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ESTUDO DE CASOS
INSTITUTO LUIZ MRIO MOUTINHO
PLANO DE SADE
ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA E CARNCIA
Licenciado para Luiz Mrio Moutinho, E-mail: institutoluizmariomoutinho@gmail.com
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Sumrio
INTRODUO ..................................................................................................... 5
RESUMO DO CASO ............................................................................................. 5
PETIO INICIAL ................................................................................................. 5
DIPLOMA PROCESSUAL APLICVEL ................................................................ 5
TAMANHO DA PETIO INICIAL ..................................................................... 6
ESTRUTURAO DA PETIO ......................................................................... 6
NOME DA AO ............................................................................................. 6
PRELIMINAR E DEMAIS PRELIMINARES .......................................................... 6
DOS FATOS ..................................................................................................... 6
PEDIDO DE ANTECIpaO LIMINAR DA TUTELA OBRIGACIONAL SEM OITIVA
DA PARTE ....................................................................................................... 7
NO MRITO .................................................................................................... 7
DANO MORAL E MATERIAL ............................................................................ 8
PEDIDO ........................................................................................................... 9
CONTESTAO ................................................................................................... 9
INTIAMAO .................................................................................................. 9
OBRIGAO DE FAZER .................................................................................... 9
DANOS MORAIS E MATERIAIS ...................................................................... 10
PEDIDOS ....................................................................................................... 10
SENTENA ........................................................................................................ 11
ANEXOS ............................................................................................................ 16
ANEXO I ........................................................................................................ 16
PETIO INICIAL (ORIGINAL) .................................................................... 16
ANEXO II ................................................................................................... 31
CONTESTAO (ORIGINAL)....................................................................... 31
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INTRODUO
Ol! Obrigado por voc ter adquirido o programa Estudo de Casos produzido
pelo Instituto Luiz Mrio Moutinho.
O objetivo deste E-book permitir que voc acompanhe o programa e tire dele
o maior aproveitamento possvel.
Sugiro que, inicialmente, leia atentamente as peties inicial e contestatria
feitas pelos advogados das partes deste caso real e que se encontram no
anexo. Aps, assista aos vdeos e, ento, leia as sugestes de peties que
elaborei a fim de possa comparar com as suas peas.
Eu tenho certeza que seguindo essa metodologia voc ser muito mais
eficiente no aprendizado.
Vamos ao estudo do caso.
Bom trabalho e excelente aprendizado.
RESUMO DO CASO
Neste caso, a parte autora foi internada numa situao de urgncia em um
hospital credenciado pela operadora demandada, que pretende transferi-la
para um hospital da rede pblica sob a alegao de no cumprimento do prazo
de carncia.
Os pedidos da parte autora so para condenar a parte r a cobrir as despesas
da internao alm do pagamento das indenizaes para satisfazer e reparar os
danos morais e materiais.
PETIO INICIAL
DIPLOMA PROCESSUAL APLICVEL
Este processo foi distribudo e tramitou sob a gide do Cdigo de Processo Civil
institudo pela Lei 5.869, de 11 de janeiro de 1973 e, por isto, toda anlise ser
feita com base neste diploma legal e no na vigncia cdigo de rito civil. Assim,
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ESTRUTURAO DA PETIO
A pea est mal estruturada com uma sequncia dos fatos, fundamentos e
pedidos sem lgica como, por exemplo, o pedido de antecipao de tutela
antes da fundamentao jurdica da pretenso autoral.
NOME DA AO
O nome da ao no requisito da petio inicial e desnecessariamente o
advogado a denominou como ao de obrigao de fazer com pedido de
antecipao liminar da tutela obrigacional sem a oitiva da parte contrria
cumulada com pedido de reparao por danos morais e materiais. Na
verdade, o causdico bastava dizer: ao cominatria, com pedido antecipatrio
de tutela, cumulada com pedido indenizatrio.
