Resumen de Urologia (Manual del Residente)

captulo 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481
Tumores vesicales superficiales

captulo 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .503
Cncer vesical infiltrante

captulo 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541
Cncer de prstata

captulo 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993
Hiperplasia benigna de prstata

captulo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica

captulo 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .611
Infecciones del tracto urinario

captulo 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1011
Patologa adquirida de la uretra

captulo 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481
Tumores vesicales superficiales
El carcinoma de clulas transicionales, Se trata en general de tumores multifocales, Sus manifestaciones
clnicas derivan de la destruccin de la mucosa y de los elementos constitutivos de las estructuras de los
rganos genitourinarios, favoreciendo la aparicin de hematuria, que constituye el sntoma ms
frecuente; Otros signos comunes son el dolor, la obstruccin e irritacin y la insuficiencia renal. En las
fases avanzadas de la enfermedad hay sndromes de dolor plvico y retroperitoneal.
a) Tumores superficiales: invaden ms all de la mucosa y de la submucosa, de lento crecimiento, gran
tendencia a la recidiva y multifocalidad en cualquier lugar del urotelio
b) Tumores infiltrantes: invaden la capa muscular o ms all, de curso clnico mas rpido, con gran
capacidad de diseminacin ganglionar y hematgena. Mas del 90% de los tumores uroteliales se
originan en la vejiga urinaria, el 8% en la pelvis renal y el 2% restante est constituido por tumores del
urter y de la uretra. 75-85% formas confinadas a la mucosa o a la submucosa. Estos tumores son los
considerados carcinomas superficiales de vejiga

EPIDEMIOLOGA
70% de los casos como Ta, el 20% T1 y el 10% Tis; 2% de todos los tumores malignos y el segundo tumor
en frecuencia del tracto genitourinario. En el varn, este tumor se sita en el cuarto lugar despus del
cncer de pulmn, de la prstata y del intestino grueso, ms frecuente en la poblacin de ms de 65
aos
Etiopatogenia
El consumo de tabaco (nitrosaminas, 2-naftilamina y 4-aminobifenilo); exposicin ocupacional a
determinados compuestos, como disolventes y colorantes (aminas aromticas) trabajadores con tintes y
aceites industriales, industria textil, cuero, caucho, pintores, industrias qumicas, camioneros y
trabajadores del aluminio; edulcorantes artificiales; La parasitosis producida por el Schistosoma
haematobium se asocia a elevado riesgo de carcinoma escamoso de vejiga, tambin historia prolongada
de infeccin especialmente en pacientes con catteres, litiasis y en parapljicos
ANATOMA PATOLGICA
Los tumores uroteliales de localizacin vesical corresponden en la mayora de los casos (90%-95%) a
carcinomas de clulas transicionales. carcinomas escamosos (3%), los adenocarcinomas (2%) y los
carcinomas de clulas pequeas (<1%). Existen, con cierta frecuencia, tumores mixtos variantes del
carcinoma transicional, resultan tener un comportamiento clnico ms agresivo y en trminos generales
son ya infiltrantes. Mucho menos frecuentes son los linfomas, melanomas o sarcomas.
Se reconocen tres grados de diferenciacin: grado I, bien diferenciado; grado II, moderadamente
diferenciado y grado III, mal diferenciado. Un cuarto grado o carcinoma anaplsico. Afecta slo a la
mucosa (Ta) o a la submucosa (T1). Estos tumores son muy friables y tienen tendencia a sangrar, por lo
que la hematuria.
Los tumores superficiales tienen una gran tendencia a la recidiva local (50-70%) bien en el mismo lugar
o en distintos lugares en la mucosa vesical y adems durante muchos aos.
El carcinoma in situ (Tis), que representa el 1-2% de los tumores vesicales. Son tumores agresivos, por
definicin de alto grado (GIII) y estn implicados en la ruta patognica de los tumores infiltrantes.
Manifestaciones clnicas
Hematuria 80% de forma intermitente, es importante subrayar que una muestra de orina normal, en
ningn caso puede excluir el diagnstico.
Lo ms comn es que la hematuria sea de carcter Macroscpico. la hematuria microscpica est
presente en el 13% de la poblacin general, y tan slo en un 0,4% su presencia corresponde al
diagnstico de un carcinoma urotelial. Cuando los tumores estn localizados en el rea cervicotrigonal,
la hematuria puede ser exclusivamente terminal.
La presencia de sintomatologa irritativa miccional insidiosa simulando un autntico sndrome cstico
con polaquiuria, urgencia y escozor miccional ocurre en el 25%. Otros sntomas son la anemia y menos
frecuente el dolor clico o las lumbalgias inespecficas
DIAGNSTICO
Pruebas de imagen (ecografa yurografa intravenosa), los estudios citolgicos urinarios y anlisis de
muestras de tejido obtenidas mediante reseccin endoscpica transuretral (RTU). La urografa
intravenosa (UIV) mantiene su tradicional valor diagnstico en pacientes con historia de hematuria. La
ecografa Combinada con la radiografa simple de abdomen puede ser tan exacta como la UIV en el
estudio de una hematuria.
La ecografa transuretral empleada para el estadiaje de tumores superficiales de vejiga. La ecografa
transrectal empleada para el estadiaje de tumores superficiales de vejiga. La RMN en el diagnstico y
estadiaje. Estudio citolgico urinario cuenta con un 20% de falsos negativos y un 10% de falsos
positivos.
La cistoscopia es la tcnica de referencia para visualizar y describir detalladamente los distintos tipos de
tumores vesicales se puede incrementar en determinadas lesiones utilizando tcnicas de fluorescencia
con cido 5-aminolevulnico (5-ALA).
El diagnstico definitivo en los tumores nuevos mtodos diagnsticos tcnicas de proteo mica e
hibridacin in situ.
El diagnstico definitivo mediante la reseccin transuretral En su ejecucin es imprescindible obtener
muestra representativa de msculo-vesical, se recomienda tomar muestras representativas de las reas
perilesionales para documentar la eventual presencia de carcinoma in situ.

Diagnstico diferencial
Hiperplasia urotelial papilar
Papiloma
Papiloma invertido
Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial de malignidad (NUBPM)
Cistitis incrustantes: infecciones de la orina por Proteus mirabilis
Malacoplaquia
Cistitis papilar polipoide: yatrgeno ocasionada por la manipulacin intravesical, edema se transforma
en fibrosis

