27/09/06

ANALISIS DEL
RIESGO
ACTUARIAL

Act Maria Florencia Gacias

 Actuario - Definicin

El actuario es un profesional de las ciencias econmicas,

especializado en el desarrollo de productos y en la valuacin de
operaciones y entidades sujetas a riesgos relacionados con los
seguros personales, seguros generales, la seguridad social, mercados
de capitales y mercancas, sobre la base del establecimiento de
condiciones de equilibrio actuarial integrado en procesos de
planificacin econmico-financiera

La funcin del actuario es analizar los aspectos presentes de una

entidad sujeta a riesgos, en cuanto a su situacin patrimonial y
financiera, identificando los aspectos de riesgos y en funcin de su
horizonte de planeamiento realizar proyecciones econmicas y
financieras sobre la base de modelos determinsticos o estocsticos,
conforme con la naturaleza de los datos y las condiciones de
incertidumbre respecto de las variables intervinientes.

Act Maria Florencia Gacias

Actuario reas de accin

Consideramos como especialidades dentro de esta profesin:

Seguros sobre Riesgos Personales
Seguros de Riesgos Patrimoniales o Generales
Reaseguro
Seguridad Social (Jubilaciones, Pensiones, Salud, Riesgos del
Trabajo, Regmenes de Subsidios)
Administracin de Riesgos de Mercado (Gestin de Carteras de
Inversin, Riesgos e Instrumentos Financieros Derivados)

A nivel mundial, los actuarios se han concentrado dentro del sector

asegurador y reasegurador privado en sus diferentes vertientes,
incluyendo el sector de las pensiones. Un considerable grupo de
actuarios han preferido diversificar su horizonte profesional, lo que
les ha impulsado a incursionar en otros sectores como informtica y
sistemas, economa y finanzas, administracin de riesgos,
estadstica, SALUD, demografa e investigacin de operaciones.
Act Maria Florencia Gacias
Qu hace un Actuario en el Area de Salud?

Desarrollar modelos que vinculan la parte clnica y epidemiolgica del

proceso de la enfermedad o de procesos de prestacin de servicios de
salud, con sus implicaciones financieras y econmicas.

Los modelos actuariales usados en el sector salud se estructuran

mediante hiptesis de trabajo empleando datos bsicos de morbilidad,
mortalidad, as como informacin sobre duracin y tipo de tratamientos,
costos de insumos y medicamentos, prioridades en salud, poblacin
expuesta y obviamente, los recursos.

Una gran parte de los modelos a desarrollar son estocsticos, dada la

naturaleza aleatoria de las enfermedades que se analizan.

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Competencias del rea actuarial en la
administracin del riesgo en salud (1)

Cotizacin de Planes
Desarrollo de Nuevos Productos Individuales
Cotizaciones de planes colectivos e individuales
Monitoreo y actualizacin de Tablas de precios
Anlisis de rentabilidad
Por producto
Por segmento/perfil de cartera
Por cuenta corporativa
Poltica de aceptacin de nuevos beneficiarios
Participacin en el establecimiento de polticas y
procedimientos de aceptacin
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Competencias del rea actuarial en la
administracin del riesgo en salud (2)
Funciones operativas
Permanente monitoreo de la cartera
Desarrollo y monitoreo Datamart/Datawarehouse
Fuente de informacin estadstica

Reportes rea Mdica sobre calidad y utilizacin

Perfiles mdicos

Participacin en la presupuestacin anual del costo mdico

y anlisis de desvos.

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1- Cotizacin de planes

Objetivos:
Lograr la equidad, adecuacin y competitividad de los precios
en beneficio del cliente y la empresa
Cuantificar la contribucin econmica esperada en el corto y
mediano plazo.
Alinear los objetivos de crecimiento de cartera con los de
rentabilidad definidos para la entidad.
Contribuir a la retencin de los clientes

