RINITIS ALERGICA

DEFINICIN:

Sndrome producido por la inflamacin de las mucosas de la fosas nasales que se caracteriza clnicamente por
sntomas de obstruccin nasal y congestin de reas subyacentes (Frecuente la afectacin ocular y de senos
paranasales) que suele acompaarse de prurito nasal y estornudos.

De los personas que sufren Asma hasta el 80% llegan a sufrir de rinitis y de los pacientes que sufren rinitis hasta el 75%
llegaran a sufrir de Asma.

Es una enfermedad que es transmitida genticamente pero no ha sido muy bien identificada.

La rinitis puede tener una sintomatologa bastante inespecfica durante los tres primeros meses, pero puede comenzar a
manifestarse desde los 5 aos. Es una enfermedad crnica con sus respectivas crisis o fases de descompensacin.

La diferencia entre una crisis o descompensacin de la rinitis alrgica con una gripa: fiebre y la gravedad del cuadro.

Cuando el paciente llega a la edad de la pubertad por lo general se descompensa y va a estar as hasta que termine
dicho periodo donde la gran mayora pasa de ser alrgico a totalmente sano.

Complicaciones de la alergia: poliposis, sinusistis y afectacin auditiva.

CLASIFICACION DE LA RINITIS

ALERGICA:

- Mediada por IgE.

- Rinitis alrgica estacional (Clima)
- Rinitis alrgica perenne (caros o partculas alrgenos)

NO ALERGICA:

- Infeccin (sinusitis, cuerpo extrao)

- Vasomotora (idioptica, se le hace pruebas inmunolgicas y sale negativa, pero se basa en que hay un alto
grado de eosinofilos tanto en sangre como en la mucosa de la fosa nasal y de los senos paransales)
- Frmacos (AINES, Anticonceptivos orales)
- Anatmica. (Hipertrofia de los senos)

INCIDENCIA
Es mucho mayor en los hombres que en las mujeres.
El paciente que quedo alrgico despus de la pubertad ser alrgico durante toda la vida.
Mujeres durante el embarazo se agudizan, despus del embarazo recuperan en totalidad de su alergia. Aunque
puede ocurrir todo lo contrario.
Ms frecuente en la niez

Gold estndar: RAST como mtodo diagnstico, pero lo ms significativo para el diagnstico es LA CLINICA.
No es ms alrgico quien tiene una IgE ms elevada.

GRADO DE MOLESTIA EN LOS ALERGICOS, el 93% de los pacientes poseen sntomas notables.

SINTOMAS

Congestin nasal taponamiento en bascula, un rato en un lado y luego el otro.

Cefalea.
Rinorrea.
Escurrimiento posterior debido al exceso de moco.
Enrojecimiento.
Prurito ocular-faringe-nariz.

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 Dolor facial (Fronto-malar) es debido a la hipertrofia de los cornetes hace que se contacte con el tabique y se
desarrolle el dolor.
Lagrimeo.
Estornudos en salva : son los que ms comprometen al paciente.
Otalgia sensacin de plenitud, embombamiento

Produccin de moco diaria en los senos es de 2 litro/da

La rinitis alrgica produce prdidas econmicas, ausentismo escolar, ausentismo laboral.

3 millones das equivalentes de perdida
1.5 millones de das de escuela perdidos por ao
La 5ta condicin ms costosa en EEUU
85% de las personas tienen algunas alteraciones en la vida diaria.
Disminuye la calidad de vida.

Afecta tambin las actividades diarias y lo ms importante, ausencias laborales y tiempo de clases perdidas.

Las alteraciones del sueo:

Microdespertares.
Sd. De las piernas inquietas.
Apneas.
Ronquidos.
Incapacidad para conciliar el sueo.
Prdida de las buenas noches son pacientes que se acuestan cansados e igualmente amanecen cansados.
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Estas patologas del sueo son nuevas y estn relacionadas con la mala respiracin, la rinitis alrgica produce mala
respiracin y por tanto est asociada con las alteraciones del sueo.

Fisiopatologa:

Fase temprana:

Mediada por la IgE, liberacin de histamina y mastocitos.

Intervienen los leucotrienos, TNF, eosinfilos, histamina, interleucinas, molculas de adhesin, citocinas.
Signos bsicos de la fase temprana:
Congestin/obstruccin nasal.
Rinorrea.
Prurito.
Estornudos.
Estos son los signos bsicos de la rinitis alrgica y siempre se le deben preguntar a los pacientes estn cursando
con ellos.

