HISTORIA CLNICA NEUROLGICA

Por el Dr. Carlos Leno Camarero

En toda hoja de comentarios o de historia clnica poner:

Nombre paciente, fecha, n de historia, n hoja y Neurologa.
Escribir con letra clara y legible (si no es as nadie leer esta historia). Si la letra no es
legible, escribir con letra de imprenta. As mismo es conveniente tener en cuenta que la
historia debe ser escrita con un estilo literario sencillo, sin faltas de ortografa, sin tachaduras,
procurando no repetir los trminos ni frases, no poniendo nada accesorio, recogiendo todo lo
importante y procurando unir una frase con otras (que no sea una historia telegrfica, con una
enumeracin no relacionada de eventos).
Recordar siempre que las historias demasiado largas y con gran lujo de detalles
accesorios cansan y desvan la atencin del asunto principal. Las historias cortas, anotando las
mismas palabras del enfermo tiene fiebre desde hace 20 das..., ayer se mare..., se encuentra
mal..., no tienen ningn valor; hay que actuar de traductor y transferir al lenguaje mdico el
sntoma y la queja que se esconden detrs de lo que dice el enfermo. Muchas veces esta es una
labor tremendamente dura y que precisa de gran paciencia y sagacidad por parte del
explorador. Hay enfermos en los que ni el mejor mdico puede recoger la historia
medianamente veraz (oligofrnicos, bajo nivel intelectual, demencia, peculiaridad tnica,
predisposicin contra el mdico, mal estado clnico, abulia...) en ese caso, ayudarse de la
familia y si an as no se consigue, consignar en la cabecera: paciente mal historiable. Por
regla general los pacientes mal historiables van de mdico en mdico, sin conseguir un
diagnstico adecuado, hasta que se encuentran con uno lo suficientemente paciente y astuto
para historiarlo a la perfeccin.
Hay que buscar la perfeccin absoluta La misma perfeccin que exigimos los clnicos
cuando pedimos una glucemia al laboratorio.

Por otra parte, en la historia neurolgica hay unas peculiaridades determinadas:

1. Paciente de ... aos de edad no diabtico ni hipertenso conocido- Diestro o zurdo.

1
 2. Si es diabtico: desde cuando, cifra + alta glucemia y tratamiento actual. Si es
hipertenso: lo mismo que el diabtico.
3. Antecedentes personales (cardiopata, hepatpata, bronqutico, hepatitis, lcera,
TBC, operaciones importantes, neo y otras enfermedades importantes que tenga o
que tuvo) Si no hay nada: sin antecedentes de inters.
4. Hbitos: alcohol, tabaco, medicamentos, alergia.
5. Antecedentes familiares si se ve que hay relacin con la enfermedad, es decir, si se
sospecha una enfermedad hereditaria, muy frecuentes en neurologa. (Hay o hubo
alguien en su familia con una enfermedad parecida?) si no es as no merece la pena
ponerlo. En todo caso como dato negativo: no contexto familiar de su proceso. Si es
hereditaria, hacer rbol genealgico en una hoja aparte.
6. Enfermedad actual: -como comenz:
a) Agudo en horas o das.
b) Subagudo en semanas.
c) Crnico en meses.
-Cuando comenz:
-Lentamente progresiva.
-Brotes.
-Forma evolutiva: -Estacionaria.
-Rpidamente progresiva.
-Mejora progresiva.
-Episdica.
La forma de evolucin y el comienzo con caractersticas de tal o cual enfermedad.
Ejemplo: Esclerosis mltiple evoluciona a brotes.
Ictus: comienzo agudo.
Degenerativas: aos de evolucin.
Jaqueca: episdica.
Ejemplo: Hace 7 meses comienza con un cuadro de presentacin aguda (7 das), estando
durante 3-4 meses estacionario y mejorando lentamente desde entonces consistente en...; 3
das antes de su ingreso se aade cefalea...

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 -Sntomas positivos y negativos- El Clnico, que nunca debe escribir la historia hasta
acabar el interrogatorio, debe buscar en el transcurso de este, la enfermedad o bien la
localizacin de la lesin. Debido a ello cada sntoma lleva obligatoriamente a preguntar por
otros que se asocian habitualmente con l en una determinada enfermedad o bien la
localizacin de la lesin. Debido a ello cada sntoma lleva obligatoriamente a preguntar por
otros que se asocian habitualmente con l en una determinada enfermedad o localizacin. Al
acabar la historia hay que tener ya una idea de lo que puede ser el proceso patolgico. Este
deseo de diagnstico debe existir desde que el paciente entra por la puerta y en cada paso de la
historia. Esta no puede ser un monlogo del enfermo. Ha de ser un dilogo donde el que ms
hable sea el mdico y la mayora de las frases del enfermo: S o No.
Ejemplo: Se queja de cefaleas, no acompaadas de vmitos, fotofobia, foboacusia ni
otros sntomas de dficit neurolgico. A veces esto se puede soslayar poniendo al final: Resto
de anamnesis neurolgica negativa, aunque no es conveniente hacerlo a no ser que se tema
sobrecargar mucho la historia.
-Nombrar tratamientos beneficiosos en la entidad, o bien aquellos que debiendo serlos
no lo fueron.
-Al final hacer un interrogatorio general neurolgico y poner resto de anamnesis
neurolgica (-) o los datos (+).
-Cada tipo de patologa neurolgica tiene adems una anamnesis caracterstica que hay
que efectuar religiosamente.
Solo puede hacer una buena historia aquel que domina la especialidad. No se puede
buscar algo que se ignora que existe.