Factores pronsticos
La probabilidad de progresin a cncer invasor de los tumores superficiales es del 12% a 5 aos por
trmino medio, pero oscila entre 4-6% para los tumores Ta, 29% para T1, 40% para T1G III y 60%-80%
para los tumores asociados a Cis.
Tratamiento
La reseccin endoscpica transuretral (RTU-V) es el tratamiento de eleccin de los tumores superficiales
de vejiga. La RTU-V cumple con una doble finalidad, diagnstica y terapetica. La complicacin
inmediata ms frecuente es la hemorragia (2-13%) suele ocurrir en las 24 o 48 horas siguientes a la
ciruga y es causada generalmente por una tcnica inadecuada. La perforacin vesical puede ser
accidental (casi siempre) o controlada, cuando se realizan resecciones hasta la grasa perivesical para
estadiaje. Existen dos tipos distintos de perforacin vesical: extraperitoneal e intraperitoneal; la
primera, es la ms frecuente (85%) El tratamiento consiste en el drenaje de la vejiga con sonda y slo el
10% de ellas requieren reparacin quirrgica. La perforacin intraperitoneal es menos frecuente (17%)
pero ms grave En ocasiones es preciso la colocacin de un drenaje peritoneal, generalmente en fosa
ilaca izquierda, as como el sondaje vesical prolongado durante 2 3 semanas.
A largo plazo, la complicacin ms frecuente de la RTUV es la estenosis uretral. La incidencia llega hasta
el 15%. El reflujo vesicoureteral es otra complicacin Tarda. una vejiga retrctil suele ser consecuencia
de mltiples resecciones o de la instilacin adyuvante de agentes quimio o inmunoterpicos.
Otras alternativas: electrocoagulacin (poco eficaz); fotocoagulacin con lser; La hipertermia y la
difusin elctrica asociadas a quimioterapia y la piroterapia (necrosis tumoral con ultrasonidos de alta
densidad)
La RTU-V es un tratamiento til por s solo. En pacientes de riesgo intermedio (T1G1 mltiples, Ta G2 y
T1 G2 nico) y en los de riesgo elevado, la utilizacin de quimioterapia o inmunoterapia intravesical
adyuvante. El empleo de quimioterapia intravesical, tras RTU, est justificado en los tumores
superficiales de alto grado (Ta, T1 y Tis) debido a que la RTU por s sola resulta insuficiente.
La quimioterapia intravesical tiene un triple objetivo: erradicar los restos de enfermedad, prevenir o
retrasar su recurrencia y prevenir la progresin tumoral.
Sustancias utilizadas son la mitomicina C (MMC) y las antraciclinas epirrubicina y doxorrubicina. La
mielosupresin es el ms temido de los efectos adversos, Su posibilidad de aparicin est directamente
relacionada con la dosis. Otro efecto adverso dermatitis palmar y genital.
Otros agentes empleados con menor frecuencia son cisplatino (CDDP provoca reacciones anafilcticas),
mitoxantrona y arabinsido de citosina (ARA-C). utilizacin del docetaxel por va
intravesical, mostrando en estudios fase I buena tasa de respuesta y escasa toxicidad. Tratamiento
inmunomodulador: bacillus de Calmette-Guerin (BCG) y se basa en la instilacin peridica, mediante un
catter uretral. En la actualidad la indicacin de tratamiento con BCG se realiza en el carcinoma
transicional in situ, en los tumores residuales post RTU y en la profilaxis de las recidivas
Otros Interfern alfa (INFa), Keyhole Limpet Haemocyanin (KLH), interleucina 2 recombinante (IL2r) y
Rubratn.

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Cncer vesical infiltrante
Se define el carcinoma vesical infiltrante como aquel que afecta a la capa muscularis propia
EPIDEMIOLOGA
En cuanto a localizacin, lo ms frecuente es en la zona posterior y caras laterales, seguido de los
orificios ureterales, trgono, cuello y cpula (atribuyndose peor pronstico en estos ltimos).
ETIOLOGA
TABACO:
EXPOSICIN PROFESIONAL: aminas aromticas
INFECCIONES: cistitis crnica asociada a clculos o sondas vesicales permanentes, Schistosoma
haematobium con tipos de clulas escamosas. Tuberculosis genitourinaria.
CITOTXICOS: Ciclofosfamida da tipo infiltrante
IRRADIACIN PELVIANA
CONSUMO DE ANALGSICOS: relacionado con fenacetina
ONCOGENES: Ras
ALTERACIN DE GENES SUPRESORES: p 53, gen del retinoblastoma
OTROS: Extrofia vesical con el adenocarcinoma, la enfermedad de los pies negros, relacionada con el
consumo de arsnico, el antecedente de trasplante renal, la ingesta escasa de lquido crnica

FACTORES PRONSTICOS
El grado tumoral, la profundidad (estadio), la invasin de ganglios linfticos, el tamao tumoral, la
presencia de displasia urotelial o carcinoma in situ.
Abolicin de la expresin de antgenos de grupo sanguneo A, B y H.
Fenotipo del cncer infiltrante se asocia con alteracin de otras dos molculas de adherencia: la
integrina 6- 4 y la cadherina E. Las alteraciones de la expresin de receptores factor de crecimiento
epitelial en el urotelio maligno se relacionan con tumores ms agresivos. Aumento de cantidad del
cromosoma 7, deleccin del cromosoma 9 y 17p. El p53 tambin puede predecir la respuesta a
quimioterapia.
ANATOMA PATOLGICA
Tumores uroteliales
CARCINOMA DE CLULAS TRANSICIONALES:
Es el tipo histolgico ms frecuentemente ms del 90%. Este tipo de tumor presenta metstasis
ganglionares locorregionales en un 40-50% de los casos y cerca del 65% de ellos presenta metstasis a
distancia en el momento del diagnstico ms frecuentes en hgado, pulmn, hueso y suprarrenal.
CARCINOMA ESPINOCELULAR: Habitualmente asociado a irritacin crnica de la mucosa vesical,
representa el 1% hasta un 80% en zonas donde el Schistosoma haematobium es endmico.
ADENOCARCINOMA: Conforman menos del 2% dependientes del uraco peor an en aquellos que
presentan clulas en anillo de sello, que ocasionarn una linitis plstica vesical.
FORMAS MIXTAS: En un porcentaje variable, peor pronostico
Tumores no uroteliales
SARCOMAS, poco frecuentes, de mal pronstico; rabdomiosarcoma en la edad peditrica y el
leiomiosarcoma en adultos.
FEOCROMOCITOMAS vesicales rara localizacin.
LINFOMAS...

