18

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINES KESEHATAN
PUSKESMAS POLI-POLIA
jln.puundari NoKel. Poli-Polia, Kab. Kolaka Timur, Kode Pos: 93753

BUKTI MONITORING, BUKTI EVALUASI, BUKTI ANALISIS, BUKTI

TINDAK LANJUT

No Hasil monitoring Hasil Penilaian Waktu Pelaksana Rencana

Evaluasi Mutu Tindak
Klinis Lanjut

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Poli-Polia

Firman MN
NIP. 19770216 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINES KESEHATAN
PUSKESMAS POLI-POLIA
jln.puundari NoKel. Poli-Polia, Kab. Kolaka Timur, Kode Pos: 93753

BUKTI IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KTD,

KTC, KPC, KNC

No Bukti Pelaporan Kasus Tanggal Penanggung Keterangan

Identifikasi Kejadian Jawab
KTD KTC KPC KNC

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Poli-Polia

Firman MN
NIP. 19770216 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINES KESEHATAN
PUSKESMAS POLI-POLIA
jln.puundari NoKel. Poli-Polia, Kab. Kolaka Timur, Kode Pos: 93753

BUKTI ANALISIS DAN UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO

No Resiko klinis yang mungkin terjadi Upaya meminimalkan resiko

1 Kesalahan pemberian identitas rekam medis Pasien harus membawa identitas KTP, kartu
Kesalahan pengembalian rekam medis kluarga, kartu jaminan kesehatan, dan
membawa kartu kontrol bagi pasien lama
Ketelitian dalam mencocokan identitas pasien
dengan rekam medik
2 Kesalahan diagnosis Tenaga kesehatan diupayakan untuk
Kesalahan tindakan yang menimbulkan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
perlukaan Mencocokan pasien yang diperiksa dan
Monitoring pengobatan atau tindakan yang direkam medik dan resep
kurang baik Mencocokan hasil pemeriksaan dengan
Kesalahan identifikasi pasien/salah orang terapi, SPO penyakit
Kesalahan pemberian terapi
3 Insiden tertusuk jarum bekas pakai Menggunakan APD (alat pelindung diri)
Paparan enggan luka terbuka atau cairan setiap melakukan tindakan medis berisiko
tubuh pasien Mengigatkan penggunaan APD sesuai APN
Tidak menggunakan alat pelindung diri
4 Menggunakan peralatan tidak steril Menggunakan peralatan medis yang sudah
Resiko infeksi nosokomial disterilkan
Kesalahan pemberian terapi obat diet Teliti dalam menentukan diagnosa dan
Kegagalan pengambilan sampel sehingga pemberian terapi diet
menimbulkan perlukaan Meningkatkan kemampuan dan keterampilan
Kesalahan pemberian labelsampel pengambilan sampel darah
laboratorium Memastikan label dengan nama pasien
Hasil pemeriksaan hilang Memastikan label laboratorium dengan
Sampel rusak dan hilang identitas pasien, membuat buku register hasil
pemeriksaan laboratorium
Melakukan pelabelan pada sampel
5 Kesalahan membaca resep Dokter harus menulis resep dengan jelas, bila
Kesalahan pemberian obat ada tulisan yang kurang jelas langsung
Kesalahan dosis/formula obat ditanyakan ke dokter yang bersangkutan
Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian Meningkatkan kemampuan memberikan
obat informasi yang jelas tenyang penggunaan
Kesalahan identifikasi pasien obat
Pemberian obat kadaluarsa Memastikan resep yang diberikan dengan
Kesalahan penulisan etiket nomor antrian dan nama pasien pada saat
Pemberian obat rusak dipanggil
Kesalahan pemberian obat Ketelitian membaca resep
Ketelitian membaca batas kadarluarsa
sebelum memberikan etikat
Periksa kesesuaian aturan pakai pada resep
dengan etiket yang akan ditulis, periksa
kelayakkan obat
Memastikan resep obat dengan obat yang
diambil