3
 EXPLORACION

A) Sistmica:
- TA, pulso, temperatura.
-A. Cardiaca.
-A. Pulmonar
-Abdomen
-Pulsos
-Edemas.
-Manchas o lesiones piel, ictericia, malformaciones.
-Rigidez nuca.
-Deformidades, bocio, exoftalmos, hidratacin, adenopatas, genitales, tacto
rectal, faringe...

B) Neurolgica:

1. Nivel de conciencia y funciones intelectuales superiores

(FIS).
a) Nivel de conciencia (ver apuntes aparte).
b) Tener en cuenta:
-Nivel cultural (escolaridad).
-Grado de inteligencia.
-Lateralidad (diestro o zurdo).
-Existencia de otros trastornos asociados (dficit motor, sensitivo o
visual).
c) Grado orientacin: tiempo, espacio, negativismo, indiferencia,
euforia, moria, alucinaciones, ilusiones, ideas fijas, ideas delirantes
(persecucin, ruina), miedo o temor, agresividad, fobias, irritabilidad.
d) Grado atencin.
1. Por la participacin en la historia.
2. Que de un golpe al aparecer la A.

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 LTPEAOAICTDAALAAANIAABFSAMRZEDADP
AKLAVCJTOEBABA
(errores de omisin, comisin o confusin y perseveracin).

3. Inatencin o negligencia unilateral.

e) Fasias:
1. Lenguaje espontneo (conversacin):
-Lenguaje fluido o no.
-Parafasias (cambian letras de las palabras: mesa-mela).
-Neologismos (dicen palabras nuevas: curcosa).
-Jergafasia lenguaje lleno de neologismos y parafasias que lo hace
completamente inteligible.
-Perfrasis: cuando en vez de decir el nombre de un objeto dicen para lo
que sirve.
-Agramatismo: es el lenguaje telegrfico, sin partculas gramaticales.
-Esterotipias verbales: Ay Dios mo! Es horroroso!... y as
repetitivamente, a veces con diversas entonaciones. Esto es frecuente en
las afasias motoras, en que el sujeto solo se queda con la frase que
pronunci cuando le dio el ictus.
2. Comprensin:
Respuesta a rdenes de sealar 1, 2, 3 y 4 cosas.
-Respuesta a preguntas de si y no.
-Respuesta a rdenes sencillas (cierre los ojos), semicomplejas (cierre los
ojos y saque la lengua) y complejas (cierre los ojos, saque la lengua y
deme la mano).
3. Lenguaje automtico: contar das de la semana, meses del ao, padre
nuestro.
4. Lenguaje provocado o repeticin: cama, tabaco, cigarrillo,
desinhibicin, coloc sobre la almohada.
5. Denominacin de objetos: 10 a 20.
6. Lectura en voz alta y baja, con comprensin de rdenes escritas.

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 7. Escritura: copiar letras, palabras y frases. Al dictado.

-Escritura Espontnea.
Afasia: falta de capacidad del paciente para comprender o expresar las palabras, aunque estn
indemnes sus sentidos, su sistema sensorial y sus mecanismos de fonacin y de articulacin.

TIPOS DE AFASIA

L.E C. R D L E
Broca o motora
(lesin hemisferio N.F + - - -+ -
dominante)
Wernicke o sensitiva
(lesin hemisfrico F - + - - +
-
dominante)
De conduccin (lesin
entre rea broca y F + - + + -
- -
wernicke)
Amnsica o nominal
(cansancio, stress, + + + - + +
encefalopat)

L.E: Lenguaje espontneo; C: comprensin; R: repeticin; D: denominacin objetos; L:

lectura; E: escritura; F: fluido; NF: no fluido.
Afasia transcortical:
a) Global (sndrome aislamiento). Solo repite (ecolalia).
b) Preferentemente motora: repiten bien, no comprenden, lenguaje fluido.
La afasia ms frecuente es la mixta (Broca + Wernicke).
Las parafasias y los neologismos son ms frecuentes en la sensitiva.
La afasia transcortical se produce por lesiones en territorio de ltima pradera (territorios de
circulacin lmite o frontera).

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Tipos de afasia Fluidez Comprens. Repetc. Denominc.
Global 04 04 05 0-6
Broca 04 4 10 08 0-8
Aislamiento (transcortical global) 04 04 5 10 0-6
Transcortical motora 04 4 10 8 10 0-8
Wernicke 5 10 07 08 0-7
Transcortical sensorial 5 10 07 8 10 0-9
Conduccin 5 10 7 10 07 0-9
Anmica o nominal 5 10 7 10 7 10 0-9

Arch Neurol Vol 34 Octub 77 pg 590

Afasia global-Fluidez alterada y comprensin pobre.
Broca-Fluidez alterada y buena comprensin.
Conduccin-Buena comprensin y fluencia, pero repeticin pobre.
Wernicke-Buena fluidez, pero comprensin y repeticin pobre.
Transcortical sensorial-Buena fluidez, pobre comprensin y buena repeticin.
Transcortical motora-Baja fluidez, buena comprensin y repeticin.
Afasia aislamiento-Todo mal excepto repeticin.
Nominal-Todo bien excepto denominacin de objetos.
Apraxia: falta de habilidad del paciente para realizar actos volitivos, an cuando los sistemas
motores y sensoriales estn relativamente intactos.
a) Apraxia constructiva.
1. Reproduccin de dibujos: rombo horizontal, cruz (2 dimensiones), cubo (3
dimensiones).
2. Dibujos bajo orden (reloj, margarita, casa).
3. Dibujos con bloques.
Lesin parietal del hemisferio dominante suele hacer afasia, menos severa la
apraxia.
Lesin parietal del hemisferio no dominante se suma agnosias (agnosia viso-
espacial), la apraxia es ms severa hay desorientacin en la pgina, se pierde la
perspectiva. Hay negligencia de la parte izda de la pgina. En ambas formas si es