DIAGNSTICO
El sntoma ms frecuente que aparece en el cncer de vejiga es la hematuria (85% pacientes), que
generalmente es asintomtica; segundo ms frecuente es la clnica miccional. Esta sintomatologa
irritativa es tpica del carcinoma in situ, de los tumores que afectan trgono y cuello vesical y de los
tumores infiltrantes. Otros son dolor en flanco producido por una uropata obstructiva debida a invasin
del orificio ureteral por el tumor.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Citologa de orina: Nunca se utiliza la primera orina de la maana, ya que no es adecuada para la
conservacin celular por su acidez, riesgo de contaminacin bacteriana y baja osmolaridad
BTA: Detecta antgenos de la membrana basal que han sido aislados en la orina de pacientes con cncer
vesical. BTA stat: es un mtodo cualitativo; BTA TRAK: es un mtodo cuantitativo
Actividad de la telomerasa: Se mide la cuantificacin de la actividad de la telomerasa en la muestra de
orina. No se correlaciona ni con el estadio ni el grado.
El antgeno epitelial de membrana (EMA): Es superior a la citologa especialmente en tumores de bajo
grado
Inmunoensayo NMP22: Detecta los niveles de una protena de matriz nuclear
Accu-Dx test: Detecta productos de degradacin de la fibrina y del fibringeno
Cathepsina : Existe una excrecin urinaria aumentada de este compuesto en los pacientes con
carcinoma de clulas transicionales.
cido hialurnico y hialuronidasa: El cido hialurnico promueve las metstasis y la hialuronidasa la
angiognesis. Ambas molculas estn aumentadas en los pacientes con carcinoma vesical.
Estudio de citoqueratinas: La citoqueratina 20 se expresa en el carcinoma urotelial. Tambin pueden
utilizarse la citoqueratina 8 y 18.
La prdida del alelo del cromosoma 9: Es el evento gentico ms temprano y frecuente en la
carcinognesis vesical
Tincin inmunolgica del antgenode Lewis X: Es ms sensible que la citologa para deteccin tanto de
tumores de bajo grado como de alto grado.
Tincin inmunohistoqumica del p53: Es un factor de mal pronstico en los pacientes con cncer vesical,
pero no contribuye al diagnstico
Determinacin de niveles urinarios de Ca 19-9: Se encuentra en plasma en el cncer pancretico y en
orina en tumores vesicales de bajo grado, siendo ms sensible que la citologa.
Citometra de flujo: Determina el contenido de DNA de las clulas y cuantifica las clulas aneuploides y
la actividad proliferativa (clulas en fase S) en un tumor
Citomorfometra: Evala alteraciones de las clulas al microscopio y mide el contenido de DNA de cada
clula. Es ms sensible que la citologa en el diagnstico de tumores de bajo grado.
Anlisis de microsatlites: Evala el DNA en orina y resulta til para la deteccin de cncer vesical y
para la deteccin de la recurrencia. Mediante PCR.
PRUEBAS DE IMAGEN
Ecografa
Ecografa abdominal: La neoformacin se ve como una masa ecognica y exoftica
Ecografa transuretral: Buena tcnica para la estadificacin de los tumores.
Ecografa transvaginal: Ofrece buenas imgenes de tumoraciones del suelo pelviano.
Ecografa transrectal: Alta sensibilidad y especificidad en dx y estadificacin de tumores vesicales
Ecografa submucosa: Se utiliza para la estadificacin de tumores. Se inyecta contraste submucoso con
el cistoscopio y a los 30 minutos se realiza la ecografa.
Urografa intravenosa
Permite evaluacin del tracto urinario superior y de la vejiga a la vez. Est indicada en caso de
hematuria, El tumor vesical se ve como un defecto de replecin en la fase cistogrfica
Tomografa axial computerizada (TAC)
Se utiliza para deteccin de crecimiento local, existencia de adenopatas y de metstasis a distancia, La
TAC con contraste mejora la estadificacin, siendo una prueba para estudio de extensin tumoral
Gammagrafa osea
til en el diagnstico de metstasis seas en pacientes diagnosticados de tumor vesical infiltrante
Resonancia magntica nuclear
Es la mejor tcnica no invasiva para la estadificacin clnica.
Posee alta sensibilidad para distinguir T1-T2 de los T3a. La RMN es mejor que la gammagrafa sea y la
TAC para diagnosticar metstasis seas.
Tomografa de emisin de positrones (PET)
Con inyeccin de L-metil-1 1C-metionina permite ver tumores mayores de 1 cm. No es una tcnica ms
efectiva que la TAC o la RMN.
MTODOS ENDOSCPICOS
La cistoscopia es la tcnica de referencia para el diagnstico del cncer vesical. Nos permite visualizar
toda la cavidad vesical, as como el nmero de tumores, localizacin y morfologa de los mismos
(papilar, slido). Permite explorar el interior de los divertculos buscando neoformaciones,
La cistoscopia flexible es mejor tolerada.
El 5-aminolevulnico instilado dos horas antes produce que el tejido patolgico sea fluorescente al
iluminarlo con longitud de onda de 375-400 mm (aunque una tercera parte son lesiones benignas).
EVALUACIN BAJO ANESTESIA
Consta de tacto bimanual, biopsias vesicales aleatorizadas y reseccin transuretral de las
neoformaciones vesicales.
La reseccin transuretral es el test ms importante para evaluar el grado citolgico de la lesin y la
profundidad de la infiltracin.

TRATAMIENTO
- Cistectoma parcial
- Cistectoma radical
- Reseccin transuretral de vejiga como monoterapia
- Radioterapia
- Tratamientos combinados con quimioterapia sistmica

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Cistectoma radical
La cistoprostatectoma radical en el hombre y la exenteracin anterior (extirpacin del tero, trompas
de Falopio, ovarios, uretra y una porcin de pared anterior de la vagina) en la mujer ms
linfadenectoma pelviana es el tratamiento de eleccin para el cncer vesical infiltrante sin metstasis.
La afectacin linftica afecta ms frecuentemente los ganglios de obturador y los vasos ilacos externos
y con menos frecuencia los ilacos comunes y presacros.
La uretrectoma en el hombre no se realiza de manera rutinaria. Se debera realizar si la uretra prottica
se encuentra afectada por un carcinoma in situ o tumor macroscpico. En la mujer se realiza de manera
rutinaria.
Las complicaciones aparecen en el 25-35% de los pacientes, siendo las ms frecuentes:
- Fstula urinaria (3-25%) - Fstula entrica (6%)
- Obstruccin intestinal e leo prolongado (6-23%)
- Infeccin y dehiscencia de la herida operatoria (10-20%)
- Embolismo pulmonar (1-6%) - Estenosis de la anastomosis ureterointestinal (3%).
- Los trastornos metablicos, deficiencias vitamnicas, infeccin crnica del tracto urinario y litiasis
Derivaciones urinarias
Posterior a la realizacin de una cistectoma radical es precisa la realizacin de una derivacin urinaria,
pudiendo ser sta de distintos tipos:
1) Externa: ureterostoma, transureteroureterostoma, pielostoma, ureteroileostoma cutnea tipo
Bricker, conducto yeyunal, colnico. Pueden ser a su vez continentes o incontinentes
2) Interna: en la que se realiza una sustitucin vesical ortotpica (vejiga ileal tipo Hautmann, Camey I,
Camey II, Studer, bolsa de Mainz)

Cistectoma parcial: Tan slo entre un 5,8-18,9%

Indicaciones:
- Tumores T2-T3a - Menores de 5 cm - Primarios - Solitarios
- Tumor en el interior de un divertculo - Situados en partes mviles de vejiga
- Lejos del trgono y cuello vesical - No carcinoma in situ asociado ni tumores multifocales
- Vejiga normofuncionante y con suficiente capacidad vesical - Presencia de adenocarcinoma de uraco
que se origine en cpula y se extienda hacia el ombligo a travs del uraco.

Tcnica
Se realiza extirpacin en bloque de la pared vesical afectada con 2 cm de margen y con la grasa
perivesical ms linfadenectoma ipsilateral o bilateral si el tumor es central.
Ventajas:
- Preservacin vesical - Preservacin de la funcin erctil
- Menor morbimortalidad
Desventajas: - Alta tasa de recidivas (30-75%), siendo ms frecuentes en los G3

RTU-V como monoterapia

Deben cumplir las siguientes condiciones:
- Estadios T2 - Tumor nico - Tumor invasor en el primer diagnstico
- Tumor menor de 3 cm - No afectacin ureteral - No carcinoma in situ
- Estudio de extensin negativo - Posibilidad de realizar RTU-V completa
Se debe realizar una nueva RTU-V de la cicatriz a los tres meses.

RADIOTERAPIA
La radioterapia externa con megavoltaje puede ser curativa en tumores infiltrantes con tasas de
supervivencia a los 5 aos del 30-50%.
La asociacin RTU-V radical ms radioterapia mejora el control local en algunas series hasta el 70% en T2
y T3 menores de 4 cm.
Se necesitan dosis de 6.200-6.800 centigrays.
Es una opcin en pacientes con alto riesgo quirrgico. El campo a tratar debe incluir: vejiga, grasa
perivesical y ganglios linfticos regionales con una dosis de 5.000 rad. Posteriormente se debe dar una
dosis complementaria de hasta 6.800 rad.
Las complicaciones de la radioterapia incluyen la curacin retardada de la herida, fstulas, hematuria y
cistitis crnica. Los efectos locales agudos se observan en el 25%.

