EVALUASI PELAYANAN KEDOKTERAN

Tanggal evaluasi : 20 Januari 2014

I. SMF : Penyakit Dalam
II. Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d 09.00 WIB
III. Yang Hadir : (daftar hadir terlampir)
IV. Kasus : Kematian
V. Identitas :
Nama penderita : Ny. NB
Umur : 75 Tahun
No. RM : XXXXXX
Tgl. Masuk : 08 1- 2014 Jam : 10.00 WIB. ICU dan R.Rawat inap
Diagnosa : Coma Hyperosmolar hyperglikemi + DM type II + PSMBA
VI. Pembahasan :
Uraian :
Tgl 08 01-2014
1) Anamnese : OS tiba di UGD RS X dengan keluhan muntah darah, BAB hitam
dan riwayat DM type II

2) Pemeriksaan fisik :
- Keadaan umum : (tidak dilengkapi)
- Kesadaran : Somnolent
- T : 90/60 mmHg S : 36, 5
- N : 62x/ menit P : 24x/ menit
Dyspnoe : (+)
Anemia : (+)
Pemeriksaan fisik lain tidak dilengkapi
Pemeriksaan penunjang : Hb : 10,2 gr/dl; leukosit : 10.500 / cmm; KGD ad random : Hi
mg/ dl;
Bilirubin Total : 0,8 mg %, Bilirubin Direk : 0,23 mg %; SGOT : 35 U/L; SGPT : 19 U/L;
Alk. Phospatase : 162 U/ L; Ureum : 132 mg/ dl; Creatinin : 24 mg/ dl; Na : 122 mEq/ l
3) Penemuan masalah : - kecurigaan pendarahan saluran cerna atas dan bawah
- hipotensi
- sesak nafas
- hiperglikemia
- nephropati Diabetikum
- hiponatremi
4) Tindakan : rawat ICU
- O2 3-4 l/ mnt
- NGT : cooling spoeling dengan NaCl 0,9 % 150-200 cc
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tts/ mnt + Gelafusal 1 fls/ hari
- Inj. Terfacef 1 gr / 12 jam iv
- Inj. Pumpitor 1 amp / 12 jam iv
- Inj. Tranexid 1 amp / 8 jam iv
- Inj. Narfoz (kalau perlu)
- Inj. Insulin 20-20-0
- Pralax syr 3xC II
- Diet puasa 12 jam

KGD ad random :
Jam 15.00 HI mg/dl
Jam 20.00 311 mg/dl
Jam 21.00 diberi inj. Actrapid 10 unit
Jam 22.00 246 mg/dl
Follow up :
Tgl 9/ 1
Sens : apatis
Renal dysfunction
Rencana pindah ruangan
Tiap 4 jam cek KGD
Tindakan :
- O2 2 l/ mnt
- NGT cooling spoeling 200 cc NaCl 0,9 % dingin/ hari
- IVFD lar 2A 15-20 tts/ mnt
- Inj. Insulin 4-0-0
- Inj. Terfacef 1 gr/ 12 jam iv
- Inj. Pumpitor 1 amp/ 12 jam iv
- Inj. Tranexid 1 amp/ 12 jam iv
- Inj. Beclov 250 mg/ 12 jam iv
- Inj. Narfoz (k/p)
- Diet DM 1700 kcal
Jam 22.00
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tts/ mnt
- Inj. Insulin 0-4-8
- Ketosteril 3x1
- Gelafusal aff
- Promedex syr 2xIC
- Besok Thorax foto (AP), Brain CT-Scan
- Cek KGD 00.00 dan 06.00

KGD ad random :
Jam 05.00 79 mg/dl
Jam 08.00 127 mg/dl
Jam 12.00 181 mg/dl
Jam 16.00 258 mg/dl
Jam 20.00 406 mg/dl

