EVALUASI PELAYANAN KEDOKTERAN

Tanggal Evaluasi : 02 Juli 2015

I. SMF : Bedah
II. Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d 09.00 WIB
III. Yang Hadir : (daftar hadir terlampir)
IV. Kasus : Risiko tinggi
V. Identitas :
Nama penderita : Nn. T
Umur : 16 Tahun
No. RM : XXXXXX
Tgl. Masuk : 6 -6-2015 Jam : 19.00 WIB. K. 402 Kelas II
Diagnosa : Peritonitis Umum ec.Perforasi appendix

VI. Pembahasan :
Uraian :

Tgl 6 -6-2015
1) Anamnese :2 Hari sebelum MRS OS tiba-tiba sakit perut, muntah, wajah pucat dan
keringat dingin.

2) Pemeriksaan fisik :
- Keadaan umum : Gelisah
- Kesadaran : Sadar
- T : 120/50 mmHg S : 37,8
- N : 98X/mnt P : 24x/mnt

Pupil : Isokori kiri = kanan ,reflex cahaya (+)

Conjungtiva : pucat -/-
Sklera : ikterik -/-
Thorax : jantung : dbn
Paru : rh -/- Wh -/-
Abdomen : - defens muscular rigidity total +
- Nyeri tekan (+) sekuruh lapangan abdomen terutama supra pubic.
- Nyeri ketok ( + )
- Tapping pain -/-

Bising usus : Melemah

Extremitas : atas & bawah : dbn
3) Penemuan masalah : -Peritonitis
4) Tindakan :
- Konsul bagian bedah : dr. YL. Sp. B, KBD
- Pasien dipuasakan
- IVFD. Asering 20 tts / mnt
- Inj. Ceftriaxone 1 gram ( iv )
- Inj. Novalgin 1 amp ( iv )
- Inj. Tramal 100mg + Ketesse I amp drips dalam 100cc NS 0,9%
- Inj. Ranitidine I amp ( iv )
- USG abdomen
- Laboratorium lengkap

Hasil USG abdomen :

Kesan : - Multiple cholelithiasis dengan dilatasi gallbladder
- Free fluid di Morrisons pouch dan cavum Dougles
DD : 1. Ovarian cyst ( Ruptured )
2. Extra Uterine Pregrancy / KET
Hasil lab :
Darah Lengkap :
Hb : 12,1 Trombosit : 322.000
Leko : 24.100 Eri : 4,56
LED : 55 Ht : 36,9
Hitung jenis : 1/0/1/80/16/2

Urinalysis : Mikroskopis :
Warna : Kuning Eri = 0-1
Kejernihan : Pekat Leko = 0-2
pH : 6,0 Erite = 2-4
B.J : 1,005 Planotest : ( - )

Faal Hati : Faal ginjal :

- SGOT = 21 - Ureum = 15
- SGPT = 12 - Kreatinin = 0,5
Tgl 7 6-2015
Jam 00.30 WIB
Diagnosa pra Bedah : Peritonitis Umum ec
Susp : 1) Perforasi appendix
2) Ruptur kista Ovarium
Tindakan pembedahan: Laparatomi eksplorasi
Uraian Pembedahan :
- Insisi mediana
- Keluar pus kehijauan 300, pus dikultur
- Appendiks meradang, dengan gangrene dan perforasi dekat pangkal
- Appendicectomy dan tebac sac
- Terdapat jaringan nekrosis di caecum, dilakukan nekrotomi s/d jaringan sehat
- Uterus, ovarium normal
- Pasang drain
Diagnosa pasca Bedah : Peritonitis Umum ec.Perforasi appendix

Instruksi post op :
1. Pasien puasa
2. Inj. Vipime 2x1gr (iv)
3. Inj. Trichodazole 3x500mg (iv)
4. Inj. Nexium 1xI fl (IV)
5. Inj. Ketesse 3x1 amp (drips dlm 100cc NS 0,9% )
6. IVFD Kaen Mg 3 35tts/mnt

Tgl 7-6-2015 16jam post op

Sens : CM T : 36,5
TD : 120/80 Nadi : 84x / mnt.
RR : 20x/mnt
Tx : - Inj. Vipime 2x1gr (iv)
- Inj. Trichodazole 3x500mg (iv)
- Inj. Nexium 1xI fl (IV)
- Inj. Ketesse 3x1 amp (drips dlm 100cc NS 0,9% )
- IVFD Kaen Mg 3 35tts/mnt
- minum 2 sendok/jam
Tgl 8-6-2015
Sens : CM S : 36,5
TD : 120/80 Nadi : 84x / mnt.
RR : 20x/mnt
Tx : - IVFD Kaen Mg 3 30tts/Mnt
- Inj. Vipime 2x1gr (iv)
- Inj. Trichodazole 3x500mg (iv)
- Inj. Nexium 1xI fl (IV)
- Inj. Ketesse 3x1 amp (drips dlm 100cc NS 0,9% )
- minum 3 sendok/jam

Tgl 9-6-2015
Sens : CM S : 37,2
TD : 110/80 Nadi : 96x / mnt.
RR : 22x/mnt
Tx : - Minum 50cc/jam
- Inj. Vipime 2x1gr (iv)
- Inj. Trichodazole 3x500mg (iv)
- Inj. Nexium 1xI fl (IV)
- Inj. Ketesse 3x1 amp (drips dlm 100cc NS 0,9% )
- IVFD Kaen Mg 3 35tts/mnt

Tgl 10-6-2015
Sens : CM S : 36,2
TD : 120/70 Nadi : 100x / mnt.
RR : 22x/mnt

Tx : - Minum bebas
- Besok diet : M II
- Infus habis di aff
- Infeksi aff
- Oral : Cefspan 2x200mg
Sumagesic 3x1tab
Meloksikam 2x7,5mg
Ranitidine 2x150mg.