DOS FATOS
A redao adotada pelo subscritor da petio inicial poderia ter sido melhor,
sem idas e vindas. O advogado tem o dever de escrever uma petio que no
dificulte o julgamento de mrito (artigo 284 do CPC de 1973) e, portanto, que
adote uma redao clara, direta e sucinta. recomendvel narrar os fatos, na
medida do possvel, segundo a ordem cronolgica; descrever na petio apenas
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NO MRITO
No presente caso, houve uma inverso na citao das fontes do direito do
cliente do subscritor da petio. O advogado comea transcrevendo, na
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ntegra, jurisprudncias, quando deveria comear pela lei, fonte primria dos
direitos. H, ainda, um excesso de jurisprudncias e uma inadequao, pois as
decises citadas no guardam relao com o caso posto em julgamento.
O advogado fundamentou a pretenso de seu cliente de continuar internado s
expensas da operadora nos incisos I e IV, do artigo 51 do CDC. Acontece que o
contrato regrado pela Lei 9.656/98, que fundamenta prioritariamente o
pedido autoral. O CDC tambm se aplica, porm, subsidiariamente, para
nortear e inspirar o intrprete na aplicao da Lei de Plano de Sade e no para
incidir diretamente na soluo do litgio.
O autor da petio, ainda, utilizou como fundamento do pedido o artigo 424 do
Cdigo Civil. Esse mais um deslize tcnico. A regra civil estabelece a nulidade
das clusulas que estipulem a renncia antecipada do aderente a direito
resultante da natureza do negcio. Se houve renncia, a resposta para esta
situao est no artigo 35-C da Lei de Plano de Sade que obriga a cobertura
nos casos de urgncia. Se a cobertura obrigatria, por fora de texto cogente
da Lei de Plano de Sade, a nulidade da renncia independe do contrato ser ou
no de adeso.
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PEDIDO
O pedido tambm est muito mal redigido, com erros de redao, que revelam
que a pea, possivelmente, foi produzida a partir da cpia de pedaos de outras
peties.
CONTESTAO
O advogado da operadora demandada, diferentemente do patrono do usurio
autor, elaborou uma pea de melhor qualidade. Contudo, poderia ter sido um
pouco menor, mas o texto est dividido em pequenos pargrafos, colocados
numa cadeia lgica de raciocnio, o que facilita a leitura e compreenso do
litgio.
INTIAMAO
A parte r abriu sua petio contestatria com a indicao do profissional que
deveria ser intimado das decises. Pessoalmente, no gosto dessa prtica,
porm compreendo que a razo dela seja para chamar a ateno da secretaria
para intimar o advogado responsvel pelo caso e facilitar o escritrio na busca
das publicaes nos peridicos oficiais. Prefiro colocar no final, na parte do
pedido.
OBRIGAO DE FAZER
A defesa meritria quanto ao pedido de cobertura da despesa de internao do
usurio ficou limitada a alegao do no cumprimento do prazo de 180 dias
para o cumprimento de todas as carncias.
O texto de lei claro, o prazo de carncia para a incontroversa internao de
urgncia de 24 horas e no os 180 dias invocados pela operadora. Assim, foi
frgil o fundamento escolhido diante da evidncia e clareza do texto legal. A
operadora no trouxe nenhum argumento regulamentar, como, por exemplo, a
Resoluo CONSU 13, o que poderia ter sido feito.
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PEDIDOS
O patrono protestou adequadamente pela total improcedncia da pretenso
autora, fundamentando o seu pedido na falta do cumprimento de carncia
contratualmente prevista e estipulada pela ANS (Agncia Nacional de Sade),
muito embora no ter trazido linha alguma sobre a norma regulamentar pelo
agente regulador.
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SENTENA
ESTADO DE PERNAMBUCO
PODER JUDICIRIO
Juzo da 1 Vara Cvel, Sesso A, da Capital
SENTENA
Vistos etc ...
