FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

INFORMACIN PERSONA NATURAL

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
SEGUROS GENERALES SURAMERICNA S.A.

Fecha diligenciamento formato AAAA MM DD

Clase de cliente
Tomador Ttular Cartera Colectiva Asegurado Beneficiario Afianzado Apoderado

INFORMACIN BSICA
Tipo de identificacin Nmero de identificacin Nombres y apellidos (primero nombres, luego apellidos)
C.C R.C C.D T.I. C.E. PA.
Sexo Fecha de nacimiento AAAA MM DD Ciudad de nacimiento Departamento de nacimiento Nacionalidad (si es diferente a colombia)
F M
Vnculos existentes entre tomador, titular, asegurado, afianzado, afiliado y beneficiario Estado civil Vivienda Estrato vivienda Nmero de hijos Tiene vehculo propio
Comercial Familiar Casado Separado Propia 1 3 5
SI NO
Es el mismo Laboral Otro, Cul? Soltero Viudo Arrendada 2 4 6

INFORMACIN ADICIONAL (INFORMACIN FAMILIAR ADICIONAL EN HOJA APARTE)

Tipo de identificacin Nmero de identificacin Nombres y apellidos (primero nombres, luego apellidos) Fecha de nacimiento AAAAMMDD Parentesco Sexo Dependiente
C.C C.D C.E. PA. SI NO

C.C C.D C.E. PA. SI NO

INFORMACIN UBICACIN
Ciudad residencia Departamento residencia Telfono residencia (sin indicativo) Direccin residencia

Ciudad trabajo Departamento trabajo Telfono trabajo (sin indicativo) Extensin Direccin trabajo

Correo electrnico Celular Autorizo a SURAMERICANA , para que la informacin de todos mis
productos sea enviada a la siguiente direccin fsica. Residencia Trabajo

INFORMACIN ACTIVIDAD ECONMICA

Tipo de actividad
Empleado / Asalariado Propietario / Socio Jubilado / Pensionado Inversionista / Rentista Independiente Estudiante Ama de casa Otro Cul?
Descripcin actividad econmica Profesin Ocupacin / Cargo

Maneja recursos pblicos? SI NO Si su respuesta es afirmativa, d detalle

Posee algn grado de poder pblico? SI NO Si su respuesta es afirmativa, d detalle
Es persona reconocida o de influencia pblica politica? SI NO Si su respuesta es afirmativa, d detalle
Operaciones en moneda extranjera
En su actividad econmica realiza Si su respuesta es afirmativa, seale qu tipo de transacciones realiza
Transacciones en moneda extranjera? Exportaciones Prstamos en moneda extranjera Transferencias
SI NO Importaciones Pago de servicios Inversiones Otras Cules?
POSEE CUENTAS CORRIENTES EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO
Nmero de cuenta Banco Ciudad Pas Monto Moneda

INFORMACIN FINANCIERA
Ingresos mensuales actividad principal Menos de 1.2 millones 1.2 a 2.9 millones 3 a 5 millones Ms de 5 millones Valor activos o posesiones
$
Egresos mensuales actividad principal Menos de 1.2 millones 1.2 a 2.9 millones 3 a 5 millones Ms de 5 millones
Otros ingresos no operacionales u originados Valor pasivos o deudas
en actividades diferentes a la principal Menos de 1.2 millones 1.2 a 2.9 millones 3 a 5 millones Ms de 5 millones $
Detalle por qu concepto son estos ingresos no operacionales
Slo para contratos de seguros: Relacione las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas sobre seguros con respecto a otro asegurador en los dos ltimos aos (utilice hoja aparte para relacionar
adicionales). Especifique si fue reclamacin sin indemnizacin (RE) o con Indemnizacin (IN).
Fecha AAAAMMDD Ramo o Producto Compaa Valor
RE IN

RE IN
DECLARACIN ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS Y AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRAL DE INFORMACIN
DECLARO QUE LA INFORMACIN CONSIGNADA EN ESTE FORMULARIO CONCUERDA CON LA REALIDAD Y ASUMO PLENA RESPONSABILIDAD POR LA VERACIDAD DE LA MISMA. AFIRMO QUE TODAS MIS
ACTIVIDADES LAS EJERZO DENTRO DE LAS NORMAS LEGALES Y DECLARO QUE LOS RECURSOS QUE POSEO PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES: (DETALLE OCUPACIN, OFICIO, ACTIVIDAD, NEGOCIO, ETC:

AUTORIZO A SURAMERICANA, SU MATRIZ, FILIALES Y SUBSIDIARIAS PARA QUE CON FINES ESTADSTICOS, COMERCIALES,
FINANCIEROS, CONSULTE, TRANSFIERA, COMPARTA, SOLICITE, PROCESE, REPORTE Y DIVULGUE A LA CENTRAL DE COMO CONSTANCIA DE HABER
INFORMACIN DEL SECTOR FINANCIERO CIFIN- O CUALQUIER OTRA ENTIDAD AUTORIZADA, LA INFORMACIN
CONFIDENCIAL QUE RESULTE DE TODAS LAS OPERACIONES QUE DIRECTA O INDIRECTAMENTE SE HAYAN OTORGADO O SE LEDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO
OTORGUEN EN EL FUTURO EN VIRTUD DE LOS SERVICIOS DE ESTA RELACIN COMERCIAL O CONTRATO QUE DECLARO
CONOCER Y ACEPTAR EN TODAS SUS PARTES. ADEMS ME COMPROMETO A ACTUALIZAR TODA MI INFORMACIN EN
ANTERIOR, FIRMO EL PRESENTE
FORMA ANUAL DOCUMENTO
AUTORIZO VOLUNTARIAMENTE QUE INFORMACIN DE MIS PLIZAS Y/O INFORMACIN GENERAL DE SURAMERICANA ME
SEA ENVIADA POR ALGN MEDIO ELECTRNICO (MENSAJE DE TEXTO AL CELULAR REPORTADO COMO DE MI USO O Firma del solicitante Huella ndice derecho
PROPIEDAD, CORREO ELECTRNICO, ENTRE OTROS)

INFORME CONFIDENCIAL DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (formulario para ser respondido completamente por el asesor, gerente o director)
Lugar de la visita o entrevista Fecha AAAA MM DD Hora HH : MM Tipo de relacin con el solicitante D detalle del tipo de relacin
Familiar Personal Conocido Referido
Concepto general sobre el cliente

Declaro que verifiqu la informacin contenida en el presente

formato al igual que la informacin fsica entregada por El CLIENTE.
Cdigo asesor Nombre del asesor / Gerente / Director Firma del Asesor / Gerente / Director Ciudad
Tipo de Identificacin: T.I.: Tarjeta de Identidad - C.C.: Cdula de Ciudadana - C.D.: Carn Diplomtico - C.E.: Cdula de Extranjera - PA.: Pasaporte - NIT: Nmero de Identificacin Tributaria
IFE: Identificacin Fiscal para Extranjeros - SEXO: F: Femenino M: Masculino - Parentesco: Pr: Progenitor (Padre - Madre) - Co: Cnyuge - CP: Compaero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar
Am: Amigo - RE: Referido - RC.: Registro Civil
F-00-44-012 NIT. 890.332.791 -1 www.suramericana.com