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where possible acquisition and maintenance of the behavior and contributions to clinical
interventions, behavioral theories and development of psychology in hospital settings.
TERMINAL
FACULTAD DE PSICOLOGA
Bogot, Colombia
*Director de Tesis
Tabla de Contenido
Pp.
Resumen 12
Introduccin 13
Pregunta de investigacin 15
Contexto General 16
Objetivos 50
Variables de estudio 50
Mtodo 52
Diseo 52
Participantes 52
Instrumentos 54
Autoregistros 55
Consideraciones ticas 56
Procedimiento 57
Fase de Evaluacin 57
Fase de Intervencin 59
Fase se reversin-seguimiento 60
Activacin Conductual
9
Resultados 62
Discusin 78
Referencias 90
Lista de Figuras
Pp.
Lista de Tablas
Pp.
Lista de Apndices
Pp.
TERMINAL
Resumen. La enfermedad renal crnica terminal (ERCT) es una situacin de gran impacto
duracin de tres conductas afectadas contingente con la ERCT: ejercitacin fsica, actividad
igual en las fases de evaluacin, intervencin y retirada. Se concluye que el contacto con los
contextos hospitalarios.
*Director de Tesis
Introduccin
Comprender la forma como las personas se relacionan con el mundo bajo ciertas condiciones
como padecer una enfermedad crnica en fase terminal, y la satisfaccin o padecimiento que se
puedan derivar de esta, constituyen el primer reto del presente estudio. Sin duda, las
mantenimiento del deterioro de la calidad de vida es una tarea indispensable que exige la
Martn, Daz y Prez (2007) observaron en pacientes con enfermedad renal crnica y en
relacionada con la salud antes y despus del injerto. Los resultados mostraron que los cambios
funcionamiento del paciente: (a) desempeo fsico, (b) vitalidad para realizar actividades, (c) rol
activo en la vida cotidiana (limitado por la condicin fsica) y (d) la percepcin subjetiva de
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salud. Dicho de otro modo, la investigacin indica que la calidad de vida de los pacientes con
enfermedad renal crnica es afectada en tanto las reas de funcionamiento del individuo se ven
Lo anterior sugiere que tener enfermedad renal crnica terminal influye en la capacidad
funcional debido a los cambios importantes en la condicin fsica, lo que da lugar al alejamiento
de las actividades cotidianas perdiendo el contacto con las propiedades reforzantes de las mismas,
quebrantada de salud es reforzado negativamente, bien sea porque no entra en contacto con
propiedades estimulantes, es decir, reduce actividades interesantes que puedan ser reforzadas
conducta pasiva en asuntos cotidianos y prdidas de autonoma e independencia, debe ser objeto
de intervencin clnica psicolgica. Si bien la enfermedad genera cambios en el estilo de vida del
importante.
Dicho desajuste psicolgico es evidente no solo para el paciente sino para su entorno familiar.
Las funciones del paciente que se han visto disminuidas por la experiencia de estar enfermo y que
no tienen relacin directa con el evento de la enfermedad (p.ej., aislamiento) son objeto de
salud que impactan psicolgicamente a los individuos que la padecen y favorece el detrimento de
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la calidad de vida relacionada con la salud. Arbitrariamente las condiciones de vida se modifican
y el nivel de capacidad funcional para realizar las actividades cotidianas baja como resultado del
efectiva y ambientes aversivos con escasa propiedad reforzante positiva. Por tanto, se hace
Bajo los principios de la teora conductual del refuerzo se orient la intervencin clnica
activacin el desplegar conductas que obtuvieran refuerzo natural relacionado con la ejercitacin
fsica y la actividad recreativa. El propsito del presente estudio es observar los efectos de la
aplicacin de la TAC, variable independiente, sobre tres conductas objetivo: la actividad fsica,
Los alcances de este tipo de intervenciones se revelan por un lado, en el bienestar que el
enfermo puede experimentar a pesar de su condicin fsica limitante, y tambin en los aportes
El estudio resulta pertinente a los contextos donde se atienden poblacin con enfermedades
crnicas terminales que presenten deterioro en la calidad de vida por la interferencia de los
problemas de salud en el funcionamiento cotidiano, no solo por la comprensin que las teoras
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conductuales aportan en esta problemticas sino por las estrategias de intervencin existentes que
Contexto General
Contexto de la Enfermedad
Segn la National Kidney Foundation KDOQI (2011), el dao renal se define como
glomerular, que con el tiempo puede conducir a la disminucin de la tasa de filtracin glomerular.
electrolitos acumulados en la sangre y en los tejidos del organismo a travs del agua (orina) como
debe ser establecida sobre el grado de dao renal y el nivel de funcin renal definida por la Tasa
de Filtracin Glomerular (TSG <60 ml/min/1.73 m2) cuya clasificacin es por estadios,
1 estadio: dao renal con normalidad de la TFG > = a 90. De manera descriptiva con
2 estadio: dao renal leve con TFG entre 60 y 89. De manera descriptiva es semejante al
3 estadio: dao renal moderado con TFG entre 30 y 59. Aparecen algunos sntomas como la
poliuria (incapacidad para concentrar la orina), anemia discreta y elevacin bioqumica moderada
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(urea y creatinina), momento en el cual se deben instaurar terapias activas de orden dietario y
medicamentos
4 estadio: dao renal severo con TFG entre 15 y 29. Hay presencia de sntomas como por
ejemplo, nuseas, astenia, vmito, prurito, entre otros. El tratamiento es riguroso respecto a la
5 estadio: falla renal con TFG < 15. Los sntomas son intensos y severos puesto que hay
reporte del malestar se caracteriza por sentir cansancio fsico, falta de apetito, calambres, mareos,
vmito, fatiga y la inflamacin de las extremidades, al punto de limitar las actividades cotidianas
del paciente. Las alteraciones bioqumicas en este estadio son importantes ya que potencian la
Retrasar la evolucin y desarrollo del quinto estadio es el propsito en gran parte del
rigurosidad entre un estadio y otro. En el ltimo estadio se recurre a terapias ms invasivas como
trasplante renal.
procedimiento puede ser de dos formas: manual, en la cual el paciente se debe infundir una
cantidad de lquido que despus de reposar por seis horas se extrae, actividad que se repite 4
veces en el da todos los das, y automatizada, el paciente se conecta a una mquina durante diez
horas todas las noches, tiempo en el que se infunde lquidos a la cavidad peritoneal y se extraen
de manera peridica. En la hemodilisis se emplea una fstula (unin de una vena con una
arteria) y debe asistir tres veces por semana durante cuatro horas para conectarse a una mquina
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que limpia la sangre. Adicional a la terapia sustitutiva, el paciente debe continuar con
mundo. Quienes la padecen estn obligados a someterse a terapias que minimicen el impacto en
la condicin fsica y funcional. En el caso de la enfermedad renal crnica exige al paciente a una
modificacin irreversible en su estilo de vida habitual dadas las mltiples restricciones en los
hbitos alimenticios (p.e., control en la toma de lquidos y productos alimenticios que contienen
apariencia fsica puesto que el humor corporal se modifica (dificultando sus interacciones
Se estima que en Colombia hay 20.509 casos diagnosticados con enfermedad renal crnica
terminal, es decir, que se encuentran en el ltimo estadio, equivalente al 5.3%, poblacin que en
incidencia puesto que, en el estadio 4 hay 11.670 pacientes (3%), en el estadio 3 hay 135.924
pacientes (34.9%) y entre el 1 estadio y el 2 estadio hay 220.828 pacientes (56.8%). Estos datos
(HT) (prevalencia del 77.4%) y la diabetes (prevalencia del 8.1%), las cuales tienen una
representatividad del 25% al 40% de los casos con Insuficiencia Renal Crnica Terminal (IRCT),
es decir, pacientes con IRCT cuya etiologa son la HT, la diabetes o ambas (Informe del Fondo
probabilidad de llegar al ltimo estadio est presente. Avendao (2003) seala que la progresin
de la Enfermedad Renal Crnica (ERC) hacia la Insuficiencia Renal Crnica Terminal (IRCT)
vara en el tiempo, y estima un perodo superior a 15 aos dependiendo en gran medida del
tratamientos a los cuales debe someterse el paciente es el contexto que permite detallar la
Impacto Psicolgico
Es importante especificar el contexto de la enfermedad renal crnica dado que este evento
contiene gran estimulacin aversiva para el paciente y su familia, siendo una condicin potencial
alude a la evitacin de los eventos privados, en consistencia con la definicin que refiere a
pertinente para la situacin que experimenta el paciente enfermo renal en las condiciones del
tratamiento y de la misma enfermedad debido a los sntomas adversos de esta, lo que lo motiva a
ese abandono del tratamiento y a sus consecuencias negativas para eliminar las dolencias fsicas o
alejarse de las actividades cotidianas a las que estaba habituado evitando el sufrimiento al no
personales como el manejo de situaciones familiares, el trabajo, los aspectos sociales, escolares y
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adherencia al mismo.
En primer lugar, el diagnstico de enfermedad renal crnica terminal significa que el rin, un
rgano vital del cuerpo humano, ha perdido su funcin. Los tratamientos prescritos a tratar esta
enfermedad son conocidos como tratamientos de reemplazo o sustitutivos, no son curativos e implican
dependencia puesto que son necesarios para garantizar la prolongacin de la vida. En este sentido, las
opciones de eleccin del paciente son dicotmicas; no recibir tratamiento implica la muerte por
intoxicacin del cuerpo mientras que someterse a ste para continuar con vida consiste en un cambio
paciente, hay cambios en distintas reas, situaciones nuevas que resultan en una condicin estresante.
Por ejemplo, implantar la fstula o el catter por el cual se realiza la dilisis es un procedimiento
quirrgico que puede ser doloroso e implica cuidados aspticos importantes para evitar infecciones, es
una rutina diaria en la cual se invierte una cantidad de tiempo considerable. De manera semejante, el
desplazamiento a las unidades renales en donde se realiza el tratamiento tres veces por semana genera
gastos econmicos para el paciente, la conexin a la mquina durante cuatro horas obstaculiza el acceso
a lugares de trabajo donde se cumplen horarios y a nivel fsico se presentan sntomas comrbidos como
aspecto psicolgico se evidencia el estrs hospitalario asociado con presenciar complicaciones de otros
pacientes y el sonido (pito) de las mquinas que fallan, entre otros. Las indicaciones mdicas tambin
constituyen una condicin estresante para el paciente, por ejemplo, cambios en la dieta alimentaria,
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manejo del peso seco (control de lquidos) y cuidados con la asepsia del orificio, as como complicaciones
las condiciones de enfermedad-tratamiento y el sufrimiento que este implica; por ejemplo un paciente
puede llevar ms de 15 aos en tratamiento. En algunos de estos pacientes, la causa de la falla renal est
dada por la presencia de otras enfermedades, como por ejemplo, la diabetes e hipertensin, aspectos
que pueden empeorar el estado de salud de estos, por ejemplo, amputacin de alguna parte del cuerpo,
estos eventos aversivos son intensos, duraderos y crnicos para el paciente y para su familia. Estas
implicaciones estn fuera del control puesto que la enfermedad es irreversible, y tambin de la
prediccin ya que los efectos del tratamiento no siempre garantizan el mejoramiento de las condiciones
de salud y de vida, por el contrario la posibilidad de empeoramiento o recadas siempre estn presentes
del personal mdico asistencial. Observando el impacto psicolgico en el paciente enfermo, Uribe (2007)
seala que debido a la experiencia de ser enfermo, relacionado con los sntomas fsicos, precipitan en
sufrimiento del enfermo, alejndose de otras actividades habituales al disponer gran cantidad de tiempo
a su cuidado y recuperacin, lo que supone a largo plazo agotamiento y alteracin emocional, que
Stefani, Seidmann, Pano y Acrich (2003) sealaron como sentimientos perturbadores (fracaso,
incertidumbre, ansiedad, autorreproche, culpa), aislamiento y soledad, esta ltima entendida como
situacin de deprivacin.