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 severa puede darse el fenmeno de closing-in = tiende a hacer el dibujo muy
cera del modelo.

b) Apraxia idemotriz: ejecucin sin objeto: saludo militar, decir adis con la mano, hacer
burla.
c) Apraxia ideatoria: ejecucin con objeto. Tiene que hacer una programacin de actos
para llevar a cabo una accin compleja; encender una cerilla, meter un papel en un
sobre, encender un cigarrillo, montar una jeringa desarmada: Lbulo parietal (sobre
todo dominante). Tanto la apraxia ideomotriz como la ideatoria suelen ser bilaterales,
raramente debida a lesin circunscrita del cerebro y prcticamente nunca un fenmeno
aislado. Son mas a menudo vistas en el contexto de una afasia severa o de un sndrome
demencial.
d) Apraxia del vestir: no saben vestirse ni desnudarse. Se da en lesiones del hemisferio
no dominante. Se suelen ver cuando hay hemisomatognosia y en disturbios de la
coordinacin visual. Se suelen acompaar de apraxia constructiva.
e) Apraxia de la marcha: Se da en lesiones frontales, en el sndrome psicomotor frontal o
en los trastornos cerebelosos y vestibulares secundarios a desplazamientos del tronco
por tumores intracraneales. El sujeto no sabe andar y pierde el reflejo de la marcha (al
llevarle entre dos personas no efectan los automatismos de la marcha).
f) Apraxia bucofacial: no sacan la lengua bajo orden pero lo hacen involuntariamente de
vez en cuando, se asocia con anartria (falta total de pronunciacin) y afasia de broca.
Agnosias: incapacidad para comprender la importancia o el significado de los estmulos
sensoriales, an cuando las vas sensoriales y los sentidos estn relativamente intactos.
1. Anosognosia: desconoce su propia enfermedad. Lesin parietal.
2. Confusin dcha- izda o aloquiria. Lesin parietal lbulo dominante.
3. Prosopoagnosia: no pueden identificar una cara familiar. Lesiones occipitales
bilaterales y lbulo temporal dcho tambin.
4. Autotopoagnosia: incapacidad para localizar los estmulos cutneos. Se
enumeran los dedos. Luego se toca un dedo y se le pide al paciente que nos
diga cual es y en que mano est.
5. Hemisomatoagnosia: desconocen medio hemicuerpo. Lesin parietal.

8
 6. Agnosia digital: no saben cual es el dedo gordo, el ndice...
7. Agnosia visual: objetos, imgenes, colores, caras...
8. Agnosia espacial: orientacin, nociones topogrficas (que dibuje un mapa de
Espaa y seale las principales ciudades), localizacin de objetos en el espacio.
9. Esteroagnosia: no reconoce los objetos por el tacto con los ojos cerrados.
Lesin circunvolucin parietal postrolndica.
10. Grafestesia: reconocimiento de nmeros y letras que se le dibujan en la piel.
Lesin circunvolucin parietal postrolndica.
11. Asimultagnosia: no reconoce un dibujo globalmente, solo las partes (lesin
occipital bilateral o en la zona inferolateral del lbulo occipital dominante).
Agnosia visual: lesin en zonas basales y laterales de los lbulos occipitales y frecuentemente
bilaterales. Si se suma lesin del lbulo occipital izdo y sustancia blanca y parte posterior
cuerpo calloso.
Anosognosia visual (sndrome Anton). Estn ciegos y no reconocen su ceguera. Lesin
lbulos occipitales y reas de asociacin circundantes.
Asomatognosia: lesin parietal post-izda (giro angular sobre todo). Se llama tambin
sndrome de Gerstman y consiste en :

Agnosia digital.
Acalculia (falta capacidad de clculo)
Desorientacin dcha-izda
Agrafia.
Memoria:
1. Inmediata o repeticin de nmeros al dcho y al revs.
3-7
2-4-9
8-5-2-1
2-9-6-8-3
5-7-1-9-4-6
8-1-5-9-3-6-2
3-9-8-2-5-1-4-7

9
 7-2-8-5-4-6-7-3-9
Lo normal es decir 6 al dcho y 5 al revs.
2. Orientacin.
3. Remota: lugar nacimiento, escuela, padres, pueblo, boda, mili, hijos, viajes.
4. Reciente: se le pregunta por los 2 ltimos das que cen anoche..., o en las ltimas
semanas.
5. Capacidad aprendizaje: repetir o recordar a los 5-10 y 30 minutos 4 palabras no
relacionadas.
Casa verde pan lpiz.
6. Memoria visual: esconder 3 objetos y que los encuentre a los 5 minutos.
La lesin en la afectacin de la memoria inmediata est en el cortex periinsular del
hemisferio dominante. En la memoria reciente se necesita la indemnidad del hipocampo;
se afecta al lesionarse este bilateralmente (ictus v. basilares), en las lesiones talmicas
bilaterales, en las lesiones difusas corticales, en el Wernicke y en la encefalitis herptica.
El sujeto puede confabular (se inventa los sucesos que no puede recordar).
En la memoria remota la lesin est en el cortex cerebral (demencias o secuelas de
lesiones corticales graves).