TRATAMIENTO ADYUVANTE
Radioterapia preoperatoria
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia coadyuvante

MANEJO DEL CNCER VESICAL METASTSICO

Quimioterapia sistmica
Indicado en tumores inoperables y en enfermedad metastsica, se utilizan metrotexate, la vinblastina, la
doxorrubicina y el cisplatino. Nuevos agentes: Gencitabina, docetaxel, nitrato de Galio, trimetrexato

TRATAMIENTO DE RESCATE LOCAL Y PALIATIVO

-Cistectoma de rescate.
-Seguimiento: Posterior a la realizacin de una cistectoma radical: A los 3 meses con periodicidad de 4
meses. Posterior a radioterapia: A los 3 meses revisin cuatrimestral tras la primera visita durante el
primer ao, semestral los cuatro siguientes y anual a partir de entonces.

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Cncer de prstata
Se trata, de manera aadida, de la segunda neoplasia en mortalidad despus del carcinoma
broncopulmonar.
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
ntimamente ligada a la edad, a la raza y a la historia familiar. Los andrgenos desempean un papel
clave en el mantenimiento y desarrollo del cncer de la glndula prosttica. Las clulas prostticas son
muy sensibles a los andrgenos (fundamentalmente dihidrotestosterona) y regresan con la castracin.
75% de los cnceres son diagnosticados en pacientes con ms de 65 aos. Distribucin tnica y
geogrfica mas en varones afroamericanos, menos en China y Japn. Historia familiar es observada en
el 20% de los casos con riesgo relativo entre 1.5 y 5 veces. En otro 5% adquiere una forma hereditaria
asociada generalmente a anomalas en el brazo largo del cromosoma 1.
Otros factores de riesgo: La dieta grasa y el consumo excesivo de carne junto con el Tabaquismo y la
inflamacin crnica aumentan el riesgo de Ca de prstata.
Los vegetales crucferos (col, brcoli, repollo) y el tomate (licopenos) pueden estar asociados a una
disminucin de la incidencia de cncer. El consumo de pescado tambin ha demostrado un efecto
protector por presencia del cido omega-3. El consumo de vitamina E (alfa-tocoferol), vitamina D y
selenio pueden tener un efecto antiproliferativo tumoral probablemente por disminucin del estrs
oxidativo y la genotoxicidad.

ANATOMA PATOLGICA
La mayora de los casos nos referimos al adenocarcinoma acinar existen otros tipos histolgicos que
representan en conjunto un 8% del global.
Dentro de los subtipos menos frecuentes cabe destacar el adenocarcinoma ductal derivado de los
ductos prostticos que presenta peor pronstico dada su mala respuesta al tratamiento hormonal. El
carcinoma neuroendocrino representa un subtipo minoritario radio y quimioresistente cuya nica
opcin teraputica es la ciruga.

Neoplasia intraepitelial prstatica

PIN es un proceso en el que se ven afectados ductos y acinos, dividindose en PIN de bajo grado y PIN
de alto grado. Se hace biopsia repetida tras la aparicin de un PIN de alto grado

Adenocarcinoma
La mayora de estos tumores se localizan en la zona perifrica. Macroscpicamente presenta un color
amarillo o gris blanquecino.

Grados de Gleason: Se basa en el patrn de diferenciacin glandular y en el patrn de crecimiento del

tumor a pequeo aumento. La suma de Gleason vara desde 2 hasta 10. Recordar que este sistema de
gradacin arquitectnica nos permite predecir el curso clnico y pronstico
Grado 1: Glndulas uniformes, sin infiltracin.
Grado 2: Glndulas de tamao y forma variable, presentando ms estroma entre las clulas.
Grado 3: El tumor infiltra por dentro y entre las glndulas prostticas no neoplsicas, siendo de tamao
ms pequeo las glndulas que en los grados anteriores.
Grado 4: Infiltracin del estroma que se extiende entre las glndulas normales. Existe una fusin de las
glndulas (caractersticas diferenciadora con respecto al grado III).
Grado 5: El tumor se infiltra forma etapas difusas, no se aprecia formacin de glndulas.

DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN DEL CNCER DE PRSTATA

El cncer de prstata es asintomtico al principio. Cuando el tumor da sntomas como hematuria,
hemospermia, uropata obstructiva o dolor seo suele ser sinnimo de un estadio avanzado de la
enfermedad.
El diagnstico precoz: trpode constituido por el
tacto rectal, el antgeno prosttico especfico (PSA)
y la ecografa transrectal (ETR)
Tacto rectal: La presencia de un ndulo,
induracin o asimetra
PSA: La determinacin del antgeno prosttico
especfico para diagnstico y seguimiento, es una
glicoprotena de la familia de las kalikrenas
producida casi exclusivamente por las clulas del
epitelio prosttico, se trata de un marcador
rgano-especfico, y no cncer-especfico aumenta
en casos de hiperplasia benigna de prstata o en prostatitis o cncer prosttico.
De entre todas, probablemente sea la determinacin de la fraccin libre del PSA (un mayor porcentaje
de PSA libre en suero se relaciona con menor riesgo de cncer). Pero posee baja sensibilidad, un 26,9%
de cnceres con valores de PSA entre 3-4 ng/ml. Se muestra como un excelente marcador en la
monitorizacin teraputica

Ecografa transrectal (ETR) y biopsia de prstata

La imagen ms tpica de un tumor prosttico es la de un ndulo hipoecoico en la zona perifrica de la
glndula; entre el 24%-40% de los tumores son isoecoicos, indistinguibles en la imagen y slo
detectables con biopsias aleatorizadas. La biopsia se realiza utilizando una pistola automtica con agujas
de calibre 18 G haciendo muestreo aleatorizado de toda la zona perifrica (8 10 biopsias)

Nuevos marcadores moleculares

Los principales marcadores moleculares de inters diagnstico son el GSTP1, la alfa-metil-acil-CoA
racemasa, la telomerasa, el antgeno especfico de membrana y el DD3PCA3.

Diagnstico de extensin del cncer de prstata

La ecografa transrectal junto a la resonancia magntica son las dos mejores tcnicas para determinar la
extensin extracapsular del cncer. La extensin locorregional del cncer de prstata incluye la
extensin extracapsular con afectacin de la grasa periprosttica (estadio T3a), la invasin de las
vesculas seminales (T3b) y la afectacin ganglionar (N+), siendo frecuentemente los ganglios de las
cadenas obturadoras los primeramente afectados.
El patrn oro del diagnstico ganglionar es la linfadenectoma.
El esqueleto axial se encuentra afecto en el 85% de los pacientes que fallecen a causa de un cncer de
prstata. La gammagrafa sea es la prueba con mayor sensiblidad diagnstica.
Aparte de en los huesos, el cncer de prstata puede metastatizar en cualquier rgano, ms
frecuentemente en ganglios distales, pulmn, hgado, cerebro y piel.
En este sentido el PSA se muestra cmo un excelente marcador de enfermedad metastsica.
Con valores superiores a 100 ng/ml su valor predictivo es del 100%.