Tgl 10/ 1 jam 09.00

Sens : apatis
Habis 1 fls Lar. 2A cek gula
Tindakan :
- O2 2-4 l/ mnt
- IVFD Lar 2A 10-20 tts/ mnt
- Inj. Terfacef 1 gr/ 12 jam iv
- Inj. Pumpitor 1 amp/ 12 jam iv
- Inj. Tranexid 1 amp/ 12 jam iv
- Inj. Beclov 250 mg/ 12 jam iv
- Inj. Narfoz (k/p)
- Pralax 3xC II
- Ketosteril 3x1
- Diet DM 1700 kcal dalam bentuk SV
- Rencana konsul dr.Suroto Lim, Sp.PD (keluarga menolak dikonsulkan ke dr.Suroto)

Jam 20.55 dilihat oleh dokter ruangan (dr.Meivi)

S : keadaan umum jelek / menurun
O: TD : 50 mmHg/ palpasi
SpO2 : 83%
A : varises oesophagus bleeding ec Cirosis Hepatis dan DM type II
P : O2 masker 4-5 l/ mnt
Vascon 7,0 cc/ jam, jika mencapai TD 150 mmHg, inj. Lasix 1 amp (k/p)

Tgl 11/ 1 jam 02.30

KGD ad random : 320 mg/ dl
Jam 04.30
Tensi menurun, inj. Vascon sudah habis, keluarga sudah menolak untuk sambung pemberian
Vascon
TD : 60/ palpasi

Jam 05.05
Pasien dinyatakan exitus

KGD ad random :
Jam 06.00 60 mg/dl
Jam 08.50 115 mg/dl
Jam 11.05 198 mg/dl
Jam 17.30 274 mg/dl
Jam 20.30 299 mg/dl
Jam 23.30 334 mg/dl
Jam 02.30 320 mg/dl

Masalah: Apakah diagnosa pasien ini sudah tepat?

Apakah penatalaksanaan pasien ini sudah sesuai prosedur?

Evaluasi:
Tidak
No Uraian Sesuai Keterangan
sesuai
1. Pelaksanaan Pasien masuk dengan pendarahan saluran
prosedur kasus cerna atas dan bawah seyogianya
tersebut dikonsulkan ke Sp.PD-KGEH
2. Diagnosa Kerja Diagnosa masuk dengan varises oesophagus
ec. Sirosis Hepatis dan DM tipe II, tidak ada
data pendukung ataupun anamnesa yang
menyatakan bahwa pasien ada riwayat
penyakit hati dan Sirosis Hepatis
3. Rencana Tindakan Sebaiknya pasien di USG untuk
(penunjang) menegakkan diagnosa pendarahan saluran
cerna akibat varices oesofagus yang
disebabkan penyakit penyertanya yaitu
sirosis hepatis dan dilakukan endoskopi
untuk diagnostik dan terapi (bila perlu)
Foto thorax, pemeriksaan urine rutin perlu
dilakukan untuk menelusuri penyebab
misalnya proses infeksi. AGDA juga dapat
diperiksa untuk membedakan pasien
hiperosmolar hiperglikemik ataupun
ketoasidosis diabetik
4. Diagnosa pasti Kurang sesuai karena faktor pendukung
seperti beberapa pemeriksaan masih kurang
5. Terapi Pada pasien ini terapi pemberian cairan
sangat diperlukan untuk mempertahankan
perfusi ginjal. Terapi cairan yang baik
diharapkan dapat memperbaiki sensitivitas
insulin. Untuk itu perlu dipantau input/
output cairan, bila perlu dilakukan
pemasangan CVP
Pemberian insulin untuk kasus ini sebaiknya
secara kontinu.
Pemantauan gula darah untuk kasus seperti
 Tidak
No Uraian Sesuai Keterangan
sesuai
ini sebaiknya / jam.
Pemantauan oleh dokter ruangan saat pasien
kritis hanya dilakukan tensi dan saturasi
kurang sesuai