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Poli-Polia

Firman MN
NIP. 19770216 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINES KESEHATAN
PUSKESMAS POLI-POLIA
jln.puundari NoKel. Poli-Polia, Kab. Kolaka Timur, Kode Pos: 93753

BUKTI ANALISIS, DAN TINDAK LANJUT KTD, KTC, KPC, KNC

No Tanggal Sasaran Pelaporan Kasus Analisa Tindak

Lanjut

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Poli-Polia

Firman MN
NIP. 19770216 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINES KESEHATAN
PUSKESMAS POLI-POLIA
jln.puundari NoKel. Poli-Polia, Kab. Kolaka Timur, Kode Pos: 93753

BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM

PELAYANAN KLINIS, BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI, DAN TINDAK
LANJUT

No Kriteria Penilaian Self Auditor Evaluasi Tindak

Evaluation Lanjut
1. Petugas memenuhi Ya Tidak Ya Tidak
pelayanan dengan
SUPER ?
2. Petugas bekerja tepat
waktu ?
3. Petugas berpakaian
rapid an menggunakan
atribut lengkap ?
4. Petugas
mengkondisikan agar
selalu bersih dan rapi ?
5. Bila petugas ada
keperluan tidak masuk
kerja membuat surat
izin, kecuali ada
keperluan mendadak
(surat izin menyusul) ?

6. Petugas memberikan
pelayanan seoptimal
mungkin sesuai dengan
pelayanan ?

7. Petugas menjawab
segala pertayaan dengan
memberikan informasi
lengkap ?
8. Petugas melakukan
kegiatan pelayanan
sesuai SOP ?

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Poli-Polia

Firman MN
NIP. 19770216 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINES KESEHATAN
PUSKESMAS POLI-POLIA
jln.puundari NoKel. Poli-Polia, Kab. Kolaka Timur, Kode Pos: 93753

PEMILIHAN DAN PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU KLINIS

No Jenis Pelayanan Indikator Standar

1. Pelayanan umum Pemberi pelayanan adalah dokter 100%
2. Pelayanan kegawat Kejadian infeksi luka paska tindakan 1,5%
daruratan jahit luka
3. Pelayanan gigi dan mulut Pelaksanaan karies dentis sesuai SPO 100%
4. KIA Waktu pelayanan ANC K1 20 menit 100%
5. KB Presentase tindakan KB MKJP yang 100%
dilakukan oleh bidan terlatih
6. Pelayanan obat Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan 20 menit 100%
b. Racikan 30 menit 100%
7. Gizi Balita gizi buruk yang mendapat 90%
perawatan
8. Klinik sanitasi Kunjungan ulung pada pasien yang 1,5%
dirujuk ke klinik sanitasi dengan
penyakit berbasis lingkungan
9. Rekam Waktu penyediaan dokumen rekam 100%
medis/pendaftaran kartu medis 10 menit

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Poli-Polia

Firman MN
NIP. 19770216 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINES KESEHATAN
PUSKESMAS POLI-POLIA
jln.puundari NoKel. Poli-Polia, Kab. Kolaka Timur, Kode Pos: 93753

HASIL PENGUMPULAN DATA, BUKTI ANALISIS, DAN PELAPORAN

BERKALA INDIKATOR MUTU KLINIS

No Hasil Bukti Tindak Tanggal pelaksana Ket

pengumpulan analisis lanjut pelaksanaan
data

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Poli-Polia

Firman MN
NIP. 19770216 200003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINES KESEHATAN
PUSKESMAS POLI-POLIA
jln.puundari NoKel. Poli-Polia, Kab. Kolaka Timur, Kode Pos: 93753

RENCANA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN KEJELASAN ALOKASI DAN KEPASTIAN KETERSEDIAAN
SUMBER DAYA

No Rencana Sasaran Waktu Penanggung Pelaksana Alokasi Indikator

peningkatan jawab sumber keberhasi
daya lan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Poli-Polia

Firman MN
NIP. 19770216 200003 1 001