TRATAMIENTO DEL CNCER DE PRSTATA

Tratamiento del cncer de prstata localizado
Las opciones que valoraremos son la actitud expectante, la prostatectoma radical, la radioterapia
externa y la braquiterapia
Abstencin teraputica
La abstencin teraputica ha demostrado una menor supervivencia cncer especfica que la
prostatectoma radical. Las indicaciones de esta actitud incluyen a los pacientes con tumores de bajo
grado y escaso volumen, asintomticos, con expectativa de vida inferior a los 10 aos. Indicaciones
opcionales son tumores de bajo grado (Gleason < 4)

Prostatectoma radical
Va retropbica extraperitoneal (sangrado profuso), por va perineal y ms recientemente mediante
abordaje laparoscpico. La prostatectoma radical sigue siendo el mtodo ms utilizado.
La tcnica: extirpacin total de la prstata entre el cuello vesical y la uretra, as como de las vesculas
seminales, acompandose el procedimiento de manera regular por una linfadenectoma limitada a las
fosas obturadoras.
Indicacin: estadios tumorales T1-2 y expectativa de vida superior a los 10 aos; estadios T3 slo sern
candidatos a esta opcin siempre que la extensin extraprosttica del tumor sea limitada, el PSA < de 20
ng/ml y el Gleason < de 8.
La supervivencia del 70-87% a los 5 aos y del 60-77% a los 10 aos.
Complicaciones disfuncin erctil (lesin de los nervios erectores que transcurren en las porciones
posterolaterales de la prstata) y la incontinencia urinaria (prdida del esfnter interno).
Otras complicaciones de la ciruga incluyen las fstulas urinarias (1,5-4%), lesiones rectales
(1%) y la obstruccin del cuello vesical (1-2%).

Radioterapia externa
La dosis total 200cGy, con una duracin del tratamiento de 2 meses.
Las complicaciones agudas son sntomas rectales como sangrado, proctitis, diarrea y sntomas
miccionales como polaquiuria, disuria o hematuria. La mayora de estos sntomas se resuelven dentro de
las 2-6 semanas posteriores
Las complicaciones tardas, ms temibles, incluyen la proctitis crnica, ulceraciones vesicales,
hematurias repetidas o estenosis de uretra. La incidencia de disfuncin erctil alcanza al 30-40%
La supervivencia libre de enfermedad en estadios T1-2 a 10-15 aos alcanza el 70-90%.

Braquiterapia de baja tasa

Consiste en la colocacin de semillas de material radiactivo en el interior del parnquima prosttico a
travs del perin y guiados mediante ecografa transrectal. Esto permite la administracin de una gran
dosis de irradiacin en el tejido (dosis habituales de 145 Gy), con muy escasa radiacin de los tejidos
circundantes (vejiga, recto e intestino). Las semillas utilizadas son de I125, cuya vida media es de 60 das
y ms raramente las de Pd103, con una vida media de 17 das.
Indicacin: Paciente con cncer de prstata de bajo riesgo (PSA < 10, Gleason 6 y estadio < T2c), y que
no presenten una clnica miccional severa.
Los efectos secundarios de la braquiterapia de baja tasa incluyen fundamentalmente toxicidad rectal y
genitourinaria. Puede presentar 2 a 6 semanas clnica de polaquiuria, urgencia y disminucin del calibre
miccional. Suele responder esta sintomatologa al tratamiento con antiinflamatorios y alfabloqueantes.
Disfuncin erctil puede aparecer en el 20- 30% de las ocasiones. Retencin urinaria tras el implante
est referida entre el 2%-15%. Rectorragias hasta en el 15%.
Los pacientes experimentan un pico de PSA (rebote) entre 1 y 5 aos despus del tratamiento.

Tratamiento del cncer de prstata de alto riesgo

Tumores T3, la existencia de un Gleason mayor de 7 o un PSA superior a 20 ng/ml.
Radioterapia (RT) se ha establecido comnmente como la primera estrategia de tratamiento alcanzando
dosis > 80 Gy que han demostrado una mayor supervivencia libre de enfermedad. La adicin a la
radioterapia de un tratamiento hormonal adyuvante en ciclos largos (2 3 aos) con el fin de controlar
las micrometstasis

Tratamiento del cncer de prstata avanzado

En caso de documentarse afectacin ganglionar, diseminada o simplemente tumores cuyos parmetros
impliquen una muy baja posibilidad de cura, el tratamiento de eleccin del CP es la hormonoterapia.
El fundamento del bloqueo hormonal descansa en la dependencia del epitelio prosttico de los
andrgenos intracelulares (dihidrotestosterona-DHT-) La hormonoterapia debe considerarse como un
tratamiento paliativo en s mismo.

La orquiectoma subalbugnea: Se consigue un rpido descenso de la T plasmtica por debajo de 20

ng/ml.
Los anlogos sintticos de la hormona hipotalmica liberadora de LH (aLHRH) (leuprorelina, goserelina,
triptorelina y buserelina) son actualmente el tratamiento de supresin hormonal ms utilizado en
nuestro medio.
Su administracin produce un aumento de la produccin de LH y FSH durante 1 2 semanas.
Las ventajas de los anlogos LHRH incluyen su eficacia, su excelente perfil de tolerancia, su comodidad
(un vial trimestral), el menor impacto psicolgico que producen al paciente frente a la ciruga de
castracin y la posibilidad de reversibilidad del bloqueo.
La castracin es generalmente bien tolerada por los pacientes. Los efectos secundarios derivados de la
prdida de hormonas sexuales incluyen la impotencia y la prdida de libido, los sofocos o golpes de
calor, cambios fsicos como la ginecomastia o el aumento de peso, cambios metablicos y alteraciones
mentales y emocionales.
Los antiandrgenos perifricos son inhibidores competitivos de la T circulante en su unin con el
receptor celular.
-Antiandrgenos esteroideos
1. Acetato de ciproterona 2. Acetato de megestrol. 3. Acetato de medroxiprogesterona
- Antiandrgenos no esteroideos
1. Flutamida 2. Bicalutamida 3. Nilutamida (no en Espaa)
Efectos secundarios del tratamiento hormonal
El principal efecto secundario de cualquier tratamiento que elimine la testosterona es la impotencia y la
prdida de libido como regla general.
Osteoporosis, atrofia muscular, anemia, alteraciones del perfil lipdico, hiperglucemias y cierto estado
subdepresivo y de dficit cognitivo.
El tratamiento con bicalutamida est asociado con ventajas en la calidad de vida en trminos de
conservacin de la funcin sexual, de la capacidad fsica y del mantenimiento de la masa sea

Bloqueo completo frente a castracin simple

El bloqueo andrognico completo. Combina la orquiectoma mdica (aLHRH) o quirrgica con un
antiandrgeno perifrico como la flutamida o la bicalutamida.
Tratamiento del cncer de prstata resistente al tratamiento hormonal
Resultados excelentes pero transitorios entre 24 y 36 meses.

captulo 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993
Hiperplasia benigna de prstata
Crecimiento del adenoma de prstata, que da lugar a una sintomatologa obstructiva y en el argumento
de que una extirpacin de este adenoma conduce a una mejora y curacin del paciente.

Etiologa y fisiopatologa
Heterognea: proliferacin, tanto del estroma fibroso como de las clulas epiteliales glandulares a nivel
de la zona de transicin.
Para que esto ocurra, se precisan dos factores principales: la edad y la presencia de andrgenos.
Este crecimiento volumtrico prosttico, determinado por los factores antes mencionados, da lugar al
llamado factor esttico o mecnico.
Pero existe el llamado factor dinmico, ya que la prstata no es un tejido inerte y posee una rica
inervacin simptica y parasimptica, a travs de fibras provenientes del plexo hipogstrico; rica en
receptores -adrenrgicos (1 y 2), cuya activacin provoca una estimulacin de las clulas musculares
lisas prostticas y, por lo tanto, su bloqueo da lugar a una relajacin de las mismas, facilitando de esa
forma la salida de la orina.
Los factores dinmicos y estticos, a su vez, estn relacionados, ya que se ha objetivado que los
receptores -adrenrgicos, participan en la sntesis y liberacin de la FGF- (fibroblast growth factor), el
cual tambin est involucrado en el crecimiento prosttico.
La vejiga, las fibras del detrusor, ante la presencia de una obstruccin mantenida, desarrollan
hiperplasia, hipertrofia y finalmente fracasan los mecanismos compensadores producindose
numerosos depsitos de colgeno, lo cual explica la aparicin de sntomas irritativos y con esta
descompensacin se favorece la aparicin de episodios de retencin aguda de orina.