Fase tarda:

Todos los que intervienen en la fase temprana se encuentran en una fase de reposo. Cuando vuelven a estar
en contacto con el alrgeno o la sustancia que las despierta se reactivan.
IL 4, 5, 6 y 13 son las interleucinas ms importantes en esta fase.
La degranulacin de mastocitos est mediada por la histamina. Este es uno de los puntos ms importantes a
tener en cuenta debido a que la histamina es la sustancia que debe ser atacada en el Tx, la histamina es
responsable de gran parte de los sntomas: rinorrea, prurito, congestin nasal.
Signos bsicos de la fase tarda:
Congestin/obstruccin nasal.
Rinorrea.
Estornudos.
En la fase tarda el nico sntoma que falta de la fase temprana es el prurito. Esto se debe a que las
concentraciones de histamina as como su produccin ya han disminuido.
La fase tarda se presenta de 3 12h despus de la exposicin al alrgeno.

Diagnstico:

HC: tiempo de evolucin (corta o larga data), indagar si tiene problemas al comer ciertos alimentos, sntomas de
rinitis alrgica y cuales predominan en el paciente (mnimo 2 de los 4 sntomas).
Determinar la relacin estacionaria, es decir, si los sntomas se presentan ms en el da, tarde o noche.
En muchas ocasiones la rinitis alrgica se puede presentar como consecuencia del uso de los mtodos
anticonceptivos en la mujer.
Factores desencadenantes:
Cambios de temperatura.
Ambientes contaminados.
Humedad.
Cercana con animales.
Algunos alimentos.
Edad.
EF:
Nariz: Mucosa edematizada y de coloracin casi morada, hipertrofia de cornetes, mocos cristalinos.
Ojos: congestin de la conjuntiva, incluso algunas veces con lagrimeo.
Faringe: eritema.
Piel: Seca y acartonada, principalmente en los pliegues.
Odos: Mucosa seca y ausencia de cerumen, esto podra explicar un poco el prurito.
Tos seca no productiva, que puede estar relacionada con asma.

RAST: Son realizadas por alerglogos, estas pruebas determinan a qu son alrgicos los pacientes. Los
pacientes son comnmente alrgicos a: caros, polvo ambiental, aspirina, clara de huevo, pollo y pescado.

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 Para el Dx no se tiene en cuenta la IgE. No es un requisito. Se toman bsicamente por peticin del paciente y
para darle tranquilidad,
Frotis nasal: Busca determinar los eosinfilos en moco nasal. Lo normal es hasta el 5%, >5% se
considera patolgico.
Imgenes diagnsticas: no sirven como tal para hacer el Dx, sino para conocer cmo est el Tx de ese paciente,
si es el adecuado o no, y adems para conocer las posibles complicaciones que ya haya desarrollado.

Pero si ese paciente tiene un engrosamiento perifrico en ambos senos maxilares, se le explica que ya tiene
complicaciones por mal manejo o diagnstico errneo de rinitis alrgica.

En el tratamiento de las enfermedades crnicas lo que se busca es evitar las complicaciones.

FASE TERMPRANA: Mediados por la histamina

1. Enrojecimiento.
2. Edema.
3. Calor local,
4. Prurito.

FASE TARDA: Mediados por neutrfilos y eosinofilos.

Sntomas iguales a los de la fase temprana.

Tratamiento no farmacolgico:

1. Evitar los factores que causan los sntomas.

Se recomienda: no barrer, sacudir, trapear y uso de aerosoles.
No tener mascotas y si los hay que no estn en las habitaciones.
No comer fresas, ni jugos sintticos.
Disminuir al mximo la leche y todos los derivados.
Disminuir embutidos (jamn, salchicha y mortadela), ya que los preservantes pueden causar la alergia.
2. Evaluar la inmunoterapia: Uso de las vacunas.
3. Educacin y seguimiento: Vigilar cambios en los odos o mucosa nasal para evitar complicaciones.

Tratamiento farmacolgico:

1. Antihistaminicos orales.
2. Corticoides nasales.
3. Descongestivos orales.

PREGUNTA DE EXAMEN: BASE DEL TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA CORTICOIDES INTRANASALES

Y LA BASE DE LA DERMATITIS ALERGICA ANTI HISTAMINICOS.

Los corticoides nasales sirven para la mayora de sntomas: Estornudos, Prurito, Congestin nasal y rinorrea, y en menor
medida para la congestin ocular.

Este tratamiento no es a corto plazo, los antihistamnicos y corticoides intra nasales deben ser usados mnimos de 3 a 4
meses continuos y despus se van alternando los medicamentos.

*caros: Microorganismos que consumen los desechos del vello y la piel que se descama, las paredes que los
componen tienen protenas a las cuales los humanos son alrgica, y al ser captadas por los eosinofilos y mastocitos del
sistema respiratorio se desarrollan las alergias.

Clasificacin de la rinitis alrgica.

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 La gran mayora son moderado a severo en la forma persistente.

Aclararle al paciente que el tratamiento es a largo plazo, el tratamiento corto no sirve.

La polimedicacion es lo bsico, lo normal, para dar una sola medicacin debe ser un paciente que est muy estable,
puede ser aquel paciente que todava tiene algo de rinitis despus de la pubertad, o el paciente adulto que no tiene
sntomas tan severos.