Informacin general:
Cuntas semanas tiene un ao?
Para qu sirven los pulmones?
Dgame cuatro ministros desde 1940?
Dnde est Holanda?
Cuntos Kms hay desde Santander a Madrid?
Cmo se llama el Rey, el Papa...?
Dnde est Santander, Europa, EEUU...?
Qu es la ONU?
Quin escribi El Quijote?
Interpretacin de refranes:
-Roma no se construy en un da.
-Dime con quien andas y te dir quien eres.

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-Ms vale pjaro en mano que ciento volando.
-Si el sabio no aprueba, malo, si el necio aplaude, peor.
0 No interpreta
Score 1 Contesta semiabstracto
2 Contestacin abstracta
Menos del 50% alterado. (Lo normal son 8 puntos).
Similaridades:
Nabo-coliflor Queso-ratn
Pupitre-librera Pan-campo
Poema-novela
Clculo: 3+3; 4-2; 6x7; 56:8; 14+17; 43-38; 21x5; 128:8.
Escrito: 108+79
605-86
108x36
348:6

Series sin completar:

1, 4, 7, 10...
AZ, BY, CX, D...
Elefante=87851368
ALA=171...
TE=...(68)
Juicio o razonamiento: si va por la calle y encuentra en el suelo un sobre cerrado con el sello y la
direccin puesta y dirigido a un seor de Barcelona Qu hara?.

Marcha:
Normal, puntillas, talones y tandem (un pie delante de otro).
Puede ser:
-Hemipljica o de segador.
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-Espstica (piramidalismo MMII) andan agarrotados.
-Festinante (Parkinson), a pequeos pasos e inclinados hacia adelante, como buscando el centro
de gravedad. No balanceo de brazos.
-Atxica, aumento del polgono de sustentacin (pies separados), inestable.
-Estepage (pie cado) levantan mucho las piernas porque no pueden hacer la flexin dorsal del
pie.
-Aprxica: no saben andar. Pierden automatismo de la marcha.
-Cojera: antialgia, un miembro ms corto o deforme.
-Histrica: teatral.
-Anserina (debilidad cinturn plvico): como los patos.
Ver los movimientos asociados con la marcha.

Romberg:
Firmes, una vez visto que se mantiene estable que cierre los ojos. Si se cae es (+), en las lesiones
de los cordones medulares posteriores y en los procesos vestibulares (aqu la direccin de la cada
vara al cambiar de posicin la cabeza). El paciente cerebeloso no puede mantenerse firme con
los ojos abiertos y el cerrarlos no le empeora.

Tono: o resistencia que pone un miembro al desplazamiento pasivo por el explorador.

Tipos:
1. Hipotonia: lesiones cerebelosas, musculares o de 2 neurona.
2. Hipertonia: extrapiramidal (Parkinson).
a) Rigidez barra plomo. Resistencia uniforme.
b) Rigidez rueda dentada. Resistencia a saltos como una navaja de dientes. (Esto es por
el temblor asociado).
Hipertonia: piramidal o navaja muelles: resistencia al iniciar el movimiento y luego cede.
Lesin va piramidal.
3. Paratona oposicionista: oposicin a todo tipo de movimiento de modo no uniforme y que
desaparece al efectuar el movimiento lentamente. Se da en demencias y en ictus en el lado
no pljico. Para distinguir la rigidez de nuca de la paratona oposicionista del cuello: en la
rigidez de nuca no hay resistencia en los movimientos laterales de la cabeza, en la otra s.

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Trofismo:
Ver si existe amiotrofia (o atrofia muscular), fasciculaciones (contracciones de fibras musculares
aisladas bajo la piel, bien de forma espontnea o despus de percusin). Alteraciones esquelticas
(pie cavo, cuello corto, atrofias miembros o tronco, escoliosis, alteraciones crneo), alteraciones
de la piel (manchas caf con leche, neurofibromas, adenoma sebceo facial, manchas acrmicas,
vitligo, angiomas, telangiectasias, herpes zoster o simple, rash cutneo, xantomas, nevus
cutneo, piel brillante y atrfica, cada pelo miembros, piel seca y escamosa, implantacin baja
cabello). Ver si hay hipertrofia muscular.
Fuerza:
-Barr (claudicacin MMSS) y Mingazzini (claudicacin MMII colocados contra la gravedad).
Balance muscular:
0- No se mueve ni se contrae.
1- Contraccin sin movimiento.
2- Movimiento sin actuar la gravedad.
3- Vence la gravedad.
4- Vence el explorador.
5- Normal.

-Deltoides: (C5 nervio circumplejo)- El enfermo coloca su brazo abducido a 60 contra

resistencia.
-Supraespinoso: (C5-N. supraescapular)- El enfermo intenta iniciar la abduccin del brazo
contra resistencia.
-Infraespinoso: (C5- N. supraescapular)- El paciente flexiona su codo, lo coloca pegado al
cuerpo e intenta girarlo hacia afuera (rotacin externa) contra resistencia.
-Romboides (C5-N.romboides)- Los brazos en jarras, el paciente intenta llevar los codos
hacia atrs, contra resistencia.
-Serrato mayor (C5-C6-C6-N.serrato mayor)- A medio metro de una pared el paciente se
apoya a pulso contra ella con los MMSS. En la parlisis del serrato se produce una
escpula alada.