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Desde el anlisis conductual de los factores psicolgicos en la ERCT, Christensen y Ehlers (2002)
identificaron tres factores importantes por sus implicaciones a la salud y la vida, como los son la
conducta adherente al tratamiento que evita en algn grado la morbi-mortalidad, la angustia emocional
que afecta negativamente la calidad de vida relacionada con la salud y la influencia de las variables
contextuales en la recuperacin.
En relacin con la conducta adherente al rgimen mdico del tratamiento, sta consiste en
controlar el peso interdialtico (ganancia de lquidos por la ingesta entre una sesin y la otra), la
terapia (lvarez y Barra, 2010). Algunos autores como Alarcn (2004), lvarez, Fernndez, Vsquez, Mon,
Snchez y Rebollo (2001) y Pez, Jofr, Azpiroz y De Bortoli (2008) asumen la conducta no adherente
como un gesto suicida y como una manifestacin de alteraciones emocionales (p.e., depresin) al
El segundo factor es la angustia emocional que experimentan los pacientes con enfermedad
apartarse de contextos que posibilitan el disfrute. Milln, Gmez, Gil, Oviedo y Villegas (2009) en su
estudio con pacientes renales colombianos encontraron una relacin en la cual, a medida que entra en
Y por ltimo, el factor social entendido como las caractersticas contextuales que mantienen
alteraciones emocionales y la recuperacin del paciente como los son las condiciones econmicas y el
social adecuado ante los cambios, y la dependencia al tratamiento y al personal sanitario, eventos que
parecen escapar del control al verse impedido en su manejo efectivo (Atencio y cols, 2004; Pez y cols,
Por tanto, las condiciones fsicas (sntomas severos), psicolgicas (alteracin emocional como
angustia, ansiedad o depresin) y sociales (prdidas, limitaciones, dependencias) de estar enfermo son
demandantes al ser desconocidas y tener algn grado de incontrolabilidad y predictibilidad, lo que hace
ms complejo el ajuste psicolgico a la nueva condicin. Las reacciones son distintas en cada paciente, la
familia. Si hay rechazo a la enfermedad crnica o se toman acciones inefectivas hacia el problema (p.e.,
ingresar a terapias distinta de la dilisis en bsqueda de la cura) las consecuencias son el deterioro de la
calidad de vida en relacin con la capacidad funcional en reas como lo laboral, familiar y las relaciones
sociales, entre otros. Urza y Jarne (2008) evidencian en su estudio con pacientes con enfermedad
crnica la relacin significativa entre calidad de vida y conductas de afrontamiento activa y evitativa,
sealando que la conducta evitativa como el rechazo hacia la enfermedad influyen en la baja calidad de
vida.
Otro estudio que revela el impacto psicolgico en relacin con los estados emocionales en el curso
de la enfermedad renal es el presentado por Alarcn (2004). Seala cuatro consecuencias derivadas de
estar deprimido. Por una parte indica la baja adherencia al tratamiento y sus implicaciones en el riesgo
ideas acerca de la capacidad para influir en el medio; la percepcin de abandono y dependencia con los
evidenciada en varios estudios realizados, aunque los resultados difieren entre ellos. En poblacin
espaola, el trabajo de lvarez y cols. (2001) presenta datos de una muestra de pacientes en
hemodilisis, en los cuales la depresin fue prevalente en un 43% y de ansiedad en un 24%; datos
similares en el de Moreno y cols. (2004), en el que la depresin fue prevalente en un 53.3% y la ansiedad
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severidad de los sntomas, entre otras variables por el tipo de instrumentos que se utilizan para medir y
evaluar (p.e., Inventario de Depresin de Beck, criterios del DSM-IV, Escala de Hamilton), sin embargo
estos estudios estiman que buena parte de la poblacin que se encuentra en tratamiento dialtico
presentan alteraciones emocionales como la depresin y la ansiedad. Por ejemplo, un estudio realizado
por De los Ros y cols. (2005) en pacientes renales de Mxico sealan una prevalencia del 46% para la
depresin y el 37% para la ansiedad. Datos semejantes en proporcin para cada trastorno pero
diferentes en relacin a la prevalencia es el presentado por Pez y cols. (2008) en pacientes renales de
Argentina, cuya prevalencia para la depresin fue del 56.7% y para la ansiedad del 20%. En pacientes
colombianos con enfermedad renal crnica terminal, Milln y cols. (2009) estimaron con la escala de
de la ciudad de Bogot, en la cual encontraron el 21.47% para depresin y el 16.46% para ansiedad.
Diagnsticos (DSM-IV, APA 2002) en el que aparecen una serie de sntomas somticos (p.e., prdida de
desnimo para realizar las actividades, ideas de inutilidad o culpa, dificultad para concentrarse, ideas
recurrentes de muerte) que se chequean para su diagnstico, teniendo en cuenta un perodo superior a
dos semanas. Desde esta perspectiva, la evaluacin del trastorno depresivo en los pacientes renales es
difcil pues los sntomas somticos que definen al trastorno suelen confundirse con los sntomas propios
derivados de la enfermedad renal en los estados urmicos (estadio 5) como la prdida del apetito,
alteraciones del ciclo circadiano, fatiga, desordenes gastrointestinales (Drayer y cols., 2006; Kimmel y
cols., 2006; Finkelstein y cols., 2000); en consecuencia habra casos que no corresponden a este grupo
Moreno y cols. (2004) al analizar los eventos precipitantes de la depresin por ser prevalente en la
poblacin enferma, afirma que el estado de nimo depende de la percepcin de salud, bien sea real en
tanto hay presencia de dolor u otros sntomas, o subjetiva cuando se observa exageracin de sntomas
(quejas cognitivas). Esto sugiere la alta probabilidad de la presencia de estados de nimo deprimidos en
aquellos que tienen enfermedades crnicas, especficamente cuando el reporte del paciente respecto a
lvarez y cols. (2001) concluye en su estudio que la depresin se asocia con la percepcin
empricos sealan una correlacin significativa entre depresin, percepcin de la enfermedad y calidad
de vida, el autor afirma que los sntomas fsicos son ms severos en poblacin con depresin y ansiedad.
En otras palabras, la experiencia con el malestar fsico impacta la percepcin de salud, la eficacia en el
comparar pacientes con depresin y pacientes sin depresin, que los primeros reportan con mayor
frecuencia sntomas fsicos y con un grado mayor de intensidad, y adicionalmente una correlacin
significativa entre depresin y baja calidad de vida. Tambin en el estudio se evidenci disminucin en
mltiples dominios que constituyen un detrimento de la calidad de vida, los cuales no son
exclusivamente limitados por la presencia de la enfermedad renal. No obstante, esta relacin entre el
reporte de sntomas fsicos severos y depresin difiere en los pacientes con nefropata diabtica,
excepcin que responde a que los sntomas fsicos s repercuten en la realizacin de actividades
En este orden de ideas, es posible concluir que los sntomas fsicos somticos podran ser por un
lado la manifestacin del trastorno depresivo pero, por otro lado, sera la variable predisponente y
Bajo los principios del anlisis de la conducta operante, la depresin implica una reduccin de
refuerzo positivo disponible en el ambiente, y por ende, las conductas reciben bajas tasas de refuerzo
contingente con la respuesta. Por esta razn, desde la perspectiva del anlisis conductual funcional hay
poblacin con enfermedad renal, en las que se le atribuye valor causal y explicativo al componente
biolgico para dar cuenta de la conducta depresiva. Si bien se reconoce la aparicin de estados
conducta de emocin no puede ser circular y ceirse al trmino tcnico de la psiquiatra, basado en la
presencia de un conjunto de sntomas fsicos asociados a la experiencia de estar triste. Por el contrario,
se analiza en el contexto donde ocurren los hechos y con una visin ms idiogrfica de los problemas de
Busch, Weeks y Landes (2008) afirman que el diagnstico basado en el chequeo de sntomas hace perder
de vista el contexto donde se manifiestan los problemas. Para estos autores la depresin hace referencia
diferencia del enfoque mdico donde la experiencia de estar deprimido se asocia a los sntomas
fisiolgicos adicionales, incluso sealan que todos los trastornos descritos en el DSM IV comparten un
naturaleza de la depresin clnica. El primero de ellos fue propuesto por Skinner (1945) quien describi la
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refuerzo positivo. El segundo fue construido por Lewinsohn (1974) sobre este fundamento, en el cual
seala la presencia de eventos ambientales que producen las prdidas de fuentes de refuerzo, y por
Por su parte, Bolling, Kohlenberg y Parker (1999) afirmaron que las caractersticas identificadas del
sndrome depresivo son todas las que estn en el espectro de la retirada de contacto con el mundo y sus
consecuencias, es decir, que los patrones de respuesta biolgica vinculados en los criterios diagnsticos
estimulacin y que stos patrones pueden ser los efectos o mantenedores de los problemas de los
disminuye la cantidad de contacto con propiedades estimulantes relacionada con refuerzos positivos,
contingencias que lo prepararon para tal conducta. Para Bolling y cols. (1999) si la conducta de retirarse
sucede en reaccin al exceso de estimulacin negativa ocurre un proceso conductual llamado evitacin -
escape, cuya funcin es mantener al individuo en contacto con partes del ambiente que sean manejables
Siguiendo la perspectiva conductual analtica funcional, Ferro (2001) expone siete variables que
deben tenerse en cuenta para la comprensin del mantenimiento del comportamiento depresivo. En
primer lugar toma las funciones consecuenciales, por ejemplo, la baja densidad de reforzamiento dado
que son escasas las conductas efectivas que lo obtienen, la extincin o el castigo al encontrar que en
estos clientes hay historias de castigo prolongado e inescapable, o refuerzo positivo a conductas como
quejas, llanto, irritabilidad, entre otras. En segundo lugar rescata las funciones de control de estmulo,
analizando los eventos que precipitan las conductas de evitacin y escape. La tercera variable son las
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funciones respondientes relacionadas con los sentimientos y reacciones emocionales ante los estmulos
variable la constituyen las operaciones de establecimiento, aquellas actividades que realizaba y que
guardaban propiedades reforzantes disminuyen como resultado del valor que obtienen otros estmulos.
Una quinta variable es la conducta verbal entendida como una clase de respuesta, de la cual interesa
para la depresin la relacin funcional de mandos (p.e., quejas) y tactos (p.e., explicar por qu le sucede
cada cosa). En la sexta variable le atribuye valor importante a las influencias culturales que funcionan
como reglas o referencias conductuales. Y finalmente, menciona tener en cuenta algunos procesos
angustiado, que a la luz de las teoras conductuales la experiencia central responde a una prdida de
refuerzo positivo disponible en el entorno que habita. Las consecuencias fisiolgicas son de orden
biolgico, conductas que son tipolgicamente distintas (p.e., desnimo/desinters, prdida de energa,
determinantes econmicos, sociales y ambientales de la salud sobre la calidad de vida, establece y pone
en consideracin estas tres variables como las responsables de proporcionar la calidad de vida en las
poblaciones. Estas variables son clasificadas como objetivas por Riveros, Snchez y Del guila (2009). Los
autores sealan que el concepto de calidad de vida es multidimensional, mediado por variables tanto
objetivas como subjetivas. Las primeras estn compuestas por aspectos socio-ambientales que permiten
entender de manera general la calidad de vida en las poblaciones, como por ejemplo, ingresos
mensuales, posesiones de bienes, acceso a los servicios de salud, niveles de contaminacin, entre otras,
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salud como por ejemplo, participacin en actividades recreativas, satisfaccin general con la vida,
En lo que respecta al presente estudio, resulta de inters dilucidar la calidad de vida derivada de
una situacin especfica como la enfermedad crnica, es decir, relacionada con la salud. Para
proceso de adaptacin a la enfermedad define la calidad de vida relacionado con la salud, no solo en su
Urza y Jarne (2008) definieron la calidad de vida relacionada con la salud como la evaluacin que
la persona hace sobre el grado de bienestar en distintos dominios de la vida, como el fsico, social y
psicolgico, considerando el impacto que en estos ha podido provocar una enfermedad fsica. Esto
sugiere centrar la atencin sobre la apreciacin que el individuo exprese respecto a los dominios de la
vida.