Fulano de tal, qualificado e regularmente representado, ingressou com ao
cominatria cumulada com ao indenizatria contra a operadora X, tambm
qualificada e regularmente representada.
Disse, em resumo, que usurio do plano operado pela demandada, que
recusou no dia x a sua internao de urgncia num hospital credenciado, sem,
no entanto, dizer expressamente os motivos da no cobertura.
Pediu, a antecipao dos efeitos tutela para determinar que a prestadora do
servio arcasse com as despesas da internao, medida liminar a ser
confirmada na sentena e, ainda, a condenao da operadora na indenizao
por danos materiais e morais.
A pea de abertura veio instruda com os documentos de fls.
Deferida a liminar pelo meu substituto legal, provimento de fls., o feito seguiu
com a intimao e citao da operadora r, que ofereceu a resposta
contestatria de fls., subscrita por patrono regularmente habilitado.
Na sua defesa, a operadora alega que negou a cobertura da internao do
usurio autor porque ele se encontrava cumprindo prazo de carncia de 180
dias, nos termos do artigo 12, inciso V, da Lei de Plano de Sade.
Quanto pretenso indenizatria, a r sustentou que no tem o dever de
indenizar porque agiu no exerccio regular de um direito e, ainda, salientou a
impossibilidade de indenizar dano material hipottico, alm de afirmar no
constituir dano moral a recusa havida, qualificando de simples aborrecimento
do cotidiano.
A pea de defesa veio instruda com documentos de fls e o prazo para rplica
transcorreu sem a manifestao da parte demandante.
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Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usurios e operadoras de produtos de que tratam
o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei as disposies da Lei no 8.078, de 1990.
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Art. 7 Os direitos previstos neste cdigo no excluem outros decorrentes de tratados ou convenes
internacionais de que o Brasil seja signatrio, da legislao interna ordinria, de regulamentos expedidos pelas
autoridades administrativas competentes, bem como dos que derivem dos princpios gerais do direito,
analogia, costumes e eqidade.
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Art. 14. O fornecedor de servios responde, independentemente da existncia de culpa, pela reparao dos
danos causados aos consumidores por defeitos relativos prestao dos servios, bem como por informaes
insuficientes ou inadequadas sobre sua fruio e riscos.
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Cdigo de Processo Civil. Art. 335. Em falta de normas jurdicas particulares, o juiz aplicar as regras de
experincia comum subministradas pela observao do que ordinariamente acontece e ainda as regras da
experincia tcnica, ressalvado, quanto a esta, o exame pericial.
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ANEXOS
ANEXO I
PETIO INICIAL (ORIGINAL)5
EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA _ VARA CYEL DA COMARCA DE RECIFE - PE.
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O texto est na redao original
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DEMAIS PRELIMINARES
1. DAS INTIMAES
A Autora est inserido nas hipteses previstas da lei 1060/50, j que no tem
condies de arcar com os emolumentos processuais, uma vez que sua
situao financeira no lhe permite demandar sem que haja prejuzo do seu
sustento e de sua famlia, pelo que requer os benefcios da gratuidade da
justia, conforme se verifica pela inclusa declarao firmada pelo Autor, nos
termos do artigo 1o, 2o e 4o, da aludida lei.
Somente com o intuito de fundamentar a pretenso do AUTOR, transcreve o
artigo 4da Lei 1060/50, que determina:
"Art. 4o: A parte gozar dos benefcios da assistncia judiciria, mediante
simples afirmao na prpria petio inicial que no est em condies de
pagar as custas do processo e os honorrios do advogado sem prejuzo prprio
ou de sua famlia.
Assim, haja vista o preenchimento dos requisitos necessrios, requer a
concesso da Justia Gratuita em favor do Autor.