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 -Pectoral mayor (C6-C7-C8-N. lateral y medial pectoral)-Parte externo costal- El enfermo
eleva, lleva adelante los brazos 60 y los intenta aducir contra resistencia, flexionando los
codos. Parte clavicular Lo mismo pero elevndolos 90.
-Dorsal ancho (C7-N. dorsal ancho hombro abducido 90 y flexionado 90 por el codo.
Intentar aducirlo contra resistencia.
-Biceps (C5 N. msculo cutneo) El paciente flexiona el codo contra resistencia con el
antebrazo supinado.
-Supinador largo (C5-C6 N.radial). El paciente prona el antebrazo y dirige el pulgar
contra la nariz contra resistencia.
-Triceps (C7- N. radial)- El paciente intenta extender el codo contra resistencia.
-Primer radial (C6-C7 N. radial) El paciente coloca los dedos parcialmente extendidos y
dorsiflexiona la mueca hacia el lado radial contra resistencia.
-Cubital posterior (C7 N.radial)- Igual de lo anterior pero la dorsiflexin es hacia el lado
cubital.
-Extensor comn de los dedos (C7 N. radial)- El explorador intenta flexionar los dedos
extendidos del paciente contra resistencia en la exploracin articular metacarpo falngica.
-Palmar mayor (C6-C7 N. mediano) El examinador resiste los intentos del paciente de
flexionar la mueca hacia el lado radial.

-Cubital anterior (C8 N. cubital) Con la mano en lnea recta con antebrazo se intenta abducir el
5 dedo y se palpa el tendn del cubital anterior en el borde cubital de la mueca.
-Abductor largo del pulgar (C8. N. radial) El paciente intenta mantener el pulgar en abduccin
contra la resistencia del examinador- (la abduccin del pulgar consiste en llevarlo lejos de la
palma en el plano de la mano o lateral).
-Extensor corto del dedo gordo (C8 N. radial) El paciente intenta extender el pulgar mientras el
examinador intenta flexionarlo en la articulacin interfalngica.
-Oponente pulgar (T1 N. mediano) El paciente intenta tocarse la yema del 5 dedo con el
pulgar. El pulgar gira sobre su eje y coloca la ua paralela a la palma.
-Separador corto pulgar (T1 N. mediano)- Alejamiento del pulgar de la palma en el plano
perpendicular a ella contra resistencia.

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-Flexor largo del pulgar (C8 N mediano). Flexin de la falange distal del pulgar contra
resistencia (Hay que fijar el resto del pulgar).
-Aductor pulgar (T1 N. cubital). El paciente intenta sujetar un papel entre el pulgar y la palma
de la mano.
-Lumbricales (C8 T1 Lumbricales I y II mediano y III IV N. cubital). El paciente intenta
flexionar los dedos extendidos en la articulacin metacarpo falngica.
-Interoseos (C8 T1 N. cubital)- El paciente intenta abducir los dedos contra resistencia.
-Flexor comn superficial dedos (C8 N. mediano). El paciente flexiona los dedos en la
articulacin interfalngica proximal contra resistencia.
-Flexor comn profundo de los dedos (C8 1 y 2 nervio mediano, III y IV N. cubital). El
paciente flexiona la falange terminal de los dedos contra resistencia.
-Separador corto V dedo.- Abduccin 5 dedo contra resistencia (T1 N. cubital).
-Psoas (L1-L2-L3 N. femoral) flexin muslo contra resistencia.
-Aductor femoral (L5-S1 N. obturador). El paciente intenta aducir la pierna contra resistencia.
-Glteo menor y mediano (L2-L3 N. glteo superior) El paciente boca abajo flexiona la rodilla
y dirige el miembro hacia afuera contra resistencia. Tambin abducen el miembro extendido.
-Glteo mayor (l5-S1 N. glteo inferior). El paciente boca abajo, miembro recto, lo intenta
separar de la cama contra resistencia- extender.
-Grupo post.muslo (biceps, semimenbranoso, semitendinoso) (L4-L5-S1-S2 N. citico) Flexin
rodilla contraresistencia (biceps lateral, semitendinoso medial).
-Cuadriceps (L3-L4 N. femoral). Extensin de la rodilla contra resistencia.
-Tibial anterior (L4-L5 N. tibial anterior) Dorsiflexin del pie.
-Tibial posterior (L4 N. citico poplteo interno). Flexin e inversin del pie contra resistencia.
-Peroneos (L5-S1 N. musculocutnneo) Eversin del pie contra resistencia.
-Gastronemio (o gemelo) (S1 N. citico popliteo interno) Flexin plantar.
-Extensor largo de dedos (L5 N. tibial anterior) dorsiflexin contra resistencia de los dedos.
-Flexor largo de dedos (S1-S2 N. popliteo interno) flexin dedos de pies contra resistencia.
-Extensor largo dedo gordo (L5-S1 N. tibial anterior) dorsiflexin primer dedo contra resistencia.
-Extensor corto dedo gordo (S1 N. tibial anterior) dorsiflexin primer dedo contra resistencia.
La debilidad puede producirse por lesin piramidal, de segunda neurona (raz, flexo, nervio
perifrico) o por afectacin muscular.

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Si se sospecha lesin de raz, flexo o nervio perifrico hay que hacer un balance adecuado ya que
dependiendo donde est la lesin se afectarn unos msculos determinados.