Contreras, Esguerra, Espinoza y Gmez (2007) la definieron como la valoracin que hace cada
persona respecto a la salud y al grado de funcionamiento para realizar las actividades cotidianas,
conservando las funciones fsicas, psicolgicas, sociales, as como la percepcin general de movilidad y
bienestar emocional. Este concepto sugiere, adems del grado subjetivo de percepcin acerca de las
cosas, situaciones y problemas que acontecen alrededor de la salud, que en las enfermedades crnicas
Por consiguiente, al tratarse de un criterio subjetivo del reporte del paciente, los juicios de valor
sobre la presencia de una pobre calidad de vida o adecuados niveles de esta estn basados en el grado
de afectacin en los dominios fsicos, psicolgicos y sociales. En este sentido, al evaluarse la calidad de
vida relacionada con la salud se debe observar el grado de interferencia que tienen los problemas de
salud sobre el funcionamiento en la cotidianidad, y tambin la percepcin del paciente en relacin con
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estos. Por ejemplo, Contreras y cols. (2007) evidenciaron el deterioro de la calidad de vida en la
dimensin desempeo fsico en pacientes renales Colombianos, guardando relacin con la percepcin de
baja calidad de vida, a su vez asociado con el patrn conductual evitativo para asumir los problemas.
Otro estudio de la calidad de vida sobre el paciente renal adulto es el realizado por Rodrgues,
Castro, Oliveira, Prata y Morgado (2011), los autores confirmaron la presencia de baja calidad de vida en
relacin a la dimensin salud general, porcentaje mayor para aquellos que se encuentran en
hemodilisis. Sin embargo, como no es en el total de la poblacin el hallazgo de baja calidad de vida, el
autor asegura que la percepcin subjetiva acerca del estado de salud es la responsable del xito en el
proceso de adaptacin.
Un estudio similar sobre calidad de vida en pacientes renales adultos que se encuentran en terapia
dialtica fue elaborado por Caballero, Trujillo, Welsh, Hernndez y Martnez (2006). Ellos discriminaron
por tipo de tratamiento (hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplante) la afectacin de la calidad de vida,
afirmando que en la hemodilisis dentro de las dimensiones evaluadas la fsica fue la ms baja;
se reitera que el detrimentos de la calidad de vida del pacientes renal est en el dominio fsico.
Otra disertacin sobre calidad de vida en los pacientes con enfermedad crnica renal es la de
Rebollo, Gonzlez, Bobes, Saiz y Ortega (2000), quienes despus de hacer mediciones con el
instrumento SF-36 determinan que la dimensin funcionamiento fsico y vitalidad estn afectadas,
Este hallazgo tambin ha sido revelado en pacientes renales peditricos en el estudio realizado por
Aparicio, Fernndez, Garrido, Luque e Izquierdo (2010). Despus de hacer mediciones tanto en los nios
como en los padres o cuidadores se encontr que los nios enfermos tienen pobre calidad de vida en
relacin a los nios sanos, especficamente en el dominio fsico (funcin fsica, rol fsico, estado general
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de salud). Se reitera nuevamente la afectacin de la ERCT en el dominio fsico que perjudica a la calidad
calidad de vida relacionada a la salud de los pacientes especialmente en el dominio fsico, siendo
de gran impacto dado que este interfiere en la realizacin de actividades cotidianas. La dimensin
fsica se puede observar en la actividad fsica y se refiere a cualquier movimiento corporal que
Este autor seala las ventajas y las desventajas a la salud respecto a la posibilidad de ejercitarse,
Este dominio es de gran importancia debido a que el malestar fsico, como se mencion
contextos donde hay tasas de refuerzo positivos, siendo riesgoso para el incremento de los estados de
nimo depresivos.
Ahora bien, teniendo en cuenta lo mencionado en el apartado anterior sobre la relacin existente
entre el estado emocional alterado como una reaccin normal ante las situaciones de prdidas reales o
las actividades sociales, laborales o acadmicas, y prdida de energa para la realizacin de las
actividades cotidianas (Moreno y cols., 2004), resulta importante apreciar las estrategias psicolgicas
En este orden de ideas, y en lo que respecta a la intervencin psicolgica, los objetivos deben
dirigirse al ajuste psicolgico para optimizar el tratamiento dialtico, que en trminos descriptivos como
lo afirma Atencio y cols. (2004), consiste en que el paciente logre habituarse a un estado de dependencia
a tratamiento sin que ste d lugar a alteraciones emocionales como tristeza, angustia o ansiedad, y le
brinde la posibilidad de operar efectivamente en el medio. Estos autores proponen que el ajuste
psicolgico a la nueva condicin de vida puede mantenerse por variables como los sentimientos
Organizacin Mundial de la Salud (2011) bajo la medida de APD (aos de buena salud perdidos)
carga de morbilidad en el mundo, y hoy por hoy ocupa el segundo lugar en la clasificacin del
Colombia por el Ministerio de la Proteccin Social (2003) con 6.182 personas, se hall alta
prevalencia de los trastornos afectivos, para los trastornos de ansiedad fue del 85.9% y para el
caso del trastorno depresivo fue del 23.5%. Estos datos constituyen grandes retos para la
psicologa clnica y la psiquiatra, generando terapias que puedan responder de manera efectiva a
parte del uso de los tratamientos farmacolgicos que han sido objeto de gran controversia; sin
embargo, a ellos se les atribuye un papel importante en la reduccin de sntomas de manera que
an son ampliamente utilizados en la poblacin con trastornos afectivos. Los autores citan cinco
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antidepresivos atpicos.
Cabe sealar que segn los autores, los tratamientos farmacolgicos han sido probados en
estudios controlados y en estudios comparativos, as como tambin fueron los primeros en ser
tratamientos psicolgicos. Sin embargo, tal como afirma Bolling y cols. (1999) en el anlisis
resulta prctico por la facilidad de la dosis, la sutileza de los efectos secundarios y la solucin
rpida de los seguros mdicos, los medicamentos no son para toda la vida, no garantizan la
eficacia a largo plazo y no contribuyen con los factores mantenedores que dieron lugar a tal
gozan de aceptacin debido al planteamiento que los sostiene y es considerar que la depresin
tiene una base o causa biolgica ya que para el anlisis de la conducta la depresin se adquiere y
depresin. En primera instancia aparecen las terapias breves conductuales, en segundo lugar
interpersonal. Este autor pierde de vista las terapias de tercera generacin que se mencionaran
ms adelante.
Las terapias breves conductuales que aparecen en el primer momento son un grupo
Depresin (las tres desarrolladas por Lewinsohn y Goltlib, 1995; Lewinson, Hoberman, Teri y
(Nez, 1987) y la Terapia Conductual de Pareja (Beach y O`Leary, 1992; Jacobson, Dobson,
(TC) (1991), desarrollada a finales de los aos cincuenta. Esta terapia tiene una teora que la
sustenta, cuenta tambin con una evaluacin y un plan teraputico estructurado. Contempla la
procesamiento de la informacin del sujeto que la padece, los cuales constituyen el componente
Rounsaville y Chevron, 1984) que hace alusin a un procedimiento teraputico de base emprica,
no a una teora general de la depresin como las terapias sealadas en el primer momento.
generaciones. A diferencia de los autores mencionados, el tercer momento est enmarcado por
otro tipo de terapias que rescatan los principios conductuales del condicionamiento operante
Kazdin (1993) seala que este cientfico influenci al estudio con animales aunque estas no
pudieran dar cuenta plenamente del comportamiento de los seres humanos, sin embargo, procesos
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Cognitiva de Beck. Segn Prez (2007) en trminos generales la TC intervena en los problemas
constituido por tcnicas cognitivas para modificar pensamientos, esquemas, creencias y creencias
subyacentes.
Parloff, Hadley y Autry, 1985; Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977; Miller y Berman, 1983;
Kwon y Oei, 2003; Bitencourt, Abreu, Reis y Sudak, 2008; Fava, Ruini, Rafanelli, Finos, Conti y
existen otras terapias de corte cognitivo- conductual que retoman los supuestos fundamentales de
Activacin Conductual
36
la terapia de Beck para el tratamiento de otros problemas psicolgicos como el trastorno de estrs
postraumtico (Sijbrandij y cols., 2007), el trastorno de pnico (Otto, Pollack, Penava y Zucker,
1999; Bryant, Moulds y Nixon, 2003), e incluso de la depresin en comorbilidad con afecciones
primera sostiene que la eficacia de la TC se debe a lo que la terapia hace para poner a los
depresgenos. Prez seala que estas hiptesis nunca fueron debatidas por el autor de la TC ya
que daba por hecho que las cogniciones tenan un papel fundamental en la adquisicin y
mantenimiento de las conductas depresivas, de manera que as permaneci por unos aos hasta
que algunos cientficos (p.e., Jacobson y cols, 1996), decidieron validar emp
separado.
ya que en dicha generacin se plante que las cogniciones son causa de la conducta, cayendo en
explicaciones mentalistas.
los ltimos aos, que retoman las races del conductismo radical y el contextualismo funcional
Conductual: DBT (Linehan, 1993), la Psicoterapia Analtico Funcional: FAP (Kohlenberg y Tsai,
Conductual: TAC, entre las ms representativas. Este tipo de intervenciones se distinguen por su
individuo.
Origen de la TAC. Fueron las terapias de segunda generacin, como la TC de Beck, la que
abri paso a la Terapia de Activacin Conductual (TAC) al demostrar la eficacia del componente
depresin. Los estudios que se mencionaron con el uso de la TC demostraron el soporte emprico
Por consiguiente, la TAC es una terapia que emerge de los modelos explicativos de la
(TAC) basada en los principios del condicionamiento operante skinneriano haciendo parte de las
Lewinsohn (1974) puesto que all estn los principios conductuales que sientan las bases de la
TAC. Por su parte, Fester (1974) hizo nfasis en las tasas bajas de refuerzo positivo al observar la
conductual de la depresin, el primero, tasas bajas de reforzamiento social positivo, al igual que
los aportes al tratamiento fueron nulos el modelo explicativo sent las bases de estudios
posteriores.