Kesimpulan : Penatalaksanaan untuk pasien tersebut kurang sesuai baik dari segi
anamnesa, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan,
diagnosa maupun terapi

VII. Saran :
- Pembinaan etika profesi
- Diadakan diklat tentang Diabetes Mellitus
- Diadakan diklat tentang Krisis Hiperglikemia pada Diabetes Mellitus

Ketua SMF Penyakit Dalam, Dokter penyaji,

dr.. dr
 LAPORAN RAPAT PRESENTASI KASUS

Tanggal : 20 Januari 2014

I. Identitas Kasus
- Diagnosis Kasus : Coma Hyperosmolar hyperglikemi + DM type II + PSMBA
- Nama : Ny. NB
- Umur : 75 Tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- No. RM : XXXXXX

II. Pembahasan

II.1 Diagnosis
Sesuai/ tidak
Uraian Masalah
sesuai prosedur
Diagnosa masuk dengan varises oesophagus ec.
Diagnosis berdasarkan
Sirosis Hepatis dan DM tipe II, tidak ada data Tidak Sesuai
anamnesa,
pendukung ataupun anamnesa yang menyatakan
pemeriksaan fisik dan
bahwa pasien ada riwayat penyakit hati dan
laboratorium
Sirosis Hepatis

II.2 Penatalaksanaan
Sesuai/ tidak
Uraian Masalah
sesuai prosedur
Prosedur Pasien masuk dengan pendarahan saluran cerna atas
pemeriksaan dan dan bawah seyogianya dikonsulkan ke Sp.PD-
terapi KGEH
Sebaiknya pasien di USG untuk menegakkan Tidak Sesuai
diagnosa pendarahan saluran cerna akibat varices
oesofagus yang disebabkan penyakit penyertanya
yaitu sirosis hepatis dan dilakukan endoskopi untuk
diagnostik dan terapi (bila perlu). Foto thorax,
pemeriksaan urine rutin perlu dilakukan untuk
menelusuri penyebab misalnya proses infeksi.
AGDA juga dapat diperiksa untuk membedakan
pasien hiperosmolar hiperglikemik ataupun
ketoasidosis diabetik.
Pada pasien ini terapi pemberian cairan sangat
diperlukan untuk mempertahankan perfusi ginjal.
Terapi cairan yang baik diharapkan dapat
memperbaiki sensitivitas insulin. Untuk itu perlu
dipantau input/ output cairan, bila perlu dilakukan
pemasangan CVP
Pemberian insulin untuk kasus ini sebaiknya secara
kontinu.
Pemantauan gula darah untuk kasus seperti ini
sebaiknya / jam.
Pemantauan oleh dokter ruangan saat pasien kritis
hanya dilakukan tensi dan saturasi kurang sesuai

III. Kesimpulan :
 Diagnosis dan penatalaksanaan kasus ini tidak sesuai prosedur yang berlaku di Rumah Sakit
Umum X.

IV. Saran-saran :
- Pembinaan etika profesi
- Diadakan diklat tentang Diabetes Mellitus
- Diadakan diklat tentang Krisis Hiperglikemia pada Diabetes Mellitus

Mengetahui

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Mutu Profesi Notulis

dr. . dr. dr..

Nomor : Medan, 14 Januari 2014
Lampiran : ------
Perihal : Undangan Evaluasi Pelayanan Kedokteran

Kepada :
Yth. Seluruh Anggota Kelompok Staf Medik
Di Tempat

Melalui surat ini, kami mengundang kehadiran teman sejawat dalam kegiatan presentasi kasus
yang kami selenggarakan pada :
Hari / tanggal : Selasa, 20 Januari 2014
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan RS X
Acara : Presentasi Evaluasi Pelayanan Kedokteran
Mengingat pentingnya acara tersebut diatas diharapkan hadir pada waktunya. Atas perhatian dan
kehadiran sejawat sekalian kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komite Medik

dr.