PROLEGMENOS CONTRATUAIS
O CONTRATO DE ASSISTNCIA MDICA HOSPITALAR
A Autora contratante segurado pelo plano de sade ora Ru, atravs de Plano
Empresarial com contrato vigente, com plano do tipo XXXXXX, fornecido pela
prpria empresa, estando inteiramente adimplente com suas obrigaes
contratuais, conforme comprovantes de pagamentos em anexo (doc.03).
Inclusive junta ao processo comprovante obtido pelo site da empresa r,
comprovante que na presente data no h qualquer boleto em aberto, ou seja,
mais uma prova no sentido em que a autora encontra-se adimplente.
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1. DOS FATOS:
A AUTORA ENCONTRA-SE INTERNADA EM LEITO HOSPITALAR NO HOSPITAL
XXXXXX, com endereo a Av XXXXXXbairro XXXXXX, nesta cidade.
A Paciente foi atendida de urgncia, com crise asmtica moderada persistente,
realizando vrias nebulizaes de 2h em 2h.
Paciente portadora de DRGE + Asma, necessitando de internao para melhora
atravs de medicaes, crise asmtica.
O contedo acima est transcrito no laudo mdico anexo, assinado pela mdica
XXXXXX, CRM/PE XXXXXX.
Como dito, a Autora encontra-se no presente momento internada em leito
hospitalar, do hospital supracitado. Ocorre que o plano de Sade Ru, est
negando o acesso da Autora da permanncia com a sua internao, que foi
devidamente indicado pela mdica assistente.
O plano de Sade em questo est obrigando o Hospital supracitado a
transferir a Autora para um hospital da rede atendida pelo SUS.
Ora V.Exa., a autora est totalmente adimplente com suas obrigaes
(comprovantes anexos) para com o plano sade contratado, no se justificando
sobre qualquer tica sua negativa em custear a internao da paciente, que
encontra-se enferma.
Inclusive V.Exa., como de praxe, tal negativa no ocorreu por escrito, ou por
qualquer via formal, apenas informou ao hospital a paciente no seria
O procedimento indicado pela Mdica em tela, est previsto na cobertura do
plano contrato pela Autora, como demonstra a descrio do mesmo
encontrado no site da empresa R (doc anexo), vejamos;
PLANO XXXXXX no Recife possui atendimento em rede credenciada regional
altamente qualificada, alm de cobertura para consultas, exames, honorrios
mdicos, e internaes. Conta com internaes clnicas, cirrgicas e UTI sem
limites, (...)
A parte Autora, junta aos autos todos os documentos necessrios a concesso
do pleito antecipatrio ora requerido, bem como a garantia de uma deciso de
mrito favorvel. Vejamos;
Rol de documentos;
1. Cpia da CNH do Autora;
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B) PERICULUM IN MORA:
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ANEXO II
CONTESTAO (ORIGINAL)6
EXCELENTSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 1a VARA CVEL DA
CAPITAL DO ESTADO DE PERNAMBUCO
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O texto est na redao original
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Deste modo, resta claro que em momento algum houve qualquer atitude ilcita
por parte da R, vez que o procedimento no fora autorizado levando em
considerao que a Autora estaria cumprindo os prazos de carncia,
estabelecidos no contrato e autorizados por lei.
DA NECESSIDADE DE SE OBSERVAR O PACTA SUNT SERVANDA.
O contrato lei entre as partes. Esta, pois, a premissa basilar sobre a qual se
verga o ordenamento jurdico, em se tratando de direito contratual. Assinado o
contrato, deve o mesmo ser cumprido nos termos em que estipulado avena,
salvo se nulo for contratao por ofensa lei, o que no o caso.
Assim, se vlido e eficaz o contrato, opera-se a irretratabilidade unilateral da
vontade das partes, de sorte que, ainda que seja prejudicial a um dos
contratantes, ou por demais benfico para o outro, ele obriga os contraentes
ao cumprimento, vez que importa em restrio voluntria liberdade das
partes envolvidas. Esta, pois, a essncia do princpio pacta sunt servanda.