Lewinsohn (1974) observ que los repertorios de conducta obtenan poco reforzamiento, en
consecuencia la tasa de actividad era baja respecto a eventos que resultaban placenteros. El
nfasis contextual de la depresin estaba en funcin de tres factores. Primero, en funcin del
Frente a este ltimo, Lewinsohn afirmaba que la mayor fuente de contingencias de refuerzo
Estos principios de conducta operante poco efectiva (al no obtener refuerzo positivo o por
previamente las contingencias que las potenciara, es decir, que se activaran conductualmente.
componente cognitivo; por su parte el componente cognitivo se diriga potencialmente hacia las
Fueron Jacobson, Dodson, Truax, Addis, Koerner, Gollan, Gortner y Prince (1996) quienes
analizaron por separado los dos componentes revelando el impacto del componente conductual
Activacin Conductual
39
24 meses de seguimiento no haba diferencias significativas entre las dos terapias, siendo la AC
ms simple y fcil de aplicar que la TC. Los autores tambin consideraron que las tcnicas
cognitivas no son necesarias para el cambio en los pacientes, pero s lo era el componente
conductual, mecanismo decisivo para este fin. Otra de sus conclusiones tiene que ver con el
hecho de que se confirma la hiptesis de activacin (que sugiere que la eficacia se debe a lo que
la terapia hace para que los pacientes se pongan en contacto con condiciones ambientales
provechosas), sobre las hiptesis de afrontamiento y cognitivas (que sugieren que la eficacia se
debera a las habilidades aprendidas en terapia para minimizar las cogniciones o a la eficacia
seguimiento de dos aos, aspecto que dio soporte a la AC como terapia por s misma y ya no
que seala que los niveles bajos de reforzamiento positivo pueden producir los cambios
uso de tcnicas de AC da lugar a un aumento en el refuerzo positivo lo que reduce los sntomas
depresivos.
adems encuentran indicaciones que los programas de actividad son efectivos en el tratamiento
de la depresin, por ser una intervencin relativamente sencilla, fcilmente comprensible para el
paciente y por no requerir habilidades complejas tanto para el paciente como para el terapeuta, y
mantenindose los resultados a largo plazo; por supuesto, sin desconocer la eficacia de otros
tratamientos psicolgicos.
por la debilidad de las propiedades reforzantes de los eventos, la disponibilidad de los mismos en
haber ganado un terreno muy importante dentro de la ciencia de la conducta, hasta que se
activacin conductual las personas aprenden a monitorear sus propios estados de nimo, a
Teniendo en cuenta la filosofa y los objetivos de la TAC se puede asumir que la terapia es
extensiva a cualquier problemtica que se mantenga por contingencias con poco valor reforzante
cual hay alteraciones emocionales como depresin y ansiedad, que se mantiene por factores
algunas investigaciones que le dan soporte emprico a la activacin conductual como terapia en s
Activacin Conductual
41
misma, y que adems le dieron el estatus y la importancia de ser usadas en las intervenciones
La combinacin de TAC con modelos biolgicos de medicacin fue tambin estudiada por
la depresin. En este estudio tomaron una poblacin de adultos con diagnstico de depresin
mayor cuyo tratamiento era la medicacin y observaron los efectos de la TAC y la TC despus de
dos aos. Los resultados indicaron que los pacientes que recibieron TC fueron menos propensos a
tener recadas a diferencia de los pacientes que solo recibieron medicacin; pero la significancia
fue menor al comparar los efectos de TAC y la TC. Estos hallazgos sugieren que los efectos de la
TAC pueden mantenerse en el tiempo al igual que los efectos de la TC, y ms econmicas que el
Por otra parte, Dobson, Hollon, Dimidjian, Schmaling, Kohlenberg, Addis, Gallop,
y de recurrencia del trastorno, encontrando que la TAC fue superior a la medicacin dado que los
comparacin con pacientes que recibieron TAC. Tambin se encontr que la psicoterapia fue
de seguimiento. Los pacientes que recibieron TC tuvieron menos recadas despus de terminado
significativas entre la eficacia de TAC y TC, ya que ambos grupos de pacientes mantuvieron los
cambios por lo menos dos aos, lo que sugiere que los efectos de la activacin conductual
mantienen en el tiempo.
Activacin Conductual
42
Dentro de las investigaciones ms destacadas de TAC hay que sealar un anlisis realizado
por Hopko, Lejuez, Ruggiero y Eifert (2003) sobre la viabilidad y la eficacia de la TAC. Los
autores, se dieron a la tarea de revisar los aspectos funcionales de la depresin as como los
componentes de la TAC cuyo objetivo principal segn los autores es aumentar la actividad del
contrastar los procedimientos de AC, encontrando cules eran las estrategias de cambio, y
dilucidando los principios bsicos subyacentes a los procedimientos de activacin, muchos de los
Otros estudios controlados se han ocupado de evaluar la efectividad de TAC sobre otras
Dimidjian, Gallop y Hollon (2007) quienes comprobaron en un estudio comparativo que la TAC
Roberts, Thomas y Read (2008) quienes a travs de un estudio de caso de un cliente con
Para ello aplicaron una intervencin estructurada a 30 estudiantes y compararon los resultados
con un grupo control al que no le aplicaron ningn tratamiento. Tomaron medidas de las
siguientes variables: depresin, recompensa del ambiente, apoyo social y ansiedad somtica. Los
autores encontraron, al final del tratamiento que el grupo experimental haba tenido una
ambiente que el grupo control. Los investigadores concluyeron que los aportes de la TAC en el
medio universitario son muy positivos dado que se trata de una terapia sencilla que se ajusta a la
Activacin Conductual
43
alta demanda de los servicios de salud universitarios y a las limitaciones de tiempo que se tienen
cols. (2008). Su estudio se enfoc sobre el trastorno depresivo en latinos residentes de Estados
Unidos, as como los alcances que podra tener la terapia de TAC sobre dicho trastorno en esta
depresin de adultos latinos, sugiriendo que la TAC puede ser un tratamiento altamente efectivo,
quiz de mayor impacto que la TC en razn a que la TAC enfatiza en las condiciones ambientales
cognitiva.
cambios significativos respecto a las medidas pretratamiento, remisin del cuadro depresivo y
TC en la cual se origin. Por otra parte se mencionaron cambios que se mantienen hasta por
periodos de dos aos, con pacientes que padecen depresin mayor, indicador que le otorga alto
literatura revisada hasta el momento proviene de pases angloparlantes en su mayora, lo que deja
de ser posible en Latinoamrica, debido a que en estos pases tambin hay alta incidencia y
prevalencia de depresin lo que requiere con urgencia intervenciones efectivas, como la que
pacientes con enfermedades crnicas y con otro tipo de problemticas distintas a la depresin, se
Hopko, Bell, Armento, Hunt. y Lejuez (2005) y Hopko, Robertson y Carvalho (2008), tras
la intervencin con la TAC para poblacin con cncer en las fases de cuidado primario y en las
corporal, aumentar el funcionamiento fsico en general y disminuir los problemas con las
complejidad de la enfermedad.
McNeil (2003) y Lejuez y cols. (2001) realizaron intervencin con TAC integrando las
estos.
Fernndez, Villoria, Amigo, Gracia y Fernndez (2011) valoraron la eficacia de la TAC con
diseo experimental de grupos donde haba 54 pacientes con cncer de mama y 84 con cncer de
pulmn. Los resultados evidencian que la terapia fue efectiva ya que los pacientes que mantenan
estudio. Los autores reconocen que si bien los resultados fueron exitosos, esto se atribuye a que la
TAC estuvo acompaada de asesora nutricional; sin embargo sugieren que se realice un estudio
Lejuez (2010) hicieron un estudio aleatorizado y controlado de TAC para dejar de fumar en
pacientes con elevados sntomas depresivos. Este estudio pretenda analizar si un tratamiento de
TAC para fumadores (en su mayora afroamericanos, hombres y mujeres) puede influir en su
estrategias para dejar de fumar (reemplazo de nicotina), tomando medidas antes, durante y
despus del tratamiento. Los resultados muestran que la TAC es una intervencin de impacto para
dejar el hbito de fumar y para disminuir los sntomas depresivos en fumadores de diversas
caractersticas sociodemogrficas.
Schneider, Pagoto, Handschin, Panza, Bakke, Liu, Blendea, Ockene y Ma (2011) hicieron
un ensayo clnico aleatorio para poner a prueba la viabilidad (estimacin de recursos, costos y
efectividad) de un programa de ejercicios de grupo con estrategias de TAC entre mujeres con
diabetes tipo II y depresin comrbida. Las 60 participantes fueron asignadas al azar a dos
condiciones, ejercicio y atencin habitual. Las primeras deban asistir a sesiones de TAC y
ejercicio aparte de tener cuidados habituales, y las participantes asignadas a atencin habitual
reciban informacin para el control de la diabetes, junto con dieta y actividad fsica. Los autores
Activacin Conductual
46
concluyeron que una intervencin que combina las estrategias de ejercicio y de AC pueden
mejorar los niveles de control de la glicemia y el estado de nimo de mujeres con diabetes tipo II
y depresin comrbida.
De acuerdo con lo anterior se seala una vez ms que la TAC es una terapia breve, de fcil
aplicacin y de resultados visibles a corto plazo. Estos hallazgos son supremamente tiles en los
contextos hospitalarios donde revela su incursin, dado que existen limitaciones para la
realizacin de intervenciones extensas con pacientes crnicos, principalmente por el poco tiempo
que se dispone para ello en relacin a la alta demanda de consulta intra y extrahospitalaria de
pacientes con enfermedades crnica. Por otra parte, los estudios mencionados reflejan la
adaptabilidad que tiene TAC para trabajar en conjunto con otras intervenciones y as potenciar los
activacin y sus principios conductuales que la sustentan sean exclusivamente para dicho
contexto del sufrimiento humano. Incluso Barraca (2009) hace tal distincin entre la Terapia de
que hay cuatro parmetros que hacen posible su extensin a otras dificultades en la vida de los
individuos, como por ejemplo, las teoras sobre las cuales justifica las intervenciones, las tcnicas
de intervencin que pueden variar en estructura y duracin, los problemas sobre los que centran
su intervencin de manera idiogrfica haciendo uso del anlisis conductual funcional para
comprender cada caso, y la evidencia de la eficacia para los cuadros que ha sido estudiada.
las respuestas de los individuos, adems de su metodologa breve, sencilla y comprensible para el
paciente y terapista. La TAC comparte comunalidades con otras terapias de tercera generacin
Activacin Conductual
47
como es el caso de ACT, ya que ambas suponen que existe un nivel de evitacin importante (en la
diversas psicopatologas. Prez (2008) sugiere que ambas terapias estn orientadas al
Otra semejanza tiene que ver con el cambio en funcin de los valores (Wilson y Luciano 2002)
ya que ambas estn dirigidas a que el paciente se ponga en contacto con lo que realmente quiere
para su vida, conduciendo a la persona a actuar, que en ACT hace referencia a la accin
Kanter y cols. (2010) definen la AC como una terapia con soporte emprico. Reconocen que
los aos, razn por la cual se interesaron en identificar y describir los componentes de la TAC, lo
cual dio como resultado los siguientes elementos: monitoreo de la actividad, evaluacin de las
verbal y procedimientos de seleccin de evitacin. Estos aportes confirman una vez ms que en
la TAC, el paciente tiene una relacin directa con sus cambios sin tener que esforzarse por
controlar sus sntomas sino ocupndose de sus actividades en direccin a los objetivos
conductual y a la aceptacin.
Si se realiza un paralelo entre las tcnicas conductuales y las tcnicas cognitivas como
componentes de la TC resulta ahora paradjico pensar, por un lado, cmo siendo tan diferentes
han convivido dentro de una misma terapia dado que las primeras apuntan a la aceptacin de los
eventos privados, mientras que las segundas consideran el control de dichos eventos como
estrategia fundamental para el cambio, y por otra parte, que las tcnicas conductuales permiten
Activacin Conductual
48
que el paciente sea quien tome las riendas de su cambio, mientras que las tcnicas cognitivas son
cambio del ambiente en relacin con este que puede ser impulsado por el terapeuta o por el
paciente.
del impacto psicolgico derivado del diagnstico de la enfermedad renal crnica terminal,
fsica, que limita considerablemente al paciente, y en la alteracin emocional de estos frente a sus
problemas y desajuste. En segundo lugar, la gran cantidad de casos tanto prevalentes como
incidentes de patologas crnicas que dan lugar a cambios radicales en el estilo de vida de esta
poblacin. Y tercero la existencia de una terapia breve y sencilla, conducida por el paciente, y
Objetivos
Objetivo general
Objetivos especficos
percepcin de satisfaccin.
