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ANALISIS DE CAUSA RAIZ

EXPLOSIN DE BATERA DE RETROEXCAVADORA


CONSTRUCCIN DE LA VARIANTE DEL PROPANO-DUCTO GALN SALGAR DE 8,
SECTOR CORREDOR DE SEGURIDAD BARRANCABERMEJA

jueves, 24 de junio de 2010


AGENDA

Presentacin del equipo investigador


Generalidades del Incidente
Registro del Incidente.
Secuencia de eventos.
Verificacin Causas Probables del incidente.
Conclusiones
Recomendaciones

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EQUIPO INVESTIGADOR

Jorge Eduardo Evan - Jefe Departamento Operaciones Norte

Nancy Patricia Salas Ramirez Profesional Proyectos VIT

Luis Carlos Navarro Martinez DHS VIT

Beatriz Elena Hurtado Artunduaga Profesional Confiabilidad VIT

Oswaldo Latorre Director Obra firma MG Ingeniera S.A.

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GENERALIDADES DEL INCIDENTE

Lugar: Km 13 + 100 de la construccin de la variante del Propano-ducto


Galn Salgar de 8, sector corredor de seguridad Barrancabermeja.

Fecha y Hora: 8 de Agosto de 2009 a las 13:30 horas

Actividad ejecutada al momento del accidente: Zanjado, bajado y


tapado de tubera

Naturaleza del Incidente: Afectacin con prdida de visin del ojo


derecho del operador de retroexcavadora Luis Alejandro Ochoa Barrera
por una esquirla producto de la explosin de la batera de arranque de la
retroexcavadora a su cargo, en el momento de realizar el cambio de las
bateras del equipo.

Causa: Exceso de presencia de hidrgeno en la batera por varios


intentos de arranque + chispa por esttica del trapo de limpieza.

Valoracin RAM de accidente: 4B M

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REGISTRO DEL INCIDENTE:

Afectacin con prdida de visin del ojo derecho del operador de


retroexcavadora Luis Alejandro Ochoa Barrera de la firma MG Ingeniera
S.A., por una esquirla producto de la explosin de la batera de arranque de
la retroexcavadora a su cargo, en el momento de realizar el cambio de las
bateras del equipo ocurrido de la siguiente manera:

Explosin de la
Batera
08-Ago-09

Bajada al piso de
Tareas de Inicio de labores Intentos de Solicitud de Llegadas de Limpieza de los
Llegada al Area Charla de los Pre-operacional de bateras de la
Zanjado, bajado Almuerzo jornada de la arranque de la Cambio de bateras para Bornes de la
de Trabajo 5 minutos la retroexcavadora retroexcavadora
y Tapado tarde retroexcavadora bateras cambio Bateria
fallada

06:00 a.m. 06:45 a.m. 07:00 7:15 a 12:00 12:00 13:00 13:00 a 13:15 13:20 13:45 13:50 13:55

Cudate, no manches tu vida; cuida el medio ambiente, no manches la vida

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DESARROLLO DEL EVENTO:
H H
H H H
H H H
H

Operacin normal de la Iniciando jornada de la tarde No se esper mnimo una Manipulacin de las bateras
retroexcavadora en la se dan varios intentos de hora de reposo de la batera para limpiar los bornes con
jornada de la maana arranque a la retroexcavadora para manipularlas y disipar trapo
el hidrogeno en el aire
OCASION OCASION OCASION

Generacin de Hidrgeno Chispa debido a esttica al


en ms del 4% al rea EXPLOSIN
momento de limpiar con un
circundante por estado pao el borne de la batera
interno de la batera

H
H
H + H
H
H =
Segn reporte del Afectacin por esquirla
anlisis en el ICP: en visin ojo derecho del
Estado Interno operador de la
- Sedimento retroexcavadora
- Solucin no adecuada

Cudate, no manches tu vida; cuida el medio ambiente, no manches la vida

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Conclusin de la causa de falla