Reflejos:

0 -Ausentes.
+ -Normal.
++ -Vivos.
+++ -Policinticos (la respuesta consta de varias sacudidas muy rpidas y sucesivas).
agotable
++++ -Clonus inagotable
+ -Apagados
-

+ +

+ +
+ +
+ +

++

+ +
+ +

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 - Mandibular Protuberancia
- Tricipital C6-C7
- Bicipital C5
- Radial o estilo radial C5-C6
- Abdominales T7-T12
- Cremasterinos - L1-L2
- Patelar L4-L3
- Aquileos S1
- Plantares o Babinski
- Anal S4-S5 Rascado piel perianal Contracin
anal.
Reflejos regresivos (se dan en demencia): palmomentoniano (rascando la eminencia tenar se
contrae el mentn). Hocico (percutiendo los labios estos se contraen). Succin 8acariciando con
un depresor los labios se hacen movimientos de mamar). Grasping (acariciando la palma de la
mano, el enfermo agarra la mano del examinador). Imantacin visual por el objeto (se le pone un
objeto delante y el enfermo sigue su desplazamiento con la mirada). Hoffman (entre el pulgar e
indice se pellizca el pulpejo y ua del tercer dedo, lo que provoca contraccin pulgar (aduccin).
Troemner- mano dorsiflexin y semiflexin dedos. Se percute la yema de estos contraccin
pulgar (aduccin).
Las reflejos exaltados, as como el hoffman y troemner (+) indican lesin piramidal. Lo mismo
que los plantares extensores.
Los reflejos abolidos o apagados indican lesin de 2 neurona (raz, nervio o flexo) o msculo o
cordones posteriores o ganglio sensitivo posterior.

Sensibilidad: mandar que el enfermo cierre los ojos: pincharle y tocarle en diferentes partes
del cuerpo y que diga lo que siente.
Variedades:
a) Termo algsica. Frio-calor y pinchazo (dolor).
b) Tctil. Tacto con algodn.
c) Vibratoria. Diapasn.

17
d) Posicional. Flexionar y extender dedos y que diga como estn- Sensacin de movimientos al
movrselos.
La trmica se explora tocando con el dedo o con el diapasn y que diga si est fro o caliente.
Patrones:
1. Guante y calcetn Polineuritis.
2. Silla de montar (nalgas y cara interna y postmuslos) Lesin cola de caballo.
3. Disociacin termo-algsica. Sienten tacto pero no el pinchazo ni la trmica.
Se da en la Siringomielia y en lesiones medulares centrales.
4. Anestesia termo algsica. Lesin bulbar izda. (ver figura 4)
5. Analgesia Nivel. Indica lesin medular transversa (ver figura 5).
6. Hemianalgesia: Histeria, tlamo lado opuesto, cpsula interna (ver figura 6)..
7. Luego estn la falta de sensibilidad radicular y de nervio perifrico- Hacerse
de un mapa de dermatomas cutneos y de la inervacin cutnea de los nervios
perifricos y llevarlo en la libreta.
La sensibilidad es algo muy subjetivo. Solo tiene valor cuando hay una clara
asimetra y un claro dficit.
Analgesia Falta sensibilidad dolorosa.
Anestesia Falta toda la sensibilidad.
Hipoalgesia Disminucin sensibilidad dolorosa.
Hipestesia Disminucin de todo tipo de sensibilidad.
Hipopalestesia Disminucin sensibilidad vibratoria.

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Cerebelo: Nistagmo, descomposicin prueba dedo nariz y taln rodilla. Hipotonia,
Stewart-Holmes (signo rebote = se le manda sacar bola contra resistencia y se suelta esa
resistencia de repente y protegindole la cara; su mano, al soltarle, hace un movimiento muy
extenso). Diadococinesia (A no existe, Dis alterada. Es la incapacidad de hacer
movimientos repetitivos de prono supinacin con ambas manos): Hiponia Ataxia- Asinergia
(falta de coordinacin de agonistas y antagonistas para hacer un movimiento).
(ejemplo: tumbado boca arriba con los brazos cruzados delante del pecho se le manda
incorporarse, entonces las piernas se elevan mucho de la cama por la asinergia truncal).
Disartria escandida Dismetra.
a) Lesin vermiana: marcha atxica, descomposicin taln rodilla bilateral, asinergia
truncal.

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 b) Lesin hemisfrica: en el mismo lado de la lesin hipotona, descomposicin ndice
nariz, adiadococinesia, signo rebote (+), dismetra (no calculan las distancias).
c) Global. Lo anterior + disartria.

Pares craneales:
I- Olfatorio oler caf, tabaco, colonia con cada orificio nasal por separado.
Falta olfato: anosmia.
II-ptico Agudeza visual. Campimetra manual. Fondo de ojo (mirar bordes pupilares,
latido venoso y estado vasos, hemorragias, exudados...
Mirar tambin reflejos pupilar a la luz y acomodacin.
En que direccin de la mirada existe diplopia. Convergencia.
III, IV y VI : Oculomotores. Movimiento de ojos.

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 R Sup R. Sup O inf R. Sup
O Inf R sup

R Ext R Int R Int R Ext

R Inf O Sup O Sup R Inf

R Inf R Inf

Mirar tambin : reflejo pupilar a la luz y acomodacin en que direccin de la mirada existe
diplopia, convergencia.
Inervacin: Motor ocular externo (VI par) inerva el recto externo.
Pattico (IV par) oblicuo superior o mayor.
Motor ocular comn (III par) = recto superior, recto inferior, oblicuo inferior o
menor, recto interno, elevador prpado superior, constrictor de la pupila.
Horner: Ptosis incompleta y miosis: afectacin del simptico (pared cartida, bulbo, asta
intermedio lateral en T1-C8 o lesin ganglio estrellado). Ptosis (por afectacin N.tarsal
prpado) simptico. Se corrige mirando hacia arriba pues el elevador del prpado est
indemne.
V.-Trigmino Reflejo corneal. Sensibilidad cara y frente. Msculos masticadores (abrir la
boca contra resistencia) si es normal el paciente vence al explorador, si no es normal explorar
los movimientos de la lateralidad de la mandbula. En la parlisis de un lado al abrir la boca la
mandbula se desplaza hacia ese lado y no se puede mover hacia el lado contrario.
Sensibilidad conducto auditivo externo.
VII.-Facial. A) Perifrica: no puede cerrar el ojo del mismo lado, arrugar la frente ni sonreir
de ese lado. A veces hiperacusia y ageusia (falta sabor alimentos).