Contrastar las series temporales de los niveles basales respecto a los niveles de
intervencin y reversin.
Variables de estudio
Variable independiente
terapia que ha sido previamente sustentada tericamente como efectiva en relacin a distintas
problemticas y en poblaciones con enfermedad crnica y que, adems opera con el principio del
Activacin Conductual
50
conducta.
Variable dependiente
percepcin de satisfaccin respecto a la situacin que cursa. Estas han sido definidas como
ejercitacin fsica, actividad recreativa y percepcin de satisfaccin, las cuales fueron medidas
por medio de autoregistros diarios diligenciados por el participante, cuya medida seleccionada ha
sido la duracin del mismo puesto que la intencin es aumentar el tiempo en la realizacin de
actividades que se venan ejecutando antes de enfermar ms que incrementar el nmero de las
programada, sistematizada y controlada, que implica tener algn grado de esfuerzo fsico por
parte del participante. La actividad recreativa es aquella conducta que se ejecuta en el tiempo
grado de funcionalidad en consideracin con las actividades que puede ejecutar diariamente.
Activacin Conductual
51
Mtodo
Diseo
evaluacin o lnea de base la cual es la que constituye el punto de contrastacin, no hay ningn
tipo de intervencin por parte del terapeuta. La B significa el tratamiento, variable independiente
que pretende tener efectos sobre la variable dependiente (conducta objeto de estudio). La A
medidas equivalentes al tiempo en que se realiz la intervencin. Una vez finalizada la reversin
Participantes
Las personas que hicieron parte del estudio fueron 3 pacientes con diagnstico de
enfermedad renal crnica terminal (ERCT), los cuales reciban tratamiento de hemodilisis en
una unidad renal de la ciudad de Bogot al momento de la investigacin, cuya permanencia era
Se aplic un inventario que mide calidad de vida a 27 pacientes de la unidad renal que
a participar del estudio como criterio de inclusin, sin embargo solo tres pacientes decidieron
Activacin Conductual
52
insuficiencia renal como los son la diabetes y la hipertensin, y otras asociadas como el cncer, la
enfermedad pulmonar, los estados infecciosos agudos, entre otras; tampoco lo fueron el estado de
cuenta con pensin salarial o algn ingreso monetario, pero no tiene personas a cargo para el
quien se ha encargado del cuidado del paciente. El contexto social es amplio interactuando
diariamente con diferentes personas, aspecto facilitado por el negocio de confecciones que tiene
la hija Habita en vivienda propia y cuenta con todos los servicios pblicos (estrato 2).
casada pero su compaero presenta Alzheimer. Cuenta con pensin salarial por un mnimo y tiene
solo a una persona a su cargo, sin embargo, vive con sus dos hijos quienes estn al tanto de los
contexto social es amplio, interacta con distintas personas puesto que la hija tiene una papelera
que facilita el contacto social. Habita en vivienda propia y cuenta con todos los servicios pblicos
dedicaba a los quehaceres del hogar. Pertenece al rgimen contributivo y accede fcilmente a los
casado. Cuenta con ingresos monetarios superiores a 2 salarios mnimos legales vigentes, y tiene
2 personas a su cargo: su hijo universitario y su esposa; sin embargo la esposa igualmente cuenta
Activacin Conductual
53
con pensin superior a dos SMLV. La esposa es quien est al tanto de los cuidados y atenciones
Habita en vivienda propia y cuenta con todos los servicios pblicos (estrato 3).
base es un CV, masa que se encuentra ubicada al lado del rin; actualmente recibe quimioterapia
Instrumentos
Snchez y Del guila (2009), cuestionario sencillo y fcil de aplicar (autoaplicado). Si bien no
aguda y personas sanas, empleando el coeficiente Rho de Spearman para observar la correlacin,
buscaron las diferencias entre las medias de los grupos, mostrando diferencias significativas no
solo entre los tres grupos sino en las reas del instrumento. El instrumento evala 12 reas cada
una con cuatro reactivos que fueron definidos mediante el anlisis factorial con rotacin varimax
aislamiento, percepcin corporal, funciones cognitivas, actitud antes el tratamiento, tiempo libre,
Activacin Conductual
54
vida cotidiana, familia, redes sociales, dependencia mdica y relacin con el mdico. Las
puntuaciones de cada reactivo se obtenan con la sumatoria directa as: nunca (0), casi nunca (1),
poas veces (2), frecuentemente (3), casi siempre (4) y siempre (5). La suma de los 4 reactivos que
muy alta, alta, normal, baja y muy baja. La interpretacin de la prueba se puede apreciar en el
apndice E. Aunque el instrumento evala 12 reas, estas a su vez estn agrupadas en 4 tipos de
precisa acerca de distintos aspectos de la vida del paciente, haciendo una aproximacin del estado
social y laboral (si aplicaba), informacin acerca de los antecedentes de la enfermedad renal y la
indag por la actividad libre y recreativa as como por las expectativas teraputicas (ver apndice
A).
tiempo de duracin en cada actividad y, el tercero era una escala de percepcin de satisfaccin
(ver apndice C). Los autoregistros eran diligenciados diariamente, preferiblemente al finalizar
La escala de satisfaccin fue construida con base en la teora que mostraba por un lado,
afectacin del dominio fsico en pacientes con enfermedades crnicas, pero tambin, que la
Activacin Conductual
55
percepcin de la calidad de vida y de satisfaccin a pesar del padecimiento era subjetiva. Indagar
cmo era la percepcin de salud para operar en el ambiente, es decir, el grado de interferencia
percibido para realizar las actividades cotidianas contingente con la aparicin de la enfermedad,
Una vez analizado los aspectos a evaluar se incluyeron 5 situaciones personales presentes
rostro que mejor representara lo que perciba y senta diariamente en relacin a desempeo fsico
(salud), estado emocional, estado espiritual, relaciones interpersonales y efectos del tratamiento.
Fueron 4 rostros que en trminos cualitativos sealaban malo, regular, bueno y excelente. Se
busc que fueran pocas situaciones, que mostraran sensibilidad a la respuesta y que abarcaran las
La escala fue revisada por tres jueces para consensuar validez y confiabilidad, en las que se
indag si la situacin y los rostros eran pertinentes (que el tem tenga el concepto que mide el
factor), relevantes (que el tem sea significativo en la medicin del factor) y precisos (redaccin
adecuada que midiera el factor al cual estaba atribuido). Los jueces respondieron afirmativamente
observar en el apndice C.
Consideraciones ticas
conductual en pacientes con enfermedad crnica fue la ley la ley 1090 del 2006, la cual
compuesto por deportloga que rotaba por el servicio de nefrologa y el nefrlogo director de la
unidad renal para evitar daos o lesiones a los participantes. Las dudas e inquietudes de los
Procedimiento
tratamiento para aumentar el desempeo fsico disminuido y la actividad recreativa leve como
una clase funcional de conducta operante que define calidad de vida en pacientes con enfermedad
renal crnica. Despus de haber obtenido el permiso del director de la Unidad Renal para llevar a
cabo el estudio se procedi a continuar con el programa. Tres fases comprendieron su realizacin,
preferentes que hacen parte de la clase funcional de operantes disminuidas contingentes con el
por los puntajes bajos arrojados en el inventario de calidad de vida y salud (INCAVISA), puntajes
que se representan en resultados. El inventario se aplic a los pacientes de la unidad renal que
las reas que conforman el constructo calidad de vida, y posteriormente realizar el diseo de la
Activacin Conductual
57
intervencin teniendo en cuenta las conductas afectadas contingente con la enfermedad crnica
renal terminal.
aspecto que se encuentra en el apartado de participantes. A los pacientes se les invit a participar
del estudio voluntariamente y bajo su consentimiento, explicndoles que el objetivo del programa
era aumentar las conductas de ejercitacin fsica y actividad recreativa como estrategias para
procedimiento que se llevara a cabo. Una vez que aceptaron se firm el documento que certifica
Seguidamente se realiz la entrevista clnica para evaluar en detalle cada caso y registrar las
conductas objeto de estudio que estaba disminuida en medidas de frecuencia y duracin (ver
apndice A). Se diligenci la ficha de actividades preferentes tanto para el ejercicio fsico como
recuperacin del funcionamiento (ver apndice B). Es importante detallar que la funcionalidad
fsica de los pacientes fue valorada por la deportloga, quien determin el nivel basal de los
participantes y la proyeccin de la capacidad que podran alcanzar estos, en trminos del gasto
calrico antes y durante la enfermedad. La informacin que se recolect sirvi de soporte para el
Una vez evaluado el desempeo funcional actual del paciente se entren al participante y al
psicolgico, definiendo en qu consista cada uno de los aspectos a evaluar. Se entreg registro
tanto al participante como al acompaante, pues este ltimo hizo las veces de observador dentro
Activacin Conductual
58
del estudio, ambos registraron los datos acerca de frecuencia y tiempo invertido en cada actividad
Fase de intervencin. Los alcances para esta fase estuvieron orientados al aumento de la
satisfaccin. Es importante reiterar que las actividades del programa se ajustaron de manera
por el tiempo invertido a esta, y que da lugar a consecuencias agradables para el paciente. En
contrario se prolongaban cinco das ms hasta cumplirse plenamente el objetivo trazado, en otras
ejercicio era modificado de intensidad baja a alta, y avanzaba progresivamente con el tiempo
segn la tolerancia del paciente. La intervencin inicia con las actividades de ejercitacin fsica y
Activacin Conductual
59
a partir del tercer objetivo inician con las actividades recreativas que constituyen al uso agradable
cada objetivo reciba refuerzo proporcionado por el terapeuta durante la sesin. Era importante
que el paciente conociera plenamente, en trminos observables, cules eran los objetivos a
conseguir, descritos paso a paso y adems, reconociera los recursos con los que contaba para
estudio obtiene refuerzo natural pues, la misma actividad propuesta para el paciente lo pone en
contacto con fuentes de refuerzo, contingencia importante para el mantenimiento del mismo. No
obstante, las observaciones acerca del avance exitoso en las conductas objetivos constituan
para el cumplimiento del objetivo indicado. En esta sesin se revisaban aspectos como la forma
en que realizaba los ejercicios, y se retroalimentaban los avances y alcances que lograba en
Fase de reversin seguimiento. El tratamiento se retir una vez cumplidos los objetivos, y
se continuaron tomando registros diarios, durante el perodo equivalente al tiempo que se emple
Activacin Conductual
60
estudio como reversin. Las medidas de las conductas las registraba diariamente el participante,
sesiones en las cuales se evaluaron las conductas objetos del estudio mediante los registros
diseados para este fin, y en el ltimo seguimiento se realiz una valoracin por parte de la
Recolectados todos los datos obtenidos en cada una de las fases se procedi al anlisis de
los mismos. Mediante grficas se observ el comportamiento de la serie, resultados que fueron
Resultados
participantes que terminaron satisfactoriamente (dos hombres y una mujer), y que fueron
incluidos en el estudio en razn a las puntuaciones bajas de las reas desempeo fsico, tiempo
Los resultados que encontrar estn organizados as: puntuaciones del inventario de
Calidad de Vida y Salud antes de la intervencin y tres meses despus en el ltimo seguimiento;
de satisfaccin.
inclusin de los participantes en el estudio fueron aquellas que en su interpretacin por rea y
combinacin de rea mostrara implicaciones clnicas, es decir, deterioro de la calidad de vida (ver
apndice E).