Tgl 11-6-2015
Sens : CM S : 36,4
TD : 120/80 Nadi : 72x / mnt.
RR : 22x/mnt
Tx : - GV dan aff drain
- Diet : MII
- Oral : Cefspan 2x200mg
Sumagesic 3x1tab
Meloksikam 2x7,5mg
Ranitidine 2x150mg

Tgl 12-6-2015
Sens : CM S : 37
TD : 110/70 Nadi : 80x / mnt.
RR : 20x/mnt
Tx : - Os. PBJ
- obat oral diteruskan di rumah sampai habis.

Masalah: Apakah diagnose pasien ini sudah tepat?

Apakah penatalaksanaan pasien ini sudah sesuai SPM?

Evaluasi:
No Uraian Sesuai Tidak sesuai Keterangan
1. Pelaksanaan prosedur kasus tersebut
2. Diagnosa Kerja
Kolaborasi dengan
3. Rencana Tindakan (penunjang) perawat untuk
melakukan penilaian
skor nyeri
4. Diagnosa pasti
5. Terapi
6. Lain-lain Penulisan informed
consent belum lengkap
Kesimpulan : Diagnosis dan Penatalaksanaan Peritonitis ec. Perforasi appendix sudah
sesuai prosedur yang berlaku di Rumah Sakit Umum X.

VIII. Saran :
- Selain tindakan / prosedur sudah dijalankan sesuai ketentuan, akan tetapi kelengkapan
berkas juga harus ada
- Sosialisasi kembali dan implementasi pelaksanaan penulisan rekam medis

SMF Penyakit Bedah, Dokter penyaji,

dr. dr
 LAPORAN RAPAT PRESENTASI KASUS
Tanggal : 2 Juli 2015

I. Identitas Kasus
- Diagnosis Kasus : Peritonitis umum e.c. Perforasi appendix
- Nama : Nn. T
- Umur : 16 Tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- No. RM : XXXXXX

II. Pembahasan

II.1 Diagnosis
Sesuai/ tidak
Uraian Masalah
sesuai prosedur
Diagnosis berdasarkan Meski pemeriksaan penunjang Radiologi ini
anamnesa, pemeriksaan kurang lengkap namun klinis sudah Sudah Sesuai
fisik dan laboratorium memenuhi criteria diagnosis Peritonitis ec.
Perforasi Appendix

II.2 Penatalaksanaan
Sesuai/ tidak
Uraian Masalah
sesuai prosedur
Terapi farmakologis dan Laparatomi merupakan golden standar pada
Bedah diberikan selama kasus ini. Pemeriksaan USG abdomen sebagai
dirawat dilakukan penunjang diagnosis tidak keseluruhan
pemeriksaan secara rutin
menunjukkan diagnosis pasti dari penyakit
Sesuai
tetapi sangat membantu menegakkan
diagnosa peritonitis

Dokumentasi pelaksanaan Penilaian vital sign masih kurang yaitu

prosedur Belum sesuai
tentang nyeri harusnya dilakukan oleh dokter
dan perawat
Kelengkapan Informed Consent agar
diperhatikan

III. Kesimpulan :
Diagnosis dan penatalaksanaan Kasus Peritonitis ec perforasi appendix ini sudah sesuai
prosedur yang berlaku di Rumah Sakit Umum X.
IV. Saran-saran :
- Selain tindakan / prosedur sudah dijalankan sesuai ketentuan, akan tetapi kelengkapan
berkas juga harus ada
- Sosialisasi kembali dan implementasi pelaksanaan penulisan rekam medis

Mengetahui

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Mutu Profesi Notulis

dr. dr dr
Nomor : 217a/ RS / VI/ 2015 Medan, 25 Juni 2015
Lampiran :-
Perihal : Undangan Evaluasi Pelayanan Kedokteran

Kepada :
Yth. Seluruh Anggota Kelompok Staf Medik
Di Tempat

Melalui surat ini, kami mengundang kehadiran teman sejawat dalam kegiatan presentasi kasus
yang kami selenggarakan pada :
Hari / tanggal : Kamis, 2 Juli 2015
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan RSU X
Acara : Presentasi Undangan Evaluasi Pelayanan Kedokteran
Mengingat pentingnya acara tersebut diatas diharapkan hadir pada waktunya. Atas perhatian dan
kehadiran sejawat sekalian kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komite Medik

dr.