PLAN DE BENEFICIOS SIS

ETAPA VIDA ADOLESCENTE - JOVEN

GERENCIA DE RIESGOS Y EVALUACIN

DE LAS PRESTACIONES
 Progresin de los Planes de Cobertura SIS
PLANES A, B Y C.
D.S. N 003-2002-SA No incluye en plan (Exclusiones):
2002 Prestaciones del SIS Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parlisis, ACV, IRC,
agresiones, otros.

D.S.
D.S. N
N 006-2006-SA
006-2006-SA PLANES A, B, C, D Y E.
2006 Ampliacin
Ampliacin de
de Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2:
prestaciones
prestaciones del
del SIS
SIS Secuelas, Parlisis, agresiones, trasplantes, otro

D.S.
D.S. N
N 004-2007-SA
004-2007-SA
Listado
Listado Priorizado
Priorizado de
de COMPONENTES SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO.
2007 Intervenciones
Intervenciones Sanitarias
Sanitarias Exclusiones :
(LPIS)
(LPIS) Secuelas, Parlisis, agresiones, trasplantes, otros.

- SE MODIFICA Y AMPLA LPIS (TRASPLANTE DE RIN).

R.M. N 277-2008/MINSA
2008 - Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y
Ampliacin del LPIS
envenenamiento)

D.S. N 016-2009-SA - PLAN QUE SE APLICA EN MBITO AUS.

2009 Plan Esencial de - Basado en condiciones.
Aseguramiento en Salud - Plan mnimo a ser otorgado.
(PEAS) - Planes Complementarios.
- SE SUSTITUYE EL LISTADO PRIORIZADO DE
D.S. N 007-2012-SA
INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) POR EL PEAS A
2012 Sustitucin del LPIS por el
PEAS
NIVEL NACIONAL.
-Se Deroga el D.S. N 004-2007-SA.
PLAN DE BENEFICIOS EN EL MARCO DE LA LEY N
29344
PLAN
PLAN
COMPLEMENTARIO LEAC
PEAS COMPLEMENTARIO
COBERTURA
REGULAR
EXTRAORDINARIA

PEAS

PEAS
PLAN
PLAN
COMPLEMENTARIO LEAC
PEAS COMPLEMENTARIO
COBERTURA
REGULAR
EXTRAORDINARIA
Plan de Beneficios del SIS

E
X
C
L
U
S
I
O
N
E
S
Listado de condiciones asegurables del PEAS

Poblacin sana: 5

Condiciones obsttricas: 28

Condiciones ginecolgicas: 5

Condiciones peditricas: 23

Condiciones tumorales: 7

Condiciones transmisibles: 31

Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones

PEAS: Poblacin sana Adolescente sano

6
7
PEAS: Poblacin sana Adulto sano

8
9
R.J 197-2012-SIS. DIRECTIVA QUE REGULA LA COBERTURA PRESTACIONAL
DEL RGIMEN SUBSIDIADO DEL SIS

E
X
C
L
U
S
I
O
N
Hasta E
2 UIT S
Hasta
2 UIT
PEAS
EXCLUSIONES ESPECFICAS

1. Ciruga profilctica, esttica o cosmtica o procedimientos

para propsitos que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento:

SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto
Costo FISSAL.

3. Atencin fuera del territorio nacional.

PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD PARA ADOLESCENTES

1ra Sesin:
Evaluacin de la Agudeza visual 019 o 056 ( slo por el mdico)
Evaluacin de la Agudeza auditiva Ingresada en el servicio 019
Evaluacin Postural 017
Nutricional 017
Odontolgica 020 y 021 segn sea el caso
Consejera 017
2da Sesin:
Salud mental 022
Tamizaje 017
Odontologa 020
Consejera 018
Visita domiciliaria 060 075
3ra Sesin:
Evaluacin del desarrollo sexual 017
Consejera SSR 018
Odontolgica 021
Salud mental 022

