Historia Clnica

Datos de identificacin del paciente: Jorge Daro Duarte Hidalgo de 70 aos

de edad. Casado. Residenciado en Barrio la Calendara. Ocupacin Chofer.
Actualmente no Ejerce.
Fecha de admisin: 02/03/2016. Fecha de evaluacin: 09/03/2016.
Motivo de Consulta: Salida de Orina travs de perin.

Enfermedad Actual: Paciente masculino de 70 aos de edad con

antecedentes de adenomectomia prosttica hace 5 aos complicada con
esclerosis del cuello vesical; tratada con reseccin transuretral de vejiga.
Posteriormente presenta estrechez uretral en No de 2 por el cual se le es
realizada Uretrotomia Interna en dos oportunidades. Aproximadamente hace 5
meses el paciente refiere la aparicin de Incontinencia Urinaria continua que
es tratada a travs de colocacin de Cincha uretral. El cuadro inicia hace
aproximadamente semana y media cuando el paciente decide acudir a dicha
instalacin por presentar salida de Orina continua de moderada cantidad a
travs de regin perineal motivo por el cual es ingresado al servicio.
Diagnstico:
1. Post-Operatorio complicado Tardo: Fistula Uretro-Cutanea.

Antecedentes Personales: Valvulopatia hace 5 aos tratada con Clopidogrel

75 mg 1 tableta diaria, Atorvastatina 1 tableta diaria. Naproxeno 250 mg cada
12 horas. Niega Hipertensin arterial, Diabetes Mellitus.
Antecedentes Quirrgicos: Hemorroidectomia (50 aos), Hernioplastia
Umbilical (52 aos), Ciruga por Catarata Ojo derecho (61aos),
Adenomectomia (65 aos), Reseccin del cuello vesical (68 aos), Dos
Uretrotomias Internas (69 aos), Colocacin de Cincha Vesical (70 aos).
Psicohabitos: Refiere consumo de alcohol (Cerveza) diario desde los 25
hasta los 55 Aos indica que las cantidades variaban segn el da. Consumo de
Caf Ocasional. Insomnio de mantenimiento, sueo reparador. Niega habito
tabquico y consumo de drogas.
Epidemiolgico: Varicela de la Infancia. Niega parotiditis, sarampin y
rubeola.
Inmunizaciones: Esquema de vacunacin peditrico Completo. No recuerda
Inmunizaciones segn esquema Adulto.
Alergias: Alrgico a caros del polvo, olores fuerte. Niega alergias a
medicamentos.
Antecedentes Familiares: Padres fallecido sin especificar informacin.
Esposa de 56 aos asmtica. Hijos en No de 8; hijos de 32 y 37 aos
fallecidos ambos por herida de arma de fuego. El resto de los hijos sanos.

Revisin de sistema

Antecedentes Generales: refiere prdida de peso hace 5 meses. No especifica

la cantidad de peso perdido.
Piel: Refiere lesin protuberante en regin occipital por debajo de
protuberancia occipital externa.
Cabeza: Refiere mareos, visin borrosa en ojo izquierdo, hipoacusia bilateral,
alteracin de la marcha, rinitis alrgica.
Cuello: Niega limitantes de movilidad, dolor, adenopatas, bocio.
Trax:
Respiratorio: Niega disnea, asma, infecciones respiratorias, EPOC.
Cardiaco: Refiere cardiopata, Niega HTA, palpitaciones, arritmias.
Abdomen: Refiere estreimiento hace 7 das. Refiere intolerancia a la lactosa.
Genitourinario: Refiere Incontinencia Urinaria, Polaquiuria, nicturia,
tenesmo vesical, estranguria.
Extremidades: Refiere Varices en ambas piernas.
Neurolgico: Niega sensacin de hormigueo, calambres, estados convulsivos,

Examen fsico
PA: 138/86mmhg FC: 72x, FR: 14x temperatura: 37C, Peso: 85.500Kg,
Talla: 1,63cm, IMC: 32.
Piel: Ligera palidez cutneo-mucosa, hidratada, presenta lesiones planas
hiperpigmentadas de diferentes dimetro en miembros superiores e inferiores.
Cabeza
Normocefalo/ atraumatico, Con presencia de cicatriz en cuero cabelludo en
regin parietal derecha. Conjuntiva palpebral de ojo izquierdo con presencia
de masa mvil, blanda, no dolorosa. Escleras: blancas. Presencia de halo senil.
Pupilas: Anisocoricas, Ojo drechecho midritica no reactiva a la luz, ojo
izquierdo con dimetro pupilar normal hiporeactiva a la luz con opacidad del
cristalino. Odos con agudeza auditiva disminuida para la voz hablada y voz
susurrada. Nariz con cicatriz y mucosa plida, tabique desviado, hipertrofia
del cornete en fosa nasal derecha. Boca con mucosa rosada con presencia de
calzas dentales en molares superiores y perdida de molares y premolares
inferiores, Orofaringe con lesin traumatica hiperemica en uvula, sin exudado
o aumento del tamao, no se palpan masas ni adenomegalias retro auriculares,
suboccipitales, ni submaxilares.
Cuello
No se visualiza masas, asimetra, cicatrices, trquea en lnea media, sin dolor a
la deglucin y sin adenopatas cervicales palpables, no se aprecia limitacin en
el movimiento ni dolor.
Trax
Respiratorio: trax simtrico, sin deformidades, normoexpansible, murmullo
vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados.
Cardiovascular: Ruidos cardiaco disminuido arrtmico sin soplos a la
auscultacin.
Abdomen
Se observa abdomen con abundante panculo adiposo, lesin cicatrizal
vertical en hipogastrio y lesin cicatrizal horizontal que atraviesa hipogastrio y
ambas fosas iliacas, ruidos hidroaereos presentes, blando, deprecible doloroso
en flanco derecho a la palpacin profunda. No se palpan riones, ni se
auscultan soplos en arterias renales. Puo percusin renal negativa.
Genitourinario: Se Observa varn circuncidado. Con presencia de sonda
vesical con orina de color ambar, no ftida. Fistula uretro-cutanea en regin
perineal con presencia de Orina acompaada de leve secrecin de color
blanquecina. Sin secreciones ni lesiones peneanas. Sin cambios de color ni
tumefaccin en escroto. Presencia de testculos en bolsas escrotales, sin masas
o dolor a la palpacin.
Extremidades: Se observa extremidades eutrficas, eutonicas con lesin
cicatrizal en regin patelar derecha. Varices en ambas piernas. Ornicomicosis
en ambos pies.
Neurolgico
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo y espacio. Con alteracin en
la marcha. Romberg sensibilizado: el paciente no mantiene la postura al cerrar
los ojos.