Se a beneficirio, ora autora da presente ao j perfeitamente sabedor das
clusulas supracitadas, resolve firmar o contrato, porque o mesmo na
oportunidade lhe foi conveniente; assim, no poder ele posteriormente
invocar alegaes infundadas, para tentar furtar-se aos compromissos antes
assumidos livre e conscientemente.
tambm pertinente ressaltar que se opera o princpio de que o contrato lei
entre as partes, posicionamento adotado pela maior autoridade nacional em
matria de contratos, ORLANDO GOMES que assim nos ensina;
o princpio da fora obrigatria consubstancia- se na regra de que o contrato
lei entre as partes. Celebrado que seja, com observncia de todos os
pressupostos e requisitos necessrios sua validade, deve ser executado pelas
partes como se suas clusulas fossem preceitos legais imperativos. O contrato
obriga os contratantes, sejam quais forem as circunstncias em que tenha que
ser cumprido. Estipulado validamente seu contedo, vale dizer, definidos os
direitos e obrigaes de cada parte, as respectivas clusulas tm, para os
contratantes fora obrigatria (ORLANDO GOMES, Contratos, Forense, 1995,
15a ed. pg. 36)
E finaliza o mestre:
O princpio da intangibilidade do contedo dos contratos significa
impossibilidade de reviso pelo juiz ou deliberao por ato seu. As clusulas
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"Disso decorre uma concluso singela, mas muito oportuna neste momento em
que se procura vislumbrar o dano moral em tudo: no h dano moral em razo
de leso de um bem patrimonial, nem de mero inadimplemento contratual.
Eventual aborrecimento da resultante j est abrangido no dano material.
Vem da a conhecida definio de dano moral ministrada por Savatier: qualquer
sofrimento que no causado por uma perda pecuniria (Traite de
Responsabilit Civile, v. II, n. 525).
Sobre o tema, a jurisprudncia do Superior Tribunal de Justia:
Processual Civil. Recurso Especial. Ao de reparao por danos materiais e
compensao por danos morais. Inadimplemento de contrato. Clusula penal.
Danos morais. Ausncia de prequestionamento. Reexame de fatos e
interpretao de clusulas contratuais. Inadmissibilidade.
A nulidade da obrigao principal importa a da clusula penal, nos termos do
art. 922 do CC/16.
O mero inadimplemento contratual no acarreta danos morais.
Precedentes.
A distribuio dos nus sucumbenciais, quando verificada a sucumbncia
recproca, deve ser pautada pelo exame do nmero de pedidos formulados e
da proporcionalidade do decaimento das partes em relao a esses pleitos.
A ausncia de deciso acerca dos dispositivos legais indicados como violados,
no obstante a interposio de embargos de declarao, impede o
conhecimento do recurso especial. Smula 211/STJ.
O reexame de fatos e provas e a interpretao de clusulas contratuais em
recurso especial so inadmissveis. Smulas 5 e 7/STJ.
Recurso especial no provido.
(REsp 803.950/RJ, Rei. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado
em 20/05/2010, DJe 18/06/2010)
"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - DIREITO DE AUTOR - DESCUMPRIMENTO
CONTRATUAL - DANO MORAL - INOCORRNCIA EM REGRA - SITUAO
EXCEPCIONAL NO CARACTERIZADA
PRESCRIO - TERMO INICIAL - CAUTELAR DE ANTECIPAO DE PROVA -
EFEITO INTERRUPTIVO - MEDIDA PREPARATRIA DE AO INDENIZATRIA -
CPC, ARTS. 219 E 846 - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO - I - O
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ANEXO III
SUGESTO DE PETIO INICIAL
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ANEXO IV
SUEGESTO DE CONTESTAO
ANEXO V
LINKS
CDIGO DE PROCESSO CIVIL
LEI DE PLANO DE SADE
CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
RESOLUO CONSU 13
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