Caractersticas anatomopatolgicas.
La forma de castaa, que en un adulto joven pesa unos 15 gramos, que se sita en la profundidad de la
pelvis, el pubis por delante, la vejiga por arriba, el recto por detrs y el piso plvico por debajo.
Las 4 zonas de McNeal son:
Zona anterior: fibromuscular, sin glndulas.
Zona perifrica: rodea a la uretra distal, supone el 70% del peso total de la prstata, tambin supone el
componente principal de la cpsula prosttica y es donde se desarrollan la mayora de los cnceres.
Zona central: que supone el 25% de la glndula, tiene forma triangular, est atravesada por los
conductos eyaculadores y en ella se produce el 10% de los cnceres de prstata.
Zona de transicin: que supone el 5% del tejido prosttico restante y est formada por dos lbulos esta
zona es la nica que constituye la HBP, comienza creciendo en forma de lbulos pero finalmente este
crecimiento es global; en ella se localizan el 25% de los cnceres.
CUADRO CLNICO
Sntomas
El cuadro clnico no siempre se correlaciona con el tamao de la prstata.
Incontinencia urinaria por rebosamiento, insuficiencia renal y masa hipogstrica correspondiente a
globo vesical son sntomas tardios.
Lo ms frecuente sntomas obstructivos: dificultad miccional de inicio, incapacidad para interrumpir la
miccin, disminucin del calibre y fuerza del chorro urinario, sensacin de vaciamiento incompleto, y
finalmente retencin urinaria, que es la mxima expresin de la obstruccin.
La obstruccin progresa afectando a la funcin del detrusor, desarrollndose un cuadro de
inestabilidad vesical, que se caracteriza clnicamente por la presencia de un sndrome irritativo con el
cual aumenta la frecuencia miccional diurna y nocturna, urgencia miccional y urgencia-incontinencia.
Hematuria por la rotura de vasos sanguneos submucosos a nivel del cuello vesical. El hecho de que se
produzca un residuo urinario postmiccional, a su vez favorece la aparicin de infecciones del tracto
urinario inferior y la formacin de litiasis vesical

Exploracin fsica (signos)

El signo principal de la HBP es un tacto rectal, tras haber vaciado la vejiga. La determinacin del tamao
es explorador dependiente y por lo tanto es subjetiva.
La morfologa prosttica suele ser agrandada, simtrica, lisa y el surco medio puede encontrarse
borrado. La consistencia se define como firme y elstica.
Adems, el TR puede evaluar el tono anal, su laxitud puede poner en evidencia una alteracin
neurognica a nivel del sacro, cuyas manifestaciones clnicas pueden ser muy similares a las de las HBP.
El resto del examen fsico consta de una palpacin abdominal, para buscar un globo vesical, valoracin
de signos clnicos de anemia (asociada a insuficiencia renal crnica), as como un examen neurolgico

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

-Evaluacin de sntomas
-Antgeno prosttico especfico (PSA). El uso de inhibidores de la 5-reductasa disminuye su
concentracin sangunea en torno al 50%; Salvo cuando existe una retencin aguda es excepcional que
la HBP de concentraciones de PSA superiores a 20 ng/ml.
-Bioqumica sangunea, una elevacin en las cifras de creatinina puede sugerir una uropata obstructiva;
ecografa adems de dar informacin sobre las caractersticas de la vejiga, e informacin morfomtrica
prosttica.
-Anlisis urinario: Permite excluir otras causas como infeccin.
-Flujometria: Es una tcnica, no invasiva, que refleja la velocidad de salida de la orina durante la
miccin. Se recomienda obtener al menos dos flujos con un volumen miccionado mayor o igual a 150 ml
-Evaluacin del residuo postmiccional: Con ecografa. Grandes volmenes residuales (> 200 ml)
suponen un menor beneficio con el tratamiento, e indica una disfuncin vesical. Positivo si es mayor a
10-20% de volumen miccional.
# Opcionales:
- Estudio de presin-flujo: distingue entre una obstruccin a la salida de la orina y una afectacin
contrctil del detrusor. En determinadas circunstancias como:
1. Volumen urinario < 150 ml en varias medidas de flujometra.
2. Flujometra con flujo mximo > 15 ml/s.
3. Sntomas del tracto urinario inferior (LUTS) en pacientes > 80 aos.
4. Sospecha de afectacin vesical neurgena.
5. Tras ciruga plvica radical.
6. Despus de un tratamiento invasivo no satisfactorio de la HBP.
-Uretrocistoscopia. Se recomienda cuando existen dudas en cuanto al tamao real de la prstata,
-Estudios de imagen del tracto urinario: la ecografa puede tambin identificar tumores renales, evaluar
la vejiga y medir el residuo postmiccional, as como el volumen prosttico (mejor con EcoTransrectal)
-Diarios miccionales
Diagnstico diferencial
Estenosis de uretra, litiasis vesical, carcinoma prosttico, infeccin del tracto urinario, urotelioma
vesical, diabetes mellitus o lesin medular.

TRATAMIENTO DE LA HBP
El objetivo del tratamiento de la HBP es el de aliviar los sntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la
aparicin de complicaciones.
1) Manejo expectante
2) Tratamiento mdico
Alfa-bloqueantes
Inhibidores de la 5--reductasa
Terapia combinada
Fitoterapia
3) Tratamiento quirrgico
Ciruga abierta
RTU prstata
Miocapsulotoma
4) Terapias mnimamente invasivas
Ablacin con lser
HIFU
TUNA
Termoterapia
Prtesis

Manejo expectante
Esta opcin teraputica es aplicable cuando los sntomas son leves o moderados. Consiste en cambio en
el estilo de vida y una modificacin de los factores de riesgo, lo cual incluye: evitar el sedentarismo y
realizar ejercicio fsico, restriccin de lquidos por la noche, restriccin del consumo de caf, alcohol y
determinados medicamentos, como los neurolpticos y anticolinrgicos, y modificar los hbitos
miccionales. El control debe ser anual.