Activacin Conductual
62
Las reas que presentaron deterioro fueron desempeo fsico, tiempo libre y vida cotidiana,
las cuales pertenecen a una clase de problemtica denominada por Riveros y cols. (2009) como
Tabla 1. Resultados del Inventario de Calidad de Vida y Salud en la fase de evaluacin, en tres
El participante 1 obtuvo puntuaciones de normal para el desempeo fsico y tiempo libre y muy
alta para la vida cotidiana. El participante 2 tuvo puntuaciones normales en las tres reas. El
participante 3 obtuvo puntuacin baja para el desempeo fsico, normal para el tiempo libre y
muy alta para la vida cotidiana. La interpretacin de las reas puede apreciarse en el apndice E.
Tabla 2. Resultados del Inventario de Calidad de Vida y Salud en la fase de seguimiento, en tres
Figura 1. Duracin de la ejercitacin fsica del participante 1 en las fases del estudio.
En la figura 1 se puede observar la conducta de duracin en minutos del ejercicio fsico que
serie, la cual toma estabilidad despus de la sesin 11; en la primera fase del tratamiento la serie
Figura 2. Duracin de la ejercitacin fsica del participante 2 en las fases del estudio,
La figura 2 se puede observar la conducta de duracin en minutos del ejercicio fsico que
realiza en un da la participante 2. La lnea que aparece de negro seala la conducta emitida en los
das de dilisis; all se observa que en el perodo de lnea de base la serie es variable, despus del
incremento, tendencia positiva que se mantiene hasta el da 52 en la fase de tratamiento, serie que
se estabiliza en la fase de retirada. La lnea gris seala la conducta emitida en los das que no
tiene dilisis; en esta se observa alta variabilidad de la serie en la fase de evaluacin (lnea de
base), en la fase de intervencin, a partir del da 17, la serie muestra una tendencia positiva y
Figura 3. Duracin de la ejercitacin fsica del participante 3 en las fases del estudio,
En la figura 3 se puede observar la conducta de duracin en minutos del ejercicio fsico que
realiza en un da el participante 3. La lnea que aparece de negro seala la conducta emitida en los
das de dilisis; all se observa que en el perodo de lnea de base la serie muestra una tendencia
mantiene lineal durante la fase de retirada. La lnea gris seala la conducta emitida en los das
Activacin Conductual
65
que no tiene dilisis; en esta se observa alta variabilidad de la serie hasta el da 9, a partir del cual
cambia mostrando una tendencia positiva de esta, mantenindose en toda la fase de tratamiento y
Figura 4. Duracin de la actividad recreativa del participante 1 en las fases del estudio.
actividad recreativa que realiza en un da. En el perodo de lnea de base se observa variabilidad
de los datos, despus del da 8 la lnea se estabiliza. En la primera fase del tratamiento la serie
Figura 5. Duracin de la actividad recreativa del participante 2 en las fases del estudio
invertido a la actividad recreativa que realiza en un da. La lnea negra indica la conducta emitida
en los das de dilisis; esta serie en la fase de lnea de base muestra un nivel que se estabiliza en
seala la conducta emitida en los das que no tiene dilisis; en la fase de evaluacin (lnea de
base) la serie muestra alta variabilidad, a partir del da 12 se observa un decremento, tendencia
tendencia positiva que se mantiene hasta el da 56 de la misma fase, serie que cambia en la fase
Activacin Conductual
66
de retirada donde se observa un decremento significativo hasta el da 64, seguido de una alta
Figura 6. Cantidad de la actividad recreativa del participante 3 en las fases del estudio
realiza en un da. La lnea que aparece de negro seala la conducta emitida en los das de dilisis;
all se observa que en el perodo de lnea de base la serie muestra un nivel, la cual se estabiliza en
la fase de tratamiento y se mantiene hasta la fase de retirada. La lnea gris seala la conducta
emitida en los das que no tiene dilisis; en esta se observa alta variabilidad de la serie tanto en la
fase de lnea de base como en la fase de tratamiento; en la fase de retirada la serie se estabiliza
Figura 7. Duracin de la actividad recreativa del participante 3 en las fases del estudio
invertido a la actividad recreativa que realiza en un da. La lnea negra indica la conducta emitida
en los das de dilisis; esta serie en la fase de lnea de base muestra una alta variabilidad que se
mantiene a lo largo de las siguientes dos fases (tratamiento-retirada). La lnea gris seala la
conducta emitida en los das que no tiene dilisis; en esta serie tambin se observa alta
Figura 8. Escala de percepcin de satisfaccin del participante 1 en las fases del estudio.
de la enfermedad renal y del tratamiento, en el da. Las opciones de respuesta son 4, la primera
cara indica en trminos cualitativos malo, la segunda cara regular, la tercera cara es bueno y la
cuarta cara es excelente. Los datos registrados no se discriminaron por das de dilisis y no
Respecto al primer tem, el cual seala la capacidad fsica percibida dadas las condiciones
de salud para realizar las actividades cotidianas, se observa que en el perodo de lnea de base la
serie muestra un nivel, aspecto que no vara en la fase de intervencin (tratamiento) ni en la fase
de retirada. Respecto al segundo tem, el cual indaga por las situaciones que ocurren en la
Activacin Conductual
68
cotidianidad que dan lugar a ciertos estados emocionales en un da, se observa que en el perodo
de lnea de base la serie muestra un nivel, aspecto que no vara en la fase de intervencin
enfermedad en un da, se observa que en el perodo de lnea de base la serie muestra un nivel,
cuarto tem, el cual explora la habilidad para entrar en contacto con el contexto social en un da,
se observa que en el perodo de lnea de base la serie muestra un nivel, aspecto que no vara en la
Y finalmente el quinto tem, indaga por los efectos del tratamiento sobre la enfermedad en
muestra un nivel que oscila entre la opcin 3 y 4, aspecto que no vara en la fase de intervencin
Figura 9. Escala de percepcin de satisfaccin del participante 2 en las fases del estudio.
Activacin Conductual
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la enfermedad renal y del tratamiento, en el da. Las opciones de respuesta son 4, la primera cara
indica en trminos cualitativos malo, la segunda cara regular, la tercera cara es bueno y la cuarta
cara es excelente. Los datos registrados no se discriminaron por das de dilisis y no dilisis
Respecto al primer tem, el cual seala la capacidad fsica percibida dadas las condiciones
de salud para realizar las actividades cotidianas, se observa que en el perodo de lnea de base la
serie muestra un nivel hasta el da 10 y, luego se mantiene estable a lo largo de todas las fases
(lnea de base-tratamiento-retirada). Respecto al segundo tem, el cual indaga por las situaciones
que ocurren en la cotidianidad que dan lugar a ciertos estados emocionales en un da, la serie
ninguna de las tres fases (lnea de base-tratamiento-retirada). Respecto al cuarto tem, el cual
explora la habilidad para entrar en contacto con el contexto social en un da, se observa una serie
lineal con nulos cambios importantes en las tres fases (lnea de base-tratamiento-retirada).
Y finalmente, el quinto tem indaga por los efectos del tratamiento sobre la enfermedad en
Figura 10. Escala de percepcin de satisfaccin del participante 3 en las fases del estudio.
Activacin Conductual
72
la enfermedad renal y del tratamiento, en el da. Las opciones de respuesta son 4, la primera cara
indica en trminos cualitativos malo, la segunda cara regular, la tercera cara es bueno y la cuarta
cara es excelente. Los datos registrados se discriminaron por das de dilisis y no dilisis debido a
la variabilidad en estos.
Respecto al primer tem, el cual seala la capacidad fsica percibida dadas las condiciones
de salud para realizar las actividades cotidianas, se observa: la lnea negra indica los das que
tiene dilisis, serie que muestra un nivel, que oscila entre la opcin 2 y 3 en el perodo de lnea de
tendencia negativa mantenindose en la opcin 1 hasta la fase de retirada; la lnea gris seala los
das que no tiene dilisis, serie que muestra variabilidad que oscila entre las 4 opciones en la lnea
Respecto al segundo tem, el cual indaga por las situaciones que ocurren en la cotidianidad
que predisponen a ciertos estados emocionales en un da, se observa: la lnea negra que seala los
das que tiene dilisis, en la lnea de base la serie muestra un nivel que oscila entre las opciones 2
mantenindose en la opcin 1 hasta la fase de retirada; la lnea gris indica los das que no tiene
dilisis, la serie muestra en la lnea de base un nivel que oscila entre las opciones 1, 2 y 3, con
Comparando el comportamiento de la serie lo das que tiene dilisis a los das que no tiene
dilisis, se observa que bajan los niveles de satisfaccin los das en que es dializado.
enfermedad en un da, se observa: la lnea negra seala los das que tiene dilisis, en la fase de
lnea de base la serie muestra un nivel que oscila entre la opcin 2 y 3, estabilizndose en la
Activacin Conductual
73
opcin 2 hasta la fase de retirada; la lnea gris que indica los das que no tiene dilisis, en la fase
fase de retirada la cual aumenta a la opcin 4, aspecto que sucede con los tems siguientes de la
seguimiento se observa disminucin de la serie a la opcin 2, resultado que coincide con el tem
Respecto al cuarto tem, el cual explora la habilidad para entrar en contacto con el contexto
social en un da, se observa: la lnea negra indica los das que tiene dilisis, en la lnea de base la
serie muestra un nivel que oscila entre la opcin 2 y 3, que se mantiene hasta el da 31 en la fase
gris seala los das que no tiene dilisis, en la lnea de base la serie muestra un nivel que oscila
Y finalmente, el quinto tem indaga por los efectos del tratamiento sobre la enfermedad en
relacin a la mejora o no de su condicin fsica, se observa: la lnea negra indica los das que
muestra estabilidad en la opcin 2. La lnea gris seala los das que no tiene dilisis; en la lnea
fase de reversin donde la serie muestra un nivel que oscila entre la opcin 3 y 4, retornando a la
opcin 3 y mantenindose estable hasta el da 89, da en el cual la serie baja al nivel 2, resultado
que se relaciona con el inicio de la quimioterapia, y que indica que la precepcin de satisfaccin
est en funcin de la terapia para cncer y no porque la terapia dialtica sea inefectiva.
Activacin Conductual
74
Discusin
El objetivo del presente estudio fue observar los efectos de la terapia de activacin
normalidad.
Las implicaciones tericas en el uso de la TAC fueron claves para la comprensin de los
problemas de los participantes y para la creacin de los programas de activarse, al analizar las
obtuviera refuerzo positivo fue lo que posibilit la adquisicin del repertorio conductual dirigido
tratamiento, y que hacan parte del deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud de tres
demuestra que a pesar de tal condicin las conductas que aumentan la calidad de vida se
mantienen en el tiempo.
Por otra parte, el estudio mostr los efectos de la TAC en pacientes con dificultades en su
calidad de vida relacionada con la salud, derivado de una condicin aversiva que configura la
de activarse a cada participante, el cual fue elaborado teniendo en cuenta las caractersticas de
cada uno, con siete objetivos puntuales de cambio que deban hacerse en un perodo superior a un
mes pero inferior a dos meses. La brevedad de la intervencin, entre 35 y 40 das, con 7 sesiones,
facilit que el paciente observara cambios a corto plazo, y que se aproximara de manera
progresiva, sucesiva y controlada a los contextos donde haba refuerzo positivo, minimizando y
controlando el riesgo que la conducta recibiera castigo (p.e. lesionarse cuando hiciera ejercicio).
Las conductas objeto de estudio (VD) presentaron cambios sutiles desde el cumplimiento
del primer objetivo de 7 programados para activarse. Se atribuye valor al aumento de la conducta
a varios aspectos, como por ejemplo, el aprendizaje realizado por el paciente en compaa del
riesgoso, apreciacin sobre el funcionamiento fsico disminuido que impacta la CVRS. Sobre este
mismo aspecto se observa el impacto psicolgico de la enfermedad crnica renal, puesto que la
persona experimenta estar limitado para continuar operando satisfactoriamente en las actividades
con el de Prez y cols (2007) al encontrar que el desempeo fsico, la vitalidad para realizar
actividades, el rol activo en la vida cotidiana (limitado por la condicin fsica) y la percepcin
natural; a medida que la persona valora que puede hacer un mayor nmero de actividades sin que
favorable.