Act Maria Florencia Gacias

Variables de la Conformacin del precio
Explcitas
Distribucin Etrea del Grupo
Distribucin Geogrfica del grupo
Industria o Segmento del
Mercado
Diseo del plan de Salud
Carcter del Plan
(obligatorio/Opcional)
Tendencias en la Utilizacin
Tendencias en el Costo
Contratos con los Prestadores
Preexistencias/antecedentes y
casos especiales
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Implcitas
Marco Regulatorio
Programas de contencin de
costos:
Impacto en la utilizacin
Impacto en el costo de los
servicios
Nivel general de salud de la
poblacin.
Nivel cultural y econmico de la
poblacin.
 99Cotizaciones: Desarrollo Planes Individuales :
Aspectos a considerar en la determinacin del precio:

reas
reas Polticas
Polticasde
de
geogrficas
geogrficas derivacin
derivacin Cartillas
Cartillas/ /
Mercado
Mercado condiciones
condicionesde de
Objetivo
Objetivo contratacin
contratacin

Base/diseo
Base/diseo Diseo
de PRECIO Diseodede
de Beneficios
Beneficios
Facturacin
Facturacin

Estudio
Estudiode
de
Competencia
Competencia consumos
consumos
Gastos
Gastos
Objetivo
Objetivodede esperados
esperados
no
nomdicos
mdicos
rentabilidad
rentabilidad
Act Maria Florencia Gacias
asociados
asociados
 Cotizaciones planes Colectivos
Aspectos a considerar en la determinacin del precio:

Cartillas
Cartillas/ /
Prestadores
Prestadores condiciones
condicionesde de
Preferenciales
Preferenciales contratacin
contratacin
Planes
Planesde de
Anlisis
Anlisis Beneficio
Beneficio
demogrfico condic.
demogrfico condic.pliego
pliego

PRECIO
Base/diseo Estudio
Estudiode
de
Base/diseo
de consumos
consumos
de
Facturacin esperados
esperados
Facturacin
Objetivo
Objetivodede Gastos
Gastos
rentabilidad
rentabilidad no
nomdicos
mdicos
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asociados
asociados
2- Rentabilidad de la cartera

Objetivos:
1. Identificar la rentabilidad por cliente basada en el gasto mdico real incurrido,
desagregado por los distintos componentes que lo conforman.
Cuentas deficitarias
Detectar en cuentas deficitarias las variables de mayor impacto y
posibles desvos.
Promover y analizar medidas para revertir dficits, conjuntamente con
las reas mdica y comercial.
Modificaciones en
9 Paquete de beneficios
9 Red de prestadores
9 Nivel de facturacin
2. Monitorear la evolucin en el tiempo de la cartera y el impacto de medidas
correctivas implementadas.
Act Maria Florencia Gacias
Anlisis de rentabilidad de cartera

Estudio demogrfico: evolucin y actual

Anlisis de la utilizacin real histrica
Identificacin de casos catastrficos
Apertura del costo mdico por componente
Concentracin de prestadores/costos
Anlisis de facturacin / efectividad de cobranza
Consideracin efecto impuestos
Asignacin de costo de transferencia prestadores propios
Clculo de la contribucin marginal
Comparacin comportamiento con cartera similar
Anlisis de desvos
Act Maria Florencia Gacias
 Anlisis de rentabilidad de cartera
Correccin de desvos

Base de
Fuente de informacin
Datos

Recopilacin de
informacin
Tasas de Utilizacin (admisin, das
* Planes de Beneficios
* Facturacin anual
cama, ocupacin, visitas, Lab, Rayos,
* Contribucin esperada Farmacia, otros)
Distribucin etarea / sexo

Nuevas Modelo Impacto

Iniciativas de cotizacin Econmico
Act Maria Florencia Gacias
Cmo presupuestar el costo mdico

Elementos para el control de gestin anlisis dinmico :

Monitoreo mensual por rubro de las principales componentes

del Costo Mdico
Anlisis de desvos
Medicin de impacto las acciones de mejora
Costo pmpm por beneficiario y por poblacin expuesta
Control de utilizacin

Act Maria Florencia Gacias

Resumiendo

El Actuario analiza los eventos pasados, el riesgo presente

involucrado y modela qu podra pasar en el futuro.

Es indispensable una buena calidad de informacin!

Act Maria Florencia Gacias

Para finalizar

Una valuacin actuarial no persigue realizar pronsticos sobre

las condiciones de gastos y financiamiento

Mediante tcnicas de modelizacin se pretende suministrar

insumos informticos respecto a los resultados ms plausibles
que se alcanzaran bajo ciertas hiptesis, parmetros o
supuestos programticas. econmicos, demogrficos e
epidemiolgicos

Se formula y analiza de diversos escenarios, para mejorar el

impacto y la cobertura de los programas que se evalan.

Act Maria Florencia Gacias