ANTIHISTAMINICOS

La histamina es una sustancia muy importante dentro del organismo, ayuda a mantener la vaso regulacin, no se ha
podido encontrar un antdoto ya que no se sabe cuanta es la produccin total en el organismo, si se ha sintetizado pero
an no se sabe con exactitud lo que se le debe dar al paciente.

LEVE INTERMITENTE: Los antihistamnicos no se dan por va oral, los descongestionantes nasales no se usan y el
tratamiento preventivo que es evitar los irritantes.

MODERADA O SEVERA INTERMITENTE: Corticoides intranasales, las cromonas locales no se utilizan (cromoglicato
sdico), se usan antihistamnicos.

LEVE PERSISTENTE: se utiliza lo mismo de la moderada intermitente y se puede agregar a inmunoterapia.

En todos se usa los corticoides nasales y los antihistamnicos y la inmunoterapia que es una alternativa ms que
tenemos.

En ninguna de estas aparecen los corticoides sistmicos y son medicamentos que tambin se manejan el pilar del
manejo es:

PACIENTE ESTABILIZADO:

- Antihistamnicos
- Corticoides intranasales

PACIENTE EN CRISIS AGUDA:

- Corticoides sistmicos
- Corticoides nasales
- Antihistamnicos.

Las cromonas y los descongestionantes no se utilizan. Los antihistamnicos orales e intranasales tampoco se utilizan, si
se utilizan los corticoides intranasales.

1. Los corticoides sistmicos en las crisis se recomiendan: dexametasona, betametasona, deflazacort por
periodos hasta de 7 das, dosis nica, en la maana.
2. La prednisolona y la metilprednisolona se usan en fase aguda igual que la dexametasona y la betametasona.
La hidrocortisona acta inmediatamente en cuestin de minutos, la dexametasona y la betametasona se
demoran unos minutos ms.
3. la dexametasona, la betametasona y el deflazacort se pueden utilizar como corticoides de mantenimiento

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 4. LA UNICA CONTRAINDICACION ABSOLUTA DE LOS CORTICOIDES ES EL PACIENTE CON GLAUCOMA. A
ESTOS SE LES PUEDE DAR ANTIHISTAMINICOS Y CORTICOIDES NASALES. Se le puede dar a los
diabticos, hipertensos, etc sin sufrir reacciones adversas.
- Deflazacort 60 mg nica dosis en la maana por 7 das
- Prednisolona 50 mg dosis nica en la maana por 7 das
- Dexametasona 8 mg DU en la maana por 7 das
- Betamesatona 8 mg DU en la maana por 7 das

Estas dosis se usan en adultos (>30 a 35 kg) , en los nios ms pequeos se usa la mitad de la dosis, se puede usar
tambin la dosis de 0.5mg/kg/da das alternos por 7 a 10 das.

Los corticoides nasales son muy buenos y efectivos, tienen pocos efectos indeseables porque no tienen accin
sistmica, lo que se absorbe es muy poco SON LA BASE DEL TRATAMIENTO MAS QUE LOS ANTIHISTAMNICOS
YA QUE ESTOS SI TIENEN EFECTOS INDESEABLES Y SON MAS SEVEROS.

El problema de los antihistamnicos es la somnolencia (cuidado personas que conducen o personas mayores de 55aos)

CORTICOIDES NASALES

Triamcinolona
Mometasona MONODOSIS 50mcg/PUFF
Fluticasona
Budesonida
Beclometasona nico BIDOSIS y no se recomienda porque viene en aerosol (gas comprimido) que irrita la
mucosa causando epistaxis.

Se deben utilizar por periodos prolongados (3 a 4 meses seguidos) y si se requiere como patologa crnica se usan hasta
1 ao
Se pueden usar en nios despus de los 6 meses
Se recomienda que una vez a la semana se hagan lavados con solucin salina para evitar la probabilidad de desarrollar
micosis
Se pueden usar en mujeres en embarazo despus del primer trimestre

ANTIHISTAMINICOS
PRIMERA GENERACION

Hidroxicina (somnolencia)
Loratadina (Mayores 55 aos alt. Cardiacas) BIDOSIS
Cetirizina (alt. Sicomotriz en nios)
Fexofenadina (no efectos cardiacos)
SEGUNDA GENERACION

Desloratadina MONODOSIS
Levocetirizina 5mg/da

Crisis Corticoides sistmicos e intranasales + Antihistamnicos

Crnicos Corticoides intranasales de base y como coadyuvantes Antihistamnicos (3 meses de corticoides y
antihistamnicos intercalados cada mes)
Persona muy estable Antihistamnico 1 mes y 1 mes de corticoide nasal intercalado

REMISION A ESPECIALISTA

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 Hipoacusia
Otitis media serosa NIOS
Otitis recurrente
Poliposis
Sinusitis ADULTOS