- Describa cmo se vera en ese momento si la enfermedad no estuviera presente
- Que le gustara estar haciendo
- Establezca una meta de valor en la vida del paciente (objetivo de vida).
Activacin Conductual
100

Apndice B.
FICHA DE ACTIVIDADES RECREATIVAS

NOMBR
E
GNERO

ID

EDAD

FECHA

N DE N DE
ANTES / VECES DESPUES / VECES
ACTIVIDAD ESPECFICA
HR. AL DIA POR HR. AL DIA POR
SEMANA SEMANA

RUTINA
DIARIA
Activacin Conductual
101

Apndice C

AUTOREGISTRO:
EJERCITACIN Y DESEMPEO FSICO

Nombre Fecha

INSTRUCCIONES
El cuadro que a continuacin encontrar es un formato de registro de actividades de ejercicio
fsico realizadas durante un da. Observe que hay una casilla que dice Ejercicio y debajo de
ella hay unos renglones en blanco. Sobre estos usted anotar el tipo de ejercicio que realiz,
por ejemplo, caminar, trotar, etc. Es importante tener conocimiento del tiempo que dedic a tal
actividad. Segn el da en que lo realiz, registre en el cuadro el tiempo en minutos.
Hgalo con toda sinceridad y cada vez que termine de hacer uno de los ejercicios previamente
programados, sus respuestas no sealan ejercitacin fsica buena o mala. Recuerde que de
usted depende mejorar condiciones de salud y calidad de vida.
DOMING
EJERCICIO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
O

Ejemplo: Caminar 30 Min 30 Min

AUTOREGISTRO:
ACTIVIDAD RECREATIVA
Activacin Conductual
102

Nombre Fecha

INSTRUCCIONES
El cuadro que a continuacin encontrar es un formato de registro de actividades recreativas
realizadas durante un da, es decir, aquellas que no hacen parte de la rutina diaria y dan lugar
a sensaciones de satisfaccin.
Observe que hay una casilla que dice Tipo de Actividad y debajo de ella hay unos renglones en
blanco. Sobre estos usted anotar el tipo de actividad recreativa que realiz, por ejemplo, leer,
reunin de familia o amigos, etc. Es importante tener conocimiento del tiempo que dedic a tal
actividad. Segn el da en que lo realiz, registre en el cuadro el tiempo en minutos.
Hgalo con toda sinceridad cada vez que termine de hacer uno de las actividades previamente
programadas. Tenga en cuenta que las respuestas no sealan actividad recreativa buena o
mala. Recuerde que de usted depende mejorar condiciones de salud y calidad de vida.
DOMING

TIPO DE ACTIVIDAD O LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Ejemplo: Leer el peridico 20 Min. 30 Min.

AUTORREGISTRO:
PERCEPCIN DE BIENESTAR
Activacin Conductual
103
Fecha ____________________________
INSTRUCCIONES
A continuacin usted encontrar una serie de frases que describen una situacin personal y
debajo de ellas unas caras que sealan un estado emocional. Lea detenidamente cada una y elija
una cara que mejor describa la situacin encerrndola en un crculo. Sus respuestas no indican si
son buenas o malas, as que conteste con toda sinceridad y confianza.

1. Hoy mi estado de salud me permiti llevar a cabo mis actividades


cotidianas:

2. Hoy, sucedieron ciertas situaciones que me hicieron sentir:

3. Hoy, a pesar de mi enfermedad mi tranquilidad ha sido:

4. Hoy, las personas con las que he hablado y compartido se han sentido
conmigo:

5. Hacerme la dilisis y seguir la dieta me han permitido estar:

Apndice D.

DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


Introduccin
Yo _____________________________, identificado con cdula de ciudadana
nmero__________________ de _________________, como persona natural confirmo que he sido
invitado(a) a participar en este estudio experimental. Esta investigacin es conducida por la psicloga
Lina Margarita Acua Moreno para completar los requisitos del programa de Maestra en Psicologa
Clnica y de la Salud de la Pontificia Universidad Javeriana, sede Bogot.
Propsito del estudio
Activacin Conductual
104