Es importante aclarar que, los pacientes tenan menos de seis meses de permanencia en la
fsica, lo cual se relaciona con la severidad del tratamiento que recibe para disminuir la masa
cancergena no extrable por el riesgo significativo a la vida; sin embargo, el paciente aument la
buen manejo por parte del paciente del proceso de enfermedad-tratamiento, incluso aumentaron
de ejercitarse, aumentando en los das que no tenan que asistir a la unidad renal y disminuyendo
los das que si tena dilisis, pero nunca por debajo de los objetivos programados. Este aumento
actividad debido al tiempo que deben invertir al desplazamiento hasta la unidad renal. En los tres
Activacin Conductual
77
y seguimiento.
Para detallar las diferencias en la lnea de base por participante es importante revisar los
objetivos programados en relacin a la duracin para cada uno de ellos. Por ejemplo, el
fuerza para un total de 40 minutos diarios, y aument 5 minutos de duracin en cada objetivo. El
participante 2 inici con 40 minutos entre ejercicios aerbico y de fuerza, y aunque el propsito
era aumentar 5 minutos por cada objetivo, el nivel de exigencia de la paciente super las
aumentando los 5 minutos en cada objetivo y superando las expectativas en los das que no tena
dilisis.
cotidianas que haba estado interferidas por la experiencia de malestar. Este dato corrobora que
los sntomas severos de la enfermedad renal limitan el acceso a disfrute de ciertas actividades. Si
el paciente percibe que le est yendo bien y que la enfermedad no interfiere con la realizacin de
actividades que guardan propiedades reforzantes, facilitando contactarse con estas, es probable
que se incremente la conducta respecto a uso del tiempo libre en actividades placenteras (ver
figuras 5, 6 y 7).
aument en los das en que no deben asistir a dilisis. Esto sugiere que la disposicin de tiempo
es mayor en los das que no asiste a la unidad renal, y por tanto puede invertir ms tiempo a
aumentar nuevamente el tiempo y valor a las que vena realizando y no incorporar nuevas
medidas de cantidad, justamente para mostrar que las actividades no crecen en nmero sino en
tiempo. La medida de duracin en una actividad indica lo importante que esta resulta para quien
la ejecuta, ms conocido como el principio de premack que define que el grado de preferencia por
una actividad est en funcin del tiempo que se dedica a ella (Clavijo, 2004).
del INCAVISA donde los promedios de los tres participantes se encontraban en niveles bajo y
muy bajo antes de la intervencin y tres meses despus de haber finalizado la intervencin
psicolgica puntuaron niveles de normalidad. Este dato es concluyente respecto a que en los tres
el desempeo y disfrute de actividades recreativas, y por otro, que a travs de estas actividades se
CVRS.
pobres niveles de satisfaccin en las reas mencionadas despus de tres meses de haber
terminado la intervencin. Este hecho revela que puede haber aumento en el desempeo fsico y
mediado por la presencia del malestar fsico, el cual condiciona el bienestar personal subjetivo.
Este hallazgo tiene dos posibles interpretaciones. Por un lado, como lo menciona Contreras
y cols. (2007), se trata de un problema de percepcin acerca de si mismo y del entorno que le
rodea, lo que hace distintas a las personas entre s que se encuentran bajo las mismas
circunstancias. Y por otro lado, basados en el mismo autor, el paciente adicionalmente consume
medicamentos para detener el crecimiento de una masa cancergena, cuyos efectos secundarios de
Aunque la enfermedad renal para los participantes 1 y 2 est en comorbilidad con otros
consideran severas el tratamiento prescrito puede disminuir los efectos adversos de la enfermedad
y mantenerse estables, mientras que en el carcinoma primario o metastasico terminal aunado a los
sugiere que ms que el desempeo fsico es el malestar fsico lo que da lugar a experiencia de
desnimo.
salud como el desempeo fsico, el uso del tiempo libre e incluso disminuy el aislamiento (ver
insatisfaccin con las cosas que suceden en la vida cotidiana. Este participante discriminaba en el
reporte verbal que su salud era estable y buena pero que el tratamiento resulta bastante molesto.
Por otra parte los resultados del estudio sobre la percepcin de satisfaccin no tuvieron
sentirse dependiente, limitado o que su vitalidad haya menoscabado, para los participantes 1 y 2
las expresiones fueron favorables, que se mantiene tanto en los das en que son dializados como
Activacin Conductual
80
en los das que no reciben terapia. Este hallazgo es corroborado por otros estudios (Contreras y
cols., 2007; Fernndez y cols., 2010; Rodrgues y cols., 2011) donde demuestra que el desempeo
En relacin con este mismo aspecto, el participante 3 difiere en los otros reportes cuyo
resultado es regular, con un nivel bajo los das en que es dializado. El hallazgo importante en este
funcionamiento adecuado puesto que el paciente a pesar del malestar que experimenta
donde hay disponibilidad de reforzadores que hace que su conducta se mantenga a favor del
adecuado ajuste a la enfermedad, pero el reporte de malestar fsico derivado de la terapia para el
patrones empleados para afrontar las condiciones de vida, podemos concluir que este
aument el contacto social, permanece adherente con el tratamiento y se esfuerza por mantenerse
Referente a los eventos que podran ocasionar desnimo, para los participantes 1 y 2 la
manteniendo el nimo en sus actividades. Como se mencion en el apartado anterior, los patrones
que se orientan hacia el problema favorecen la calidad de vida, estrategia que hace parte de la
Activacin Conductual
81
TAC la cual se aparta de los patrones evitativos y se orienta a la bsqueda de refuerzo positivo
desfavorable, con un nivel bajo en los das en que es dializado. De acuerdo con el reporte verbal
del paciente, su desnimo se orienta en funcin al malestar ocasionado por la terapia para detener
cuestin es que el estado emocional no interfiri en la calidad de vida respecto a las conductas de
ejercitarse y recrearse (ver figuras 3, 6 y 7). Dos explicaciones posibles al respecto; por un lado,
es aceptar la aparicin de otro problema psicolgico, que de acuerdo con lvarez (2001) es
aceptar que la severidad de los sntomas en estos pacientes sugiere un cuadro depresivo, asociado
sintomatologa. Por otro lado, siguiendo a Moreno y cols. (2004), el estado de nimo depende de
la percepcin de salud, siendo la depresin una respuesta normal ante las prdidas y limitaciones,
debido a que es necesario hacer un anlisis funcional acerca del mantenimiento de la pobre
familiar (p.e., mantener la unin familiar), constituyendo una debilidad en el anlisis del presente
En relacin con la tranquilidad que pueda experimentar a pesar del malestar fsico, para los
de ajuste y manejo de la misma, es favorable. Esto sugiere que al tener mayor conocimiento de la
los subyacentes a la terapia beneficia el estado emocional en los pacientes renales. Dicho de otro
Activacin Conductual
82
modo y como concluye lvarez y cols. (2001), disminuir el impacto sobre la percepcin de salud
implica tener algn grado de control sobre la experiencia del malestar fsico.
A diferencia del participante 3, debido al malestar fsico permanente derivado de los efectos
secundarios del terapia para el cncer, el reporte de bienestar es regular, sintiendo mayor
intranquilidad los das en los cuales es dializado. Este anlisis se verifica con la ausencia del
verbalmente ms nimo y tranquilidad en relacin con la terapia dialtica. Esto se contrasta con la
afirmacin de Contreras y cols. (2007) sobre las diferencias de las enfermedades crnicas, la
3 se debilita la integracin en actividades sociales los das en que es dializado. Para los
hallazgo se contrasta con lo dicho por Stefani y cols. (2003) donde la variable contextual familiar
y social resulta importante para la recuperacin del enfermo, en relacin a la proporcin al afecto,
sntomas urmicos que causan bastante malestar, aumentado la sensacin de efectividad para
operar en el contexto inmediato donde se desenvuelven los pacientes. Estos aspectos de mejora
que fueron notorios para los participantes fue suministrada verbalmente por ellos en las sesiones
se observ en los participantes el cumplimiento de los criterios que definen a esta conducta: toma
tiempo efectivo de la dilisis (4horas), acceso vascular definido, entre las ms importantes.
Aunque el participante 3 reporta malestar con el tratamiento los das en los que es
Se puede concluir que es probable mantener adecuados niveles de calidad de vida a pesar
del bienestar psicolgico y niveles favorables de la calidad de vida relacionada a la salud puede
ofrecerse con intervenciones psicolgicas que posibilitan cambios de conducta a corto plazo.
junto con el debilitamiento del funcionamiento fsico que sta supone y la dependencia a las
terapias para recuperarse, es complejo para algunos pacientes, difiriendo entre ellos el tiempo
necesario para adaptarse de manera favorable a la nueva condicin de vida. Identificar aquellos
sensibles a las problemticas que pueden derivarse de estas. La eleccin del INCAVISA fue
provechosa pues est enfocada en la salud y en las enfermedades crnicas, siendo sensible su
Sin embargo, identificar los problemas en los pacientes que contribuyen a alteraciones
la efectividad de estas. Por tanto, es en el anlisis conductual del mantenimiento de los problemas
psicolgicos donde reposan los argumentos para elegir las terapias psicolgicas. En lo que
respecta a este estudio, la TAC tiene la flexibilidad de ajustarse a las caractersticas de las
personas (p.e., nivel de educacin, edad, sexo), mantiene activo al paciente en la transformacin
salud, el paciente pierde funcionamiento fsico no solo por las condiciones biolgicas, tambin
supone que la tasa baja de respuesta efectiva sea por la inhabilidad para contactarse con
ambientes donde haya refuerzo. En otras palabras, el nuevo repertorio conductual resultante de la
contacto con propiedades estimulantes, es decir, reduce actividades interesantes que puedan ser
cuenta los niveles basales de la condicin fsica del paciente para el planeamiento de la
ejercitacin fsica en concordancia con las expectativas de mejoramiento del paciente, lo que
ante la baja tasa de conducta en el tiempo libre, se requiri repasar las actividades que poda
aproximara a entrar en contacto con los reforzadores que puede obtener en tales actividades
pues exista el riesgo que la conducta emitida fuera castigada (p.e., lesionarse cuando se ejercita),
Las actividades del programa constituyeron una estrategia dirigida hacia el problema,
siendo coherentes con la teora de ponerse en contacto con las cosas y no empleando patrones
actividades estructuradas y delimitadas en el tiempo, deba ser aprendido por los participantes
Finalmente, el automonitoreo con el uso del registro, fue una herramienta til tanto para el
paciente al poder notar los avances en el programa experimentando los efectos del mismo, como
hicieran parte de un patrn conductual, es decir que fueran permanentes en su cotidianidad (p.e.,
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APNDICES
Activacin Conductual
98
Apndice A.
Este formato orientador para la realizacin de entrevista clnica tiene el objetivo de reunir informacin
clara y precisa acerca de distintos aspectos de la vida del paciente con enfermedad renal crnica
terminal, y determinar el estado actual de bienestar que este experimenta. Esta informacin es
confidencial.
1. INFORMACIN GENERAL
Nombre: __________________________________________________________
Direccin: _________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________
Estado civil: _______________________ ocupacin ________________________
Nivel acadmico ____________________________________________________
En caso de emergencia avisar a: ________________________________________
Telfono de casa oficina celular: __________________________________________
2. INFORMACIN FAMILIAR
- Diagrame la estructura familiar del paciente, indique con quin vive actualmente.
- Describa el tipo de relaciones, ej. unidas, conflictivas, afectuosas, dominante, independiente,
etc.