EXPLOSIN

No se espero una hora de reposo


para disipar la concentracin de
Hidrgeno circundante en el aire

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VERIFICACIN CAUSAS PROBABLES DEL INCIDENTE
POR QU?
CA TEGORIZA CIN
No RESULTADO DEL DIAGRAMA CAUSA EFECTO VA LIDA CIN DE COMENTARIOS
DA TOS
MAYOR PRODUCCION DE HIDROGENO POR EL ESTADO DE
1 SEDIMENTO INTERNO, DETERIORO DE CELDAS E INTENTOS DE Causa Probable Verificado con datos suministrados en el anlisis del ICP
ARRANQUE

Explosin en el momento de rozar el operador el borne de


2 CARGA ESTATICA GENERADA POR ROCE DE MATERIALES Causa Probable
la batera con un pao.
Desconocimiento de procedimientos y riesgos al
3 FALTA DE VENTILACION AL BAJAR LA BATERIA Causa Probable
manipular bateras.

4 FALTA DE ENTRENAMIENTO EN MANEJO SEGURO DE BATERAS Causa Probable Baja percepcin del riesgo y falta de procedimientos

TIPO DE ELECTROLITO Y SOLUCIN DE LA BATERA NO No se utiliz el lquido requerido para este tipo de
5 Causa Probable
ADECUADO baterias, se estableci por pruebas de laboratorio en ICP.
No se tiene evidencia de la fecha de compra e instalacin
6 ALTO TIEMPO DE USO POR CUMPLIMIENTO DE VIDA TIL Causa Posible
de la batera en la retroexcavadora.

7 BAJO NIVEL DE LIQUIDO Eliminada

8 DISEO INADECUADO DE LOS VENTEOS Eliminada

9 FALLA MATERIAL DE LOS VENTEOS Eliminada

10 EXCESO DE SUCIEDAD EN VENTEOS Eliminada

11 PRESENCIA DE FUEGO EN EL AREA Eliminada

MAYOR GENERACION DE HIDROGENO AL DESCARGARLA AL


12 Eliminada
SUELO

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CONCLUSIONES

Se identifica como causa raz de la explosin de la batera, a la mayor produccin de hidrgeno debido al
estado interno de la batera la cual sumada con una chispa generada por la esttica por el roce del pao y
los bornes durante la limpieza, ocasiona la ignicin del hidrgeno durante la actividad.

Esta causa raz es facilitada por una baja percepcin del riesgo en la actividad, por parte del trabajador y
por la falta de conocimiento de las prcticas seguras para manipular bateras.

EXPLOSIN

No se espero una hora de reposo


para disipar la concentracin de
Hidrgeno circundante en el aire

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RECOMENDACIONES

Responsables
AGRUPACIN DE %
CAUSAS RAIZ Solucin propuesta
CAUSAS RAIZ contribucin Lderes Fin

Mayor produccin de hidrgeno en la


Divulgacin a DHS de los riesgos de explosin de
batera por el estado de sedimento
bateras en el momento de su intervencin, para
interno, deterioro de celdas e
que se analice la recomendacin a Ecopetrol y
intentos de arranque. 40% Oscar Valbuena nov-09
Explosin de la Contratistas de la realizacin de preoperacionales
batera por mayor Carga esttica generada por roce de solo para revisin de estado, y realizacin de
produccin de materiales. mantenimiento por personal capacitado.
hidrgeno debido al
estado interno de la
batera, y que Falta de ventilacin al bajar la batera. Incluir dentro de los programas de entrenamiento
sumado a una HSE a contratistas y personal propio de Ecopetrol, la
chispa generada por divulgacin de los riesgos asociados a la 40% Oscar Valbuena ene-10
la esttica del manipulacin de bateras, y tenerlos en cuenta en la
material de limpieza realizacin de los anlisis de riesgos donde aplique.
de los bornes Falta de entrenamiento en manejo
ocasiona la ignicin seguro de bateras.
Divulgacin a todo el personal de Ecopetrol de la
del hidrgeno
presentacin de riesgos en la manipulacin de 10% Oscar Valbuena nov-09
momento de
bateras.
intervenirla.
Solicitar a DHS incluir en el documento de aspectos
Alto tiempo de uso por cumplimiento HSE de contratacin, el requisito de stiker en las
10% Oscar Valbuena ene-09
de vida til. bateras de las mquinas, equipos y vehculos con la
fecha de instalacin y su reemplazo.

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