El propsito de este estudio es comprender, a partir de los resultados de evaluacin, los efectos de la
terapia de activacin conductual sobre el desempeo fsico, la actividad recreativa y el reporte verbal de
bienestar en pacientes con enfermedad renal crnica en tratamiento de hemodilisis de la unidad renal
del hospital San Jos. Entiendo que la informacin que pueda ser recolectada por mi participacin en el
estudio ser usada en la tesis de Lina Acua. Como lo determina la Ley 1090 Artculo 51 y 52.
Descripcin del procedimiento
En este estudio se desarrollarn las actividades establecidas en el estudio. Consta de tres fases:
evaluacin, intervencin y anlisis. Cada fase tiene actividades propias que se llevarn a cabo en
diferentes condiciones y momentos, haciendo medicin continua por medio de autoregistros de las
conductas orientadas por los objetivos teraputicos, relacionadas con la ejercitacin fsica y la actividad
relacionada con el uso del tiempo libre, como lo determina la Ley 1090 Artculo 36 inciso j.
Retribucin y beneficios por la participacin
Entiendo que NO recibir dinero por participar en este estudio. Los beneficios sern la posibilidad del
aumento en el funcionamiento fsico diario para el buen desempeo y vitalidad en la realizacin de las
actividades diarias y cotidianas, as como la bsqueda de actividades que den lugar a sensacin de
bienestar y satisfaccin, reas que se han visto afectadas y disminuidas por la aparicin de la
enfermedad, dando lugar a baja calidad de vida en el paciente renal crnico terminal. Como lo determina
la Ley 1090 Artculo 36 inciso j.

Iniciales del participante

Riesgos e Incomodidades
No se conoce o espera que corra algn riesgo por participar en este estudio ya que, hay recomendacin
para cada paciente por parte de un equipo interdisciplinario, excepto por la las diferentes emociones
que se puedan generar al participar en los ejercicios de activacin fsica y recreativa. Como lo determina
la Ley 1090 Artculo 36 inciso j.
Confidencialidad
Entiendo que cualquier informacin personal, familiar o social ma, que haga parte de los resultados de
la investigacin ser mantenida de manera confidencial. En ninguna publicacin en la que se usen mis
resultados se mencionar mi nombre, a menos que lo consienta y autorice por escrito. Como lo
determina la Ley 1090 Artculo 23, 29, 30.
Participacin voluntaria
La participacin en este estudio es voluntaria. Entiendo que tengo la libertad de retirar mi
consentimiento de participacin en esta investigacin en cualquier momento del estudio sin que esto
afecte mi relacin con la Institucin Educativa y Prestadora de Salud en la que se desarrolla. Como lo
determina la Ley 1090 Artculo 36 inciso i.
Informacin
Para obtener informacin acerca de esta investigacin y el tratamiento puedo comunicarme con Lina
Margarita Acua Moreno al correo electrnico l.acua@javeriana.edu.co o celular 316 3595135, con su
supervisor Aldo Hernndez al telfono 3277300 ext. 3121.
Activacin Conductual
105

Para la elaboracin de este consentimiento se tuvo en cuenta La Ley 1090 con sus respectivos artculos e
incisos, que formulan el Reglamento del ejercicio de la profesin en psicologa, y se dicta el cdigo
deontolgico y biotico y otras disposiciones.
* * *
Hago constar que he recibido una copia de este formato y que

CONSIENTO VOLUNTARIAMENTE PARTICIPAR EN ESTE ESTUDIO.


_____________________________ ______________________________
Nombre del paciente Firma del paciente
______________________________ ______________________________
N de Identificacin Iniciales del participante

______________________________ Ps. Lina Acua responsable de la investigacin


N de Identificacin C.C. 63.545.821 de B/manga

Consentimiento de participacin firmado a los _____ das del mes de ______________ de 2010.

Apndice E.
Interpretacin del INCAVISA
Activacin Conductual
106
Activacin Conductual
107
Activacin Conductual
108
Activacin Conductual
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Activacin Conductual
110

Puntos de corte en pacientes crnicos de Calidad de Vida

Crnicos (N=172)
reas Muy Muy
Alta Baja
alta (p Normal baja (p
(p 75) (p 25)
90) 10)
Preocupaciones 0 1 2-8 9-14 >15
Desempeo fsico >19 18 12-17 9-11 >8
Aislamiento 0 1 2-6 7 >12
Percepcin corporal 0 1 2-7 8 >13
Funciones cognitivas >2 3-4 5-9 10-12 >13
Actitud ante el tratamiento 0 1-2 3-7 8-11 >12
Tiempo libre 0 0 1-7 8-12 >13
Vida cotidiana 0 0 1-5 6-12 >13
Familia 20 20 17-19 13-16 >12
Redes sociales >6 7-10 11-18 19 20
Dependencia mdica >3 4-6 7-13 14-17 >18
Relacin con el mdico >17 15 8-14 4-7 >3
Activacin Conductual
111

Apndice F.