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B) Central: solo se afecta la boca. Para explorarlo se le manda al enfermo sonreir y
cerrar los ojos. Soplar, silbar, articulacin labial (B,P).
VII. Acstico y vestibular. Otoscopia. Agudeza auditiva (ver si oye el reloj).
Rinne.-Se apoya el diapasn en el mastoides y cuando deje de orlo lo debe or por la va
area.
Weber.-Se pone el diapasn en la frente y el enfermo debe decir donde oye mejor (con qu
odo).
Lesin odo medio o sordera transmisin.-Weber lateralizado a ese lado y rinne (-) (no oye
mejor pro va area).
Lesin nerviosa VIII par.-Weber lado contrario y rinne (+) (oye mejor por va area).
Comparar lo que oyen con el diapasn en uno y otro odo.
IX-Glosofaringeo.-Reflejo nusea. Sensibilidad paladar. Elevacin velo al decir AH! Si hay
parlisis se ve el signo de la cortina solo se contrae un pilar (el del lado no afecto).

AHH!

Puede haber regurgitacin nasal de los alimentos y disfagia.

X.-Vago.-Disfonia por parlisis de una cuerda vocal.
XI.-Espinal. Rotar la cabeza a un lado al contrario contra resistencia. En la parlisis no se
puede hacer. Eleve los hombros.
XII.-Hipogloso.-Saque la lengua (atrofia, fasciculaciones, desviacin al mismo lado de la
lesin) y muvala a los lados-Si hay parlisis no puede desviarla al lado contrario de la lesin.

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 Interrogatorio Neurolgico General.

-Deterioro mental (prdida de memoria, desorientacin, falta de aseo, de inters por el medio,
alteracin de juicio, prdida de clculo, trastornos psiquitricos...)
-Ataxia.
-Hemiparesia o prdida de fuerza.
-Alteracin sensibilidad.
-Alteraciones visuales: diplopia, disminucin agudeza visual, ceguera.
-Alteraciones auditivas: sordera, acfenos.
-Disfagia, disartria.
-Cefalea, vmitos.
-Alteracin esfnteres, urgencia urinaria.
-Atrofias, dolores.
-Antecedentes neurolgicos del mismo proceso, edad comienzo.
Cefalea Anamnsis:
-Contexto familiar de cefalea recurrente.
-Localizacin.
-Carcter (pulstil, opresiva, expansiva, punzante, tirar pelo, casco...).
-Tiempo, evolucin, modo, comienzo, frecuencia.
-Sntomas vegetativos acompaantes: nuseas, vmitos, fotofobia, foboacusia y deseos de
aislamiento.
-Con que aumenta: Valsalva, giros de cabeza, periodo, stress, dormir mucho o poco, comer
queso, chocolate, disgustos, clima, embarazos.
-Aura: luces, estrellas, parestesias, escotomas visuales.
-Prdromos.
-Sntomas neurolgicos acompaantes.
-Empeora o no con el paso del tiempo.
-Lo despierta por la noche o le impide dormir.

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-Con qu mejora (analgsicos, presin sienes, paos agua fra, pauelo atado a la cabeza).

Signos organicidad cefalea-Continua, progresiva, aumenta con Valsalva y giros cabeza. Le

despierta por la noche, no cede con analgsicos, no historia de jaqueca, comienzo brusco,
acompaada de dficit neurolgico.
Anamnesis Epilepsia:
-N que hace de hijos (3 de una fratria de 5).
-Nacido de parto y embarazo (decir lo que haya).
-Desarrollo psicomotor y adaptativo social.
-Meningitis o encefalitis.
-Trauma craneal con prdida de conciencia o fractura.
-Tipos de ataques (siempre el mismo o varios).
-Aura y prdromos.
-Descripcin crisis: movimientos tnico-clnicos, desconexin medio, grito, respiracin
estertorosa y espuma por boca, postura tnica, flacidez, acinesia, opisttonos o
emprosttonos, ojos en sursum vergens (desviados hacia arriba), relajacin de esfnteres,
mordedura de lengua, fase postcrtica (desorientado, adormilado...), desconexin del medio de
segundos, automatismos faciales de degustacin y chupeteo, alisamiento vestidos con las
manos, duracin crisis, cada brusca y recuperacin.
-Frecuencia.
-Mejora con medicamentos (nombrarlos y dosis).
-Sntomas neurolgicos acompaantes.
-Edad presentacin.

Anamnesis ictus:

-Traumas previos.
-Alcoholismo.
-Cefalea previa o no o en el momento del ictus (ictus hemorrgicos) o tardios.
-Vmitos precoces.
-Sntomas premonitorios (inmediatos o das antes).
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-Amaurosis fugax (ceguera transitoria).
-Sntomas deficitarios neurolgicos previos.
-Descripcin del dficit ictal: paresias, alteracin de sensibilidad, incontinencia esfnteres,
crisis,...
-Evolucin.
-Tratamiento impuesto.

Anamnesis Parkinson:

-Si tiene trabazn y tarda mucho en vestirse, comer...

-Si se mueve poco.
-Cara mscara y brillantes (seborrea), ojos sin parpadeo.
-Marcha.- Pequeos pasos y buscando e centro de gravedad, sin braceo en uno o ambos
brazos.
-Temblor de reposo. Movimientos anormales.
-Signos demencia.
-Prono supinacin.
-Postura encorvada y flexin de la cabeza y brazos.
-Medicacin que toma y efecto.