Tratamiento mdico
Su finalidad es temporal y no curativa.
-Bloqueantes de los receptores a-adrenrgicos:
Disminuyen el componente dinmico, Los receptores -adrenrgicos predominan en la base vesical
(trgono y cuello), en la uretra prosttica y en la prstata (cpsula y estroma).
Bloqueantes -1 uroselectivos: alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina y tamsulosina (menor
hipotensin ortosttica pero mayor probabilidad de eyaculacin retrgrada)
La administracin es la va oral. Tamsulosina, doxazosina y terazosina tienen una vida media larga, por lo
que pueden ser administrados en una sola dosis diaria.
La sintomatologa puede mejorar a las 48 horas del inicio del tratamiento. Si no se produce tras 8
semanas de tratamiento, no estara indicado continuar.
Los efectos adversos: cefalea, mareos, hipotensin ortosttica, astenia, disminucin de la agudeza
visual, sequedad de boca, congestin nasal, eyaculacin retrgrada y nuseas.
La doxazosina se ha asociado con una mayor incidencia de insuficiencia cardaca congestiva
-Inhibidores de la 5-reductasa:
La enzima 5-reductasa es la encargada de transformar la testosterona en su metabolito activo, la
dihidrotestosterona (DHT). Las Isoenzimas tipo I y II. El tipo I est presente en la mayora de los tejidos
del organismo y es la forma dominante en las glndulas sebceas. El tipo II aparece fundamentalmente
en los rganos genitales.
Inhibidores reversibles: los esteroideos (finasteride y dutasteride) y los no esteroideos.
Finasteride: inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II.
Dutasteride: es un inhibidor de ambas isoenzimas.
Efectos de estas drogas
- Disminucin de los niveles de DHT a niveles de castracin sin afectar a la testosterona plasmtica. Mas
con el dutasteride
- Disminucin de los niveles sricos de PSA total, un 50% en el primer ao de tratamiento.
- Reduccin del volumen prosttico, con mejores resultados en prstatas mayores de 40 gramos.
- Aumento de la velocidad mxima de flujo urinario.
- Disminucin del riesgo de retencin aguda de orina (RAO).
- Disminucin de la necesidad de ciruga. - Mejora sobre la calidad de vida.
Los efectos adversos se centran fundamentalmente en la esfera sexual. Se ha descrito la aparicin de
disfuncin erctil, alteraciones de la eyaculacin y disminucin de la libido.
Fitoterapia
La fitoterapia es la utilizacin teraputica de extractos o productos de plantas. Serenoa repens, Pygeum
africanum o la Cucubita pepo

Tratamiento quirrgico: Tratamiento definitivo

Absolutas
Insuficiencia renal
Ureterohidronefrosis
Hematuria recurrente refractaria al tratamiento mdico
Litiasis vesical
Retencin aguda de orina
Incontinencia por rebosamiento
Infeccin urinaria recurrente
Ralativas
Fracaso del tratamiento mdico para el control de los sntomas
Sntomas invalidantes para el paciente
Retencin aguda de orina resuelta

Las tcnicas quirrgicas convencionales en el tratamiento de la HBP son la reseccin transuretral de

prstata (RTUP), la miocapsulotoma endoscpica (MC) o incisin
transuretral (ITUP) y la ciruga abierta o adenomectoma
Adenomectoma
Abierta consiste en la extirpacin o enucleacin del adenoma prosttico,
anterior o retropbica o de Terence- Millin; incisin transcapsular posterior;
o incisin sobre la vejiga, tcnica suprapbica de Freyer

Reseccin transuretral de prstata

De Eleccin. Complicacin: sndrome post-RTU, que se produce por la absorcin del lquido de irrigacin
(glicina) que produce una hiponatremia dilucional e hipervolemia.

Miocapsulotoma endoscpica
Realiza de una incisin prosttica. Indicacin de pacientes jvenes, para preservar la eyaculacin
antergrada, con adenomas de pequeo tamao y sin prominencia del lbulo medio. La incisin se
puede realizar de forma unilateral, bilateral o a las 12 horas

Terapias mnimamente invasivas

Ablacin con lser: encima de 100 C produce vaporizacin de la prstata y entre 60 C y 100 C una
coagulacin. Ventajas: facilidad de la tcnica, ausencia de sangrado, hospitalizacin mnima. El principal
inconveniente es el prolongado tiempo de sondaje.
HIFU: Ultrasonidos de alta frecuencia con un transductor transrectal generndose temperaturas entre
60 C y 100 C que causan necrosis del tejido prosttico. Efectos secundarios incluyen retencin aguda
de orina, hematospermia, hematuria e infeccin urinaria.
TUNA: Este mtodo consiste en la ablacin prosttica por medio de radiofrecuencia de bajo nivel que se
administra a travs de dos agujas que se introducen por va transuretral.
Termoterapia: Este tratamiento consiste en aplicar calor en forma de microondas, por va transrectal o
transuretral para inducir una necrosis de la misma a medio plazo.
Prtesis expandibles: Dispositivos que se colocan intrauretrales para mantener permeable la luz de la
uretra. Pueden ser temporales o permanentes. En inoperables.
captulo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica
Edad, sexo y profesin
Una patologa infecciosa repetitiva en un nio orienta generalmente hacia malformaciones congnitas
del tracto urinario,mientas que en un adulto de ms de 50 aos orienta hacia enfermedades adquiridas.
Una sintomatologa de tipo obstructivo es caracterstica del varn de ms de 50 aos.
Estranguria: dolor suprapbico que aumenta con la miccin
Alteraciones del color de la orina
Las alteraciones ms frecuentes del color de la orina son: 1) Hematuria. 2) Piuria. 3) Quiluria. 4)
Fecaluria.
Uretrorragia: prdida de sangre desde estructuras situadas por debajo del esfnter estriado de la uretra
Hematuria: se define como la mezcla de orina con sangre proveniente del tracto urinario situado por
encima del esfnter estriado de la uretra. 4 y 100 hemates por campo en el sedimento se le denomina
hematuria microscpica. La presencia de ms de 100 hemates por campo se denomina hematuria
macroscpica
Piuria: se define como la presencia en orina de ms de 10 leucocitos por campo indica la presencia de
un proceso infeccioso o inflamatorio.
Quiluria: se define como la presencia de linfa en la orina. La orina aparece con un color blanco lechoso
por la presencia de lpidos, se debe a una fstula.
Fecaluria: se define como la presencia de heces en la orina. El origen siempre es una fstula entre el
aparato urinario y el intestino, La orina es maloliente y se asocia con neumaturia, Las causas ms
frecuentes son diverticulitis del sigma, cncer de colon y enfermedad de Crohn.

Sintomatologa del tracto urinario inferior

Los sntomas del tracto urinario inferior se manifiestan como: 1) Sntomas irritativos. 2) Sntomas
obstructivos. 3) Sntomas relacionados con la incontinencia de orina.
1) Los sntomas irritativos ms frecuentes son: polaquiuria (frecuentes y de poca capacidad),
disuria (dificultad para iniciar la Miccin), miccin imperiosa y tenesmo (sensacin de ganas de
orinar despus de haber vaciado la vejiga, es imprerioso ?)
2) Los sntomas obstructivos ms frecuentes son: dificultad en el inicio de la miccin, chorro dbil,
miccin interrumpida o en dos tiempos, goteo postmiccional y retencin urinaria (La retencin
urinaria se clasifica en aguda, cuando cursa con dolor, y distensin, o crnica, cuando los
sntomas son ms larvados y cursa hacia la insuficiencia renal).
3) La incontinencia de orina se define como la prdida involuntaria e incontrolada de orina por la
uretra

captulo 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .611
Infecciones del tracto urinario

Invasin y colonizacin de grmenes patgenos de un rgano especfico, rbol urinario.