12
CORRECTO LLENADO FUA

CODIGO DE SERVICIO
017
Atencin Integral del
Adolescente

13
 FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIN AL ASEGURADO SIS

NUMERO DE FORMATO

200 - 10 - 011136

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin
TIPO FORMATO
COMPONENTE CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)
AFILIACIN

SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

INSCR (Se registra el

SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
AFIL 200 6 115136 1 DNI)
CD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO X AMBULATORIA

x GESTANTE ATENCIN DIRECTA

ENFERMEDAD ALTO
X N DE AUTORIZACIN MONTO

1 9 0 2 1 9 9 8 FEMENINO REFERENCIA PURPERA

COSTO (NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIO

LUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

DIA MES AO INTRAMURAL

X 754 TRASLADO DIA MES AO

XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0

N HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
017
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0

FECHA DE ALTA

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO

2 0

14
 SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
X
(SI)
PESO CONSEJERA
CPN (N)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

EDAD GEST
(SEM)
IMC 20 PAB 72 CONSEJERA
INTEGRAL
N
1 DPT PAROTID ANTINEUMOC.

x
EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)

P. A. (mmHg) 170/80 ASA ROTAVIRUS

(SI) (SI) (SI)
(SI) EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
PSICOPROFI- CRED (N) DT ADULTO
TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR
LAXIS (NO) (NO) (NO) (N DOSIS)
(NO)
ADMINIST. 1' 5'
(SI)
OXITOCINA (SI) (SI)
LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST HVB PENTAVAL
(puerperio MAT. EXCL PUERPERIO (N) SUPL. NUTR.
(NO)
inmediato) (NO) (NO)

DIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

N
DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
X
1
EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D Z00.3 Z00.3
R . D R
X
2
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P D R Z29.8 . D R

3 P D R . D R

4 P D R . . D R

5 P D R . . D R

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

21537340 MARA CASTRO FLORES 10162

RESPONSABLE DE LA ATENCIN
6 ESPECIALIDAD RNE

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del

__________________________________________________ Asegurado o Apoderado

C.D. Mara Castro Flores

C.O.P. 10162

___________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

15
 FORMATO DE ATENCIN
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIN AL ASEGURADO SIS

TERAPUTICA, INSUMOS,
PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
DIAGNSTICO FORMATO DE ATENCIN N

MEDICAMENTOS

CDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
ACIDO FOLICO + FERROSO
400 ug + 60
03513 SULFATO (Equiv. de Hierro
elemental)
TAB mg Fe 90 90 1
Karina Cuellar
Duran:
Se prescribir
para 03 meses
(90 das)

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

CODIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

85018 Hemoglobina 1 1 11.0gr/dl

16
CORRECTO LLENADO FUA

CODIGO DE SERVICIO
019
Agudeza visual y ceguera

17
 SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERA
CPN (N)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.

ALTURA
UTERINA (cm)
EDAD
GEST RN
(SEM)
APGAR 1' 5'
CONSEJERA
PP.FF.
(SI)

(NO)
APO RUBEOLA ANTITETANICA
x
P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS
(SI) (SI) (SI)
(SI) EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
PSICOPROFI- CRED (N) DT ADULTO
TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR
LAXIS (NO) (NO) (NO) (N DOSIS)
(NO)
ADMINIST. 1' 5'
(SI)
OXITOCINA (SI) (SI)
LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST HVB PENTAVAL
(puerperio MAT. EXCL PUERPERIO (N) SUPL. NUTR.
(NO)
inmediato) (NO) (NO)

DIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

N
DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
X
1
EXMEN DE OJOS Y DE LA VISIN P D R Z01.0 . D R
X
2
EXAMEN DE OIDOS Y DE LA AUDICION P D R Z01.1 . D R

3 P D R . . D R

4 P D R . . D R

5 P D R . . D R

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

21537340 MARA CASTRO FLORES 10162

RESPONSABLE DE LA ATENCIN
6 ESPECIALIDAD RNE

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del

__________________________________________________ Asegurado o Apoderado

C.D. Mara Castro Flores

C.O.P. 10162

18
 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

Refraccin y medicin de la D <=20/50

92015
visin 1 1 1 I >= 20/50

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

N
CDIGO NOMBRE IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

RESULTADO DE LA AGUDEZA AUDITIVA (DERECHO/IQUIERDO)