- Valore el grado de satisfaccin con los integrantes de su ncleo familiar.
- Registre antecedentes psiquitricos si existen.
4. INFORMACIN LABORAL
- En qu se encontraba laborando cuando recibi el diagnstico.
- Cunto tiempo dedicaba a trabajo. Cunto tiempo dur trabajando.
- En qu consista el trabajo.
- Como se relacionaba con las personas con las cuales trabajaba.
- Valore el grado de satisfaccin del paciente respecto a su ocupacin laboral (ej. remuneracin
econmica, desarrollo personal, vida social).
- Valore la habilidad del paciente para establecer y mantener relaciones de amistad o vnculos
afectivos estrechos.
- Indique las personas que son importantes para el paciente distinto a la familia, con las cuales se
relaciona actualmente.
- Seale la frecuencia en que participa de actividades sociales (ej. ir a fiestas, reuniones, paseos,
etc.).
- Valore el grado de satisfaccin cuando participa en tales actividades.
6. MECANISMOS DE AFRONTAMIENTO
- Describa cmo reacciona cuando siente nervioso o tenso.
- Describa cmo reacciona cuando tiene mal genio.
- Describa cmo reacciona cuando siente tristeza.
- Describa que cosa hace o dice cuando quiere valer sus derechos, o manifestar sus disgustos o
inconformidades
- Explore los temores actuales del paciente y valore el grado de afectacin (interrupcin) sobre las
actividades cotidianas.
7. AUTOCONOCIMIENTO
- Indague acerca de las limitaciones y o defectos que el paciente considera tener.
- Solicite la descripcin de las cualidades del paciente, aquellos aspectos positivos que otra
persona que conoce bien al paciente dira de l.
9. EXPECTATIVAS TERAPUTICAS
- Describa cmo se vera en ese momento si la enfermedad no estuviera presente
- Que le gustara estar haciendo
- Establezca una meta de valor en la vida del paciente (objetivo de vida).
Activacin Conductual
100
Apndice B.
FICHA DE ACTIVIDADES RECREATIVAS
NOMBR
E
GNERO
ID
EDAD
FECHA
N DE N DE
ANTES / VECES DESPUES / VECES
ACTIVIDAD ESPECFICA
HR. AL DIA POR HR. AL DIA POR
SEMANA SEMANA
RUTINA
DIARIA
Activacin Conductual
101
Apndice C
AUTOREGISTRO:
EJERCITACIN Y DESEMPEO FSICO
Nombre Fecha
INSTRUCCIONES
El cuadro que a continuacin encontrar es un formato de registro de actividades de ejercicio
fsico realizadas durante un da. Observe que hay una casilla que dice Ejercicio y debajo de
ella hay unos renglones en blanco. Sobre estos usted anotar el tipo de ejercicio que realiz,
por ejemplo, caminar, trotar, etc. Es importante tener conocimiento del tiempo que dedic a tal
actividad. Segn el da en que lo realiz, registre en el cuadro el tiempo en minutos.
Hgalo con toda sinceridad y cada vez que termine de hacer uno de los ejercicios previamente
programados, sus respuestas no sealan ejercitacin fsica buena o mala. Recuerde que de
usted depende mejorar condiciones de salud y calidad de vida.
DOMING
EJERCICIO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
O
AUTOREGISTRO:
ACTIVIDAD RECREATIVA
Activacin Conductual
102
Nombre Fecha
INSTRUCCIONES
El cuadro que a continuacin encontrar es un formato de registro de actividades recreativas
realizadas durante un da, es decir, aquellas que no hacen parte de la rutina diaria y dan lugar
a sensaciones de satisfaccin.
Observe que hay una casilla que dice Tipo de Actividad y debajo de ella hay unos renglones en
blanco. Sobre estos usted anotar el tipo de actividad recreativa que realiz, por ejemplo, leer,
reunin de familia o amigos, etc. Es importante tener conocimiento del tiempo que dedic a tal
actividad. Segn el da en que lo realiz, registre en el cuadro el tiempo en minutos.
Hgalo con toda sinceridad cada vez que termine de hacer uno de las actividades previamente
programadas. Tenga en cuenta que las respuestas no sealan actividad recreativa buena o
mala. Recuerde que de usted depende mejorar condiciones de salud y calidad de vida.
DOMING
AUTORREGISTRO:
PERCEPCIN DE BIENESTAR
Activacin Conductual
103
Fecha ____________________________
INSTRUCCIONES
A continuacin usted encontrar una serie de frases que describen una situacin personal y
debajo de ellas unas caras que sealan un estado emocional. Lea detenidamente cada una y elija
una cara que mejor describa la situacin encerrndola en un crculo. Sus respuestas no indican si
son buenas o malas, as que conteste con toda sinceridad y confianza.
4. Hoy, las personas con las que he hablado y compartido se han sentido
conmigo:
Apndice D.
El propsito de este estudio es comprender, a partir de los resultados de evaluacin, los efectos de la
terapia de activacin conductual sobre el desempeo fsico, la actividad recreativa y el reporte verbal de
bienestar en pacientes con enfermedad renal crnica en tratamiento de hemodilisis de la unidad renal
del hospital San Jos. Entiendo que la informacin que pueda ser recolectada por mi participacin en el
estudio ser usada en la tesis de Lina Acua. Como lo determina la Ley 1090 Artculo 51 y 52.
Descripcin del procedimiento
En este estudio se desarrollarn las actividades establecidas en el estudio. Consta de tres fases:
evaluacin, intervencin y anlisis. Cada fase tiene actividades propias que se llevarn a cabo en
diferentes condiciones y momentos, haciendo medicin continua por medio de autoregistros de las
conductas orientadas por los objetivos teraputicos, relacionadas con la ejercitacin fsica y la actividad
relacionada con el uso del tiempo libre, como lo determina la Ley 1090 Artculo 36 inciso j.
Retribucin y beneficios por la participacin
Entiendo que NO recibir dinero por participar en este estudio. Los beneficios sern la posibilidad del
aumento en el funcionamiento fsico diario para el buen desempeo y vitalidad en la realizacin de las
actividades diarias y cotidianas, as como la bsqueda de actividades que den lugar a sensacin de
bienestar y satisfaccin, reas que se han visto afectadas y disminuidas por la aparicin de la
enfermedad, dando lugar a baja calidad de vida en el paciente renal crnico terminal. Como lo determina
la Ley 1090 Artculo 36 inciso j.
Riesgos e Incomodidades
No se conoce o espera que corra algn riesgo por participar en este estudio ya que, hay recomendacin
para cada paciente por parte de un equipo interdisciplinario, excepto por la las diferentes emociones
que se puedan generar al participar en los ejercicios de activacin fsica y recreativa. Como lo determina
la Ley 1090 Artculo 36 inciso j.
Confidencialidad
Entiendo que cualquier informacin personal, familiar o social ma, que haga parte de los resultados de
la investigacin ser mantenida de manera confidencial. En ninguna publicacin en la que se usen mis
resultados se mencionar mi nombre, a menos que lo consienta y autorice por escrito. Como lo
determina la Ley 1090 Artculo 23, 29, 30.
Participacin voluntaria
La participacin en este estudio es voluntaria. Entiendo que tengo la libertad de retirar mi
consentimiento de participacin en esta investigacin en cualquier momento del estudio sin que esto
afecte mi relacin con la Institucin Educativa y Prestadora de Salud en la que se desarrolla. Como lo
determina la Ley 1090 Artculo 36 inciso i.
Informacin
Para obtener informacin acerca de esta investigacin y el tratamiento puedo comunicarme con Lina
Margarita Acua Moreno al correo electrnico l.acua@javeriana.edu.co o celular 316 3595135, con su
supervisor Aldo Hernndez al telfono 3277300 ext. 3121.
Activacin Conductual
105
Para la elaboracin de este consentimiento se tuvo en cuenta La Ley 1090 con sus respectivos artculos e
incisos, que formulan el Reglamento del ejercicio de la profesin en psicologa, y se dicta el cdigo
deontolgico y biotico y otras disposiciones.
* * *
Hago constar que he recibido una copia de este formato y que
Consentimiento de participacin firmado a los _____ das del mes de ______________ de 2010.
Apndice E.
Interpretacin del INCAVISA
Activacin Conductual
106
Activacin Conductual
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Activacin Conductual
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Activacin Conductual
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Activacin Conductual
110
Crnicos (N=172)
reas Muy Muy
Alta Baja
alta (p Normal baja (p
(p 75) (p 25)
90) 10)
Preocupaciones 0 1 2-8 9-14 >15
Desempeo fsico >19 18 12-17 9-11 >8
Aislamiento 0 1 2-6 7 >12
Percepcin corporal 0 1 2-7 8 >13
Funciones cognitivas >2 3-4 5-9 10-12 >13
Actitud ante el tratamiento 0 1-2 3-7 8-11 >12
Tiempo libre 0 0 1-7 8-12 >13
Vida cotidiana 0 0 1-5 6-12 >13
Familia 20 20 17-19 13-16 >12
Redes sociales >6 7-10 11-18 19 20
Dependencia mdica >3 4-6 7-13 14-17 >18
Relacin con el mdico >17 15 8-14 4-7 >3
Activacin Conductual
111
Apndice F.
CONTEXTO DE LA INTERVENCIN
ESTRATEGIAS TIEMPO
SESIN OBJETIVO ACTIVIDADES LUGAR
PSICOLGICAS (min)
Devolucin de los resultados del
INCAVISA donde se revela deterioro en la Retroalimentacin 15
*Explicar la calidad de vida Consultorio
importancia de la Explicacin de los objetivos del programa Consentimiento de
intervencin sobre la 15 Psicologa
1 de activacin conductual informado
calidad de vida. de la
*Evaluar las conductas Establecimiento del nivel basal de la Entrevista directa con Unidad
30
objetivo de estudio. capacidad fsica el paciente y familia Renal
Definir las actividades preferentes que Entrevista directa con
30
pertenecen a la recreacin. el paciente y familia
Entrega y entrenamiento en el Consultorio
Explicar el diligenciamiento de los autoregistros:
Moldeamiento 20 de
procedimiento que ejercitacin fsica y percepcin de Psicologa
2 debe seguir en el satisfaccin de la
programa de
Entrega y entrenamiento de la forma Unidad
ejercitacin fsica Modelamiento 20
cmo debe realizar los ejercicios fsicos Renal
Revisin del ejercicio fsico realizado Consultorio
Revisar la conducta de Retroalimentacin 15
durante los 5 das. de
3,4,5 ejercitacin fsica
Verificacin de la percepcin de eficacia Entrevista clnica Psicologa
objeto de estudio 15
en la realizacin del mismo directa (discriminacin) de la U. R.
El contexto de la intervencin ha sido la gua en relacin al proceso de la intervencin psicolgica. De manera general y
dirigida a los tres participantes se plantean los objetivos, actividades, el tiempo y el lugar.
Las sesiones se programaron cada cada 5 da, tiempo estimado para cumplir con un objetivo. Igualmente como estrategia en la
valoracin de la conducta cuyas medidas proporcionaban una proyeccin de aumento, estabilidad o disminucin de las
conductas objeto del presente estudio.
El espacio disponible para llevar a cabo las sesiones fue el consultorio psicolgico de la unidad renal, sin embargo, en
ocasiones se llevaron a cabo durante la sesin de hemodilisis, dentro de las salas de la Unidad Renal.
Activacin Conductual
112
Apndice G.
Valoracin de la deportloga sobre el estado basal fsico
ANTES DE LA ENFERMEDAD
INTENSIDAD
METS DIA RIESGO
PROMEDIO
POSTERIOR A LA ENFERMEDAD
INTENSIDAD
METS DIA RIESGO
PROMEDIO