Infeccin urinaria: Es una respuesta inflamatoria del epitelio urinario a la invasin urinaria, que se asocia
con bacteriuria y piuria.
Criterios de bacteriuria significativa.
>102 UFC de bacterias coliformes/ml o 105 de bacterias no-coliformes/ml. en mujeres sintomticas.
>102 UFC de bacterias/ml en pacientes cateterizados.
>103 UFC de bacterias/ml en varones asintomticos.
>105 UFC de bacterias/ml en pacientes asintomticos en dos muestras consecutivas. Cualquier
crecimiento de bacterias en orina obtenida por aspiracin suprapbica en pacientes sintomticos.
CLASIFICACIN
1) Infecciones urinarias bajas:
Cistitis
Prostatitis
Uretritis
2) Infecciones urinarias altas:
Pielonefritis
ETIOLOGA
95% est producido por una nica especie bacteriana. Bacilos gram (-), y de ellos los pertenecientes a la
familia Enterobacteriaceae, siendo E. coli el ms aislado, hasta en el 80% de las ITU no complicadas
seguido de S. saprophyticus. El resto estn producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis,
Klebsiella sp)
Infeccin intrahospitalaria: Proteus, Klebsiella, Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, estafilococos
y enterococos, alrededor de un 5% de infecciones por hongos oportunistas, siendo la Candida sp la ms
frecuente.
Los estreptococos del grupo B causan ITU en recin nacidos y en embarazadas
Uretritis: Neisseria gonorrhoae, en el resto el origen es no gonoccico, apareciendo entonces grmenes
como Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Tricomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium y
bacilos gram (-)

DIAGNSTICO
Anamnesis y examen clnico
Diagnstico de laboratorio:
Anlisis de sangre:
Anlisis de orina:
Sedimento de orina: deteccin de piuria, hematuria, pH urinario y nitritos (+).
Urocultivo:
- Estudio cuantitativo: positivo si > 1.000 UFC/ml en cistitis aguda y si es >10.000 UFC/ml en el
caso de la pielonefritis femenina. Para el resto de casos se considerar positivo un recuento > 100.000
UFC/ml.
- Estudio cualitativo:
Tincin de gram de orina: Para determinar si la flora implicada es grampositiva. - Del exudado:
Pruebas de imagen
Radiografa simple: Ecografa abdominal: UIV:
TAC abdominal: Ecografia transrectal: Cistoscopia:

TRATAMIENTO
De modo emprico tras recoger orina para cultivo y constatar piuria en el sedimento
CISTITIS
Aguda:
Las fluorquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino) son el tratamiento de eleccin debido a
su alta concentracin en orina y secreciones vaginales y su baja tasa de reinfeccin. Otra opcin
trimetoprimsulfametoxazol o amoxicilina en dosis nica oral.
Recurrente:
El antibitico seleccionado se basar en la susceptibilidad del patgeno
Pacientes embarazadas:
La amoxicilina, ampicilina, nitrofurantona o la cefalexina se muestran seguras durante la gestacin,
estando contraindicadas las fluorquinolonas. El tratamiento se instaurar por va oral durante 3-7 das

URETRITIS
Gonoccica:
(v. oral): Amoxicilina 3 comp. de 1g. dosis nica (du). Cefixima 400 mg (du). Ciprofloxacino 500 mg
(du). Se aconseja prevenir la infeccin por Clamydia trachomatis (25%) mediante Azitromicina 2 caps. De
500 mg (du)
No gonoccica:
(v. oral): Doxiciclina 1 cap. 100 mg/12 h durante 7 das o Ofloxacino 1 comp. de 200 mg (du). (v.
parenteral) Ceftriaxona 1 g i.m. (du)

PROSTATITIS
Aguda: Medidas generales adems de paracetamol 500 mg/8 h v.o y/o diclofenaco sdico 50 mg/8 h
para tratar la fiebre, Ceftriaxona 1 g/24 h (i.v.) o Cefotaxima 1g/6-8 h (i.v.). durante 2 semanas
Crnica: Fluorquinolonas 4-12 semanas: Ciprofloxacino 500 mg/12 h v. oral. Trimetropim 160 mg/12 h
v. oral durante 6 semanas.
PIELONEFRITIS
En ausencia de afectacin general se puede administrar una dosis de 1 g de Ceftriaxona i.v. para
continuar con tratamiento oral empleando una cefalosporina de tercera generacin durante
10-14 das.
Cuando se compruebe afectacin general Ceftriaxona 1-2 g/d, Cefotaxima 1-2 g/12 h), Aztreonam (1-2
g/8 h), aminoglucsido (Amikacina 1g/d) o en algunos Imipenem 500 mg/6-8 h
Durante el embarazo Contraindicadas las fluorquinolonas y sulfamidas. ureidopenicilinas,
cefalosporinas y aztreonam
En pacientes peditricos tambin estn contraindicadas las fluorquinolonas, aminoglucsido asociado
a una cefalosporina de tercera generacin por va parenteral durante 10-15 das.

captulo 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1011
Patologa adquirida de la uretra
Subdividir la uretra masculina en cinco reas diferentes:
a) La fosa navicular: pavimentoso estratificado.
b) La uretra peneana: revestida por un epitelio plano simple.
c) La uretra bulbar: Se reviste distalmente por epitelio plano que cambia gradualmente hacia
epitelio de transicin.
d) La uretra membranosa: se rodea por el esfnter uretral externo, Se reviste por epitelio de
transicin
e) La uretra prosttica: Se reviste por epitelio de transicin

Muchas glndulas de Littre se abren en la uretra a lo largo de superficie dorsal, siendo ms numerosas
en el rea distal. A veces forman pequeos divertculos llamados lagunas de Morgagni.

ESTENOSIS DE URETRA EN EL VARN

Formacin de un tejido fibroso cicatricial que disminuye el calibre de la luz uretral y resulta en el
desarrollo de una estenosis.

Etiologa
Todo proceso que lesiona el epitelio uretral o el cuerpo esponjoso subyacente y cura con una cicatriz
puede producir una estenosis uretral. Tres grandes grupos: inflamatorias, traumticas e idiopticas. En
el pasado, la causa ms frecuente de estenosis inflamatoria era la uretritis gonoccica.
La causa ms frecuente de estenosis traumtica es la iatrognica consecuencia de la instrumentacin
uretral.

Manifestaciones clnicas
Sintomas miccionales obstructivos o infecciones del tracto urinario de repeticin como prostatitis o
epididimitis. Algunos se presentan con cuadro de retencin aguda de orina. La hematuria, de
predominio inicial
Diagnstico
Localizacin, longitud, profundidad y densidad de la estenosis (espongiofibrosis)
Radiologa convencional: La uretrografa retrgrada dinmica (UR) y la cistouretrografa (anterograda).
En conjunto, la combinacin de tcnicas antergradas y retrgradas permite la estadificacin correcta
de casi todas las estenosis.
Ecouretrografa: Se realiza con un transductor lineal de 7,5 MHz colocado sobre la parte ventral del
pene, escroto y perin mientras se introduce lentamente suero en el meato uretral. Puede valorar el
grado de espongiofibrosis (tejido irregular, engrosado y no distensible alrededor de la luz uretral
anecoica)
Resonancia magntica nuclear (RMN): Presenta la ventaja de evitar la radiacin en los testculos.
Uretroscopia: El cistoscopio flexible
Flujometra: La curva flujomtrica en los pacientes con estenosis suele ser caracterstica pero no
patognomnica.
Tratamiento
Dilatacin: La dilatacin uretral es el tratamiento ms antiguo y simple de la estenosis uretral. Existen
diversos dilatadores como las bujas, dilatadores metlicos o dilatadores con baln.
Indicaciones
Los mejores resultados se obtienen en estenosis nicas, menores de 2 cm en uretra bulbar, Estenosis
mayores de 4 cm son candidatas a uretroplastia. Tendencia actual es reservar las dilataciones a
pacientes ancianos
Resultados
La tasa de recidiva es mayor en los 6 primeros meses. A los 12 meses es del 40% en estenosis menores
de 2 cm y hasta del 80% en las mayores de 4 cm.

Uretrotoma interna
Incisin de la misma por va transuretral.
Indicaciones.
Estenosis nica, menor de 2 cm, no tratada y con escasa espongiofibrosis, situada en uretra bulbar. La
tasa de recurrencia en trminos generales alcanza el 50%. Mejores resultados con el uso de dilataciones
Uretrotoma lser

Endoprtesis
Su indicacin queda reservada a las estenosis de localizacin bulbar

Ciruga reconstructiva uretral