FORMULIR

PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA

PELAYANAN KANKER LEHER RAHIM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Peserta BPJS Kes :
Nip :
Instansi :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon :

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan :

1. Menerima pelayanan IVA
2. Mengizinkan BPJS kesehatan untuk mendapatkan data mengenai status kesehatan
saya.

Cugung Lalang, 2017

Yang membuat Pernyataan

FORMULIR
PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA
PELAYANAN KANKER LEHER RAHIM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Peserta BPJS Kes :
Nip :
Instansi :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon :

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan :

3. Menerima pelayanan IVA
4. Mengizinkan BPJS kesehatan untuk mendapatkan data mengenai status kesehatan
saya.

Cugung Lalang, 2017

Yang membuat Pernyataan