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

19
CORRECTO LLENADO FUA

CODIGO DE SERVICIO
022
Deteccin de problemas de
salud mental

20
 FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIN AL ASEGURADO SIS

NUMERO DE FORMATO

200 - 10 - 011136

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin
TIPO FORMATO
COMPONENTE CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)
AFILIACIN

SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

INSCR (Se registra el

SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
AFIL 200 6 115136 1 DNI)
CD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO X AMBULATORIA

x GESTANTE ATENCIN DIRECTA

ENFERMEDAD ALTO
X N DE AUTORIZACIN MONTO

1 9 0 2 1 9 9 8 FEMENINO REFERENCIA PURPERA

COSTO (NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIO

LUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

DIA MES AO INTRAMURAL

X 1 9 754 TRASLADO DIA MES AO

XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0

N HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
022
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0

FECHA DE ALTA

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO

2 0

21
 SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERA
CPN (N)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.

EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

(SI) (SI) (SI)
(SI) EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
PSICOPROFI- CRED (N) DT ADULTO
TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR
LAXIS (NO) (NO) (NO) (N DOSIS)
(NO)
ADMINIST. 1' 5'
(SI)
OXITOCINA (SI) (SI)
LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST HVB PENTAVAL
(puerperio MAT. EXCL PUERPERIO (N) SUPL. NUTR.
(NO)
inmediato) (NO) (NO)

DIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

N
DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
X
1
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIEN P D R Z13.3 . D R

2 P D R . D R

3 P D R . . D R

4 P D R . . D R

5 P D R . . D R

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

21537340 MARA CASTRO FLORES 10162

RESPONSABLE DE LA ATENCIN
6 ESPECIALIDAD RNE

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del

__________________________________________________ Asegurado o Apoderado

C.D. Mara Castro Flores

C.O.P. 10162

___________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

22
CORRECTO LLENADO FUA

CODIGO DE SERVICIO
018
Salud reproductiva
(planificacin familiar)

23
 FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIN AL ASEGURADO SIS

NUMERO DE FORMATO

200 - 10 - 011136

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin
TIPO FORMATO
COMPONENTE CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)
AFILIACIN

SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

INSCR (Se registra el

SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
AFIL 200 6 115136 1 DNI)
CD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO X AMBULATORIA

x GESTANTE ATENCIN DIRECTA

ENFERMEDAD ALTO
X N DE AUTORIZACIN MONTO

1 9 0 2 1 9 9 8 FEMENINO REFERENCIA PURPERA

COSTO (NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIO

LUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

DIA MES AO INTRAMURAL

X 1 9 754 TRASLADO DIA MES AO

XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0

N HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
018
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0

FECHA DE ALTA

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO

2 0

24
 SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERA
CPN (N)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.

EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

(SI) (SI) (SI)
(SI) EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
PSICOPROFI- CRED (N) DT ADULTO
TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR
LAXIS (NO) (NO) (NO) (N DOSIS)
(NO)
ADMINIST. 1' 5'
(SI)
OXITOCINA (SI) (SI)
LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST HVB PENTAVAL
(puerperio MAT. EXCL PUERPERIO (N) SUPL. NUTR.
(NO)
inmediato) (NO) (NO)

DIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

N
DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
X
1
CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P D R Z30.0 . D R

2 P D R . D R

3 P D R . . D R

4 P D R . . D R

5 P D R . . D R

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

21537340 MARA CASTRO FLORES 10162

RESPONSABLE DE LA ATENCIN
6 ESPECIALIDAD RNE

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del

__________________________________________________ Asegurado o Apoderado

C.D. Mara Castro Flores

C.O.P. 10162

___________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

25
CORRECTO LLENADO FUA

CODIGO DE SERVICIO
020
Salud Bucal

26
 FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIN AL ASEGURADO SIS

NUMERO DE FORMATO

200 - 10 - 011136

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin
TIPO FORMATO
COMPONENTE CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)
AFILIACIN

SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

INSCR (Se registra el

SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
AFIL 200 6 115136 1 DNI)
CD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO X AMBULATORIA

x GESTANTE ATENCIN DIRECTA

ENFERMEDAD ALTO
X N DE AUTORIZACIN MONTO

1 9 0 2 1 9 9 8 FEMENINO REFERENCIA PURPERA

COSTO (NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIO

LUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

DIA MES AO INTRAMURAL

X 754 TRASLADO DIA MES AO

XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0

N HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
020
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0

FECHA DE ALTA

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO

2 0 27
 SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERA
CPN (N)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.

EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

(SI) (SI) (SI)
(SI) EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
PSICOPROFI- CRED (N) DT ADULTO
TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR
LAXIS (NO) (NO) (NO) (N DOSIS)
(NO)
ADMINIST. 1' 5'
(SI)
OXITOCINA (SI) (SI)
LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST HVB PENTAVAL
(puerperio MAT. EXCL PUERPERIO (N) SUPL. NUTR.
(NO)
inmediato) (NO) (NO)

DIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

N
DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
X
1
EXAMEN ODONTOLGICO P D R Z01.2 . D R

2 P D R . D R

3 P D R . D R

4 P D R . . D R

5 P D R . . D R

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

21537340 MARA CASTRO FLORES 10162

RESPONSABLE DE LA ATENCIN
3 ESPECIALIDAD RNE

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del

__________________________________________________ Asegurado o Apoderado

C.D. Mara Castro Flores

C.O.P. 10162

___________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

28
 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

99255 Examen bucal 1 1 1

97782 Fisioterapia bucal 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

N
CDIGO NOMBRE IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

29
CORRECTO LLENADO FUA

CODIGO DE SERVICIO
021
Prevencin de caries

30
 FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIN AL ASEGURADO SIS

NUMERO DE FORMATO

200 - 10 - 011136

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin
TIPO FORMATO
COMPONENTE CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)
AFILIACIN

SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

INSCR (Se registra el

SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
AFIL 200 6 115136 1 DNI)
CD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO X AMBULATORIA

x GESTANTE ATENCIN DIRECTA

ENFERMEDAD ALTO
X N DE AUTORIZACIN MONTO

1 9 0 2 1 9 9 8 FEMENINO REFERENCIA PURPERA

COSTO (NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIO

LUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

DIA MES AO INTRAMURAL

X 1 9 754 TRASLADO DIA MES AO

XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0

N HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
021
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0

FECHA DE ALTA

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO

31
2 0
 SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERA
CPN (N)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.

EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

(SI) (SI) (SI)
(SI) EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
PSICOPROFI- CRED (N) DT ADULTO
TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR
LAXIS (NO) (NO) (NO) (N DOSIS)
(NO)
ADMINIST. 1' 5'
(SI)
OXITOCINA (SI) (SI)
LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST HVB PENTAVAL
(puerperio MAT. EXCL PUERPERIO (N) SUPL. NUTR.
(NO)
inmediato) (NO) (NO)

DIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

N
DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
X
1
DEPSITO EN LOS DIENTES P D R K03.6 . D R

2 P D R . . D R

3 P D R . . D R

4 P D R . . D R

5 P D R . . D R

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

21537340 MARA CASTRO FLORES 10162

RESPONSABLE DE LA ATENCIN
3 ESPECIALIDAD RNE

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del

__________________________________________________ Asegurado o Apoderado

C.D. Mara Castro Flores

C.O.P. 10162

___________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
32
 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

D1120 Profilaxis dental 1 1 1

Aplicacin de barniz
D1225
fluorado 1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
N
CDIGO NOMBRE IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

33
34
laliaga@sis.gob.pe

35