CONTEXTO DE LA INTERVENCIN
ESTRATEGIAS TIEMPO
SESIN OBJETIVO ACTIVIDADES LUGAR
PSICOLGICAS (min)
Devolucin de los resultados del
INCAVISA donde se revela deterioro en la Retroalimentacin 15
*Explicar la calidad de vida Consultorio
importancia de la Explicacin de los objetivos del programa Consentimiento de
intervencin sobre la 15 Psicologa
1 de activacin conductual informado
calidad de vida. de la
*Evaluar las conductas Establecimiento del nivel basal de la Entrevista directa con Unidad
30
objetivo de estudio. capacidad fsica el paciente y familia Renal
Definir las actividades preferentes que Entrevista directa con
30
pertenecen a la recreacin. el paciente y familia
Entrega y entrenamiento en el Consultorio
Explicar el diligenciamiento de los autoregistros:
Moldeamiento 20 de
procedimiento que ejercitacin fsica y percepcin de Psicologa
2 debe seguir en el satisfaccin de la
programa de
Entrega y entrenamiento de la forma Unidad
ejercitacin fsica Modelamiento 20
cmo debe realizar los ejercicios fsicos Renal
Revisin del ejercicio fsico realizado Consultorio
Revisar la conducta de Retroalimentacin 15
durante los 5 das. de
3,4,5 ejercitacin fsica
Verificacin de la percepcin de eficacia Entrevista clnica Psicologa
objeto de estudio 15
en la realizacin del mismo directa (discriminacin) de la U. R.

*Revisar la conducta Revisin del ejercicio fsico realizado


Retroalimentacin 15
de ejercitacin fsica durante los 5 das. Consultorio
objeto de estudio. Entrevista clnica de
Verificacin de la percepcin de eficacia 15
*Explicar el directa (discriminacin) Psicologa
6 en la realizacin del mismo
procedimiento que de la
debe seguir en el Entrega y entrenamiento en el Unidad
programa de actividad diligenciamiento del autoregistro Modelamiento 20 Renal
recreativa. actividad recreativa.
Revisin del ejercicio fsico realizado
Retroalimentacin 15 Consultorio
durante los 5 das.
Revisar la conducta de de
Revisin de actividades recreativas
ejercitacin fsica y Retroalimentacin 15 Psicologa
7, 8 y 9 realizado durante los 5 das.
recreativa objeto de de la
estudio Verificacin de la percepcin de eficacia Unidad
Entrevista clnica
de las conductas de ejercitarse y 15 Renal
directa (discriminacin)
recrearse.

El contexto de la intervencin ha sido la gua en relacin al proceso de la intervencin psicolgica. De manera general y
dirigida a los tres participantes se plantean los objetivos, actividades, el tiempo y el lugar.
Las sesiones se programaron cada cada 5 da, tiempo estimado para cumplir con un objetivo. Igualmente como estrategia en la
valoracin de la conducta cuyas medidas proporcionaban una proyeccin de aumento, estabilidad o disminucin de las
conductas objeto del presente estudio.

El espacio disponible para llevar a cabo las sesiones fue el consultorio psicolgico de la unidad renal, sin embargo, en
ocasiones se llevaron a cabo durante la sesin de hemodilisis, dentro de las salas de la Unidad Renal.
Activacin Conductual
112

Apndice G.
Valoracin de la deportloga sobre el estado basal fsico

FECHA VALORACIN: 24/09/2010

NOMBRE APELLIDO EDAD

EDILMA BERNAL DE CRUZ 55


ARLEX GARCIA TANGARIFE 66
FLORIBERTO RODRIGUEZ PEA 69

ANTES DE LA ENFERMEDAD

INTENSIDAD
METS DIA RIESGO
PROMEDIO

48,3 2,0 SEDENTARIO NO SALUDABLE


52,5 2,2 SEDENTARIO NO SALUDABLE
41,05 1,7 SEDENTARIO NO SALUDABLE

POSTERIOR A LA ENFERMEDAD

INTENSIDAD
METS DIA RIESGO
PROMEDIO

34,8 1,5 SEDENTARIO RIESGOSO


30,75 1,3 SEDENTARIO RIESGOSO
34,55 1,4 SEDENTARIO RIESGOSO

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