Anamnesis Demencia:

-Prdida memoria reciente.

-Prdida clculo.
-Prdida de inters por el medio.
-Bradipsiquia (lentitud mental).
-Alteracin capacidad de juicio.
-No siguen conversaciones.
-Falta control esfnteres, alteracin de la marcha, desorientacin.
-No siegue siendo el mismo.
-Irritabilidad.
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-Alucinaciones, delirio, ideas delirantes.
Anamnesis Hernia Discal:
-Antecedentes esfuerzo, coger pesos, chasquido.
-Evolucin a brotes.
-Irradiacin.
-Con que mejora y con que empeora.
-Aumenta con Valsalva.
-Impotencia, trastorno esfnteres.
-Pie cado, prdida de fuerza.
-Reflejos aquileos (simetra), patelares.
-Sensibilidad.
-Fuerza distal.
-Lassegue.-Dolor al elevar una pierna extendida-sealar a que grados aparece el dolor.
-Bragard.-Una vez que aparece el dolor en el lassegue se hace la flexin dorsal del ie y
aumenta el dolor (Bragard (+)).
-Schober.-Para valorar la contractura de los msculos de la espalda. A partir de una lnea
imaginaria que pase por las crestas iliacas se trazan 2 puntos a 10 cm estando el paciente
firme. Luego se le manda tocar con la punta de los dedos de las manos los dedos de los pies
sin doblar las rodillas y se mide la distancia entre los dos puntos; tiene que aumentar 2,5-3
cm, si no lo hace es (+) y hay contractura muscular que es signo indirecto de hernia.
-Timbre-Dolor selectivo al apretar una determinada apfisis espinosa.
-Mirar si hay atrofias y fasciculaciones.
-Mirar si hay contractura antilgica lateral lumbar.
-El dolor aumenta al andar, moverse, toser, sentarse en blando.

Anamnesis Lesin Nervio Perifrico:

-Debilidad muscular.
-Dficit sensorial.
-Fasciculaciones (a los 21 das).
-Trofismo (cada pelo miembros, pies spera...).

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-Alteraciones vasomotoras piel roja con signo del iris (al presionar queda una huella blanca
que se va cerrando poco a poco).
-Atrofia muscular.
-Reaccin idiomuscular aumentada (al percutir el msculo hay una contraccin intensa de l).
-Falta reflejos.
-Hipotona.
-EMG neurgeno.

Anamnesis Lesin Msculo:

-Atrofia, hipertrofia.
-Debilidad (normalmente de cinturas).
-Reaccin idiomuscular.
-Reflejos abolidos.
-Tacto muscular duro o gomoso.
-A veces cara mioptica (ptosis, debilidad facial...).
-Contexto familiar.
-CPK y aldolasa aumentado.
-EMG mioptico.

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 LIBROS ACONSEJADOS

1.-Estupor y coma- Plum y Posner Ed. El manual moderno.

2.-Cefaleas, clnica y tratamiento Lance Edit. Doyma.
3.-Tcnica del examen neurolgico de Myier Ed. Panamricana.
4.-Ataques epilpticos Gastant Ed. Toray.
5.-Principios de Neurologa Adams/Victor Ed. Reverte.
6.-Anatoma SNC Sidman Ed. Fontanella.

Estos libros son aconsejables para los internistas. El resto de rontantes:

Harrison (parte neurolgica del 1 y 2 tomo) y el de Myer.
A los mdicos de familia les conviene el 1, 2, 3, 4, 5, 6, tambin.
Tiempo de rotacin mnimo 3 meses.

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Despus de la exploracin se pone la analtica y pruebas complementarias, luego el Juicio
Diagnstico y luego el plan o conducta a seguir, para que, entre las distintas posibilidades
diagnsticas se excluyen las falsas (por los resultados de las pruebas complementarias) y se
llegue al diagnstico cierto o bien, si se sabe ya ese diagnstico, el tratamiento a seguir.
Pasar visita todos los das a los enfermos ingresados por nosotros y hacer comentarios:
1 Subjetivo: Cmo se encuentra el enfermo? Nuevos sntomas o quejas evolucin de los
previos.
2 Objetivo: Explorar, si se cree que es necesario, todo, ictus con disminucin de nivel de
conciencia se le pone sonda nasogstrica, sueros, dieta absoluta, sonda o capuchn si no
controla, cambios posturales, medidas antiescaras, movilizacin de miembros pljicos por la
familia para evitar contracturas. Diariamente auscultacin pulmonar, constantes, ver escaras y
estado neurolgico.
Todo lo que se haga o pida apuntarlo en la historia.
Leer diariamente la hoja de enfermeras.
Maniobras especiales:
Adson: se toman ambos pulsos radiales con los brazos elevados y en semiflexin y se le
manda al enfermo echar la cabeza para atrs lo que pueda y luego girar la cabeza a un lado, se
ve si disminuye o desaparece un pulso (Adson (+)), y luego al otro lado. Se hace para ver si
hay compresin de la subclavia por una costilla cervical u otro proceso a ese nivel.
Hipotensin ostosttica: se toma la tensin arterial y el pulso acostaedo y luego incorporado
de repente, hasta la posicin de pie- El pulso no vara y la TA cae un 20% hipotensin
ostosttica.
Lo normal es que el pulso aumente y casi no vare la TA.
Tinel. Al apretar el trayecto de un nervio aumentan o desencadenan los mismos sntomas que
tena el enfermo espontneamente. Indica lesin de ese nervio y a nivel del punto de presin.

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